12 Plus Tumori Maligne Os

7/23/2019 12 Plus Tumori Maligne Os

http://slidepdf.com/reader/full/12-plus-tumori-maligne-os 1/73

Biologia tumorilor osoase si parti moi cu implicatii diagnostice siterapeuticeGeneralitati

• Neoplaziile sistemului musculo-skeletic , benigne si maligne, sint raportatein functie de tipurile histologice,

• Exista o preponderenta statistica a tumorilor benigne( incidenta relativabenign/malign=!!/"#

• $iecare tip histologic este asociat unui comportament biologic distinct cuvariatii individuale

• %rin definitie tumorile benigne au o evolutie autolimitata, locala, nurecidiveaza dupa ablatie si nu metastazeaza

• &umorile maligne(sarcoamele# evolueaza invaziv si distructiv local,recidiveaza si metastazeaza'

• Transformarea maligna este o consecinta a acumularii multiplelormodificari genetice celulare responsabile de initierea si progresia tumorala

• hiar si in cazul sindromului cancerului familial aparitia sarcoamelor survineca urmare a unor mutatii dobandite



• )n ma*oritatea cazurilor de sarcoame de parti moi etiologia nu este

cunoscuta dar se pot identifica mai multi factori predispozanti sau asociati,

incluzand factori de mediu, fizici, biologici si chimici'

• +utatiile genei p53 in liniile germinale (sindromul i-$raumeni# sint rare lapacientii cu sarcoame sporadice. dar sint frecvente la cei care au cancereprimare multiple sau o istorie familiala de cancer'

• 0 dintre copiii cu sarcoame de parti moi au sindrom i-$raumeni'

• 1ena p23 este alterata frecvent in sarcoame suferind mutatii sau este1ena p23 este alterata frecvent in sarcoame suferind mutatii sau este

inhibata atunci cand o alta gena ,inhibata atunci cand o alta gena ,MDM2,MDM2, este amplificata'este amplificata'

• 4arcoamele de parti moi sint deasemenea mai frecvente la pacientii cupatologie ereditara incluzand retinoblastomul, sindromul i-$raumeni,sindromul 1ardner, sindromul 5erner, sindromul carcinomului bazocelularnevoid, neurofibromatoza de tip " si anumite sindroame imunodeficitare'



• Metastazarea tumorala in os sau in alte tesuturi sedesfasoara in etape incepand cu cresterea tumorii la sediulprimar' 6rmeaza eliberarea celulelor in torentul circulator

sistemic si limfatic' elulele tumorale care supravietuiesc secantoneaza in microvascularizatia unui organ tinta de undeinvadeaza organul tinta'

• )n aceasta cascada metastatica un rol esential il are tesutulgazda care accepta tumora si ii faciliteaza dezvoltarea'

• %entru a se putea dezvolta in os celulele tumorale trebuie sa%entru a se

putea dezvolta in os celulele tumorale trebuie sapoata sa stimuleze rezorptia osoasa care este mediata de

poata sa stimuleze rezorptia osoasa care este mediata deosteoclaste'osteoclaste'

• Eliberarea de factori de crestere din matrice, ca urmare aliziei osoase, are efect de stimulare a cresterii tumorale si deintretinere a acestui cerc vicios' 7stfel este asigurataprogresia tumorala.



• 8ncogenele sint derivate din proto-

oncogene care la randul lor sint implicate

in progresia ciclului celular prin intermediul

proteinelor pe care le codifica'

• &ransformarea oncogenica are loc datorita&ransformarea oncogenica are loc datoritaunor mutatii activatoare sau translocatii,unor mutatii activatoare sau translocatii,

prin amplificare sau ca urmare a uneiprin amplificare sau ca urmare a unei

dereglari cu efect de crestere adereglari cu efect de crestere atranscriptiei genei'transcriptiei genei'



Oncogene implicate in cancerul ososOncogene implicate in cancerul osos

• 9intre oncogenele cu rol in aparitia osteosarcomului doua au fost intens studiate,

MDM2( mouse double minute 2 si p53' %roteina genei +9+ poate lega si inactiva

p23, inhiba transcriptia lui p23 si este deasemenea implicata in degradarea proteinei'

+9+ afecteaza si calea :;(retinoblastoma#prin legarea p:;(retinoblastoma

protein# cu efecte activatoare'

• !stfel, acti"area oncogenica a MDM2 pe de o parte acti"eaza p#B ducand la

di"iziune celulara iar pe de alta parte in$iband transcriptia si functia genei p53

altereaza mecanismele celulare de reparatie a !D%'

• )n osteosarcom, supraexpresia +9+ se coreleaza cu un prognostic prost)n osteosarcom,

supraexpresia +9+ se coreleaza cu un prognostic prost si cu o

rata crescuta de recidiva si metastazare' )n osteosarcom s-au observat frecvent si

alterarii ale genelor M&', O) si #!. 7cestea pot surveni izolat sau in combinatie,

cu sau fara deletii ale p23 si :;'



