Valoareadiagnosticăametodelorimagisticeîn

endometriozaprofundinfiltrativă

MarganMădălin-Marius1,2,NicolescuRoxana2,SimedreaVoicu3

1UniversitateadeMedicinășiFarmacie"VictorBabeș"Timișoara,DepartamentulXII-ObstetricășiGinecologie,Timișoara,România

2ClinicaUniv.deObstetrică-Ginecologie"Bega"Timișoara,România 3SpitalulPremiere,Timișoara,România

AlXVI-leaCongresNaționaldeObstetrică-Ginecologie

Cluj,2014

CUPRINS

• UP-TO-DATE

• EcografiadetaliatăpentruEPI

• Cazuriclinice

• TakeHomeMessage

CLINIC

✓ IMAGISTIC

MARKERI

LAPAROSCOPIC

DIAGNOSTICULENDOMETRIOZEI

Metodeimagistice

• ETV

• ETR

• RMNpelvin

CONCLUZII:

BothUSandMRareaccurateinthediagnosisofendometriosis.

Therearenosignificantdifferencesinstagingofpelvicendometriosis

betweenUSandMR.

USexaminationistheprimaryevaluationincasesofsuspecteddiseaseand

fortherectovaginalseptum.

CONCLUSION:

TVSwithorwithouttheuseofpriorbowelpreparationisanaccuratetestfor

non-invasive,presurgicaldetectionofdeepinfiltratingendometriosisofthe

rectosigmoid.

CONCLUZIA

Sensibilitate/SpecificitatepentrdetecțiaEPI

ETV≅ETR≅RMN

Alteinvestigații

• Colonoscopiavirtualămodificată- FoloseșteCT160multislice- ScalaLSD/MURO- Apreciazăgradulstenozeiintestinului

• Cistoscopia,ureteroscopia-Apreciazăinfiltrareamucoaseitractuluiurinar

Clasificărifolositeînstadializareapreoperatorie

1. ScorulrASRM

2. ClasificareaENZIAN

3. EndometriosisSurgical-UltrasonographicScoreSystem(ESUSS)

1.ScorulrASRM

Acordareadepuncte:✓ înconcordanțăcumărimea

leziunilorlanivelulovaruluișiperitoneului

✓ prezențeiaderențelorlanivelulovaruluișitrompelor

✓ obliterareaparțialăsautotalăaspațiuluiDouglas

Puncteleseadună:✓ StadiulI(minimal),1-5pct.✓ StadiulII(ușor),6-15pct.✓ StadiulIII(moderat),16-40pct.✓ StadiulIV(sever),>40pct.

1.ScorulrASRM

Avantaje:• celmaivechi,celmaicunoscut,celmaifolosit

Dezavantaje:• gradeledeseveritatenuoferănicioinformațieasupraextinderiianatomiceabolii

• nuiaînconsiderarelocalizărileretroperitonealedinEPI

• oferăcorelațieslabăcusimptomatologiașisterilitatea

2.ClasificareaENZIAN

• denumitădupăHotelulEnzian(laculWeinssensee,Alpiiaustrieci)

• FoundationforEndometriosisResearch(StiftungEndometrioseForschung,SEF)

• țărilevorbitoaredelimbagermană• revizuităîn2011• completareaclasificăriirASRM• deelecțiepentruclasificareaEPI• oferăoestimareprecisăatimpuluioperatorșiaresurselorchirurgicalefolosite

ClasificareaENZIAN-combinăstructurilemorfologiceîncompartimentepentruomaibunăînțelegere-secompleteazădestuldebinecuscorulrASRMîndesciereaextinderiimorfologiceaendometriozei

3.EndometriosisSurgical-UltrasonographicScoreSystem(ESUSS)

• StudiumulticentruItalia2014(Exacoustos,Caterinaetal.-FertilityandSterility,vol.102,Issue1)

• Scop:evaluareaperformanțeiETVînlocalizareaEPIșicompararearezultatelorETVcudescoperirilelaparoscopice/histologice

utilizândunnouscorstandardizat⇒extensiabolii⇒managementuladecvat⇒consiliereapacientei

AcestmappingsystemestebazatpesitulanatomicundeEPIestelocalizată.Afostelaboratdechirurgișiecografiștiîmpreunăpentruadefiniexactfiecaresit.

