Verificat identitatea solicitantului

Ofiţer de stare civilă L.S.

Înregistrat la nr. ___________ din ___________

ÎN ATENŢIA DOMNULUI PRIMAR AL __________________ , JUDEŢUL _______________

CERERE DE ORTOGRAFIERE A NUMELUI ÎN LIMBA MATERNĂ

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul (a) _______________________fiul (fiica) lui _____________şi al ______________,

domiciliat în localitatea _______________________ satul/str. _________________ nr. _____ ap _____posesor al

actului de identitate seria ___ nr. ______________eliberat de Poliţia _______________________

Vă rog ca, în conformitate cu prevederile art. 20 din Ordonanţa de Guvern nr. 41/2003, cu modificările şi

completările ulterioare, să-mi aprobaţi înscrierea, prin menţiune pe marginea actului de naştere nr.

_____________ din ______________ şi de căsătorie nr. ____________ din ____________

- a numelui meu de familie din _________________________ în _________________________

- a prenumelui din ______________________ în _________________________

precum şi numele părinţilor mei astfel :

- numele de familie al tatălui din _________________________ în _________________________

- numele de familie al mamei din _________________________ în _________________________

- prenumele tatălui din _________________________ în _________________________

- prenumele mamei din _________________________ în _________________________

tradus/ cu ortografia limbii ____________________ în care sens fac următoarele precizări:

M-am născut la data de _________ în localitatea _____________________ judeţul ___________ cu

numele de familie _____________________

M-am căsătorit cu ______________________________________ la data de ________________ în

localitatea _____________________, judeţul ________________.

Soţul (soţia) este de acord cu extinderea efectelor aprobării asupra numelui său de familie şi /sau

prenumelui, precum şi pentru următorii copii minori:

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

Alăturat depun consimţământul soţului (soţiei) şi traducerea/ortografierea oficială a numelui şi/sau

prenumelui.

DATA _______________ SEMNĂTURA____________________

C.N.P. soţului pentru care se solicită certificatul: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

C.N.P. soţiei pentru care se solicită certificatul: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

A kérelmező személyazonosságát ellenőrizte

Anyakönyvvezető _____________________ P.H.

Ikt. szám: ___________/__________

_________________ POLGÁRMESTER ÚR FIGYELMÉBE, ___________ MEGYE

NÉVÁTÍRÁS IRÁNTI KÉRELEM

POLGÁRMESTER ÚR!

Alulírott ____________________________ , apja keresztneve: ____________ anyja keresztneve:

____________________.., lakhelye: helység:____________________________, utca: __________________..,

szám: ____., lakrész: ____. , személyazonossági igazolványának száma: __. / __.__________.., kiállító Rendőrség:

______________________

Kérem, hogy a 2003/41. sz. Kormányrendelet, az utólagos módosításokkal és kiegészítésekkel, 20. cikke

alapján a születési és a házassági bizonyítványba tett bejegyzéssel engedélyezze nevem és szüleim nevének átírását.

Születési bizonyítványom száma:____________, dátuma:____________________, házassági bizonyítványom

száma:____________, dátuma:____________________.

- Családnevem most:____________________________., új

változata:__________________,

- Keresztnevem most:____________________.., új változata:____.______________,

- Apám családnevének eddigi változata:______________, új

változata:__________________.

- Anyám családnevének eddigi változata:______________, új változata:______________,

- Apám keresztnevének eddig változata:____________, új változata:______________.,

- Anyám keresztnevének eddigi változata:__________, új változata:______________..

Az új változat fordítás/helyes írásváltozat ______________ nyelven.

Ezzel kapcsolatban a következőket jegyzem meg:

- Születésem dátuma: ____________., helye (helység): __________.., megye: ________.., családnevem

születésemkor: ________________..______.____ ,

- Házasságot kötöttem, férjem/feleségem neve: __________________., házasságkötés

időpontja: ________________, a házasságkötés helye (helység): ________________.., megye: ______.____

Férjem (feleségem) egyetért azzal, hogy kérelmem jóváhagyásának következményei kiterjesztessenek az ő család-

és/vagy keresztnevére, valamint az alábbi kiskorú gyermekekre:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Csatolom házastársam beleegyező nyilatkozatát és a családnév és/vagy keresztnév hivatalos fordítását/helyesírását.

Dátum ________________ Aláírás ______________________

A bizonyítványt kérelmező férj személyi száma (CNP) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

A bizonyítványt kérelmező feleség személyi száma (CNP) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|