147105030-tuberculoza-pulmonara

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT

SATU MARE

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonatori : Absolvent :

Dr. Manea Cristian Grigoraş Laura Amalia

Instructor nursing : Hâncu Doina

2012

TUBERCULOZA

PULMONARĂ

CUPRINS

2

Cap . I . Noţiuni de anatomie

Anatomia şi fiziologia aparatului respirator

Anatomia aparatului respirator

Fiziologia aparatului respirator

Cap. II. Noţiuni teoretice

Introducere în istoricul bolii

Definiţia şi clasificarea bolii

Epidemiologie

Etiopatogenie

Tuberculoza primară

Tuberculoza secundară

Aspecte anatomopatologice ale bolii

Tabloul clinic şi formele clinice de boală

Simptomatologia

Diagnosticul pozitiv si diferenţial

Evoluţia , complicaţiile şi prognosticul

Cap. III. Tratamentul şi profilaxia tuberculozei pulmonare

Regimurile de tratament în tuberculoza activă

Tratamentul chirurgical în tuberculoză

Profilaxia tuberculozei pulmonare

3

Cap. IV. Tuberculoza multidrogrezistentă

Cap. V. Pregatirea bolnavului pentru investigaţii radiologice şi

bacteriologice

Cap. VI. Plan de îngrijire al cazurilor studiate

Cazul 1

Cazul 2

Cap.VII. Concluzii

Bibliografie

4

MOTTO

„ Există multe lucruri minunate pe lume , dar niciunul nu este mai minunat decât omul. »

SOFOCLE

5

MOTIVAŢIE

Cei în halate albe sunt consideraţi cei mai buni prieteni şi confidenti ai

bolnavilor, oblogaţi moral să răspundă la orice chemare, ziua sau noaptea, în

tot cursul vieţii .

O literatură imensă a încercat să supună opiniei publice judecăţi aspre

sau drepte, orice faptă responsabilă săvârşită de un novice. Medicul reprezintă

pentru toţi membrii societăţii un fel de samaritean, de care îşi leagă speranţele

toţi oamenii bolnavi.

Intregul personal medical este răspunzător de orice act medical pe care îl

face, trebuie să aibă o foarte bună pregătire profesională, să pună un

diagnostic cât mai corect şi cât mai precoce, să intervină la timp în cazurile

grave care nu permit temporizare. Orice minut de amânare este un pericol,

deoarece în cazurile grave, evoluţia boli este rapidă şi cu consecinţe ce nu pot fi

prevăzute în gravitatea lor.

Prevenirea se poate face prin sfaturi privitoare la regimul de viaţă şi

alimentar, evitarea consumului exagerat de alcool şi tutun, dezinfecţia căilor

respiratorii superioare, spălare mâinilor.

Mi-am dorit să fiu asistent medical pentru a mă alătura celor ce luptă

împotriva bolii şi fac tot ce este posibil pentru a vedea cum aceasta este înfrântă

iar sănătatea luminează chipurile celor din jur.

Nimic nu te poate face mai fericit decât, ca prin eforturile şi munca ta să

vezi cum oamenii îşi recapătă sănătatea şi încrederea în ei înşişi.

Mulţumesc medicilor care mi-au fost profesori şi m-au ajutat să înţeleg

tainele acestei meserii.

6

CAPITOLUL I : NOŢIUNI DE ANATOMIE

Anatomia şi fiziologia aparatului respirator

Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la

desfăşurarea respiraţiei pulmonare, eliminarea dioxidului de carbon din sânge,

respectiv utilizarea oxigenului din aerul respirat.

Aparatul respirator este format din căile respiratorii şi plămâni. Căile

respiratorii sunt reprezentate de: cavitatea nazală, laringe, trahee, bronhii .

7

Plămânii

Sunt organele principale ale respiraţiei. La nivelul plămânilor are loc

schimbul alveolar de gaze. Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale,

complet separate între ele. Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin

mediastin, sunt situaţi în cavitatea toracică.

Intre plămâni, pleură şi pereţii cavităţii toracice se stabilesc relaţii

reciproce, prin care se asigură mecanica respiraţiei.

Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul , individul,

în expiraţie sau inspiraţie.

La adultul normal în starea intermediară între expiraţie şi inspiraţie,

plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul vertical 25 cm,

diametrul sagital la nivelul bazei 15 cm, diametrul transversal al bazei 10 cm.

Greutatea plămânilor la adult este de aproximativ 1200 grame, cel drept

fiind puţin mai greu decât cel stâng.

Capacitatea totală de aer, capacitatea maximă pe care o conţin cei doi

plămâni este în medie 4 500-5 000 cm3, capacitatea vitală reprezintă volumele

de aer care pot fi utilizate în procesul ventilaţiei pulmonare şi exprimă valoarea

funcţiei respiratorii. Capacitatea vitală, în condiţii obişnuite, reprezintă 3 500-4

000 cm3.

Structura plămânilor

Plămânii au în structura lor patru componente:

- componenta bronhială, care se arborizează în ramificaţii din ce în ce

mai mici şi are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului

pulmonar.

- componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu

rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare

- stroma, care delimitează şi uneşte celelalte componente ale

plămânilor

- vasele şi nervii plămânilor

8

Inervaţia plămânilor

Fibrele nervoase care deservesc plămânii, formează la nivelul pediculului

pulmonar un plex anterior şi altul posterior. Fibrele parasimpatice provin din

nervul vag, iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali doi până la

ganglionii simpatici toracali cinci.

Fiziologia aparatului respirator

Respiraţia este un fenomen vital. Dacă organismul poate rezista mai mult

de treizeci de zile fără hrană, trei-patru zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen

mai mult de câteva minute (trei-cinci minute).

Respiraţia este o funcţie care asigură eliminarea dioxidului de carbon şi

aportul de oxigen celulelor organismului şi cuprinde trei timpi:

Timpul pulmonar

Realizează primul moment al schimburilor, când la nivelul membranei

alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul alveolar în sânge, iar dioxidul de

carbon în sens invers.

Timpul sangvin

Realizează transportul gazelor între plămân şi organul de aport şi

eliminare, şi ţesuturi, care consumă oxigen şi eliberează dioxidul de carbon.

Timpul tisular

Reprezintă al doilea moment al schimburilor gazoase, respiraţia internă.

La nivelul ţesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar dioxidul de carbon,

produsul rezidual al catabolismului, este eliminat în aerul ambiant.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care

reprezintă etape ale respiraţiei pulmonare: ventilaţia, difuziunea şi circulaţia.

Difuziunea reprezintă schimburile gazoase prin membrana alveolo-

capilară. Acest proces depinde de:

- diferenţa între presiunile parţiale ale O2 şi CO2 de o parte şi de alta a

membranei alveolo-capilare

- structura membranei alveolo-capilare

9

- suprafaţa activă a membranei alveolo-capilare

Circulaţia pulmonară

Pentru asigurarea circulaţiei pulmonare este obligatorie şi o circulaţie

corespunzătoare care să permită trecerea unei cantităţi normale de sânge.

Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaţiei generale, dar

presiunile şi rezistenţele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această

caracteristică, esenţială pentru respiraţie, ţine de marea distensibilitate şi

capacitate a circulaţiei pulmonare.

Datorită acestor proprietăţi, circulaţia pulmonară tolerează mari creşteri de

debit iară modificări de presiune, fenomen care se întâmplă în circulaţia generală

.

10

CAPITOLUL II : NOŢIUNI TEORETICE

INTRODUCERE ÎN ISTORICUL BOLII

Ideea că tuberculoza este o boală familială, în sensul de "susceptibilitate

moştenită" prevalând asupra celui de boală infecţioasă şi contagioasă (cu risc de

contaminare mai mare în focarul familial) este larg răspândită în sânul populaţiei

şi defavorizează depistarea precoce, la primele simptome.

Tuberculoza este considerată astăzi ca cea mai importantă boală

transmisibilă în lume, pentru că anual se înregistrează peste 10 milioane de noi

îmbolnăviri, iar numărul lor creşte încontinuu, mai ales datorită exploziei

demografice.

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă cu evoluţie cronică şi largă

răspândire în populaţie (în marea majoritate a ţărilor lumii) care, netratată sau

incorect tratată, are o fatalitate importantă.

Tuberculoza pulmonară reprezintă localizarea cea mai frecventă ca

afecţiune a întregului organism, determinată de pătrunderea şi multiplicarea în

plămân a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) în condiţii de

scădere a capacităţii de apărare a organismului, sub influenţa unor factori de

mediu defavorabili.

Boala ca atare este amintită în cele mai vechi documente orientale,

înaintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost făcut

decât în epoca greco-romană de Hippocrate, Celsius, Anteu, Galenus.

Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuită în epoca renaşterii de

Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laennec, Virchom, Rancke au descris

treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utilizând cu rigurozitate metoda

anatomo-clinică, Laennec a adus cele mai importante contribuţii la descrierea

diverselor forme de tuberculoză pulmonară, putând fi considerat ctitorul

ftiziologiei moderne.

11

În anul 1865, Villemin demonstrează cel dintâi transmisibilitatea bolii

prin inocularea produselor patologice la animalul de experienţă. Agentul

patogen al bolii este descoperit şi el mai târziu (1822) de Robert Koch, care

prepară şi prima tuberculină. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la

punct (după 1905), testarea la tuberculină deschizând noi orizonturi în studiul şi

înţelegerea alergiei tuberculoase.

Prin descoperirea razelor Roentgen se realizează un pas important în

diagnosticul şi diferenţierea formelor de tuberculoză. După 1900 se fac

importante progrese în studiul bacteriologic, radiologic, bronhologic, funcţional,

elaborându-se metode de investigaţii, care, cu perfecţionări aduse ulterior, se

folosesc şi în prezent.

În tratamentul bolii, după o perioadă îndelungată de încercări şi de metode

specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezecţiile pulmonare), se

ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide o nouă eră, nu

numai în terapie ci şi în combaterea tuberculozei. Ulterior se descoperă o gamă

întreagă de preparate antituberculoase, neepuizată încă nici în prezent.

In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizării şi a

dispensarizării (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF,

depistarea bacteriologică (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modernă

standardizată.

In România, primele statistici din a doua jumătate a secolului XIX, ca şi

datele ulterioare până după al doilea război mondial, ne situam între ţările cele

mai tuberculizate din Europa.

Între 1905 şi 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei româneşti

ca: Babeş, Cantacuzino, Haţiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi

remarcabile pentru constituirea şi dezvoltarea unei şcoli româneşti de ftiziologie

şi a unui armament adecvat în lupta antituberculoasă.

12

DEFINIŢIA SI CLASIFICAREA BOLII

Definiţie:

Tuberculoza pulmonară este o boală infectocontagioasă (transmisibilă), cu

caracter endemic, generată de Mycobacterium tuberculosis. Ea afectează

organismul în întregime, dar prezintă principalele sale manifestări locale,

specifice, la nivelul aparatului respirator.

Tuberculoza reprezintă prezenţa de manifestări clinice şi/sau radiologice

determinate de răspunsul organismului gazdă faţă de multiplicarea bacilului

tuberculozei (BK).

Infecţia tuberculoasă este infecţia latentă cu BK, în sens de formă

subclinică (tară, manifestări clinice, bacteriologice sau radiologice).

Tuberculoza secundară sau ftizia este o tuberculoză de suprainfecţie (fie

endogenă, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogenă, prin contaminări

noi), care debutează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domină

fenomenele de imunitate specifică relativă. Leziunea caracteristică este caverna,

a cărei evoluţie este cronică. Diseminările sunt de obicei bronhogene; se însoţesc

de pleurezie iar prognosticul este rezervat.

Clasificarea bolii:

Tuberculoza, definită în raport cu existenaţa unei infecţii documentate cu

micobacterii aparţinând complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate fi

clasificată în funcţie de variate criterii:

* în raport cu organul afectat:

pulmonară (respiratorie sau intratoracică) ;

extrapulmonară (extrarespiratorie sau extratoracică);

mixtă (cu localizări multiple);

*în raport cu momentul infecţiei: tuberculoză primară,

tuberculoză secundară;

13

*în raport cu manifestările clinice, radiologice, cu situaţia

bacteriologică.

În schema clasică a lui Ranke se distingeau trei etape ale acestui ciclu (ale

tuberculozei pulmonare):

- primară - cu constituirea complexului primar şi a alergiei

tuberculinice

- secundară - cu metastazări extrapulmonare şi manifestări

hiperergice

- terţiară - cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de

imunitate relativă

EPIDEMIOLOGIE

Pentru a cunoaşte amploarea răspândirii oricărei boli într-o populaţie şi

dinamica ei în timp este indispensabilă o standardizare a elementelor de

informaţie statistică: acestea sunt premise obligatorii pentru planificarea de

măsuri sanitare şi stabilirea efectului aplicării lor.

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă răspândită în întreaga lume,

de aceea se poate vorbi de o pandemie. Deoarece numărul de îmbolnăviri este

relativ constant pe întreg parcursul unui an şi variază puţin de la un an la altul,

tuberculoza se manifestă ca o afecţiune endemică.

După o primă perioadă de scădere rapidă a mortalităţii între 1947 şi 1953,

începând cu anul 1964 mortalitatea a înregistrat o scădere lentă dar relativ

constantă până în anul 1982, când s-a atins cea mai redusă valoare din ţara

noastră. După acest an are loc o inversare a dinamicii cu valori care depăşesc 10

%ooo în anul 1993 şi ating 11,8 %oOo în 1997, similar valorii din anul 1973,

ceea ce poate fi interpretat ca un regres cu aproximativ 25 de ani.

