Teză de doctorat - University of Oradea€¦ · Tumori osoase – evidenţiere şi tratament ......

20
1 MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Teză de doctorat Interrelaţii între studiul clinico-statistic şi studiul de morfologie microscopică (histologie şi imunohistochimie) la pacienţii diagnosticaţi cu tumori ososase între anii 2007-2010 în serviciul de anatomie patologică al Spitalului Clinic Judeţean Oradea Doctorand: Dr. Dumitru Decebal POBIRCI Conducător ştiinţific: Prof. univ. emerit dr. BOGDAN Florin Oradea 2010

Transcript of Teză de doctorat - University of Oradea€¦ · Tumori osoase – evidenţiere şi tratament ......

1

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

Teză de doctorat Interrelaţii între studiul clinico-statistic şi studiul de

morfologie microscopică (histologie şi imunohistochimie) la pacienţii diagnosticaţi cu

tumori ososase între anii 2007-2010 în serviciul de anatomie patologică al Spitalului Clinic Judeţean

Oradea

Doctorand: Dr. Dumitru Decebal POBIRCI

Conducător ştiinţific: Prof. univ. emerit dr. BOGDAN Florin

Oradea 2010

2

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ (stadiul cunoaşterii) Introducere ……………………………………………………………………….5 Cap. I. Morfofiziologia ţesutului osos …….………….………………………….9 I.1. Ţesutul osos – morfologie ……..…………………………………………9 I.2. Procesul de osificare al ţesutului osos ………………………..................32 Cap. II. Tumori osoase – generalităţi …………..................................................57 II.1. Oncogeneza tumorilor osoase ……………………………. ……...........57 II.2. Repere generale de diagnostic macroscopic şi microscopic.……...........61 Cap. III. Tumori osoase – evidenţiere şi tratament ...……..................................64 III.1. Clasificarea OMS a tumorilor osoase ...……………………………….64 III.2. Stadializarea tumorilor osoase ...……………………………................65 III.3. Principii de tratament ………………………………………………….69 PARTEA SPECIALĂ (contribuţii personale) Cap. IV. Material şi metodă ……………………………………………………..89 IV.1. Materialul cercetat …………………………………………..................89 IV.1.1. Material folosit în stadiul clinico-statistic...………..........................89 IV.1.2. Material folosit în stadiul histologic şi imunohistochimic…............99 IV.2. Metode de lucru utilizate ...………………………………...................101 IV.2.1. Metode folosite în studiul clinico-statistic ……………..................101 IV.2.2. Metode folosite în studiul histologic şi imunohistochimic………..103 Cap. V. Rezultate ...………………………………………………......................125 V.1. Rezultate obţinute în studiul clinico-statistic……..................................125 V.2. Rezultate obţinute în studiul histologic şi imunohistochimic ................141 Cap. VI. Discuţii ...……………………………………………….......................177 VI.1. Discuţia rezultatelor în studiul clinico-statistic...……………………..177 VI.2. Discuţia rezultatelor în studiul histologic şi imunohistochimic............201 Cap. VII. Concluzii …………………………………………………………….208 Bibliografia ………………………………………………………......................210 Anexa cu lucrările autorului …………………………………………………..224

INTRODUCERE

Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv matur care face parte din categoria ţesuturilor conjuctive dense, densitate dată atât de fibrele conjunctive cât şi de substanţa fudamentală săruri minerale, în special fosfat tricalcic

Tumorile osului se împart în primitive şi secundare. Tumorile primitive sunt mai puţin frecvente decât tumorile secundare. Pot fi uneori precedate de traumatisme, boala Paget sau modificări prin acţiunea iradiaţiilor ionizante.

Tumorile secundare sunt cel mai deseori metastaze scheletice, mult mai rar rezultând din invadarea osului de către tumori articulare, de teci tendinoase, de burse seroase, precum şi de tumorile altor părţi moi, organelor învecinate sau pielii.

3

Diagnosticul tumorilor osoase prezintă reale dificultăţi în practică şi rezultă de fapt din confruntarea datelor oferite de clinică, radiologie şi patologie. Examenul macroscopic oferă relativ puţine date şi tardive, deoarece se face mai ales pe piese de amputaţie, eventual după îndepărtarea părţilor moi. În practică, diagnosticul histopatologic precede obligatoriu actul operator. Corelarea examenului clinico-statistic şi radiologic cu examinările histologice şi imunohistochimice este esenţială pentru efectuarea unui diagnostic diferenţial şi pozitiv corect în vederea urmării unei terapii cât mai coerente şi mai eficiente.

CAPITOLUL I. (rezumat)

Morfofiziologia ţesutului osos

I.1. Ţesutul osos – morfologie Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv matur care face parte din categoria

ţesuturilor conjunctive dense, densitate dată atât de fibrele conjunctive cât şi de substanţa fundamentală impregnată cu săruri minerale, în special fosfat tricalcic.

Ţesutul osos este format din: a) celule osoase; b) matrice extracelulară osoasă, aceasta fiind alcătuită din fibre

colagene şi substanţă fundamentală. a). Celulele osoase

Există cinci tipuri de celule asociate cu ţesutul osos: celule osteoprogenitoare, osteoblaste, celule bone-lining, osteocite şi osteoclaste. Celulele osoase aparţin fie liniei celulare osteoblastice, fie liniei generale osteoclastice

Celulele osoase sunt responsabile de procesele de sinteză, structurare, întreţinere, modelare şi reconstrucţie a osului în timp ce matricea extracelulară osoasă conferă proprietăţile caracteristice osului precum rezistenţa şi duritatea. b) Matricea osoasă

Matricea osoasă constituie rezerva de substanţe minerale a organismului asigurând rezistenţa şi duritatea osului. Este alcătuită din substanţe organice şi substanţe anorganice, aproximativ 65% din greutatea uscată a osului fiind reprezentată de substanţele anorganice, iar restul de 35% fiind reprezentată de subtanţele organice.