• 9esi diagnosticul tumorilor osoase sebazeaza inca pe recunoasterea

parametrilor histologici si coroborarea lorcu datele clinice si imagistice, contributiile, contributiile

imunohistochimiei, citogeneticii si biologieiimunohistochimiei, citogeneticii si biologiei

molecularemoleculare la caracterizarea acestortumori ofera nu numai noi markeri

diagnostici si prognostici dar si

posibilitatea reclasificarii tumorilor osoaseposibilitatea reclasificarii tumorilor osoasedupa noi criterii si descrierea de entitatinoi'



• 8steosarcoamele de *oasa malignitate8steosarcoamele de *oasa malignitate , parostealsi central, sint tumori cu subtile anomaliihistologice si cu un profil genetic simpluprofil genetic simplu in

comparatie cu osteosarcoamele de malignitateosteosarcoamele de malignitateinaltainalta, de tip conventional, care sint genetic tumoricomplexe cu numeroase aberatii cromozomialenumeroase aberatii cromozomiale'

• 8steosarcoamele de *oasa malignitate si8steosarcoamele de *oasa malignitate siliposarcoamele bine diferentiateliposarcoamele bine diferentiate par sa aiba ohistogeneza comunahistogeneza comuna dintr-o celula stemcelula stempluripotentapluripotenta capabila sa se diferentieze, in functiede factorii de mediu, in fenotip osteoblastic sauadipocitar' itogeneticitogenetic , ele prezinta secventeamplificate ale bratului scurt al cromozomului "care implica oncogenele +9+ si 9<oncogenele +9+ si 9<'



• omparatia osteosarcom de *oasaomparatia osteosarcom de *oasamalignitate-liposarcom bine diferentiatmalignitate-liposarcom bine diferentiat se

extinde si la comportamentul biologic similaral celor doua tipuri de tumori caracterizateprin agresiviate locala, recidive dupa rezectieagresiviate locala, recidive dupa rezectieincompleta si risc de dediferentiere'incompleta si risc de dediferentiere'

• Expresia celor doua proteine ,+9+ si9<, poate fi identificata imunohistochimic,imunohistochimic,reprezentand si un criteriu de diagnosticcriteriu de diagnostic

pozitiv in osteosarcomul de *oasa malignitate'



• Evaluarea histopatologica a raspunsului lachimioterapie in osteosarcoamele de malignitate

inalta este mult imbunatatita prin stabilirea unuiprofil al expresiei genelor implicate inremodelarea osoasa, osteogeneza siosteoclastogeneza'

• 7stfel, expresia redusa a osteoprotegerineiosteoprotegerinei , uninhibitor al osteoclastogenezieiinhibitor al osteoclastogeneziei, se coreleaza cuun raspuns slab la chimioterapie'

• 7lti markeri,>E: si %-gl?coprotein, sint reputatia avea valoare prognostica



• ondrosarcoamele conventionale pot surveni in

cavitatea medulara sau pe suprafata osului' 9esi

au caracteristici histologice similare, din punct devedere molecular si citogeneticmolecular si citogenetic

condrosarcoamele centrale sint diferite de celecondrosarcoamele centrale sint diferite de cele

perifericeperiferice'

• ondrosarcoamele centrale sint tumori cu

anomalii cromozomiale, deobicei ale regiunilor

@p" si "3A

• ondrosarcoamele periferice sint tumorianeuploide cu numeroase aberatii cromozomiale

nespecifice



• ondrosarcoamele mezenchimaleondrosarcoamele mezenchimale, care pot fi

confundate cu o alta tumora cu celule mici rotunde,

sarcomul EBing, mai ales atunci cand componenta

cartilaginoasa a primelor scapa biopsiei, exprima factorulfactorul

transcriptional 4ox@transcriptional 4ox@ care *oaca un rol ma*or in stadiile

precoce ale diferentierii condrocitare("#'

• Expresia acestui marker poate diferentia cele douaentitati, histologic similare in componenta cu celule mici'



• itogenetic, familia tumorilor sarcomului EBingfamilia tumorilor sarcomului EBing includein prezent un grup de tumori maligne '

• 7ceste tumori au in comun anomalii citogeneticesimilare constand din translocatia compensatat(""C#(ACA"# cu variantele sale si formarea uneigene de fuziune, E54/E&4, in @!0 din cazuri'gene de fuziune, E54/E&4, in @!0 din cazuri'

• 7ceasta semnatura citogeneticasemnatura citogenetica se identifica insarcomul EBing, %NE&(tumora neuroectodermalaprimitiva#, tumora 7skin si in alte variante histologicede sarcom EBing excluse pana acum din aceastafamile de tumori(@#'



• &umora cu celule gigante a osului&umora cu celule gigante a osului este exemplu de neoplazie osoasacu origine incerta si comportament biologic impredictibil, necorelat cuhistologia'

