Auscultatia pulmonara

• Auscultatia pulmonara a suferit mult timp din doua motive– O terminologie complexa și onomatopeica (care merge înapoi in timp pana la

stetoscopul original și inventatorul său).– Controverse in ceea ce priveste mecanismele de aparitie (la un moment at clare, astazi

controversate)

• Aplicarea recentă a tehnologiei computerizate a reaprins această artă prin facilitarea analizei acustice a sunetelor inregistrate.

• Totuși, dificultatea majora nu constă în identificarea sunetelor (care este mult mai ușoara decât pentru sunetele si murmurele cardiace), ci în interpretarea lor.

• In consecinta, în ciuda încercărilor recente la standardizare, terminologia rămâne o problemă suparatoare.

Cine a inventat auscultatia?

• Auscultația directa sau imediata (adică, fără utilizarea stetoscopului) este folosita efectiv de o lungă perioadă de timp.

• Trimiterile la sunetele respirației au apărut pentru prima dată în papirusul Ebers (c. 1500 î.Hr.)

• Vedele hinduse (c. 1,400 pina la 1,200 BC)• Scrierile hipocratice (secolul 4 î.Hr.). De fapt, Hippocrate a învățat singur și a practicat

auscultația, sfatuind medicii sa aplice urechea pe toracele pacientului, în scopul de a detecta diferitele sunete cu valoare diagnostica.

• Mai apoi - Caelius Aeralianus, Leonardo Da Vinci, Ambroise Paré, William Harvey, Giovanni Battista Morgagni, Gerhard van Swieten, William Hunter, și multi altii.

• Robert Hooke, un asistent a lui Robert Boyle și unul dintre primii oameni de stiinta care a folosit cuvantul “celula” (1664), a avut chiar o înțelegere bună a descrierii sunetelor cardiace. El a scris, "Cine știe? Ar putea fi posibil ca, in viitor, sa intelegem mișcările pieselor interne. .. dupa sunetele pe care le fac.“

•Cu toate acestea, în timpul a 18-a și primele secole 19, auscultația directă a căzut rapid în dizgrație, fiind înlocuită de o modalitate de diagnostic mai noua: percuția.

René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laënnec (1781-1826)

• A fost nevoie de o mulțime de perspicacitate (si o multime de timiditate) pentru a reaprinde interesul pentru arta auscultatiei, de aceasta data auscultatia indirecta, "mediată“.

• Eroul acestei redescoperiri a fost un medic introvertit, pudic, astmatic, si tuberculos, un breton numit René Théophile Hyacinthe Laënnec.• În toamna lui 1816 (un an după bătălia de la Waterloo), el a fost chemat la

patul unei femei tinere cu o boală de piept. Deoarece percuția era tehnic dificila (având în vedere dimensiunea mare a sanilor femeii), iar auscultatia directa era, în cuvintele proprii ale lui Laennec, "inadmisibila" (date fiind vârsta si sexul domnișoarei), Laënnec a venit cu o abordare total diferita.

• El si-a amintit că, in urma cu cateva zile, in timp ce se plimba prin gradinile Tuileries din Paris, vazuse cativa copii care se jucau cu un bat de bambus.

• Gandindu-se ca ar putea folosi un instrument asemanator pentru a auzi ce se intampla in pieptul pacientilor sai, el a luat o foaie de hartie, a rulat-o in forma de cilindru, a pus un capat pe pieptul pacientei, urechea la celalalt capat si, spre uimirea lui, a fost capabil sa auda sunete pe care nu le mai auzise nimeni niciodata. Și toate acestea fără ca măcar să atingă pacienta!

• Fiind un om indemanatic, (obisnuia sa ciopleasca fluiere), Laënnec a imaginat un instrument din lemn, in forma de flaut, pe care a inceput in mod regulat sa-l ia la vizita la patul bolnavilor. El numit acest instrument cilindru (și aceasta, la rândul său, a dat elevii săi o șansă să-l numeasca “cilindromaniac”).

• Cu toate acestea, în cercurile academice instrumentul a ajuns să fie cunoscut sub numele de stetoscop, de la stethos (piept) si scopein (a observa).

• Orice nume am folosi, acest gadget i-a permis lui Laennec sa adune in 3 ani un tezaur uluitor de corelatii anatomo-clinice, pe care l-a publicat in 15.08.1819 într-o carte in două volume cu denumirea De l'Auscultation Médiate.

• In aceasta carte, Laënnec– A raportat descrieri magistrale ale mai multor boli de piept, multe dintre ele

nedescrise anterior - bronsita, bronsiectazii, pleurezie, pneumonie lobara, hidrotorax, emfizem, pneumotorax, edem pulmonar, gangrena si infarctul pulmonar, stenoza mitrala, esofagita, peritonită, ciroză (de aici ciroza hepatica poarta numele eponim al lui Laennec), și, desigur, tuberculoza.

– Si din moment ce a folosit intotdeauna autopsia ca referinta pentru sunetele auzite, a fost in stare sa intemeieze o metoda anatomo-clinica de definire a bolilor.

• Cartea a prezentat, de asemenea, o terminologie cu totul nou, cu rădăcini în exemplele de zi cu zi și îmbogățită prin fascinația lui Laënnec pentru limba greacă și latină. Printre astfel de neologisme se numara: stetoscop, dar, de asemenea auscultatie, raluri, rhonchus, fremitus, egofonie, bronchofonie, respirație cavernoasa, dar si altele, mai putin neologisme: zângănitor, metalic, respirație puerila.

• Prima ediție a De l'Auscultation s-a vândut pentru 13 franci (16 dacă era achiziționată impreuna cu un stetoscop de lemn) și s-a vândut destul de slab.

• Dar atunci când Laennec a rescris, considerabil extinsa, si publicat a doua ediție, stetoscopul devenise deja un standard de examinare a pieptului.

• Până în momentul mortii premature a lui Laennec (de tuberculoză în 1826, la vârsta de 45), multi medici foloseau deja stetoscoape, toate realizate personal de Laënnec.

• De fapt, edițiile a treia și a patra, postume (din 1831 și 1837) s-au vândut foarte bine, transformand stetoscopul nu numai intr-un simbol al artei medicale, ci si in elementul central al examinarii pacientului.

STETOSCOPUL

• Abia in 1851 stetoscopului lui Laënnec i s-a adus prima ameliorare, prin transformarea lui in stetoscop biauricular.– Inventat de medicul irlandez Arthur Leared, a

fost rafinat in 1852 de catre George Cammann pentru comercializare.

– De asemenea, Cammann a scris un tratat important despre diagnosticul prin auscultatie, pe care inventia sa l-a facut posibil.

– Desi initial, s-a crezuta ca stetoscopul biauricular ar putea crea dezechilibre ale auzului care ar putea fi problematice in timpul examenului clinic, la inceputul anilor 1900, aceste probleme fusesera depasite, iar stetoscopul biauricular devenise un instrument diagnostic curent utilizat.

• Stetoscopul bipavilionar (diferential) a fost conceput de Rappaport si Sprague in anii 1940, si a devenit rapid standardul dupa care au fost construite celelalte stetoscoape.– Un clopot pentru auscultatia cardiaca.– O membrana pentru auscultatia

pulmonara

• Cateva alte modificari minore au fost aduse stetoscoapelor, pana la inceputul anilor 1960, cand David Littmann, un profesor de la Harvard Medical School, a creeat un stetoscop nou, mai usor decat celelalte modele si cu o acustica superioara.

Stetoscopul

Stetoscoapele acustice

• Stetoscoapele acustice sunt familiare tuturor si opereaza prin transmiterea sunetelor dinspre piesa toracica, prin intermediul unor tuburi de cauciuc pline cu aer, catre urechile celui care ausculta.