In România , incidenţa tuberculozei ( catalogată iniţial drept cazuri noi +

recidive), cu scurte perioade de întreruperi ( 1953-1954, 1960 , 1969-1970 ) a

14

fost în continuă scădere , de la 492,7%ooo cazuri noi de TB în 1950, ajungându-

se la 55,8%ooo in 1985 ( cazuri noi + recidive ).

După 1985, TB a început să înregistreze o creştere progresivă a numărului

de îmbolnaviri , incidenţa bolii ajungând la 70,0%ooo în 1990 şi la 102,6%ooo

în 1995.

Este de menţionat faptul că incidenţa globală a tuberculozei ( TB ) a

scăzut constant in ultimii 7 ani , de la 142,2%ooo în anul 2002 ( cand s-a

înregistrat cea mai mare valoare din ultimii 25 de ani ), la 90,5%ooo în anul

2010.

Incidenţa tuberculozei în funcţie de vârstă şi sex arată valori similare la

ambele sexe până la pubertate. După aceasta, incidenţa este semnificativ mai

mare la bărbaţi (de peste trei ori). La femei, între 20-24 de ani se înregistrează

cea mai mare incidenţă.

Morbiditatea prin tuberculoză pulmonară la bărbaţi este mai ridicată

decât la femei, mai ales după vârsta de 25-30 de ani.

Tuberculoza secundară, formă caracteristică vârstei adultului,

înregistrează frecvenţa maximă la tineri şi maturi în teritoriile cu incidenţă mare

şi afectează preponderent populaţia vârstnică în ţările cu risc foarte mic de

infecţie.

15

ETIOPATOGENIE

Deşi pentru ca să se producă o tuberculoză pulmonară activă prezenţa

agentului cauzal specific este obligatorie, totuşi boala nu survine decât în

cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistenţa scăzută faţă de infecţia

tuberculoasă.

Sursele obişnuite de infecţie cu Mycobacerium tuberculosis sunt înşişi

bolnavii de tuberculoză cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni,

în mediul extern Mycobacteriile nu se dezvoltă şi nu supravieţuiesc decât un

timp limitat.

Transmiterea infecţiei:

- prin ploaia de picături bacilifere (picăturile Pflugge),

constituită din mii de picături de spută de mărimi diferite, constituind

flecare un număr de 1-20 până la 100 de elemente bacilare, este o cale de

transmitere directă de bacili "proaspeţi" cu virulenţă intactă dar limitată la

atmosfera din jurul bolnavului

- prin nucleozolii care se constituie în atmosferă după

evaporarea părţii lichide a picăturilor bacilifere şi coglomerarea bacililor

sub formă de nuclei infectanţi de dimensiuni foarte mici, care implică un

pericol de infecţie cu o sferă mai largă, atât pentru că reprezintă

concentrate de bacili, cât şi pentru că pot să fie vehiculaţi de curenţii de

aer la distanţe mari faţă de sursa de infecţie.

- prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile

sau obiective pe care s-au depozitat bacilii de spută, din picăturile

bacilifere sau din nucleozoli, după căderea lor pe sol, este o cale indirectă

de infecţie, dar implicând, ca şi nucleozolii, pericolul transmiterii lor la

distanţă prin curenţii de aer.

16

In toate cele trei mecanisme de infecţie aerogenă, pericolul maxim îl

prezintă picăturile, nucleozolii sau particulele de praf infectante, de dimensiuni

mici, care trec de filtrul nazal şi de aparatul mucociliar de apărare bronşică şi

ajung până la alveolele pulmonare.

În infecţiile cu Mycobacterium bovis sursa transmiţătoare sunt de regulă

taurinele, bacilii fiind vehiculaţi prin intermediul laptelui sau produselor lactate

infectate.

Odată pătrunse în plămân pe cale aeriană sau pe alte căi, mycobacteriile

tuberculoase se localizează în parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde,

după o scurtă fază de multiplicare, declanşează un ciclu al infecţiei tuberculoase,

care se desfăşoară pe o perioadă de ani sau zeci de ani, ducând la modificări

neuroumorale şi morfofiziopatologice caracteristice.

TUBERCULOZA PRIMARĂ

Tuberculoza primară se instalează ca o consecinţă directă a primoinfecţiei prin

mecanismele menţionate.

Instalarea tuberculozei primare (ftiziei):

In majoritatea cazurilor, prin reactivarea in situ a leziunilor

nodulare apicale, datând din perioada diseminărilor discrete imediat post-

primare, din copilărie (nodulii Simon) sau după o primoinfecţie tardivă la

tineri, recentă (focarele iniţiale Malneros-Hedvoll) cu extindere ulterioară

apico-caudală,

Intr-un număr mai redus de cazuri printr-un mecanism de

însămânţare gangliobronhogenă a parenchimului "ecvisectorial"

(consecutiv unei perforaţii ganglio-bronşice);

In cazuri sporadice prin conglomerarea unor noduli solitari cu

diverse localizări (inclusiv bronşică) sau prin alte mecanisme.

17

Procesul intim de reactivare constă în reluarea generaţiei microbacteriilor

endogene latente (dormande) prin leziunile nodulare sau ganglionare,

dezintegrarea fibrei colagene sub acţiunea enzimelor locale, a hipersecreţiei de

cortizon favorizantă de factorii de mediu stresanţi sau sub influenţa probabilă

hipersensibilizantă a unor suprainfecţii endogene.

Modificările umorale (imunologice) caracteristice tuberculozei primare,

constau în instalarea, după 4-6 săptămâni, a alergiei de diverse grade la

tuberculină (IDR-pozitivă), cu predominanţa hipersensibilităţii asupra imunităţii

(cazurile manifeste, patente) sau invers (cazurile cu vindecare spontană).

TUBERCULOZA SECUNDARĂ

În tuberculoza secundară se produce o scădere a imunităţii relative care

face posibilă îmbolnăvirea, dar lipsesc de regulă manifestările hiperergice.

In tuberculoza secundară sunt caracteristice:

- leziuni infiltrative constituite din exudate intraalveolare specifice, cu

aflux leucocitar şi elemente bacilare

- leziunile cazeoase, rezultate din procesul de necroză celulară pe fondul

infiltratelor specifice

- leziunile cavitare sau cavernele tuberculoase rezultate din liza şi

eliminarea maselor (fibrocazeoase).

- leziunile fibroase, constituite precoce sau tardiv pe fondul leziunilor

precedente, ca o modalitate de evoluţie favorabilă.

Boala debutează frecvent printr-un infiltrat în lobul superior numit

infiltrat precoce. Se datorează fie reinfecţiei endogene, fie prin scăderea

rezistenţei organismului în conditiii precare de mediu (surmenaj, subalimentaţie)

sau după boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului

18

primar, fie reinfecţiei exogene, în care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecţie

pe cale aeriană.

In afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundară mai poate

începe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion

într-o bronhie sau cu o diseminare hematogenă în plămâni. Diseminările se fac

de obicei pe cale bronhogenă.

ASPECTE ANATOMO- PATOLOGICE ALE BOLII

Modificările morfologice determinate de primoinfecţie sau de

suprainfecţie ulterioară, constau în:

- o fază de alterare a ţesutului invadat, sub acţiunea toxinelor bacilare

- o fază de exudaţii sau de apel al diverselor celule imunocompetente

(macrofage, histiocite)

- o fază de cazeificare sau de necroză tisulară specifică tuberculoasă, care

se produce prin distrofia grasă şi coagularea elementelor celulare din cuprinsul

exudatului

- o fază proliferativă, care conduce la formarea foliculului sau

granulomului tuberculos

Mai mulţi foliculi alcătuiesc un tubercul sau un nodul infiltrativ, care

poate să evolueze fie spre cazeificare şi microexcavare, fie prin organizarea

fibroasă — hialinizare.

Sub chimioterapia antituberculoasă profilactică, acest proces histo-

patogenic nu se mai produce în toate secvenţele sale, alterarea iniţială sau

exudaţia evoluând direct spre resorbţie sau organizare fibroasă.

Leziunile macroscopice caracteristice în tuberculoza primară sunt:

19

- şancrul de inoculare, care se constituie, după schema menţionată

înainte, la locul de pătrundere a germenilor, de obicei în parenchim,

uneori în peretele bronşic.

- adenopatiile traheobronşice de diverse aspecte şi localizări, cu

evoluţie similară cazeo-fibro-calcară

- leziunile condensate benigne sau epituberculoase constituite

dintr-un substrat mixt, exudativ-infiltrativ, atelectazic, pe fond hiperergic

- leziunile cazeoase cu sau fără caverne primare -leziunile miliare, în

formele grave corespunzătoare

TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE BOALĂ

Primoinfecţia ocultă, total asimptomatică, nerelevantă decât prin

conversiunea reacţiei la tuberculină, nici nu este propriu-zis o formă clinică de

boală. Diagnosticul ei se face în majoritatea cazurilor ocazional şi tardiv, pe

baza sechelelor de complex primar calcificat sau de calcificări hilare.

Primoinfecţia manifestă se caracterizează anatomo-radiologic prin

prezenţa netă a complexului primar tipic în faza bipolară cu adenopatie hilară şi

şancru de inoculare în parenchim sau numai prin prezenţa componentei

ganglionare (complex primar atipic).

Clinic, bolnavii prezintă o stare generală uşor alterată, febră moderată,

astenie, inapetenţă, mai rar tuse (fără expectoraţie). Semnele obiective sunt

destul de sumare. Mai important este însă aspectul radiologie.

Şancrul uneori apare ca un nodul izolat, dar mai frecvent este cufundat

într-o opacifiere fără contur net, de formă şi mărimi variabile, corespunzând

unei zone de condensaţie benignă, perifocală.

Adenopatia se prezintă sub forma opacităţilor ovalare, unice sau

multiple, destul de bine delimitate, situate paratraheal (în dreapta), hilar

paraaortic, de obicei unilateral, sau a împăstărilor difuze ale membrelor hilare.

20

Limfangita de legătură este tradusă prin umbre liniare şi reticulare,

neomogene, între şancru şi adenopatie. Uneori, cele trei elemente se contopesc

într-o masă unică , opacă. Tabloul clinic este sensibil mai sever, cu febră

constantă, stare generală alterată, pierdere ponderală.

Examenul clinic pune în evidenţă tabloul de condensaţie şi ramolisment,

raluri crepitante multiple.

Radiologic, tabloul este încărcat cu multiple opacităţi difuze, intense,

bilaterale.

Adenopatia traheo-bronşică tuberculoasă, constituie o formă clinică

aparte, numai în măsura în care survine în absenţa şancrului de inoculare. In

plus, dezvoltarea unor mase ganglionare cazeoase în vecinătatea bronhiilor mari,

duce, relativ frecvent, la apariţia unor complicaţii ganglio-bronşice care

agravează tabloul clinic pentru o perioadă, dar se rezolvă favorabil în

majoritatea cazurilor. Acestea sunt:

- cavernele ganglionare

- fistulele ganglio-bronşice de diferite aspecte –

- sindromul de compresiune ganglio-bronşică însoţit de atelectazia

teritoriului respectiv

- emfizemul localizat obstractiv

Tuberculoza miliară sau granuliile, afectează mai ales copilul mic, se

produce prin diseminări limfo-hematogene, cu punct de plecare într-un focar

primar pulmonar.

Se caracterizează prin apariţia a nenumăraţi noduli miliari (2-8 mm), egal

dispersaţi în ambii plămâni şi în alte organe, sau numai în plămân, localizaţi cu

predilecţie în alveole.

Tuberculoza miliară acută prezintă trei forme:

a) forma tifoidă (boala Empis), caracterizată prin febra

neregulată, stare tifică, puls tahicardie, limbă roşie, bronşită seacă,

leucocite în număr normal cu limfogenie, IDR pozitivă, BK uneori

21

pozitiv, tară rozeole tifice. Reacţia Widal negativă o deosebeşte de febra

tifoidă în care există puls bradicardic, limbă saburală, leucopenie, rozeole

tifice. Diagnosticul de certitudine se face adeseori numai pe baza

aspectului radiologie.

b) forma meningiană sau meningopulmonară, în care predomină

sindromul meningitic. Aspectul radiologie este identic cu cel din forma

precedentă. Diagnosticul precoce al diseminării meningiene se face prin

examinarea fundului de ochi (tuberculii coroidieni) şi a LCR (pleiocitoză,

cloruro şi glicorahie scăzute, albuminorahie)

c) forma pulmonară, asfixică sau granulia sufocantă, astăzi rară,

caracterizată printr-o diseminare extrem de fină, însoţită de o inundaţie alveolară

cu scurtcircuit respirator.

Tuberculoza pleurală are contingente foarte strânse cu tuberculoza

pulmonară. Forma cea mai frecventă este pleurezia serofibrinoasă sau exudativă,

caracterizată prin apariţia de exudat sero-citrin intra-pleural, în marea cavitate

sau în diverse regiuni ale acesteia (intralobular, subdiafragmatic, apical, axilar).

În tabloul clinic predomină: febra, durerile toracice intense (mai ales în perioada

iniţială până la colectarea lichidului), dispneea ( în exudatele abundente). Se

constată:

- o bombare a hemitoracelui afectat,

- sensibilitate la palpare,

- măritate netă lent deplasabilă, cu delimitare superioară,

- vibraţii vocale şi respiraţia abolită,

- suflu pleural inconstant, egofonie şi hipersonoritate cu rezonanţă

timpanică deasupra zonei lichidiene.

