Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 97

6.2. CAZ II – PLAN DE NURSING

Grila de culegere a datelor

Surse de informare: - dosarul pacientului - echipa de susţinere, familia şi aparţinătorii - echipa de îngrijire, medicul şi asistenta de salon.

Date de identificare:

- Nume şi prenume: G.I. - Vârsta: 8 luni - Sexul: masculin - Domiciliul: Segarcea, jud. Dolj - Data naşterii: 05.07.2013 - Naţionalitatea: română - Religia: creştin-ortodox

Elemente fizice:

- Greutatea la naştere: 2900 g - Grupa sanguină: AB IV - Stare alergică: nu prezintă alergie - Înălţimea: 67 cm - Greutatea: 8200 g

• Data internării: 15.03.2014 • Data externării: 20.03.2014 • Zile de spitalizare: 5 zile • Diagnosticul de trimitere: IACRS • Diagnosticul la internare: IACRS, anemie carenţială. • Diagnosticul la 72 de ore: IACRS, anemie carenţială feriprivă, rahitism

carenţial vitamino D rezistent. • Diagnostic la externare: Rahitism carenţial vitamino D rezistent, anemie

carenţială feriprivă.

• Motivele internării: - Modificări osoase; - Somnolenţă;

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 98

- Refuză alimentaţia; - Obstrucţie nazală; - Paloare tegumentară.

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale: - fără importanţă. Antecedente personale fiziologice: - al doilea copil, născut la termen, cu

greutatea de 2900 gr, scorul Apgar nu poate fi precizat, alimentat natural şi în prezent, diversificat incorect la 5 luni. Vitamina D administrată inconstant. Vaccinat (afirmativ) conform vârstei, ultimul vaccin la 8 luni.

Antecedente personale patologice: 3 episoade de IACRS tratate ambulatoriu.

Condiţii de viaţă: precare. Istoricul bolii:

Mama afirmă că de circa 3 zile copilul prezintă somnolenţă, obstrucţie nazală, copilul este palid şi refuză alimentaţia. Se prezintă la medicul specialist şi se recomandă internare pentru investigaţii şi precizare de diagnostic.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme

Stare generală: alterată. Stare de nutriţie: deficitară. Tegumente şi mucoase: palide dar curate. Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat. Sistem ganglionar: periferic şi palpabil. Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: torace evazat la baze, bose frontale şi parietale

proeminente, articulaţii mobile. Aparat respirator: obstrucţie nazală, AMR egal transmisă bilateral, murmur

vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară prezentă stetacustic, nu se ascultă raluri.

Aparat cardio-respirator: normotensivă, zgomote cardiace în limite normale, arie precordială de aspect normal, aria matităţi cardiace în limite normale, şoc apexian în sp. IV i.c. stg. pe I.M.C., A.V.-90 b/min.

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 99

Aparat digestiv: faringe moderat congestionat, abdomen suplu, nedureros la palpare, mobil cu respiraţia, ficat cu marginea inferioară la 2 cm sub recordul costal.

Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, micţiuni fiziologice. S.N.C.: fără semn de iritaţie meningeală.

Anamneza asistentei medicale

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale: 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: - alterată:

- torace unor evazat la bază, turtit lateral, bose frontale şi parietale proeminente;

- obstrucţie nazală manifestată prin secreţii seromucoase şi evidenţiată prin cornaj şi respiraţie orală;

- nu prezintă zgomote respiratorii; - tegumente palide, uscate, calde, artere periferice pulsatile; - tiraj intercostal; - raluri sibilante şi subcrepitante; - dispnee de tip bradipneică din cauza diminuării mobilităţii cutiei toracice şi

a secreţiilor nazale; - Respiraţia = 35 r/min; - Alura ventriculară = 90 b/min; - Pulsul = 100 p/min; - Tensiunea arterială = 60/40 mm Hg.

