145827580-Farmacologie-Clinica.doc

8/10/2019 145827580-Farmacologie-Clinica.doc

1/218

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Rmne cel mai important mijloc terapeutic. La fiecare medicament se deosebesc:- doza terapeutic: variaz ntre doza minim la care apare efectul dorit i doza maxim;- doza maxim: cea mai mare doz suportat de oranism! fr s apar fenomene toxice;- doza toxic: cantitatea de medicament care! introdus n oranism! determin fenomene

toxice;- doza letal: care determin moartea bolnavului."iferen#ierea substan#elor! n afar de doz! depinde i de calea de administrare i de

capacitatea de absorb#ie. $edicamentele de uz extrem i intern i se pot introduce pe cale:- cutanat %fric#iuni! unere&!- diestiv %absorb#ie! clism&!- respiratorie %in'alare - aerosoli&!- parenteral %injec#ii! perfuzii etc.&! ra'idian.$edicamentele sunt eliminate prin scaun! urin! transpira#ie! saliv! aerul expirat.(upradozajul medicamentos sau absen#a eliminrii! duc la intoxica#ie.

$edicamentele sunt prescrise de medic! dar trebuie s se cunoasc:- dozele medicamentelor;- indica#iile! contraindica#iile! reac#iile adverse i incompatibilit#ile medicamentelor;- calea de administrare i modul de administrare;- fenomenele de obinuin#! de rezisten#- toxicomanii %morfina! cocaina&!- fenomene de intoleran# i de 'ipersensibilitate

"up radul lor de toxicitate! medicamentele sunt:- toxice!- stupefiante- medicamente obinuite.

(e mai distin:- medicamente oficinale! preparate anterior n farmacie;- medicamente maistrale! preparate dup prescrip#ia dat de medic;- specialit#i farmaceutice! realizate n laboratoare specializate! nso#ite de indica#ia

referitoare la compozi#ie! administrare etc.

OMS criterii de prescriere rationala $edicatia enerica ) medicatie ce nu mai este protejata de patent %*+-*, ani de ladescoperire e protejata in fata copierii&

$edicatie etica ) medicatie eliberata numai cu prescriptie medicala! reclama doar in revistede specialitate

$edicatie / %over t'e counter& ) medicatie eliberata fara reteta reclame pt publicul lar

"enumire comerciala ) marca depusa ) produs medicatie esentiala ) medicatie care satisface majoritatea cerintelor terapeutice a

pacientilor dintr-o zona eorafica orfane ) medicatie adresata afectiunilor foarte rare dintr-un anumit areal

Etape de seletie a tratamentului medicamentos rational:- stabilirea obiectivului terapeutic- medicamente uzuale sunt adecvate pentru pacient0- verificarea eficientei si siurantei tratamentului- elaborarea prescrierii 1 initierea tratamentului- informarea si instruirea pacientului asupra tratamentului si avertizarea sa cu privire la

reactiile adverse3


2/218

- monitorizarea %si orirea& tratamentului- abestenta aderentei la tratament- solicitareade tratament prfilactic- combinatii diverse ale celor de mai sus

Etapele alegerii unui medicament:- precizarea dianosticului- precizarea obiectivului terapeutic- inventar al rupelor terapeutice eficiente- aleerea unui rup eficient terapeutic conform cu criteriile- aleerea unui medicament

actori de risc crescut ! grupe- sarcina- lactatie- copii- batrani- patoloie asociata: insufficienta 'epatica! insuficienta renala

- alerii- asocieri medicamentoase! interactiuni

Simtomatologie speci"ic# a"ec$iunilor aparatului respirator Catarul% rinoreea% o&struc$ia na'al#

(unt simptome frecvente.- "e reul sunt reu de diferen#iat clinic de rinitele alerice! dar uturaiul este mult mai

frecvent n perioadele de iarn! iar rinitele alerice au caracter sezonier %contactul cu alereni! polen&.- Rinitele alerice au rinoree apoas iar rinoreea din viroze este de reul alben-verziue.- Rinoreea cu sne este frecvent! dar nu are semnifica#ia 'emoptiziei %sputa cu sne&.

- bstruc#ia nazala complet cu pierderea mirosului apare n polipoza nazal.

Tusea este cea mai frecvent manifestare a infec#iilor tractului respirator. /ea mei frecventcauz a unei tuse cu durata mai scurt este infec#i acut a tractului respirator %bacterian sau viral&.2n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special.usea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Dac tusea persist sau reaparese impun investigaii ulterioare!

Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat !Dup# caracterul tusei a(em:

*. usea uscat ! fr expectora#ie sau iritativ! spastic uneori 1 pleurezie 1tuseapleural ; bronite ; 3/ ; neoplasme ; farinite ; larionite ; bronita acut n fazaneproductiv ini#ial ; ast bronic n criz ; adenopatii tra'eobronice. usea ltrtoare

4. usea c'intoas se caracterizaez rin accese repetate de! spastice urmate de inspir

profund iuertor! zomotos care se succed n reprize sau 5 c'inte 6! tusea convulsiv7. usea productiv este simptomul dominant n bron#ite acute! cronice! broniectazii!3/! pmumonii! supura#ii pulmonare! bron'opneumonii.

"up accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vao-vaal sau vrsturi %tuseemetizant&.

Sputa(puta mucoas este clar i alb. (puta alben este datorat prezen#ei materialului celular:

celule epiteliale bronice! neutrofile sau eozinofile. (puta alben nu nseamn obliatoriu infec#ie!poate con#ine numei eozinofile! de ex. n astmul bronsic. 8roducerea unei canitati mai mari de *++mlsput pe zi suereaz broniectazie.

(puta 'emoptoic poate fi cu striuri de sne pn la 'emoptizie franc.2n cazul

)emopti'ieitrebuie tiut c:

4


3/218

*. /ea mai frecvent cauz de 'emoptizie este infec#ia acut respiratorie4. 9lte cauze sunt infarctul pulmonar! cancerul bron'opumonar! tuberculoza7. (puta aerat! rozat apare n edemul pulmonar acut. n broniectazii sputa 'emoptoic este amestecat cu material purulent,.


4/218

#iano$a centralse refer la culoarea buzelor i a limbii! i indic o presiune par#ial aoxinului sub =A8a asociat cu cianoza patului un'ial! teumente! extremit#i. 2n cianoza perifericculoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficien#e circulatorii periferice cudesaturarea 'emolobinei n periferie prin staz.In(estiga$iiTeste de rutin#


5/218

Teste (entilatorii/ile repiratorii inferioare sau centrale - bron'iile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate

preferen#ial prin 8?F i $?F : debitul expirator mediu for#at n timpul eliminrii por#iunii mijlocii acapacit#ii vitale.

1E) flux expirator maxim lGmin: se efectueaz un inspir maxim pn la capacitateapulmonar maxim urmat de un expir for#at ntr-un tub special! mini floH-metru! care este #inut

orizontal i nreistreaz fluxul expirator n primele 4ms.(e repet de trei ori i se consemneaz valorile cele mai mari. 9re varia#ii diurne mari! maiales n astmul bronic i este influen#at de cortizon i de bro'nodilatatoare.

Spirometria(pirometria necesit un aparat special numit spirometru. (e pot determina parametrii care

evalueaz func#ionalitatea pulmonar i principalele volume pulmonare %fiura 4. tabelul *&.

%igura&" 'rincipalele volume pulmonare

Ialorile normale depind de sex! vrst! nl#ime %tabelul *&.

(abel )" *alori normale medii la un brbat de ),-m

/8 /apacitate pulmonar total ) =+++ ml/I /apacitate vital ) ,++-,+++ ml

IR Iolum rezidual ) *+++-*,++ mlI/ Iolum curent ) ,++ mlIR Iolum inspirator de rezerv ) 7+++ mlI?R Iolum expirator de rezerv ) *+++-*,++ mlI?$( Iolum expirator

maximGsecund) 7,++-+++ ml

I?$(G/I

Raport iffneau ) J+-K,E

FR Frecven#a respiratorie ) *4-*KGmin.I Iol ventilatGmin. %I/ x FR& ) ,+++-D+++ mlGmin.

Iolum expirator maxim 1 *."Iolum expirator pe secund 1 *.0sau volumul expirator for#at! este aerul expirat n primaparte a unei expir fo#at i se exprim n procente din /I. ?ste un excelent indicator al limitriipermeabilit#ii broice. Raportul I?$(G/I normal este n jur de J,E.

1n obstruciile bronice I?$( scade mai mult dect /I astfel c raportul *.0/#*scadeprin limitarea fluxului respirator %38/! astm bronic& %tabelul 4&.

"ac dup administrarea de bron'odilaatoare I?$( crete cu *,-4+E fa# de valoareaini#ial! testul este pozitiv i semnificativ pentru caracterul reversibil al bron'ospasmului idianosticul de astm &ron+ic.

?ste recomndat ca I?$( s se efectueze naine i dup administrarea de bron'odilatatoareiGsau pacien#ilor cu valori ini#iale ale I?$( normale sau la limita inferioar a normalului.

(abel &" 0indroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori7


6/218

Sindrom C1T 2R 2R!C1T 2EMS 2EMS!C2

(indrom restrictiv (czut (czut @ormal (czut @ormal?mfizem pulmonar /rescut /rescut /rescut (czut (czut(indrom obstructiv @ormal @ormal @ormal (czut

%&(czut %&

(indrom mixt (czut (czut @ormal (czut (czut%& 9meliorat dup bron'odilatatoare

Alte in(estiga$ii speci"ice: 8unc#ia pleural 3iopsia pleural $ediastinoscopia 3ron'oscopia cu fibre optice 9spira#ia tra'eobronic cu lavaj bron'oalveolar "R la 88" %vezi tuberculoza pulmonar&

M#surarea ga'elor sanguine

(abelul2" *alori normale 3n s4nge capilar5

8a4%mm


7/218

Formele severede tip broniolit acut! cu fenomene de insuficien# respiratorie acut cuobstruc#ia sever a cilor respiratorii! prin exuda#ie bronic cu inunda#ie alveolar! pun n pericolvia#a.

La adulii cu insuficien respiratorie cronic! n special la cei cu emfizem pulmonar i cudisfunc#ie respiratorie restrictiv! supraduarea unei bronite acute poate determina o comlicatiemajora.

3ron+ita cronic#3ronita cronic se definete prin tuse productiv cu sput n majoritatea zilelor! cel pu#in 7

luni pe an! cel pu#in mai mult de un an./ea mai frecvent modificare 'istoloic n bronita cronic este 'ipertrofia landelor

secretoare mucoase din arborele bronic! mai ales n broniile mijlocii i mari! crete secre#ia de mucusi produc#ia de sput.Clasi"icare3ronita cronic poate fi:

(impl cu sput sero-mucoas $uco-purulent 1 cu sput alben verzuie prin suprainfec#ie bacterian

3ronita astmatiform bstructiv 1 prin nustarea ireversibil a lumenului bronic. "eoarece distinc#ia dintrebronita cronic i emfizemul pulmonar este dificil la aceti pacien#i ele au fost reunite subdenumirea de bron'opneumopatie cronic obstructiv %38/&.

Tratamentul &ron+itelorM#suri generale2n bronita acuti acuti$rile de bronite croniceeste important repausul la pat!

interzicerea fumatului! 'idratarea n cantit#i suficiente! in'ala#ii! antipiretice! antiinflamatorii asociatecu antibiotice n cazurile suprainfectate bacterian.

2n bronitele cronicese vor evita sursele de irita#ii cronice! fumatul! alerenele sau al#i iritan#ibronici. Oneori poate fi necesar o sc'imbare de climat.

Tratament patogenicnflama#ia mucoasei bronice necesit administrarea de antiinflamatoare sub form corticoizi

in'alatori! vasoconstrictoare %zoproterenol sau /lor'idrat de efedrin& n aerosoli sau prin instila#iibronice mai ales n formele cu insuficien# respiratorie i fenomene severe de bron'ospasm.nflama#ia bronic mai poate fi redus cu anti'istaminice sau n cazurile severe prin administrare oralde 8rednison.