• Piesa toracica consta, de obicei, din doua parti care pot fi asezate pe corpul pacientului– Un diafragm (disc din plastic)– Un clopot

• Cum functioneaza?– Atunci cand diafragmul este asezat pe pacient, sunetele din organism il fac

vibreze, creand unde de presiune acustica ce calatoresc prin tub pana la urechile medicului.

– Atunci cand clopotul este asezat pe pacient, vibratiile tegumentului produc direct unde de presiune acustica.

– Clopotul transmite sunete cu frecventa joasa, in timp ce diafragmul transmite sunete cu frecventa inalta.

Dar exista niste probleme

• In ciuda costului adesea ridicat al stetoscoapelor moderne, aceste instrumente raman simple conducte pentru transmiterea sunetului dinspre pacient inspre medic, nu foarte deosebite de instrumentul initial al lui Laënnec.

• Stetoscoapele sunt arareori testate, evaluate calitativ sau comparate si sunt adesea achizitionate dupa aspect, reputatie si reclame incorecte.

• Sunt instrumente acustice departe de ideal1. O prima problema este ca taria sunetelor este foarte scazuta. Aceasta

problema a fost oarecum depasita prin inventarea• Lumenului (intern) continuu stratificat (1999) si• A mecanismului acustic kinetic (2002).

2. O a doua problema, cele mai multe stetoscoape amplifica selectiv secventele joase (<112Hz) si atenueaza frecventele inalte – o calitate fericita pentru cardiologi, care lucreaza cu S3 si S4, care au frecventa scazuta, dar nu prea binevenita pentru pneumologi, care ausculta sunete mult mai inalte).

Probleme ale auscultatiei pulmonare

• Probleme ale stetoscoapelor• Probleme ale nomenclaturii• Probleme ale intelegerii mecanismelor de aparitie• Plus

– De multe ori sunetele pulmonare se suprapun. Acest lucru face auscultatia toracica asemănătoare cu ascultarea unui grup de oameni care vorbesc in șoaptă, în același timp.

– Aceasta ridica probleme mai ales in auscultatia cardiaca, deoarece sunetele cardiace și suflurile au frecvență joasa, iar ciclul cardiac este mai scurt (0.8 secunde față de 2-3 sec pentru ciclul respirator).

– Pentru a aborda aceste provocări, medicii dezvolta recunoasterea pattern-urilor, o abilitate esențială în medicina clinica, dar una care necesită practică.

Variabilitatea inter-observatori

• Destul de ridicata.– In mai multe studii comparative, diferentele de opinie intre doi medici (pneumologi) in

analiza sunetelor pulmonare indica un dezacord de 24-28%.– Desi acest lucru da impresia ca variabilitatea este prea mare, trebuie semnalat ca

aceasta nu este cu mult mai buna nici in cazul interpretarii radiografiilor toracice.

FIZICA AUSCULTATIEI PULMONARE

Sunetul este o unda de presiune

• Intrucat o unda sonora consta in pattern-uri repetitive de regiuni cu presiune inalta si presiune joasa, aceasta este denumita cateodata unda de presiune.

• Daca un detector (urechea umana sau un instrument) este folosit pentru detectarea undei sonore, acesta va detecta fluctuatii ale presiunii pe masura ce unda sonora actioneaza pe el.

– La un moment dat, detectorul va detecta o presiune mare; aceasta corespunde sosirii unei compresii.

– In momentul imediat urmator, detectorul va detecta o presiune normala.– In fine, va fi detectata o presiune joasa, corespunzand sosirii unei rarefactii.

Caracteristicile sunetului

Frecventa

Inaltimea

Distinge intre

Sunete ascutite Sunete grave

Frecventa inaltaSunete ascutite

Frecventa joasaSunete grave

Amplitudinea

Taria sunetului

Distinge intre

Sunete puternice Sunete slabe

Amplitudine mareSunete puternice

Amplitudine micaSunete slabe

Timbrul

• Diferentiaza doua sunete cu aceeasi tarie si inaltime• Frecventa fundamentala (primara) – cea mai joasa frecventa a undei sunetului si

determina inaltimea acestuia• Freventele mai inalte decat cea primara se numesc supratonuri• Muzica este formata din sunete cu o frecventa fundamentala si supratonuri care

sunt multipli ai acesteia• Zgomotul este format din sunete cu frecvente care variaza continuu de la cea mai

joasa frecventa pe care o puteti auzi pana la cea mai inalta frecventa pe care o puteti auzi.

TEHNICA AUSCULTATIEI PULMONARE

Tehnica auscultatiei pulmonare (I)

• Cautati intotdeauna un mediu linistit si calm, de preferinta cu pacientul asezat. Daca pacientul nu suporta pozitia sezanda, rostogoliti-l de pe o parte pe alta pentru a-i ausculta fata posterioara a toracelui.

• Aplicati stetoscopul direct pe piele– dacă exista prea mult păr, apăsați ferm pe stetoscop

• Cereti pacientului sa respire pe gura lent și profund, mai degrabă decât pe nas.– pentru a elimina sunetele nazale

• Solicitati toaleta bronșica în caz de prezența a unor sunete anormale– cereti pacientului să tuseasca și sa expectoreze– se continua auscultatia din același loc

• Perioadă de repaus scurtă între site-uri ale auscultatiei– pentru a preveni oboseala respiratorie sau hiperventilatia

• Folosind diafragma stetoscopului, incepeti auscultatia posterior de la apexurile pulmonare si deplasati-va in jos pana ce nu mai auziti niciun sunet.

• Auscultati intotdeauna cel putin un ciclu respirator!• Nu uitati sa examinati zonele laterale ale toracelui (axila).• Auscultati succesiv două zone simetrice – comparati intotdeauna sunetele

auzite pe ambele parti!• Expuneti minimum de piele necesara• Va rog… nu examinati parti ale corpului prin haine, intrucat:

– Reflecta o tehnica defectuoasa– Veti rata informatii importante– Veti pierde puncte la examen

Tehnica auscultatiei pulmonare (II)

Tehnica corecta

Secvența și sediile auscultatiei

• Auscultatia este convenabil efectuată în conformitate cu o secvență în trepte de sus în jos și începând de la fața posterioară

• Auscultatia ar trebui să acopere toti lobii pulmonari pe– Toracele posterior– Toracele lateral (axila) – dreapta si stanga– Toracele anterior

Apexul plamanului stang:Unghiul superior al scapulei

Lobul superior stang:Jumatatea marginii mediale

Lobul inferior stang:Inferior de varful scapulei

Apexul plamanului drept:Superior de 1/3 medie a claviculei

Lobul inferior dreptSpatiul i.c. 6/7

Linia axilara anterioara

Lobul superior dreptSpatiul i.c. 2

Lobul mediu dreptSpatiul i.c. 4

Triunghiul auscultatieiTriunghiul auscultatiei

Superior si medial – segmentul inferior al trapezuluiInferior – latissimus dorsiLateral – marginea mediala a scapulei

SI CE AUZIM ?