2. Nevoia de a bea şi a mânca: - alterată

- mucoasa bucală roz şi umedă, limba roză; - la 8 luni sugarul ar trebui să prezinte 2 incisivi mediani inferiori şi 2 incisivi

mediani superiori; - la examinarea cavităţii bucale se observă numai 2 incisivi mediani inferiori;

aceste mici întârzieri în apariţia dinţilor se datorează rahitismului; - reflexul de supt şi de deglutiţie sunt prezente; - abdomenul mărit în volum, sugarul prezentând o hipotonie a peretelui

abdominal; - culoarea palidă a tegumentelor sugerează o anemie carenţială; - alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza inapetenţei şi a unor greşeli în

alegerea şi prepararea alimentelor manifestată prin consum redus de alimente, tegumente palide şi uscate, greutate care nu este în concordanţă cu vârsta;

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 100

- mesele sunt în număr de 4 pe zi (orele 800; 1200; 1700; 2100); - sugarul este alimentat şi în prezent la sân, diversificarea s- a făcut incorect

de la 5 luni; - în prezent alimentele care compun alimentaţia sugarului sunt: supe de

legume, carnea de pui, brânza de vacă proaspătă şi făinoasele cu lapte; - mama nu îi administrează zilnic suc de fructe şi zeamă de legume; - alimentele se administrează în cea mai mare parte cu biberonul; - se constată că alimentaţia copilului nu este bogată în vitamine şi calciu; - dacă la naştere sugarul avea 2900 g, în prezent la 8 luni are 8200 g (greutate

sub normală); 3. Nevoia de a elimina: - nealterată

- sugarul nu foloseşte oliţa ci chiloţei din scutec triunghiular; - sugarul prezintă micţiuni fiziologice: 3÷4/zi, 900 ml/24h, fără dificultate,

fără dureri în timpul emisiei, fără retenţie urinară. Aspect normal, clar, transparent;

- urina are o culoare galben deschisă şi este clară, cu miros caracteristic (de bulion);

- diureza ∼ 500 ml; - tranzit intestinal normal, 2÷3 scaune/zi; - scaunul este de culoare brună, cu miros caracteristic; - nu prezintă vărsături, diaree, constipaţii, meteorism abdominal.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: - alterată

- deformări la nivelul cutiei craniene: turtirea regiunii occipitale şi proeminenţa oaselor frontale şi parietale;

- frontanela anterioară este larg deschisă; - torace uşor evazat la bază, turtit lateral, cu sternul proeminent şi cu multiple

nodozităţi costale; - se observă o uşoară lăţire a extremităţilor distale ale antebraţelor, denumite

„brăţări rahitice”; - la nivelul membrelor inferioare se observă că genunchii sunt depărtaţi de

gleznele apropiate: „picioare în paranteză”; - la nivelul sistemului muscular se observă o hipotonie musculară care duce la

o întârziere în susţinerea corpului, a vederii, a ridicării în picioare; - mişcare greoaie, oboseşte foarte repede, este agitat tot timpul; - la această vârstă, 8 luni, sugarul ar trebui să meargă în patru labe să se ridice

singur în picioare sprijinându–se de marginea patului; - în prezent sugarul stă în poziţie şezândă numai sprijinit de perne;

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 101

- am oferit jucării colorate şi am observat că acesta le prinde cu vârful primelor trei degete pe cele mici, iar pe celelalte le ridică şi le lasă jos cu uşurinţă;

- prezintă un mare interes pentru mişcare deoarece, pus în picioare şi sprijinit, are tendinţa să meargă.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni: - nealterată

- datorită anemiei şi obstrucţiei nazale, manifestată prin apatie, insomnie şi agitaţie nocturnă;

- mama afirmă că sugarul prezintă uneori o stare de agitaţie, sperieturi la cel mai mic zgomot, tresăriri în timpul somnului;

- în timpul somnului sugarul transpiră la cap; - sugarul doarme aproximativ 15 ore, dintre care 3÷4 ore în timpul zilei şi

restul în timpul nopţii; - mama afirmă că sugarul are o cameră curată, uscată, luminoasă pe care o

ocupă împreună cu mama; - temperatura camerei este de 20°C, aerisire naturală;

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: - alterată

- copilul este îmbrăcat şi dezbrăcat de către mama sa; - îmbrăcămintea copilului nu este în concordanţă cu vârsta, anotimpul şi talia

sugarului; - copilul este schimbat când prezintă lenjeria de corp murdară.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale: - nealterată

- temperatura sugarului este la nivel rectal de 37,5°C; - tegumente palide, călduţe; - temperatura mediului ambient 20÷22°C; - transpiraţii minime.

