02_Genul Strepto1.doc

7/23/2019 02_Genul Strepto1.doc

1/11

Genul Streptococcus

Definiie

Streptococcii sunt coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau maipuin lungi, imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea suntfacultativ anaerobi, dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sauaerotolerante.

Habitat

Ei fac parte din flora normal a omului i animalelor, habitnd, n modnormal, tractul respirator superior.

ClasificareClasificarea streptococilor se face dup urmtoarele criterii:

Hemoliza pe geloz snge

streptococi beta hemolitici care produc hemoliz complet, clarcaracteristic speciilor patogene

streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz incomplet

streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cuapariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans)

caracteriastic streptococilor viridans i pneumococilor streptococii nehemolitici

Structura antigenic(dup Rebecca Lancefield). Criteriul declasificare pe baza structurii antigenice introdus de Lancefield este celmai important din punct de vedere clinic i epidemiologic. Dup naturaantigenului polizaharidic C din peretele celular (antigen specific degrup) streptococii se mpart n grupe serologice notate cu literele mariale alfabetului latin. Pn n prezent s-au identificat serogrupele notate

de la A la H i de la K la V.Streptococcus pyogenesaparine grupului

Lancefield A. Pe baza antigenelor proteice de perete M , T i R (antigenespecifice de tip) grupul A poate fi divizat n peste 60 de tipuri notate cucifre arabe. Determinarea serotipurilor tulpinilor deStreptococcus

pyogenesizolate de la pacieni i purttori sntoi are valoareepidemiologic.

n practica curent a laboratoarelor clasificarea se bazeaz pe ocombinaie de caracteristici care include tipul de hemoliz pe gelozsnge, structura antigenic, caracterele culturale i biochimice.

Din punct de vedere al patogenitii cel mai important este grupul A (Str.pyogenes) urmat, n ordinea frecvenei, de grupurile C, G, B (Str.

1


2/11

agalactiae), D i F. Streptococii lipsii de antigenul de grup (streptocociiviridans i pneumococii) nu sunt inclui n grupele Lancefield.

Streptococi beta-hemolitici

Streptococcus pyogenes(streptococii beta-hemolitici de grup A)

Morfologie, caractere culturale, identificare

Sunt coci gram pozitivi dispui n lanuri care pe geloz snge dezvoltcolonii pulverulente, cu o zon de liz clar de tip beta n jur. Identificarease face pe baza structurii antigenice.

Factori de patogenitate somatici

acidul lipotheichoic este un factor de aderen la epiteliul faringian

proteina M este antigenul de suprafa specific de tip avnd oimportant aciune antifagocitar. Anticorpii fa de antigenul M suntresponsabili de imunitate i mpiedic aciunea antifagocitar a acesteiproteine fiind protectori numai fa de serotipul homolog. Asociatproteinei M se gsete un antigen proteic care nu este tip-specific(MAP). Fa de MAP apar anticorpi care cresc ca titru dup fiecareinfecie streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n RAA i CR.

Factori de patogenitate difuzibili

toxina eritrogen. Se cunosc trei tipuri distincte de toxine, toxina

eritrogen A, B i C. Aceste exotoxine sunt superantigenedeoarece stimuleaz eliberarea de citokine cum ar fi factorul denecroz tumoral, interleukina 1i interleukina-6 care ulteriorproduc febr, oc i leziuni tisulare. Precizm c tipul A deeritrotoxin este responsabil de simptomatologia scarlatinei ifoarte rar tipurile B i C.

streptolizina O. Majoritatea streptococilor de grup A i civastreptococi de grup C i G produc aceast hemolizin.Streptolizina O lizeaz hematiile i are efect citotoxic pentru alte

celule cum ar fi neutrofilele, trombocitele i esutul cardiac. Esteinactivat de ctre oxigen. Este puternic antigenic determinndformarea de anticorpi ASLO care ating titruri mari nc de lanceputul complicaiilor reumatismale i renale. Complexeleimune SLO anticorpi ASLO pot precipita n esuturideterminnd fenomenul Arthus sau se depun n membranaglomerular din rinichi unde, mpreun cu complementul,produc leziuni.

streptolizina S determin hemoliza beta pe plcile de geloz

snge. Are rol toxic n leziunile iniiale sau n puseurile acute deRAA.