Substanţele organice sunt reprezentate în principal de fibrele de colagen de tip I, într-o proporţie mai mică fiind prezent şi colagenul de tip V, apoi colagenul de tip III, XI, XIII. În total, moleculele de colagen constituie aproximativ 90% din greutatea totală a proteinelor matricei osoase

Componenta anorganică osoasă conţine în stadiile precoce ale mineralizării, compuşi de tranziţie cu un raport Ca\P mai mic decât al hidroxiapatitei, cum sunt octocalciufosfat, Ca\P = 8\6 şi tricalciufosfatul Ca\P= 9\6. Raportul Ca\P în hidroxiapatită este de 1,67 cu mici variaţiuni.

4

I.2. Procesul de osificare a ţesutului osos

Osteogeneza

Osteogeneza reprezintă totalitatea proceselor de formare a ţesutului osos, de osificare şi modelare funcţională a osului. Procesul de formare a osului se realizează prin două fenomene: procesul de construcţie, rolul important revenind osteoblastelor, şi procesul de distrucţie şi modelare a osului, ca urmare a intervenţiei osteoclastelor. Prezenţa la naştere a unor puncte de osificare primară reprezintă un indicator al gradului de dezvoltare al nou-născutului. În evoluţia ontogenetică a pieselor osoase se succed două procese de osteogeneză şi anume:

- osificare primară; - osificare secundară. Procesul de osificare primară se desfăşoară în două modalităţi complet

diferite: - osificare conjunctivă (de membrană); - osificare cartilaginoasă (encondrală).

În cadrul osificării conjunctive, osul este format prin diferenţierea celulelor mezenchimale în osteoblaste. Osificarea encondrală este un proces mult mai complex şi mult mai extins decât osificarea conjunctivă, prin acest tip de osificare formându-se majoritatea oaselor scheletului. Procesul se desfăşoară pe un model cartilaginos şi constă în înlocuirea ţesutului „gazdă”, cartilaginos, cu ţesut osos.

Osificarea secundară este procesul prin care, imediat după formarea ţesutului osos primar, se realizează remanierea acestuia. În osificarea secundară procesele constructive se desfăşoară concomitent cu cele de distrugere şi se finalizează cu formarea osului secundar funcţional lamelar, osul matur. Prin osificarea secundară, la nivelul diafizei, ţesutul osos periostic va fi înlocuit cu ţesut osos de timp haversian, iar la nivelul epifizelor cu ţesut osos spongios.

Dinamica ţesutului osos se realizează prin procese de modelare şi remodelare. Mecanismul de reglare al proceselor de sinteză şi resorbţie osoasă este deosebit de complex şi încă incomplet elucidat. Reglarea remodelării osoase poate fi realizată atât prin factori locali cât şi prin factori sistemici. Principalii factori locali ai remodelării osoase sunt: RANKL, osteoprotegerina, factorii de creştere de tip insulinic, proteinele morfogenetice osoase, factorul stimulator al coloniilor de macrofage, factorul de necroză tumorală α, interleukinele şi prostaglandinele.

CAPITOLUL II. (rezumat)

Tumori osoase – generalităţi

II.1. Oncogeneza tumorilor osoase Oncogeneza este determinată de factori endogeni şi factori exogeni. Factorii endogeni sunt legaţi de alterări ale ciclului celular normal. Ciclul

celular normal cuprinde 5 faze. Majoritatea celulelor se află în faza de repaus (G0).

5

Dacă celulele în faza de repaus (G0) trec la un proces activ de diviziune, aceasta începe cu o creştere a ADN nuclear (faza G1).

Când ADN nuclear a atins valoarea dintr-o celulă normală (diploid), celula intră în faza S de sinteză a ADN-ului, în care cantitatea acestuia se dublează. Când cantitatea de ADN nuclear este tetraploidă (dublu faţă de valoarea dintr-o celulă normală) celulele intră în faza G2 şi apoi începe diviziunea, faza M, în care se formează 2 nuclei, apoi 2 celule fiice. Aceste celule pot reintra în faza G0 (de repaus) sau dimpotrivă pot relua ciclul de diviziune.

Pentru ca o neoplazie să se dezvolte este necesar: - să se piardă mecanismul reglator normal al diviziunii celulare care continuă să se desfăşoare necontrolată; - celulele produse să supravieţuiască.

Factorii extrinseci ce pot determina apariţia neoplaziilor sunt: - radiaţiile ionizante produc mutaţii ale genelor: 3% din neoplasme apar după

expunere la radiaţii. Cele mai sensibile la radiaţii sunt măduva osoasă, glanda mamară şi tiroida, dar toate ţesuturile se pot transforma malign;

- toate substanţele cancerigene sunt probabil mutagene. Tutunul este un agent cancerigen. Creşterea mortalităţii prin cancer pulmonar la femei în ultimii ani este legată de creşterea procentului de femei fumătoare. Carburile policiclice (gudroane), coloranţii de anilină, unele medicamente, pot fi agenţi cancerigeni; retrovirusurile care produc tumori acţionează ca protooncogene producând stimulul necesar pentru o diviziune celulară anarhică.

II.2. Repere generale de diagnostic macroscopic şi microscopic Tumorile osului se împart în primitive şi secundare. Tumorile primitive sunt mai puţin frecvente decât tumorile secundare. Pot fi

uneori precedate de traumatisme, boala Paget sau modificări prin acţiunea iradiaţiilor ionizante.

Tumorile secundare sunt cel mai adesea metastaze scheletice. Mult mai rar rezultă din invadarea osului de către tumori articulare, de teci tendinoase, de burse seroase, precum şi de tumorile altor părţi moi, organelor învecinate sau pielii.

CAPITOLUL III. (rezumat)

Tumori osoase – evidenţiere şi tratament

III.1. Clasificarea OMS a tumorilor osoase Tumorile osoase se pot dezvolta din multitudinea de ţesuturi ce intră în

alcătuirea osului ca organ. Acestea sunt tumorile primitiv osoase. Ele pot fi din punct de vedere al comportamentului lor benigne sau maligne. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) adoptă clasificarea pe principiul histogenetic propusă de Schayowicz şi colaboratorii. Clasificarea se bazează pe identificarea histologică a celulelor sau ţesutului fundamental, celule sau ţesut ce sunt produse de tumoare şi care sunt considerate a fi în directă legătură cu originea ei.