8. Nevoia de a fi curat şi îngrijit: - nealterată

- pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate şi integre; - pielea este curată, îngrijită, fără leziuni, normal pigmentată; - mama face toaleta parţială a regiunii perianale de câte ori este nevoie,

copilul este schimbat de scutece; - mama foloseşte pentru copil scutec triunghiular de bumbac.

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 102

9. Nevoia de a evita pericolele: - alterată - rezistenţa sugarului la infecţii este mică, în antecedente prezentând diverse

infecţii la nivelul căilor respiratorii superioare şi la nivelul aparatului digestiv;

- mama nu s-a ocupat de călirea organismului sugarului şi întărirea rezistenţei lui la infecţii, călirea care se realizează prin utilizarea factorilor naturali de mediu: aer, soare, apă, la care se adaugă exerciţiile fizice şi masajul;

- mama nu s-a preocupat de prevenirea îmbolnăvirilor sugarului printr-o alimentaţie corectă cantitativ şi calitativ şi mai ales igienică, prin băi zilnice de curăţenie şi folosirea de îmbrăcăminte curată;

- vaccinările sugarului sunt în conformitate cu calendarul de vaccinări stabilit de Ministerul Sănătăţii.

10. Nevoia de a comunica: - nealterată

- sugarul prezintă integritate morfofuncţională a organelor de simţ: acuitate auditivă şi vizuală, sensibilitate tactilă, sensibilitate gustativă şi a mirosului;

- sugarul pronunţă clar silabe izolate sau repetate: pa, pa–pa, ma, ma–ma; - sugarul exprimă bucurie când i se vorbeşte frumos şi i se cântă şi plânge

când este certat; - atrage atenţia adulţilor prin gesturi, ţipete, tuse; - înţelege interdicţia şi opreşte un act la ordin; - nu răspunde la solicitări şi nu este cooperant când i se cere să întindă mâna

sau piciorul pentru îmbrăcat. 11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori: - nealterată

- mama afirmă că sugarul este botezat în religia ortodoxă; - mama participă la slujbele bisericeşti şi are încredere că Dumnezeu o va

ajuta să treacă cu bine peste această stare de boală a copilului. 12. Nevoia de a fi util: - nealterată

- mama afirmă că doreşte ca sugarul să revină cât mai repede în mijlocul familiei, alături de părinţii care îl iubesc şi să aibă în continuare o grijă mare pentru creşterea şi dezvoltarea armonioasă a copilului;

- mama a înţeles că păstrarea sănătăţii copilului depinde nu numai de alimentaţie, dar şi de îngrijirile ce i se acordă la domiciliu şi de condiţiile de viaţă ce i se creează.

13. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: - alterată

- mama nu are suficiente informaţii privind îngrijirile corecte ce se acordă unui sugar;

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 103

- mama este interesată să cunoască cât mai multe lucruri despre boala copilului său, este activă şi dornică să participe alături de asistentă la toate activităţile de îngrijire a sugarului;

- mama afirmă că vrea să afle care sunt măsurile şi mijloacele simple de prevenire a îmbolnăvirii sugarului.

14. Nevoia de a se recrea: - nealterată

- mama afirmă că se joacă cu sugarul, îi vorbeşte, îi oferă jucării şi îi face jocuri potrivite vârstei dar fără să-l răsfeţe;

- am observat că sugarul prezintă interes pentru jucăriile moi şi viu colorate şi cum încearcă să găsească o jucărie ascunsă;

- sugarul are o figură veselă când i se cântă şi când este antrenat în jocul „cu-cu, bau”.