Tratamentul anti&iotic9ntibioticele sunt indicate dac sputa este purulent: etraciclina! Iibramicina %"oxicilina& sau

9moxicilina administrate oral. "ac nu apare ameliorarea simptomelor n cteva zile este util ocultur din sput care poate determina ermenii etioloici i poate testa sensibilitatea la antibiotice.

Tuseaneproductiv va fi suprimat cu antitusive de tip codein fosforic. (puta vscoas va fi

lic'efiat prin administrarea corespunztoare de lic'ide i @ acetil cistein! ambroxol! bisolvon oralsau in'alator.

3RON5O1NEUMO1ATIA CRONIC6 O3STRUCTI26De"ini$ie

3ron)opneumopatia o&structi(a cronica -31OC.este o boala caracterizata prin limitareafluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei proresiva siasociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau aze.?tiopatoenie

3ron'opneumopatia cronic obstructiv %38/& este stadiul final al bolilor pulmonarecronice. Fumatul este factorul etioloic major al 38/. Riscul crete propor#ional cu numrul de

#iri i cu numrul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumtor! de peste 7+ de #iri pe zi! de a9


8/218

face 38/ este de peste de 4+ de ori mai mare dect la nefumtori. /limatul i poluarea! condi#iilesocio-economice i infec#iile respiratorii frecvente n copilrie sunt de asemenea factori favorizan#i.Ta&loul clinic(imptomele de 38/ includ:

use "ispnee de efort

8roductie de sputa(imptomul principal este tusea cronicla pacien#ii de reul mari fumtori. usea productiveste ulterior nso#it de dispnee cu H'eezin! expir prelunit. (imptomele sunt aravate de fri! vremeumed i ce#oas i de poluarea atmosferic. 8e msur ce boala proreseaz dispneea devine maisever i apare c'iar la eforturi mici.In(estiga$ii paraclinice

6a pacienii cu tuse cronic i expectoraie cu antecedente de expunere la factori de risctrebuie testat obstrucia bronic ciar dac nu pre$int dispnee"

0pirometriaeste explorarea idealpentru dianosticul i evaluarea 38/. 8acien#ii au disfuc#ieobstructiv: I?$(G/I MJ+E. (tadializarea 38/ n func#ie de simptomatoloia clinic i devalorile I?$(.

abel

Diagnosticul po'iti( al 31OCndicatori c'eie pentru dianosticul de 38/ Tuse cronica /prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doarnocturna 1roductie cronica de sputa:poate indica 38/ 3ronsita acuta: episoade repetate Dispneeadaca este proresiva! persistenta! se araveaza in timpul efortului si al infectiilorrespiratorii Istoric de e*punere la "actori de risc: fumatul de tiarete! noxe de mediu: prafuri si c'imicefumul rezultat din atit si incalzitDiagonsticul tre&uie con"irmat prin spirometrie caremasoara:

/apacitatea vitala fortata %FI/& Iolumul expirator maxim pe secunda %I?$( sau F?I*& F?I*GFI/

(emnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar trziu cnd func#ia pulmonar estesemnificativ afectat! avnd astfel o sensibilitate i specificitate mic n dianosticul 38/.

10


9/218

Limiareaii fluxului aerian de tip obstruc#ie partial reversibila prin (8R$?R?: I?$(G/I post-bron'odilatatorMK+E din valoarea ideal ) sindromu obstructiv care nu este total reversibil! cu saufr simptomatoloie cinica.

Complica$iile 31OCnsuficien#a respiratorie cronic sau cronic acutizat: cianoza central! scderea 8a4.

(emnele clinice de 'ipercapnie sunt extrem de nespecifice! exceptnd perioadele de aravare.

/ordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferin#pulmonar de reul cronic. /nd apare decompensarea codului drept se instaleaz edemele idispneea proresiv! cianoza! 'epatomealie! ascit.

7nfecii respiratoriifrecvente cu (treptococul 8neumoniae i


10/218

1. E(aluare si monitori'are:Spirometria P evaluarea eficientei medicatiei si excluderea factorilor de risc:

78E(aluarea pacientilor cu stadiul II/ I2: Teste de &ron)odilatatie: pentru excluderea dianosticului de astm si pentru 'idarea

deciziilor terapeutice initiale. R*8 torace:rareori dianostica in 38/! utila pentru excluderea altor dianostice alternative!

ex. tuberculoza. 9a'ometrie:se efectueaza la pacientii cu F?I* M +E din prezis sau semne clinice suestivede insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta

Screening pentru de"icitul de al"a antitripsina:se efectueaza la pacientii M , ani caredezvolta 38/ sau la pacientii cu istoric familial puternic de 38/.

;8 Strategia de consiliere pentru com&aterea "umatului:8 AS


11/218

- cu sau fr simptome

II8 31CO moderat#II A:I?$(G/I MJ+E - ratament obinuit cu unulI?$( peste ,+E sau mai multe bron'odiltatoarei sub K+E din val. - >lucocorticooizi in'alatoriideal cu sau fr simptome. dac exist rspuns semnificativ

al simptomelor i testelor func#ionale respiratorii

II 3: I?$(G/I MJ+E dem ca .9I?$( peste 7+Ei sub ,+E din val. ideal

III8 31CO se(er# dem ca P-I?$(G/I MJ+EI?$( M7+E din val.deal sau prezent insuficien#eirespiratorii G insuficien#ei

cardiace dreptesau aravri reptate

P ratamentul complica#iilor

3ron)odilatatoarele$edica#ia bron'odilatatoare %metilxantinele! anticolinericele! Q4-aonisti&- are un rol central n tratamentul simptomelor 38/! amelioreaz dispneea! func#ia

pulmonar! calitatea vie#ii si toleran#a la efort! i reduce frecven#a exacerbrilor.- ratamentul cu Q4-aonisti de luna durata este mai eficient decat tratamentul cu Q4-aonisti

de scurta durata! dar mai scump;- combinatiile de drouri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste

radul de bron'odilatatie cu efecte adverse mai putine;- teofilina este eficianta in 38/! dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati Q4-aonistiin'alatori cand sunt disponibili;

- terapia reulata cu bron'odilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decatdaca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare $" %meter dose in'aler&.Aspecte practice ale tratamentului

/onform celor mai recente recomandri interna#ionale publicate de 9:lobal initiative forcronic Obstructive 6ung Disease9%>L"&! prima linie a tratamentului de ntre#inere pentru 38/este tiotropium! PG- bron'odilatatoare cu durat de ac#iune lun. ?ste un anticolineric in'alator! odat pe zi! ac#ioneaz prin blocarea prelunit a receptorului $7 1 reduce seretia bronsica.

3ron'odilatoare /7 agoniste cu actiune rapidautile n criza de bron'ospasm i durata

scurtade act: - salbutamol %debut imediat& - terbutalina %dureaza efectul -= '& - fenoterol - albuterol - enoterolul si albuterolul se folosesc si in 38/ si in combaterea bron'ospasmuluiacut. 3ron'odilatoare /7 agoniste cu durata lunga de actiune:

- salmeterol- formeterol - dureaza *4'! administrate de 4 oriGzi in'alator! adjuvant pentru corticoterapie

9leerea depinde de rspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare

minime.13


12/218

3ron'odilatatoarele cu durat lun de ac#iune! administrate pe cale in'alatorie! sunt maicomode. 9socierile de bron'odilatatoare pot imbunt#i eficacien#a i pot scdea riscul efectelorsecundare! n compara#ie cu creterea dozei unui sinur bron'odilatator. 3ron'odilatatoarele sunt

prescrise ca medica#ie de fond sau la nevoie pentru prevenirea i reducerea simptomelor! mai ales nperioadele de acutizare.

Corticoi'ii sunt utili in exacerbari repetate %de ex! 7 in ultimii 7 ani&.! ratament reulat cu

corticosteroizi in'alatori doar la pacientii cu F?I*M,+E din valoarea prezisa. ratamentul prelunitcu corticosteroizi in'alatori poate diminua simptomele la acest rup atent selectat de pacienti dar numodifica declinul pe termen lun al F?I*. Relatia doza-raspuns si siuranta pe termen lun nu suntcunoscute.

@u este recomandat tratamentul pe termen lun cu lucocorticoizi orali.Anti&ioticelesunt recomandate doar n tratamentul exacerbarilor infectioase sau a

surainfec#iilor bacteriene. "ac pacientul nu este febril se va administra 9moxicilin sau 9umentin! ndoze eficiente.

2n *+E dintre cazuri


13/218

-


14/218

use! aravata mai ales peste noapte Respiratie suieratoare! repetata %H'eezin "ificultati respiratorii repetate (enzatie de constrictie toracica aparuta repetat

(imptomele se manifesta sau se araveaza n timpul noptii! trezind pacientul. (imptomele se manifesta sau se araveaza n prezenta:

animalelor cu blana aerosolilor c'imici sc'imbarilor de temperatura acarienilor din praful de casa medicamentelor %aspirina! beta-blocanti& la practicarea efortului polenului infectiilor respiratorii %virale& fumului de tiara manifestarilor emotionale intense

$asurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru %I?$(

si FI/& sau a debitului expirator de vrf %8?F&! luati n consideratie existenta astmuluidaca:o 8?F creste cu peste *,E la *,-4+ de minute dupa in'alarea unui Q4-aonist cu actiune

rapida! sauo 8?F creste cu peste 4+E de la masuratoarea de dimineata! n crestere! ntr-un interval

de *4 ore! la pacienti carora li se administreaza un bron'odilatator %cu peste *+E lapacientii care nu iau un bron'odilatator&! sau

o 8?F scade cu peste *,E dupa , minute de alerare sustinuta sau un alt exercitiu fizic.Testele respiratorii dup# &ron)odilatatoareconfirm caracterul reversibil al obstructiei

bronice. 8robele func#ionale respiratorii nu se fac n criza de astm bronic.2n astmul bronic de reul:

/I normal sau uor crescut I?$( este sczut 8?F este sczut ndicele iffneau %I?$(G/I sau indicele de permeabilitate bronic& este

patoloic sub J+-K+E IR este crescut (cade complian#a pulmonar static i dinamic.estul de provocare bronic la


15/218

Diagnosticul po'iti( de astm &ron+ic alergicpresupune: ?xisten#a n familie a unui teren atopic sau c'iar prin#i cu astm %ambii sau doar unul! de

obicei mama&; $anifestri alerice din copilrie: urticarii! eczema atopic! rinite a. 9ceti copii vor face o

form de astm rav& ; "ebut n copilrie! dup =-K ani /racterul reversibil al episodului de dispnee paroxistic expiratorie cu sau fr

bron'odilatatoare.Diagnosticul di"eren$ial al astmului bronic se face cu:

/


16/218

reapta I8ersistent sever

8ermanent

9ctivitate fizica limitataFrecvent

Y =+EN7+E

>'id 9ctualizat pentru $anaementul 9stmului! >'id practic 4++K

Tratamentul astmului &ron+ic

O&iecti(ele unui &un management al astmului sunt: simptome minime sau inexistente! inclusiv simptomele de peste noapte; episoade sau crize de astm minime; lipsa vizitelor de urenta la medic sau la spital; nevoia minima de medicamente de urenta; lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi; functie pulmonara aproape normala; efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

(abel " (ratamentul in trepte al astmului bronsic

Toate ni(elurile: Bn plus "ata de terapia o&isnuita de control 'ilnic% se(or administra 7/agonisti in)alatori cu actiune rapida% dar nu maides de ;/= ori pe 'i8

Ni(elul degra(itate

Medicatii 'ilnice decontrol Alte optiuni de tratament

TREA1TAIIntermitent

nu este necesara

TREA1TAIIUsorpersistent

doza mica delucocorticosteroizi in'alati.

teofilina cu eliberareconditionata sau cromona sau anti-leucotriene

TREA1TAIIIModeratpersistent

doza mica-medie delucocorticosteroizi plusQ4-aonisti in'alatori cuactiune de luna durata.

doza medie delucocorticosteroid in'alat

plus teofilina cu eliberareconditionata doza medie delucocorticosteroid in'alat

plus Q4-aonist oral cu

actiune de luna durata doza mare delucocorticosteroid in'alat doza medie delucocorticosteroid in'alat

plus modificator deleucotriene

TREA1TAI2Se(er

persistent

doza mare delucocorticosteroizi plusQ4-aonisti in'alatori cu

actiune de luna durata!