22

SIMPTOMATOLOGIA

Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot să prezinte

o simptomatologie variată şi de intensitate diferită, care, tară a fi în parte,

caracteristică tuberculozei, realizează în ansamblu, mai ales la adulţi şi mai puţin

la copii, tablouri clinice destul de constante (înainte de aplicarea chimioterapiei).

Tusea cronică, persistând cel puţin 3 săptămâni, cu sau fără

expestoraţie, care atunci când este prezentă este redusă cantitativ, de

aspect mucos, muco-purulent sau striată cu sânge, este un simptom

adesea neglijat de bolnav şi interpretat uneori greşit de medic. Paractic,

orice episod de tuse care durează mai mult de 3 săptămâni, mai ales dacă

este precedat sau însoţit de simptome generale (deficit ponderal, oboseală

aparent justificată, subfebrilitate şi/sau transpiraţii instalate progresiv)

trebuie să determine solicitarea unui examen radiologie toracic.

Subfebrilitatea prelungită, este foarte frecventă în faza

iniţială, preterapeutică. Se pot realiza şi sindroame febrile (38-38,5°C),

mai ales în formele extensive, grave, dar şi ca prolog al unei primoinfecţii

manifeste sau în faze secundare de puseu evolutiv.

Transpiraţiile, sunt mai rare şi mai puţin profuze decât în

descrierile clasice, dar însoţesc destul de frecvent stările febrile, mai ales

nocturne, din formele acute sau grave sau din cursul unor pusee

evolutive.

Astenia, este destul de frecventă, probabil pe fondul unei

insuficienţe corticosuprarenaliene, dar înainte de instituirea tratamentului.

Expectoraţia se întâlneşte de obicei în leziunile cavitare,

secretante, sub formă de spută mucopurulentă, verzuie, cu miros fad, de

aspect mumular, eliminându-se aproximativ 40-60 ml/24h, cantitate ce

descreşte rapid sub chimioterapie. O expectoraţie mai abundentă,

constantă, implică supraadăugarea unui proces supurativ banal.

23

Durerile, nu sunt caracteristice în tuberculoza strict

pulmonară, dar se întâlnesc în cazul interesăm pleurei, ca şi sub formă de

dureri vagi, reflectate la musculatura toracelui, în diverse tipuri de

leziuni.

Inapetenţa este un simptom constant în numeroase cazuri şi

este determinată de toxemia bacilară persistentă înainte de chimioterapie

sau de eşuarea tratamentelor în cazurile hipercronice.

Pierderea în greutate este o consecinţă atât a inapetenţei cât

şi a unor tulburări metabolice, se produce mai ales în puseele evolutive,

înainte de instituirea tratamentului sau la hipercronici lipsiţi de posibilităţi

terapeutice.

Dispneea, mai ales după efort, se întâlneşte frecvent, ca

expresie a eforturilor de compensare ventilatorie a unei insuficienţe

pulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puţin marcată.

Hemoptiziile constituie un simptom alarmant, deşi nu

întotdeauna atât de grav al complicaţiilor neurovasculare. După cantitate

şi evoluţie clinică se disting:

- hemoptiziile minimale sau spute hemoptoice frecvente, mai ales

în faza de debut a ftiziei (hemoptizii revelatoare) sau în tuberculozele

fibroase, produse prin transvazare intraalveolară

- hemoptizii mijlocii, până la 1 1 de sânge în câteva zile, până la 1-

2 săptămâni, cedând lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trena

hemoptiziei), eliminarea sângelui survine după tuse

- hemoptizii fulgerătoare, de obicei masive, care duc la exitus în

câteva minute, fie prin inundarea arborelui bronşic şi asfixie consecutivă,

fie prin mecanism de şoc.

Semne obiective:

Faciesul şi aspectul general al bolnavului, chiar în cazuri când sunt

prezente leziuni mai avansate, pot să fie complet normale.

24

Frecvent bolnavii sunt uşori palizi, mai anxioşi, cu figura obosită, dar în

cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus"

caracterizat prin topirea ţesutului subcutanat, oblicitatea pronunţată a coastelor,

uşoară cifoză dorsală, omoplaţii depărtaţi ca nişte aripioare fosele supra şi

subclaviculare înfundate.

Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofică, cu punct de

plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura]

(atrofii ale musculaturii inferioare)

Vibraţiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al

cavernelor. Se percep submatităţi însoţite de respiraţie suflantă şi raluri

subcrepitante, însoţite uneori de raluri bronşice.

In cazul cavernelor mai mari şi mai superficiale, cu inel de condensare în

jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puţin tipic, cu suflu cavitar şi

raluri cosonante sau garguimente, în cavernele profunde cu perete subţire

(deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute).

Formele radiologice de tuberculoză a aparatului respirator sunt:

- pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă

- tuberculoza infiltrativă

- tuberculoza nodulară

- tuberculoza cazeos-circumscrisă

- tuberculoza cazeos-extensivă

- tuberculoza cavitară

- tuberculoza miliară

Aspectele radiologice variază în funcţie de forma clinică respectiv de

configuraţia leziunilor:

- opacităţi de diverse mărimi şi intensităţi, corespunzătoare

leziunilor nodulare infiltrative, cazeoase, fibroase

- imagini hidro-aerice variate, corespunzătoare leziunilor cavitare

de diverse tipuri

25

- modificări de statică şi dinamică ale diferitelor elemente ale

toracelui (mediastinul, scizurile, diafragmele, coastele), în procesele

retractile, deformante

- aspecte scizurale.

DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL

Diagnosticul pozitiv:

Diagnosticul se bazează pe tabloul descris şi este susţinut şi de examenul

lichidului pleural obţinut la puncţia exploratorie (lichid sero-citrin, reacţia

Rivalto pozitivă, mycobacterii tuberculoase prezente în aproximativ 50% din

cazuri în culturi) şi IDR intens pozitiv şi de eventuala puncţie-biopsie cu examen

histo-patologic pozitiv.

Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazează pe

interpretarea complexă în context, a tuturor datelor clinice, radiologice şi de

laborator amintite.

Explorarea şi formularea lui trebuie să conţină mai multe elemente:

a) diagnosticul de etapă (primară sau secundară) în ciclul

infecţiei tuberculoase:

- pentru tuberculoza primară pledează surprinderea virajului

intradermoreacţiei sau existenţa unui IDR negativ în antecedentele

recente, precum şi tablourile caracteristice ale primoinfecţiei.

- existenţa sechelelor primoinfecţiei sau a unei alergii mai veche,

indică alături de aspectele nosologice menţionate o tuberculoză

secundară.

b) diagnosticul de formă clinică într-una dintre formele clinice

expuse mai înainte, după criteriile menţionate la fiecare

c) diagnosticul topografic pe lobi şi segmente pulmonare

26

d) diagnosticul de activitate lezională şi de stadiu evolutiv bazat

pe simptomatologia clinică, evoluţia radiologică, examenul bacteriologic

şi unele eventuale teste serologice

e) diagnosticul funcţional respirator de stadiu:

- compensat

- subcompensat fără insuficienţă pulmonară de repaus dar cu

insuficienţă de efort decompensat, cu insuficienţă pulmonară şi în repaus

f) diagnosticul bacteriologic, este considerat în prezent ca fiind

cel mai important, nu numai sub aspect epidemiologie, dar şi pentru

aprecierea stabilizării şi a vindecării leziunilor

g) diagnosticul afecţiunilor asociate, cu evoluţia respectivă

h) aprecierea capacităţii de muncă a bolnavului

Diagnosticul diferenţial:

Diagnosticul diferenţial al tuberculozei pulmonare trebuie făcut cu

numeroase boli cu manifestări pulmonare, dintre care amintim pe cele mai

frecvente:

Adenopatiile tuberculoase mediastinale trebuie diferenţiate de:

a) limfagranulomatoza (boala Hodgkin), care prezintă

adenopatii mai voluminoase, cu contur policiclic, febră ondulantă, prurit,

adenopatii periferice, aspect histologic specific la biopsie

b) sarcoidoza, adenopatiile sunt bilaterale, leziunile nodulare

perihilare, modificări extrarespiratorii particulare (chisturi cutanate

osoase, parotidite, iridociclite) aspect histologic caracteristic, citologie

pozitivă

c) cancerul bronşic hilar: adenopatii rău delimitate, cu prelungiri

în parenchim, tablou clinic mai sever, citologie pozitivă

d) tumorile mediastinale maligne de tipul limfosarcomului sau

reticulosarcomului sunt însoţite de sindrom mediastinal, stare generală

alterată, mediastinoscopie cu citologie pozitivă

27

Tuberculozele miliare şi în general de tip diseminativ, micro sau

macronodulare, trebuie diferenţiate de bolile cu tablou radiologic asemănător,

cum sunt:

- silicoza de gradul II

- carcinoza miliară

- sarcoidoza

- bronşioloalveolitele toxice

Tuberculozele cu aspect de infiltrate difuze, lobite sau segmentite, cu

leziuni mai extinse, se pot confunda cu:

persistente,

sindrom de supuraţie discretă

a) pneumonia pneumococică: debut brusc, solemn, febră

în platou, herpes, facies vulturos, dispnee,

leucocitoză, răspuns prompt la penicilină

b) supuraţiile difuze: febră, expectoraţie fetidă,

leucocitoză

c) infiltratele virale: opacificări difuze în 2/3 inferioare,

reacţie de criohemaglutinare pozitivă

d) infiltratele Loffer: eozinofilie, labilitate radiologică

e) pneumoniile cronice: opacităţi segmentare

f) atelectaziile: opacităţi segmentare lobare, omogene,

retractile, reversibile.

g) micozele.fangi pe mediul de cultură, hemoptizii

persistente

Tuberculozele cu leziuni rotunde macronodulare, de tip

tuberculom, comportă o diferenţiere cu:

a) cancerul rotund, periferic, mai intens, dar mai puţin bine

delimitat, la vârstnici, citodiagnostic pozitiv, evoluţie maligna

28

b) tumorile benigne, rare, asimptomatice

c) chistul hidatic: opacitate mai puţin intensă, deformabilă cu

mişcările respiratorii, eozinofilie, reacţie Casoni pozitivă

Tuberculozele cavitare impun diferenţierea de:

a) abcesele pulmonare, imagini hidro-aerice cu nivel înalt şi

zonă infiltrată pericavitară, sindrom de supuraţie, spută fetidă,

leucocitoză, labilitate radiologică

b) chisturile aeriene: pereţi fini, rigide, asimptomatice

c) dilataţii bronşice de formă chistică: imagini inelare fine,

fixate, sindrom supurativ, hemoptizii mici, repetate, sezoniere,

degete hipocratice, aspect bronhografic caracteristic

d) chistul hidatic evacuat, de obicei infectat, contur mai gros,

semnul decolării membranei, clarifiere semilunară la polul

superior sau contur ondulat la suprafaţa lichidului

e) silicoza pseudotumorală cavitară: cavităţi anfractuoase în

cuprinsul unui placard silicotic, pe fond de nodulaţie silicotică,

anamneză profesională pozitivă.

Tuberculozele care cuprind un plămân în întregime trebuie diferenţiate de:

a) pleureziile masive: deplasarea mediastinului contralateral,

sindrom clinic de pleurezie

b) atelectaziile masive ale unui hemitorace: hemoptizie masivă,

dispnee, deplasarea inspiratorie a mediastinului de partea

opusă

c) pahipleuritele şi calcificările pleurale masive: aspect de scut,

localizate superficial

d) status postpneumonectomie

Se înţelege că în toate situaţiile enunţate, în afară de semnele menţionate,

diferenţierea se bazează şi pe lipsa BK din spută, IDR negativă, lipsa intoxicaţiei

bacilare.

29

EVOLUTIA , COMPLICATIILE SI PROGNOSTICUL

Evoluţia şi prognosticul sunt în general benigne, ducând la sechele

obişnuite.

Primoinfecţia extensivă cazeoasă se caracterizează prin complicaţii

maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase,

bronhopneumonice, diseminări nodulare.

De asemenea, se produc metastazări la distanţă, inclusiv meningite.

Evoluţia pleureziilor tuberculoase fără leziuni în parenchim este benignă. Pot

rămâne sechele pleurale, mai ales în formele complicate (simfize, pahipleurite,

calcifieri).

Transformarea purulentă este extrem de rară în prezent.

Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare în parenchim,

de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomră de

chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice.

Evoluţia infiltratelor duce în majoritatea cazurilor la resorbţii, cu restitutio

ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc însă frecvent şi cazeiiîcări cu

evoluţie spre formele cavitare.

Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, în zonele

perihilare, au mai puţin tendinţă spre excavare, rezolvându-se mai frecvent prin

resorbţii.

Evoluţia hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronică. Deseori

exudatele se resorb complet şi starea generală se ameliorează complet până la

vindecare.

Uneori, procesul general şi local recidivează, şi se ajunge la artrite cronice

fibroase cu deficite funcţionale şi anatomice. Cronicizarea hidartrozei, duce

frecvent la laxitate articulară. Evoluţia se face lent şi progresiv, ajungându-se la

30

faze de impotenţă funcţională a mâinilor şi la imposibilitatea mersului. După

câteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale şi generale cu

ameliorare, până la vindecarea cronică.

Bolnavii rămân totuţi astenici şi slăbiţi.