2


3/11

streptokinaza sau fibrinolizina este produs de streptococii degrup A,C i G i este antigenic. Determin liza cheagurilor defibrin favoriznd difuzarea infeciei. Este utilizat terapeutic ntratamentul precoce al trombozei coronariene.

deoxiribonucleaza (DNAza). Este de patru tipuri antigenice A, B,C i D. Este antigenic i are rol n nefrita post-streptococic.

hialuronidaza. Este produs de streptococii de grup A, B, C i G .Este factor de difuziune producnd liza acidului hialuronic dinpropria capsul i totodat mrete permeabilitatea esutului.

nicotinamid adenin dinucleotid (NADaza). Este produs destreptococii de grup A, C i G i este antigenic. Are rol npatogenitatea nefritei post-streptococice.

Patogenitate

Streptococcus pyogenesproduce:

infecii ale tractului respirator superior: faringite (3040% din infeciilestreptococice), amigdalite, otite medii

infecii ale pielii i ale esutului subcutanat:

celulit - o infecie invaziv a esuturilor moi care poate determinabacteriemie. Poarta de intrare este reprezentat de o leziune ategumentelor sau mucoaselor,

impetigo,

erizipel - apare la nivelul tegumentului sub form de edem i eritemmarginal

piodermite, infecii ale plgilor,

fasceit necrozant - aceast infecie progreseaz foarte rapiddistrugnd esuturile moi i fascia.Str. pyogenesptrunde prinleziuni ale tegumentului cu instalarea rapid a ocului cu alterareastrii generale. Boala afecteaz n special persoanele tinere frpatologie asociat clar dar i persoanele imunocompromise.

Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i culturi aleariei infectate. Tipurile M1 i 3 sunt implicate cel mai frecvent.Penetrarea antibioticelor n aria infectat este foarte dificil iartratamentul chirurgical este esenial pentru ndeprtarea esuturilorlezate. Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhibsinteza proteic inclusiv producerea de exotoxin.

scarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani. caredebuteaz cu angin streptococic, limba "zmeurie", febr, dup careapare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat de

toxina eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar degrupul G.

3


4/11

infecii invazive

septicemie, febr puerperal,

sindromul ocului toxic streptococic infecie fulminant cuevolulie grav

complicaii alergice poststreptococice:

febra reumatismal(reumatism poliarticular acut i carditareumatismal) - n etiologia acestei complicaii este evidentasocierea cu faringitele streptococice dar niciodat cu infeciiprimare streptococice ale altor esuturi. Streptococii nu suntprezeni n leziuni cardiace i articulare. Nu este incriminat unanumit serotip streptococic aa cum se ntmpl n cazulglomerulonefritei. Reumatismul se produce printr-o reacie de HS II(citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist ntre antigenulstreptococic i esutul miocardic uman. Organismul rspunde prinformare de anticorpi att fa de antigenele streptococice ct i fade structurile proprii (autoanticorpi). Un atac de RAA este asociat cuinfecii faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 sptmni nantecedente. Grupa de vrst cuprins ntre 7 i 9 ani prezint ceamai mare inciden. Cea mai important investigaie n cadruldiagnosticului RAA este cea serologic. Dou probe de ser trebuierecoltate de la bolnav pentru a demonstra creterea titrului deanticorpi fa deStr. pyogenes. Titrul anticorpilor (ASLO) devine

detectabil din a doua sptmn dup instalarea infeciei, atinge unmaxim dup 6 sptmni, dup care scade. Profilaxia cu penicilin,dup primul atac de RAA va reduce substanial riscul unui al doileaatac prevenind faringitele streptococice.

glomerulonefrita acut post-streptococic- este cel mai comuntip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este produs de grupulA streptococic dar i grupul C poate fi implicat. Serotipurile deStr.pyogenesimplicate n producerea acestei infecii aparin unuinumr restrns i sunt izolate frecvent din leziuni tegumentare n

special impetigo. Are ca mecanism reacia de HS III (complexeimune).

