SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Dr. LEV D. CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

*

PLANUL PRELEGERIIActualitatea temeiDefiniieEtiologie, patogenez, factori de riscClasificare Protocol de diagnosticareExemplu de diagnostic preventivComplicaiileDiagnosticul diferenialProtocol de managementCriteriile de stabilizare a pacientuluiCondiiile de spitalizare

*

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a III a. Chiinu, 2010

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

Infarctul miocardic acut. Protocol clinic naional. Chiinu, 2009.

*

DEFINIIESindromul coronarian acut (SCA): reprezint un spectru decondiii clinice care au substratul anatomic comun i se manifestn dou categorii:

Durerea toracic acut tipic i elevaie persistent

a segmentului ST (> 20 min) sau BRS complet nou aprut

Durerea toracic acut tipic dar fr elevaie persistent a segmentului ST. Are loc depresie de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T, sau nu sunt modificri ECG la prezentare

ESC Guidelines, 2007

*

DEFINIIEDurerea toracic este simptomul principal care iniiaz cascada de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriilor electrocardiografice. Strategia iniial n cazul de Sindroame coronariene acute fr elevaie persistent a segmentului ST este amelioarea ischemiei i a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate i controlul repetat ale markerilor de necroz miocardic. Diagnosticul de lucru este bazat pe datele troponinelor i se clasific ca infarct miocardic fr elevaie segmentului ST (troponine pozitive) sau angin instabil (troponine negative)

ESC Guidelines, 2007

*

DEFINIIESindroame coronariene acute cu elevaie persistent a segmentului ST se reflect de regul ocluzie total acut a arterei coronarian. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolt n final un infarct miocardic cu elevaie segmentului ST. Obectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzie rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic

ESC Guidelines, 2007Not: Noiunea de sindrom coronarian acut a fost propus de ctre clinicianul Harwey White din Noua Zelanda n anii 1996-1997 i a ntrat n practica medical la sfritul secolului XX.

*

FACTORII DE RISC AL SCAFumatulStresul profesionalSex masculinVrsta naintatHipercolesterolemieHiperlipidemie Hipertensiunea arterialDiabetul zaharatAccidentul cerebrovascular anteriorConsumul de metafetaminBolile ereditareDezechilibrele metabolice ereditare

*

CAUZELE SCACauzele principale:

Placa aterosclerotic (cauz predominant) i/sauSpasmul vaselor coronariene

Cauzele alternative:

Hipertrofiea ventricular cauzat de hipertensiune arterial, boli valvulare sau de cardiomiopatieHipoxiea cauzat de intoxicaie cu monoxid de carbon sau de tulburri pulmonare acuteConsumul de cocain i amfetaminBolile coronariene secundare anemiei severeInflamaia arterei epicardiceDisecia de artera coronarian

*

PATOFIZIOLOGIEEste bine stabilit faptul c sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice i biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plcii de aterom, la care se asociaz diferite grade de tromboz i embolizare distal, conducnd la scderea perfuziei miocardice.

*

FORMAREA PLACHETELOR I TROMBUSULUISource: University of Utah WebPath

*

*

ARTERA CORONARIAN CU FORMAREA TROMBUSULUI A disecia arteriei coronariene disecie perpendicular

B - Lumen

C plachet fisuratD tromb acut

*

*

CLASIFICAREA SCA(dup ERC, ILCOR, 2005)Pacientul cu semne i simptome SCAECG, 12 derivaii

Elevaie segm. ST 0,1 mV n 2 derivaii nvecinate ale membrilor i/sau Alte modificri ECG 0,2 mV n 2 derivaii sau ECG normalpectorale nvecinate sauBRS nou aprut Riscul nalt Riscul sczut Schimbri ECG Troponine - n serie: depresie segm. ST negative Hemodinamic instabil Ritmuri instabileDiabet zaharat Troponine T sau I - pozitive

IMA cu elevaie segm. ST IMA fr elevaie segm. ST API

*

*

DIAGNOSTICARE

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAIstorie medical:Verificarea etiologiei:Vrst n etate, sex masculinPrezena aterosclerozei confirmate n teritoriu non-coronarian: ex. boli arteriilor periferice sau carotidDiabetul zaharatInsuficiena renalInfarct miocardic vechiAngioplastia coronarian transluminal

percutanat (PCI)Chirurgia prin by-pass aortocoronarian (CABG)