6

III.2. Stadializarea tumorilor osoase

Sistemul de stadializare se bazează pe interferenţa a 3 factori: - gradul de agresivitate biologică a tumorii notat cu G; - localizarea anatomică a leziunii, care are o relaţie directă cu prognosticul şi cu alegerea procedeului chirurgical. Localizarea este notată cu T; - absenţa sau prezenţa metastazelor este notată cu M

III.3. Principii de tratament Tratamentul tumorilor benigne osoase este individualizat pentru fiecare tip

de tumoră. Există principii generale de conduită, individualizând tratamentul în funcţie de aspectul evolutiv al tumorii.

Tumorile calme, latente sunt ţinute în observaţie sau tratate prin excizie intralezională. În tumorile active, se indică aceeaşi excizie intralezională, fără sau cu asocierea unor substanţe necrozante pentru a îndepărta celulele restante şi a preveni recidiva.

Tumorile agresive impun o excizie marginală sau largă şi cu o reconstrucţie, mai ales când este interesată o suprafaţă articulară.

Stadializarea diferitelor tumori benigne sau a leziunilor asemănătoare tumorilor (tumor - like - lesions) a fost făcută de Enneking.

Stadiul 1- latent cuprinde fibromul neosifiant, encondromul, chistul osos unicameral, osteocondromul, osteomul osteoid, displazia fibroasă, granulomul eozinofilic.

Stadiul 2- activ include encondromul, osteocondromul, osteomul osteoid, osteoblastomul, tumora cu celule gigante, fibromul condromixoid, chistul anevrismal osos, chistul osos unicameral.

În stadiul 3- agresiv sunt incluse: tumora cu celule gigante, osteoblastomul, condroblastomul, chistul anevrismal osos.

CAPITOLUL IV. (rezumat)

Material şi metodă IV.1.1. Materialul folosit în studiul clinico-statistic

Am studiat în lucrarea de faţă un număr de 283 de pacienţi, dintre care am selectat 156 de pacienţi internaţi în clinicele de specialitate şi diagnosticaţi în laboratorul de anatomie patologică a Spitalului Clinic Judeţean Oradea cu diagnosticul de tumori la nivel osos, confirmaţi anatomo-patologic.

La aceşti 156 de pacienţi a fost efectuată biopsie, care ulterior a fost trimisă la serviciul de anatomo-patologie, unde s-a stabilit diagnosticul de tumoră osoasă. Restul de până la 283 de cazuri nefiind diagnosticate anatomo-patologic cu tumori la nivel osos, nu au fost luaţi în studiu.

7

Din cele 156 de czuri examinate anatomo-patologic, am împărţit cazurile în 3 loturi mari:

1. Lotul A: pacienţi cu tumori benigne osoase; 2. Lotul B: pacienţi cu tumori maligne osoase, dintre care:

- Sublotul B1 : pacienţi cu tumori maligne primare osoase; - Sublotul B2: pacienţi cu tumori maligne osoase secundare.

3. Lotul C: pacienţi cu tumori benigne localizate la nivelul ţesutului osos, dar cu originea primară în altă parte. IV.1.2. Materialul folosit în studiul histologic şi imunohistochimic

Pentru studiul microscopic, materialul a fost împărţit în două categorii: material pentru studiul microscopic şi material pentru studiul imunohistochimic.

Pentru studiul histologic, cele 156 de cazuri studiate au fost trimise la serviciul anatomie patologică. IV.2.1. Metode folosite în studiul clinico-statistic

Analizele histopatologice a ţesuturilor excizate s-au efectuat atât în laboratorul de morfopatologie a Spitalului Clinic Judeţean Oradea cât şi în laboratorul de morfopatologie a Spitalului Pelican din Oradea.

IV.2.2. Metode folosite în studiul histologic şi imunohistochimic S-au realizat intervenţii chirurgicale la pacienţii cu patologie tumorală

osoasă. Pentru toţi pacienţii s-a obţinut consimţământul, anterior intervenţiei chirurgicale şi s-a respectat Convenţia de la Helsinki.

Tehnica histopatologică clasică este o tehnică folosită în toate laboratoarele de specialitate (histologie, histopatologie, biologie celulară, genetică ), deoarece este o tehnică ieftină, economicoasă şi universal valabilă în toate laboratoarele din lume.

Materialul biologic, reprezentat de piesele chirurgicale, a fost prelucrat şi studiat histopatologic. Deşi ţesuturile şi organele pot fi examinate şi în starea lor vitală (nefixate), examenul structurat detaliat şi de durată al lor poate fi efectuat numai recurgând la preparatul microscopic permanent prin includere la parafină.

Capitolul V. (rezumat)

Rezultate V.1. Rezultate în studiul clinico-statistic

În perioada studiată de noi 2007-2010, din cele 156 de cazuri luate în studiu care au fost înregistrate şi tratate în serviciile de specialitate din Oradea, 66 de cazuri s-au dovedit a fi tumori benigne osoase şi 63 de cazuri tumori maligne, iar dintre acestea din urmă, 56 de cazuri au fost metastaze localizate la nivelul aparatului osteo-articular (Tabel 2).

8

Tabelul 2. Distribuţia cazurilor pe loturi:

Lot Localizare Nr. cazuri A Tumori benigne osoase 66 B1 Tumori maligne osoase primare 7 B2 Tumori maligne osoase secundare 56 C Tumori benigne din alte ţesuturi cu localizare osoasă 27

Total 156 Lot A

Tumorile benigne osoase (66 de cazuri) au prezentat o repartizare bărbaţi/femei de 1,2/1 cu o vârstă medie de 40 de ani şi 9 luni şi deviaţia standard de 18,24 cu limite cuprinse între 14 şi 78 ani şi o mediană de 38 de ani.