Protocoluloperator,cartareaESUSșitimpuloperatoralefiecăreioperațiiaufostînregistrateșicomparate=>rezultatefoarteasemenănătoare

ETV=foartepredictivă

ExaminareaecograficădetaliatăpentruEPI

ExaminareaecograficădetaliatăpentruEPI

• Uter+mobilitate

• Ovare(endometrioame)+mobilitate

• Vezicăurinară:spațiulvezico-uterin

• FunduldesacDouglas– Vagin– Intestin:rectșirectosigmoid– Ligamenteutero-sacrate– Obliterare

UTER

✓Uteranterversatretroflexat✓Adenomiozăînpereteleposterior

OVARE

✓ DecăutatEPIasociată!

Chistadenom Chistdermoid

Chisthemoragic

Mobilitate

VEZICĂ

URINARĂ

Vezică–aspectnormal

Nodulperetevezical

▪ VAGIN

▪ INTESTIN

▪ OBLITERAREASPAȚIULUIDOUGLAS

▪ LUS

VAGIN

Peretevaginalnormal

Peretevaginalnormal,uterRV

Nodulendometriozicvaginal

INTESTIN

• MUSCULARĂ–hipoecogenă,subțire<3mm• SUBMUCOASĂ–hiperecogenă• MUCOASĂ–hipoecogenă

Nodululendometrioziccreștedinafarăînăuntru

=>rectoragiilamentruație/colonoscopie

Intestin:Aspectnormal

Nodulendometriozicrectal

• Leziuneatrebuiemăsuratăîn3dimensiuni

• Trebuieestimatădistanțafațădeanus

• Caredintrestraturisuntafectate?

• Esteintestinulprins?• denodululvaginal?• denodululLUS?• deuter?• deovar?• înmarginealiberăaintestinului?

OBLITERAREASPAȚIULUIDOUGLAS

‘slidingsign’

SlidingsignAV,RV

Douglasobliterat

LIGAMENTEUTEROSACRATE

ȘIVAGINPOSTERIOR

RINICHI

Hidronefrozăsilențioasă

Ureterulvizibil–dilatat,stentat

APENDICEcuprobaabdominală

EcografiadetaliatăpentruEPI:SINTEZĂ

• Uter:fixatretroflectat/adenomioză• Ovare:mobilitate/endometrioame• Vezica:noduli?• Douglas:aderențe/obliterare:Descriere!• LUS:noduli?• Intestin:noduli?:dimensini,distanțădelaanus,aderențe

• Rinichi:hidronefroză

CAZURICLINICE

ambeleovaretracționateînDouglas(kissingovaries)cumultipleendometrioamemici(sub2,5cm),hidrosalpinxstg

CAZ1:endometriozăprofundăstadiulIIrASM,ENZIAN2A2A,B

CAZ1:endometriozăprofundăstadiulIIrASM,ENZIAN2A2A,B

ambeleovaretracționateretrouterin(kissingovaries),ambeleovareprezintăendometrioameovariene3cm

CAZ2:endometriozăprofundărectovaginală,ENZIAN1A,FOO

CAZ2:endometriozăprofundăENZIAN1A,FOO,B

nodulrecto-vaginal

CAZ3:endometriozăprofundăstadiulIII,ENZIAN2AFOO

uterînAVF,măritdevolum8/8/6cmcuplacardadenomioticanterior5,8/5cm,ambeleovaretracționateretrouterin,cumultiplechisteendometriozice,trompadreaptădilatată0,8cm

CAZ3:endometriozăprofundăstadiulIII,ENZIAN2AFOOnodulendometriozicrecto-vaginal2,4/1,5cmcareinfiltreazăseroasaintestinală

CAZ4:endometriozăprofundăstadiulIV,ENZIAN2A3BFOOClinic:• formațiunitumoraleparietaleFISșiflancstg• nodulendometriozicprofundrectovaginal• colnelezional

uterinavf,structurăfibroasă,endometrusecretor10mmovaruldr.cuendometriom60/40/50mmovarulstg.tracționatretrouterin

nodulendometriozicrecto-vaginal62/57/55mmcareinvadeazaseroasarectalăpeaprox40mm

CAZ4:endometriozăprofundăstadiulIV,ENZIAN2A3BFOO

formațiunivoluminoaseintraparietaleînflancstgșiFIS80/70/57,respectiv65/45/40

CAZ4:endometriozăprofundăstadiulIV,ENZIAN2A3BFOO

CAZ5:endometriozăprofundăENZIAN2A2BVOOClinic:• colnelezionalcumobilitateredusă,• TV:nodulendometriozicrecto-vaginalcare

