TESTICULUL

Determinismul genetic masculinDiferentierea sexuala fetala masculinaDiferentierea sexuala pubertara HormonogenezaGametogenezaFiziologia testiculului la vrstnicCriptorhidia

ANATOMIE

STRUCTUR APARAT GENITAL

FUNCIA ENDOCRINcelulele Leydigcelulele SertoliSteroiziPeptideIGF 1 CRH AVP angiotensina IIPeptideHormon antimullerianAndrogen binding proteinInhibinaActivinaTGF alfaEpitelial growth factorFibroblast growth factorInterleukina 1

ROL HORMONI TESTICULARICretere testosteronemie : - IGF1 (Leydig) - inhibina (Sertoli)Scdere testosteronemie : - CRH, AVP, angiot 2 (Leydig) - activina,TGF,EGF,FGF, ILK 1(Sertoli)Regresie ducte muller : - AMH (Sertoli)Scdere FSH : - Inhibina (Sertoli)

STEROIDOGENEZA TESTICULAR

RECEPTORUL ANDROGEN

SPERMATOGENEZA

Controlul SpermatogenezeiFSH actiune pe celule Sertoli

LH stimuleaza sinteza de testosteron in celulele Leydig

Testosteronul stimuleaza meioza spermatocitelor

GH stimuleaza mitozele spermatogoniilor si metabolismul testicular

Factori locali: Acidul retinoic Oncogena FOS Factorul celulelor stem si protooncogena KIT Proteina CREM (cAMP-response element modulator) P-mod S (peritubular factor modifying Sertoli cell function) Inhibina si activina NGF, IGFI, IL1

REGLARE FUNCIE TESTICOL

Sexualizarea organismuluiSexul genetic: 23x - 46xx 23x sau 23 y - 46xySexul gonadic:Zilele 30-35 v.i.u sfrit luna 2 v.i.u1.Etapa gonad nedifereniat2.Etapa gonad difereniat, unisexuat

1.Etapa gonad nedifereniatApariia i migrarea celulelor germinale (z.23-25 v.i.u);Apariia crestelor genitale (z.30-35 v.i.u)

Sexul gonadic3 tipuri celulare n gonada primitiv:- celulele germinale primordiale (endoderm);- celulele epiteliului celomic (ectoderm);- celulele mezenchimale (mezoderm)Anatomic: cortical + medular

Sexul gonadicCrestele genitale proliferare epiteliu celomic;Celulele germinale primordiale endodermul sacului Yolk;Celulele germinale induc dezvoltarea crestelor genitaleCelulele epiteliului celomic prolifereaz, ptrund n mezenchim cordoane celulare ce nconjur celulele germinale primordiale

DIFERENIERE TESTICOLSRY

Formarea OGIluna II - luna IIIDou tipuri de canale:- ductele Wolff (lateral, pronefros) OGI - ductele Muller (medial, epit.celomic) OGI Formarea OGI - proces pasiv;Formarea OGI - proces activ, necesit testicul de aceeai parte, testosteron

Formarea OGIDuctele Wolff:Ductele eferente;Epididim;Canal deferent;Canale ejaculatoare;Veziculele seminaleDuctele Muller:Trompe;Uter;poriunea superioar vagin

Formarea OGELunile 3-5 v.i.uStructuri nedifereniate:Tuberculul genital;Plicile (mugurii genitali) cu an genital;Tumefaciile labioscrotaleOGE - activ, DHTOGE - pasiv

Structuralizarea organelor genitale interne

Structuralizarea organelor genitale externe

DESCENSUS TESTIS

DIFERENIEREA SEXUALy - SRYfara y - SRY2 X vecintatemezonefrosAMHfr AMHfr DHTDHTtestfr testtest

Patologia diferenierii sexualeDefiniii:

