Scurt istoric …

Mult timp a existat convingerea ca boala ulceroasa este datorata acţiunii secreţiei acide care afectează progresiv mucoasa gastrica sau duodenala -”no acid-no ulcer”

Gastroenterologii si chirurgii au argumentat beneficiile medicaţiei si procedeelor care reduc secreţia gastrica acida

Un rol important a fost atribuit si factorilor de risc : fumat, stres, status social, factori care cresc secreţia gastrica acida

La sfârşitul secolului, o data cu descoperirea Helicobacter pylori gândirea medicala s-a restructurat, arătând ca boala ulceroasa poate fi cauzata si de un agent infecţios

Helicobacter pylori este o bacterie identificată încă din anul 1875 de către savanţii germani, care nu au reuşit însă să o cultive în condiţii de laborator.

Ulterior, în anul 1906, a fost studiată de italianul Giulio Bizzozero şi de polonezul Walery Jaworski, care au denumit-o Vibrio rugula. Aceştia au stabilit forma de spirală a bacteriei şi prezenţa ei în stomac, unde răneşte mucoasa stomacală şi duodenală, ducând la dezvoltarea unui ulcer.

Totuşi, medicul Robin Warren din spitalul Perth (Australia) anunţa, în anul 1979, că a descoperit o anumită bacterie în biopsiile prelevate de la bolnavii cu gastrită. În colaborare cu medicul Barry Marshall, au reuşit cultivarea bacteriei în condiţii de laborator, care imitau aciditatea din stomac. Această bacterie a fost denumită Helicobacter pylori (H.p.), denumire care derivă de la forma de spirală (helix).

Date consistente si solide au fost oferite de primul studiu retrospectiv efectuat începând din 1982 de Marshall si Warren pe 100 pacienţi.

In studiile clinice s-a arătat ca, deşi sărurile de bismut erau benefice in terapie, doar adăugarea de antibiotic reuşea sa negativeze bacteria.

Eşecul de a produce un model experimental, l-a determinat pe Marshall sase autoinfecteze cu cultura pura de Hp (10 la puterea9 organisme)

După 5 zile asimptomatice apar: halitoza, greaţa si vărsăturile acide.Biopsia gastrica evidenţiază la 10 zile de la infectare aspect de gastrita acuta severa,

Hp intens pozitiv.Simptomele se remit spontan după 14 zile, dar bacteria persista si Marshall este

obligat de către soţie sa-si administreze antibiotic.Recunoaşterea reuşitei cercetărilor asupra etiologiei bacteriene in boala ulceroasa a

fost publicata pentru prima data de Lancet in 1984.Cercetările ulterioare au arătat rolul clar al Hp in producerea gastritei cronice

superficiale, in boala ulceroasa si in cancerul gastric.Pentru această descoperire de primă importanţă, deşi contestată vreme de peste 25

de ani, autorii au primit, ca înaltă recompensă, Premiul Nobel pentru Medicină, în anul 2005.

2

Baze anatomo-fiziologice

Aparatul digestiv (cunoscut şi sub numele de canal alimentar sau tract gastrointestinal) este ansamblul de organe responsabil cu digestia alimentelor şi eliminarea materiilor ce nu au putut fi digerate.

Compunerea sistemului digestiv:1. Tractul gastrointestinal (canalul alimentar):

a. gurab. esofagulc. stomaculd. intestinul subţire: duoden, jejun şi ileone. intestinul gros

2. Organe auxiliare:a. dinţiib. limbac. vezica biliarăd. glandele salivaree. ficatulf. pancreasul

Baze anatomo-fiziologice : Stomacul

în limba greacă Gaster, lat. Ventriculus Este organul digestiv la toate animalele pe scara de evoluţie biologică (de

la sepie până la om), fiind un organ musculos gol la om cu un singur compartiment (cu mai multe compartimente la rumegătoare şi păsări), în interior căptuşit cu mucoasa gastrică.

Stomacul este cel mai incapator segment al traiectului digestiv, fiind aşezat mai sus insa de cat se crede in general.

