2014-10-07 Gastroenterologie Curs 05

BOALA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL

BOALA HEPATICA NONALCOOLICA

HEPATITELE CRONICE notiuni introductive

Definitie:

- boala inflamatorie hepatica cu persistenta manifestarilor

clinice si a modificarilor biochimice cel putin 6 luni

Etiologie:

- virala (B, C, D, asocieri) cea mai frecventa cauza

- autoimuna

- medicamentoasa

- Boala Wilson

- deficitul de alfa 1 AT

- criptogenetica

Definitie, cadru nosologic

Morfopatologie leziuni caracteristice

Tablou clinic

Diagnostic etape

Tipuri etiologice

Particularitati, evolutie, complicatii

Tratament

PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL

consumul in exces de alcool: problema sociala & problema de sanatate

Toxicitatea alcoolului: diferite organe (ficat, pancreas, cord, creier)

Ficatul cel mai frecvent organ afectat (principalul sediu de metabolizare al etanolului)

Efectele toxice hepatobiliare

1. Steatoza hepatica

2. Hepatita alcoolica

3. Fibroza perivenulara

4. Ciroza hepatica

5. Stricturi biliare dupa pancreatita

6. Hepatocarcinomul (ef. carcinogenetic)

7. Cresterea toxicitatii unor medicamente (inductor enzimatic)


CADRU NOSOLOGIC:

consumul excesiv si indelungat de alcool: 3 afectiuni majore

- steatoza

- hepatita alcoolica

- ciroza alcoolica

2 factori majori de risc:

1. cantitatea: 20-40 g alcool pur/zi

!!! 10 g alcool pur=25 ml whisky; 100 ml vin; 200 ml bere

2. durata: 8-10-12 ani a 160 g alcool pur=prag mediu cirogen

!!! Consumul zilnic continuu >>> consumul intermitent

!!! Consumul in afara meselor >>> risc crescut de boala hepatica


CADRU NOSOLOGIC:

alti factori incriminati:

- sexul: >>>

- predispozitie genetica: gene care codifica izoenzime ADH, ALDH, CYP2E1

- malnutritia: depletia proteica

- obezitatea: factor de risc independent pentru hepatopatia alcoolica

- infectiile virale (HCV): risc crescut de hepatocarcinom


METABOLIZAREA ALCOOLULUI

INTRAHEPATICA (HEPATOCIT)

alcool dehidrogenaza (ADH): citosol (80-85%)

sistemul de oxidare microsomal (CYP2E1): reticulul

endoplasmatic (10-15%)

catalaza: peroxizomi (rol minor)

EXTRAHEPATICA

izoenzime ADH (mucoasa gastrica)


METABOLIZAREA ALCOOLULUI

ADH acetilCoA

alcool acetaldehida (toxica) acetat


MECANISMELE TOXICITATII - ipoteze

veche: deficitul proteic si de colina

actual:

efect toxic direct al alcoolului si metabolitilor sai (acetaldehida)

efect toxic indirect prin:

- activarea endotoxinelor

- secretia citokinelor

- mecanisme imune

- activarea stresului oxidativ


LEZIUNI HISTOLOGICE

Steatoza

Granulomul gras

Fibroza perivenulara

Ciroza

carora li se poate adauga elementul inflamator:

Hepatita alcoolica - factor esential in progresiunea

leziunilor !!!!!


STEATOZA ALCOOLICA

Definitie: acumulare TGL in citoplasma hepatocitelor din zonele 3

si 2 ale lobulului hepatic)

- 2 tipuri: macroveziculara/microveziculara

- Lipogranulomul: aglomeratie de Mf si Lf in jurul unui

depozit grasos

Clinic: oligosimptomatica/manifestari de tip dispeptic +

hepatomegalie

Biologic: ASAT/ALAT (+), GGT, VEM, IgA

Imagistic: US, CT, laparoscopie, biopsie

Dg.dif: alte steatoze, hepatite cronice

Evolutie: buna (~cons. alcool) sau spre fibroza


HEPATITA ALCOOLICA

Histopatolgic:

leziuni hepatocitare, infiltrat inflamator neutrofilic,

fibroza,

colestaza,

corpi Mallory

frecvent - leziunile sunt supraadaugate unei

steatoze sau ciroze constituite


HEPATITA ALCOOLICA 20%

Clinic: astenie --->hepatita grava (HSM, icter, stelute vasculare etc.)