Intersexualitate caractere sexuale primare (OGE sau OGI) cu caracter ambiguuExamen pelvin Fenotip ; fenotip ; fenotip intersexuatHermafroditism (adevrat) esut gonadal de tip dar i la acelai individ (testicol, ovar. ovotestis)Examen histologic al gonadeiPseudohermafroditism esut gonadal de un tip, fenotip intersexuat sau fenotip invers tipului gonadalpseudohermafroditism - cariotip 46XX+prezena ovar dar fenotip /ISXpseudohermafroditism - cariotip 46XY+prezena test dar fenotip /ISXSe diagnosticheaz ptin coroborare clinic + date de laborator

CLASIFICARE ETIOLOGIC

HERMAFRODITISM ADEVRATCariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XYDiferenierea OGI, OGE variabilOGE masculine (75%) , feminine, ambigueOGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parteSexualizarea pubertar de obicei de tip femininDG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;Tratament:Atribuire genExtirpare gonadeCorecie OGETratament hormonal substitutiv

PHM OVAR NORMALCORTICOSUPRARENAL androgeni EXOGENI

PHM

Nu produce testosteron

Se produce testosteronNu sunt receptoriNu se formeazDHTdelocdeficitparialTESTICOLnormaldisgeneticnormal, dar cu defect enzimaticdelocdeficitparialnu AMH cu uter AMH fr uter AMH fr uterfenotip fenotip ISXfenotip pubertate fenotip ISXfenotip

TESTICOLUL FEMINIZANT (sindrom Morris)rezisten complet la androgeni (defecte de receptor)Caracteristici :Cariotip 46 XYFenotip feminin Vagin n deget de mnu;Fr uter; OGI nedezv testiculi intraabdominali sau hernii inghinalehormonaltestosteron pt (ca de )LH (nesupresat testosteron)estradiol Ntratament: extirpare testiculitratament de substituie.

HERMAFRODITISM ADEVRATCariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XYDiferenierea OGI, OGE variabilOGE masculine (75%) , feminine, ambigueOGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parteSexualizarea pubertar de obicei de tip femininDG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;Tratament:Atribuire genExtirpare gonadeCorecie OGETratament hormonal substitutiv

Sexualizarea neurocomportamentalSexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.usimilitudini hipotalamus femei i homosexuali nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura anterioara expunere fei F la androgeniSexualizarea comportamental i socialimposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani

Sexualizarea neurocomportamentalSexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.usimilitudini hipotalamus femei i homosexuali nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura anterioara expunere fei F la androgeniSexualizarea comportamental i socialimposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani

PUBERTATEADefiniii :Caractere sexuale primare difereniaz de la orice vrst (i copii) = organele genitale (interne i externe)Caractere sexuale secundare - difereniaz de doar la aduliPubertate dezvoltare caractere sexuale primare i apariie caractere sexuale secundare cu transformarea n adult capabil de via sexual i reproducerePrecoce dac apare nainte de 8 ani () sau 9 ani ()adevrat prin activarea funciei hipotalamice de secreie GnRHfals (pseudopubertate precoce) prin secreie anormal de hormoni sexualintrziat dac apare dup de 14 ani () sau 15 ani ()Identitate de gen autoidentificare persoan ca aparinnd gen sau

APARIIA PUBERTII+-+-? La peste 8/9 aniMas corporealLeptin hormoni sexuali gonadotropiGnRH pulsatilHIPOTALAMUS- neuroni GnRHergiciADENOHIPOFIZ- celule gonadotrofeGONAD- celule Leydig- celule granuloase

SUCCESIUNEA EVENIMENTELOR IN PUBERTATEA MASCULINA

MODIFICRI GONADALE

FATA

BAIAT

- ( (0,7- 0,9 ml ( 2- 10 ml)

- foliculii primordiali ( forme mature (ecografic )

- MENARHA- la 13 ani, apoi cicluri frecvent anovulatorii circa 2 ani (la 55%)

