LUCA LILIANA-ROXANAMG IV,SERIA A ,GRUPA 72014-2015PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavuluiAm avut de examinat pacientul PRECUB ROBERT IULIAN fara ocupatie, care s-a internat in clinica in data de 14.04.2015 in conditii de URGENTA pentru investigatii si tratament de specialitate.

2. Din relatrile bolnavului reiese ca acesta a suferit un accident rutier ( pacientul fiind biciclist) in ziua 13.04 anul current pe raza localitatii Piatra Neamt.

ISTORICUL BOLIIPacient in varsta de 42 de ani, este transferat din Spitalul Judetean de Urgenta Piatra-Neamt catre Sectia de Chirurgie Toracica din cadrul Spitalului de Pneumofiziologie Iasi ,acuzand importante dureri toracice survenite in urma unui traumatism in cadrul unui accident rutier. Pacientul se interneaza in vederea investigatiilor de specialitate si a tratamentului adecvat.Starea actuala, stabila.3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECIUNI a aparatului respiratorLa EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE I SISTEME am constatat urmtoarele: stare generala: alterata stare de constienta: pastrata starea de nutritie: subponderal Talie 185 cm Greutate 60 kgIMC =17,54 facies: palid, simetric tegumente: palide,calde, multiple contuzii superficiale la nivelul hemitoracelui stang mucoase: palide fanere: normal implantate, edematiate partial tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat sistem ganglionar: superficial nepalpabil sistem muscular: normoton, normokinetic ,normotrof sistem osteo-articular: fractura medio-claviculara stangaAparat respirator torace normal conformat multiple contuzii superficiale excursii costale asimetrice hipersonoritate pulmonara la nivelul hemitoracelui drept murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui dreptAparat cardiovascular soc apexian:nepalpabil matitate cardiaca :normala zgomote cardiace ritmice fara sufluri cardiace supraadaugate TA clinostatism 130/78 Puls 74 batai/minut Puls palpabil la arterele periferice, artere periferice pulsatile Sistem venos integru

Aparat digestiv abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan sau la palpare profunda tranzit intestinal fiziologic Ficat: la 2 cm sub rebordul costal Splina:nepalpabila

Aparat uro-genital loje renale libere ,nedureroase, Giordano negativ bilateral Puncte ureterale nedureroase Organe genitale externe masculine, penis, testicole Mictiuni fiziologice (declarativ)Sistem neuro-endocrin

1) Orientare temporo-spatiala 2) Refexe osteo-tendinoase normale bilateral3) Glanda tiroida :nepalpabila4) Gl mamara: normal

5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului respirator i am consta urmtoarele: inspectia toracelui: multiple contuzii superficiale, fara modificari de forma ale toracelui , fara modificari ale circulatiei superficiale a toracelui palparea toracelui: durere la nivelul hemitoracelui drept, emfizem subcutanat anterior ,latero si posterolateral toracic stang percutia toracelui: matitate cardiaca normala, hipersonoritate hemitorace drept ascultatie: murmur vezicular abolit la nivelul hemitoracelui drept;6. n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: PNEUMOTORAX DREPT, FRACTURA MEDIOCLAVICULARA STANGA.

7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZEPARACLINICE I DE LABORATOR astfel:DIAGNOSTIC POZITIV 1.Radiografie Toracica : fractura medioclaviculara stanga, pneumothorax drept, pneumomediastin ;2.Computer Tomografie:a) Coloana cervicala: fara traiecte de fractura cervicale, fara denivelari ale retrozidului-prezenta aerului in cantitate mare la nivelul spatiilor latero-cervicale bilaterale superficiale si profunde, precum si la nivelul spatiilor cervicale profunde anterioare de corpii vertebrali-prezenta emfizemului subcutanat in cantitate mare supraclavicular bilateralb) Torace: -pneumomediastin in cantitate mare situate in jurul traheei, vaselor mari ( aorta, trunchi de artera pulmonara, emergente aortice ), cord ,esofag-pneumotorax drept localizat in 1/3 inferioara a hemitoracelui drept, cu topografie anterioara-emfizem masiv subcutanat anterior, latero si posterolateral toracic stang-mici neregularitati de contur la nivelul coastelor C7-C8 stanga din dreptul articulatiei costo-vertebrale-interstitiu accentuat in lobii inferiori bilateral, segmente postero-mediale-adenopatii paratraheale drept si hilar drept ,unele prezinta calcificari-leziune sechelara de 11 mm la nivelul lobului superior drept cu topografie posterioara-fara traiecte de fractura a vertebrelor dorsale-fara lichid liber in cavitatea pleurala3.Ex. Fibrobronhoscopic: rupture perete lateral trahee cu prelungire spre peretele anterior.Trahee:-solutie de continuitate pe peretele lateral dreptal traheei,la nivelulspatiului dintre cartilagiile VI si VII cu pierdere de substanta aprox 1 cm-mucoasa peretelui anterior la nivelul spatiului dintre inelele traheale VI-VII proeminenta, neregulata, formand un veritabilburjon-arbore bronsic drept, stang: semen de sangerare veche

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ruptura unei bule de emfizem Radiografia toracica si anamneza infirma; emfizem pulmonar Rx pulmonara, CT ruptura esofag CT toracic infirma prezenta leziunilor acestui segment al tubului digestiv.