Biologic:

cresc: enz. Citoliza (ASAT/ALAT>2), GGT, Falc, BRB, IgA + leucocitoza, anemie

scade: proteosinteza (colinesteraza, albumine)

Imagistic:US, CT, biopsie

Dg.dif: HAV, HA medicamentoase, abces hepatic, HC

Prognostic: ~ gradul leziunilor hepatice subjacente

Tratament: oprirea consumului de alcool,

hepatotrope, vit. grup B, corticoizi


FIBROZA HEPATICA ALCOOLICA

oligosimptomatica

expresie biologica si imagistica necaracteristica

diagnostic: PBH

!!! Fibroza perivenulara HTP, splenomegalie, ascita,

varice esofagiene chiar si in absenta cirozei

CIROZA ALCOOLICA

Mec: fibroza perivenulara (fara a trece prin HA)/HA

tablou clinico-biologic si morfologic caracteristic


EVOLUTIE SI COMPLICATII

evolutie naturala variabila, influentata de factori necunoscuti

Scorul Maddrey: (4.6Xcuantumul de crestere a TQ)+BRT:

>32 = prognostic nefavorabil

stoparea consumului de alcool incetineste progresia bolii totusi evolueaza spre ciroza si HCC (20%)

COMPLICATII

Cetoacidoza alcoolica

Sindromul Zieve

Embolia grasoasa

HTP (asociata steatozei si hepatitei acute alcoolice)

Cancerul hepatic primitiv


TRATAMENT principii:

1. Stoparea consumului de alcool

2. Regim igienodietetic (corectarea deficitelor nutritionale)

3. Tratament medicamentos:

!!!! nu exista un mijloc farmacologic cu eficienta certa

- aport de vitamine (grup B, C, K, acid folic)

- corectia malnutritiei proteice: 1.5 g prot/zi (Aa cu lant

ramificat)

- suplimente de Zn si potasiu


- hepatoprotectoare (Lagosa, Essentiale forte, Hepatoprotect)

- corticoterapie (Metilprednisolon sau Prednison)

!!! scor Maddrey>32 (in lipsa HDS, IR, infectii sistemice)

- antioxidanti: vit E, S adenozylmetionina, betaina

- tratamentul sevrajului (clodiazepoxid)

- tratamentul ascitei, encefalopatiei

- transplant hepatic

STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA

Cadru nosologic

Diagnostic

Tratament

Cadru nosologic

spectru de afectiuni cu etiologie, evolutie si prognostic diferit in comun SH predominant macroveziculara (TGL) si lipsa unui

consum de alcool nociv pt. ficat (

Cadru nosologic

STEATOPATII NON-ALCOOLICE

steatoza non-alcoolica (simpla) SH (NAFLD)

steatohepatita non-alcolica - NASH

ciroza hepatica criptogenetica

STEATOHEPATITA NONALCOOLICA

Etiologie/conditii asociate

Cauze nutritionale si dismetabolice: (SHNA primara)

obezitate

insulinorezistenta si diabetul zaharat tip II

hiperlipemia ( din cazuri) Hipertrigliceridemia (66%)

modificarea metabolismului Fe - hiperferitinemia

Alte cauze : (SHNA secundara)

- toxice (arsenic,ClC4, DDT, cloroform, aflatoxine, ciuperci)

- tamoxifen (NASH)

- medicamente: nifedipina, diltiazem, methotrexat, amiodarona

- nutritie parenterala totala, chirurgie bariatrica, infometare severa scadere masiva in greutate


Patogeneza: teoria celor doua lovituri

Insulinorezistenta/hiperinsulinismul = evenimentul primar

afectare hepatica prin acumulare de grasimi steatoza hepatica

mecanisme: inhibitia IRS-1 de catre AGL; TNF alfa,

peptide: leptina, adiponectina, rezistina

Stresul oxidativ si peroxidarea lipidelor:

- cauza modificarilor necro-inflamatorii NASH

- nu este obligatorie pt. toti pacientii

- nu este o continuare imediata in timp

!!! Evolutia FGNA spre SHNA se datoreaza:

- diferentelor privind distributia lipidelor in organism

- diferentelor privind sistemele antioxidante


DIAGNOSTIC

1. Contributia datelor clinice

steatoza simpla - frecvent asimptomatica

NASH - simptomatica in 30% din cazuri

2. Contributia datelor biologice (slab discriminative)

steatoza simpla - modificari absente

NASH - modificari prezente

teste hepatice (in special, citoliza)

anomalii metabolice


2. Contributia datelor biologice (slab discriminative)

NASH

teste hepatice

citoliza (2-3x VN), preponderenta ASAT/ALAT

3. Contributia explorarilor imagistice

Ecografia test screening (>20-30% incarcare grasa)

sensibilitate 66%, specificitate 77%

Computer tomografia fara contrast - >10% incarcare grasa

sensibilitate 86%, specificitate 87%

Rezonanta magnetica

utila pt. dg. diferential fata de tumori (steatoza heterogena)

cuantifica % de grasime hepatica

!!! nici o examinare imagistica nu poate diferentia SH / NASH


4. Contributia examenului anatomopatologic

PBH (67 pacienti cu citoliza) = 40% SHNA!