Intervalele de vârstă 21-30 de ani şi 51-60 de ani au fost cel mai frecvent afectate (15 cazuri fiecare). S-a remarcat o predominanţă a genului masculin la intervalul de vârstă 21-30 de ani (9 cazuri) şi a genului feminin la intervalul de vârstă 51-60 de ani (9 cazuri). În intervalul de vârstă 11-40 de ani au fost observate 23 din cele 36 de cazuri la bărbaţi. De asemenea, au fost observate 44 de cazuri în mediul urban şi 22 de cazuri în mediul rural În cadrul studiului nostru, la lotul A studiat, cea mai frecventă tumoare benignă osoasă a fost reprezentată de chistul osos, urmat de tumora cu mieloplaxe. Lot B1

Tumorile maligne osoase primare au prezentat o repartizare bărbaţi/femei de 1,33/1 cu o vârstă medie de 44 de ani şi 5 luni şi deviaţia standard de 21,75 cu limite cuprinse între 17 şi 73 ani şi o mediană de 53 ani (Tabel 9). Leziunea studiată la nivelul lotului B1 a fost osteosarcomul. Lot B2

Tumori maligne osoase secundare - lot de 56 cazuri de metastaze, cu o repartizare egală bărbaţi/femei cu o vârstă medie de 60 de ani şi 9 luni şi deviaţia standard de 16,09 cu limite cuprinse între 14 şi 88 ani şi o mediană de 63 de ani şi 6 luni. Se observă că lotul este egal distribuit bărbaţi/femei cu predominanţa mediului urban.

Cele mai frecvente tipuri de metastaze au fost cele de carcinom cu 17 cazuri, histiocitomul fibros malign cu 14 cazuri şi fibrosarcom cu 9 cazuri.

9

Tabelul 12. Tip de leziuni la nivelul lotului B2: Nr. Tip leziune Număr cazuri 1. histiocitom fibros malign 14 2. mielom multiplu 1 3. adamantinom 1 4. displazie fibroasă malignă 1 5. reticulosarcom Parker-Jackson 3 6. reticulosarcom Ewing 1 7. fibrosarcom 9 8. condrosarcom 2 9. liposarcom 4 10. hemangiosarcom 3 11. carcinom 17

Total 56 Lot C

Tumori benigne din alte ţesuturi cu localizare osoasă - lot de 27 de cazuri, cu o repartizare bărbaţi/femei de 0,9/1 cu o vârstă medie de 38 de ani şi 10 luni şi deviaţia standard de 20,61 cu limite cuprinse între 14 şi 82 ani şi o mediană de 35 de ani. Cele mai frecvente leziuni în cadrul acestui lot, au fost de exostoză osteo-cartilaginoasă (osteocondrom), cu 8 cazuri, şi fibromul osos cu 6 cazuri.

V.2. Rezultate în studiul histologic şi imunohistochimic

Lotul A studiat a cuprins 66 de cazuri de tumori benigne osoase, astfel (Tabel 21):

Tabelul 21. Tip de leziuni la nivelul lotului A: Nr. Tip de leziune Nr. cazuri 1. Osteom 11 2. Osteom osteoid 12 3. Chist osos 22 4. Tumoră cu mieloplaxe 21

Total 66

Osteomul este tumoră benignă unică sau multiplă, provenită din proliferarea osteoformatoare a oaselor de origine membranoasă. Microscopic se diferenţiază puţin de ţesutul osos adult. Prezintă trevee osoase neregulate situate în jurul spaţiilor haversiene. Osteomul osteoid este o tumoră benignă solitară caracterizată prin producerea de ţesut osos dens în structura căruia se identifică o entitate particulară – nidusul. Microscopic zona centrală conţine ţesut osteoid cu celule diferenţiate în care predomină osteoblaşti, osteoclaşti şi fibroblaşti într-o reţea de travee osteoide subţiri, bine vascularizate. Aceste travee se anastomozează la periferie şi se calcifică progresiv, dând în final imaginea de osteoscleroză.

10

Chistul osos solitar- microscopic se observă ţesut osos dens ce delimitează un ţesut conjunctiv bine vascularizat, uneori macrofage încărcate cu hemosiderină, colesterol.

Tumora cu celule gigante - numită şi osteoclastom sau tumoră cu mieloplaxe - este alcătuită dintr-o stromă formată din celule mononucleate, fusiforme, bogat vascularizate şi din celule gigante multinucleate, asemănătoare osteoclastelor – de unde şi numele de osteoclastom. Microscopic se observă celule gigante multinucleate (mieloplaxe) de origine mezenchimală, cu dimensiuni de 10- 50 microni, cu 20-30 nuclei situaţi central, într-o citoplasmă bazofilă şi o stromă fibroasă tumorală, cu infiltrate hematice.

Lotul B1 osteosarcomul este o tumoră malignă primitiv osoasă a cărei celule produc ţesut osos sau cel puţin osteoid. Tumora poate conţine şi alte ţesuturi, fibroide, condroide, dar ţesutul osos sau osteoid este întotdeauna prezent şi reprezintă semnătura anatomopatologică a osteosarcomului. Microscopic: cheia diagnosticului este de a detecta în tumoră, ţesutul osteoid sau osos produs de celulele tumorale. Ţesutul osteoid este recunoscut prin eozinofilia ţesutului, neregulat conturat, înconjurat de un inel de osteoblaste.

Lotul B2 a cuprins studiul cazurilor de tumori maligne osoase secundare. Biopsia osoasă, mai ales urmată de utilizarea unor metode imunohistochimice, permite stabilirea diagnosticului. Prezenţa unei metastaze revelatoare obligă căutarea neoplasmului de origine. Originea mai frecventă a metastazelor poate indica un punct de plecare. La bărbaţi, metastazele cele mai frecvente sunt plecate de la nivelul prostatei (30,8%), plămânului (20,9%), rinichiului (8,8%) şi ficatului (6,6%). La femei localizarea iniţială cea mai frecventă poate fi mamară (16,7%), renală (16,7%).

Lotul C studiat a cuprins tumorile benigne din alte ţesuturi, cu localizare la nivelul aparatului osteo - articular.