Frecvent după remisiuni de câteva luni, sau chiar ani, boala recidivează cu

leziuni articulare şi mai intense, ajungând la anchiloze fibroase, dureri,

subluxaţii şi deformări articulare deficitare.

În această fază poliartrita tuberculoasă ia aspectul unei poliartrite cronice

evolutive.

31

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL SI PROFILXIA TUBERCULOZEI PULMONARE

Chimioterapia eficientă, administrată pe o perioadă corespunzatoare de

timp reprezintă principiul de bază al tratamentului pentru toate formele de TB –

pulmonară şi extrapulmonară .

Obiectivul tratamentului antituberculos este obţinerea vindecării durabile a

bolii si prevenirea rezistenţei la medicamente . Acest capitol descrie tratamentul

TB , a cărei etiologie este reprezentată de M. tuberculosis care este sensibil la

medicamentele antituberculoase de linia I :

• izoniazida ( INH )

• rifampicina ( RMP )

• pirazinamida ( PZA )

• etambutolul ( EMB ) şi

• streptomicina ( SM ) .

Bazele bacteriologice şi chimioterapia de scurtă durată

Medicamentele antituberculoase vizează 3 obiective :

• prevenirea rezistenţei medicamentoase

• precocitatea rezultatului

• prevenirea recăderii

Unul dintre obiectivele chimioterapiei eficiente este prevenirea dobandirii

rezistenţei medicamentoase . Rezistenţa dobândită apare în decursul

tratamentului şi poate fi prevenită prin utilizarea medicamentelor care elimină

populaţiile micobacteriene şi astfel nu permit dezvoltarea tulpinilor rezistente .

Cea mai bună protecţie împotriva rezistenţei dobândite este reprezentată de

utilizarea a cel puţin 2 medicamente bactericide la care microorganismul

respectiv este sensibil .

32

Activitatea bactericidă reprezintă capacitatea medicamentului de a anihila

rapid bacteria în stadiul replicativ . Medicamentele antituberculoase de linia I cu

efect bactericid , în doze terapeutice sunt INH , RMP si PZA . Activitatea

bactericidă depinde de diverşi factori ca de exemplu,concentraţia de oxigen .

Micobacteriile se dezvoltă şi se multiplică rapid in mediul extracelular

unde concentraţia de oxigen este mai mare .

Medicamentele cu cea mai intensă activitate bactericidă sunt INH şi

RMP , urmate de dozele mari de EMB . PZA are o activitate redusă in

populaţiile micobacteriene extracelulare , prin urmare nu conferă protecţie

împotriva dobândirii rezistenţei . Din contră , în mediul puţin bogat în oxigen, ca

cel din interiorul celulei ( pH acid ) sau zonele de fibroză ( pH neutru ),

micobacteriile se dezvoltă mai greu .

În populaţiile intracelulare , medicamentul antibacilar cu cea mai redusă

activitate bactericidă este INH , urmată în ordinea crescătoare a eficienţei de

RMP si PZA . Dozele mici de EMB sunt bacteriostatice.

În zonele de fibroză , unde micobacteriile se dezvoltă intermitent , RMP

este singurul medicament cu activitate bactericidă .

Activitatea sterilizantă reprezintă capacitatea medicamentului de a

anihila micobacteriile semidormande , ultimele organisme viabile din interiorul

gazdei . Cea mai fidela masură a activitaţii sterilizante este procentul de pacienţi

cu cultură negativă la 2 luni de la instituirea tratamentului si procentul celor care

prezintă recăderi în urmatorii 2 ani finalizării tratamentului .

RMP si PZA sunt cele mai eficiente medicamente cu activitate

sterilizantă , INH este intermediar şi EMB este cel mai puţin eficace .

33

Chimioterapicele antituberculoase majore :

Izoniazida : acţionează asupra BK intracelulare . În administrarea zilnică

perorală se dozează 5mg/kgcorp ; în administarea intermitentă de 3 ori pe

săptămană 10mg/kgcorp ; Concentraţia realizată în sânge este de 81 de ori mai

mare decat concentraţia inhibitorie .

Etambutolul : se foloseşte zilnic în doza de 20-25mg/kgcorp , iar

intermitent 30mg/kgcorp . Produce o bacteriostază de tip întarziat .

Rifampicina : se administrează zilnic în doză de 10mg/kgcorp , iar

intermitent 10mg/kgcorp .

Streptomicina : se administrează în doză zilnică clasică stabilită de 1g ,

în administrarea intermitentă ( 3/7 ) tot în doză de 1g/zi i.m. , în infecţii nu se

aplică per os .

Chimioterapice secundare :

Etionamida ( ETM ), cea mai activă din acest grup , se administrează

0,5-1g/24h per os sau in perfuzii i.v.

Pirazinamida ( PZA ), se administrează în doze de 2,5-3g/24h , posibil şi

intermitent . Acţionează asupra BK în multiplicarea lentă.

Cicloserina ( Cs ), se administrează zilnic in doze progresive , începând cu

0.25mg până la maxim 1g/24h.

Kanamicina ( KM ) : doza zilnică 1g sau intermitent 2g

Mecanismul de acţiune al chimioterapicelor antituberculoase constă în

alterări metabolice şi consecutiv morfologice ale celulei bacteriene ,

incompatibile cu multiplicarea si variabilitatea acesteia .

Chimiorezisrenţa,- instalarea rezistenţei germenilor la drogurile

majore, prin multiplicarea unor mutanţi rezistenţi anteriori tratamentului.

34

Rezistenţa primară a germenilor la bolnavii aflaţi la primul tratament,

este mai puţin frecventă şi comportă un prognostic mai bun decât rezistenţa

secundară unor tratamente incorecte. Aceasta din urmă, prezentă în aproape

toate cazurile cronicizate, fiind ea însăşi un factor de cronicizare.

Prognosticul cazurilor cu germeni rezistenţi este cu atât mai rezervat cu

cât interesează un număr mai mare de chimioterapice, şi, în primul rând pe cele

majore.

In clinică, chimiorezistenţa se apreciază pe baza antibiogramelor. în lipsa

condiţiilor de efectuare a unor antibiograme corecte, chimiorezistenţa poate fi

apreciată şi indirect, pe baza anamnezei terapeutice, care arată cantităţi mari de

droguri aplicate anterior, concomitent cu o evoluţie clinică nefavorabilă ca şi pe

baza creşterii numărului de germeni în spută de la o examinare la alta.

Pentru prevenirea chimiorezistenţei se recomandă, respectarea întocmai a

principiilor şi tehnicii corecte a chimioterapiei, şi anume:

- asocierea a două chimioterapice majore sau a unuia major şi

două secundare

- administrarea strict supravegheată a medicaţiei

- asigurarea unor tratamente corect dozate, regulate şi pe o

perioadă suficientă de timp

Regimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie să

îndeplinească următoarele condiţii:

- să utilizeze chimioterapicele cele mai eficace

- să fie uşor administrabile, bine tolerate şi acceptate de bolnavi

- să nu aibă o durată mai lungă decât este necesar

- să poată fi aplicate ambulator şi sub stricta supraveghere

directă a personalului medical

REGIMURILE DE TRATAMENT ÎN TB ACTIVĂ

35

Tratamentul standard utilizează regimuri intens bactericide şi de scurtă

durată , care se aplică de la inceput strict supravegheat si care respectă strategia

DOTS a OMS .

Tratamentul antituberculos este împarţit în două etape : faza iniţială sau

intensivă , când medicamentele se folosesc în combinaţie pentru a omorî

populaţia de M tuberculosis în replicare şi pentru a preveni dezvoltarea

rezistenţei medicamentoase , urmată de faza de continuare , când medicamentele

utilizate au ca scop anihilarea populaţiei micobacteriene cu replicare lentă sau

intermitentă ( Tabel ).

36

Tabel : Regimurile de tratament antituberculos recomandate de către PNCT 2006 -2011 din România

Regim de tratament Forma de boală Faza intensivă Faza de

continuareREGIM I Cazuri noi de

tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară M+ ,M-

2HRZE 7/7 sau 2HRZSObs. Frotiu pozitiv la 2 luni : 3HRZE(S)

4HR

REGIM II Eşec la prim tratamentReluare după abandonRecidivă fără cunoaşterea ABG

2HRZES 7/7 +1HRZE 7/7 5HRE

INDIVIDUALIZAT Rezistenţe cunoscute

Asocierile medicamentoase şi durata fazelor tratamentului se stabileşte de catre medicul specialist pneumolog în funcţie de istoricul bolii şi rezultatele ABG

ABG : antibiograma , M+ : microscopie pozitiva , M- : microscopie negativa

Aceste două regimuri ( I si II ) dau rezultate echivalente, cu deosebirea că

primul determină o debacilare sau negativare a sputei mai rapidă decât al doilea.

Concomitent cu negativarea sputei se obţine şi resorbţia completă a

leziunilor sau resorbţia parţială cu remanenta unor scleroze cicatriciale.

Cavernele se închid în majoritatea cazurilor, dar o parte din ele se pot vindeca şi

prin deterjarea şi sterilizarea deschisă.

În cazuri speciale de intoleranţă, chimiorezistenţă, sarcină, tratamentele se

individualizează de la caz la caz.

În timpul fazei intensive , medicamentele se administrează zilnic . Efectul

bactericid determină conversia bacteriologică a sputei şi ameliorarea

simptomelor .

37

În timpul fazei de continuare , când se administrează doar INH si RMP fie

zilnic , fie de 3 ori pe săptămână , prin efectul sterilizant al tratamentului se

urmăreşte eliminarea micobacteriilor restante şi prevenirea recăderii .

În cazul regimului cu durată de 6 luni ar fi necesară prelungirea acestuia

până la 8 luni dacă boala pulmonară este cavitară sau pacientul este pozitiv în

cultură la 2 luni de tratament . Orice regim care nu include INH si RMP trebuie

prelungit minimum 12 luni .

Stabilirea regimului terapeutic se face în funcţie de :

- istoricul tratamentelor anterioare ( caz nou sau retratament )

- rezultatul tratamentului bacterilogic ( bacilii sunt sensibili sau nu )

- forma si extinderea bolii

EMB trebuie adăugat regimului iniţial până când testul de determinare a

sensibilităţii medicamentoase stabileşte că nu este necesar ( un medicament

injectabil sau o fluoroqinolonă de generatia a 3-a sau a 4-a pot fi utilizate

atunci cănd EMB nu reprezintă o opţiune ) sau tratamentul iniţial se concepe

pe baza modelului de sensibilitate medicamentoasă din comunitatea

respectivă . Este important ca toţi pacienţii să fie chestionaţi în legatură cu

factorii de risc pentru rezistenţa medicamentoasă .

38

Obiectivele tratamentului sunt :

1. vindecarea bolii si

2. minimizarea transmiterii M. tuberculosis.

Succesul tratamentului aduce beneficii atât pacientului , cât şi

comunităţii . Din acest motiv , medicul curant are responsabilitatea de a

prescrie un regim adecvat , preferabil în 24 de ore de la diagnostic , mai ales

în cazurile contagioase . Medicul sau o asistentă medicală au

responsabilitatea pentru monitorizarea răspunsului la tratament ,

monitorizarea aderenţei şi evaluarea toxicităţii medicamentoase cel putin

lunar până la finalizarea tratamentului .

Finalizarea tratamentului reprezintă principiul fundamental în

controlul tuberculozei . Succesul este mai bine garantat când abordarea

pacientului este complexă şi se adresează atât problemelor medicale cât şi

celor sociale ale pacientului . Ingrijirea pacientului presupune un plan care ia

individual în considerare fiecare pacient . In pofida disponibilităţii unor

regimuri de tratament eficace , rata de vindecare a tuberculozei nu este

întotdeauna satisfăcătoare .

Cea mai importantă cauză a eşecului este reprezentată de

administrarea neregulată , intermitentă a tratamentului şi de abandonul

tratamentului .

Aderenţa parţială la un regim terapeutic este o altă cauză de eşec .

Când anumite medicamente sunt întrerupte , există riscul de dobândire a

rezistenţei la acestea .

39

Tratamentul sub directă observaţie ( DOT )

DOT reprezintă metoda prin care un angajat sanitar sau o altă persoană

agreată urmareşte pacientul când acesta înghite fiecare doză , asigurându-se că

va obţine finalizarea tratamentului .

Medicaţia antituberculoasă se administrează ori de câte ori este posibil

în priză unică , de preferinţă pe stomacul gol , adică la 1,5-2 ore după masa

precedentă ( de obicei micul dejun ) şi minimum 1,5 ore înaintea mesei

următoare .

Reacţii adverse :

Izoniazida – disfuncţii hepatice ( ictere toxice medicamentoase ) , neuropatii

periferice , reacţii alergice cutanate , greaţă , vărsături

Rifampicina – hepatotoxicitate , insuficienţă renală acută , purpură

trombocitopenica , anemie hemolitică

Pirazinamida – tulburări hepatice

Etambutol – nevrita optică retrobulbară , reacţii cutanate , dureri abdominale

, greţuri, vărsături.

Streptomicina – tulburări vestibulare sau auditive

Cicloserina – tulburări psihice

Kanamicina – tulburări renale

40

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN TUBERCULOZĂ

Este recomandabil ca decizia de chirurgicalizare a cazului de

tuberculoză saă fie luată în colectiv medico- chirurgical .