Sunete respiratorii

Sunete respiratoriide baza

Sunete respiratoriisupradaugate

Sunet traheo-bronsic Sunet pulmonar Crepitante RonflanteSibilante

Sunete respiratorii Origine Mecanisme Acustica Relevanta

Sunete de baza (sunetele respiratorii)

Sunet traheo-bronsic normal (tubular, tubar)

Faringe, laringe, trahee, bronhii mariInspir: cai aeriene centraleExpir: cai aeriene lobare-segmentare

Flux turbulent Sunet rezonant, cu frecventa inalta (300-3000Hz)

Configuratia cailor aeriene superioare

Sunet pulmonar normal (vezicular)

Sunetul traheo-bronsic filtrat prin straturile alveolare ale plamanilor

Flux turbulent si verticularMecanisme necunoscute

Sunet (“murmur”) cu frecventa joasa (<300Hz)

Ventilatie regionala

Sunete supraadaugate (adventiciale)

Crepitante fine Cai aeriene inferioare Alternanta inchidere-deschidere a peretilor cailor aeriene

Sunete discontinue,intrerupte, explozive, ascutite, slabe, scurte (durata <20ms, tipic 5msec)

Inchiderea cailor aeriene, secretii

Crepitante groase (subcrepitante)

Cai aeriene centrale Sunete discontinue, intrerupte, explozive, grave, puternice, mai lungi (durata <20ms, tipic 15msec)

Sibilante Cai aeriene centrale si inferioare

Vibratia peretilor cailor aerieneVortex-uri

Sunete continue, lungi (>250msec), inalte (frecventa dominanta >400Hz), muzicale, pred. expiratorii

Obstructia cailor aeriene, limitare de flux

Ronflante Cai aeriene mari Ruperea filmelor fluidice, vibratia peretilor cailor aeriene

Sunete continue, lungi (>250msec), grave (frecventa dominanta <300Hz), sforaitoare

Secretii anormale, colapsibilitate a cailor aeriene)

Traheal: puternic, gros

Zgomote normaleZgomote patologice

MECANISMELE DE PRODUCERE A SUNETELOR

Mecanisme de producere a sunetelor pulmonare

Doua mecanisme majore:1. Miscarea aerului de-a lungul cailor arborelui traheo-bronsic – responsabila

pentru sunetele pulmonare de baza (sunetele respiratorii) si

2. Vibratia tesuturilor solide – responsabila de sunetele supraadaugate (adventiciale).

Inspirul este activ Expirul este pasiv

Ciclul respirator normal

Inspir

Expir

Flux de aer Rapid Lent

Zgomot Tare Slab

1/3 2/3

Fluxul de aer laminar este caracteristic cailor respiratorii periferice, mici.La acest nivel, fluxul este din ce in ce mai lentLa nivelul alveolelor, aerul nu se mai misca decat prin difuziunea moleculelor.In consecinta, miscarea aceasta este silentioasa.

Fluxul de aer vorticular este rapid si tipic pentru caile aeriene cu dimensiuni mediiRamificarile dichotomice succesive separa fluxul aerian in paturi diverse cu viteze diferite , a caror interactiune genereaza vartejuri.Aceasta miscare a aerului este adesea denumita mixta (sau tranzitionala), intrucat seamana si cu fluxul laminar si cu cel turbulent.

Fluxul de aer turbulent este rapid, complex si caracteristic pentru caile aeriene mari centrale (trahee si bronhii principale).Moleculele de aer se ciocnesc intamplator une de cealalta si de peretii cailor aerieneAceasta miscare a aerului determina sunetele respiratorii.

Flux turbulent

Flux vorticular

Flux laminar

Zonaproducatoare de

sunete respiratorii

Zonasilentioasa

SUNETELE RESPIRATORII DE BAZA

Sunete respiratorii Origine Mecanisme Acustica Relevanta

Sunete respiratorii de baza

Sunet traheo-bronsic normal(tubular, tubar)

Faringe, laringe, trahee, bronhii mariInspir: cai aeriene centraleExpir: cai aeriene lobare-segmentare

Flux turbulent Sunet rezonant, cu frecventa inalta (300-3000HZ)

Configuratia cailor aeriene superioare

Sunet pulmonar normal (vezicular)

Sunetul traheo-bronsic filtrat prin straturile alveolare ale plamanilor

Flux turbulent si verticular, mecanisme necunoscute

Sunet (“murmur”) cu frecventa joasa (<300Hz)

Ventilatie regionala

Ce se intampla atunci cand aerul circula prin caile aeriene?

• Aerul curge printr-un tub (in cazul dat, este vorba despre faringe, laringe, trahee, bronhii mari) → apare curgerea turbulenta → apare un sunet al cailor aeriene mari.

• Caracteristicile acestui sunet– Inalt – 200-4000Hz (max. 300-800Hz)– Puternic– Timbru – rezonant, gaunos, sumbru, aspru, “ca aerul suflat printr-o teava, printr-un

tub” (tubular, tubar)– Relatia cu ciclul respirator

• I/E = 1/2

– Localizare – plamanul superior– Alte caracteristici

• Pauza I-E (lipseste faza alveolara)• Expirul este mai puternic decat inspirul

– Componenta inspiratorie este generata la nivelul bronhiilor lobare si segmentare– Componenta expiratorie este generata la nivelul traheei si al laringelui

Dar…

• Nu este un singur sunet, ci cel putin trei (posibil patru)– (sunetul laringian)– Sunetul traheal– Sunetul bronsic– Sunetul bronho-vezicular

Traheal: puternic, gros

Sunetul traheal

Cea mai importanta caracteristica este inaltimea

Utilitate clinica – minima1.Suflu tubular, deci este un bun model pentru studierea sunetului bronsic2.Util in detectarea obstructiei CRS•OCRS extratoracica → stridor•OCRS intratoracica → sibilante

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

De o parte si de alta a traheei

Inalta(100-1500Hz)

Puternic Rezonant, aspru, gaunos

I=E

Pauza intre ele

I=E

Sunetul bronsic

Utilitate clinica– minima daca este auscultat la locul lui– mare daca este auzit in alte arii pulmonare

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

La nivelul manubriului sternal

Inalta(100-1200Hz)

Puternic Intre sunetul traheal si cel pulmonar normal

I<E (1/2)

Intre C7-T3 Pauza intre ele

I<E

Sunetul bronho-vezicular

Utilitate clinica – minima

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

Spatiile intercostale 1 si 2

Medie Mai putin puternic Intre sunetul bronsic si cel pulmonar normal

I=E

Interscapular Fara pauza intre ele

I=E

Poate altii pot sa discrimineze intre aceste sunete

• Eu va recomand termenul de sunet traheo-bronsic

Ce se intampla cu sunetul traheo-bronsic atunci cand patrunde in torace?

• In momentul in care traheea patrunde in torace (si incepe sa se ramifice in bronhii si apoi bronhiole), caile respiratorii sunt inconjurate de o mantie de alveole, care actioneaza ca o surdina, scazand intensitatea si frecventa sunetelor tubulare initiale.

• In felul acesta, aerul alveolar actioneaza ca equalizer-ul unui echipament stereo– Elimina undele cu frecventa inalta (>250Hz) si intensitate mare.– Prezerva undele frecventa joasa (200-250Hz) si intensitate slaba.

• Sunetele care se aud in periferie sunt generate in bronhiile segmentare si lobare

• Pe masura ce sunetul traheo-bronsic se apropire de suprafata toracelui, isi schimba caracteristicile si devine sunetul respiratiei pulmonare (sunetul respirator normal), al oamenilor sanatosi.

Sunetul pulmonar normal (sunetul vezicular, murmurul vezicular)

Utilitate clinica – foarte mare

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

In toate celelalte arii pulmonare

Joasa (100-300Hz) Slab Dulce, fosnitor I>E (3/1)

Fara pauza intre ele

I=E

Mai sunt necesare doua explicatii

1. Termenul de murmur vezicular este de fapt incorect, dar persista din cauza ubicuitatii in literatura medicala non-anglo-saxona (care foloseste termenul de sunet pulmonar normal).– Este incorect pentru ca foloseste un element care tine de timbru, deci

subiectiv – termenul de “murmur”.– Este incorect pentru ca prin vezicular, Laënnec intelegea de fapt alveolar; insa,

la acest nivel, fluxul este laminar, deci silentios sau chiar nu exista.