Exostoza osteo-cartilaginoasă este o excrescenţă osoasă ce apare ca urmare a diferenţierii condroide a zonei superficiale de cartilaj sau periost.

Macroscopic tumora are aspect coraliform, înconjurată de o capsulă, pe secţiune fiind formată din ţesut cartilaginos hialin de culoare albicioasă.

Microscopic se constată ţesut osos spongios şi medular, devenit apoi os compact, acoperit de cartilaj hialin şi ţesut fibrolamelar de aspect similar osificării epifizare.

Fibrolipomul, tumoră benignă rară, se întîlneşte în centrul osului. Lipomul de la periferia osului este de fapt un lipom parostal provenit din periost. Microscopic se observă benzi de ţesut fibros şi celule adipoase, fără atipii şi mitoze

Pentru studiul imunohistochimic am ales doar cercetarea tumorilor secundare osoase (metastaze), având în vedere că rolul acesteia în diagnosticarea tumorilor osoase primare este limitat şi, ţinând cont de costurile acestei examinări, am considerat oportun studiul tumorilor metastatice cu localizare osoasă. În studiu am avut un număr de 20 de cazuri la care am efectuat coloraţii imunohistochimice folosind algoritmul schiţat mai jos.

11

Imunohistochimia are un rol important în diferenţierea metastazelor carcinomatoase şi de melanom malign faţă de tumorile osoase primitive, fiind folosită de rutină în determinarea fenotipului tumorilor hematopoetice sau în determinarea histiogenezei tumorilor din grupul ,,cu celule mici şi rotunde,,.

Incidenţa neoplasmelor cu manifestări secundare la nivelul aparatului osteo-articular este mai mare în cazul agregărilor familiale. În cazul tumorilor osoase la copii, se remarcă un număr de 5 cazuri /1000000 populaţie.

Scopul folosirii imunomarcajului în cadrul diagnosticului anatomo-patologic este de a identifica linia de diferenţiere. Punctul de plecare în cadrul unui diagnostic histopatologic este coloraţia hematoxilină-eozină. Pentru abordarea unui diagnostic imunohistochimic performant, este necesară o cunoaştere vastă a anticorpilor monoclonali existenţi.

În diagnosticul imonohistochimic primar se va stabili în primul rând un diagnostic de origine: carcinom, sarcom, limfom sau melanom. În a doua etapă, se va urmări identificarea organului sau a grupului de organe din care a pornit procesul neoplazic. În cadrul tumorilor osoase, diagnosticul anatomo-patologic şi imunohistochimic reprezintă un standard de aur doar în cazul tumorilor metastatice. Capitolul VI. (rezumat)

Discuţii VI.1. Discuţia rezultatelor studiului clinico-statistic

Dintre cele 156 de cazuri luate în studiu, înregistrate şi tratate în serviciile de specialitate din Oradea, 59,6% din cazuri s-au dovedit a fi tumori benigne osoase şi 40,37% din cazuri tumori maligne, dintre care 35,89% metastaze localizate la nivelul aparatului osteo-articular (Tabelul 22).

Tabelul 22. Distribuţia cazurilor pe loturi:

Lot Localizare Nr. cazuri % A Tumori benigne osoase 66 42,30 B1 Tumori maligne osoase primare 7 4,48 B2 Tumori maligne osoase secundare 56 35,89 C Tumori benigne din alte ţesuturi 27 17,30

Total 156 100

Lotul A a cuprins studiul tumorilor osoase benigne. Acestea sunt tumori mature ce au creştere expansivă, care dislocă şi comprimă ţesuturile de vecinătate dar nu le infiltrează. De regulă, aceste tumori nu dau recidive şi nici metastaze.

Tumorile benigne osoase (66 de cazuri), ca şi în literatura de specialitate, au prezentat o repartizare bărbaţi/femei de 1,2:1 deci cu o uşoară preponderenţă la bărbaţi (Grafic 4). Vârsta este o noţiune capitală pentru diagnosticul unei tumori osoase. La copil şi adolescent ne vom gândi cu predilecţie la o tumoră Ewing şi vom exclude de la început tumorile excepţionale pentru această vârstă ca

12

metastazele. Alte tumori nu apar decât după pubertate (chist esenţial, fibrom neosifiant). La adult sunt caracteristice limfosarcoamele, mielomul, condrosarcomul, etc

Intervalele de vârstă 21-30 de ani şi 51-60 de ani au fost cel mai frecvent afectate. Vârsta este un parametru important pentru tumorile osoase, cele benigne fiind apanajul vârstei tinere, în primele două decade de viaţă. S-a remarcat o predominanţă a genului masculin la intervalul de vârstă 21-30 de ani şi a genului feminin la intervalul de vârstă 51-60 de ani . În funcţie de mediul de provenienţă, se observă că cele mai multe cazuri sunt din mediul urban (67%).

La nivelul lotului A, cele mai frecvente tumori benigne osoase au fost chisturile osoase, care au reprezentat 33,33% din cazuri, urmate de tumora cu celule gigant cu un procent de 31,81%, apoi osteomul osteoid cu 18,18% din cazuri şi osteomul cu 16,16% (Grafic 7).

11 12

22 21

0

5

10

15

20

25

Nr c

azur

i

Osteom Osteom osteoid Chist osos Tumoră cumieloplaxe

Graficul 7 cu tipurile de leziune de la nivelul lotului A

Lot B1 tumorile maligne osoase primare – osteosarcomul este cea mai frecventă tumoră malignă primitivă osoasă, reprezentând 30% din totalul acestora, caracterizându-se prin formarea de ţesut osos sau osteoid de către celulele tumorale. Intervalul de vârstă 51-60 de ani a fost cel mai frecvent afectat. Vârsta medie a fost de 44 ani şi 5 luni, cu o predominanţă la bărbaţi. Osteosarcomul a prezentat o repartizare bărbaţi/femei de 1,33/1. În literatura de specialitate apare în a doua decadă a vieţii, având localizarea preferenţială în jurul genunchiului. O altă localizare frecventă este la nivelul inelului pelvin osos. În cadrul studiului nostru, în intervalul de vârstă 31-40 ani au fost doar cazuri de gen masculin, iar în intervalul 71-80 ani doar cazuri de gen feminin. În 71,42% din cazuri, pacienţii au fost din mediul urban.