- ( > 2,5 cm

- diferentiere celule Sertoli adulte, formand bariera hematotesticulara

- diferentierea celule Leydig

- SPERMATOGENEZA - apare precoce intre 11- 15 ani

ORHIDOMETRU PRADER

MODIFICRI GENITALE

Fazele funciei testiculare

CARACTERE SEXUALE SECUNDARE

SEXUALIZARE PUBERTARP1 - preadolescent doar velarP2 la baz penis; fire slab pigmentate, lungiP3 mai groas, pigmentat, crlionat, zonP4 aspect adult, dar mai puin extinsP5 - ca la femeie pe coapse, nu pe linia albG1 - preadolescent G2 - scrot-testic; modif textur piele scrot, nroireG3 - penis, iniial n lungimeG4 - penis i n grosime; nnegrire tegum scrotalG5 - adult

MODIFICRI PUBERTARE

HORMON

MODIFICARE

EFECT

FSH

( (initial la fete)

Crestere gonade

Secretie estrogeni (fete)

Spermatogeneza (baieti)

LH

( (initial la baieti)

Secretie testosteron (baieti)

Ovulatie (fete )

Testosteron

(

( OGI , ( OGE, caractere sexuale sec. B

inchidere cartilaje de crestere

Estrogeni

( (initial estrona)

( OGI , ( OGE, caractere sexuale sec. F

inchidere cartilaje de crestere

menarha

GH / IGF1

((

puseu de crestere liniara (initial oase lungi)

DHEA

(

- pilozitate axilopubiana (adrenarha)

Pubertate deficitar (absent la peste 14 - 15 ani, oprit, incomplet) testosteron / E2 FSH i LH CRESCUISCZUILezare gonadal- Klinefelter- Turner- Traumatism- RXTCT / RMNLezare hipotalamo - hipofizar- craniofaringiom- KallmannFr lezare hipotalamo - hipofizar

EUNUCOIDISMinhibare n diferite boli sistemice Excludere =ntrzierea constituional testosteron etinilestradiol

EVALUAREA TESTICOLdozare testosteron total sau liber , SHBG, LH, FSH, inhibin

SPERMOGRAMA NORMALA Volum 2-6ml pH 7,2-8 Densitatea spermatozoizi > 20 mil/ml Nr. Total spermatozoizi/ejaculat > 60 milioane Motilitate > 60% cu grad de motilitate > 2,5 Motilitate medie > 2,5 Morfologie >30% forme normale Spermatozoizi viabili > 70% Leucocite < 1 mil/ml Test imunologic pentru anticorpi antispermatici: < 20% spermatozoizi cu particule aderente

Fiziologia testiculului la vrstnicScderea cu 0.4-1,2% pe an a valorilor testosteronului bioactiv la > 40 ani40% din barbatii >65 ani au T liber < lim. inf. a adultului tnrCresterea E2

ANDROPAUZAPADAM = Partial Androgen Deficiency in Ageing MenPEDAM = Partial Endocrine Deficiency in Ageing Men

Diminuarea libidoului la 40% din cazuri la vrste peste 60 aniEreciile matinale se rresc Ejacularea precoce e mai frecventGinecomastieHiperplazie de prostatScaderea fortei musculareDispozitia depresiv

CRIPTORHIDIAIncidenta: 3% la nastere, 0.8% dupa 9 luniSediul criptorhidiei. canalul inghinal (62,76%), intraabdominal (8,08%) prescrotal (23,81%) testiculul ectopic 10,93% (zona pubiana, triunghiul Scarpa, perineal, fata intern a coapselor )Falsa criptorhidie 50% testicul retractil

Cauze: Leziuni orhitice primitive: disgenezii sau disenzimopatiiHipogonadisme hipogonadotropeRezistenta la androgeni Obstacole mecanice pe traiectul de coborre Dezvoltarea inadecvata a musculaturii abdominale