Toti pasii: odata o&tinut simentinut pe o perioada decel putin ; luni control

asupra astmului% se (a18


17/218

plus unul sau mai multe dinurmatoarele! daca estecazul; teofilina anti-leucotoriene Q4-aonist oral cu

actiune de luna durata lucocorticosteroid oral

Bncerca o reducere treptataa do'ei de Bntretinere%pentru a identi"ica do'aminima necesara Bnmentinerea controlului8


Scopul tratamentului : -combaterea crizei bron'ospastice - prevenirea crizelor recurente - scadere inflamatiei si bron'ospasmului asociat

(abel Raspunsul la tratamentul initial este

3un daca: Sla& dac#: Incomplet dac#:

19


18/218

(imptomele dispar dupaQ4-aonist initial si se mentineameliorarea timp de ore.8?F este mai mare de K+Edin cea mai buna valoare

personala sau din valoarea

estimata.Actiuni: se poate continua Q4-aonist la fiecare 7- ore timpde *-4 zile.

contactati medicul sauasistenta pentru instructiunilen privinta actiunilor ulterioare

(imptomele persista sau senrautatesc n ciuda tratamentuluiinitial cuQ4-aonist.

8?F mai mic de =+E din cea mai

buna valoare personala sauvaloarea estimata.

Actiuni: adauati lucocorticosteroidoral repetati Q4-aonist imediat adauati anticolinericin'alator consultati de urenta medicul

pentru instructiuni.

(imptomele scad n intensitate darrevin n mai putin de 7 ore dupatratamentul initial cuQ4-aonist.8?F este =+-K+E din cea mai bunavaloare personala sau din valoarea

estimata.

Actiuni:adauati lucocorticosteroidoral. adauati anticolinericin'alator. /ontinuati cu Q4-aonist. ransportati imediat la spital!la sectia de urenta.


*. 9ntiastmatice bron'odilatatoare de prima liniea& aonisti -4 adrenerici) antaonist necompetitiv pentru. aentul spasmoen. $ecanisme deac#iune:

- bron'odilatatie- in'iba eliberarea de leucotriene %L&- scad permeabilitatea microvasculara- scad exudatul si edemul cailor aeriene- cresc clearence-ul mucociliar

- cresc secretia de mucus%cresc fluiditatea secretiilor&3ron'odilatoare /7 agoniste cu actiune rapidautile n criza de bron'ospasm i durata scurtadeact:

- salbutamol %debut imediat& - terbutalina %dureaza efectul -= '& - fenoterol - albuterol - enoterolul si albuterolul se folosesc si in 38/ si in combaterea bron'ospasmului acut. 3ron'odilatoare /7 agoniste cu durata lunga de actiune:

- salmeterol- formeterol - dureaza *4'! administrate de 4 oriGzi in'alator! adjuvant pentru corticoterapie.

Reactiile ad(erse ale /7 agonistilorsunt mai scazute la formele in'alatorii. n administrareap.o.Gparenteral pot aparea: tremor! reata! voma! 'ipoAliemie! aritmii! creterea 9! aitatie!nervozitate! toleranta. oleranta se previne prin administrarea de doze mici de /7 si medicatiesinerice %care actioneaza in aceelas sens cu /7 aonisti la doze mai mici. 9socierea medicamentelorn doxe mai mici previne efectele secundare i instzalarea toleran#ei

Rareori mai pot s apar: cefalee! rus'! stare de slabiciune! transpiratii.

(abel edicatia de urgenta in astmul bronsic

Nume si tipuri Do'e o&isnuite O&ser(atii20


19/218

7/agonisti cuactiune descurta durataadrenericeQ4-stimulantisimpatomimetice

9lbuterolFenoterol$etaproterenol8irbuterol(albutamolerbutalina

?xista diferente nputerea de actiune!nsa toate produselesunt comparabile lain'alare. 8entruutilizare simptomatica

si pretratament naintede exercitiu 4 puff-uri$" sau * in'alare"8. 8entru crize deastm! -K puff-uri *dataG4-'! se potadministra *dataG4+min x 7 subsuprave'ere medicalasau ec'ivalentul a ,mde salbutamol prin

nebulizator.

$edicamentul preferatpentru bron'ospasm acut.9dministrarea prin in'alareare efect mai rapid si estemai eficienta decttabletele sau siropul.

Otilizarea din ce n ce maifrecventa! absentaefectelor scontate sauutilizarea a mai mult de *recipient pe luna nseamnaca astmul nu este controlatcorespunzator; seadapteaza n modcorespunzator terapia petermen lun. Otilizarea a 4recipiente pe luna este

asociata riscului crescut decriza severa de astm care

pune viata n pericol.

Anticolinergice3romura depratropium %3&3romura dexitropiu

3-$" -= puff-uri*G=' sau * dataG4+minla sectia de urenta.

@ebulizator ,++mc *dataG4+min x 7 apoi* dataG4-' pentruadulti si 4,+m pentru

copii

8oate avea efecteadjuvante pentru Q4-aonisti! nsa actiuneadebuteaza mai ncet. 8oatereprezenta o alternativa ncazul pacientilor cuintoleranta la Q4-aonisti.

Teo"ilina cudurata luna deactiune9minofilina

JmGA doza dencarcare n 4+min!urmata de+.mGAGora

perfuzie continua

$onitorizarea nivelului deteofilina este obliatorie.(e controleaza nivelul nser la *4 si 4 ore de laadministrare. *+-*,mcGml


&. &ron)odilatatoare musculotrope de linia a 7/a / metil*antinele: - nu au ec#iune patoenic! fereastra terapeutica este inusta deoarece doza terapeutica esteapropiata de doza toxica&! efecte adverse cardiace! nervos centrale! diestive! a - se administreaza oral mai ales preparatele retard si i.v.in status asmaticus - interactioneaza cu antibiotice si antiepileptice - la pacien#ii cu factori de risc! clearence renal afectat! N=+ ani se prefer amiofilinaSpradoaul cu teo"ilina%concentratia plasmatica N 7+ microrameGml&: astrointestinale 1 re#uri! vrsturi! abdominale! diaree a metabolice - 'ipoW! tulburari acido-bazice!

cardio-vasculare - ta'icardie sinusala - ta'icardie supraventriculara - extrasistole ventriculare

- tulburri de ritm atriale %?(! fibrila#ieGflutter atrial! ta'icardie atriala

multifocala21


20/218

- aritmii ventriculare neuroloice - nervozitate! tremor! dezorientere! convulsiiInteractiuni medicamentoase ale teo"ilinei:- scade *G4 la: fenobarbital! rifampicina! fenitoina- creste *G4 al in'ibitorilor de citocrom 8,+: blocante canale de /a! antibiotice: eritromicina!

ciprofloxacina! omeprazol! a

/ Aantimuscarinice / pratropiu bromid! oxitropiu bromid "e elec#ie n&ron+ite cronice% 31OC- efectul dureaza ,-K' cu maxim la 7+-,+min- adjuvante pt /7 aonisti si corticoi[i in'alatorii- se dau in bronsite cronice cu bron'ospasm- nu au efect asupra inflamatiei dar au efect asupra secretiilor- sunt bine tolerate la vrstnici(e pot da la copii in bronsiolita acuta %@u reaspund la /7 agoni+ti deoarece au receptorii pt.

/7 aoniti mai rari sau mai putin sensibili&78 Sta&ili'atoarele mastocitare: in'iba deranularea mastocitara! probabil prin blocarae influxului de/a

- stabilizeaza mastocitele

- nu sunt bron'odilatatoare- au efect profilactic- previn spasmul! inflamatia! suprima influxul de celule inflamatorii! reduc 'iperreacivitatea

brionsica in criza produsa de alereni ! iritanti si efort si aer rece- raspuns mai bun la copii

(unt prima optiune de tratament: - la copii

- pentru combaterea bron'ospasmului indus de efort - nu sunt eficiente in criza/romolicat de @a! nedocromil %in'alator 7-oriGzi&. Reactii adverse: cefalee! iritatie! bron'ospasmtranzitoriu!tuse! at uscat a.

- utilizarea lor scade dezvoltarea toleran#ei la /7aonisti %fac Sup reulationT i cresc nr. dereceptori activi pentru /7&;8 Antiin"lamatoarele glucocorticosteroi'i! adrenocorticoizicorticosteroizi! lucocorticoizi cu administrare:

in'alatorie - efectul complet se instaleaza in cateva zile: beclometazona! budesonid! fluticazonasa. @u produc bron'odilatatie

oral 1 prednison sau derivate %in astmul sever cronic! n cure scurte puls terapie& i.v. 1 'emisuccinat de 'idrocortizon

?fectele terapiei cortizonice in'alatorii! medicatie patoenica n administrare in'altorie prinefect local:

la nivel celular-scad afluxul si activitatea leucocitara! scad activitatea mononuclearelor! scadproliferarea vaselor sanuine! imunomodulatoare prin scderea expansiunii clonale a limfocitelor 3 iLla nivelul mediatorilor - in'iba transcriptia enelor pentru activarea ciclooxienaza 4! alte citoAine moleculele de adeziune celulara! scad sinteza ? i a eicosanoizilor! modifica transcriptia enelor

pentru colaen - intarzie pe remodelarea bronica utilizarea scade dezvoltarea toleran#ei la /7aonisti %fac Sup reulationT i cresc numrulde receptori activi pentru /7&

amelioreaza in timp func#ia pulmonarareduc exacerbrile nocturneamelioreaz calitatea vie#ii acestor bolnavi

22


21/218

c5Atileucotrienelebloc'eaz leucotrienele care sunt implicate in inducerea bron'ospasmului!cresterea permeabilitatii vasculare! cresterea secretiei de mucus! tractia si activareacelulelor proinflamatorii

- 9ntaonisti ai receptorilorlimfocitari: ex. $ontleuAast- n'ibitori ai productiei limfocite : zileutoniu! zafirleuAast sa.

ATENTIE complianta la tratament

- (cade pe masura ameliorarii simptomelor- rebuie respectate preferintele pentru medicatie- rebuie sa ameliorezi perceptia pacientului asupra bolii- rebuie explicat scopul tratamentului- ratamentul trebuie sa fie cat mai simplu! cu cat mai putine doze pe zi! cu cat mai putine reactii

adverse- ebuie pastrata leatura cu pacientul- (uport familial

(abel edicatia de control in astmul bronic

Nume si tipuri Do'e o&isnuite O&ser(a$iiii

9lucocorticosteroi'i9drenocorticoizi/orticosteroizi>lucocorticoizi

In)alatorii:3eclometazona3udesonidFlunisolidFluticasonriamcinolon

Ta&lete sausirop:'idrocortizonmetilprednisolon

prednisolonprednison

In)alatorii: "ozainitiala n functie deravitatea astmului! apoidoza diminuata pe o

perioada de 4-7 lunipna la cea mai micadoza o data ce s-aobtinut controlul

Ta&lete sau sirop:8entru control zilnic! seutilizeaza cea mai micadoza ,-+m de

prednison! iar n caz decrize severe! +-=+mzilnic; priza unica laadulti! iar pentru copii*-4 mGA zilnic.