Epidemiologie

Streptococii beta-hemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i10% dintre copii. Cea mai comun poart de intrare aStreptococcus

pyogeneseste tractul respirator superior. Infecia primar se cantoneazla nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectai fac

amigdalite sau faringite. Restul indivizilor infectai dezvolt infecii atipice,uoare sau devin purttori asimtomatici.

4


5/11

n climatul tropical tegumentul este cea mai comun poart de intrare.

Infeciile repetate ale tractului respirator pot duce la RAA niciodat laGNA, n timp ce infeciile streptococice cutanate pot duce la GNA niciodatle RAA.

nc din 1980 s-a remarcat o important modificare n epidemiologiainfeciilor produse deStr. pyogenes. S-a observat creterea numrului decazuri de RAA, iar incidena infeciilor invazive cu bacteriemie i toxemie acrescut semnificativ. Dintre acestea importante sunt fasceita necrozant isindromul ocului toxic streptococic produse de tipurile M 1, 3, 12 i 28.

Diagnosticul de laborator

Este bacteriologic i serologic.

Diagnosticul bacteriologic const n izolarea i identificareamicroorganismului urmat de stabilirea obligatorie a grupuluistreptococic.

Diagnosticul serologic const n evidenierea i titrarea anticorpilor anti-SLO, anti-MAP, anti-C, antiDNA-z i anti-streptokinaz din serul debolnav.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Str. pyogenesa rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele Gi V sunt antibioticele de elecie n infeciile streptococice (atenie la

persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.

Streptococi de grup B (Str. agalactiae)

Habitat

Fac parte din flora comensal a omului. Se izoleaz frecvent din vagin,rect, uretr, faringele omului sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a omului sntos.

Caractere morfologice, culturale, IdentificareSunt coci gram pozitivi, prezentnd aceeai dispoziie cu restul speciilor(n lanuri, sau n diplo). Se dezvolt pe agar snge i formeaz colonii-hemolitice, se identific prin grupare Lancefield.

Patogenitate

Factorii de virulen sunt mai puin bine definii ca cei aiStr.pyogenes.Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Se pare c antigenelespecifice de tip cum sunt polizaharidul C i proteina M au un rol

important. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid.

5


6/11

La nou-nscut produce o form precoce care apare imediat dup naterecu septicemie i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmnidup natere i se manifest cu meningit, otit, pneumonie. Infectareanou-nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la mama

purttoare vaginal deStr.agalactiae,sau chiar ntre nou-nscui.La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum.

La persoanele n vrst i la cele imunocompromise poate determinainfecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit, endocardit,osteomielit, artrit, abcese, empiem etc,.

Diagnostic de laborator

Este bacteriologic i reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale.Const n examen microscopic direct, izolarea germenelui din produsul

recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi),stabilirea grupului prin serogrupare Lancefield i antibiogram.

Epidemiologie, Tratament

Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeiagravid, se recomand efectuarea unor culturi de control din secreiavaginal, ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin i instituireaantibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut)n caz de necesitate.

Str. agalactiaeeste sensibil la penicilina G i amoxicilin i deseori

rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se recomand asociereapeniciline-aminoglicozide.

Grupul D streptococic i enterococii

Fa de grupele A, C i G grupul D este o entitate complet separat dinpunct de vedere biochimic, serologic i patogenic motiv pentru care au fostreclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin sensibile lapeniciline dect ceilali streptococi.

Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: grup D propriu-zis i enterococi care aparin unui gen nou,Enterococcus.

Speciile non-enterococice de interes medical ale grupului D suntStr. bovisiStr. equinusimplicate n bacteriemiile asociate cu endocardit icarcinom al intestinului gros. Aceste specii pstreaz sensibilitatea lapeniciline.

Speciile enterococice de interes medical ale grupului D suntE. faecalis(80-90% din speciile izolate n clinic),E. faecium (5-10%),E. durans,E.avium(mai rare).

6


7/11

Patogenitate

Aceste specii sunt frecvent implicate n infecii nosocomiale (ntr-uncontext post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacieniiimunocompromii.

Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect ncazul celorlali ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene.

n alte situaii poarta de intrare poate fi cea urinar (fiind ageni aiinfeciilor urinare sau ai unor complicaii infecioase dup intervenii peprostat).

n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale plgilor chirurgicale, suntfrecvent asociai enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot sporiputerea lor patogen.

Epidemiologie

Habitatul natural al enterococilor i streptococilor de grup D estereprezentat de intestin i vagin. Prezena lor n ap este considerat a fimarcher de poluare fecal.

Transmiterea este de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sauntre pacieni).

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Sunt n mod natural rezisteni la aminoglicozide i relativ rezisteni la-lactamine.

De remarcat c se nregistreaz o cretere a rezistenei acestormicroorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv vancomicina, precum i lacefalosporinele III, ceea ce permite supravieuirea i proliferarea acestortulpini la pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia infeciilornosocomiale.

Streptococii negrupabili

Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali suntlipsii de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dari ai celei intestinale i genitale. Cele mai importante specii cu rol npatologia uman sunt:Str. mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri(anginosus).

Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sediisterile (lichid pleural). Sunt principalii ageni etiologici ai endocarditelor

7


8/11

subacute, la pacienii cu valvulopatii.Ptrund n circulaie cu ocaziaunorextracii dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelulvalvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.

Str. mutanseste cel mai frecvent asociat cariilor dentare.

Str. millerieste un agent patogen frecvent asociat infeciilor purulente,precum i infeciilor neonatale (septicemii, meningite).

Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd unnivel sczut de rezisten la aminiglicozide (care se administreaz de obicein asociere cu penicilinele).

Streptococcus pneumoniae

Definiie, habitat

Str. pneumoniae(pneumococul) face parte din familiaStreptococacceae,genulStreptococcusi a fost izolat prima dat din sput n anul 1881 deLouis Pasteur n Frana i G.M. Sternberg n SUA. Este un microorganismcare face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaieidar poate fi i un important agent patogen uman. Este cauza a mai multde 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii,meningite i septicemii. Reprezint o cauz important de morbiditate imortalitate. Mortalitatea general cauzat de afeciunile produse deStr.

pneumoniaeeste estimat la 40.000 de decese, anual, n Statele Unite.

Structur

Pneumococii sunt coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2m n diametru,ovali sau lanceolai, dispui n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiurileefectuate din culturi mbtrnite, pneumococii apar gram negativi.Tulpinile ncapsulate dau natere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pegeloz-snge, mai mici, pe geloz-snge-chocolat) rotunde, nepigmentate;tulpinile nencapsulate dau natere unor colonii mici, aplatizate.

Pneumococii produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i

hemoliz beta prin incubare n anaerobioz.

Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic diferit antigenic pebaza creia s-au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezents-au identificat 80 de serotipuri.

Peptidoglicanul peretului celular al pneumococilor este identic cu cel alcocilor gram pozitivi, cu alternarea subunitilor N-acetilglucozamin cuacidul N-acetilmuramic. Alt component major ale peretelui celular esteacidul teichoic bogat n glucozamine, fosfai i colin. Colina joac un rolesenial n hidroliza peretelui celular. n absena colinei, enzima autolitica pneumococului este incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare.

