Post on 12-Oct-2015
description
TESTICULUL
Determinismul genetic masculinDiferentierea sexuala fetala masculinaDiferentierea sexuala pubertara HormonogenezaGametogenezaFiziologia testiculului la vrstnicCriptorhidia
ANATOMIE
STRUCTUR APARAT GENITAL
FUNCIA ENDOCRINcelulele Leydigcelulele SertoliSteroiziPeptideIGF 1 CRH AVP angiotensina IIPeptideHormon antimullerianAndrogen binding proteinInhibinaActivinaTGF alfaEpitelial growth factorFibroblast growth factorInterleukina 1
ROL HORMONI TESTICULARICretere testosteronemie : - IGF1 (Leydig) - inhibina (Sertoli)Scdere testosteronemie : - CRH, AVP, angiot 2 (Leydig) - activina,TGF,EGF,FGF, ILK 1(Sertoli)Regresie ducte muller : - AMH (Sertoli)Scdere FSH : - Inhibina (Sertoli)
STEROIDOGENEZA TESTICULAR
RECEPTORUL ANDROGEN
SPERMATOGENEZA
Controlul SpermatogenezeiFSH actiune pe celule Sertoli
LH stimuleaza sinteza de testosteron in celulele Leydig
Testosteronul stimuleaza meioza spermatocitelor
GH stimuleaza mitozele spermatogoniilor si metabolismul testicular
Factori locali: Acidul retinoic Oncogena FOS Factorul celulelor stem si protooncogena KIT Proteina CREM (cAMP-response element modulator) P-mod S (peritubular factor modifying Sertoli cell function) Inhibina si activina NGF, IGFI, IL1
REGLARE FUNCIE TESTICOL
Sexualizarea organismuluiSexul genetic: 23x - 46xx 23x sau 23 y - 46xySexul gonadic:Zilele 30-35 v.i.u sfrit luna 2 v.i.u1.Etapa gonad nedifereniat2.Etapa gonad difereniat, unisexuat
1.Etapa gonad nedifereniatApariia i migrarea celulelor germinale (z.23-25 v.i.u);Apariia crestelor genitale (z.30-35 v.i.u)
Sexul gonadic3 tipuri celulare n gonada primitiv:- celulele germinale primordiale (endoderm);- celulele epiteliului celomic (ectoderm);- celulele mezenchimale (mezoderm)Anatomic: cortical + medular
Sexul gonadicCrestele genitale proliferare epiteliu celomic;Celulele germinale primordiale endodermul sacului Yolk;Celulele germinale induc dezvoltarea crestelor genitaleCelulele epiteliului celomic prolifereaz, ptrund n mezenchim cordoane celulare ce nconjur celulele germinale primordiale
DIFERENIERE TESTICOLSRY
Formarea OGIluna II - luna IIIDou tipuri de canale:- ductele Wolff (lateral, pronefros) OGI - ductele Muller (medial, epit.celomic) OGI Formarea OGI - proces pasiv;Formarea OGI - proces activ, necesit testicul de aceeai parte, testosteron
Formarea OGIDuctele Wolff:Ductele eferente;Epididim;Canal deferent;Canale ejaculatoare;Veziculele seminaleDuctele Muller:Trompe;Uter;poriunea superioar vagin
Formarea OGELunile 3-5 v.i.uStructuri nedifereniate:Tuberculul genital;Plicile (mugurii genitali) cu an genital;Tumefaciile labioscrotaleOGE - activ, DHTOGE - pasiv
Structuralizarea organelor genitale interne
Structuralizarea organelor genitale externe
DESCENSUS TESTIS
DIFERENIEREA SEXUALy - SRYfara y - SRY2 X vecintatemezonefrosAMHfr AMHfr DHTDHTtestfr testtest
Patologia diferenierii sexualeDefiniii:
Intersexualitate caractere sexuale primare (OGE sau OGI) cu caracter ambiguuExamen pelvin Fenotip ; fenotip ; fenotip intersexuatHermafroditism (adevrat) esut gonadal de tip dar i la acelai individ (testicol, ovar. ovotestis)Examen histologic al gonadeiPseudohermafroditism esut gonadal de un tip, fenotip intersexuat sau fenotip invers tipului gonadalpseudohermafroditism - cariotip 46XX+prezena ovar dar fenotip /ISXpseudohermafroditism - cariotip 46XY+prezena test dar fenotip /ISXSe diagnosticheaz ptin coroborare clinic + date de laborator
CLASIFICARE ETIOLOGIC
HERMAFRODITISM ADEVRATCariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XYDiferenierea OGI, OGE variabilOGE masculine (75%) , feminine, ambigueOGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parteSexualizarea pubertar de obicei de tip femininDG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;Tratament:Atribuire genExtirpare gonadeCorecie OGETratament hormonal substitutiv
PHM OVAR NORMALCORTICOSUPRARENAL androgeni EXOGENI
PHM
Nu produce testosteron
Se produce testosteronNu sunt receptoriNu se formeazDHTdelocdeficitparialTESTICOLnormaldisgeneticnormal, dar cu defect enzimaticdelocdeficitparialnu AMH cu uter AMH fr uter AMH fr uterfenotip fenotip ISXfenotip pubertate fenotip ISXfenotip
TESTICOLUL FEMINIZANT (sindrom Morris)rezisten complet la androgeni (defecte de receptor)Caracteristici :Cariotip 46 XYFenotip feminin Vagin n deget de mnu;Fr uter; OGI nedezv testiculi intraabdominali sau hernii inghinalehormonaltestosteron pt (ca de )LH (nesupresat testosteron)estradiol Ntratament: extirpare testiculitratament de substituie.