El ocupa spaţiul dintre coastele inferioare, deasupra taliei Este un "sac" flexibil, imbracat in muşchi in continua mişcare, schimbându-si astfel

fara încetare forma.

Părţile anatomice a stomacului sunt:

1.   ORIFICIUL CARDIA (CARDIA) – este intrarea în stomac din esofag. Importanta cardiei este data de rolul sau de sfincter care asigura trecerea bolurilor din esofagul terminal spre stomac, pe de o parte si împiedicarea refluxului gastro- esofagian, pe de alta parte.2.   FUNDUL STOMACULUI (REGIUNEA FUNDICĂ) – cuprinde partea superioară a curburii mari, şi depăşeşte nivelul regiunii cardia. De obicei este plin cu gaze si aerul înghiţit in timpul deglutiţiei. Se mai numeşte si camera cu aer a stomacului.

3

3.   CORPUL STOMACULUI – este cuprinsă între fundus şi zona pilorică, reprezentând regiunea gastrică cea mai consistentă, care comunică cu cele două curburi.4.   ORIFICIUL PILORIC (PILORUL) – este un orificiu inferior al stomacului, care face legătura intre corpul gastric si o zonă mai dilatată  - antrul piloric,  continuat cu o porţiune îngustată - canalul piloric - care se termină înspre duoden cu un sfincter muscular numit sfincter piloric.5. MICA CURBURA – este concava, groasa, cu o lungime aproximativa de 15 cm. Începe de la cardia, prezintă o porţiune verticala apoi un unghi – incizura gastrica si devine orizontala spre pilor.6. MAREA CURBURA – este convexa, subţire, cu o lungime aproximativa de 40 cm, formează cu terminarea esofagului un unghi, numit incizura cardiaca.

Din punct de vedere structural, in stomac se pot distinge 4 tunici :

TUNICA SEROASA - este reprezentata de peritoneul visceral care acoperă stomacul aproape in întregime TUNICA MUSCULARA – este formata din fibre musculare netede, dispuse in 3 straturi concentrice (stratul longitudinal, stratul circular, fibrele oblice). TUNICA SUB-MUCOASA – este formata dintr-un ţesut conjuctiv lax, vase de sânge si limfatice si nervi care constituie un plex secretor pentru glandele mucoase. Rolul ei este de a căptuşi musculatura si a ajuta la alunecarea mucoasei. TUNICA MUCOASA – captuseste toata suprafaţa endo-gastrica; fiind mai mare ca întindere decât aceasta, tunica se cutează, formând o reţea de plici mucoase, ceea ce permite stomacului sa se mărească la o dimensiune cu pana la 20 de ori mai mare decât dimensiunea iniţiala. Tunica mucoasa se continua superior cu mucoasa esofagului si inferior, la nivelul pilorului, cu mucoasa duodenala. Mucoasa gastrica este alb-cenuşie pe stomacul gol si roz-roşiatica in timpul digestiei.

Glandele mucoasei stomacale

Glandele stomacului si anumite celule specializate secreta enzime, acid clorhidric, un mucus si un anumit factor capabil sa faciliteze dizolvarea vitaminei B12 si trecerea ei prin pereţii intestinali in circuitul sanguin. Unui stomac normal ii este caracteristic mediul acid; aceasta aciditate este asigurata de către sucul gastric.

Pepsina: enzima predominanta in stomac; asigura digestia cărnii si a altor proteine, fiind activa numai in mediu acid.

Renina: produce coagularea laptelui. Acidul clorhidric: este produs ce celulele prezente in pereţii stomacului si

asigura mediul acid necesar digestiei. 

Clasificarea glandelor mucoasei stomacale

  Glande unicelulare secretă mucus predomină în zona cardia şi în regiunea pilorului

  Glande zimogene secretă pepsinogenul, precursorul pepsinei predomină în zona fundus

  Glande parietale

4

secretă acid clorhidric predomină în zona fundus

  Glande accesorii secretă factor intrinsec (FI) predomină în zona fundus şi în regiunea cardiacă

  Glande Brunner secretă mucus sunt mai rare în stomac, fiind specifice duodenului şi jejunului.