In)alatorii: Risculpotential! darnesemnificativ! deaparitie a efectelorsecundare estecontrabalansat deeficienta. Folosirea $"cu spacere si clatireaurii dupa in'alatie scadincidenta candidozeiorale.

Ta&lete sau sirop:Otilizare pe termen lun:alternarea dozajuluizilnic produce mai

putina toxicitate. 8etermen scurt VpuseuriVde 7-*+ zile sunteficiente n obtinereacontrolului prompt.

7/agonisti cuactiune delunga durata

beta-adrenericsimpatomimetic

In)alatorii:Formoterol %F&(almeterol %(m&

In)alatorii:"8-F: * in'alatie%*4mc& de 4 oriGzi.$"-F: 4 in'alatii de 4oriGzi."8-(m: * in'alatie %,+mc& de 4 oriGzi.$"-(m: 4 in'alatii de4 oriGzi.

In)alatori: 9 se utilizadoar ca adjuvant nterapia anti-inflamatorie.0n combinatie cu dozemici-medii delucocorticosteroiziin'alati! este mai eficientdect cresterea dozajuluide lucocorticosteroiziin'alati.

23


22/218

Teo"ilina cueli&erareprelungitaeofilina9minofilina$etilxantina

"oza initiala *+mGAGzicu maxim K++m9dministrate n *-4

prize.

$onitorizarea niveluluide teofilina este adeseanecesara. 9bsorbtia simetabolismul pot fiafectate de un numar defactori! inclusiv bolile

febrile.

Antileucotriene$onteluAast %$&8ranluAast %8&BafriluAast %B&Bileuton %Bi&

9dulti: $ *+m x *G4'8 ,+m de 4oriGziB 4+m de 4 oriGziBi =++m *G4'.

/opii:$ ,m *G4' %=-* ani&$ m *G4' %4-, ani&B *+m de 4 oriGzi %J-

**ani&.

@u s-a stabilit cuexactitate pozitiaantileuAotrienelor nterapia astmului. 9cesteaaduc o mbunatatiresuplimentara ca adjuvantal lucocorticosteroiziin'alati! desi nu sunt lafel de eficiente precum

Q4-aonistii in'alati cuactiune de luna durata.


(abel #riterii de severitate in cri$a de astm bronsic

1arametrul Usor Moderat Se(erStaus AstmaticusIminenta de stoprespirator

Lipsa aerului $ere

(e poatentinde n pat

rtopnee "ificultate de a

vorbi i a tui

/onfuz! /olaps

circulator

Status mental 8oate fi aitat "e obiceiaitat

"e obicei aitat!transipartt profuze

ulburari deconstienta

rec(enta respiratiei /rescuta /rescuta 9desea N7+Gmin 8aradoxala

Musc)i accesorii siretractii suprasternale

"e obicei nu "e obicei "e obicei $iscare toraco-abdominala

paradoxala

Respiratie suieratoare $oderat!adeseadoar la sfrsitulexpiratiei

Bomotos "e obiceizomotos 9bsenta H'eezin!pauze respiratorii

1uls!min M*++ *++-*4+ N*4+ 3radicardie

1E dupa&ron)odilatator

8este K+E =+-K+E M=+E

1aO7si!sau

est normal;"e obicei nu

este

N=+mm


23/218

1aCO7

necesar

M,mm


24/218

Semne pulmonare:activarea muc'ilor respiratori accesori! tiraj intercostal i substernal!respira#ie abdominal paradoxal! apari#ia cianozei! ta'ipnee apoi bradipnee! torace 'iperinflat!'ipersonor! murmur vezicular diminuat sau disprut %uren#&! 8?F sub +E.

Semne )emodinamice:'ipotensiune! c'iar colaps! puls paradoxal! ini#ial ta'icardie apoibradicardie! semne de edem pulmonar acut.

Alte semne:aita#ie! anxietate! com! des'idratare %din cauza 'iperventila#iei&.

O*imetriaAnali'a ga'elor sanguinearat 'ipoxie cu 'ipocapnie la nceput apoi acentuarea 'ipoxemiei;ini#ial normocapnie! apoi 'ipercapnie cu acidoz metabolic mixt.

INSUICIENGA RES1IRATORIE ACUT6

suficien#a respiratorie acut sau etresa resipatorie acut a adultului este un sindrom complex!caracterizat prin incapacitatea pulmonar de a asiura oxienarea snelui iGsau deliminare a

bioxidului de carbon %/4& cu scdere oxienului n snele arterial! creterea /4i acidozrespiratorie.

Etiopatogeniensuficien#a respiratorie acuteste o uren# medical major! impune msuri de reanimare!

uneori c'iar potezare respiratorie. /ondi#iile patoloice pot nteresa oricare dintre fazele respira#iei:ventila#ia! difuziunea azelor! circula#ia pulmonar.

/ele mai importante cau$ede insuficien# respiratorie acut sunt :o obstruc#iile acute larino-tra'eo-bronice i ale cilor respiratorii superioare %corpi strini

intrabronici! edem i spasm lotic! invazie de sne prin 'emoptizie masiv! vomic! apa& ;

o afec#iuni pulmonare %stare de ru astmatic! edem pulmonar acut! embolii pulmonare rave!pneumonii ntinse! broniolite acute toxice! septice&;

o afec#inu pleurale %pneumotorax cu supap! pleurezii masive bilaterale&;o scderea 4%altitudine& sau excesul de /4%min! sobe incorect montate a& ;o

intoxica#ii cu sedative: barbiturice! opiacee! tranc'ilizante; traumatisme toracice severe;o evacuarea intempestiv a unei pleurezii masive a.nsuficien#a respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bronopulmonare cronice

obstructive%afla#i n insuficien# respiratorie cronic:o supraaduarea unei infec#ii respiratorii!o administrarea unor drouri depresive ale (@/ %$orfina i opiaceele! barbituricele!

$eprobamatul! etc.&!o interven#iile c'iruricale pe torace sau abdomen!o eforturile fiziceo fumatul n exces pot decompensa brutal func#ia pulmonar! cu apati#ia insuficien#ei

respiratorii acute.

Ta&loul clinic%ac scade &a'! cel mai fecvent! n snele arterial! apare acidoza respiratorie! cu urmtoarele

semne: dispnee polipneic %n afec#iunile pulmonare i pleurale& pn la apnee %oprirea respira#iei& cu

asfixie. cianoz! aita#ie! anxietate! ta'icardie! 'ipotensiune arterial! colaps! nelinite! aita#ie!

confuzie! delir! com.%ac cre#te &a('apar:

dispneea %sub form de 'iperpnee i mai rar bradipnee! de tip Wussmaul sau /'e[ne-(tocAes&este constant

ame#eli! tulburri de contien#! bolnavul putnd intra brusc n sincop sau colaps.26


25/218

encefalopatia respiratorie %aita#ie! urmat de stare subcomatoas& se instaleaz cnd'ipercapnia este pronun#at.

Tratamentratamentul insuficien#ei respiratorii acute se aplic imediat oricrei insuficien#e respiratorii

indiferent de substrat! asociat cu msuri terapeutice speciale! adresate cauzei %edem pulmonar! infarctpulmonar! bron'opneumonie! a&.

M#suri imediate:E(aluare- 8ermebilitatea cailor aeriene- @ivelul starii de constienta- (emne vitale- 9bord venos si fixare de cateter- xien%-=l.Gmin.&

M#suri dupa e(aluarea ini$ial#:- /orticosteroizi %bron'ospasm&- 9minofilina %bron'ospasm&- 9drenalina %reac#ie anafilactic&

- Lic'ide i.v.- 9ntaonisti


26/218

men#ionate mai sus. 8e ln msurile terapeutice de mai sus %de prima inten#ie&! urmtoarele deciziiterapeutice vor fi dictate de evolu#ia clinic.

1NEUMONIILE

De"ini$ie8neumoniile sunt un rup de boli pulmonare determinate de diveri aen#i patoeni care

infecteaz parenc'imul pulmonar pe cale aeroen sau diseminare 'ematoen.Inciden$a este crescut la vrstele extreme! mai mare la brba#i! mai ales n anotimpurle reci.Clasi"icarea pneumoniilor

8ot fi clasificate sub raport etioloic! n 4 mari rupe infec#ioase i neinfec#ioase i patoenic:primare i secundare:

'neumonii infecioase! de departe cele mai frecvente %bacterii! virusuri! micoplasme! funietc.&:*. 8neumonii bacteriene4. 8neumonii virale7. 8neumonii determinate de /'lamidii. 8neumonii determinante de RicAetsii

,. 8neumonii funice=. 8neumonii determinate de protozoare8neumoniile bacteriene sunt rare la subiec#ii sntoi n absen#a condi#iilor favorizante.

8neumoniile cu (treptococcus 8neumonie %8neumococul& sunt fie dobndite n colectivitate %rar&! fieendoene! complica#ii ale unor infec#ii ale tractului respirator superior.

?xist n mod normal o flor saprofit localizat n nazofarine %de ex. pneumococul!'aemofilus influenzae! enterobateriacee! pseudomonas! a& care n anumite condi#ii! de scdere arezisten#ei oranismului sau dup leziuni ale mucoasei bronice %denudri n urma unor infec#ii virale&!devin patoene i determin o infec#ie a #esutuilui pulmonar.

'neumonii neinfecioase! foarte rare! determinate de aen#i c'imici! fizici sau prin materialebioloice aspirate.

1atogenie'neumoniile primaresunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase; ele sunt

de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat i foarte rar cu aspect bron'opneumonic. /alea de infec#ieeste :

a& cel mai frecvent prin in'alare aerian;b& diseminare 'ematoen;c& prin contaminare exoen a parenc'imului pulmonar %traumatisme! iatroen etc&.

'neumoniile secundaresunt pneumonii care apar n contextul unor factori predispozan#i sauprin suprainfec#ie bacterian i survin :

a& ca o complicatie a unor boli bron'opulmonare preexistente %broiectazii! tumorpulmonar! fibroze pulmonare etc.&!

b& ca o complica#ie a unor infec#ii virale respiratorii %exemplu rip! rujeol etc.&!c& pe fondul unor stri patoloice care enereaz condi#ii locale de dezvoltare a

pneumoniei %atelectazie! obstruc#ie bronic! staz pulmonar! bron'oaspira#ie!bron'opleie etc.

1#trunderea agen$ilor in"ec$io+ila nivelul plmnului se face:-cel mai frecvent pe cale aeroen prin in'alarea micro oranismelor existente n particulele

din aerul inspirat!- in'alarea microoranismelor localizate ini#ial n nazofarine i n ur! de unde sunt aspirate

ulterior n plmn- mai rar! pe cale limfatic sau 'ematoen! ermenii ajuni la plmni fiind filtra#i i eventual

re#inu#i la nivelul capilarelor pulmonare.

28


27/218

Factorii de aprare local! barierele anatomice naturale ale aparatului respirator! sunstructurile limfatice! ramificarea cilor aeriene care asiur filtrarea 'emodinamic a aerului in'alat!clearence-ul aparatului mucociliar ! bron'oconstric#ia acut! tusea! factorii celulari: surfactant!macrofae 8$@! 9 a.

actorii "a(ori'antiai infec#ilor respiratorii inferioare sunt: Fumatul!

8oluarea atmosferic /onsumul de alcool Friul %vasoconstric#ia mucoasei arborelui tra'eobronic& (taza pulmonar! 'ipoxia alveolar bstructia bronic $odificarea florei oro-naso-fariniene la bolnavii spitaliza#i! dup tratamente antibiotice

repetate 3oli debilitante %ciroza 'epatic! diabet za'arat! neoplazii! insuficien#a renal& ratament cortizonic prelunit ratamente citostatice!


28/218

?ungiul toracicapare imediat dup frison; este de obicei intens! are sediu submamar i seaccentueaz cu respira#ia sau tusea i are caracterele durerii pleurale.