Interpretarea datelor - Nevoi afectate

Probleme de îngrijire: 1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: - dificultate de a respira datorită obstrucţiei nazale manifestată prin secreţii

sero-mucoase şi evidenţiată prin cornaj şi respiraţie orală. 2. Nevoia de a bea şi a mânca: - dificultatea de a mânca datorită anemiei şi IACRS-ului manifestată prin

inapetenţă şi refuzul alimentaţiei. 3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: - postură inadecvată vârstei din cauza unor defecte de structură osoasă şi

hipotoniei musculare manifestată prin deformări ale oaselor craniului, toracelui, membrelor şi o dezvoltare psihomotorie întârziată faţă de vârsta biologică.

4. Nevoia de a dormi, a se odihni: - dificultate de a dormi datorită anemiei şi obstrucţiei nazale manifestată prin

apatie, insomnie şi agitaţie nocturnă. 5. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: - dificultatea de a păstra sănătatea copilului datorită gradului cultural redus al

mamei manifestată prin prezenţa anemiei şi a rahitismului carenţial avansat al copilului.

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 104

Posibilităţi de evoluţie:

Stabilizare, ameliorare: da, prin regim corect igieno–dietetic. Vindecare: da, prin tratament corect cu vitamina D2 sau D3. Agravare: da, prin complicaţii:

- infecţii respiratorii; - hipocalcemie care produce manifestări convulsivante şi alte manifestări

de tetanie; - spasmofilia; - tulburări gastro–intestinale cronice; - anemia, obţinuită prin aport insuficient de fier;

Deces: nu. Obiective de îngrijire:

Obiective globale: - asigurarea condiţiilor de mediu corespunzătoare pentru ca sugarul să se

acomodeze cât se poate de bine în mediu spitalicesc; - asigurarea îngrijirilor cu caracter general pentru vindecarea sugarului cu

rahitism; - sugarul să revină la un nivel optim de sănătate; - educaţia sanitară a mamei privind regimul de viaţă al copilului cu rahitism.

Obiective intermediare: - mama să înţeleagă importanţa examenelor clinice şi de laborator pentru

stabilirea diagnosticului; - mama să aibă încredere în echipa mdicală; - mama să înţeleagă cum trebuie alimentat şi îngrijit sugarul pentru prevenirea

infecţiilor şi a complicaţiilor legate de afecţiunea copilului.

Obiective specifice: - sugarul să respire liber, uşor pe nas; - sugarul să fie echilibrat nutriţional şi hidroelectrolitic; - sugarul să crească în greutate; - asigurarea unei alimentaţii corespunzătoare vârstei ţinând cont de toleranţa

digestivă a sugarului; - recuperarea deficienţelor psiho–motorii;

Particularităţi de îngrijire a copiilor cu afecţiuni carenţiale

Constanţa–Titiana–Camelia Firulescu Pag. 105

EPICRIZA

Copilul în vârstă de 8 luni a fost internat în Secţia de Pediatriea Spitalului de Urgenţă din Craiova pentru următoarele motive:

- obstrucţie nazală; - somnolenţă; - paloare tegumentară; - hipotonie musculară; - întârziere în dezvoltarea motorie; - modificări osoase la nivelul membrelor superioare şi inferioare. Analizele de laborator au fost în limite normale, rezultatul exudatului

faringian negativ, dar examenul radiologic a evidenţiat modificări ale oaselor lungi (plantotibial în formă de cupă, cu marginile regulate, uşor franjurate, intraarticular, nucleu osos prezent osificat).

Sugarul a primit tratament cu DNF, Berlocid, Paxeladine, vitamina C,

vitamina D2, calciu gluconic, vitamina B1 şi vitamina B6. Se externează cu stare generală bună şi cu următoarele recomandări: - alimentaţie bogată în vitamine şi calciu; - evitarea frigului; - tratament conform reţetei; - control medical în policlinică.