Rolul stomacului

Predigestia bolului alimentar, în special al proteinelor, care la om şi unele animale este continuată la nivel intestinal.

Prin pH-ul acid al sucului gastric se realizează distrugerea bacteriilor, cu excepţia unora ca Helicobacter pylori care se dezvoltă în mucoasa gastrică fiind în mod frecvent răspunzător de ulcerul gastric.

Stomacul are un rol şi de depozitare a hranei, numai după golirea intestinului va fi admis a unei noi cantităţi de hrană pre-digerată.

5

Baze fiziopatologice

Boala ulceroasă : ulcer gastric şi/sau duodenal, reprezintă o afecţiune cronică ce evoluează cu episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice care alternează cu perioada de remisiunea, cu tendinţă spontană spre vindecare.

Episoadele de activitate se manifestă prin ulcer activ ulceraţie – o pierdere de substanţă cu o întrerupere circumscrisă a continuităţii peretelui stomacal şi/sau duodenal cu diametru peste 5 mm, începând de la nivelul mucoasei şi putând penetra până la seroasa în funcţie de gravitatea bolii.

Boala ulceroasă este cunoscută şi sub numele de ulcer peptic, datorită faptului că ulceraţia este produsă de digestia clorhidropeptică (acid clorhidric şi pepsină) a mucoasei .

Factorii favorizanţi :o alimentaţie neraţionalăo alcoolo fumato cafeao stres, etc.

Simptomatologia ulcerului activ : durere (foame dureroasă) în epigastru şi/sau hipocondrul drept tranzit accelerat – golirea stomacului de 2 ori mai repede decât la oamenii sănătoşi hemoragii gastrice şi duodenale cu hematemeză sau melenă

Caracteristicile durerii ulceroase sunt: ritmicitatea, episodicitatea, şi periodicitatea.

Ritmicitatea constă în variaţia intensităţii durerii raportat la mese (ingestia de alimente) şi ia bioritmul circadian (zi-noapte).

Raportat la mese : în general (în cca. 50% din cazuri), durerea dispare după ingestia de alimente, un număr de ore ( 1 - 3 h ), diferit în funcţie de localizarea ulcerului.

Raportat la bioritmul circadian : durerea nocturna care trezeşte bolnavul din somn apare între orele 1-5 dimineaţa şi caracterizează ulcerul duodenal.

Episodicitatea constă în repetarea durerii zilnic, mai multe zile succesive, pe parcursul unui episod de activitate. Durerea persistă fără tratament, între 2 săptămâni (în cca. 40% din cazuri) şi 6 săptămâni (în cca 60% din cazuri).

Periodicitatea constă în alternarea periodică a episoadelor de activitate simptomatice, cu perioadele de remisiune asimptomatice, pe parcursul unui an. Periodicitatea recidivelor (recăderilor) este de 4-5 recidive pe an.

Complicaţiile bolii ulceroase :• hemoragie digestivă superioară sub formă de melenă şi/sau hematemeză

6

• perforaţii – comunicare între cavitatea stomacală şi peritoneală, însoţite de durere violentă

• penetraţie în organele învecinate• malignizarea ulcerului gastric

Etiopatogenie : Helicobacter pvloris (Campylobacter pyloris), bacterie gram-negativă, ce produce

o protează mucolitică ce degradează proteolitic mucina, cu scăderea capacităţii ei protectoare şi care întreţine o stare inflamatorie;

Medicamente ulcerigene (antiinflamatoare steroidiene şi nesteroidiene); Sindromul Zolinger-Ellison (gastrinom însoţit de hipersecreţie gastrică acidă,

localizat duodenal sau pancreatic) Factorii genetici predispozanţi cresc riscul de dezvoltare a bolii ulceroase :

grupul sanguin O şi nonsecretorii (subiecţi ce nu secretă antingenul de grup sanguin în sucul gastric şi în salivă) în UD;

agregarea familiala

Factori diferenţiali între UG şi UD• UD este asociat cu hipersecreţie gastrică acidă, creşterea factorilor agresivi (HCl,

pepsina).• UG este asociat cu normo- sau chiar hiposecreţie gastrică acidă, dar pe fondul

unui deficit în factori de apărare (mucus, bicarbonat).