(useaapare rapid dup debutul bolii: este ini#ial uscat! iritativ! dar devine productiv! cusput caracteristic ruinie aderent de vas. Oneori sputa poate deveni franc 'emoptoic sau

purulent.La cel putin *+E din bolnavi se dezvolt erpes naso-labial! la buze sau nas! care atunci cnd

apare este un semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice."ispneea sau polipneea! de obicei moderat! se coreleaz cu ntinderea condensriipneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. $ecanismul dispneei este att central %toxic!'ipoxic&! ct mai ales pulmonar %reflex&! n special n formele extinse %prin creterea riidit#ii #esutului

pulmonar&.E*amenul o&iecti(n perioada de stare a bolii! este caracteristic.La examenul obiectiv se constatat un bolnav cu stare eneral alterat! cu modificri variate

ale strii de contien#! teumente calde! febril pn la 7D-+o/! uneori cu pozi#ii antalice determinatede jun'iul toracic. Respira#iile sunt superficiale de tip polipneic.

eumentele sunt calde i transpirate! fa#a conestionat cu roea#a pometului de parteapneumoniei %semnul lui Iac]uez&! 'erpes nasolabial! limba prajit! olioanurie! 'ipotensiune arterial

a. 8ot fi prezente sindromul de des'idratare! manifestri diestive nespecifice %dureri abdominaledifuze! re#uri vrsturi&! mialii severe! uneori meninism a.

.xamenul aparatului respiratorrelev date variate! n raport cu stadiul bolii. "e obicei npneumoniile lobare se resesc toate elementele unuisindrom de condensare pulmonar:

reducerea amplia#iei respiratorii de partea afectat; matitate sau submatitate percutorie PG- sindrom pleural parapneumonic! de reul minim; vibra#ii vocale ccentuate n zona cu sonoritate modificat; respira#ie suflant sau suflu tubar %inconstant&; raluri crepitante la sfritul inspirului! accentuate de tuse! dispuse n coroan n jurul suflului

tubar."atele obiective pot fi mai nete sau incomplete! n raport cu ntinderea procesului pneumonici stadiul evolutiv.

"ac afectarea pleural este semnificativ! pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsatpleural.

La examenul aparatului cardiovascular avem: ta'icardie moderat - concordant cu febra!'ipotensiune arterial. 2n formele severe de pneumonie pot s apar: aritmii! semne de miocarditnso#ite sau nu de insuficient cardiac! 'ipotensiune arterial semnificativ sau c'iar colaps circulator.

%igura .valuarea pacienilor cu pneumonie dob4ndit

30

Nu Da

Nu

Da

Nu

Da

Nu

Pacieni cu pneumoniedobndit n colectivitate


29/218

9daptat dup Fine! @?^! 4++4! pa. 4+*.

E*por#rile paracliniceDate de la&orator:

2n pneumonia pneumococic de reul exist leucocitoz %frecvent ntre *4.+++-4,.+++Gmmc&.On numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococicerave! dar pot suera i o alt etioloie.

I(< este mare! uneori peste *++mmGor! iar fibrinoenul sau alte reac#ii de faz acut %8/R!alfa-*&! sunt crescute . Oreea sanuin poate fi crescut tranzitor prin mecanism extrarenal: 'ipercatabolism!

des'idratare cu 'ipovolemie sau mai rar! prin alterarea func#iei renale.E*plor#ri imagistice

Aspectul radiologicn pneumonia pneumococic :- clasic - opacitate omoen! de intensitate subcostal! bine delimitat de o scizur! ocupnd

un lob! mai multe semente sau un sinur sement! de form triun'iular cu vrful n 'il i baza laperiferie

Alte proceduri diagnostice- (oloraia Gram a sputei%8n este un bacil >ram pozitiv& este foarte util! nainte de

administrarea antibioticelor. 8e frotiurile colorate >ram se coci ram pozitivi %izola#i sau dispui ndiplo& n parte faocita#i de 8$@ neutrofile. (ultura sputei.


30/218

E(olu$ie% prognosticE(olu$ia pneumoniilor este de reul autolimitat! dar pot s apar :Complica$iile locale ale pneumoniilor prin contiuitate: 8leurezia serofibrinoas parapneumonic apare concomitent la 4,E dintre bolnavi! se resoarbe n

*4 sptmni! poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonic care apareulterior prin diseminre septic %empiem pleural& cu lic'id purulent la punc#ie situa#ie n care

drenajul prin cateter pleural este obliatoriu 9bcesul pulmonar 1 apare mai ales n pneumoniile de aspira#ie; Forme prelunite de pneumonii cu rezorb#ie lentLa distan$# / de reul prin diseminare 'ematoen: $iocardit! pericardit 8oate precipita o insuficien# cardiac latent! mai ales la vrstnici $eninit @efrit 1 apare la 4-7 sptmni i are mecanim imunoloic! mediat de complexe imune circulante 9bcesul cerebral 9rtrita septic


31/218

$odificri la examenul fizic9lterarea statusului mintal P4+Rata respira#iei peste 7+-min P4+9 sistolic sub D+mm


32/218

1neumoniile cu germeni gram/negati(i(unt de reul intraspitalicesti! extrem de severe.


33/218

USOARE-am&ulator.

CU RISC-am&ulator. S1ITALIARE ATI

ERS

AminopenicilinaPG- in'ibitor de

betalactanmaz(au

$acrolida(au

Fluoroc'inolonenoi

Ce"alosporinegeneratia 7 sau ;

I2(au3eta-lactamineGin'ibitorde beta-lactamaza(au9minopenicilina ivsimacrolida i(

Ce"alosporinegeneratia 7 sau ;sifluoroc'inolonanoua%moxifloxacin&

ATS

$acrolidele

(au

"oxiciclina

8olicardiovasculare

8 3eta/lactamine posau

/eftriaxona ivsau

/efpodoxime posiMacrolida(au

4.Fluoroc'inoloneantipneumococice

8olicardiovasculare8 3eta/lactamine i( simacrolidasau doxiciclinasau4.Fluoroc'inoloneantipneumocociceiv

3eta-lactamina ivsi azitromicina ivsaufluoroc'inolone

%ara bolicardiovasculare

9zitromicina ivsauFluoroc'inoloneantipneumocociceiv

Risc de

pseudomonas8 &eta/lactaminaantipseudomonasi( si cipro"lo*acini(sau

4. beta-lactaminaantipseudomonasiv siaminolicozidiv

si azitromicina iv>'id 9ctualizat pentru $anaementul 9stmului! >'id practic 4++K

Terapia oral#poate fi la fel de eficient ca i cea administrat i.v. dac toleranta diestiv estebuna 9zitromicin ,++mGzi! eritromicon ,++m la ='&Gsau doxiciclin %4++ m la *4 ore ini#ial apoi*++m la *4 ore.

Tratamentul nu este in(aria&il! dozele se vor adapta n func#ie de evolu#ie i de rspunsul latratament: ameliorarea strii enerale! afebrilitate! semne clinice! n eneral dureaz *+-* zile.

2n cazul pneumoniei pneumococice este recomandat continuarea terapiei cu antibiotice nc Jzile cu jumtate din doza terapeutic ini#ial.

?ste utilBn scop pro"ilacticvaccinarea antipneumococic la to#i pacien#ii peste =, de ani saula pacein#ii tara#i! cu risc de a face forme severe de boal

35


34/218

INSUICIENGA RES1IRATORIE

Clasi"icarensuficien#a respiratorie poate fi acut sau cronic. Insu"icien$a respiratorie cronic# estecaracterizat prin scderea presiunii par#iale a oxienului %8a4& i a satura#iei n 4 a 'emolobinei%


35/218

nsuficien#a respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bronopulmonare croniceobstructive%afla#i n insuficien# respiratorie cronic:

o supraaduarea unei infec#ii respiratorii!o administrarea unor drouri depresive ale (@/ %$orfina i opiaceele! barbituricele!

$eprobamatul! etc.&!o interven#iile c'iruricale pe torace sau abdomen!o eforturile fiziceo fumatul n exces pot decompensa brutal func#ia pulmonar! cu apati#ia insuficien#ei

respiratorii acute.M#suri imediate:

E(aluare- 8ermebilitatea cailor aeriene- @ivelul starii de constienta- (emne vitale

Tratament- 9bord venos si fixare de cateter- 9drenalina

- xien %-=l.Gmin.&M#suri dupa e(aluarea ini$ial#:

- /orticosteroizi %bron'ospasm&- 9minofilina %bron'ospasm&- 9drenalina %reac#ie anafilactic&- Lic'ide i.v.- 9ntaonisti


36/218

contact direct! prelunit cu bolnavul %intrafamilial&; pe cale aerian ; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate! insuficient prelucrate termic

%$[cobacterium 3ovis& ; prin obiecte contaminatecu secre#ii %sput&! provenite de de la bolnavi cu leziuni desc'ise

%rar&.

Recepti(itatea general#Riscul de mbolnvire este favorizat de nivelul socio-economic! abuzul de alcool! stri morbide

%diabet za'arat! imunosupresia prin corticoterapie! ("9! neoplaziile! pneumoconiozele! a&.(usceptibilitatea este mai mare la copiii pn la 7 ani! scade la copilul mare i crete din nou laadolescent i adultul tnr. Reactivarea infec#iei latente apare deobicei la vrstnici.Di"eren$a dintre in"ec$i T3C +i &oal#

8trunderea $[cobacteriei 3/ n oranism nu provoac obliatoriu boala clinic manifest%tabelul *&.

(abel )" Diferena dintre infecia (8# i boal

2n primele de =-*4 luni de la infec#ie! este cu riscul cel mai mare de a dezvolta manifestrileclinice ale infec#iei 3/! iar aceasta depinde de receptivitatea individual.

8ersoanele infectate sunt asimptomatice i nu pot rspndi infec#ia i au o multiplicare limitata 3W n #esuturi. "ar ele pot dezvolta boala pe parcursul vie#ii. "up ce s-au localizat la nivelul

plmnului! bacteriile pot mira prin intermediul snelui n orice parte a oranismului: rinic'i! oasesau creier! a.

Stadiile sau "ormele clinice ale T3CI8 1rimoin"ec$ia9. 1rimoin"ec$ia ocult#reprezint K,-D,E dintre formele de primoinfec#ie! i evolueaz cu starede sntate aparent. "ianosticul se bazeaz pe surprinderea virajului tuberculinic sau este descoperitretrospectiv prin constatarea %P& testului la dimensiuni semnificative! n aben#a vaccinrii 3/>recente. Rx. rafie sau $RF pulmonar normal.3. 1rimoin"ec$ia mani"est# simpl#! necomplicat! se identific Rx prin prezen#a complexului

primar prin cel pu#in unul dintre elementele lui constitutive:

nfec#ie 3/ 3/ activ absen#a simptomelor stare de sntate nu transmite bacilii

tuberculozei de obicei test la

tuberculin pozitiv radiorafia de torace

normal examen de sput

neativ

simptomatoloiacuprinde:- tuse de peste 4

sptmni- dureri toracice- 'emoptizie- astenie- apetit pierdut- febr

transmit bacilii

tuberculozei de obicei test latuberculin pozitiv

anomalii radioloice examen de sput pozitiv

38


37/218

a"ectul pulmonar primar%ancrul de inoculare& este situat n sementele periferice maibine ventilate ale pl. dreapt! superior! i are *-7mm. Rx este o mic opacitate rotund! careevolueaz spre vindecare! fibroz sau stabilizare %tuberculom! cavern&

adenopatia )ilar# sau mediastinal# locoreional! de reul unilateral.". 1rimoin"ec$ia +i complica$iile &enigne:

procese inflamatorii extensive benine! condensare n jurul afectului primar sau alanlionlor 'iaripleurezia serofibrinoas! de reul mic complica#ii bronice:

- compresiune bronic extrinseci- fistula anlio-bronic

/.Comple*ul primar malign- forma cea mai rav de primoinfec#ie 3/ este! o complica#ie extremde rav care apare n eneral la copii. (urvine pe un teren imunitar deficitar! la copilul mic! n caz deinfec#ie masiv: pneumonii i bron'opneumonii prin diseminare bron'oen i meninitele i menino-encefalitele 3/! prin diseminare limfo-'ematoen n cadrul miliarei pulmonare sau a miliareloreneralizate.