• 7cest tip tumoral este definit de o componenta celulara mononuclearaneoplazica si de o componenta reactiva histiocitara si osteoclastica'elulele mononucleare exprima mai multi markeri osteoblasticielulele mononucleare exprima mai multi markeri osteoblastici printrecare fosfataza alcalina, colagenul de tip ), sialoproteina osului siosteocalcina("!#'

•pD3, a carui expresie imunohistochimicapD3, a carui expresie imunohistochimica, nucleara, este gasita in maimult de !0 dintre tumorile cu celule gigante, devine un markerdeosebit de util in diagnosticul diferential cu alte leziuni osoase careau o componenta osteoclastica importanta cum sint chistul ososanevrismal, granulomul cu celule gigante sau chiarcondroblastomul(""#'

• :ecidivele dupa cureta* sint descrise in mai mult de *umatate dintrecazuri' )n acele tumori care exprima imunohistochimic h-)n acele tumori care exprima imunohistochimic h-&E:&(human telomerase reverse transcriptase#, recidivele survin&E:&(human telomerase reverse transcriptase#, recidivele survinprecoce("precoce("#'



• 7damantinomul 7damantinomul este singura tumora primaraepiteliala a osului'

• itogeneticitogenetic, trizomiile , si " sint prezente inadamantinom si in displazia osteofibroasa' eledoua entitati mai au in comun profilulcitokeratinelor exprimate(<"@#, expresia

oncoproteinelor c-*un si c-fosoncoproteinelor c-*un si c-fos si a proteinelormatricei osoase, fibronectina si osteonectinafibronectina si osteonectina("3#' 7ceste rezultate au condus la ideea histogenezeihistogenezeicomune pentru adamantinom si displaziacomune pentru adamantinom si displazia

osteofibroasa'osteofibroasa'



+ecanisme patogenice in metastazele osoase

• )n conditii fiziologice integritatea tesutului osos depinde dede

balanta rezorptie osteoclastica-osteoformare'balanta rezorptie osteoclastica-osteoformare'

• %roteinele :7N<:7N<(receptor activator of N$-F;#, :7N<:7N<

(:7N<ligand# precum si osteoprotegerina(8%18%1# sint criticeprentru diferentierea, activarea si supravietuireaosteoclastelor care controleaza rezorptia osoasa via unsistem de semnalizare cuplat cu osteoblastul



• 9esi raportul :7N</8%1 este in general crescut de prezenta celulelorraportul :7N</8%1 este in general crescut de prezenta celulelorcanceroase in os,canceroase in os, acest fapt favorizand liza osoasaliza osoasa, in alte cazuri 8%1 este8%1 esteprodusa in exces de catre celulele stromale peritumorale cu efecte contrarii,produsa in exces de catre celulele stromale peritumorale cu efecte contrarii,osteogeneosteogene' 4tudii in vitro au demonstrat ca celulele canceroase pot

produce ele insele 8%1 , posibil si cu efecte autocrine'• Nivelele sanguine ale 8%1 sint crescute la pacientii cu adenocarcinom deNivelele sanguine ale 8%1 sint crescute la pacientii cu adenocarcinom de

prostataprostata in stadiu avansat ' rescuta este si expresia sa tisulara inrescuta este si expresia sa tisulara inmetastasele osoasemetastasele osoase comparativ cu metastazele ganglionare'

• a si 8%1, :7N< poate fi secretat direct de catre celulele canceroase in

os, iar expresia sa in cancerul prostatic se coreleaza cu dezvoltareametastazelor osoase'

• 9easemenea :7N< este pozitiv in ma*oritatea carcinoamelor mamare:7N< este pozitiv in ma*oritatea carcinoamelor mamareinvaziveinvazive sugerand ca stroma tumorala ar putea avea un rol in inducereaexpresiei :7N<



• 9in dezechilibruldezechilibrul sistemului :7N</8%1sistemului :7N</8%1 rezulta simecanismul implicat in osteoliza din mielomul multiplumielomul multiplu ' )ntimp ce metastazele osoase de tumori solide sint mixteinducand atat distructie osoasa cat si osteoformare, mielomulmultiplu este exclusiv osteoliticexclusiv osteolitic atat prin cresterea rezorptieicresterea rezorptieiosoase cat si prin scaderea osteoformariiosoase cat si prin scaderea osteoformarii'

• 7stfel, nivelele serice ale osteocalcinei si fosfatazei alcalinespecific osoase, markeri ai osteoformarii, sint scazute'

• a fel ca si metastazele osoase de tumori solide, dezvoltareacelulelor tumorale din mielom se datoreaza si factorilor desi factorilor decrestere localicrestere locali care includ )-D, )1$-", GE1$, &N$H'



• )n concluzie)n concluzie, fie ca vorbim despre cancerul primar ososcancerul primar osos fie de celmetastaticmetastatic este nevoie de o intelegere mai profunda a diferiteloretape de dezvoltare neoplazica si a relatiei cu tesutul gazdarelatiei cu tesutul gazda pentrugasirea unor terapii tintite si eventual personalizateunor terapii tintite si eventual personalizate'

