8/14/2019 14.1 Bilet de Trimitere

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Cabinet medical............... Nr. contract cu Casa de Asigurri...........Nr.reg. de consultaie..............................

Seria Nr.

BILET DE TRIMITERECtre................................................

Numele..........................Prenumele..................................Localitatea.........................Jude......................................Str. ....................................Nr.........Bloc/Ap. ..................

CNP

Asigurat la:

CAS CAS-T OPSNAJ Eurocard

Acorduri

internaionale

Diagnostic prezumtiv1. ........................................................................................................................................2. ........................................................................................................................................3. ........................................................................................................................................

Examene de laborator, radiologie, explorri funcionale efectuate:............................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................Din care cu valori patologice:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ProgramareConsultaie iniial:data/ora............................................................................................

Consultaie de control*: 1

2.

data/ora.................................................

data/ora..................................................

Data................. Semntura i parafa medicului

Rspunsul medicului de specialitate se va face n mod obligatoriu prin scrisoare medicalctre medicul ce a fcut trimiterea i va ataa efectuarea serviciilor sau a consultului solicitat

i va preciza atitudinea terapeutic de urmat.

*Completeaz medicul de specialitate dac este cazul (conform legii)

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