Analize pentru ECONOMIA GENERAL A ORGANISMULUI I STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR Htc 40,1 % (N) o valoare a hematocritului 150 000/mm3)Timp Quick 15.20 APTT 30 (N)INR 0,9 (N) Timp de protrombin 13,2 sec (N) este utila cunoasterea problemelor de hemostaza Glicemie 101 mg/dl nivelul glicemiei influenteaza stabilitatea hemodinamica si vindecarea plagilor postoperatorii;-cresterea glicemiei reprezinta un risc crescut de emboli periferice sau ischemie mezenterica postoperatorie-incanularea vaselor femurale poate fi dificila sau imposibila in cazul unei glicemii mai mari de 110mg/dl Uree 19 mg/ dl (N) este utila cunoasterea functiei renale atat pentru investigatiile paraclinice (exp CT cu contrast ) cat si in timpul momentului operator si postoperator .Creatinin 1.12 mg/dl (N) pacientii cu creatinina serica de 1,6-1,8 mg/dl au risc operator moderat, o valoare mai mare de 1,9 mg/dl reprezinta un risc crescut semnificativ-ureea si creatinina sunt markeri ai functiei renale, pacientilor cu insuficienta renala trebuie sa li se acorde mare atentie in ceea ce priveste doza si anestezicul ales cat si o atentie deosebita in efectuarea investigatiilor paraclinice ce utilizeaza subst de contrast (subst de contrast se elimina renal)Ionogram Na 142 mmol/l K 5.20 mmol/l valori normale necesare pentru aprecierea echilibrului hidroelectoliticProteinemie 69 g/l (normal) in cazul pacientilor cu hipoalbulinemie interventia chirurgicala va fi amanata cu instituirea unui tratament energic de compensare metabolic, nutriional, EKG RS 80/min, aQRS normala pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, segment ST, semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara etc

Rx thoracic pneumothorax drept, pneumomediastin, fractura 1/3 clavicula stanga TA 130/78mmHg HTA constituie un factor de risc crescut pt morbiditatea si mortalitatea postoperatorie,in functie de nivelul TA se alege anestezicul; Puls 74batai/minut

8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:-RUPTURA PERETE LATERAL TRAHEAL DREPT CU EXTENSIE ANTERIOARA-PNEUMOTORAX DREPT-PNEUMOMEDIASTIN -EMFIZEM SUBCUTANAT TORACIC ANTERIOR, LATERO SI POSTEROLATERAL-FRACTURA MEDIOCLAVICULARA STANGA

9. Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:-EMFIZEM PULMONAR: explorarile paraclinice (Rx toracica si CT thoracic infirma)-PNEUMOTORAX SECUNDAR RUPERII UNEI BULE DE EMFIZEM: -II-II-II-II--PNEUMOMEDIASTIN SECUNDAR RUPTURII DE ESOFAG:CT thoracic infirma leziuni la acest nivel 10. n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE -RUPTURA PERETE LATERAL TRAHEAL DREPT CU EXTENSIE ANTERIOARA-PNEUMOTORAX DREPT-PNEUMOMEDIASTIN -EMFIZEM SUBCUTANAT TORACIC ANTERIOR, LATERO SI POSTEROLATERAL-FRACTURA MEDIOCLAVICULARA STANGA11. Boala are o INDICAIE CHIRURGICAL cu CARACTER ABSOLUTMOMENTUL OPERATOR este OPTIM ,pacientul prezinta indicatie chirurgicala imediata, analizele de laborator permit interventia chirurgicala,fiind in limite normale.

ANESTEZIA propus este anestezia generala prin utilizarea Fentanyl, Proprofol, Lidocaina,( Morfina,Fentanylul,Petidina,Tramadol ) . Prefer acest tip de anestezie deoarece este necesara mentinerea unui volum intravascular adecvat, a ritmului sinusal, a inotropismului si a tonusului vascular sistemic.RISC ASA II.OPERAIA PROPUS este TORACOTOMIE POSTERO-LATERALA DREAPTA,PLASTIE TRAHEALA. NGRIJIRI POSTOPERATORII pacientul ramane ventilat mecanic inca 2-12h postoperator. se continua sedarea cu doze mici de benzodiazepine si opioid. monitorizarea atenta a parametrilor hemodinamici (TA, ritm, frecventa cardiaca, PVC) monitorizarea atenta a drenajului toracic (sangerarea). In primele 2 ore postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor tulburari de coagulare (masurate prin PT, APTT?) necesita reinterventie chirurgicala. Sangerarea intratoracica, care nu se exteriorizeaza pe tuburile de dren, produce tamponada cardiaca, si impune reinterventia chirurgicala de urgenta. Administrarea de volum se face ghidata de presiunile de umplere (PVC, PAP). Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica. Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat, constient, cooperant, Control la 6 luni n clinica de chirurgie toracica; PROGNOSTICFavorabil. Fara interventie chirurgicala survine decesul.