II8 Tu&erculo'a pulmonar# secundar# -"ti'ia. este specific vrstei adulte. "e reul 3/pulmonar apare mai ales prin reacti(area "ocarelor nodularedin complexul primar pulmonar! deunde se rspndete pe cale bronic i mai rar prin receptarea unei noi infec#ii.

T3C secundar# apare: dup vindecarea complexului primar prin reactivarea endoen a focarelor latente post-

primare 1 presupune vindecarea complexului primar; n evolu#ia imediat a unui proces de primoinfec#ie - ftizia primar 1 apare mai ales la tinerii

neinfecta#i n copilrie; suprainfec#ie exoen.

9re evolu#ie n pusee! cu formare de caverne. "iseminarea 'ematoen este rar! evolueaz

extensiv pe cale bron'oen! apico-caudal. 9fectarea anlionar 'ilar este absent.Ta&loul clinic0imptomatologia 3/ pulmonar este tears! c'iar absent./el mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tuseaintermitent la debut! uor de

atribuit unei viroze sau fumatului. La nceput expectora#ia este redus! mucoas! de culoare albensau verzuie! mai ales matinal. 8e msur ce boala proreseaz tusea devine mai persistent iexpectora#ia mai abundent.

(usea persistent timp de trei sptm4ni sau mai mult de obicei nsoit de expectoraieimopune tuturor persoanelor care pre$int acest simptom examinenul radiologic sau al sputei c4tmai cur4nd posibil"

usea persistent este de obicei nso#it de unul sau mai multe din simptoamele urmtoare:

scdere ponderal! astenie! febr! transpira#ii nocturne! durere toracic! anorexie! 'emoptizie.Dispneeaapare n fazele ini#iale n cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii! iar n fazeletardive este dependent de extinderea leziunilor.


38/218

- limfocitoz N K+E- proteinopleurie N 7 E- licopleurie M +!KE

c& tuberculoz pulmonar activ sau inactiv- antecedente personale bacilare- contact bacilar intra- sau extradomiciliar

- rspuns neativ la c'imioterapia nespecific- rspuns favorabil la c'imioterapia specific- intensificarea %sau pozitivarea& "R la 88" dup -= sptmni de tratament.

78 Semne de certitudine- E*amen &acteriologic po'iti(%bW pozitiv n exudatul pleural! biopsie pleural! sput&.- ?xamen 'istopatoloic pozitiv rareori necesar%punc#ie-biopsie pleural! biopsie pleural

toracoscopic! biopsie pleural c'irurical&.estul "R la 88" se realizeaza prin injectarea a +!* ml de derivat proteic purificat de tuberculina

%88"& pe fata interna a antebratului. njectia trebuie facuta cu o serina pentru tuberculina! cu taieturaacului ndreptata n sus. estul "R este o injectie intradermica. 9tunci cnd este realizata corect!injectia produce o mica ridicatura a pielii %o induratie& ntre = si *+ mm diametru.

(abel #lasificarea reaciilor cutanate la tuberculin

indura#ie de > mm saumai multesteconsiderat pozitiv la: persoanele infectate

cu


39/218

metoda incorecta de administrare a tuberculinei interpretare incorecta a reactiei fiola incorecta cu antien folosita la testare

Reac#ii fals-neative: aneria cutanat %aneria este incapacitatea de a reac#iona la testarea cutanat din cauza unui

sistem imunitar slbit& infec#ie 3/ recent %ntre K-*+ sptmni de la expunere& vrsta foarte sczut %mai pu#in de = luni& vaccinare recent cu virus viu %ex.: rujeol i variol& form deosebit de sever de 3/ unele boli virale %ex.: rujeola i varicela& metod incorect de administrare a testului cutanat interpretare incorect a reac#iei

T3C e*trapulmonar#este mai frecvent la vrstnici prin raectivarea infec#iei 3/ cudiseminare renal! osos! menineal. (imptomatoloia clinic este redus! ceea ce face cadianosticul s fie stabilit de reul tardiv. Localizarea extrapulmonar a 3/ poate s apar i n

afara determinrilor pulmonare active.?xemple de localizare extrapulmonar a 3/:- menineal %meninita 3/&- renal %3/ renal&- peritoneal %peritonita 3/&- pericardic %pericardit 3/&- anlionar- osoas! vertebral! articular- astrointestinal: cec! 'epatic! astric a- afectarea sistemului nervos central n 4+-7+E dintre 3/ miliare.M#suri de pro"ila*ie +i com&atere ale T3C

1rincipiile generalede pro"ila*ie sau com&atere a tu&erculo'ei(e aplic n cazurile depistate: vaccinarea 3/>; c'imioprofilaxia i lupta n focar; dispensarizare i educatia sanitar; izolarea subiec#ilor pozitivi n institu#ii specializate

8 M#suri speci"ice "a$# de i'(orul de in"ec$ie depistarea:anc'eta epidemioloic! examen clinic! examene de laborator; i'olareacazurilor! obliatoriu n spital pn la neativarea microcopic a produselor

patoloice %cel pu#in 4 luni consecutiv&;

declarare nominal! lunar; contac$ii% copii +i tineri pKn# la 7J ani! vor fi investia#i prin "R la 88"! 4 unit#i; ceicu reac#ie pozitiv vor fi investia#i radioloic! iar cei cu reac#ie neativ vor firevaccina#i; contac#ii adul#i! vor fi investia#i radioloic! iar la cei suspec#i se va face iexamen bacterioloic al sputei.

78 M#suri speci"ice "a$# de c#ile de transmitere se vor lua msuri de dezinfec#ie periodic n focarele n care exist bolnavi care nu pot fi

izola#i n spitale i terminal la domiciliu n caz internare sau deces.;8 M#suri speci"ice "a$# de contac$i

(accinare cu 3C9% la nou-nscu#i!fr testare la tuberculin i revaccinare la clasa I ila *K ani! dup testare%vezi capitolul imunizri&. 2nc din anul *D*D! cercettorii francezi

9. Walmett si (. >ueren au prelucrat un vaccin mpotriva acestei afec#iuni! denumit 3/>.41


40/218

3acteriile atenuate ptrund prin vaccinare n oranismul copilului i induc apari#iaimunit#ii specifice ant3W. 8rima doza de 3/> se face nou-nscu#ilor la ,-= zile nmaternitate. 8entru men#inerea imunit#ii la aen#ii tuberculozei vaccinul se repet n

perioada precolar i n primii ani de coal. c)imiopro"ila*ie cu 5IN %zoniazid&! se face timp de =-D luni! n doz de 7++mGzi la

adult i *+mGA la copii! doz unic diminea#a.

?ste indicat la :o copii contac$i %+-, ani& ai bolnavilor eliminatori de 3W! cu reac#ii la tuberculin de peste

*+mm;o la cei ntre /7J ani! cu reac#ie peste 4+mm! dar fr cicatrice vaccinal;o la cei cu test la tuberculin cu con(ersie de la negati( la po'iti(;o la cei cu cicatrice (accinal# pre'ent#! dar la care reac#ia la tuberculin este flictenular

sau necrotic! nso#t de febr! cu dimensiuni de peste 4+mm la copilul de *-, ani i depeste 7+ mm! la cel de =-4+ ani;

o la pacien#i in"ecta$i cu 5I2! cu test *+mm;o la bolnavii cu insu"icien$# renal# cronic#% la gastroctomi'a$i%la pacien#i cu tratament

imunosupresor! contac#i de ai bolnavilor cu 3/! cu condi#ii asociate favorizante.Regimuri standard de c)imioterapie initiala

2n conformitate cu recomandarile ranizatiei $ondiale a (anatatii n tara noastra au fostadoptate urmatoarele cateorii de reimuri terapeutice standard:Regimul I:4 R


41/218

limitata a leziunilor&!pleureziile si alte localizariextrapulmonare.

Regimul II -Regimul de retratament.:4 R


42/218

floxacin/iprofloxacina

*, mGAc

4, mGAc

K++ m

*.,++ m

,. Etam&utol 4,-*,mGAc

*.,++-D++ m

=. Cicloserina *, mGAc J,+ mJ. 1AS *,+- 4++G Ac *+ ... %oza utilizata +n faza de continuare

Ritmul si conditiile de administrare ale medicamentelor2n conditiile respectarii unui dozaj corect si al administrarii efective a fiecarei doze pe ntreaa

durata recomandata! este asiurata eficacitatea scontata a tratamentului.Ritmul 'ilnicde administrare al medicamentelor antituberculoase are avantajul unor doze mici! mai

bine tolerate de catre pacienti. Ritmul zilnic este recomandat n faza initiala! intensiva! a tratamentuluituturor cazurilor %4 luni! respectiv 7 luni n caz de frotiu nca pozitiv la 4 luni de tratament si n caz dereluari de tratament&. 2n faza de continuare % luni! respectiv , luni pentru reluari& se vor administra

asociatiile de medicamente de 7 ori pe saptamna.Tratamentul se (a administra su& directa o&ser(are pe toata durata acestuia8ratamentul bolnavilor cu c'imiorezistenta la drourile majore va fi individualizat n functie de

rezultatul antibioramei! toleranta! asocieri morbide si medicamentele disponibile. Reimul adoptattrebuie sa includa cel putin 7 medicamente %preferabil sau ,&! la care bacilii sunt nca sensibili saucare nu s-au administrat nca bolnavului din lista urmatoare:

ri de cte ori este posibil! se va pastra structura reimului! nlocuindu-se numaimedicamentul antituberculos n cauza cu altulGaltele disponibile! folosind cel mai apropiat %spredreapta& medicament disponibil si nca neutilizat din urmatoarele :R$8! @

@< sau R$8 se nlocuiesc cu ($ P 8B$ %de exemplu! n faza de continuare a ambelor

reimuri! cnd acestea nu sunt deja utilizate&; ($ se nlocuieste cu W$ sau alt aminolicozid disponibil; 8B$ se nlocuieste cu ?$3 %cu riscul unei reduceri a eficacitatii sterilizante&.

ratamentul cu aceste medicamente! mai putin active! va trebui sa fie continuat minimum *4luni.

3RON4IECTAIA

De"ini$ie3roniectazia este o afec#iune cronic! caracterizat prin dilatarea bron'iilor mici i mijlocii!

mai ales de al bazele pulmonare! cu distruerea peretelui bronic! tuse productiv cu sputsemnificativ cantitativ! peste *++ mlG4 ore.

Ta&loul clinicDebutuleste insidios. (unt suestive episoadele infecioasecaracterizate prin:- tuse! la nceput uscat! continu! c'inuitoare! apoi nso#it de expectoraie mucopurulent, care

devine rapid abundent, peste 7!! ml4 ore- criteriu diagnostic- febr n perioadele de reten#ie a secre#iilor i suprainfec#ie bacterian.- 'emoptizii.

2nperioada de stare:- tusea este constant! de obicei matinal!- expectora#ia este abundent %*++-7++ mlGzi& i de obicei apare diminea#a la trezire sau la

sc'imbarea pozi#iei cnd Vbolnavul i face toaleta bron'iilorV! eliminnd secre#iile adunate ncursul nop#ii.

44


43/218

- 'emoptiziile sunt frecvente! mici sau abundente! repetitive! de reul produsele de sne suntamestecate cu material purulent

- secre#iile sunt mucopurulente! abundente! urt mirositoare;- ocazional poate s apar dispnee! H'eezin %respiratie suiertoare&- uneori sinuzite cronice;- astenia! scderea n reutate! apare tardiv;

- febr recurent;.xplorri paracliniceindrom inflamatorcu leucocitoz este prezent n perioadele de acutizare infec#ioas.