7

Baze farmacologice

Medicamentele antiulceroase favorizează vindecarea ulcerului activ şi previn decăderile.

ClasificareFuncţie de factorii ce intervin în fiziopatogenia şi etiopatogenia ulcerului peptic:

antiulceroase ce reduc factorii agresivi (aciditatea); antiulceroase ce cresc factorii protectori sau îi substituie; medicaţie etiopatogenică şi adjuvanţi.

ANTIULCEROASE CE REDUC FACTORII AGRESIVI Antiacide; Inhibitoare ale secreţiei gastrice; ANTIULCEROASE CE CRESC FACTORII PROTECTORI Protectoare ale mucoasei şi stimulatoare ale regenerării (carbenoxolon, sucralfat,

subcitrat de bismut coloidal, hidrolizat de colagen, spirulină); ANTIULCEROASE CU MECANISM MIXT Analogi ai PGE2 (misoprostol, enprostil); MEDICAŢIE ETIOPATOGENICĂ Chimioterapia anti-Helicobacter pylorii; ADJUVANŢI Anestezice locale (anestezina, lidocaina); Antispastice (atrophia, butilscopolamina, propantelina); Tranchilizante (diazepam, hidroxizină); Antidepresive triciclice sedative (amitriptilină, doxepină).

Farmacoterapie

Ulcerul gastroduodenal se cicatrizează şi fără tratament, după circa 6 săptămâni (cca. 60-80 % ulcere gastrice şi 40 - 70 % ulcere duodenale). Recăderile sunt frecvente, la interval de luni sau ani.

Farmacoterapia ulcerului gastroduodenal urmăreşte: înlăturarea durerii si grăbirea cicatrizării; creşterea procentului de vindecări; prevenirea complicaţiilor; profilaxia recurenţelor (recăderilor); scăderea nr. de cazuri cu indicaţie de tratament chirurgical.

Antiulceroasele moderne de elecţie sunt: antihistaminice H2; inhibitoare ale pompei de protoni; pirenzepin; sucralfat;

8

subcitrat de bismut.Farmacoterapia ulcerului Helicobacter pylorii pozitiv este o terapie triplă sau

quadruplă cuprinzând antiulceroase şi antimicrobiene .

Antiacidele

Antiacidele sunt medicamente ce reduc cantitatea de acid clorhidric (HCl) din cavitatea stomacului.

Mecanismele: mecanism chimic: reacţie de neutralizare prin dublu schimb; mecanism fizic: adsorbţie şi film protector.

Clasificare :1. In funcţie de solubilitatea în H20 şi HCl:

alcalinizante : carbonat acid de sodiu, fosfat disodic, titrat de sodiu neutraliante : carbonat de calciu, derivaţi de magneziu şi aluminiu, adsorbante : săruri de bismut

2. In funcţie de coeficientul de absorbţie din tubul digestiv: sistemice (alcalinizantele) - se absorb şi pot produce alcaloza nesistemice (neutralizantele derivate de aluminiu şi adsorbantele) - nu se absorb

şi nu produc alcaloză. semisistemice (se absorb parţial): carbonatul de calciu şi sărurile de magneziu.

Alcalinizante sunt solubile în H20 şi HCl. In exces are loc :• alcalinizarea conţinutului gastric, cu scăderea vâscozităţii mucusului protector;• stimularea secundară a secreţiei acide (efect rebound);• absorbţie intestinală, cu modificarea rezervei alcaline (alcaloză) şi favorizarea

litiazei renale Neutralizante sunt insolubile în H2O şi solubile în HCl. În exces :

• ridică pH-ul gastric la maxim neutru (excepţie MgO —> pH = 9);• nu se absorb şi nu modifică rezerva alcalină;• au alte efecte secundare, diferite, funcţie de cation şi anion.