Indicaţia chirurgicală survine după ce au fost epuizate posibilităţile de

rezolvare strict prin chimioterapie a procesului bacilar şi poate fi luată în

considerare în urmatoarele situaţii :

• leziuni limitate ;

• toleranţă scăzută la tratamentul individualizat ;

• leziuni unilaterale active ;

• spectru extins de chimiorezistenţă fără rezerve terapeutice ;

• hemoptizii majore sau recurente ;

• pneumotoraxul spontan ;

• empiemul TB cu sau fără fistulă bronhopleurală.

Tipuri de intervenţii chirurgicale :

1. Colapsoterapia :

• toracoplastiile ( de mai multe tipuri ) – indicaţiile principale sunt

leziunile bilaterale, pacienţii taraţi , contraindicaţiile de chirurgie

rezecţională şi indicaţii de tip pleural : cavitate restantă ;

• plombajul – extramusculoperiostal blocat cu bile , proteze,

expandere, etc. – util mai ales la pacienţii taraţi , cu leziuni

bilaterale extinse

2. Chirurgia de rezectie – reprezinta tipul major de intervenţie cu

intenţie curativă , propunându-şi excluderea definitivă a leziunilor :

• lobectomia

• pneumonectomia

41

• segmentectomia sau polisegmentectomia combinată şi rezecţia

atipică – procedee nerecomandate , cu indicaţii limitate .

3. Chirurgia pentru eliminarea complicaţiilor :

• decorticarea si pleurectomia ;

• toracoplastia

Recuperarea

Graţie tratamentelor moderne, care duc la sterilizarea leziunilor în 3-4

luni, tendinţa este să se scurteze cât mai mult stadiul de incapacitate temporară

de muncă - de la 1-2 ani cât era înainte la maxim 6-9 luni.

Reîncadrarea în muncă se face pe baza unui examen complex în care se

apreciază soliditatea stabilizării leziunilor (BK constant negativ în culturi), ca şi

gradul de recuperare funcţională, mai ales în cazurile în care respiraţia a fost

vădit afectată.

Sunt şi situaţii în care, deşi tuberculoza propriu-zisă se vindecă,

sindroamele posttuberculoase remanente întreţin incapacitatea de muncă (de

exemplu sindromul de insuficienţă pulmonară cronică marcată), îngreunând şi

chiar împiedicând recuperarea şi reâncadrarea foştilor bolnavi.

Recuperarea capacităţii de muncă poate fi integrală, parţială sau nulă. în

primul caz bolnavii se reâncadrează cu normă întreagă în acelaşi loc de muncă

sau într-un loc echivalent, în cazul recuperării parţiale sunt pensionaţi, până la

recuperarea integrală. Reîncadrarea în muncă constituie şi testul cel mai bun de

verificare a vindecării.

42

PROFILAXIA TUBERCULOZEI PULMONARE

Una dintre cele mai importante măsuri de profilaxie este însăşi

chimioterapia antituberculoasă. Dat fiind că acţiunea profilactică a

chimioterapiei este cu atât mai promptă cu cât se intervine mai aproape de

momentul îmbolnăvirii, înainte ca bolnavul să-şi contamineze contacţii, ea

trebuie cuplată cu o depistare sistematică precoce a tuberculozei prin examene

radiofotografice de masă, atât examinări integrale ale populaţiei (la 2 ani), cât şi

pe grupe periclitate sau cu risc crescut de îmbolnăvire (din 6 în 6 luni).

Profilaxia deţine o pondere importantă în combaterea tuberculozei şi are

următoarele obiective principale :

* întărirea rezistenţei nespecifice a organismului, prin cultură fizică şi

sport şi prin îmbunătăţirea continuă a condiţiilor de mediu.

* întărirea rezistenţei specifice se obţine prin vaccinarea antituberculoasă,

care urmăreşte creşterea rezistenţei la suprainfecţiile cu bacii Koch. Se ştie, prin

descrierea fenomenului Koch, că un animal infectat cu bacii Koch este refractar

la o nouă infecţie, prezentând o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu

vaccinul B.C.G., numit astfel după Calmette şi Guerin, care, în 1922, cultivând

pe medii specifice cu bilă, bacili bovini virulenţi, au obţinut bacili care şi-au

pierdut virulenţa, dar şi-au păstrat calităţile antigenice, imunizante. Vaccinarea

BCG este o metodă care urmăreşte protejarea individului împotriva

tuberculozei-boală, conferindu-i artificial o infecţie latentă, care-i dă, fără

riscuri, o stare de rezistenţă asemănătoare primoinfecţiei benigne. Se realizează

deci o primoinfecţie neevolutivă, cu instalarea alergiei la tuberculină.

Astfel apare o rezistenţă la reinfecţia cu bacii Koch.

43

Vaccinarea BCG vizează prevenirea infecţiilor manifeste sau a

îmbolnăvirilor, dar nu prin inactivarea agentului patogen ci prin întărirea

rezistenţei specifice a terenului respectiv.

Se aplică în primul rând la sugar şi copilul mic cu rezistenţă scăzută, dar

şi la copii mai mari şi la tineri până în 25 de ani, care nu au făcut încă o infecţie

naturală (sunt IDR negativi sau anergici).

Metoda utilizată în prezent constă în testarea prealabilă la

tuberculină (2 UI), urmată de vaccinarea intradermică a celor negativi.

Corectitudinea vaccinării se verifică prin reacţia locală vaccinală care

apare după câteva zile, ca şi prin IDR postvaccinală pozitivă după 4-6

săptămâni în caz negativ, vaccinarea se repetă imediat.

Durata imunităţii vaccinale este de 5-7 ani, astfel că vaccinarea se repetă

din 7 în 7 ani. Apariţia alergiei postvaccinale la tuberculină se testează după 6-8

săptămâni. O vaccinare eficientă duce la apariţia alergiei în 80-90% din cazuri,

la scăderea morbidităţii de patru până la 10 ori şi a mortalităţii de şase ori,

comparativ cu indivizii nevaccinaţi.

Vaccinarea BCG duce şi la identificarea unor cazuri noi de primoinfecţii

la copilul mic, ca şi la descoperirea indirectă a unor surse de infecţie posibile la

chimioterapie.

Alte măsuri antituberculoase sunt: lupta în focare, în afară de rezolvarea

sursei şi a contacţilor şi dezinfecţia focarului, ancheta epidemiologică, educaţia

sanitară, menită să transmită populaţiei o anumită comportare în vederea

prevenirii tuberculozei.

Lupta în focar, care urmăreşte cunoaşterea şi limitarea sau neutralizarea

tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin

această acţiune se urmăresc :

- izolarea şi tratarea bolnavilor cu leziuni deschise

- sterilizarea sputei prin fierbere cu sodă 2% timp de 20-

30 minute, cu clorură de var 10-20% sau cloramină 5%

44

- sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a

obiectelor şi a hainelor prin fierbere, etuvare, expunere

la soare sau la raze ultraviolete

- dezinfecţia încăperii prin văruire, spălarea duşumelelor

cu petrol, vapori de cloramină etc.

-izolarea, vaccinarea BCG şi chimioprofilaxia

contacţilor, de la caz la caz.

Chimioprofilaxia, altă acţiune profilactică, constă în administrarea de

tuberculostatice (de obicei HIN) populaţiei cu risc crescut de îmbolnăvire sau

reactive: copiilor încă neinfectaţi cu tuberculoză, dacă trăiesc în focare de

tuberculoză, în iminenţă de a face infecţii repetate, copiilor şi adulţilor cu IDR

pozitivă, deci în iminenţă de a contracta tuberculoza-boală.

Depistarea şi tratamentul precoce se adresează tuturor cazurilor de

tuberculoză, în faze cât mai precoce, adică în stadiul de tuberculoză primară sau

în primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi:

- biologică, constă în testarea în masă a tuturor copiilor şi adolescenţilor

tineri, prin IDR la tuberculină. Se consideră pozitive reacţiile în care induraţia

dermică depăşeşte 10 mm;

- radiofotografică, constă în examinarea grupelor de populaţie cu risc

crescut la îmbolnăvire: bolnavii în supraveghere, foştii bolnavi, contacţii,

hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescenţii şi tinerii, bolnavii cu simptome

respiratorii care durează mai mult de o lună. bacteriologică, constă în

examinarea sistematică a sputei colectate în recipiente speciale de la toţi

tuşitorii; examenul direct în lumină fluorescentă şi culturi pe mediul

Lowenstein-Jensen.

Educaţia sanitară joacă un rol important în combaterea tuberculozei: pe

de o parte se adresează bolnavilor, pentru a respecta măsurile de preîntâmpinare

a răspândirii bolii (protecţia cu batista în timpul tusei, utilizarea scuipătorii,

veselă şi obiecte de toaletă separate etc.) şi recomandările medicului; pe de alta

45

se adresează întregii populaţii, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta

de timpuriu la control.

TESTUL INTRADERMIC LA TUBERCULINĂ

Pentru dignosticul bolii active a adultului, testul tuberculinic nu este

recomandat . Acesta are un rol limitat in diagnosticul tuberculozei la copil.

Rezultatele testului tuberculinic vor fi fals negative la 20 până la 30% din

pacienţii cu tuberculoză activă la momentul diagnosticului iniţial. În plus ,

deoarece boala tuberculoasă apare în grupurile cu o prevalentă înaltă a infecţiei

TB , testul tuberculinic va fi pozitiv chiar dacă boala nu este prezentă , valoarea

predictivă a testului pozitiv pentru boala activă fiind foarte mică .

Testarea tuberculinică se efectueaza prin intradermoreacţie ( IDR ) după

metoda Mantoux ce permite dozarea exactă a cantitaţii de PPD injectată ,

precum şi cuantificarea răspunsului .

Material biologic necesar :

- fiole ce conţin 2UI PPD/0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml )

inscripţionate cu roşu ( produsul biologic este incolor , indoor , lipsit de

impurităţi când este păstrat corespunzător şi este în termen de

valabilitate )

- fiole ce conţin 10UI PPD/ 0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml )

inscripţionate cu albastru

Instrumentarul necesar :

- seringi pentru testarea tuberculinică = seringi de unică folosinţă de 1 ml ,

divizate în 0,1 ml , prevăzute cu ace de injectare intradermică ( ace cu

bizou scurt ) . Nu se vor folosi seringi de insulină .

Înainte de efectuarea testarii,se verifică obligatoriu termenul de

valabilitate al fiolei de PPD si păstrarea corectă a acesteia ( trebuie tinută

la frigider ).

46

Testarea se efectuează pe faţa anterioară a antebraţului stâng ( 1/3

medie într-o zonă cu pilozitate mai redusă şi la 2-3 cm distanţă de vasele

de sânge ) .

Se injectează strict intradermic 0,1 ml din soluţia PPD IC 65 de

2 UI /0,1 ml . ( Figura 1 )

La locul inoculării, dacă injectarea e strict intradermică , apare o

papulă albă, sidefie cu diametrul de cca 6 mm cu aspect de coajă de

portocală .

Pacientul trebuie informat că nu trebuie să frece zona respectivă , dar că

îşi poate desfăşura activitaţile normale , inclusiv duşul şi baia .

Măsurarea induraţiei

• Testul cutanat la tuberculina trebuie interpretat de o persoană cu

pregatire profesională

• Citirea trebuie facută la 72 ore după inoculare deoarece induraţia

maximă necesită până la 48 de ore să se dezvolte , iar , după 72 de

ore , este dificil de interpretat o reacţie

• Antebraţul trebuie fixat pe o suprafaţă dură, uşor flectat

• Se măsoară diametrul cel mai mare al induraţiei ( măsurat pe axul

transversal al antebraţului )

• Nu se ia în considerare si nu se măsoara eritemul

• Se înregistrează rezultatul în milimetri

47

Interpretarea IDR se face in funcţie de diametrul reacţiei :

• reacţia tuberculinică < 5 mm este considerată negativă;

• reacţia tuberculinică între 5 si 9 mm este considerată negativă în

general , dar pozitivă la cei cu risc mare de progresie spre boală prin

imunodepresie sau îndoielnică în cazul unui contact recent şi repetat

cu un caz de TB pulmonară BK (+)

• reacţia tuberculinică egală sau > 10 mm este considerată pozitivă

48

CAPITOLUL IV

TUBERCULOZA MULTIDROGREZISTENTĂ( MDR )

Termeni si definiţii

Rezistenţa primară ( iniţială ) a tulpinilor de M. tuberculosis – detectată

la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-

au infectat cu bacili chimiorezistenţi .

Rezistenţa dobăndită ( secundară ) a tulpinilor de M . tuberculosis-

detectată la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos.

Monorezistenţa – rezistenţa la un singur medicament

Polirezistenţa – rezistenţa la 2 sau mai multe medicamente ( excluzând

combinaţia HIN + RMP )

Multidrogrezistenţa ( MDR ) – tip specific de polirezistenţă , definită ca

rezistenţa tulpinilor la drogurile majore HIN şi RMP , îsoţită sau nu de rezistenţa

la alte medicamente .

Chimiorezistenţa extinsă ( XDR ) – cel putin rezistenţa la HIN şi RMP ,

la care se adaugă rezistenţa la oricare dintre fluoroqinolone şi la cel puţin unul

dintre următoarele droguri injectabile folosite în tratamentul TB : capreomicina ,

kanamicina şi amikacina.

Recent a fost propus şi intrat în uz termenul de XXDR-TB ( extremely

extensive drug resistance ) pentru cazurile cu rezistentă la toate drogurile de

linia I si a II-a.