Diagnosticul po'iti("ianosticul pozitiv al broniectaziei se bazeaz pe tusea cronic cu expectora#ie abundent!

stratificat! 'emoptizii i raluri bronice ronflante n lobii inferiori! de reul unilateral. 3ron'orafiaeste caracteristic.E(olu$ie% complica$ii% prognostic

8ronosticuleste rezervat! datorit evolu#iei cronice! proresivit#ii leziunilor i complica#iilor.Tratament

suri nespecifice: epaus la pat n perioadele infec#ioase! reim iieno-dietetic 'iperproteic! 'idratare

corespunztoare.ratamentului specificpresupune:- drenaj postural i tapotajul toracelui;oxienoterapie;- tratamentul medicamentos:

medica#ia de fond: miofilin! ipratropium bromid! budesonid! fluticason! a. tratamentul specific antiinfec#ios cu antibiotice! administrate dup antibioram de reul n

asocieri cu ac#iune sineric : /efalosporine de enera#ia 4-7 n doze mari! n perfuzii! P>entamicinG sau antibiotice cu ac#iune pe flora anaerob PG-


44/218

- 8oluarea aerului- 3oli pulmonare cronice

Ta&loul clinic lun perioad de timp! boala nu are nici o manifestare! dianosticul fiind ntmpltor.

(emnele i simptomele de debut ale cancerului pulmonar sunt ini#ial nespecifice i adesea suntconfundate cu ale unor afec#iuni mai pu#in rave.

(imptomele cancerului bron'opulmonar! att de debut! ct i cele trzii! sunt n raport cureac#iile pe care le produce tumora la nivelul broniei %dilata#ie! obstruc#ie! infec#ie& i la nivelulparenc'imului pulmonar %atelectazie&. Onele infec#ii pulmonare %pneumonie! abces pulmonar& potdomina tabloul clinic i pot masca neoplasmul.

%e aceea, orice infecie pulmonar persistent, recidivant sau rebel la tratament, la unbolnav - de obicei brbat - peste 8! de ani, trebuie s sugerezei probabilitatea existenei unuicancer pulmonar"

De&utul &oliipoate fi: de obicei insidios! manifestndu-se prin tuse precoce! continu! rebel la tratament!

expectora#ie mucoas sau mucopurulent! uneori cu striuri de sne! alteori 'emoptiziiabundente! dispnee! dureri toracice! la nceput surde! mai trziu intense i continue.

acut! de tip pneumonic sau cu aspect de abces pulmonar. Tardi(! n perioada de metastazare! printr-un tablou de sindrom paraneoplazic: tulburri detip reumatismal %artralii! deete 'ipocratice&! neuroloic %polinevrite&! endocrin%acromealie&.n perioada de stare- se intensific simptomele func#ionale de debut %tusea! expectora#ia!

durerea toracic& i apar semne enerale %paloare! oboseal! pierdere n reutate! inapeten#! febr&.$ult vreme starea eneral se men#ine bun.

Mani"est#rile respiratoriimai frecvente! dar de reul tardive! sunt9 "ispneea $odificarea caracteristicilor tusei la un fumtor 8ersisten#a tusei la un nefumtor

"urerea toracic $odificarea sputei %culoare! cantitate& 8rezen#a snelui n sput X'eezin nfec#ii respiratorii repetate! reu tratabile

Mani"est#rile generalesuestive 1 dar tardive 1 sunt: sindromul de imprenare neoplazicsau alte semne i simptome ale cancerului pulmonar pot s nu fie de oriine respiratorie :

boseala 8ierderea apetitului ulburri de ec'ilibru! de vedere! de memorie (cdere ponderal nejustificat Febr

8ot exista semne i simptome determinate de diseminarea la distan#. 2n func#ie de oraneleafectate! acestea pot include cefalee! slbiciune eneral! durere! fracturi osoase! snerri sauc'eauri de sne.

Semnele "i'iceapar trziu i se datoresc obstruc#iei bronice! interesrii pleurei! infectriiteritoriului pulmonar din jur! compresiunii unor forma#iuni vecine sau metastazelor.

46


45/218

Fi. . 9denocarcinom pulmonar drept. 9fectarea pulmonar dreapt difuz. Reducere proresivdup 7 ani de terapie neuroimunoloic.Fi. ,. 9denocarcinom pulmonar drept abcedat disprut dup = luni de tratament. 2n Fiura ,.4 seobserv dispari#ia tumorii din reiunealobul superior i inferior drept.Dagnostic po'iti(

Radiogra"ia toracic#este cea mai simpl metod ce poate ridica suspiciunea de cancerpulmonar. (emnele radioloiceconstau de obicei n: opacitate 'ilar! imaine de atelectazielobar sau zonal i opacitate rotund n plin parenc'im.

3ron)oscopiaeste examenul fundamental. 3ron'oscopia reprezint vizualizarea corect aarborelui bronic i recoltarea de #esut pentru examenul anatomo-patoloic %biopsie& careeviden#iaz modificrile mucoasei bronice i leziunea endobronic %tumora sau stenoza& icare permite aspirarea unor framente tumorale sau a secre#iei bronice! n vederea examenului'istoloic

E*amenul citologic din sput! aspirat! lavaj sau brosaj sau examanul anatomo-patoloic almaterialului tisular sunt metodele care pun dianosticul de certitudine %prezen#a celulelormaline&

Tomogra"ia computeri'at#-TC.este metoda de elec#ie n dianosticul i extensia proceselorinfiltrative pulmonare! prin care se precizeaz stadiul bolii! de care depinde conduita

terapeuticFiura

etode de depistare ale neoplasmului pulmonar n stadiile precoceCo clinic 3cu atenie la pneumoniile care se repet n acelai lob la stri febrile neexplicate i

*0< crescut5o explorarea radiologico bronoscopia i

47


46/218

o examunul citodiagnostic al sputei"

Tratamentul neoplaslului &ron)opulmoanar@oile op#iuni terapeutice au crescut semnificativ ratele de supravie#uire de-a lunul ultimilor

decade. ?xist trei modalit#i principale de tratament:*. C)irurgical:opera#ia de ndeprtare a tumorii %i a #esutului nconjurtor! a unei pr#i din

pulmon sau a ntreului pulmon&4. C)imioterapia:ratamentul cu drouri anticanceroase pentru micorarea sau distruerea

tumorii7. Radioterapia:tratamentul ce folosete radia#ii ionizante %raze C! radium! neutroni& #intit pe

masa tumoralratamentul paliativ este indicat n formele inoperabile sau se adreseaz complica#iilor:

antibiotice pentru combaterea infec#iilor i tratament simptomatic dup caz: calmante ale tusei!'emostatice! analetice majore! vitamine fr 3*4! oxien! etc.

1ATOLO9IA 1LEUREI

1leurita

De"ini$ienflama#ie a seroasei pleurale! fr revrsat lic'idian! avnd ca substrat anatomopatoloicdepunerea de fibrin pe suprafa#a pleurei.

Etiologie(e ntlnete n tuberculoza pulmonar! reprezentnd fie faza incipient sau de convalescen# a

unei pleurezii serofibrinoase! fie o manifestare de sine stttoare. $ai poate aprea n diferite bolipulmonare: pneumonii bacteriene! virotice! abcese pulmonare! bronectazii.

Ta&loul clinic"ebutul poate fi insidios sau brusc! cu febr! dureri toracice! accentuate de tuse i respira#ie.

(imptomele principale:

- "urerea toracic obli pe bolnav s se culce pe partea afectat! pentru a pune n repaus'emitoracele bolnav.- usea este uscat i dureroas. (emnul fizic principal este reprezentat de frectura pleural.

(emnele enerale apar#in bolii principale. Oneori apar transpira#ii i inapeten#.E(olu$iase face fie ctre vindecare n 4-7 sptmni! fie ctre o pleurezie serofibrinoas.Tratamentulconst n repaus la pat! analezice! antipiretice %9ntinevralic! 9lindor!

9localmin! 9cid acetilsalicilic& i revulsive aplicate local %termofor! pern electric! sinapsime!ventuze&. 2n caz de dureri intense! se pot face infiltra#ii cu @ovocain sau Cilin *E.

1leure'iile e*udati(eDe"ini$ie8leureziile sunt definite de acumularea de lic'id n cavitatea pleural

Etiologie"up natura i aspectul lic'idului se deosebesc:

- pleurezia serofibrinoas %tuberculoz pulmonar! etc.&;- pleurezia purulent sau empiemul pleural %n tuberculoz pulmonar! pneumopatii diverse&;- pleurezia 'emoraic %infarct pulmonar! cancer sau tuberculoz pulmonar&.

1leure'ia sero"i&rinoas#8leurezia serofibrinoas este o inflama#ie acut a pleurei! caracterizat prin prezen#a unui

exudat n cavitatea pleural.1leure'ia e*udati(# sero"i&rinoas# &acilara T3Capare n sptmnile sau lunile care

urmeaz primoinfec#iei. "iseminarea se produce pe cale 'ematoen i n special prin contiuitate de

la un focar pulmonar sau anlionar. On rol favorizant l friul! umiditatea i bolile care scad rezisten#a48


47/218

oranismului. "ianosticul pozitiveste suerat de apari#ia! de obicei brusc! la un bolnav tnr! a uneistri febrile nso#ite de dureri toracice i tuse seac. abloul clinicSimptomatologie

Debutul este brutal n mai mult de jumtate din cazuri! cu jun'i toracic violent! iradiinduneori n abdomen sau umr! exaerat de micrile respiratorii i calmat de imobilizarea toracelui saude constituirea lic'idului! cu mici frisoane repetate i febr! care n 4 1 7 zile atine sau depete 7D_.

Oneori! debutul este proresiv! cu semne de imprenare bacilar! febra crescnd proresiv.9lteori este latent! exudatul constituindu-se fr zomot i fiind descoperit ntmpltor.1n perioada de stare! care dureaz de la , zile pn la 7 sptmni! febra este constant! `n

platouT %7D-+_&! mai rar nereulat! iar jun'iul toracic! diminuat sau disprut. 9par dispnee! tuseuscat! obositoare! scurt! mai ales cnd bolnavul se aeaz n pat! i paloare.orme clinice mai "rec(ente

a. &leurezia serofibrinoas tuberculoas este forma cea mai frecvent i apare laadolescen#i i adul#i tineri. ?ste precedat de o primoinfec#ie sau de semne deimprenare bacilar. "ebutul este proresiv. ?xudatul este dominat de limfocite./'iar n cazurile 3W neative! dac bolnavul este tnr i pleurezia trenant! seinstituie tratamentul cu tuberculostatice.

b. &leurezia care +nsoe#te sau urmeaz pneumonia bacterian apare fie n primasptmn de evolu#ie a procesului pneumonic 3pleurezie parapneumonic6, fie nconvalescen#a pneumoniei 3metapneumonic6) ?xudatul este boat n polinucleare!se poate resorbi spontan! dar uneori are tendin#a de a evolua spre empiem.

c. &leurezia reumatismal apare la copil i adolescent; coexist cu puseul de reumatismpoliarticular acut. ?xudatul este redus i con#ine mult fibrin! albumin i celuleendoteliale.

d. &leurezia neoplazic apare de obicei la un bolnav peste ,+ de ani! evolueaz afebril!lic'idul se reface dup evacuare i prezint celule neoplazice. 9deseori poate fi'emoraic.

Diagnosticul po'iti(

1unc$ia e*ploratorieprecizeaz natura lic'idului! care este un exudat boat n albumine cureac#ia Rivalta pozitiv %vezi fiura de mai jos&! con#innd numeroase limfocite) 3acilul Woc' sesete excep#ional! ns inocularea lui la cobai poate provoca o infec#ie tuberculoas.