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAManifestrile clinice tipice:Durerea toracic prelungit (peste 20 min) n repaus (80%)Angina pectoral de novo (clasele II i III dup clasificarea Societii Cardiologilor din Canada)Angina pectoral crescendo (agravarea anginei pectorale stabile n clasa III dup clasificarea Societii Cardiologilor din Canada)Angina post-infarct miocardic

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAAcuzeledurerea toracic anterioar intens, cu caracter de presiune, arsur, greutate, strngere

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAAcuzeledurerea poate iradia ctre: umr brae gtabdomen superior

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAAcuzeledurerea poate fi insoit de: ameelisincopdiaforez greadurerea abdominaldispnee anxietate palpitaii

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAManifestrile clinice atipice:durerile n epigastru sindromul dispeptic recent instalatdurerea toracic cu caracter de neptur durerea toracic de tip pleuriticdispnea progresiv

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Examenul clinic obiectiv

Agitaia psihomotorieTegumentele palideRespiraia normal sau tahipnea peste 30/min (n caz de edem pulmonar acut)Pulsul normal sau aritmic TA normal sau hipotensiunea arterial sever (n caz de oc cardiogen), sau hipertensiunea arterial sever (n caz de urgen hipertensiv)Zgomotele cardiace asurzite

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Explorrile paracliniceECG

Depresia segmentului ST n 2 sau mai mult derivaii nvecinate : 0,5 mm (0,05 mV) risc minor 1 mm (0,1 mV) risc intermediar 2 mm (0,2 mV) asociat cu elevaie tranzitorie a segmentului ST risc nalt

Depresia segmentului ST asociat cu inversia undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) n derivaiile cu predominent R Inversia izolat a undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) n derivaiile cu predominent R

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAExplorrile paraclinice:ECGElevaie nou aprut a segmentului ST n dou sau mai mult derivaii nvecinate: n derivaiile V2-V3: la brbai 2 mm 0,2 mV i la femei 1,5 mm (0,15) mV i/sau 1 mm (0,1) mV n alte derivaiiBRS complet nou aprut

Not: ECG, 12-derivaii de repaus este metod instrumental de prima-linie n evaluare pacienilor suspectai de SCA. ECG se inregistreaz peste 10 min dup primul contact medical i se repet peste 6-9 i 24 ore.ECG complet normal nu exclude posibilitate a existenei unui SCA.

n cazul dat suplimentar se nscrie ECG n derivaiile V7-V9 i V3R-V4R

*

*

*

*

*

ECG n SCA

*

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAExplorrile paracliniceExamenul de laborator Markerii de leziunea miocardic:Troponinele cardiace T sau I sunt markerii preferai pentru evidenierea necrozei miocardice (creterea iniial peste 4 ore de la debutul simptomelor clinice)Mioglobina, izoforme CK-MB, LDH Markerii ai activitii inflamatorii:Protein C-reactiv

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCAEcoCordHipokinezia sau akinezia tranzitorie localizate n segmente ale peretelui ventriculului stng Fracie de ejecie a VS sczut

*

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SCA Angiografia coronarian urgent (indicaiile: angina refractar sau recurent asociat cu deviaie ST n serie, insuficien cardiac, aritmii fatale sau hemodinamic instabil): prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau trei arteriilor coronariene

*

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIVSindromul coronarian acut fr elevaie ST.

IC II Killip

CI. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiune inferioar al ventriculului stng (21.03.11). IC III Killip

C.I. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiunea anterioar extins al ventriculului stng (27.02.11). Moartea subit cardiac. Fibrilaie ventricular (27.02.11)

*

EXEMPLE DE DIAGNOZE CLINICECardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2011), anevrism al ventriculului stng, insuficienta de valv mitral gr. III, extrasistolie ventricular, insuficienta cardiac III NYHA

Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2011), angina pectoral periinfarct, insuficienta cardiac II NYHA

Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2011), bloc atrioventricular gr. II, tranzitoriu (02.03.2011), insuficienta de valv mitral gr. II, insuficienta cardiac II NYHA

*

COMPLICAIILEInfarctul miocardic acutocul cardiogenFranc edemul pulmonar acutAritmiile cardiace:Aritmiile supraventriculareAritmiile ventriculareBlocurile atrio-ventriculareRegurgitarea mitral ischemicRuptura septal interventricular sau pereiilor liberi a VSMoartea subit cardiac