49

Cauze ale aparitiei MDR :

• număr insuficient de medicamente asociate : prescrierea a 2-3

medicamente în faza iniţială la bolnavi mari eliminatori de bacili

( cu rezistenţă la HIN , mult mai rar la RMP )

• nerespectarea regimurilor standard

• asocieri, posologie sau durată inadecvate ale tratamentului

• adăugarea unui singur medicament nou în caz de eşec şi repetarea

aceleiaşi erori la un nou eşec ( monoterapie serială )

• dificultaţi în aprovizionarea cu medicamente

• întreruperi frecvente ale tratamentului

• utilizarea de medicamente fără certificarea biodisponibilităţii

• administrarea intermitentă a tratamentului la cazurile de MDR

• autoadministrarea trratamentului

Principii de tratament în cazurile cu chimiorezistenţă :

• conform cu ABG efectuată într-un LNR

• asociere de cel puţin 3-4 medicamente de linia I si II active

( preferabil 5 )

• folosirea dozelor maxime

• adminstrarea zilnică pe toata perioada tratamentului sub directă

observaţie

• asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibil

• durata tratamentului – 18-24 luni ( 12 luni de la negativarea în

culturi )

50

• faza intensivă – durata imprevizibilă ( până la negativarea în culturi

= 2 culturi negative consecutive la interval de o lună )- tratamentul

injectabil continuă 6 luni după conversie

• faza de continuare : 18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Medicamente utilizate in tratamentul MDR TB

• Aminoglicozidele si polipeptidele

• Fluoroquinolonele

• Etionamida / Protionamida

• Cicloserina / Terizidona

• PAS

• Rifampicine ( Rifabutin , Rifapentin , Rifalazil )

Monitorizarea cazului de TB MDR in timpul tratamentului

• Examen bacteriologic ( microscopie si cultură) – lunar , pe

parcursul tratamentului

• Antibiograma – după 6 luni de tratament , dacă nu se obţine

negativarea

• Radiografie pulmonara – la fiecare 6 luni

• Creatinina , electroliţi- lunar când se administrează aminoglicozid

• Enzime hepatice – periodic ( 1-3 luni ) la cei cu hepatită sau care

primesc PZM

51

• Audiograma – iniţial , la începerea tratamentului cu aminoglicozid ,

apoi la fiecare 2 luni sau la apariţia simptomelor

• Ex. oftalmologic – la începutul tratamentului , apoi la nevoie

• Alte examene ( bronhoscopie, CT , spirometrie , gazometrie ,

scintigrafie , consult ATI , cardiologic ) – la evaluarea preoperatorie

sau la nevoie

CAPITOLUL V

PREGĂTIREA BOLNAVILOR PENTRU INVESTIGAŢII

RADIOLOGICE ŞI BACTERIOLOGICE

Razele Roentgen sunt radiaţii electromagnetice cu lungime de undă

foarte scurtă. Ele se produc în tuburi speciale prin frânarea bruscă a electronilor

liberi, animaţi de o viteză foarte mare. Razele roentgen au o putere de penetraţie

foarte mare, străbătând corpurile, materialele, deci şi corpul omenesc.

Ele sunt absorbite parţial de corpurile pe care le străbat, în proporţie mai

mică sau mai mare, în funcţie de ponderea atomică a acestora.

Ţesuturile şi organele corpului sunt formate din substanţe organice cu

ponderea atomică diferită. în funcţie de compoziţia lor ele vor absorbi inegal

razele Roentgen. Astfel, sistemul osos, care conţine mult calciu şi fosfor, va

absorbi mai multe raze decât muşchii sau organele parenchimatoase şi acestea

mai multe decât plămânii.

Razele care au scăpat de absorbţia componentelor corpului omenesc, cad

pe un ecran fluorescent, pe care îl aduc într-o fluorescentă cu atât mai intensă, cu

cât razele au fost mai puţin absorbite de corpurile pe care le-au traversat.

52

Absorbţia inegală a razelor Roentgen de ţesuturile corpului omenesc şi

proprietatea razelor de a aduce în fluorescentă ecranul radiologie în funcţie de

cantitatea şi intensitatea lor, stau la baza formării imaginii radioscopice.

Ecranul fluorescent este confecţionat dintr-un carton acoperit de un strat

de sulfura de zinc, wolframat de calciu; înlocuind ecranul fluorescent cu o placă

fotografică sau cu filmul radiologie, razele Roentgen se vor proiecta pe aceasta,

impresionând emulsia fotosensibilă de pe suprafaţa lor, în funcţie de cantitatea şi

intensitatea cu care au scăpat de absorbţie. Astfel, se obţine o imagine

fotografică a regiunilor examinate, care poartă numele de radiografie.

Prin examenul radiologie se pot studia morfologia şi funcţionarea

organelor inaccesibile observaţiei directe, ascunse în profunzimea corpului.

Astfel, se pot diagnostica sau confirma fracturi şi luxaţii ale sistemului osteo-

articular, modificări anatomo-patologîce şi funcţionale ale stomacului,

intestinelor, inimii, plămânilor, tulburări anatomice şi funcţionale ale veziculei

biliare, prezenţa calculilor în bazinetele renale, veziaca urinară sau în alte organe

cavitare, a tumorilor în diferite organe şi altele.

Dintre diferitele metode de examinare menţionăm:

Radioscopia, examinarea organelor la ecran. Ea constituie forma cea mai

obişnuită a examinărilor radiologice, dând o imagine dinamică asupra organelor

examinate.

Radiografia, care este fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologie la

un moment dat. Imaginea fiind fotografiată, ea se pretează la controale

ulterioare, mai amănunţite, ea putând fi interpretată de mai mulţi specialişti.

Radiografia este însă o metodă statică de examinare.

Kimografia, care constă în înregistrarea radiografică a mişcărilor

anumitor organe interne, mai ales ale inimii şi ale vaselor mari.

Tomografia, care este obţinerea imaginii radiografice a unui strat

oarecare dintr-o parte a organismului. Această metodă evită greşelile de

53

interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor structurilor

regiunii examinate, cum se întâmplă în radiografia obişnuită.

Roentgencinematografia, constă în filmarea imaginilor pe ecranul

radioscopic, sau direct după ieşirea razelor din corp, fără intermediul ecranului.

Filmul obţinut, se proiectează pe un ecran obişnuit, dând o imagine radiologică

dinamică, evidenţiind mişcările patologice sau normale ale unor organe.

Roentgenteleviziunea, constă în captarea imaginii radiologice şi

televizarea ei, fie sub formă de imagine statică, fie sub formă de

radiocmematografie televizată. Cu această metodă, personalul lucrează la

lumină, sub protecţie perfectă faţă de razele Roentgen, imaginea fiind urmărită

simultan de mai multe persoane.

REGULILE GENERALE DE PREGĂTIRE A BOLNAVILOR

PENTRU EXAMINĂRI RADIOLOGICE

Indicaţia examinărilor radiologice o face întotdeauna medicul, fie la

primirea bolnavului, fie cu ocazia vizitei medicale. Indicaţiile sunt notate de

asistentă şi îndeplinite în cursul orelor de activitate ale serviciului de radiologie.

In cazurile de urgenţă (perforaţii abdominale, ileus, fracturi de craniu) va

înştiinţa medicul radiolog de serviciu, pentru a veni la spital în vederea

efectuării examinărilor de urgenţă.

Asistenta trebuie să pregătească bolnavul din punct de vedere psihic

pentru examinarea radiologică, mai ales dacă este prima de acest fel. Asistenta

va lămuri bolnavul că examinarea se va face într-o încăpere întunecată, cu

ajutorul unor maşini inofensive, iar substanţele de contrast care vor fi necesare

eventual pentru examinare, să le bea fără nici o aversiune.

La nevoie, asistenta trebuie să arate bolnavului în acelaşi timp că

examinarea radiologică nu este o metodă universală de diagnostic şi astfel să nu

54

pretindă medicului radiolog examinarea unor organe care nu sunt accesibile

acestei metode.

Bolnavul trebuie să aibă bilet de trimitere. Acesta trebuie să cuprindă în

afară de date personale şi de spitalizare ale bolnavului, datele din anamneză,

rezultatele mai importante de laborator, în funcţie de diagnosticul prezumtiv,

precum şi felul examinării cerute.

Dacă natura examinării o cere, asistenta va pregăti bolnavul în mod

corespunzător. Astfel unele examinări se fac pe stomacul gol, altele după

evacuarea colonului etc. Asistenta trebuie să cunoască posibilităţile şi limitele

fiecărei examinări, precum şi modul în care sunt pregătiţi bolnavii.

Asistenta trebuie să însoţească bolnavii la examinările radiologice, pentru

a le da ajutorul necesar la îmbrăcare, dezbrăcare, pentru a-i sprijini la nevoie.

Regiunea de examinat va fi dezbrăcată, părul lung al femeilor va fi legat

pe creştetul capului, lănţişoarele, mărgelele vor fi scoase, deoarece pot produce

greşeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opacităţi atât

pe ecran cât şi pe film.

Asistenta trebuie să se protejeze de acţiunea razelor Roentgen, mai ales

asupra gonadelor.

Din acest motiv, ea va trebui să se îndepărteze cât mai mult de aparat şi de

bolnav, care sub influenţa razelor Roentgen devine sursă secundară de raze.

Bolnavii debili şi copiii, care necesită un ajutor din partea asistentei, vor fi

ajutaţi sub protecţia şorţului şi a mănuşilor speciale confecţionate din cauciuc

plumbuit, care absoarbe razele Roentgen. Timpul de examinare trebuie redus la

minimum pentru a expune cât mai puţin organismul asistentei la acţiunea

dăunătoare a razelor Roentgen.

Camera în care se fac examinările radiologice trebuie să aibă o

temperatură maximă de 20 grade C, pentru a nu produce frisoane bolnavilor

febrili dezbrăcaţi care sunt aduşi pentru examinare. întrucât activitatea se

55

desfăşoară în camere semiobscure, asistenta care însoţeşte bolnavul trebuie să se

acomodeze din timp la această lumină foarte slabă.

Pentru a se putea mişca în siguranţă la lumina slabă a serviciului de

radiologie fără să piardă mult timp cu acomodarea, este bine ca asistenta să

poarte ochelari cu sticlă închisă timp de 10-20 de minute înainte de a însoţi

bolnavii la serviciul de radiologie.

Radiografia pulmonară

Radiografia pulmonară ( posterior-anterioară şi profil ) reprezintă unul

din primii paşi în evaluarea unui individ cu TB pulmonară . Modificarile

radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul tuberculozei

pulmonare neconfirmare bacteriologic . Este important să se ia în considerare

limitele semnificative în dignosticul bolii tuberculoase .

Limitele radiografiei toracice :

1. Sensibilitatea : radiografia toracică are o sensibilitate de 70 până

la 80% în dignosticul TB active . Aproximativ 10% din indivizii

HIV pozitivi sau contacţi ai cazurilor sursă vor avea radiografie

normală

2. Specificitatea este relativ scazută , în procent 60-70%. Dacă

sensibilitatea este îmbunătătită , atunci specificitatea va fi mai

scazută .

3. Variabilitatea interpretarii : una din cele mai mari probleme

ale interpretarii radiografiei este variabilitatea individuală. Nu

există un consens bine conturat în ceea ce priveşte cavitatea ,

adenopatia si probabilitatea bolii active .

Pe scurt radiografia toracică nu este considerată standardul de aur în

diagnosticul tuberculozei pulmonare .

Bacteriologia BK

56

Rolul laboratorului de micobacteriologie este izolarea, identificarea şi

testarea sensibilităţii micobacteriilor semnificative clinic. Cultura

micobacteriană care se poate efectua atât pe medii solide , cât şi pe medii

lichide este considerată standardul de aur în diagnostic .

Cel mai răspândit şi rapid test este reprezentat de examinarea pe lamă a

sputei sau alte produse respiratorii după colorare pentru bacili acid alcoolo-

rezistenţi ( BAAR ).

Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului

Naţional de Control al Tuberculozei 2007-2011 , examenul direct al frotiului de

sputa utilizând metoda de colorare Ziehl- Neelsen este esenţial în controlul

tuberculozei , pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate

ridicată .

Standardul de diagnostic recomandat pentru diagnosticul M. tuberculosis

de catre Centrul pentru controlul si prevenţia bolilor din SUA ( CDC ) este

examenul direct al cărui rezultat se obţine în 24 de ore de la primirea

produsului ; dacă examenul direct este pizitiv , rezultatul unei culturi pozitive se

poate obţine în 7-14 zile şi rezultatul testului de sensibilitate la medicamente

antituberculoase trebuie sa fie raportat între 7-14 zile după obţinerea culturii

pozitive .

Micobacteriile se pot cultiva pe medii solide , ca Lowenstein- Jensen şi

medii lichide , ca , de exemplu Batec 460, metoda radiometrică sau monitorizare

continuă nonradiometrică , sistemul Batec 960 şi sistemul MB/BacT. Se

recomandă utilizarea mediilor lichide pentru prima cultură solicitată . ( Figura

1,2,3,4 )

57

Prelevarea produselor respiratorii

Pentru examinările de laborator, sputa se recoltează dimineaţa pe

nemâncate,când bolnavul o elimină în mare cantitate şi neamestecată cu resturi

alimentare.

Înainte de expectoraţie bolnavul trebuie să-şi clătească gura şi laringele cu

apă.

Toate specimenele trebuie prelevate în recipiente sterile, transparente, cu

capac etanş , pe care se notează :

* date despre pacient

* numele medicului solicitant

* data şi momentul prelevării

* tipul de prelevat şi locul de provenienţă

Pe cât posibil, specimenele vor fi prelevate înainte de instituirea

tratamentului antituberculos .