Mai sunt necesare doua explicatii

2. Sunetul expirator este audibil doar la inceputul expirului propriu-zis1. Mecanismul de producere al celor doua faze ale MV este localizat in zone

diferite• Componenta inspiratorie isi are originea in bronhiile lobare si segmentare.• Componenta expiratorie isi are originea in caile aeriene mai centraleDe aceea, turbulentele generate de in timpul expirului sunt mai indepartate de

peretele toracic.

2. Cele mai multe frecvente inalte sunt concentrate in ultimele 2/3 ale expirului; acestea vor fi total eliminate de prezenta aerului alveolar.

Sunetul pulmonar anormal

Crescut in intensitate (exagerat) Scazut in intensitate (diminuat )

Cresterea intrarii aerului Scaderea intrarii aerului

Hiperventilatie Hipoventilatie

Respiratie pe gura Obstructie a cailor aeriene

Fluid in caile aeriene Injurie a nervului frenic

Pneumonii Slabiciune musculara

Hemoragii pulmonare Colaps pulmonar

Insuficienta cardiaca congestiva Cresterea volumului pulmonar

Hiperinflatie

Astm bronsic

Emfizem pulmonar

Bronsita cronica

Cresterea distantei de la plaman la suprafata toracelui

Obezitate

Epansament pleural

Pneumotorax

Pahipleurita

Scorul Pardee

• Scorul de intensitate a MV– Pacientul este rugat sa respire mai adanc si mai repede pe gura pentru a

genera sunete respiratorii cat mai puternice.– Se ausculta toracele in 6 regiuni ale campurilor pulmonare: torace anterior

superior, regiunea axilara medie, regiunea bazala posterioara– Intensitatea sunetelor este gradata in fiecare regiune:

• 0 – MV absent• 1 – MV abia audibil• 2 – MV slab, dar evident audibil• 3 – MV normal• 4 – MV mai puternic decat normal

– Scorul final poate varia de la 0 la 24– Scorul are o corelatie semnificativa cu VEMS si volumele pulmonare.

Alte modificari ale sunetului pulmonar

• Sunetul pulmonar cu expir prelungit– Apare in sindroamele de obstructie a cailor aeriene – astmul bronsic sau BPOC

Sunetele traheo-bronsice anormale

1. Sunetul traheo-bronsic auzit in alte zone decat cele descrise mai sus

2. Sunetul traheo-bronsic auzit in alte zone si cu caractersitici modificate

Sunetul traheo-bronsic in alte zone decat cele normale

Mai are o caracteristica – se asociaza intotdeauna cu pectorilocvia afona

Utilitate clinica – foarte mare

Denumire recomandata: suflu tubar

Localizare Inaltimea Taria Timbrul Raport I-E

In alta parte decat in jurul manubriului

Inalt Puternic Rezonant, aspru, gaunos

I<E (1/2)

Inlocuieste MV Pauza intre ele

I<E

Cauzele aparitiei suflului tubar

• Semnifica pierderea capacitatii plamanilor de a actiona ca filtru pentru frecventele inalte.

• Aceasta se intampla atunci cand– aerul alveolar este inlocuit cu un mediu care transmite mai bine – de exemplu

lichid• Puroi – pneumonie• Ser – edem pulmonar• Sange – hemoragie intrraalveolara

– Aerul alveolar este “eliminat” din alveole – colapsul pulmonar• Epansament pleural masiv

Ambele mecanisme produc plaman fara aer (adica “consolidat”)– Fibroza pulmonara severa

• Aceasta permite o mai buna transmisie a sunetului, inclusiv a undelor care in mod normal sunt filtrate – cele cu frecventa mai inalta si tarie mai mare. De aceea, sunetul va fi mai inalt si mai puternic.

Sunetul traheo-bronsic auzit in alte zone si cu caracteristici modificate

• Suflul cavernos– sunet traheo-bronsic cu frecventa joasa – Apare in prezenta unei cavitati pulmonare (pe vremea lui Laënnec,

aproape intotdeauna caverna Tbc, dar si in abcese golite de continut sau cavitati bronsiectatice)

• Suflul amforic– Sunet traheo-bronsic cu tonuri cu frecventa de baza joasa, dar cu

supratonuri inalte si cu timbru metalic– Apare in prezenta unei cavitati pulmonare

• Superficiale• De cel putin 5cm• Cu bronhie patenta• Cu pereti subtiri

SUNETELE SUPRAADAUGATE

Definitie

• Sunete care in mod normal lipsesc din ciclul respirator, dar se supraadauga peste sunetele respiratorii normale (traheo-bronsice sau pulmonare) in situatii patologice.

De ce sunt dificile?

• Nomenclatura confuza• Mecanisme de producere multa vreme considerate clare, recent disputate• Variatie mare inter-observatori

Parerile se schimba

Nu se poate fara Laënnec…Terminologie romaneasca

Raluri crepitante

Raluri subcrepitante

Raluri sibilante

Raluri ronflante

Nu se poate fara Laënnec…

1821

Nu se poate fara Laënnec…

1821 1850

Nu se poate fara Laënnec ?

19571821 1850

Nu prea

• Modificarile realizate de clasificarea din 1977– Cea mai evidenta a fost abandonarea termenului de ral in favoarea nomenclaturii

bazate pe proprietatile acustice si fizice ale sunetelor.– Intrucat s-a acordat prioritate duratei sunetelor, sunetele supraadaugate s-au

reclasificat • Discontinue (<250msec)• Continue (>250msec)

• Au fost eliminate toate descriptiile bazate pe impresie – „umed”, „uscat”, „mucos”, „suierator”, „sforaitor”.

1976

ILSA Committee (1976) Definitie Frecventa (Inaltime) Amplitudine (tarie)

Timbru Durata

Discontinuous (crackles) <250ms

Fine Discontinue, intrerupte, explozive

Ascutit (650Hz) Slaba cca 5msec

Coarse Discontinue, intrerupte, explozive

Grav (350Hz) Puternica cca 10msec

Continuous (wheezes)>250ms

High pitched Continue Ascutit (>400Hz) Musical >250msec

Low pitched Continue Grav (<200Hz) Sforait >250msec

ILSA Committee (1976) Anglia Franta GermanIa Spania România

Discontinuous (crackles)

Fine Fine crackles Râles crepitants Feines Rasseln Estertores finos Raluri crepitante

Coarse Coarse crackles Râles bulleux ou sous-crepitants

Grobes Rasseln Estertores gruesos

Raluri subcrepitante

Continuous (wheezes)

High pitched Wheezes Râles sibilants Pfeifen Sibilancias Raluri sibilante

Low pitched Rhonchus1 Râles ronflants Brummen Roncus Raluri ronflante

Ultima clasificare

Terminologia internationala

ILSA Committee (1976) Româna

Sunete supraadaugate discontinue(cracmente)

Fine Crepitante

Groase Subcrepitante

Sunete supraadaugate continue(sibilanțe)

Ascutite Sibilante

Grave Ronflante

Deci, pana la urma, cum sa le spunem?