• )nteractiunea dintre celulele canceroase si osteoblaste, osteoclaste,)nteractiunea dintre celulele canceroase si osteoblaste, osteoclaste,celule stromale, precursori hematopoietici, sistemul imun si matriceacelule stromale, precursori hematopoietici, sistemul imun si matriceaosoasa este extrem de complexa si versatila'osoasa este extrem de complexa si versatila'

• Noile stategii terapeutice trebuie sa faca saltul de la traditionala

chimioterapie avand ca tinta directa celula tumorala la noi terapiicare sa exploateze si contributia diferitelor celule si elementestromale din micromediul tisular la expansiunea tumorala'



osteosarcomul

• *istopatologic, osteosarcomul este tumora malign+ care se definete

prin doi parametrii-• !. celule stromale maligne cu grade "ariabile de anaplazie

• B. producia direct+ de c+tre aceste celule de osteoid sau os

• Elemente histologice variabile dar care pot predomina -

• /cartila0 malign

• /esut fibroblastic

• /"ascularizaie cu caracter ane"rismal

• /prezena de osteoclaste

• Diagnosticul de osteosarcom se bazeaz+ pe identificareacalitativă a parametrilor A si B, celelalte "ariabile precum iproporia 1n care sunt prezente nu sunt elemente diagnosticefundamentale



linic si radiologic

• tumora primarI survine mai ales Jn a doua decadIde viaKI - 20 Jnainte de 3! de ani (la populaKiamai vJrstnicI este frecvent secundar bolii %aget#

• durere, tumefacKie localI de aprox "- luni

• aspect radiologic malign.( distrucKie osoasI de tipmLncat de molii. sau permeativI # cu reacKieperiostalI de tip malign, triunghi odman,calcificarea matricei variabilI ( uneori leziune pur

liticI#



ocalizare - la nivelul osului, frecvent metafizarI cu extensie rapidI deopotrivI epifizarI Mi

diafizarI- la nivelul scheletului



&ipuri histologice asociate cu grad histologic intrinsec

• 8steosarcom de tip conventional(13#

• 8steosarcom parosteal(1"#

• 8steosarcom periosteal(condroblastic#(1#

• 8steosatcom intramedular de grad scazut(1"#

• 8steosarcom telangiectatic(13#• 8steosarcom cu celule mici EBing-like(13#



9iagnostic diferential

• calus• - osteom osteoid• - osteomielita• - chist osos anevrismal

• - chist osos esenKial fracturat Mi/sau cu depunere desubstanKI cementoidI• - condrosarcom• - metastazI de carcinom• - sarcom EBing

• - boala %aget• - tumora cu celule gigante• - fibrosarcomul• - histiocitomul fibros malign



alus/osteosarcom



$emeie 33 ani

• :+N genunchi stg

• Ex nativ si cu substanta de contrast evidentiaza voluminos proces

lezional osos femural care ocupa regiunea diafizo-epifizara distalape o lungime de "!cm, cu cateva zone de spargere a corticaleiosoase, cu minima extensie in partile moi si intraarticular peversantul intercondilar, cu structura neomogena , cu disparitiaarhitecturii osoase normale, intens captanta

• ompatibil osteosarcom



9g' histologicfibrosarcom de grad scazut



• 7spectul radiologicradiologic al osteosarcomului esteextrem de variabil' 7cest lucru se datoreazaheterogenitatii tumorale care poate asocia inproportii variabile zone osteoblastice, cu formarede material osos si zone osteoliticecorespunzatoare componentelor condro sifibrosarcomatoase care fac parte integranta dinosteosarcom' )n ma*oritatea cazurilorosteosarcoamele apar radiografic ca leziuniradiografic ca leziunimixte, blastic/litice, insotite de distructiamixte, blastic/litice, insotite de distructiacorticalei, cu reactie periostala( ex' triunghicorticalei, cu reactie periostala( ex' triunghiodman# si extensie in partile moiodman# si extensie in partile moi



• ;aiat "! ani , fractura humerusdescoperita dupa traumatism,imobilizare ghipsata' Evolutienefavorabila cu dureripersitente si aspect radiologic

tumoral



Macroscopic, aspectele sunt variate.

In osteosarcoamele parostealeosteosarcoamele parosteale dezvoltarea tumorii estecircumferentialaircumferentiala cu arii intinse de osificare

juxtacorticala fara invadarea canalului medular. Inosteosarcoamele de grad inaltosteosarcoamele de grad inalt dezvolatea tumorii estedeobicei intramedularaintramedulara frecvent cu distructiadistructia

corticaleicorticalei, cu arii translucide condroblastice alternand

cu zone hemoragice si de consistenta osoasa .



8steosarcom

parosteal dezvoltarecircumferentiala faraafectarea canaluluimedular



• Microscopic, osteosarcoamele sint tumoriheterogene in care sint intricate zone desint intricate zone de

condrosarcom, fibrosarcom si de osificarecondrosarcom, fibrosarcom si de osificare

tumoralatumorala. Densitatea celulara, anaplazia,vascularizatia, si prezenta mitozelor atipice

sint parametrii care trebuie evaluati



Numeroasele varietati de osteosarcom introduc in diagnosticul diferential histologic atat tumori

benigne ( osteomul osteoid, osteoblastomul), alte tumori maligne ( sarcom !ing) cat si leziuni

nontumorale(chist osos anevrismal, fractura de stress cu aspecte de calus reparator).