Adsorbante sunt insolubile în H2O şi HCl. Au efect antiacid redus, acţionând prin : • adsorbţie de HCl;• film protector format la suprafaţa mucoasei gastrice ("pansamente gastrice “).În exces:• nu se absorb;• pot produce diverse efecte secundare.

Baze farmacotoxicologice

Efectul rebound acid = creşterea secreţiei acide, ca urmare a administrării de antiacide

Efect secundar, comun antiacidelor: - scăderea activităţi proteolitice a pepsinei gastrice (la pH > 5) şi inactivarea enzimei (la pH = 7 - 8) este un efect nedorit în perioadele digestive şi benefic în perioadele interdigestive.

Efecte secundare diferite, funcţie de grupă:

9

Alcalinizantele —> alcaloză, litiază urinară Neutralizantele şi adsorbantele —> constipaţie (excepţie sărurile de magneziu); Sărurile de magneziu — > efect laxativ. Alte efecte secundare sunt funcţie de substanţă.

Farmacoterapie şi farmacografie

Factorii ce condiţionează eficacitatea terapeutică a antiacidelor: capacitatea neutralizantă; capacitatea secretorie gastrică; viteza de golire a stomacului. Astfel: pe nemâncate, antiacidele rămân în stomac 10 - 20 minute; pe mâncate, antiacidele rămân în stomac cea 2 - 3 ore.

Farmacografie: In ulcerul duodenal: antiacide în doze echivalente cu 100 - 120 mEq HCI, la o oră şi 3 ore după mese,

precum şi înainte de culcare (cca 960 mEqH+/zi); durata tratamentului, în medie 1 1/2-2 luni. In ulcerul gastric: antiacide în doze pe jumătate, la aceiaşi timpi; durata tratamentului, în medie 1-1 1/2 luni.

Alcalinizante : CARBONAT ACID DE SODIU farmacocinetica :

- în sucul gastric : NaHCO3 + HCl = NaCl + H2CO3- în exces : produce alcaloză (sistemică) şi alcalinizarea urinii

farmacodinamie : acţiune antiacidă farmacotoxicologie :

- în exces alcalinizarea conţinutului gastric- în cantităţi mari alcaloză- timp îndelungat în asociere cu conţinut ridicat de calciu calculoza (litiaza) urinară

farmacoterapie (indicaţii) : hiperaciditate gastrică, stări de acidoză, alcalinizarea urinei în intoxicaţii barbiturice

farmacografie : ca antiacid per os, se foloseşte la 1 – 2 ore după masă

Neutralizante : CARBONAT DE CALCIU farmacodinamie : acţiune antiacidă neutralizantă intensă farmacotoxicologie : în exces are efect constipant şi se elimină prin

scaun farmacoterapie şi farmacografie :

- ca antiacid în doze mici 0,5 – 1 g/o dată- ca antidiareic în doze mari 2 – 10 g/zi, dar tratament scurt

Calciul formează chelaţi neabsorbabili cu tetraciclină şi nu se administrează asociat per os!

Neutralizante : DERIVAŢI DE MAGNEZIU farmacodinamie : derivaţii de magneziu pot creşte pH-ul gastric până la 9 farmacotoxicologie :

10

- în exces efect secundar laxativ (2 – 5 g) sau purgativ (doze mari)- în insuficienţă renală şi hipermagnezemie poate provoca tulburări cardio-vasculare, neuromusculare (atonie musculară) şi sedare puternică

farmacoterapie şi farmacografie : - ca antiacid în asociere cu alte antiacide

- asocierea cu carbonat de calciu şi derivaţi de aluminiu este indicată pentru antagonizarea efectului secundar constipant al acestora

Neutralizante : DERIVAŢI DE ALUMINIU farmacodinamie :