dg. corect, dg. diferential steatoza simpla / SHNA

dg. etapei evolutive (ciroza)

5. Evaluarea non-invaziva: SteatoTest

- sensibilitate si specificitate de 90% pt. steatoza >30%

- 12 parametri: ALT, GGT, BRT, apolipoproteina, alfa2

macroglobulina, haptoglobina, glucoza, TGL, CST, varsta,

sex, IMC


Stadializarea i gradarea FGNA (Brunt i colaboratorii)

Gradarea FGNA

Stadializarea FGNA

1. Steatoza macrovezicular

- grad 0: sub 5% din hepatocite afectate

- grad 1: pn la 33% din hepatocite afectate

- grad 2: ntre 33-66% din hepatocite afectate

- grad 3: peste 66% din hepatocite afectate

2. Activitatea necroinflamatorie

- grad 1 (uoar): steatoz pn la 66%; balonizare hepatocitar

ocazional (zona 3), inflamaie portal minim/absent; inflamaie

lobular mic/medie, acut (PMN) sau cronic (celule

mononucleare);

- grad 2 (medie): steatoz de orice grad; balonizare important,

predominant n zona 3; inflamaie portal i intralobular prezent;

fibroz perisinusoidal posibil;

- grad 3: steatoz panacinar; inflamaie lobular acut i cronic, PMN

concentrate n zona 3, cu balonizare i fibroz perisinusoidal;

inflamaie portal uoar/medie.

- stadiul 1: fibroz n zona 3 perisinusoidal/pericelular, focal sau

extensiv;

- stadiul 2: stadiul 1 + fibroz portal focal sau extensiv;

- stadiul 3: puni de fibroz focal sau extensiv;

- stadiul 4: ciroz cu/fr fibroz perisinusoidal restant.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Hepatopatii (steatoze) etanolice dg. dificil excludere la un consum sub 30 g/zi (20 g/zi femei)

afirmarea caracterului etanolic prin

anamneza ?

GGT ? volum globular (eritrocitar) ?

nivel seric transferina desializata

raport transferina desializata / transferinemie > 1,3

Alte cauze de hepatopatie cronica cu citoliza hepatite cronice virale B, C

hepatite autoimune

boala Wilson, hemocromatoza

deficit alfa-1-antitripsina


Evolutie

Steatoza simpla

benigna (sub 10% poate evolua spre NASH)

SHNA

risc de evolutie fibroza hepatica si spre ciroza

!!! un numar important de ciroze criptogenetice provin

din NASH

viteza evolutiei

necunoscuta

mai lenta ca in ciroza alcoolica

HCC este posibil

mai rar decat in alte etiologii


Strategii terapeutice studiate

1. Masuri de ordin general:

- reducerea consumului de alcool (35 kg/m2


Strategii terapeutice studiate

2. Tratament medical:

controlul hipertrigliceridemiei hipolipemiante (fibrati)

tratament hipolipemiant: statine (nu actioneaza pe citocromul P450)

controlul DZ/insulinorezistentei biguanide/

tiazolidindione

emisii de sange (hiperferitinemie)

medicatie citoprotectoare UDCA 10-15 mg/kg/zi

medicatie antioxidanta vit. C,E, Se, Silimarina,

N-acetilcisteina

transplantul hepatic ciroza hepatica criptogenetica

!!!! risc operator (comorbiditati) si risc de recidiva a NASH


UDCA

UDCA constituent normal al bilei (4%)

mecanisme de actiune propuse: inhibitia absorbtiei intestinale a sarurilor biliare endogene

hidrofobe (toxice) ac. chenodeoxicolic, colic si litocolic

stabilizarea membranei hepatocitare fata de act. s.biliare toxice

inlocuirea ac. biliari (unii, toxici) cu UDCA

imunomodulare

ameliorarea fluxului sanguin

in timpul terapiei niv. biliar creste in ser si bila (30-60%)

amelioreaza

- parametri biochimici- steatoza

- discutabil: inflamatia/fibroza?

2014-10-07 Gastroenterologie Curs 05

Documents

Transcript of 2014-10-07 Gastroenterologie Curs 05