Lat. sibilare = a sasai, a suiera, a susoti

Lat. crepitare = a produce o serie de sunete scurte, uscate; se refera in special la focul de lemne

Proto-germ. Krakojan = a trosni, a face un zgomot ascutit

Franc. ronfler = a sforai

Sunetele respiratorii supraadaugateSunete respiratorii Origine Mecanisme Acustica Relevanta

Crepitante Cai aeriene centrale si inferioare

Deschiderea brusca a cailor aeriene mici anormal inchise

Sunete discontinue, explozive,mai putin puternice,ascutite (650z),Durata scurta (tipic 5ms)

Inchiderea cailor aeriene, secretii

Subcrepitante Cai aeriene medii Mecanisme multiple Sunete discontinue, explozive,PuterniceGrave 350HzDurata mai lunga (tipic 15ms)

Deschiderea intermitenta a cailor aeriene, pot fi legate de secretii (bronsita)

Sibilante Cai aeriene centrale si inferioare

Vibratia (flutter-ul) peretilor cailor aerieneVortex-uri

Sunete continue, lungi (>250msec), inalte (frecventa dominanta >400Hz), muzicale, pred. expiratorii

Obstructia cailor aeriene, limitare de flux

Ronflante Cai aeriene centrale

Ruperea filmelor fuidice, vibratia peretilor cailor aeriene

Sunete continue, lungi (>250msec), grave (frecventa dominanta <300Hz), sforaitoare

Secretii anormale, colapsibilitate a cailor aeriene)

Frecatura pleuralaStridorul

Ar trebui sa ne cam grabim cu adoptarea nomenclaturii, se schimba si asta

• Sunete supraadaugate discontinue (cracmente)– In functie de ciclul respirator– In functie de sunetul pulmonar subiacent

• Sunete continue (sibilante)– Monofonice– Polifonice

Mecanismul de aparitie a sunetelor supraadaugate

Patru mecanisme

1. Crepitante – alternanta tensiune-relaxare a cailor aeriene cu egalizarea brusca a presiunilor intra-aeriene – deschiderea brusca a cailor aeriene mici inchise in mod anormal

2. Subcrepitante – ruperea filmelor sau a bulelor fluidice3. Sibilante/ronflante – vibratiile peretilor cailor aeriene4. Frecatura pleurala – frecarea care apare intre cele doua foite pleurale

inflamate

In consecinta, spre deosebire de sunetele pulmonare normale, care sunt determinate de curgerea aerului prin caile aeriene, sunetele supraadaugate sunt determinate de caracteristicile tesuturilor intrapulmonare !!!

Cracmentele

Sunete supradaugate discontinue, non-muzicale, scurte, explozive

Definitie, clasificare

ILSA Committee (1976) Definitie Frecventa(Inaltime)

Amplitudine(tarie)

Durata Forma undei

Reprez.grafica

SS discontinue(cracmente) <250ms

Fine(crepitante)

Discontinue,intrerupte,explozive

Ascutit650Hz

Slaba 5msec

Groase(subcrepitante)

Discontinue,intrerupte,explozive

Grav 350Hz

Puternica 15msec

• Sunt cele mai utile sunete supraadaugate din cauza asocierii puternice dintre momentul in ciclul respirator si sediul producerii sunetului.

Cum suna cracmentele?

• Crepitantele – Laënnec (1816) - Sare in tigaie incinsa; plaman sanatos strans in mana– Williams (1828) – suvita de par frecata intre degete langa ureche– Robertson & Cooper (1957) – frunze uscata calcate In picioare– Forgacs (1976) – mici explozii– Dines si DeRemee (1970) - Sunetul Velcro – “ariciul de la tensiometru”

• Subcrepitantele – Laënnec (1816)

• ”râle muqueux ou râles gargouillement”, o expresie care includea si “le râle de la mort”

• Sunetul apei care se scurge dintr-o sticla tinuta cu gatul in jos

Crepitante SubcrepitanteSunt tele-inspiratorii Proto-/mezo-inspiratorii (Atentie! Pot si si expiratorii)

Fine, ascutite Groase, grave

Pornesc de obicei de la bazele plamanilor Apar, in general, in ariile centrale

Nemodificate de tuse Pot sa dispara dupa tuse

Nu se transmit la gura Pot fi transmise la gura

Produse de deschiderea inspiratorie brusca a cailor aeriene mici, care au fost mentinute inchise in cursul expirului anterior

Ruperea filmelor fluidice si a bulelorAlte mecanisme, unele necunoscute•Ruperea filmelor si a bulelor fluidice•Ipoteza tensiune-relaxare cvadripolar•Ipoteza inchiderii bruste a peretilor fibrosi•Ipoteza gazului captat

Diferente intre crepitante/subcrepitante

Clasificare

• In functie de numar – sarace / profuze• In functie de tarie – puternice / slabe• In functie de frecventa dominanta

– Fine (crepitante propriu-zise)– Groase (subcrepitante)

• In functie de momentul de aparitie in cursul ciclului respirator– Proto-inspiratorii– Mezo-inspiratorii– Tele-inspiratorii– Inspiro-expiratorii

• In functie de sunetul respirator subiacent

Clasificare oficiala ILSA

Clasificare utila

Combinarea clasificarilor

Tipul Relatia cu ciclul respirator

Sunetul de baza Origine Patologie

Crepitante fine Tele-inspiratorii Sunetul pulmonar normal

Caile aeriene mici

PIF, edem pulmonar

fine Tele-inspiratorii Sunetul traheo-bronsic Caile aeriene mici

Pneumonie

Subcrepitante groase P-/M-inspiratorii si expiratorii

Sunetul pulmonar normal

Caile aeriene mari si medii

Bronsita, BPOC, bronsiectazii

Mecanismul de aparitie a crepitantelor

• Crepitante– Afectari ale interstitiului pulmonar → presiunea interstitiala mare

• Fibroze interstitiale → cresterea reculului elastic• Infiltrarea lichidiana interstitiala (puroi, sange, ser).

– Presiunea interstitiala mare → colabarea expiratorie a cailor aeriene.– Redeschiderea lor brusca in inspir determina un crepitant tele-inspirator.– Acestea nu se curata cu tusea (intrucat nu se datoreaza secretiilor).

Colaps anormal al peretilor

cailor aeriene

Inchidere prematura a

cailor aeriene in cursul expirului

Egalizare inspiratorie a

presiunilor din cailor aeriene

Redeschiderea brusca a cailor

aeriene

Crepitante

Presiune interstitiala

mare

Expir Inspir

INSPIREXPIR

Mecanismul de producere a crepitantelor (tele-inspiratorii): redeschiderea brusca a cailor aeriene distale partial colabate, cu echilibrarea brusca a presiunilor intra-aeriene.

Mecanismul de aparitie a subcrepitantelor

• Subcrepitante – mai multe mecanisme, inca neclare1. ruperea filmelor sau bulelor fluidice

• Bolusuri de aer care trec prin cai aeriene pline cu secretii (BPOC, bronsite, bronsiectazii) ce se deschid si se inchid intermitent.

• Aceste sunete se suprapun peste sunetul pumonar normal si adesea se curata dupa tuse.

• Isi au originea in caile aeriene mari• Intrucat isi au originea in caile aeriene mari, se aud cel mai bine la nivelul central al

toracelui, atat anterior cat si posterior.• Apar in bronsita (acuta/cronica) si in bronsectazii.• Sunt modificate de tuse

Mecanismul de aparitie al subcrepitantelor (proto-/mezo-inspiratorii): ruperea filmelor sau bulelor fluidice la interfata aer-fluid din caile aeriene mari si centrale.