- pH-ul gastric este 3 – 4- are acţiune neutralizantă, adsorbantă, astringentă şi decongestionanta a mucoasei gastrice, inhibitoare asupra pepsinei

farmacotoxicologie (efecte secundare ): - constipaţia- hipofosfatemie şi osteomalacie datorită împiedicării absorbţiei fosforului

farmacoterapie şi farmacografie : gastrită hiperacidă, sindrom diareic

Adsorbante : SARURI DE BISMUTCarbonatul bazic de bismut şi azotatul bazic de bismut sunt insolubili în apă şi în acizi. Reacţionează cu hidrogenul sulfurat din intestin, formând sulfura de bismut ce imprimă fecalelor culoarea neagra.

farmacocinetica : bismutul are absorbţie digestivă redusă; nitratul redus la nitrit se absoarbe.

farmacodinamie : acţiune antiacidă prin mecanism adsorbant; protector mecanic pentru mucoasă; astringent.

farmacotoxicologie (efecte secundare ) :- digestive: constipaţie;- sistemice, după absorbţie:

bismutul —> tulburări hepatice, renale;, stomatite nilritul (produs de la nitrat) —> methemoglobinemie, hTA farmacoterapie şi farmacografie :

- ca antiacide, în asociere cu alte antiacide, 0,5-2g o dată;- ca pansament gastric, 5 g x 2 / zi, în suspensie apoasă extemporanee, cu 30 min. înainte de masă.

11

INHIBITOARE ALE SECREŢIEI GASTRICE

ClasificareÎn funcţie de inhibarea (blocarea) mecanismului fiziopatogenic implicat în secreţia gastrică acidă: .

Parasimpatolitice : atropină şi parasimpatoliticele de sinteză (butil-scopolamoniu, propantelină, otiloniu, pirenzepina, telenzepina)

Antigastrinice (antagonizează acţiunea stimulatoare a gastrinei, prin blocarea receptorilor gastrinici): proglumid;

Antihistaminice H2 (antagonizează acţiunea stimulatoare a histaminei, prin blocarea receptorilor histaminergici H2): cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, famotidina;

Inhibitoarele anhidrazei carbonice: acetazolamida; Inhibitoarele pompei de protoni : omeprazol, pantoprazol, rabeprazol,

ansoprazol, esomeprazol; Analogi ai PGE2 (efect citoprotector de inhibare a secreţiei de acid şi stimulare a

secreţiei de mucus şi bicarbonat, prin activarea receptorilor specifici): misoprostol, enprostil;

Analogi ai somatosţatinei (inhibă secreţia peptidelor sistemului endocrin gastroentero- pancreatic, inclusiv secreţia gastrinei): octreotid.

INHIBITOARE ALE SECREŢIEI GASTRICE : Antihistaminice H2

reprezentanţi: Cimetidina, ranitidina, nizatidina, roxatulina, famotidina. mecanismul acţiunii inhibitoare gastrice: antagonizarea competitivă a histaminei

(care are funcţie excito-secretorie gastrică). farmacodinamie :

- sunt inhibitoare potente ale secreţiei gastrice (volum, acid şi pepsină);- inhibă secreţia gastrică acidă bazală şi stimulată prin: histamină, pentagastrină, stimularea vagală şi parasimpalomimetice (carbacolină), insulină, alimente, cafeină

farmacografie : momentul optim de administrare este seara la culcare (noaptea este crescut tonusul parasimpatic).

CIMETIDINA farmacocinetica : absorbţie p.o. rapidă; eliminare renală; difuzează grin bariera hemato-encefalică; difuzează prin placentă şi în laptele matern; farmacodinamie : durata acţiunii nocturne este medie (6-8 h). farmacotoxicologie :

- Efect rebound cu perforaţii ale ulcerului, la întreruperea bruscă sau după tratament îndelungat;

12

- Efecte secundare numeroase- Reactii Adverse : greaţa, voma, diaree, uscăciunea gurii, leucopenie,

trombopenie, creşterea transaminazelor serice, hepatită, icter, hTA; somnolenţă, anxietate, convulsii, comă);

farmacoterapie şi farmacografie : - ulcer duodenal -> per os 800 mg odată, seara sau 400mg x 2ori / zi, dimineaţa şi seara;- ulcer gastric - esofagită de reflux şi sindrom Zollinger - Ellison -> doză zilnică dublă : per os 400 mg x 4 / zi timp de 2-3 luni; Căi de administrare: per os, i.m., i.v.