E*amenul radiologicprecizeaz existen#a i volumul colec#iei lic'idiene! exudatul aprnd cao opacitate bazal intens i omoen! cu partea superioar neprecis delimitat.

Diagnosticul di"eren$ial al pleure'iilor sero"i&rinoase2n ultimele decenii a crescut frecven#a altor cau'e de pleure'ii sero"i&rinioase! relativ

frecvente n prezent:4. neoplazic %4,-7+E&;7. viral. cardiac %revelatoare ale unui infarct pulmonar inorat&

,. reumatismal!=. pleureziile decapitate %secundare unor pneumopatii bacteriene rave! tratat cu antibiotice&!J. pleureziile din colec#iile subdiaframatice %cu sediul n dreapta&! secundare pancreatitelor cronice

%n stna&! cirozelor 'epatice! colaenozele %n special lupusul eritematos diseminat&.8rincipalul dianostic al pleureziilor serofibrinoase este ecel etioloic %tabelul ...&.(abel Diagnosticul diferenial al pleure$iilor serofibrinoase

Etiologie Caractere di"eren$iale

8leureziineoplazice

Irsta %peste + de ani&. ?xudat sero'emoraic.?volu#ie cronic %pleurezii de nesecant&. Focarneoplazic primar %toracic sau extratoracic& sau

49


48/218

limfom malin. ?xamen 'istopatoloic pozitiv%punc#ie 1 biopsie pleural! biopsie anlionar

periferic! biopsie bronic! etc.&.?xamen citoloic pozitiv %lic'id pleural! sput&.

8leureziibacteriene

%parapneumonice&

/ontext radioclinic de pneumonie %saubron'opneumonie& bacterian. ?xudat serocitrin

sau tulbure! cu predominan#a ranulocitelorneutrofile n formula celular. Rspuns terapeuticla c'imioterapia antibacterian.

8leurezii virale%virusuri!ricAettsii!c'lamidii!micoplasme&

/ontext epidemic. 8neumopatie acut de tip viral.?xudat de volum mic! spontan reresiv. 9ltetioloie improbabil %dianostic de eliminare&.(eroconversiune la antienii n cauz.

8leureziicardiace

nsuficien# cardiac! mai frecvent lobal.Revrsat uni- sau bilateral nso#it de cardiomealie%radioloic&! localizare preferen#ial n dreapta.

/aracter de transsudat %proteinopleurie&: sub 4!, E sau ntre 4!, i 7!, E. Resorb#ie sub tratamentdiuretic i cardiotonic.

8leureziileinfarctelor

pulmonare

8rezen#a condi#iilor de risc embolic crescut %stazvascular! 'ipercoaula-bilitate sanuin!traumatisme! etc.&?xudat %uneori transsudat& de volum mic uni- sau

bilateral; serocitrin sau sero'emoraic.8leurezii deoriine

pancreatic

/oexisten#a manifestrilor abdominale ale bolii%pancreatopatie cronic sau acut! cancer

pancreatic&.

(ediul stn al revrsatului. ?xudat sero'emoraicsau 'emoraic cu amilazopleurie crescut.

8leureziicirotice

/ontext de ciroz 'epatic.9scit asociat %preexistent&.ranssudat pleural abundent i insensibil laevacuare %refacere rapid&.

8leurezii lupice 8leurezie exudativ acut cu revrsat mic saumijlociu! deseori bilateral! frecvent asociat cu

pericardit. 9fectare concomitent a altor orane%piele! articula#ii! rinic'i&este imunoloice pozitive %celule lupice n sne

i exudatul pleural! anticorpi antinucleari! a&.8leurezii nartritareumatoid

8leurezie exudativ cu evolu#ie cronic la brba#ide vrst medie sau naintat.Revrsat mic sau mediu! cu licopleurie sczut lavalori extreme i tendin# la nroare pleural.9rtrit reumatoid preexistent dianosticat clinici paraclinic.

(indrom $eis 9scit P 'idrotorax %transsudat& la femei. umorapelvin %fibrom ovarian! cistadenom!adenocarcinom&. "ispari#ie dup extirpareatumorii.

E(olu$ia50


49/218

?volu#ia pleureziilor serofibrinoase depinde de afec#iunea cauzal. 8rocesul inflamator sepoate vindeca fr sec'ele. Oneori! foi#ele pleurale se unesc! constituindu-se simfize pleurale care potfi par#iale sau totale %fibrotorax&.Complica$ii

- prinderea altor seroase %pleurezie de partea opus! pericardit! ascit& ) poliserozita- suprainfec#ie cu empiem pleural!

- complica#ii leate de paracentez - pneumotorax- insuficien#a respiratorie n cazul colec#iilor masive! bilaterale1rognosticul

imediat este n eneral bun pentru pleurezia tuberculoas! dar cel ndeprtat este rezervat!deoarece tuberculoza apare destul de frecvent! n special n primii 7 ani dup boal! motiv pentru caretratamentul trebuie s fie corect! complet i ndelunat.Tratament

ratamentul iieno-dieteticcuprinde repausul complet la pat n tot timpul perioadei febrile./amera trebuie s fie nclzit potrivit i bine aerisit; reimul alimentar va fi boat n calorii ivitamine! la nceput 'idroza'arat i apoi proresiv divrsificat.*. Tratamentul etiologic:

- n pleureziile netuberculoase! tratamentul este al bolii de fond %pneumonie bacterian sauvirotic! reumatism poliarticular acut! cancer bronic! etc.&.- n pleurezia tuberculoas! tratamentul const n administrarea tuberculostaticelor.

4) Tratamentul patogenic9- const n administrarea de corticoizi! folosindu-se efectul antiinflamator al cortizonului i al

deriva#ilor si ct timp lic'idul este prezent %,-= sptmni&. (e ncepe cu 4,-7+ m 8rednisoni se scade * comprimat la , zile. Reimul desodat! alcalinele i vit. W asiur protec#ia ;corticoterapia nu evit simfiza pleural.

7. Tratamentul simptomatic urmrete combaterea durerii cu analetice! a tusei prin antitusivecentrale %/odein! 8axeladine&! a dispneei prin evacuarea lic'idului - toracocenteza! evacuareafcndu-se precoce! de preferin# n a doua zi dup instituirea tratamentului etioloic.

.:ineziterapia ->imnastica respiratorie este proresiv cu edin#e scurte i repetate.,.Msurile generalealimenta#ie diversificat! 'ipercaloric! 'iperprotzeic boat n vitaminenaturale la care se adau imnastica respiratorie! care se instituie imediat dup dispari#ia exudatului

pleural=. (ontrol radiologicla = luni n primii doi ani i apoi anual! pentru a surprinde un eventual focar

pulmonar.

A1ARATUL CARDIO2ASCULAR

Aterosclero'a si aterogene'an peretii arterelor se VinfiltreazaV colesterolul si rasimile prezente in cantitati excesive in

sane %datorita reselilor de alimentatie&. /u timpul in aceste depozite se depune si calciu! seformeaza un tesut fibros si se constituie asa-numiteleplaci ateromatoase. ?le stanjenesc din ce in cemai mult circulatia libera a sanelui prin artera afectata: din laminara si fluenta! ea devine turbulenta siineala.

8lacile ateromatoase afecteaza neativ nu numai interiorul arterelor! ci intreul perete alacestora! care din elastic si extensibil devine riid ca o teava de plumb. oate acestea cresc solicitareainvelisului delicat care captuseste interiorul arterelor %endoteliul&! ducand la zarierea si c'iar ruperealui. Reactia imediata intr-o asemenea situatie vine din partea unor elemente din sane! numitetrombocite %plac'ete sanvine&. ?le sunt atrase de orice ruptura a endoteliului pe care o astupa pur sisimplu prin alomerarea si learea lor unele de altele %areare plac'etara&.

Care sunt consecintele/ateva din consecintele aterosclerozei:

/ardiopatie isc'emica51


50/218

nfarct miocardic acut 9ccident vascular cerebral 9rteriopatie obliteranta periferica

"esi afecteaza toate arterele! simptomele nu apar decat relativ tarziu! dupa VastupareaV unorartere din orane importante %creier! inima! rinic'i& in proportie de peste J,EU 9ceasta inseamna caeste posibil sa aratati si sa va simtiti perfect sanatos %si c'iar sa va laudati cu asta&! dar daca ati trecut

de 7,-+ de ani si aveti factori de risc in stilul de viata! arterele dv. pot fi deja pe jumatoate blocate deplaci ateromatoaseUactorii de risc cau'ali sau maori sunt reprezentati de:- Fumatul - crete riscul bolilor cardiovasculare de 4- ori fa# de un nefumtor. ?xcesul de

nicotin crete frecven#a cardiac i tensiunea arterial. Riscul cardiovascular scade ncepnd cu ziuan care se ntrerupe fumatul! i este eal cu cel al nefumtorilor la circa , ani dup ntrerupereafumatului.

- licemia jeun N *4= mGdl licemia N 4++ mGdl %in orice moment al zilei&. >licemia N 4++ mGdl dupa 4 ore de la inestia a J, lucoza %>&

9ceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testarii intr-o alta ziUUU

- Sindromul meta&olic

(abel #reiterii definitorii ale sindromului metabolic

52


51/218

(indromul metabolic este corelat cu 'iperinsulinism i insulinorezisten# care n timp duce ladiabet za'aratiGsau complica#ile acestuia.

actori de risc predispo'anti8robabilitatea creste! iar intervalul de timp necesar aparitiei starii de boala scade atunci cand

acesti factori se asociaza cu altii din cateoriile precedente. Factori predispozanti sunt considerati:- O&e'itatea - 9precierea obezit#ii se face prin indicele mas corporal %$/& care se

determin prin raportul dintre reutatea corporal %A& i nl#ime %m&. Ialorile normale ale $/ suntsituate ntre 44-4, AGm4.

Forma abdominala obezitatii este cel mai frecvent asociat cu bolile cardiovasculare.

(abel #lasificarea statusului nutriional n funcie de 7ndicele de masa corporal 37#5

Status nutri$ional IMC%r. M*=

(ubnutri#ie. >r *=-*J.D(ubponderal M*K.,

(lab *K.,-*D.D

@ormal 4+ 1 4.D

(upraponderal 4,.+-4D.D

O&e'itate P;J8J

/lasa 7+.+-7.D $oderat

/lasa 7,.+-7D.D (ever

/lasa N+.+ Foarte sever

9precierea obezit#ii se face prin indicele mas corporal %$/& care se determin prin raportuldintre reutatea corporal %A& i nl#ime %m&. Forma abdominala obezitatii este cel mai frecventasociat cu bolile cardiovasculare.

circumferin# a taliei de peste KKcm pentru femei sau *+4cm pentru brba#i %obezitateaabdominal& este! de asemenea! un indiciu de risc cardiovascular crescut. /nd $/ este mai mare de7+ rata mortalit#ii este cu aproximativ ,+E mai mari dect la cei normoponderali.

?valuarea obezitatii:

$etode directe:53


52/218

- $asurarea pliului cutanat- Oltrasonorafia- R$@ $etode indirecte: /alcularea $/ ) >G4

- Sedentarismul- este unul din factorii de risc cardiovascular specifici vie#ii moderne! carepoate fi combtut printr-o activitate fizic reulat

- Ereditatea! respectiv istoric familial la rude de radul de moarte subit sau $9 sub vrstade , de ani- Se*ul masculin%- Consumul e*cesi( de alcoolcrete prevalen#a


53/218

9ctivitatea /alorii consumate pe or

3rba#i Femei

9ctivit#i usoare 7++ 4+

9ctivit#i moderate %mersul pe jos ,-= Am! mersul pebicicleta K-*+ Am a&

=+ 7J+

9ctivitati intense %alerare u

145827580-Farmacologie-Clinica.doc

Documents

Transcript of 145827580-Farmacologie-Clinica.doc