13

Graficul 13 cu distribuţia osteosarcomului în funcţie de localizare

43%

29%

14%

14%

Diafiză femurAripa iliacăEpifiză proximală femurDiafiză tibie

Lotul B2 a cuprins studiul unui număr de 56 de cazuri de tumori maligne osoase secundare. Intervalul de vârstă 61-70 de ani a fost cel mai frecvent afectat, cu o predominanţă la femei, urmat de intervalul de vârstă 71-80 ani, cu predominenţa cazurilor la bărbaţi. În cadrul lotului B2 studiat, distribuţia tumorilor maligne osoase secundare a fost (Grafic 16):

Graficul 16 cu distributia lotului B2 pe tipuri de leziuni

14

1

1

1

3

1

9

2

4

3

17

0 5 10 15 20

histiocitom fibros malign

mielom multiplu

adamantinom

displazie fibroasă malignă

reticulosarcom Parker-Jackson

reticulosarcom Ewing

fibrosarcom

condrosarcom

liposarcom

hemangiosarcom

carcinom

Nr. cazuri

Din 56 de cazuri de tumori maligne osoase secundare, 71,42% (40 de cazuri) sunt carcinoame, urmate de histiocitoame fibroase maligne (HFM) şi fibrosarcoame (Grafic 17).

14

3

9

54

6

4

0

6

3

0123456789

Carcinom HFM Fibrosarcom

Graficul 17 cu distribuţia localizărilor celor mai frecvente metastaze osoase

Membrul superiorMembrul inferiorAlte localizări

Cazurile de carcinoame au avut o vârstă medie de 69 ani şi 4 luni, cu o

repartizare egală bărbaţi/femei. Ca şi repartizare a carcinomului în funcţie de localizarea leziunilor, cele mai multe cazuri au fost la nivelul femurului, urmate de afectarea bazinului şi humerusului.

Histiocitomul malign fibros în cadrul lotului B2 studiat a reprezentat un procent de 25% din tumorile maligne osoase secundare. Este o tumoră ce apare între 40 şi 70 ani, cu o predominanţă masculină. În cadrul studiului nostru, vârsta medie a fost de 61 ani şi cu o distribuţie pe genuri în favoarea genului masculin. Studiul nostru a cuprins în cadrul lotului B2, un procent de 16,07% cazuri de fibrosarcom. În studiul nostru, localizările osteo-articulare au fost (Grafic 20):

Graficul 20 cu distributia fibrosarcomului in functie de localizare

28%

27%18%

18%

9%FemurTibieStern Metatars Coloana lombara

15

Lotul C a cuprins studiul tumorilor benigne din alte ţesuturi cu localizare osoasă, lot de 27 de cazuri cu o repartizare bărbaţi/femei aproximativ egală.

Cele mai multe cazuri au fost observate în intervalul de vârstă 11-20 de ani (7 cazuri) (Grafic 21).

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Nr.

caz

uri

11--20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Grupele de varsta (ani)

Graficul 21 cu distributia lotului C pe grupe de varsta si gen

FemeiBărbaţi

Graficul 22 cu tipurile de leziuni observate la lotul C

1

68

33 211 1 10

123456789

Exos

toză

oste

o-ca

rtilag

inoa

saFi

brom

oso

sHe

man

giom

cav

erno

sO

steoc

ondr

omat

oza

Fibr

olipo

m

Fibr

omixo

mFi

brom

con

drom

ixoid

Cord

om

Cond

rom

Neur

inom

Din mediul urban au fost 18 din cele 27 de cazuri (66,66%) cu predominanţa genului masculin (10 cazuri).

Cele mai frecvente leziuni au fost exostoză osteo-cartilaginoasă cu 8 cazuri şi fibromul osos cu 6 cazuri. VI.2. Discuţia rezultatelor studiului histologic şi imunohistochimic

Aspectele anatomopatologice generale orientează încă de la început diagnosticul. Tumorile benigne sunt înconjurate de o capsulă bine individualizată, formată din celule normale care permite întotdeauna găsirea unui spaţiu de clivaj. Leziunile osoase au ca delimitare o zonă de osteocondensare sau osteoscleroză marginală.

16

Tumorile maligne prezintă la periferie o pseudocapsulă alcătuită din celule tumorale cu o zonă fibrovasculară denumită zonă de ţesut reactiv şi care conţine o componentă inflamatorie variabilă. Grosimea zonei reactive variază cu gradul de malignitate şi tipul histologic al tumorii.

Tumorile benigne respectă de obicei compartimentul anatomic în care se dezvoltă, în timp ce tumorile maligne au tendinţa de a invada compartimentele vecine. În aceste situaţii pot apărea fenomene de compresiune vasculară, nervoasă sau viscerală. Nu de puţine ori, prin distrugerea corticalei şi fragilizarea osului, apare fractura pe os patologic.

Examenul histopatologic este diagnosticul cheie şi furnizează elemente de certitudine pentru tumorile benigne osoase, prin prezenţa structurilor celulare de tip: ţesut osos matur, ţesut fibros, ţesut condromatos, etc. Histologic, în tumorile benigne osoase există un raport egal între celulele tumorale şi matrice, cu distribuţia omogenă a acesteia, caracteristici citologice benigne, capsulă intactă de ţesut fibromatos sau/şi os spongios, o zonă îngustă peritumorală de ţesut reactiv mezenchimal inflamator şi vascular. Osul înconjurător poate fi resorbit prin osteoclaste, zonele de resorbţie osoasă determinând un aspect ondulat al osului reactiv.