Ranitidina farmacografie :

- 150 mg – 300 mg, doză unică, seara per os- se administrează şi intravenos şi intramuscular

farmacotoxicologie : ameliorată, fată de cimetidina- reactiile adverse sunt similare cimetidinei, dar de intensitate mai mică şi frecvenţă mult mai redusă

Famotidina farmacografie : în tratamentul ulcerului 40 mg, doză unică, seara farmacodinamie : - potenţa mult înarmare comparativ cu cimetidina (de 20 ori) - durata acţiunii nocturne este lungă (10-12h); - Inhibitoare ale pompei de protoni

- reprezentanţi (clasificare) : omeprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

- farmacoterapie : antiulceroase foarte potente, de rezervă, în cazuri de rezistenţă la alte antiulceroase

Inhibitoare ale pompei de protoni : Omeprazol farmacodinamie : acţiune de inhibiţie a secreţiei gastrice acide, selectivă, foarte

potentă şi cu eficacitate superioară, comparative cu anţj-H2; farmacoterapie şi farmacografie :

- ulcer duodenal evolutiv per os, 20 mg o dată/zi , timp de 1 lună de zile- ulcer gastric evolutiv per os, 20 mg o dată/zi , timp de 1 – 2 luni de zile- esofagita de reflux 1 – 2 luni (eficacitate net superioară faţă de antihistaminice

timp optim de administrare : între mese farmacotoxicologie :

- efect rebound hipergastrinemic - efecte secundare, rare (cca. 1%) : greaţă, diaree, cefalee; etc.

Inhibitoare ale pompei de protoni : Esomeprazol farmacoterapie şi farmacografie :

- esofagita de reflux 40 mg, doză unică/zi, timp de 1 lună-ulcer cu Helycobater Pylorii (HP) pozitiv triterapie : 20 mg de 2 ori/zi esomeprazol + 1 g amoxicilină de 2 ori/zi + 500 mg claritromicină de 2 ori/zi

Parasimpatolitice

13

Clasificare naturale: atropina; de sinteza : butilscopolamoniu, propantelina, otiloniu, pirenzepina, telenzepina

Farmacodinamie Acţiuni la nivelul tubului digestiv:

-hiposecretoare salivară şi gastrică;-antispastică;

1. Acţiunea hiposecretoare gastrică: diminua secreţia gastrică; diminuă secreţia bazală şi secreţia stimulată; diminuă şi secreţia de mucus şi bicarbonat de sodiu (= dezavantaj!)

2. Acţiunea antispastică: relaxează muşchii netezi gastrointestinali contractaţi, cu efect antispastic; diminuă peristaltismul şi tonusul normal, cu tendinţă la constipaţie; creşte tonusul sfincterului piloric, cu întârzierea golirii stomacului (= dezavantaj

în ulcerul gastric) şi absorbţiei intestinale; scade tonusul sfincterului esofagian, cu favorizarea refluxului gastric

(=dezavantaj în esofagita de reflux); Farmacoterapie

- sunt eficace în ulcerul duodenal şi ulcerul gastric;- asocierea cu antiacide este benefica;- acţiunea antispastică este benefică în calmarea durerii ulceroase;- întârzierea golirii stomacului este utilă în ulcerul duodenal şi pentru prelungirea efectului antiacidelor asociate, dar este dăunătoare în ulcerul gastric (măreşte timpul de contact al secreţiei acide cu ulceraţia gastrică);- indicaţie în spasme şi colici.