8steosarcom de tip conventional cu o componenta ma*oracondroblastica pe fragmentul de biopsie



• Tratamentul si prognosticul sint dependente de mai multi factoridintre care cei mai importanti sint varsta si starea generala a

pacientului, localizarea tumorii( de ex tumorile vertebrale nu sintrezecabile), marimea tumorii, gradul histologic ( ex. supravietuireain osteosarcomul de joasa malignitate rezecat cu margini desiguranta oncologica este de "##$) si stadiul tumorii( dezvoltare

extraosoasa, metastaze).• %himioterapia adjuvanta preoperatoie este obligatorie in

osteosarcomul de grad inalt. &rotocolul de chimioterapie post'rezectie chirurgicala este ajustat in functie de raspunsul tumorii lachimioterapia preoperatorie, raspuns care este evaluat histologic prinestimarea necrozei tumorale chimioterapic'indusa, pe piesa

operatorie( raspuns bun'necroza peste #$).



#osen 1n 46 i 44 i mai recent 7icci au stabilit 8grade de necroz+ tumoral+-

O Gradul 99 - :/4:; necroz+ tumoral+ (material osteoid acelular,fibrotic i <sau necrotic cu arii de tumor+ "iabil+

O Gradul 999 - =:; tumor+ "iabil+ (arii preponderente de osteoidtumoral acelular, material necrotic i<sau fibrotic cu numai c>te"amici focare de celule tumorale "iabile

O Gradul 9? - osteoid, necroz+ i<sau esut fibros "ascularizat,

celule tumorale neidentificabile( 7ractic 44; necroz+

O Bacci 1n 443 a simplificat modalitatea de apreciere a r+spunsuluipostc$imiterapie recunosc>nd numai dou+ categorii -

O . 'u r+spuns bun- necroza tumoral+ @ 4:;

O 2. 'u r+spuns prost- necroza tumoral+ =4:;

O Gradul 9 - lipsa necrozei tumorale O !stfel Gradul 9 i 99 dup+ #osen reprezint+ un r+spuns slab iar

Gradul 999 i 9? un r+spuns bun.



%iesI de rezecKie chirurgicalI, postchimioterapie, pentruosteosarcom tibie' 1rad de necrozI )))'



1rad de necrozI globalI, ))) cu zone restrLnse de celule tumorale viabile Mi ariipreponderente de fibrozI medularI Mi osteoid acelular'



Tumori condrogenice maligne:

%ondrosarcom(conventional central primar si secundar)

%ondrosarcom juxtacortical

%ondrosarcom dediferentiat%ondrosarcom cu celule clare

%ondrosarcom mezenchimal



condrosarcomul

• ondrosarcoamele sint tumori maligne condrogenice care prin definitie nuproduc osteoid tumoral, acesta fiind atributul osteosarcoamelor'

• a frecventa se situeaza pe locul trei in cadrul general al tumorilor osoase,dupa osteosarcom si mielom'

• ocalizarile predilecte sint la nivelul oaselor pelvine, coaste, femur,oaselor pelvine, coaste, femur,

humerus, vertebrehumerus, vertebre'• ?arsta medie de aparitie este intre 3!-D! ani, cu preponderenta

masculina'• #adiologic, este o leziune litica cu aspect geodic, cu eroziuni aleeroziuni ale

cortexului si calcificari punctiforme, lipsita de margine scleroticacortexului si calcificari punctiforme, lipsita de margine sclerotica' 9eobiceilipseste reactia periostala'

• Diagnosticul diferential se face deopotriva cu tumoribenigne( encondrom, condroblastom, fibrom condromixoid# cat si cu altetumori maligne( osteosarcom condroblastic#, criteriile de diferentiere fiind siclinico-radiologice'



ondrosarcom, localizare, aspect macroscopic



ondrosarcom conventional 1"/ condrosarcomdediferentiat



%rognostic si tratament in condrosarcoame

• 7rognosticul in condrosarcoame este legat de tipul histologic si de gradultipul histologic si de gradulde diferentiere'de diferentiere'

• ondrosarcoamele bine diferentiateondrosarcoamele bine diferentiate( 1" # rezecabile in-bloc, au unprognostic excelent, cu rata de recidiva scazuta si absenta metastazelor'ondrosarcoamele cu celule clareondrosarcoamele cu celule clare au acelasi comportament biologic'

• %entru tumorile de grad inalt sau dediferentiatetumorile de grad inalt sau dediferentiate este important stadiulstadiultumoriitumorii, tumorile cu evolutie extracompartimentala fiind practic greu derezecat cu limite de siguranta oncologica'