HERMAFRODITISM ADEVRATCariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XYDiferenierea OGI, OGE variabilOGE masculine (75%) , feminine, ambigueOGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parteSexualizarea pubertar de obicei de tip femininDG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;Tratament:Atribuire genExtirpare gonadeCorecie OGETratament hormonal substitutiv
Sexualizarea neurocomportamentalSexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.usimilitudini hipotalamus femei i homosexuali nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura anterioara expunere fei F la androgeniSexualizarea comportamental i socialimposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani
Sexualizarea neurocomportamentalSexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.usimilitudini hipotalamus femei i homosexuali nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura anterioara expunere fei F la androgeniSexualizarea comportamental i socialimposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani
PUBERTATEADefiniii :Caractere sexuale primare difereniaz de la orice vrst (i copii) = organele genitale (interne i externe)Caractere sexuale secundare - difereniaz de doar la aduliPubertate dezvoltare caractere sexuale primare i apariie caractere sexuale secundare cu transformarea n adult capabil de via sexual i reproducerePrecoce dac apare nainte de 8 ani () sau 9 ani ()adevrat prin activarea funciei hipotalamice de secreie GnRHfals (pseudopubertate precoce) prin secreie anormal de hormoni sexualintrziat dac apare dup de 14 ani () sau 15 ani ()Identitate de gen autoidentificare persoan ca aparinnd gen sau
APARIIA PUBERTII+-+-? La peste 8/9 aniMas corporealLeptin hormoni sexuali gonadotropiGnRH pulsatilHIPOTALAMUS- neuroni GnRHergiciADENOHIPOFIZ- celule gonadotrofeGONAD- celule Leydig- celule granuloase
SUCCESIUNEA EVENIMENTELOR IN PUBERTATEA MASCULINA
MODIFICRI GONADALE
FATA
BAIAT
- ( (0,7- 0,9 ml ( 2- 10 ml)
- foliculii primordiali ( forme mature (ecografic )
- MENARHA- la 13 ani, apoi cicluri frecvent anovulatorii circa 2 ani (la 55%)
- ( > 2,5 cm
- diferentiere celule Sertoli adulte, formand bariera hematotesticulara
- diferentierea celule Leydig
- SPERMATOGENEZA - apare precoce intre 11- 15 ani
ORHIDOMETRU PRADER
MODIFICRI GENITALE
Fazele funciei testiculare
CARACTERE SEXUALE SECUNDARE
SEXUALIZARE PUBERTARP1 - preadolescent doar velarP2 la baz penis; fire slab pigmentate, lungiP3 mai groas, pigmentat, crlionat, zonP4 aspect adult, dar mai puin extinsP5 - ca la femeie pe coapse, nu pe linia albG1 - preadolescent G2 - scrot-testic; modif textur piele scrot, nroireG3 - penis, iniial n lungimeG4 - penis i n grosime; nnegrire tegum scrotalG5 - adult
MODIFICRI PUBERTARE
HORMON
MODIFICARE
EFECT
FSH
( (initial la fete)
Crestere gonade
Secretie estrogeni (fete)
Spermatogeneza (baieti)
LH
( (initial la baieti)
Secretie testosteron (baieti)
Ovulatie (fete )
Testosteron
(
( OGI , ( OGE, caractere sexuale sec. B
inchidere cartilaje de crestere
Estrogeni
( (initial estrona)
( OGI , ( OGE, caractere sexuale sec. F
inchidere cartilaje de crestere
menarha
GH / IGF1
((
puseu de crestere liniara (initial oase lungi)
DHEA
(
- pilozitate axilopubiana (adrenarha)
Pubertate deficitar (absent la peste 14 - 15 ani, oprit, incomplet) testosteron / E2 FSH i LH CRESCUISCZUILezare gonadal- Klinefelter- Turner- Traumatism- RXTCT / RMNLezare hipotalamo - hipofizar- craniofaringiom- KallmannFr lezare hipotalamo - hipofizar