Mecanismul de aparitie a subcrepitantelor

• Subcrepitante – mai multe mecanisme, unele necunoscute2. Afectari ale suportului musculo-elastic al peretilor cailor aeriene

• Ipoteza tensiune-relaxare cvadripolara

Colaps anormal al peretilor

cailor aeriene

Inchidere prematura a

cailor aeriene in cursul expirului

Egalizare inspiratorie a

presiunilor din cailor aeriene

Redeschiderea brusca a cailor

aeriene

Subcrepitante

Distrugerea suportului musculo-

elastic

Expir Inspir

INSPIREXPIR

Mecanismul de aparitie a subcrepitantelor

• Subcrepitante – mai multe mecanisme, unele necunoscute3. Prin inchiderea peretilor fibrosi ai cailor aeriene4. Ipoteza gazului captat

Colaps anormal al peretilor

cailor aeriene

Inchidere prematura a

cailor aeriene in cursul expirului

Egalizare inspiratorie a

presiunilor din cailor aeriene

Redeschiderea brusca a cailor

aeriene

Subcrepitante

Distrugerea suportului musculo-

elastic

Expir Inspir

La patul bolnavului

• In primul rand, trebuie diferentiate crepitantele in functie de faza inspirului, intrucat cauza si locul producerii sunt diferite– Crepitante proto-inspiratorii

• Origine in caile aeriene mari• Asociate cu fiziologia obstructiva• Apar in bronsita (acuta/cronica)

– Crepitante mezo-inspiratorii• Origine in caile aeriene de dimensiuni medii• Apar in bronsiectazii

– Crepitante tele-inspiratorii• Origine in caile aeriene mici• Asociate cu fiziologia restrictiva• Apar in pneumopatii interstitiale fibrozante, pneumonii, edem pulmonar

– Crepitante expiratorii• Origine in caile aeriene mari• Asociate cu fiziologia obstructiva• Apar in bronsita (acuta/cronica)

Sunete respiratorii

Suflu tubar Sunet pulmonar normal

Fara crepitante Crepitante tele-inspiratorii

Fara crepitante Crepitante tele-inspiratorii

SubcrepitanteP-/M-inspiratorii,evtl. expiratorii

Plaman normal Fibrozainterstitiala

Colapsalveolar

Alveole si interstitiupline cu lichid1. Puroi2. Sange3. Ser

Secretii in caileaeriene mari sau

alterari ale peretilor cailor aeriene mari

Abordare algoritmica a cracmentelor

Cracmentele expiratorii

• 90% dintre crepitante apar in inspir, dar 10% apar mezo- si tele-expirator– La pacientii cu patologie obstructiva (bronsita, bronsiectazii) – sunt groase,

proto-expiratorii, independente de gravitatie, frecvente. Scad in numar dupa tuse.

– La pacientii cu patologie restrictiva (pneumopatii interstitiale fibrozante) – fine, mezo- sau tele-expiratorii, dependente de gravitatie, rare. Nu dispar dupa tuse.

• Semnificatia clinica a crepitantelor expiratorii– Important predictor al severitatii bolii.– La pacientii cu pneumopatie interstitiala fibrozanta, numarul crepitantelor se

coreleaza cu reducerea capacitatii de difuziune.– De fapt, intrucat sunt mai putine decat crepitantele inspiratorii si, in felul

acesta, mai usor de numarat, crepitantele expiratorii sunt mai confiente pentru evaluarea severitatii bolii.

Cracmentele la persoane normale

• Desi, de obicei, un semn de boala, crepitantele pot apare si la persoanele sanatoase.

• Sunt in mod tipic tele-inspiratorii, ascutite, de obicei rezolvandu-se dupa cateva inspratii profunde.

• In consecinta, se aseamana cu crepitantele din fibrozele pulmonare, inclusiv predilectia pentru bazele pulmonare, unde colapsul cailor aeriene este mai probabil a apare.

• Aparitia unor unitati pulmonare atelectatice se intampla in mod normal la multe persoane sanatoase dupa perioade de respiratie linistita, mai ales dupa repaus la pat.

• Crepitantele tele-inspiratorii apar la 63% dintre studentii medicinisti (92% daca se foloseste un stetoscop electronic).

Cracmentele din pneumonie

• Semnele fizice ale pneumoniei– Cresterea vibratiilor vocale– (Sub)matitate la percutie– Zgomot respirator traheo-bronsic cu cracmente (crepitante) tele-inspiratorii– Egofonie

• Fondatorii semiologiei clasice credeau ca pot identifica prin examen fizic orice pacient cu pneumonie.

• Evolutie cronologica– Debut prin tuse si febra– Primele semne - diminuarea murmurului vezicular si cracmentele (crepitantele) tele-

inspiratorii– La 1-3 zile – sunet traheo-bronsic si egofonie– La 3-4 zile – matitate la percutie si cresterea vibratiilor vocale

• Antibioterapia este introdusa, de obicei, imediat, ceea ce face ca, adesea, semnele fizice sa nu se mai dezvolte niciodata.

Cracmentele din pneumonie

• Cheile diagnostice ale pneumoniei la pacientul in ambulatorLa un pacient cu tuse, junghi, febra, expectoratie, dispnee, semnele fizice sugestive sunt (in ordinea descrescatoare a importantei):–Egofonia–Zgomotul traheo-bronsic–Matitatea la percutie–Diminuarea sunetelor respiratorii–Tahipneea–Crepitante

• Caracteristicile cracmentelor in pneumonie – depind foarte mult de stadiul bolii–Initial – groase si mezo-inspiratorii – asemanatoare cu cele din bronsiectazii–Apoi – mai scurte, tele-inspiratorii, similare cu cele din fibroza pulmonara

Sibilantele

Sunete supraadaugate continue, cu timbru muzical, preponderent expiratorii, dar pot apare si in inspir

ILSA Committee (1976) Definitie Frecventa(Inaltime)

Timbru Durata Forma undei Reprezentare grafica

SS Continue (sibilante)>250ms

Sibilante Continue Ascutit (>400Hz)

Muzical >250msec

Ronflante Continue Grav(200Hz)

Sforait >250msec

Definitie, clasificare

• De obicei expiratorii, dar pot apare si in inspir, uneori pe toata durata ciclului respirator, dar niciodata nu sunt exclusiv inspiratorii.

• Cum suna sibilantele– Laënnec – soapte prelungite cu intonatii variate; ciripitul pasarelelor, sunetul emis la

separarea a doua pietre unse cu ulei; miscarea unei mici valve;– Forgacs – suieratul vantului pe sub usa

• Cum suna ronflantele– Sforait, tipatul porumbelului

Reprezentare grafica

Prin bare orizontale, intr-un mod foarte asemanator cu notele muzicale– Inaltimea – prin localizarea pe verticala– Taria – prin grosimea liniei– Durata – prin lungimea liniei– Momentul aparitiei – prin localizarea in ciclul respirator

Inspir Expir

Mecanismul de aparitie a sibilantelor

• Vibratiile peretilor cailor aeriene– Vibratiile apar atunci cand fluxul de aer trece rapid prin caile aeriene cu

diametrul interior ingustat prin bronhospam + edem + mucus vascos.– Mecanismul are la baza principiul Bernoulli

• In cazul bronhiilor, fluxul aeric care trece rapid prin o bronhie ingustata va “suctiona” in interior peretele aerian, creand in acest fel o vibratie si, astfel, un sibilant.

• Cauzele ingustarii cailor aeriene– Bronhospam– Secretii intrabronsice– Edem peribronsic (insuficienta cardiaca stanga)– Tumora bronsica partial obstructiva

Mecanismul de aparitie al sibilantelor

O greseala frecventa

• Inaltimea sibilantelor nu este legata de dimensiunea cailor aeriene la nivelul carora apar (diametru si lungime), ci exclusiv de gradul ingustarii caii aeriene la nivelul careia apar.

• De aceea, spre deosebire de crepitatii (care, cu cat sunt mai fine, cu atat sunt produse mai profund)– Sibilantele (sibilantele cu frecventa inalta) nu apar neaparat la nivelul cailor

aeriene mici, – Ronflantele (sibilantele grave) nu apar neaparat la nivelul cailor aeriene mari.

• Acesta reprezinta motivul pentru care in prezent se renunta la clasificarea sibilante-ronflante

Clasificare

• In functie de frecventa dominanta– Sibilante – frecventa dominanta >400msec– Ronflante – frecventa dominanta <200Hz

• In functie de frecventa primara (fundamentala)– Sibilante polifonice – contin mai multe note, toate incepand si sfarsind in

acelasi moment• Pot apare si la oamenii sanatosi la sfarsitul expirului fortat.• Sunt caracteristice in astmul bronsic, unde ingustarea mai multor cai respiratorii

produce un adevarat cor – asa-numitul “concertus asthmaticus”.