• ;iopsia preoperatorie trebuie pe cat posibil evitata pentru a nu lasa;iopsia preoperatorie trebuie pe cat posibil evitata pentru a nu lasaimplante tumorale in partile moiimplante tumorale in partile moi'

• himio si radioterapia nu sint eficiente in condrosarcoame cu exceptiatumorilor dediferentiate sau a condrosarcomului mezenchimal '



4arcom EBing

• 9e la descrierea sa initiala facuta de Pames EBing("@"# si panain present originea acestei tumori, considerate a avea gradul celmai inalt de malignitate dintre tumorile primare osoase, a ramasobscura'

• 4arcomul EBing, tumora neuroectodemala primitiva(%NE&# si4arcomul EBing, tumora neuroectodemala primitiva(%NE&# situmorile toraco-pulmonare cu celule mici ( 7skin# fac parte dintumorile toraco-pulmonare cu celule mici ( 7skin# fac parte dinaceeasi familie, a sarcomului EBing, aaceeasi familie, a sarcomului EBing, avand in comun aceleasimodificari citogenetice si moleculare(translocatie unica reciproca lanivelul bratelor lungi ale cromozomilor "" si # dar deosebindu-seprin gradul de diferentiere neurala, sarcomul EBing aflandu-se lasarcomul EBing aflandu-se lacapatul cel mai nediferentiat al spectrului'capatul cel mai nediferentiat al spectrului'

• +a*oritatea cazurilor se intalnesc in intervalul de varsta -!ani cu

usoara preponderenta masculina' 4int deobicei tumori solitare dar20 din cazuri se prezinta ca tumori multiple osoase indicand fie ofie ocrestere multicentrica intramedulara fie metastaze intraosoasecrestere multicentrica intramedulara fie metastaze intraosoasediseminate'diseminate'

:Q 4 E i



:Q' 4arcom EBing peroneuC9istructie osoasa de tip permeativ, reactie periostala

maligna

9atorita cresterii rapide si ainfiltrarii spatiilorintertrabeculare si a maduveiadipoase aspectul radiografic este de distructie osoasa cu un

caracter permeativ, fara limitelezionale bine definite sireactie periostala adeseareactie periostala adeseadescrisa,, in foi de ceapa.,descrisa,, in foi de ceapa.,rezultata din iritarea repetata aperiostului de catre o tumora

care se expansioneaza rapid

Mi i l l l l if l i i hi i i f



Microscopic celulele tumorale apar uniforme, cu nuclei rotunzi hipercromatici, faranucleoli' itoplasma nu are limite precise' +atricea extracelulara este in mod

caracteristic absenta)munohistochimie 9@@



Diagnostic molecular in )arcomAing

• )munohistochimia)munohistochimia poate fi utila in stabilirea diagnosticului'%ozitivitate cu distributie membranara pentru antigenul 9@@9@@,marker al expresiei produsului genei +), este identificabila in@!0 din tumorile acestui grup'

• +odalitati diagnostice mai complexe( ex' amplificarea

secventelor genice prin :&- %:# pun in evidenta existentagenei de fuziune E54/$)-"genei de fuziune E54/$)-" rezultata din translocatia t(""#(AC A"#'

• 1ena E54 este localizata pe cromozomul , banda A"'1ena $)-" face parte din familia de oncogene initial denumitev-E&4' 7lte translocatii mai rare se descriu in grupul de tumori

EBing avand ca rezultante alte gene de fuziune care, ca siE54/$)-", codifica proteine cu efecte secundare ma*orecodifica proteine cu efecte secundare ma*oreasupra mecanismelor de reglare celulara'asupra mecanismelor de reglare celulara'



• Diagnosticul diferential se face in primul rand cu alte tumorimaligne cu celule mici limfom, leucemie, neuroblastom metastatic,osteosarcom cu celule mici' 7spectul radiologic si mai putin celhistopatologic pot sa aduca in diagnosticul diferential osteomielita'diagnosticul diferential osteomielita'

• 7rognosticul acestor pacienti s-a schimbat radical dupaintroducerea chimioterapiei sistemice trecand de la sub 20supravietuire la 2 ani la D"0-0 supravietuire la 2 ani prin terapiacomplexa multimodala aplicata in prezent in acest tip de tumori'

• ocalizarea la nivelul scheletului axial si a centurii pelvine precumocalizarea la nivelul scheletului axial si a centurii pelvine precumsi marimea tumorii sint factori de prognostic grav'si marimea tumorii sint factori de prognostic grav'

• omplicatiile includ recidiva locala, boala metastatica, dezvoltareaaltor malignitati si fracturi pe os patologic'

• %acientii cu sarcom EBing necesita o supraveghere mai lunga decatcea standard de 2 ani in boala neoplazica'

+i l l



+ielomul

Neoplazie hematopoietica, mielomuleste statistic cea mai frecventatumora primara osoasa a adultuluide peste ! ani' )n ma*oritateacazurilor este multicentric( mielommultiplu# asociindu-se cumodificari hematologice complexesi ale proteinelor serice si urinare'ocalizarile vertebrale, craniene,pelvine si costale sint observatein mai mult de 2!0 din cazuri'