EUNUCOIDISMinhibare n diferite boli sistemice Excludere =ntrzierea constituional testosteron etinilestradiol
EVALUAREA TESTICOLdozare testosteron total sau liber , SHBG, LH, FSH, inhibin
SPERMOGRAMA NORMALA Volum 2-6ml pH 7,2-8 Densitatea spermatozoizi > 20 mil/ml Nr. Total spermatozoizi/ejaculat > 60 milioane Motilitate > 60% cu grad de motilitate > 2,5 Motilitate medie > 2,5 Morfologie >30% forme normale Spermatozoizi viabili > 70% Leucocite < 1 mil/ml Test imunologic pentru anticorpi antispermatici: < 20% spermatozoizi cu particule aderente
Fiziologia testiculului la vrstnicScderea cu 0.4-1,2% pe an a valorilor testosteronului bioactiv la > 40 ani40% din barbatii >65 ani au T liber < lim. inf. a adultului tnrCresterea E2
ANDROPAUZAPADAM = Partial Androgen Deficiency in Ageing MenPEDAM = Partial Endocrine Deficiency in Ageing Men
Diminuarea libidoului la 40% din cazuri la vrste peste 60 aniEreciile matinale se rresc Ejacularea precoce e mai frecventGinecomastieHiperplazie de prostatScaderea fortei musculareDispozitia depresiv
CRIPTORHIDIAIncidenta: 3% la nastere, 0.8% dupa 9 luniSediul criptorhidiei. canalul inghinal (62,76%), intraabdominal (8,08%) prescrotal (23,81%) testiculul ectopic 10,93% (zona pubiana, triunghiul Scarpa, perineal, fata intern a coapselor )Falsa criptorhidie 50% testicul retractil
Cauze: Leziuni orhitice primitive: disgenezii sau disenzimopatiiHipogonadisme hipogonadotropeRezistenta la androgeni Obstacole mecanice pe traiectul de coborre Dezvoltarea inadecvata a musculaturii abdominale
COBORRE TESTICOL
CRIPTORHIDIEPalpare testicoli (bimanual)ImagisticTest hCGCariotipCoborre medicamentoas tratament hCG 500-1000 UI la 2 zile, 6 sptmniGnRH pulsatil 4 sptmniOrhidopexie pn la 3-5 ani Orhiectomie dup pubertate
tumori testiculare cu celule germinale coborrea testicolului nu elimin complet riscul. hipogonadism chiar dupa coborare chirurgicala. compensata de testicolul contralateral. infertilitate atat in testicolul criptorhidic cat si in celalalt; FSH este crescut deficitul poate fi definitiv neameliorat de cura chirurgicala tardiv a bolii. risc crescut de torsiune
Tratamentul CriptorhidieiTratamentul hormonal: - hCG: 6 doze a 3000U/m2 la 2 zile - GnRH pulsatil
2. Tratamentul chirurgical: - orhidopexia testiculului inghinal- gonadectomia testiculului care nu poate fi coborat
Complicatiile criptorhidiei - malignizare- spermatogeneza deficitara si dupa orhidopexie
NTRZIEREA CONSTITUIONAL A PUBERTIIistoric familial de pubertate tardivastatura - la prezentare sunt scunzi ( cu > 2 DS), au fost intotdeauna mai scunzivrsta osoas este ntarziat viteza de cretere se coreleaza cu aceasta.va recupera statural , atingand nlimea genetic determinat adrenarha este de asemenea intarziatahormonii gonadali LH, FSH sunt ca i raspunsul la LHRHvrsta osoas = index precoce al intrarii in pubertate (accelerarea ei intr- un an va intra la pubertate)insuficienta functionala temporara a GH- ului. Administrarea de h. sexuali duc la corectarea acestui deficit al GHintrarea in pubertate
SINDROM KLINEFELTER1/ 660 inciden n creterevarsta a mamei ( 2/3 cazuri cromozomul suplimentarmai multe forme cariotipice :47 xxy la 80-90 %48 xxyy , 48 xxxy si 49 xxxxy etc la 4-5%mosaicism 46 xy / 47 xxyBarbatul cu cariotip xx = 1/ 20000 de barbati, simpt asemanatoare sdr. Klinefelter, ambiguitate sexuala ( indeosebi hipospadias )
SINDROM KLINEFELTER