– Sibilante monofonice – note unice sau multiple care incep si se termina in momente diferite

• Un exemplu bun – ronflantele produse de o tumora bronsica care oblitereaza aproape complet o bronhie

Patru tipuri

1. Sibilante (sibilante polifonice expiratorii)– Tonuri muzicale multiple care apar doar in expir.– Fiecare componenta are frecventa constanta si durata similara, dar toate au

o frecventa inalta si un timbru suierator/sasaitor.– Desi tipice pentru astmul bronsic, pot fi auzite si la persoanele sanatoase la

capatul unui expir prelungit.– Intrucat fiecare ton isi are propria frecventa, sumarea lor creeaza un sunet

polifonic, ca al unui cor.– Reflecta alterari extinse ale mecanicii cailor respiratorii; in consecinta sunt

prezente pe arii pulmonare extinse.

Reprezentarea grafica a sibilantelor polifonice expiratorii

Patru tipuri

2. Sibilante monofonice multiple (intamplatoare)– Tonuri muzicale unice sau multiple cu frecvente si durate variate care apar

intamplator in timpul respiratiei– Se produc prin vibratia peretilor cailor aeriene centrale, ingustate prin

bronhospasm sau inflamatie– Au frecventa inalta si timbru suierator.– Caracteristice pentru astmul sever (status asthmaticus), unde apar pe intregul

torace.– Ca si sibilantele polifonice expiratorii, pot sa apara in expir, desi tind sa

acopere (mai tipic) intregul ciclu respirator– Totusi, spre deosebire de stridor si squeaks, nu sunt niciodata limitate la inspir

Reprezentarea grafica a sibilantelor monofonice multiple

Patru tipuri

3. Ronflante (Sibilante monofonice fixe)– Tonuri muzicale unice cu frecventa constanta si durata lunga.– Generate de vibratia unei bronhii mari si partial obstruata prin, inflamatie,

secretii, o tumora sau un corp strain.– Au frecventa joasa si timbru sforaitor.– Modificarile de postura pot sa le atenueze sau sa le elimine.– Totusi, un ronchus localizat si persistent trebuie sa ridice o suspiciune inalta,

intrucat poate fi semnul cel mai precoce al unei tumori endobronsice.– De obicei, sediul auscultator reflecta localizarea procesului.

Reprezentarea grafica a sibilantelor monofonice fixe

Patru tipuri

4. “Tipatul de pescarus tele-inspirator” (sunetul supraadaugat inspirator secvential) (Squawks – descriere John Earis – 1982)

– Mecanism de aparitie• Este produs de redeschiderea cailor aeriene partial colabate si, de aceea, sunt specifice

pneumopatiilor interstitiale (mai ales la nivelul bazelor), unde pot coexista cu crepitantele tele-inspiratorii.

• In acest caz, caile aeriene au un lumen foarte neregulat, din cauza regenerarii mucoasei (ca in bronsiolitis obliterans). Aceasta neregularitate (si ingustare consecutiva) este responsabila de frecventa inalta si de timbrul de “tipat de pescarus”.

• Astfel, aerul care trece prin calea aeriana recent redeschisa, dar inca partial ingustata (din cauza lumenului neregulat) va determina atat un crepitant (intrucat calea aeriana se deschide abrupt) cat si un sibilant (cand aerul navaleste prin stramtoare).

– Caracteristici • Pot fi simple (monofonice) sau multiple (polifonice), muzicale si de durata si frecvente variate.• Cel mai adesea sunt inspiratorii, unice, scurte, muzicale, cu frecventa inalta si determina un

sunet foarte caractersistic, care seamana cu un unic sibilant tele-inspirator (Laënnec”: “le cri d’un petit oiseau).

• Cele mai frecvente cauze: fibroza pulmonara, alveolita alergica si bronsiolita obliteranta.

Reprezentarea grafica a tipatului de pescarus tele-inspirator

Stridorul

Sunet supradaugat muzical, ascutit, inspirator, se aude la nivelul cailor aeriene superioare sau la distanta, chiar fara

stetoscop

• Este un sunet puternic, ascutit si inspirator care indica intotdeauna obstructia cailor aeriene superioare.

• Desi se aseamena cu sibilantele, stridorul este diferit, intrucat– Este mai puternic la nivelul gatului– Este intotdeauna inspirator

• Urechea unui examinator experimentat poate recunoaste sursa sunetului: supraglotica, glotica, subglotica sau traheala– Stridorul supraglotic – suctionarea pliurilor ari-epiglotice in interiorul cailor

aeriene in timpul inspirului– Stridorul glotic – determinat in special de paralizia corsilor vocale– Stridorul subglotic – apare la copiii cu inflamatie virala a laringelui (laringita)

Frecatura pleurala

Sunet non-muzical, scurt, exploziv, inspiro-expirator, mai frecvent la baze

• Un tip special de sunete pulmonare supradaugate:– Puternic– Inspiro-expirator – segmentul inspirator este mai puternic, segmentul

expirator este mai lung

Patru mecanisme

4. Frecarea care apare intre cele doua foite pleurale inflamate– Mecanism responsabil de aparitia frecaturii pleurale– Cele doua foite devin aspre prin inflamatie si prn faptul ca sunt acoperite de

fibrina– Aceasta determina un sunet ca de piele uscata, in mod caracteristic inspiro-

expirator

Diferente intre frecatura pleurala si crepitante

Cracmente Frecatura pleurala

Caracter “pocnit” Caracter de “frecare”

De obicei inspirator Se aude in ambele faze ale ciclului respirator

Se poate schimba prin tuse sau pozitie Nu se schimba prin tuse sau pozitie

Fara modificare la apasarea cu stetoscopul Creste la apasarea cu diafragmul stetoscopului

Nu poate fi palpat Se poate palpa

Wheeze-uri Frecatura pleurala

Sunet muzical Caracter de “frecare”

De obicei exclusiv expirator Se aude in ambele faze ale ciclului respirator

Sunet continuu Discontinuu

Diferente intre frecatura pleurala si sibilante

SUNETELE RESPIRATORII AUZITE LA GURA

• Sunetele respiratorii produse la nivelul cailor aeriene centrale se pot propaga in jos, catre plamani, dar si in sus, catre gura.

• Desi isi au originea la nivelul acelorasi sedii , ele sunt diferite din punct de vedere acustic, intrucat frecventele >200Hz sunt filtrate in cazul sunetelor auzite la nivelul peretelui toracic de catre aerul alveolar si peretele toracic insusi.

• Sunetele respiratiei auzite la gura contin frecvente intre 200-2000Hz, ca si zgomotul alb normal.

• La persoanele sanatoase, respiratia este silentioasa la gura, dar este usor audibila chiar de la distanta la pacientii cu bronsita cronica sau astm bronsic.

• Semnul este rar folosit astazi.• Cu toate acestea, aceasta metoda simpla de ascultare cu urechea (fara

stetoscop) a sunetelor provocate de respiratia zgomotoasa poate fi un semn clinic important.

• Respiratia zgomotoasa este un semn frecvent intalnit in bronsita cronica si in astmul bronsic, dar nu si la pacientii cu emfizem pulmonar.

• Respiratia zgomotoasa la gura este determinata de turbulentele crescute determinate de neregularitatile suprafetei cailor aeriene, modificarile bruste ale directiei fluxului sau ingustarea cailor aeriene (care determina un flux mai rapid).