• Microscopic, proliferarea neoplazicaeste dens celulara, monotona si relativmonomorfa cu redusa matriceintercelulara dar cu vascularizatieproeminenta simuland o neoplazieendocrina sau un hemangiopericitom')n formele bine diferentiate celuleleneoplazice au un morfofenotip

plasmocitic dar in cele slab diferentiatecelulele neoplazice sint de dimensiunimai mari si pot avea mai multi nuclei')n formele anaplazice, citoplasmelesint prost delimitate, se observa nucleineregulati, de mari dimesiuni cunucleoli proeminenti si prezenta devacuole citoplasmatice'



Diagnostic diferential

• %entru a diferentia un mielom de limfom sau de omielom de limfom sau de oplasmocitoza reactivaplasmocitoza reactiva este utila marcareaimunohistochimica'

• )n mielom se observa pozitivitate monoclonala pentrupozitivitate monoclonala pentru

lanturi usoare kappa sau lambda("D/"#lanturi usoare kappa sau lambda("D/"# in contrast cu oplasmocitoza reactiva in care expresia markerilor estede tip policlonal' &ipul de lanturi usoare identificatimunohistochimicimunohistochimic( pe tesut# corespunde deobiceiproteinelor serice si urinare'

• %entru diagnosticul diferential cu o metastazacarcinomatoasa antigenul epithelial deantigenul epithelial demembrane(E+7#membrane(E+7# nu este suficient deoarece el estepozitiv si in mielom, in aceste cazuri folosindu-se uncocktail de keratine'cocktail de keratine'



imfomul osos

• imfoamele >odgkin si non->odgkin, proliferari malignecaracteristice ganglionului limfatic , pot afecta osul ca leziuniprimare dar intr-un procent redus, 0 din toate tumorile maligneale osului'

• )n cursul evolutiei unui limfom primar ganglionar sau extranodal

nonscheletal, osul poate fi afectat secundar,osul poate fi afectat secundar, aspecte mai desintilnite decat eventualiatea unei malignitati limfoide originaraosoasa'

• %acientii cu limfom primar osos au deobicei peste ! ani'• a copil se intalneste mai frecvent varianta limfoblastica'• a localizare la nivelul scheletului, femurul, pelvisul si coloanafemurul, pelvisul si coloana

vertebrala sint pe primele locuri'vertebrala sint pe primele locuri' Nu sint excluse nici localizarilemultiple de la inceput'



imunohistochimie

+a*oritatea limfoamelor primare osoase sint difuze, de tip ;limfoamelor primare osoase sint difuze, de tip ;cu celule maricu celule mari'

)munohistochimia este esentiala pentru diagnosticuldiferential si pentru tipizarea limfomului' +arkerii limfocitari+arkerii limfocitari

9!, 9"!, 9 3!, 9@a sint in general pozitivi in9!, 9"!, 9 3!, 9@a sint in general pozitivi inlimfoamele ;'limfoamele ;'

and in diagnosticul diferential intra 4arcomul EBing sau ometastaza carcinomatoasa panelul imunohistochimic seextinde cu pozitivitate pentru citoketratine in carcinom si

pozitivitate pentru 9@@ in 4arcomul EBing' )n 4arcomulEBing si carcinom markerii limfoizi sint negativi'



&ratament limfoame&ratament limfoame

• imfoamele osoase beneficiaza dechimioterapie si radioterapie, tratamentulchirurgical impunandu-se in fracturile pe

os patologic sau in cazul recidivelor'



cordom

• ordomul se defineste ca o neoplazie de *oasa malignitateordomul se defineste ca o neoplazie de *oasa malignitateavand asemanari histologice cu notocordul'avand asemanari histologice cu notocordul'

• :eprezinta 0 din tumorile maligne osoase'

• ocalizariocalizari regiunea sacrococcigiana si baza de craniu,regiunea sacrococcigiana si baza de craniu,

acopera @!0 dintre cordoame'• )ncidenta este dubla la sexul masculin, varsta predilecta

fiind in intervalul 2!-! ani'

• :adiologie:adiologie leziune litica osoasa cu extensie in tesuturilemoi in ma*oritatea cazurilor' ordoamele vertebrale adesea

afecteaza corpi vertebrali contigui'



• Macroscopic, tumorile sint septate , translucide, cumargini expansive'

• Microscopic, celulele tumorale sint ovoide cucitoplasma palid eozinofila si nuclei centrali de mici

dimensiuni,dispuse in cordoane sau agregate intr-oabundenta stroma mixoida bazofila' 6n numar variabilde celule tumorale au vacuole intracitoplasmatice carele confera un aspect particular'

• Gariante cu celularitate densa, pleomorfa au fost

descrise la copii si adolescenti cu localizare la bazacraniului' &ot cu aceasta localizare s-au semnalatcordoame condroide continand si tesut cartilaginosasociat cordomului conventional'