SINDROM KLINEFELTERFSH inhibina sub 100 pg pe mlazoospermietestosteron sau NLH sau Ntest Bar +cariotipfenotip masculin+ hiperstaturalitate testicule mici i dure+ eunucoidism+ ginecomastieinfertilitate
DERIVAI DE TESTOSTERON
TRATAMENTSterilitate definitivSubstituie testosteronPer os Undestor (testosteron undecaonate dizolvat n acid oleic, 40 mg pe cpr) 3-4 cpr pe zi iniial 2 spt apoi 1-3 pe zi n 2 prize pe ziInj im Nebido (testosteron undecaonate 1000 mg pe fiol) 1 fiol iniial, apoi la 6 spt, apoi la 10-12 spt im foarte lentExt Androgel (plic de 5 g cu un gel incolor ce conine 50 mg testosteron) se aplic o dat pe zi dimineaa
Dozare testosteronemie
GINECOMASTIE
MECANISME GINECOMASTIEFIZIOLOGIC nou nscut pubertar tranzitorie vrstnicPATOLOGICA estrogeni testosteron medicamente estrogen like (digit, marijuana) displace E2 de pe SHBG (etanol) antiandrogenice mecanism necunoscut blocante canale calciu, inhibitori ACE, omez psihoactive, etc
TRATAMENT GINECOMASTIEANDROGENI testosteron n hipogonadism efect limitat i nesigur uneori chiar sni dihidrotestosteron percutan sau im nenregistrat Romnia danazol 200 mg x 2 ori pe zi 23% au rspuns (vs 12%) acnee, crampe, edemeANTIESTROGENI tamoxifen 10 mg x 2 pe zi, 3 luni pn la 78% rsp reacii adverse limitate incomplet ; recidive clomifen citrat 100 mg pe zi sau pn la 60% rspuns INHIBITORI AROMATAZ Testolacton n teste Anastrozole Lestrozole testate
HIPOGONADISMUL MASCULIN producie testosteron< spt.6spt.6 - 12>spt 12perioada fetal
< 10 ani10-16 anicopilrie
17-65 ani>16 aniadult
fenotip Ffenotip intersexuatfenotip Mmicropenis
SEMIOLOGIE HIPOGONADISMtestosteron sczutsemiologie determinat de cauzalitatespermatogenez sczutmodificri corp modificri fiziologice infertilitate hemoglobin - anemie adipozitate+ sdr. metabolic densitate os musculaturastenie, lips energiebufeuriinsomnie, instabilitate emoionalfenomene neurovegetative caractere sexuale sec ginecomastie libidou ESN, disfuncie erectil volum ejaculat
INFERTILITATEA MASCULIN+ HIPOGONADISM(test)fr HIPOGONADISM (test N)coafectareefect test lezare testicoli (orhit, castrare)lezare hipofiz (9i) hipotalamusinhibare funcionalurologicendocrin FSH, cariotip, biopsievaricocelcriptorhidismsertoli cell onlysdr cili imobili
ANDROPAUZAscdere testosteronemie cu vrsta la brbaicorelaie testosteronemie cu supravieuireala brbaii n vrst
ANDROPAUZAMassachusetts Male Aging Study 4% B 40-70 ani : testost < 1.5ng/mLBaltimore Longitudinal Study of Aging 30% B >60 ani 50% B > 70 ani testost < 2.75-3 ng/mL (limita inferioar adult sntos)prevalene i mai mari dac s-a msurat testosteronul liber
La majoritatea cazurilor LH i FSH tind s creascExist subgrupuri la care aspectul este de hipogonadism hipogonadotropRitmicitatea (la tnr valori mai mari dimineaa) se pierdeEfectul inhibitor al bolilor intercurente pe funcionare ax
TRATAMENT ANDROPAUZMenit s aduc testosteronemia n range ul normal tnrNu sunt studii randomizate care s demonstreze eficacitatea la toiCretere mas muscular i forCretere mas osoas prin aromatizare, + efect direct pe cortical i prin generare IGF1Unele studii par a sugera ameliorare cogniie spaial, fluen i emorie verbalUnele studii par a sugera ameliorare dispoziie i calitatea vieiiReacii adverse i contraindicaii :stimulare prostat (cancer mamar, adenom, fenomene disurice, PSA)cancer mamareritrocitozsleep apneeaICC
*******1- Rudiment de gonada;2 - Mezonefros;3 Duct Mller;4 - Canal Wolff;5 - Inel inghinal
***