8/16/2019 1. Fisa de Consemnare a Solicitarii Buna de Totcopilmodificata

1/4

Fişă de Consemnare a Solicitării de Consultaţie pentru Evaluare

şi/sau Consiliere Psihologică

Subsemnatul (a) __________________________ părinte al _________________________, domiciliat(ă) în ______________________, solicit evaluarea şi / sau consilierea / terapia psihologică în scopul cre teriișcalită ii vie ii i a adaptării la boală.ț ț ș

Date personale  Copil Parinte

colari!are / "cupa ie#ț

 $ntecedente medicale#

 $ntecedente psihiatrice#

 $lte probleme#

 Am observat, în ultima perioadă: Copil Parinte

%ureri de cap, ame&eli#'riste&e, închidere, lipsă de

interes, plns#'ulburări ale memoriei%iicultă&i de concentrare#'ulburări de alimenta&ie

'ulburări ale somnului%iicultă i de rela ionareț ț*rici, temeri# $gresivitate, iritabilitate,

impulsivitate#+dei/tentative de suicid

 $lte observa&ii#_________________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________ 

Evaluarea psihologică se realizează pe parcursul a 2 şedinţe. În funcţie de concluzii se stabile te programul de consiliere si terapie psihologică.ș

Am luat la cunoştinţă de limitele confidenţialităţii procesului de evaluare/consiliere/psihoterapie psihologică, aşa cum sunt ele stipulate n !egeanr. 2"#/2$$%, &ormele metodologice de aplicare a !egii nr. 2"#/2$$%, aprobate prin '.(. nr. )**/2$$+ şi odul deontologic al profesiei de psiholog. -unt deacord ca procesul de evaluare să poată fi nregistrat audio şi/sau video da/nu.

8/16/2019 1. Fisa de Consemnare a Solicitarii Buna de Totcopilmodificata

2/4

atele cuprinse in dosarul de evaluare/consiliere psihologică, rapoartele şi rezultatele evaluării psihologice au caracter confidenţial si reprezintădate cu caracter personal ale persoanei evaluate.

-unt de acord ca datele din dosarul de evaluare/consiliere/psihoterapie psihologică

0 să fie prezentate membrilor echipei multidisciplinare din cadrul entrului &o1o

0 să constituie subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare ntre profesionişti, fără declinarea identităţii subiectului

0 să fie prezentate reprezentanţilor instituţiilor competente ale statului n următoarele situaţii c3nd viaţa sau integritatea fizică sau psihică a fost, este sau poatefi pusă n pericol c3nd beneficiarul pune n pericol viaţa sau integritatea fizică sau psihică a sa sau a altor persoane pentru protec ia sănătă ii publice pentruț ț prevenirea unui pericol iminent pentru prevenirea săv3r irii unei fapte penale sau pentru mpiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte ori pentrușnlăturarea urmărilor pre4udiciabile ale unei asemenea fapte

%ata# eneiciar#

Raport psihologic

 &ume i prenumeș

ata

 

5robe administrate / rezultate

Ce s-a evaluat? - Rezultate Cu ce s-a evaluat?

oncluzii

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

8/16/2019 1. Fisa de Consemnare a Solicitarii Buna de Totcopilmodificata

3/4

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

1ecomandări

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

5siholog

Raport psihologic

 &ume i prenumeș

ata

 

5robe administrate / rezultate

Ce s-a evaluat? - Rezultate Cu ce s-a evaluat?

oncluzii

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666  666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

8/16/2019 1. Fisa de Consemnare a Solicitarii Buna de Totcopilmodificata

4/4

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

1ecomandări

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 

5siholog