8


9/11

n peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de acid teichoic:unul la suprafaa celulei i cel de-al doilea, legat de lipidele membranei

plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaa celular(substana C)are specificitate de specie i precipit fraciunea globulinic a serului

(proteina C-reactiv), n prezena calciului.

Factorii de virulen ai Str. pneumoniae

Factori de virulen Aciune

Capsula Inhib fagocitoza n absenaanticorpilor

Pneumolizina Hemolitic, dermotoxic

Factorul de producere al purpurei Produce hemoragii la niveluldermului

Neuraminidaza Factor de diseminare

Amidaza Autolizin important n diviziuneacelular

Sindroame clinice

PneumoniaSe estimeaz c anual apar aproximativ 500.000 cazuri depneumonie cuStr. pneumoniaen SUA. Este n general localizat la nivelullobului inferior al plmnului (pneumonie lobar). Bronhopneumonia estemai frecvent la copii i persoanele vrstnice. n general, dup o terapieantimicrobian eficient, vindecarea survine n 2-3 sptmni.Mortalitatea este cauzat deStr. pneumoniae, tipul 3 i apare n general lapersoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n antecedente.Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumocociciar empiemul este o complicaie rar.

Sinuzite i otite medii.Aceste afeciuni apar n general dup o infecieviral a tractului respirator superior legat de infiltrarea de leucocitepolimorfonucleare i obstrucia sinusului i a canalului cohlear. Otitelemedii sunt mai frecvente la copii n timp ce sinuzitele pot aprea la oricevrst.

Meningite.Meningitele pot aprea la orice vrst, cu toate c sunt nprincipal afeciuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care aparla copii i 30-50% din meningitele adulilor sunt cauzate de Str.

pneumoniae.

Septicemia.Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic

i la mai mult de 80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urmasinuzitelor i a otitelor medii.

9


10/11

Epidemiologie

Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe calerespiratorie (interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanelebolnave, mai ales n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi

militate).

Diagnostic de laborator

Examen macroscopiceste util n pneumonii, sputa avnd un aspectruginiu caracteristic.

Microscopie.La examenul microscopic- coloraia gram, pneumococii apargram pozitivi, dispui in diplo, ovalari sau lanceolai, cei viruleni suntncapsulai.

Detectarea antigenului. Capsula polizaharidic solubil poate fi detectatrapid prin teste imunoenzimatice i prin contraimunoelectroforez saulatex-aglutinare.

Cultivare. nsmnarea produselor patologice se face pe mediiselective:geloz-snge cu adaos de 5g/ml gentamicin iar incubarea, depreferin, n atmosfer de CO2.

Identificarea.Se face pe baza caracterelor culturale, morfotinctoriale i pebaza testelor de diferenere cu streptococii viridans: testul la optochin ibiloliza, ambele pozitive n cazulStr. pneumoniae. Se mai practic boala

experimental la oarece i identificarea tipajului serologic.

Tratament, prevenie

Majoritatea tulpinilor de Str.pneumoniaesunt sensibile la penicilin ieritromicin. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicinazitromicin, deci efectuarea antibiogramei este obligatorie.

Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea n cazulafeciunilor pneumococice este ridicat ndeosebi la persoanele vrstnice,imunocompromii (splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceastcauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23tipuri). Vaccinul asigur o protecie de lung durat (pn la 5 ani). Lacopiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se recomandtratamentul cu penicilin oral pentru c acetia nu rspund foarte binela vaccinare i infeciile pneumococice sunt frecvente.

Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP) impune omodificare a atitudinii terapeutice mai ales n meningite i impuneadministrarea cefalosporinelor III (cefotaxime, ceftriaxon n dozecrescute). S-a remarcat de asemenea o cretere a nivelului de rezisten la

macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicin).

10


11/11

11

02_Genul Strepto1.doc

Documents

Transcript of 02_Genul Strepto1.doc