• Exista studii care indica o corelatie liniara semnificativa intre intensitatea sunetului inspiprator la gura si gradul obstructiei cailor aeriene, cu exceptia pacientilor cu stenoza localizata a uneia dintre bronhiile principale sau lobare si a emfizemului.

• Sunetul respirator la gura este in emfizem fie inaudibil, fie foarte slab.

REZONANTA VOCALA(SUNETUL VOCII)

Definitie, clasificare

• Sunete care nu sunt produse de plamanul pacientului (in timpul respiratiei), ci de laringe (in timpul vorbirii).

• Sunetele induse de vorbire se pot trasmite anormal in anumite situatii, oferind indicii importante– In mod normal, la persoanele sanatoase, din cauza efectului de filtru al

plamanului normal, sunetele vocale sunt neinteligibile din cauza ca frecventele inalte sunt filtrate

– Atunci cand aerul din alveole dispare (consolidare pulmonara), sunetul vocii este mai bine transmis, iar cuvintele devin distincte

Definitie, clasificare

• Exista patru tipuri de sunete ale vocii– Bronhofonia – Pectorilocvia – Egofonia– Modificarea E-A este o varianta recent descrisa de egofonie

• Se ausculta pe toracele posterior• Toate aceste manevre au aceeasi semnificatie – o transmisie anormala a

cuvintelor rostite (sau soptite) de-a lungul cailor aeriene si prin plamani. Mai specific, indica consolidarea pulmonara.

Bronhofonia

• Manevra– Cereti pacientului sa rosteasca “33” tare in timp ce auscultati plamanii (in

maniera sistematica decrisa anterior)

• Rezultat, interpretare – Vocea normala transmisa este moale, asurzita si indistincta. O puteti auzi cu

stetoscopul, dar nu puteti intelege exact ce spune pacientul.• Plamanul normal filtreaza frecventele inalte (ceea ce face ca vocalele sa nu se auda)

– Bronhofonie = auziti un “33” clar• Plamanul lipsit de aer transmite frecventle inalte ale vorbirii• inseamna ca densitatea pulmonara este anormal crescuta (consolidare).

sanatos bronhofonie

Pectorilocvia soptita (afona)

• Manevra– Cereti pacientului sa sopteasca “33” in timp ce auscultati plamanii (in maniera

sistematica decrisa anterior)

• Rezultat– Vocea soptita nu prezinta frecventele , care sunt transmise selectiv prin

plaman; in consecinta, vocea soptita este asurzita si aproape inaudibila.– In caz de consolidare, vocea soptita este transmisa clar

sanatos Pectorilocvie afona

Egofonia si modificarea E-A

• Manevra– Cereti pacientului sa rosteasca “eeeeeeee” in timp ce auscultati plamanii (in

maniera sistematica decrisa anterior)

• Rezultat – In mod normal, sunetul “eeeeeeee” se aude pe intreaga arie pulmonara.– La nivelul ariilor de condensare, sunetul “ee-ee-ee-ee” se transforma in “aa-

aa-aa-aa”.

Alte semne auscultatoriiTestul monezii

• Manevra– Pacientul in pozitie asezat/ortostatism– Plasati o moneda pe torace imediat infra-clavicular– Loviti moneda cu muchia unei alte monede cu ajutorul asistentului– Asezati stetoscopul la acelasi nivel pe toracele posterior

• Rezultat– In caz de pneumotorax, se aude un sunet inalt, metalic, ca un clopot

Alte semne auscultatoriiSemnul scarpinatului

• Metoda– Pacient in pozitie asezat/clinostatism– Plasati stetoscopul pe stern– Scarpinati cu degetul toracele anterior de o parte si de alta a sternului, la

distante egale

• Rezultat– Sunetul se aude mai puternic pe partea cu pneumotoraxul

Alte semne auscultatoriiSucusiunea hipocratica

• Manevra– Prin metoda percutiei, alegeti partea care contine aer– Plasati stetoscopul la acest nivel– Medicul clatina pacientul de o parte si alta

• Rezultat– In caz de hidro- sau pio-pneumotorax, se aude un sunet hidro-aeric

Alte semne auscultatoriiSemnul Hamman

• Sunet cu caracter de cracment auscultabil la nivelul precordiului, intre spatiile intercostale 3-5, sincron cu bataile inimii

• Extrem de sensibil in caz de pneumomediastin– Mai sensibil decat radiografia pulmonara

Alte semne auscultatoriiTimpul expirator fortat

• Simplu, sensibil, necostisitor, reproductibil• Definitie

– Timpul necesar unui pacient pentru a completa un expir fortat realizat dupa un inspir fortat

• Metoda– Instruiti pacientul sa inspire pana la capacitatea pulmonara totala si sa expire

apoi cat mai repede si mai complet– Plasati stetoscopul in incizura suprasternala si masurati durata expirului

audibil pana la cea mai apropiata jumatate de secunda

• Rezultat – TEF <5sec corespunde unui raport VEMS/CV de >60%– TEF >6sec corespunde unui raport VEMS/CV de <50%

Alte semne auscultatoriiSemnul d’Espine

• Metoda– Auscultati de o parte si de alta a vertebrelor toracice superioare si comparati

intensitatea si calitatea sunetelor la acelasi nivel

• Rezultat– In mod normal, sunetele veziculare de o parte si de alta a coloanei sunt mai

puternice decat cele auscultate pe coloana la acelasi nivel– Semnul d’Espine este pozitiv atunci cand sunetul auscultatt pe coloana este

mai puternic decat cele auzite de o parte si de alta a coloanei

• Interpretare– Semnifica prezenta unei mase la nivelul mediastinului posterior (cel mai

adesea limfadenopatie)

Pai, si pana la urma, noi cum facem, sefu’ ?

Concluzii – valoarea examenului fizic in evaluarea aparatului respirator

• Convingerea lui Laënnec era ca sunetele pulmonare reprezinta semen clinice care au intotdeauna un echivalent anatomic (normal/patologic)

Introducere

• Spalati-va pe maini• Verificati numele pacientului• Prezentati-va: “Ma numesc…”• Obtineti consimtamantul: “As dori sa va examinez capul, gatul, mainile si

pieptul.”• Mentineti confeidentialitatea.• Pozitie – pacient asezat• Expunere – torace

Inspectie

• Inspectie generala– Pacient confortabil in repaus?– Priviti in jurul patului: oxigen?; nebulizatoare?; medicamente?– Maini

• Asterixis• Clubbing• Pete de nicotina• Cianoza periferica• Puls – frecventa, caracter

• Gat– Vene jugulare– Noduli limfatici

• Torace – cicatrici, anomalii de forma, utilizarea muschilor accesori, frecventa respiratorie

Palpare

• Deviatie traheala– Atentionati pacientul ca s-ar putea ca manevra sa fie inconfortabila– Cea mai buna manevra – palpare unidigitala in incizura sternala

• Expansiune toracica• Freamat pectoral – arareori utila

Percutie

• Incepeti dinspre apex-urile pulmonare, in trei zone (superioara, medie si inferioara) si in axila

• Comparati permanent dreapta cu stanga

Auscultatie

• Arii pulmonare superioara – medie – inferioara• Sunetul pulmonar normal este murmurul vezicular• Identificati sunetele supraadaugate – crac-uri, wheeze-uri, frecatrua• Evaluati rezonanta vocala

Intindeti pacientul (450)

• Repetati manevrele de mai sus pe toracele anterior– Inspectie– Palpara– Percutie– Auscultatie

Altele

• Verificati membrele inferioare si sacrul pentru edem.

In final

• “Pentru a completa examenul fizic, ar trebuie sa efectuam cateva analize, de exemplu analize din sange, Rx CP, spiorometrie, explorari functionale respiratorii

• Multumiti pacientului• Ajutati-l sa se acopere