*

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:Afeciuniile cardiace:MiocarditPericarditMiopericarditCardiomiopatieBoli valvulareAnevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo)

*

DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul diferenial n SCA se face cu:Afeciuniile pleuropulmonare:Embolia pulmonarInfarctul pulmonarPneumoniePneumotoracePleureziiAfeciuniile hematologice:AnemieAfeciuniile vasculare:Disecia de aortAnevrizmul de aortCoarctaia aorticBolile cerebrovasculare

*

DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul diferenial n SCA se face cu:Afeciuniile gastrointestinale:Spasmul esofagealEsofagitUlcerul pepticPancreatitColecistitAfeciuniile ortopedice:Discopatia cervicalFractura costalLeziune/inflamaie muscularCostohondrite

*

TRATAMENTUL

*

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT AL SCAnlturarea i prevenirea episoadelor recurente de ischemie miocardic acut ( forme dureroase i silenioase )Prevenirea instalrii IMA i Morii subite cardiace Efectuarea tratamentului n Terapie intensiv sub controlul ECG n serie, monitorizrii ECG i enzimei cardiace specifice (troponine T sau I etc.)Tratamentul diferenial n clasele de risc imediat al complicaiilor cardiace nefavorabile:tratament neinvaziv (farmacologic) n caz de risc sczuttratament invaziv (chirurgical) n caz de risc nalt

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAIA SEGM. STProtecia personaluluiPoziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40Examenul primarFluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%

- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim n 3 prize - Aspirin 160-325 mg oral - Clopidogrel 300-600 mg oral - Morfin 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg)n caz de vom:

- Metoclopramid 5-10 mg i.v. lentn caz de anxietate:

- Diazepam 5-10 mg i.v. lentn caz de bradicardie sau reacie vagal: - Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolusEvaluarea strategiilor de tratament

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAIA SEGM. STSTRATEGIE DE REPERFUZIE (in primele 2 ore dup primul contact cu medic):Spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7 zile):Angioplastie coronarian transluminal percutanat (ACTP) Serviciul AMU:Spitalizare n spitalul cardiologic specializat n caz cnd nu este posibil ACTP:Terapie fibrinoliticSpitalul cardiologic nespecializat: Spitalizare n spitalul cardiologic specializatn caz cnd nu este posibil ACTP:Terapie fibrinolitic

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAIA SEGM. STSTRATEGIE DE REPERFUZIE:Terapia fibrinolitic:Streptokinaz 1,5 mln U i.v. n perfuzie, diluat cu ser fiziologic 100 ml, n 30-60 min sauAlteplase 15 mg i.v. n bolus, urmat 0,75 mg/kg (maxim 50 mg) i.v. n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg (maxim 35 mg) n perfuzie n urmtoarele 60 min, sauReteplase 10 U i.v. n bolus n 2 min, rebolus n aceeai doz peste 30 min, sauTenecteplase i.v. n bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg 60 pn la 70 kg; 40 mg 70 pn la 80 kg; 45 mg - 80 pn la 90 kg i 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg

*

Protecia personaluluiPoziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 Examenul primarFluxul de Oxigen 4-8 1/min, SaO2 > 90%

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FR ELEVAIA SEGM. ST

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FR ELEVAIA SEGM. STMsurile terapeutice primare:Aspirin 160-325 mg oralClopidogrel 300-600 mg oralNitroglicerin spray (Nitroglicerin) 0,4 mg (0,5 mg) s.l. la

5-10 min, maxim n 3 prize sau Nitroglicerin 10-20 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min) Fondaparinux 2,5 mg s.c. sauEnoxaparin 1 mg/kg s.c., sauBivalirudin 0,1 mg/kg n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or (se indic numai n caz de strategie invaziv), sau Heparin 60-70 UI/kg (maxim 5000 U) i.v., n bolus, urmat

12-15 UI/kg/or, maxim 1000 UI/or, i.v., n perfuzieMorfin 3-5 mg i.v. lentMetoprolol 50 mg oral n caz de tahiaritmie sau hipertensiune arterial, dar fr semne de insuficien cardiacAtropin 0,5-1 mg i.v. n bolus n caz de bradicardie sau reacie vagal