circumscrie2/3posterioarealecoluluiînpotcoavă

• nodulendometriozicvezico-vaginal• TR:ampulărectalăfărăsemnedeinfiltrare

uterinAVF,dimensiuni,structurănormale,endometruproliferativprecoce

ovardreptcumaimultechisturidetipendometriozic

ovarstangcuendometriom3,5/4cm,

hidrosalpinxdrept

Nodulvezico-vaginal

CAZ5:endometriozăprofundăENZIAN2A2BVOO

CAZ6:endometriozăprofundăstadiulIIIENZIAN2A1BOO

uterînAVF,cucorpuluterinfixatînunghiobtuzfațădecolprintr-unnodulendometriozicretrocervical28mmcareparecăprindeșirectulsuperior

CAZ6:endometriozăprofundăstadiulIIIENZIAN2A1BOO

CAZ6:endometriozăprofundăstadiulIIIENZIAN2A1BOO

noduluterosacratstg18mm

CAZ6:endometriozăprofundăstadiulIIIENZIAN2A1BOO

CAZ7:endometriozăprofundăstadiulIVENZIAN3A3B?VO

Clinic:

• colascensionatretrosimfizar• uterfixdureroslapalparemobilizare• fundsacvaginalposterioramputat• formațiunetumoralăalbăstruiepolilobatăaprox.5cmceinvadează

mucoasavaginalăposterioarăîn2/3superioare,fundsacvaginalanteriorindurat

• TR:ampulărectalăgoală,nodulrecto-vaginalceamprenteazăpereteleanteriorșiambiiperetilateralirectali,coboarăpanalaaprox4cmdesfincterulexternșiplonjeazăîndreaptapânălanivelulincizuriisacrosciaticedrepteșipestângainfiltreazăbazalig.largșiliguterosacrat

uterinAVF,dimensiuninormale,structurăadenomioticăODfacecorpcomuncuborduluterindr.,dimensiuniaspectnormalelamălichidînDouglas

CAZ7:endometriozăprofundăstadiulIVENZIAN3A3B?VO

CAZ7:endometriozăprofundăstadiulIVENZIAN3A3B?VO

nodulendometriozicprofundrecto-vaginalde5.1/2.30/5cm

CAZ7:endometriozăprofundăstadiulIVENZIAN3A3B?VO

TAKE-HOME

• EcografiadetaliatăpentruEPI(ETV)esteinvestigațiadeprimăintențieîncazulexistențeisuspiciuniicliniceșipentruevaluareaseptuluirectovaginal.

• StadializareaecograficăpreoperatoriealocalizăriiEPIestefoartesimilarăcucearealizatălaparoscopic.

• ScorulrASRMșiclasificareaEnziansesuplimenteazăreciprocînceeacepriveștedescriereamorfologicăaendometriozei.

Bibliografie

1. BazotM,LafontC,RouzierR,RoseauG,Thomassin-NaggaraI,DaraiE.Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosis.FertilSteril2009;92:1825–1833.

2. HudelistG,EnglishJ,ThomasAE,TinelliA,SingerCF,KecksteinJ(2011).Diagnosticaccuracyoftransvaginalultrasoundfornon-invasivediagnosisofbowelendometriosis:systematicreviewandmeta-analysis.UltrasoundObstetGynecol,37:257–263.doi:10.1002/uog.8858

3. CarbogninG,GirardiV,PinaliL,RaffaelliR,BergaminiV,PozziMucelliR.Assessmentofpelvicendometriosis:correlationofUSandMRIwithlaparoscopicfindings.Radiolmed(2006)111:687-701DOI10.1007/s11547-006-0066-8

4. DietmarHaas,RadekChvatal,AlwinHabelsberger,WolfgangSchimetta,WolfgangWayand,AndreasShamiyeh,PeterOppelt.PreoperativeplanningofsurgeryfordeeplyinfiltratingendometriosisusingtheENZIANclassification.Europeanjournalofobstetrics,gynecology,andreproductivebiology1January2013(volume166issue1Pages99-103DOI:10.1016/j.ejogrb.2012.10.012)

5. HaasD,SheblO,ShamiyehA,OppeltP.TherASRMscoreandtheEnzianclassificationforendometriosis:theirstrengthsandweaknesses.ActaObstetGynecolScand2012;91:

VĂMULȚUMESC!