Specimenele trebuie transportate cu promptitudine la laboratorul de

bacteriologie bk. Daca nu se pot procesa în decurs de o oră de la colectare ,

58

produsele trebuie refrigerate la 4C ( nu îngheţate ) şi protejate de acţiunea

luminii .

Sputa

Trebuie prelevate 3 mostre de spută de 3-5 ml fiecare.

Sputa de bună calitate pentru examenul bacteriologic :

- este frecvent vâscoasă şi mucoidă,

- poate fi fluidă , dar cu fragmente de ţesut necrozat,

- poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.

Cel puţin una trebuie recoltată spontan dimineaţă devreme imediat după

trezire , iar celelalte 2 sub supraveghere medicală. Prelevările pe parcursul a

24 ore nu se acceptă datorită sensibilitaţii scăzute şi riscului semnificativ de

contaminare bacteriană .

Recoltarea spute se face în camere special amenajate pentru acest lucru.

59

CAPITOLUL VI : Plan de ingrijire al cazurilor studiate

Cazul 1.

PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU TBC PULMONAR

CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Numele şi prenumele: S.G.

Vârsta: 51 ani

Data naşterii : 02.06.1961

Sex : masculin

Naţionalitate : română

Limba vorbită: română

Religie: ortodoxă

Stare civilă: căsătorit

60

Date variabile

Domiciliul : Negreşti Oaş , str. Victoriei nr. 46

Condiţii de viaţă : - corespunzătoare( locuinţă salubră, formată din 7 camere

+ dependinţe, încalzire cu gaz metan, curent electric, grup sanitar în incinta

locuinţei). În prezent locuieşte cu soţia şi un băiat de 18 ani,elev.

Ocupaţia : pensionar de boală

Antecedente personale , fiziologice si patologice

- pacientul afirmă că a avut bolile copilăriei şi a primit vaccinurile

obligatorii

- nu fumeaza ţi nu consuma alcool

- TBC pulmonar din 2002,recidivat în 2008 şi MDR-TB

- diabet zaharat tip II insulinodependent

- insuficientă respiratorie cronică

- nu fumează şi nu consumă alcool sau droguri

Antecedente heredo colaterale

- Tata cu TBC pulmonar ( decedat în urmă cu 20 de ani )

Prezentarea persoanei :

Pacient în vârstă de 51 ani, născut ăn 1961, căsătorit, este o persoană

sociabilă, se acomodează relativ uşor la mediul spitalicesc, cu un comportament

si emotivitate normale, înalţimea de 1.80 şi greutate de 53kg.

Starea de nutriţie : slabă

Starea de constienţă : prezentă

Facies : normal

Tegumente şi mucoase : palide

61

Tesut conjunctiv – adipos : slab reprezentat

Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili, nedureroşi

Sistem muscular : slab reprezentat

Sistem osteo-articular : integru-mobil

Istoricul boli

Bolnav cu TBC pulmonar din anul 2002, în evidenţa DPF Negreşti Oaş.

Pacientul a fost internat în mai multe spitale de specialitate ( PNF Satu Mare,

PNF Baia Mare, Centrul MDR Bisericani ) şi a urmat tratament specific timp de

36 de luni care s-a soldat în final cu un eşec terapeutic şi sistarea tratamentului.

In data de 07.11.2011 , pacientul se află în Sibiu cu afaceri şi se prezintă la

Spitalul PNF Sibiu cu stare generală mediocră, disfonie, afebril, hemoptizie şi

glicemie foarte ridicată din cauza întreruperii tratamentului cu insulina timp de 2

sau 3 săptămâni. Rămâne internat până în data de 18.11.2011, când este

transferat la Spitalul PNF Bixad pentru tratament specific şi cură sanatorială.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Am preluat pacientul pentru îngrijire în data de 18.11.2011, stabilindu-i

nevoile perturbate :

- nevoia de a respira

- nevoia de a bea şi a manca

- nevoia de a dormi şi a se odihni

62

- nevoia de a se recrea

Stabilirea priorităţilor de ingrijire :

- să-i uşurez respiraţia , să expectoreze

- să-i stimulez apetitul

- să previn deshidratarea

- să-i creez condiţii de odihnă

- să- l fac să participe la plimbări în aer liber zilnic

Diagnosticul medical la internare : TBC pulmonar secundar fibro cazeos

policavitar extins bilateral. Cord pulmonar cronic. Tahicardie supraventriculară.

Durata spitalizarii: 18.11.2011 şi în continuare

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIAFUNDAMENTALĂ

Dgs. de ingrijire Manifestări dedependenţă

Sursa de dificultate

a respira si a aveao bună circulaţie

dispnee de efort tuse cu expectoraţie

afecţiunea

a menţine temperatura corpului în limite normale

temperatura normala, afebril

a bea şi a mânca alimentaţie insuficientă calitativ şi cantitativrefuz în a urma dieta

-inapetenţa-greutate inferioară normalului-măncatul alimentelor interzise

afecţiunea

a se mişca şi a avea o bună postură

postură adecvată

a elimina tranzit intestinal normal

63

micţiuni spontane nedureroase

a dormi şi a se odihni dificultate/incapacitate în a se odihni

trezire frecventă,insomnii

dispnee, tuse

a se dezbraca şi îmbrăca

se îmbracă singur

a fi curat deprinderi igienice bune

a evita pericolele pacientul cunoaşte ricurile şi complicaţiile bolii

de a comunica debit verbal moderatde a practica religia practica religia

ortodoxăde a se realiza nevoie satisfacutăde a se recrea dificultate/incapacitat

e de a îndeplini activitati recreative

dispneeintoleranţă la efortslăbiciune, oboseală

afecţiunea

de a invăţa pacientul este foarte bine informat cu privire la afecţiunea pe care o are

Probleme actuale

- alterarea respiraţiei

- dispnee de efort

- tuse cu expectoraţie

- inapetenţă

- nerespectarea regimului alimentar

- insomnie

- incapacitatea de a se recrea

64

Diagnostic de îngrijire :

1. Alterarea respiraţiei manifestată prin dispnee de efort şi tuse cu

expectoraţie

2. Alimentaţie inadecvată calitativ şi cantitativ, datorită afecţiunii ,

manifestată prin inapetenţă şi nerespectarea regimului alimentar

hipoglucidic

3. Tulburări ale somnului , manifestate prin treziri frecvente şi insomnie

4. Incapacitate de a se recrea,manifestată prin oboseală, slăbiciune

65

PLANUL DE INGRIJIRE

Dgs. de ingrijire

Obiective Intervenţiiautonome

Intervenţiidelegate

Evaluare

Alterarea respiraţiei

Pacientul să prezinte o respiraţie normală

Am aerisit salonul- am aşezat pacientul în pozitie semişezândă pentru a facilita o ventilaţie maxima- am educat pacienta cum sa recolteze sputa pentru examen de laborator-am pregatit pacientul pentru

Am administrat tratamentul specific: individualizatEtambutol 1600mg/ziAmikacina 1000mg/zi i.m.Cifran 1000mg/ziHelpocerin 750mg/ziProtionamida 750mg/ziAm administrat:PIVcu NaCl 9%o 500mlHHC 50mg, Vit. B1, Vit B6

Evolutia este favorabilafata de momentul internarii

66

examinari paraclinice, examen radiologic pulmonar si probe functionale ventilatorii-am recoltat produse biologice-am monitorizat functiile vitaleTA: 108/75 mmHgTemp: 36,5CPuls: 108p/minResp.: 15r/minO2 : 83%

Am administrat:Teotard 2x200mg/ziVentolin spray 1 puf la nevoieSilimarina 3x1/ziAnsilan 2x1/ziMetoprolol 2x25mg/ziAspavim 2x1/ziParacetamol 2x1/ziVit. C 2x1/zi

Alimentatie inadecvata

-pacientul sa creasca in greutate-sa respecte regimul hipoglicemic

-am asigurat un regim alimentar in functie de continutul de glucide-am recoltat produse pentru examenul de laborator( sange, urina )

-am administrat medicatia prescrisa de medic la orele indicateActrapid : 8U h 8 6U h 13 4U h 19Levermin:12Uh22

-pacientul respecta destul de greu regimul alimentar-pacientul incepe sa aiba pofta de mancare

67

Tulburari ale somnului

- pacientul sa aiba un somn odihnitor pe perioada spitalizarii

- asigur pacientului un ambient linistit, curat-rog pacientul sa se linisteasca deoarece este in siguranta

in momentul cand dispneea dispare, pacientul se odihneste mai bine

Incapavitatea de a se recrea

-pacientul sa poata face plimbari in curtea spitalului

avand in vedere conditiile meteo neprielnice plimbarilor in are liber , am asigurat pacientului un climar de relaxare in incinta salonului( TV, ziare , reviste)

pacientul face plimbari scurte in afara salonului, in momentele cand starea generala ii permite

68

INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

Masurarea functiilor vitale

18.11.2011

TA - 108/75mmHgTemp. 36,5CPuls – 108p/minO2 – 83%Resp. – 16r/min

Recoltez sange pentru analize de laborator

21.11.2011

VSH – 25/55L - 12000Hematocrit – 29,2%Hemoglobina – 11.5mg/dlGlicemie – 286,8 mg/dlCreatinina – 95,8mmol/lGPT – 18,2U/l

69

Recoltez sputa pentru examen BK

BK 1098/21.11.2011 Pozitiv ( microscopie+ cultura) 1200/14.12.2011 Pozitiv( microscopie+ cultura) 73/17.01.2012 Negativ( M) Pozitiv ( C) 211/10.02.2012 Negativ( M+C)

Radiografie pulmonara nr. 2492/21.11.2012

Rezultat : Plaman distrus stg. cu multiple leziuni hidroaerice bazal stg. si retractie mediastinala spre stg. Opacitati nodulo fibroase diseminate in dreapta.

Medicatia

18.11.2011

Tratament specific individualizat

Etambutol 1600mg/ziAmikacina 1000mg/zi i.m.Cifran 1000mg/ziHelpocerin 750mg/ziProtionamida 750mg/zi

PIV NaCl 9%o 500ml HHC 50mg Vit. B1 Vit. B6

Teotard 2x200mg/ziVentolin spray 1puf la nevoieSilimarina 3x1/ziAnsilan 2x1/ziMetoprolol 2x25mg/ziAspavim 2x1/ziParacetamol 2x1/zi

70

Vit. C 2x1/zi

Actrapid 8U h 8 6U h 13 4U h 19

Levermin 12U h 22

BILANLUL AUTONOMIEI NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi avea o bună circulaţiePacientul mai prezintă uneori dispnee de efortFuncţii vitale : 01.02.2012 TA – 120/70 mmHg ; Puls – 85p/min ; O2 – 87% ; Temp. 36,5C

2. Nevoia de a se alimentaPacientul se alimentează corespunzător şi a luat in greutate.G: 55kg

3. Nevoia de a eliminaPacientul are micţiuni spontane nedureroase şi scaun normal.

4. Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură Postură adecvată.

5. Nevoia de a se odihni Pacientul nu mai prezintă insomnii.

6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca Pacientul nu necesită ajutor la îmbracare şi dezbrăcare.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale Pe perioada internării temperatura s-a menţinut în limite normale.

71

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit şi a-şi păstra tegumentele integre Pacientul işi face singur toaleta, nu are nevoie de ajutor pentru a-şi menţine tegumentele şi mucoasele curate.

9. Nevoia de a evita pericolelePacientul este liniştit.

10.Nevoia de a comunicaPacientul este comunicativ.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeriPacientul îşi îndeplineste nevoia.

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizăriiPacientul îşi îndeplineste nevoia.

13.Nevoia de a se recreaPacientul se relaxează în limita posibilităţilor.

14.Nevoia de a învăţaPacientul se informeaza despre TBC din materialele educative puse la dispoziţie.

EVALUARE FINALĂ

Pacient cu TBC pulmonar şi MDR-TB se prezintă la Spitalul PNF Bixad prin transfer de la Spitalul PNF Sibiu, în stare gravă. În urma tratamentului instituit de medic şi a îngrijirilor primite pe parcursul internării, starea de sănătate a pacientului se îmbunătăţeşte, rezultatul examenului sputei se negativează, însă pacientul rămâne internat pentru continuarea tratamentului şi cură sanatorială.

72

CAZUL 2

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU TBC PULMONAR

CULEGEREA DATELOR

Date relativ stabile

Numele şi prenumele: N.M.

Vârsta: 59 ani

Data naşterii : 21.05.1953

Sex : feminin

Naţionalitate : română

Limba vorbită: română

Religie: ortodoxă

Stare civilă: căsătorită

Date variabile

73

Domiciliul : Gherţa Mică nr. 111

Condiţii de viaţă : - corespunzătoare( locuinţa salubră, formată din 4 camere

+ dependinţe, încalzire cu lemne, curent electric, grup sanitar în incinta

locuinţei). În prezent locuieşte cu soţul, copiii fiind căsătoriţi şi plecaţi în

străinătate.

Ocupaţia : pensionară

Antecedente personale , fiziologice si patologice

- pacienta afirmă că a avut bolile copilăriei şi a primit vaccinurile obligatorii

- nu fumează şi nu consumă alcool

- apendicectomie în 1980

- pneumonii repetate

Prezentarea persoanei :

Pacienta în vârstă de 57 ani, născută în 1953, căsătorită, este o persoană

sociabilă, se acomodează destul de uşor la mediul spitalicesc, cu un

comportament şi emotivitate normale, înalţimea de 1.56m şi greutate de

50kg.