)munohistochimic,cordoamele exprimacitokeratine, in special

< si <",< si <", proteina

4-"!! si antigenulspecific de membrana,E+7' ;rach?ur?;rach?ur? este unnou marker presupus

specific pentru cordom''

• Diagnosticul diferential se face in primul rand



• Diagnosticul diferential se face in primul randcu un condrosarcomcondrosarcom, care nu exprimaimunohistochimic citokeratine, adenocarcinomuladenocarcinomulmetastaticmetastatic unde brach?ur?brach?ur? isi dovedeste valoareasi hamartomul gigant de notocordhamartomul gigant de notocord-leziunebenigna derivata din resturi celulare de notocord'

• 7rognosticul acestei tumori este determinat delocalizare si de posibilitatile operatoriilocalizare si de posibilitatile operatorii (rezectie culimite de siguranta oncologica#'

• :adioterapia:adioterapia este indicata in cordoamele de bazade craniu dar se poate asocia cu recidiva tumoralasi dediferentiere in sarcom de grad inalt'dediferentiere in sarcom de grad inalt'



7damantinom

• Neoplazie de *oasa malignitateNeoplazie de *oasa malignitate cu histogenezaincerta, adamantinomul are predilectie pentrudiafiaza tibiala cdiafiaza tibiala cu sau fara afectareaperoneului' 7socierea displaziei osteofibroasedisplaziei osteofibroase

cu mici cuiburi epiteliale, la copilul mic,desemnate adamantinom *uveniladamantinom *uvenil sauadamantinom diferentiat , pare sa stabileascaun continuum intre adamantinom ca leziune desine statatoare si displazia osteofibroasaintalnita in forma pura inainte de pubertate'



• Microscopic, tumora estebifazica, mezenchimal-bifazica, mezenchimal-

epitelialaepiteliala ' omponentaepiteliala poate fi tubulara,bazaloida sau scuamoasa'

omponenta mezenchimalaeste deobicei hipocelulara silipsita de capacitateproliferativa, fiindconsiderarata reactiva'

• )n adamantinomul clasicsi in cel diferentiat, studiicitogenetice acitogenetice audemonstrat trizomii in

cromozomii ,,", "@ si"' )munohistochimic)munohistochimiccomponenta epitelialaeste pozitiva pentrucitokeratinele ", ", 2 si

"@ sugerand ohistogeneza din celuleepiteliale de tip bazal



omponenta epiteliala scuamoasa/ bazaloida



• &ratamenentul este exclusiv chirurgicaldar recidivele locale si metastazelepulmonare pot surveni dupa mai multi ani

sau chiar decade'



+etastaze osoase

• ;oala metastatica implica osul in modfrecvent' +a*oritatea tumorilor primare sint

carcinoame'carcinoame' )nvazia osului se poate face

prin extensie directa sau prin canaleextensie directa sau prin canalevasculare si limfaticevasculare si limfatice

• Microscopic, carcinomul metastatic are in

general aceleasi caracteristici ca celprimar fiind deci relativ usor de recunoscut



• #adiografic, metastazele osoase pot aparea ca leziunilitice, osteoblastice sau mixtelitice, osteoblastice sau mixte'

• elulele neoplazice secreta o serie de factori humoralifactori humorali(&1$ beta, prostaglandine, %&>, interleukine etc# care

impreuna cu activitatea osteoclasteloractivitatea osteoclastelor moduleaza efectelestructurale in oasele afectate de metastaza'

• )magistic)magistic tumorile secundare osoase pot fi confundate cucele primare in special daca sint osteoblastice'

• 7denocarcinomul de prostata este cel mai cunoscut

exemplu de metastaza osoasa pur osteoblastica'

• 9aca metastazele de carcinom se intilnesc la pacienti



9aca metastazele de carcinom se intilnesc la pacientivarstnici, metastazele osoase la copil icopil isi au originea maifrecvent din neuroblastom, rabdomiosarcom,neuroblastom, rabdomiosarcom,

osteosarcom si sarcom EBing/%NE&'osteosarcom si sarcom EBing/%NE&'• 9esi orice os poate fi sediu pentru o tumora metastatica

mai mult de !0 dintre localizari implica centurilescapulara si pelvina, sternul si craniul'

• arcinoamele pulmonare, mamare, renale, prostatice siarcinoamele pulmonare, mamare, renale, prostatice sitiroidienetiroidiene sint responsabile de aproximativ !0 din toatetumorile metastatice osoase

+etastaza osoasa de carcinom renal cu celule clare



oloratie imunohistochimica pentru < intr-o metastaza de adenocarcinom slabdiferentiat diferentiat, in acest caz de origine mamara

+ t t t b l d i t i l l



+etastaza vertebrala de carcinom gastric cu celuleizolate ,,in inel cu pecete., albastru alcian ph,2 pozitiv



+etastaza osoasa de carcinom scuamos pulmonar

12 Plus Tumori Maligne Os

Documents

Transcript of 12 Plus Tumori Maligne Os