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FR ELEVAIA SEGM. ST

Msurile terapeutice secundare:Vereficarea strategiilor de management:Strategie conservativ:Nu sunt dureri toracice recurenteNu sunt semne de insuficien cardiacNu sunt modificri ECG iniial i n serie peste 6 i 12 oreNu sunt creterii troponinelor iniial i peste 6-12 oreStrategie invaziv urgent:Angina persistent sau recurent cu sau fr modificarea ST( 2 mm) sau inversia T rezistente la tratament antianginalSimptome clinice de insuficien cardiac sau instabilitatea progresiv a hemodinamicii (oc)Aritmiile fatale: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FR ELEVAIA SEGM. STStrategia conservativ include:

Tratamentul conservativ continu:Nitroglicerin 10-20 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min) Fondaparinux 2,5 mg s.c. sauEnoxaparin 1 mg/kg s.c., sauHeparin 60-70 UI/kg (maxim 5000 U) i.v., n bolus, urmat 12-15 UI/kg/or, maxim 1000 UI/or, i.v., n perfuzie (control aPTT 1,5-2,5)Aspirin 75-100 mg/ziClopidogrel 75 mg/ziMetoprolol 50 mg oral n 2 prize (n caz de tahicardie sau hipertensiune arterial, dar fr semne de insuficien cardiac

*

Tahiaritmia cu complexele QRS nguste, ritmul regulat sau neregulat, hemodinamica stabil: Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. n 2 min pn la 3 prize sau Propranolol 0,15 mg/kg i.v., sau Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. n 2 min

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Tahiaritmia cu complexele QRS largi, ritmul regulat, hemodinamica stabil:Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus sauAmiodaron 150 mg i.v. n 10 min, n caz de aritmie recurent: 150 mg i.v. n bolus la 10-30 min (maxim 900 mg /24 ore), doza de ntreinire 1mg/min n perfuzie n primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min n perfuzie

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Tahiaritmia cu hemodinamica instabil:Cardioversie electric urgent

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Bradicardie sinusal asociat cu hipotensie; bloc atrioventricular gr.II, tip II Mbitz sau atrioventricular gr.III cu hipotensiune sau insuficien cardiac: Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 3-5 min pn la doza total 1,5-2 mg (maxim 0,04 mg/kg) sau Isoproterenol 0,05-0,1 g/kg/min i.v. n perfuzie, maxim

2 g/kg/min, sauCardiostimulare electric transcutanat temporar

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Insuficien cardiac II Killip:Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus, n caz de necesitate,

rebolus la fiecare 1-4 oren absena hipotensiunii arteriale:Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim n 3 prize sauNitroglicerin 0,25 g/kg/min i.v. n perfuzien absena hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau insuficienei renale:Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. n perfuzie

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Insuficien cardiac III Killip:Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%Suportul ventilator conform datelor de saturaia gazelor

sanguineFurosemid 20-40 mg i.v. n bolusNitroglicerin 0,25 g/kg/min i.v. n perfuzie (n absena

hipotensiunii arteriale)Dobutamin 5-15 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sauDopamin 5-15 g/kg/min i.v. n perfuzieAsistena cu dispozitivul mecanicRevascularizarea urgent

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Insuficien cardiac IV Killip:Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaia

gazelor sanguineDopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie iDobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzieAsistena cu dispozitivul mecanic

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Urgen hipertensiv:Nitroglicerin spray 0,4 mg s.1. la 5 -10 min, maxim n 3 prize sauNitroglicerin 5 - 100 g/min i.v. n perfuzie, sauMetoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus la 5 min

(maxim 15 mg), sauEsmolol 50 - 300 g/min i.v. n perfuzie, sauLabetalol 50 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 15 min

(maxim 300 mg)

*

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Moartea subit cardiac:Protocol de RCRC

*

*

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUIAmeliorarea strii generale a bolnavuluiBolnavul contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebriSindrom dureros este calmatNormalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensiviStabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/minStabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/minTemperatur corporal cetral este n limetele normale

*

CONDIIILE DE SPITALIZAREVor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice cu 40.Supravegherea pacientului n timpul transportrii:Stare de contienColoraie tegumentelor Auscultaie cardio-pulmonarControl: Ps, TA, FRMonitorizarea ECG, SaO2 Oxigenoterapia continuPerfuzia intravenoas continuSupravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrieBolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de Cardiologie sau n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

*

*

*

*

*

*

*

*

*

**

**

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*