Tumorile maligne osoase pun probleme dificile de diagnostic, atât clinic, radiologic, cât mai ales microscopic . Varietatea mare de structuri celulare ce pot apare în tumorile maligne secundare localizate la nivel osos, de tip fuziform, angiomatos, mixoid, etc, ridică probleme de diagnostic diferenţial, iar diagnosticul microscopic se bazează pe asocierea acestor structuri celulare cu focarele de ţesut osos (osteogeneză). Tumorile maligne cu agresivitate redusă prezintă histologic, o proporţie relativ egală între celulele tumorale şi matrice, matricea fiind bine diferenţiată şi, de obicei, matură, cu caractere citologice de malignitate (pleomorfism, hipercromazie), dar cu un număr redus de mitoze. Sunt prezente zone de necroză, hemoragie şi invazii vasculare intratumorale, cu numeroase întreruperi în cotinuitatea capsulei prin care tumora vine direct în contact cu zona reactivă peritumorală. În această zonă, nodulii tumorali sateliţi izolaţi, sunt aproape întotdeauna prezenţi. Nodulii tumorali în ţesut sănătos, dincolo de zona reactivă (skip metastaze) sunt rar prezenţi. În tumorile maligne cu agresivitate ridicată, din punct de vedere histologic, raportul între celulele tumorale şi cele matriceale este mare (în favoarea celulelor tumorale); matricea este slab diferenţiată, imatură. Aspectele citologice atestă malignitatea (mitoze abundente, invazie vasculară, necroză, hemoragie şi distrugerea directă a ţesutului normal de către celulele tumorale). Tumora este slab sau deloc încapsulată şi pseudocapsula de ţesut reactiv din jurul leziunii este cu tumori satelite. Nodulii tumorali izolaţi în ţesuturile sănătoase de dincolo de zona reactivă (skip metastaze) sunt prezenţi în aproximativ 25% din cazuri.

17

Imunohistochimia completează acest diagnostic de etapă. Rolul esenţial al acesteia este dovedit în tumorile metastatice osoase, unde, pe etape diagnostice, se diferenţiază carcinoamele de sarcoame, tumori de ţesut limfoid sau tumori hematogene. Scopul folosirii imunomarcajului în cadrul diagnosticului anatomo-patologic este de a identifica linia de diferenţiere. Punctul de plecare în cadrul unui diagnostic histopatologic este coloraţia hematoxilină-eozină. Celulele ţesutului osos, osteocitele, prezintă pozitivitate pentru CD 44, fie în corpul celular fie în dendrite. Osteoclastele sunt pozitive în membrană pentru CD 44, CD 9 şi uneori pentru HLA DR. Osteoblastele sunt negative pentru CD 4 şi positive pentru osteonectină şi izoenzima osoasă a fosfatazei alkaline.

În diagnosticul imonohistochimic primar se va stabili în primul rând un diagnostic de origine: carcinom (folosind CD 45), sarcom (S 100, HMB 45), limfom (AE 1/ AE 3) sau melanom (vimentină). În a doua etapă, se va urmări identificarea organului sau a grupului de organe din care a pornit procesul neoplazic. Histiocitomul fibros malign se constituie într-un diagnostic de excludere exprimând un imunomarcaj pozitiv pentru vimentină. În anumite cazuri, se remarcă reacţia pozitivă pentru aşa zişi markeri histiocitari (CD 68 si HAM 56), dar aceştia nu se constituie în markeri specifici acestei patologii. Imunohistochimia ne-a ajutat la diferenţierea histiocitomului fibros malign de : leiomiosarcom ( CD 68 negativ), tumoră malignă de nervi periferici (S 100 pozitivă) sau osteosarcom fibroblastic (ocazional pozitiv pentru osteocalcină şi fosfatază alcalină).

Diagnosticul diferenţial al mielomului multiplu se face cu limfomul malign (CD45 pozitiv) sau un eventual carcinom nediferenţiat (CD45 negativ cu AE1/AE3 pozitiv), cu osteomielita cronică în care nu avem restricţie monoclonală de lanţuri uşoare. Imunohistochimic LCA este negativ, CD 38 pozitiv, şi apare expresie monoclonală de lanţuri uşoare kappa sau lambda.

În cazul metastazelor osoase este necesară stabilirea originii celulare tumorale. Cea mai frecventă metastază osoasă este cea carcinomatoasă. La adulţi aproximativ 80% provin de la prostată, sân, rinichi, plămân sau tiroidă. În cazul carcinoamelor, algoritmul de diagnostic imunohistochimic remarcă pozitivitatea pentru pancitokeratină, orientând diagnosticul spre o metastază de origine carcinomatoasă.

Etapa următoare este analiza corelaţiei expresiei marcajelor anti CK 7 şi anti CK 20.

Carcinoamele tiroidiene s-au încadrat în profilul CK 7 pozitiv şi CK 20 negativ, alături de carcinoamele pulmonare sau de sân.

Imunomarcajul pozitiv pentru tireoglobulină şi negativ pentru calcitonină, a condus la stabilirea originii metastazei carcinomatoase ca fiind tiroida. În metastaza de carcinoma se sân, determinarea imunohistochimică a receptorilor hormonali stabileşte diagnosticul de certitudine.

Adenocarcinoamele de tub digestive s-au încadrat în profilulCK 20 pozitiv şi CK 7 negativ.

18

Capitolul VII. (rezumat)

Concluzii 1. Tumorile benigne cu localizare la nivelul ţesutului osteo-articular au fost

predominante în studiul nostru, reprezentând un procent de 59,6% din totalul tumorilor osoase studiate.

2. Din totalul de 40,37% de tumori maligne osoase primare şi secundare, un procent de 35,89% au fost metastaze localizate la nivelul ţesutului osos.

3. Indiferent de caracterul benign sau malign al tumorilor osoase, mediul de provenienţă predominant al subiecţilor studiaţi este cel urban, posibil datorită adresabilităţii mai mari la serviciile medicale.

4. Tumorile benigne osoase au fost mai frecvente la categoria de vârstă 21 -30 ani, cu o predominanţă la bărbaţi şi categoria 51-60 ani, cu o predominanţă la femei; osteosarcomul a fost predominant la bărbaţii din categoria de vârstă 51-60 ani, iar tumorile maligne secundare osoase au afectat categoria de vârstă 61-70 ani, fiind predominante la femei.