Starea de nutriţie : bună

Starea de conştienţă : prezentă

Facies : normal

Tegumente şi mucoase : normal colorate

Ţesut conjunctiv – adipos : moderat reprezentat

Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili, nedureroşi

Sistem muscular : slab reprezentat

74

Sistem osteo-articular : integru-mobil

Istoricul bolii

Din discuţia cu pacienta reiese că boala a debutat insidios, în urmă cu 4

săptămâni , în urma unei răceli. Starea generală se alterează, urmează tratament

simptomatic ambulator, la medicul de familie, dar starea generală rămâne

aceeaşi.

La indicaţia medicului de familie , pacienta se prezintă la DPF Negreşti Oaş,

pentru consult de specialitate.

In urma investigaţiilor radiologice se recomandă internarea pentru

precizare de diagnostic şi tratament, existând suspiciunea de leziuni specifice .

Pacienta se interneaza la Spitalul PNF Bixad.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Am preluat pacienta pentru îngrijire în data de 14.10.2010, stabilindu-i

nevoile perturbate :

- nevoia de a respira

- nevoia de a bea şi a manca

- nevoia de a evita pericolele

75

- nevoia de a învata şi a descoperi

Stabilirea priorităţilor de îngrijire :

- să-i uşurez respiraţia , să expectoreze

- să-i stimulez apetitul

- să previn deshidratarea

- să-i înlatur frica şi să-i creez condiţii de odihnă

- să o învăţ regimul de viaţă şi cum să-şi prevină

complicaţiile

Diagnosticul medical la internare : TBC pulmonar secundar infltrativ lob

mediu excavat

Durata spitalizarii: 14.10.2010 şi în continuare

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIAFUNDAMENTALĂ

Dgs. de îngrijire Manifestări dedependenţă

Sursa de dificultate

a respira şi a aveao bună circulatie

dispnee de efort tuse cu expectoraţie

afecţiunea

a meţtine temperatura corpului în limite normale

temperatura normală

a bea şi a mânca alimentaţie insuficientă

inapetenţă afecţiunea

a se mişca şi a avea o bună postură

postură adecvată

a elimina tranzit intestinal normalmicţiuni spontane nedureroase

a dormi si a se odihni momente de veghe

prezintă treziri în timpul somnului

dificultate de a se odihniafecţiunea

76

a se dezbrăca şi îmbrăca

se îmbracă singură

a fi curat deprinderi igienice bune

a evita pericolele pacienta nu cunoaşte ricurile şi complicaţiile bolii

risc de complicaţii

mediul de viaţă

de a comunica debit verbal moderat

de a practica religia practică religia ortodoxă

de a se realiza nevoie satisfacutăde a se recrea nevoie satisfacutăde a învăţa lipsa de

cunoaştereprezintă lipsa cunoştinţelor despre afecţiunea sa

mediul de viaţă

Probleme actuale

- alterarea respiraţiei

- inapetenţă

- insomnie

- dispnee de efort

- tuse cu expectoraţie

- lipsa cunoştinţelor

Diagnostic de ingrijire :

5. Alterarea respiraţiei - manifestată prin dispnee de efort şi tuse cu

expectoraţie

6. Anxietate- datorită bolii şi necunoaşterii acesteia, manifestată prin

nelinişte

77

7. Alimentaţie inadecvată calitativ şi cantitativ, datorită

afecţiunii,manifestată prin inapetenţă

8. Tulburări ale somnului manifestate prin treziri în timpul somnului

9. Lipsa cunoştinţelor despre boală

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Dgs. de

îngrijire

Obiective Intervenţii

autonome

Intervenţii

delegate

Evaluare

Alterarea

respiraţiei

Pacienta să

prezinte o

respiraţie

normală

Am aşezat

pacienta în

poziţie

semişezândă care

facilitează o

ventilaţie

maximă

- am învăţat

pacienta cum să

tuşească , să

expectoreze şi să

colecteze sputa

- am pregătit

Am administrat

tratamentul specific:

Hidrazida 300mg

Rifampicina450mg

Pirazinamida1500mg

Etambutol 1200mg

7/7

- am administrat:

Ambroxol:3x1/zi

Aspavim:3x1/zi

Metaspar:3x1/zi

Miofilin:3x1/zi

Vit. B6 : 2x1/zi

Evoluţia este

favorabilă

- respiraţia este

în limite

normale( nu

mai prezintă

dispnee)

78

pacienta pentru

examinări

paraclinice,

examen

radiologic

pulmonar şi

probe funcţionale

ventilatorii

- am educat

pacienta cum să

recolteze sputa

pentru examen de

laborator

-am recoltat

produse biologice

-am monitorizat

funcţiile vitale :

TA:150/80mmHg

Temp.: 37C

Puls: 100p/min

EKG

Resp.: 15r/min

SO2: 97%Anxietate Pacienta să

aibă o stare

de bine

psihic pe

durata

spitalizării

- am pregătit

pacienta fizic şi

psihic pentru

toate examinările

- am asigurat un

climat de linişte

Pacienta este

liniştită şi

sociabilă

79

şi securitate

- am încurajat

pacienta să-şi

exprime temerile

- i-am oferit

informaţii despre

boalăTulburări

ale

somnului

- pacienta să

aiba un

somn

odihnitor pe

perioada

spitalizării

- am asigurat un

climat confortabil

pacientei

- am educat

pacienta să

citească înainte

de culcare

- am servit

pacientei un ceai

de tei înainte de

culcare

Pacienta are un

somn profund

fiziologic,

odihnitor

Alimentaţi

e

inadecvată

Pacienta să

crească în

greutate

- să

consume

gustări între

mesele

principale

- să ia

suplimente

nutritive

- încurajez

pacienta să

consume

alimente bogate

în proteine

- să consume

gustări între

mesele principale

- să consume cât

mai multe lichide

- la indicaţia

medicului am

administrat drajeuri

de Multisis 3x1/zi

- pacienta a

înţeles

importanţa

regimului şi

colaborează cu

echipa de

îngrijire cu

privire la

alimentaţia

corespunzătoare

Potenţial - pacienta să - observ semnele - am administrat - pacienta nu

80

de

complicaţii

prevină

complicaţiil

e

şi simptomele

specifice unor

complicaţii

- am educat

pacienta să se

odihnească, să

respecte

tratamentul

medicamentos

- am educat

pacienta cu

privire la

exerciţiile

respiratorii şi

alternarea

perioadelor de

activitate cu

perioade de

repaus

tratamentul

medicamentos :

tratament specific,

bronhodilatatoare,

protectoare de ficat

şi stomac,

expectorante,

cardiotonice si

vitamine

prezintă

complicaţii

Lipsa

cunoaşterii

- pacienta să

fie informată

despre

afecţiunea

pe care o

prezintă

- am informat

pacienta cu

privire la

afecţiunea pe

care o are

- am pus la

dispoziţia

pacientei pliante

cu informaţii

despre tbc

- pacienta este

informată cu

privire la

afecţiunea pe

care o are

81

- am invitat

pacienta să

vizioneze un film

educativ despre

aceasta boală şi

complicaţiile ce

pot să apară dacă

nu este tratată

corespunzător

INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

Masurarea functiilor vitale

14.10.2010 – 16.10.2010

TA – 150/80 mmHg

Temp. – 37,5C

Puls – 100p/min

Recoltez sange pentru analize de laborator

VSH – 30/70

L - 6400

Hematocrit – 35,5%

Hemoglobina – 13,3g/dl

Glicemia – 5,34 mmol/l

Creatinina – 64mmol/l

GPT – 15U/l

82

Recoltez sputa pentru examenul BK

BK 1168/14.10.2010 - pozitiv ( microscopie+ cultura)

16.10.2010- se cere ABG

Radiografie pulmonara nr. 2377/2378 – 14.10.2010

Rezultat : Desen peribronhovascular accentuat bilateral. Opacitate infiltrativă de

formă triunghiulară cu bază în hil si vârful lateral drept, relativ bine delimitată

superior, cu suspiciunea de excavare. Din profil leziunile se proiectează la

nivelul lobului mediu.

Medicaţia

14.10.2010 – 17.10.2010

tratament specific - Hidrazida 300mg/zi

Rifampicina 450mg/zi

Pirazinamida 1500mg/zi

Etambutol 1200mg/zi

Aspavim 2x1/zi

Ambroxol 3x1/zi

Metaspar 3x1/zi

Miofilin 3x1/zi

Multisis 3x1/zi

83

Vit. B6 2x1/zi

BILANŢUL AUTONOMIEI NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Pacienta are un torace normal conformat, participă simetric la

mişcările respiratorii, murmur vezicular prezent pe ambele arii

pulmonare, sonoritate pulmonară transmisibilă bilateral, nu mai prezintă

dispnee de efort.

Funcţii vitale : TA- 140/70mmHg : Puls – 87p/min : SO2 – 97% ; Temp.-

37C

15.Nevoia de a se alimenta

Pacienta se alimentează corespunzător şi a luat în greutate.

16.Nevoia de a elimina

micţiuni spontane nedureroase

scaun normal

84

17.Nevoia de a se misca şi a avea o bună postură

postură adecvată

18.Nevoia de a se odihni

Pacienta nu mai prezintă insomnii.

19.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Pacienta nu necesită ajutor la îmbrăcare şi dezbrăcare

20.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

Pe perioada internării temperatura s-a menţinut în limite normale.

21.Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si pastra tegumentele integre

Pacienta îşi face singură toaleta, nu are nevoie de ajutor pentru a-şi

menţine tegumentele şi mucoasele curate.

22.Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este liniştită.

23.Nevoia de a comunica

Pacienta este comunicativă.

24.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri

Pacienta îşi îndeplineşte nevoia.

25.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

85

Pacienta îşi îndeplineşte nevoia.

26.Nevoia de a se recrea

Pacienta face zilnic plimbări în parcul din incinta spitalului.

27.Nevoia de a invata

Pacienta citeşte şi vizionează materiale educative despre tuberculoză.

EVALUARE FINALĂ

Pacientă cu TBC pulmonar , se internează în Spitalul PNF Bixad pentru

tratament şi cură sanatorială . În urma tratamentului administrat, starea

generală a pacientei se îmbunătăţeşte , rezultatele Bk din spută se

negativează, evoluţia este favorabilă , însă pacienta rămâne internată în

pentru continuarea tratamentului specific .

86

CAPITOLUL VII

CONCLUZII

Cu ocazia Zilei Mondiale a Tuberculozei ( 24 Martie ) , Organizaţia

Mondiala a Sanataţii a lansat opiniei publice un mesaj încurajator în

perspectiva anilor ce urmează :

După decenii de stagnare , în ultimii ani , cercetarea ştiinţifică în

domeniul tuberculozei a făcut progrese considerabile . Este însă nevoie de

noi resurse pentru a transforma aceste descoperiri în tratamente standard .

Mai trebuie , de asemenea , descoperite noi căi de a face mai accesibile

tratamentele anti tuberculoză .

Am progresat : numărul de persoane bolnave de tuberculoză la nivel

mondial a scăzut începând cu 2004 . La fel , rata deceselor . În continuare,

însă , în lume , unul din trei bolnavi de tuberculoza nu este diagnosticat la

timp şi nu primeşte tratament . Avem nevoie de noi căi de a ajunge la aceşti

oameni , indiferent de zona în care se află .

Noi şi mult mai rapide căi de diagnosticare a tuberculozei au fost recent

descoperite , iar altele sunt pe cale sa fie descoperite . Trebuie să lucrăm

împreună pentru a transforma aceste descoperiri în mijloace de luptă

împotriva tuberculozei în cel mai scurt timp posibil .

Câteva dintre realizările importante ale Programului National de Control

al Tuberculozei ( PNCT ) care au dus la scăderea incidenţei TB în România

în ultimii ani sunt : adoptarea Strategiei Tratamentului sub Directa Observare

87

recomandată de OMS , aplicată la 100% din populaţia ţării din anul 2005 .

Obţinerea an de an a unei rate de detecţie a cazurilor de peste 70% şi a unei

rate de succes terapeutic de peste 80% , implementarea si funcţionarea unui

sistem informatic naţional de înregistrare/ raportare a datelor despre pacienţii

cu tuberculoză , realizarea a doua anchete naţionale de chimiorezistenţă a

tulpinilor de Micobacterium tuberculosis , desfăşurarea programelor

permanente de educare , informare şi comunicare , constituirea prin Ordinul

Ministrului Sănătăţii a Comisiei Nationale de Supervizare a aplicării PNCT

şi a Grupului de Lucru pentru Laboratoare , care şi-au început activitatea din

anul 2010 .

88

BIBLIOGRAFIE

Ghid de nursing - Lucreţia Titircă , Editura Viaţa Medicală, Bucureşti 1989

Anatomia şi fitiolologia omului – Teodorescu I., Editura Medicală,

Bucureşti 1969

Biologie, Manual pentru clasa a XI-a – Teodorescu I., Editura Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti 1995

Compediu de tuberculoză – C.Marica, C.Didilescu, M.Tănăsescu,

Gh.Murgoci, O.Arghir, Editura Curtea Veche 2011

Ftiziologie, Manual – C.D.Zamora, Monica Pop,

Editura Casa Cărţii de Ştiinţă 1998

89

147105030-tuberculoza-pulmonara

Documents

Transcript of 147105030-tuberculoza-pulmonara