Parasimpatolitice : ATROPINA

farmacodinamie şi farmacotoxicologie :- acţiune antimuscarinică neselectiva,, cu spectru larg de acţiune:- efecte farmacoterapeutice (hiposecretor gastric, antispastic);- efecte secundare intense (uscăciunea gurii, constipaţie atât prin reducerea motilităţii cât şi prin diminuarea secreţiilor, dificultate de urinare, diminuarea acomodării vederii, creşterea presiunii intraoculare).

farmacoterapie şi farmacografie : Ca antiulceros, mai ales în ulcer duodenal, pentru acţiunea hiposecretoare

gastrică (modestă) şi pentru calmarea durerii prin acţiunea antispastică; per os, atropină sau preparate de beladonă, în asociere cu antiacide;

Doza de atropină: 0,5 - 1 mg / odată; p.o. sau inj.

PROTECTOARE ALE MUCOASEI Şl STIMULANTE ALE REGENERĂRII : SUCRALFAT

farmacocinetica : se absoarbe digestiv nesemnificativ (3-5 %); eliminare aproape în totalitate prin scaun. farmacodinamie :

14

nu are efecte sistemice; acţiune protectoare exclusiv la nivelul nişei ulceroase; durată max. 6 h. farmacotoxicologie : constipaţie farmacoterapie şi farmacografie : ulcer gastric şi duodenal activ (exclusiv cu nişă

ulceroasă), 1 g x 4 / zi, înainte de mese cu o oră şi la culcare;Nu se asociază cu antiacide (antiacidele cresc pH-ul gastric, iar sucralfatul devine activ numai în mediu acid).

ANALOGI Al PGE2

Reprezentanţi: misoprostol, enprostil, arbaprostil, rioprostil, trimoprostil. Sunt analogi şi derivaţi de sinteză ai PGE1 şi PGE2, potenţi, cu acţiune mai

durabilă şi mai bine toleraţi.

MISOPROSTOL farmacocinetica : per os, absorbţie rapidă; metabolitul activ este misoprostol acid; eliminare urinară majoritar şi digestivă; farmacodinamie : scade secreţia gastrică acidă stimulată prin alimente şi pentagastrină; efect citoprotector, prin: creşterea secreţiei de mucus şi de bicarbonat de sodiu; ameliorarea circulaţiei locale (efect vasodilatator); favorizarea proceselor de reparare a mucoasei;

Acţiune ocitocică, pe uterul gravid. farmacoterapie şi farmacografie :

- ulcer duodenal, ulcer gastric şi ulcer iatrogen, per os 0,2 mg x 4/zi, după mese şi seara la culcare, 1 -2 luni (eficacitate similară cu anti-H2);- profilaxia ulcerului iatrogen, asociat farmacoterapiei cu antiinflamatoare nesteroide.

farmacotoxicologie : efecte secundare: diaree trecătoare pe parcursul tratamentului; avort, prin acţiunea ocitocică la gravide

15

Ştiaţi ca …

… 90-95% din ulcerele duodenale sunt HP + … 70-80% din ulcerele gastrice sunt HP + … 50% dintre pacienţi prezintă simptomele clasice ale ulcerului; … 35% dintre pacienţii care au ulcer prezintă simptome ale sindromului

dispeptic … 10-15% dintre pacienţi nu prezintă simptome pana în momentul perforării; … la fumătorii de ţigarete riscul apariţiei ulcerului este de aproape de 2 ori mai

mare decât la nefumători; … alcoolul pare sa nu joace un rol în dezvoltarea ulcerului; … dietele bogate în fibre vegetale protejează de un eventual ulcer duodenal; … persoanele care iau cu regularitate aspirina prezintă un risc crescut de apariţie

a unui ulcer gastric; … cafeina pare sa nu aibă ca efect imediat apariţia unui ulcer, dar consumata în

cantitati mari, pe o perioada de timp mai mare, poate crea o predispoziţie la ulcer;

… nu exista “personalitatea ulceroasa”, stresul nefiind un factor determinant la apariţia ulcerului.

… OMS a cotat Helicobacter pylori ca un carcinogen de grupa I ( infecţia creşte riscul de cancer gastric de 8 ori)

… În Anglia mor anual 8000 de oameni prin cancer gastric – a doua cauză de malignitate letală.

16