5. Diagnosticul tumorilor primare osoase presupune o coroborare a datelor clinice, radio-imagistice şi histopatologice.

6. Examenul histopatologic este diagnosticul cheie şi furnizează elemente de certitudine pentru tumorile benigne osoase, prin prezenţa structurilor celulare de tip: ţesut osos matur, ţesut fibros, ţesut condromatos, etc.

7. Tumorile maligne osoase pun probleme dificile de diagnostic, atât clinic, radiologic, cât mai ales microscopic. Varietatea mare de structuri celulare ce pot apare în tumorile maligne secundare localizate la nivel osos, de tip fuziform, angiomatos, mixoid, etc, ridică probleme de diagnostic diferenţial.

8. Imunohistochimia completează acest diagnostic de etapă histologic, rolul esenţial al acesteia fiind dovedit în tumorile metastatice osoase.

9. Algoritmul de diagnostic în tumorile maligne metastatice porneşte de la diferenţierea: carcinomului metastatic (folosind CD 45), sarcomului (S 100, HMB 45), limfomului (AE1/ AE 3), melanomului (vimentina), fiind urmat, în a doua etapă, de diagnosticul imunohistochimic specific grupului respectiv.

BIBLIOGRAFIE selectivă: Aarden E.M., Burger E.H., Nijweide P.J. „Function of osteocytes in bone”, J. Cell. Biochem., 1994, Jul; 55(3): 287-99 Adams C.W.N. et al „Systemic Pathology”, Second Edition, vol. 5,Churchill Livingstone, 1979, 2383-2519 Adler C.P. „Bone disease”, Springer Berlin Heidelberg, 2000, 1-31 Anract PH., Tomeno B., Forest M. „Rev. Chir.Orthop.”, 2004, 80, 669 Antonescu D. „Patologia aparatului locomotor”, vol. I, Editura Medicală Bucureşti, 2006, 243-293, 617-636 Bussolati G, Gugliotta P. „Nonspecific staining of mast cells by avidin-biotin-

19

peroxidase complexes (ABC”), J. HistochemCytochem., 1983; 31: 1419-21. Campanacci M. „Resection and reconstruction around the primary bone-tumors”, 136 cases, 20th W. Cong. SICOT, Amsterdam, 1996 Enneking F.W. „Clin. Orthop.”, 1986, 204, 9 Enneking F.W., (ed) „Limb salvage in musculo-skeletal oncology” Churchill Livingstone, New York, Edinburg, London, Melbourne, 1987 Enneking W.F. „Musculoskeletal tumors”, Surgery, vol.I,II, Churchill Livingstone, New York, 1983. Hofbauer CL., Schoppet M. „Clinical Implication of the Osteoprotegerin/ RANKL/RANK System for Bone and Vascular Diseases” ,In. Jama 2004, vol. 292; nr. 4:490-495 Marie P.J. „Human osteoblastic cells: relationship with bone formation”, Calcif. Tissue Int., 1995, 56S:13-16 Mogoanta L, Georgescu CV., Popescu CF. „Ghid de tehnici de histologie, citologie şi imunohistochimie”. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2007; FII: 233-308 Mogoantă L. „Ţesuturile”, Histologie Medicală, Editura Info Craiova 1998, 98-121 Morariu I. „Anatomia Patologică”, vol. III, Ed. Medicală, 1980, 401-450 Pană I., Voinea A., Nicolina Rovenţa, Filipescu G., Gorun N., Vlădăreanu M. „Tumorile Osului”, Editura Academiei, Bucureşti, 1984. Papilian V. „Anatomia Omului”, vol I, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983 Papilian V. „Osteologia, Anatomia Omului, Aparatul Locomotor”, Ed. a XII-a,2006, Edit. Bic All, 7-16 Papilian V., Roşca V. „Tratat elementar de histologie”, vol. I, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, 47-68 Robbins S., Cotran R. „Pathologic basis of disease”, Second Edition, W.B. Saunders Company, 1979, 1462-1527 Schagowicz F. „Tumors and tumor like lesions of bone and joints”, Springer Verlag, New York, Heildelberg, Berlin, 1981

Anexa cu lucrările autorului: 1. Oana Pobirci, Dumitru Pobirci, Elene Rosca, Veronica Huplea - Importanţa

biopsiei sinoviale în diagnosticul bolii articulare, Simpozionul de Morfologie Microscopică, Craiova, ISSN 1843-1526, 2007, 179

2. D. Pobirci, Oana Pobirci, Elena Roşca – Boala Paget a osului- o leziune neoplazică?, Simpozionul de Morfologie Microscopică, Craiova, ISSN 1843-1526, 2007, 178

3. Oana Pobirci, Dumitru Pobirci, Veronica Huplea, Adela Abrudan, Daniela Fărcaş - Osteoporoza- boala frecvent întâlnită, Comunicat ,,Osteoporoza- decizia terapeutică între factorii de risc şi comorbidităţi,, Oradea, Editura Universităţii Oradea, 2007, CNCSIS 616 71 0072 23(063), 27

20

4. Pobirci Dumitru, Pobirci Oana, Huplea Veronica, Abrudan Adela, Fărcaş Daniela – Fracturile osteoporotice, Simpozionul ,,Osteoporoza-decizia terapeutică între factori de risc şi comorbidităţi,,, Editura Universităţii din Oradea, 2007, ISBN 978- 973-759-373-3, 26

5. Pobirci D. D., Pobirci Oana, Veronica Huplea –Osteoporoza – risc de fractură, Conferinţa ,,Osteoporoza şi Comorbidităţi-management la nivel european,, Oradea 2008, Editura Universităţii din Oradea, ISBN 978-973-759-586-7, 43.

6. Pobirci D., Oana Pobirci, Elena Roşca, Veronica Huplea, Gabriela Muţiu – Osteomul osteoid cu localizare metafizară,Congresul Naţional al Societăţii Române de Morfologie, Craiova, 2008, ISBN 978-973-106-101-6, 289