COBORRE TESTICOL

CRIPTORHIDIEPalpare testicoli (bimanual)ImagisticTest hCGCariotipCoborre medicamentoas tratament hCG 500-1000 UI la 2 zile, 6 sptmniGnRH pulsatil 4 sptmniOrhidopexie pn la 3-5 ani Orhiectomie dup pubertate

tumori testiculare cu celule germinale coborrea testicolului nu elimin complet riscul. hipogonadism chiar dupa coborare chirurgicala. compensata de testicolul contralateral. infertilitate atat in testicolul criptorhidic cat si in celalalt; FSH este crescut deficitul poate fi definitiv neameliorat de cura chirurgicala tardiv a bolii. risc crescut de torsiune

Tratamentul CriptorhidieiTratamentul hormonal: - hCG: 6 doze a 3000U/m2 la 2 zile - GnRH pulsatil

2. Tratamentul chirurgical: - orhidopexia testiculului inghinal- gonadectomia testiculului care nu poate fi coborat

Complicatiile criptorhidiei - malignizare- spermatogeneza deficitara si dupa orhidopexie

NTRZIEREA CONSTITUIONAL A PUBERTIIistoric familial de pubertate tardivastatura - la prezentare sunt scunzi ( cu > 2 DS), au fost intotdeauna mai scunzivrsta osoas este ntarziat viteza de cretere se coreleaza cu aceasta.va recupera statural , atingand nlimea genetic determinat adrenarha este de asemenea intarziatahormonii gonadali LH, FSH sunt ca i raspunsul la LHRHvrsta osoas = index precoce al intrarii in pubertate (accelerarea ei intr- un an va intra la pubertate)insuficienta functionala temporara a GH- ului. Administrarea de h. sexuali duc la corectarea acestui deficit al GHintrarea in pubertate

SINDROM KLINEFELTER1/ 660 inciden n creterevarsta a mamei ( 2/3 cazuri cromozomul suplimentarmai multe forme cariotipice :47 xxy la 80-90 %48 xxyy , 48 xxxy si 49 xxxxy etc la 4-5%mosaicism 46 xy / 47 xxyBarbatul cu cariotip xx = 1/ 20000 de barbati, simpt asemanatoare sdr. Klinefelter, ambiguitate sexuala ( indeosebi hipospadias )

SINDROM KLINEFELTER

SINDROM KLINEFELTERFSH inhibina sub 100 pg pe mlazoospermietestosteron sau NLH sau Ntest Bar +cariotipfenotip masculin+ hiperstaturalitate testicule mici i dure+ eunucoidism+ ginecomastieinfertilitate

DERIVAI DE TESTOSTERON

TRATAMENTSterilitate definitivSubstituie testosteronPer os Undestor (testosteron undecaonate dizolvat n acid oleic, 40 mg pe cpr) 3-4 cpr pe zi iniial 2 spt apoi 1-3 pe zi n 2 prize pe ziInj im Nebido (testosteron undecaonate 1000 mg pe fiol) 1 fiol iniial, apoi la 6 spt, apoi la 10-12 spt im foarte lentExt Androgel (plic de 5 g cu un gel incolor ce conine 50 mg testosteron) se aplic o dat pe zi dimineaa

Dozare testosteronemie

GINECOMASTIE

MECANISME GINECOMASTIEFIZIOLOGIC nou nscut pubertar tranzitorie vrstnicPATOLOGICA estrogeni testosteron medicamente estrogen like (digit, marijuana) displace E2 de pe SHBG (etanol) antiandrogenice mecanism necunoscut blocante canale calciu, inhibitori ACE, omez psihoactive, etc

TRATAMENT GINECOMASTIEANDROGENI testosteron n hipogonadism efect limitat i nesigur uneori chiar sni dihidrotestosteron percutan sau im nenregistrat Romnia danazol 200 mg x 2 ori pe zi 23% au rspuns (vs 12%) acnee, crampe, edemeANTIESTROGENI tamoxifen 10 mg x 2 pe zi, 3 luni pn la 78% rsp reacii adverse limitate incomplet ; recidive clomifen citrat 100 mg pe zi sau pn la 60% rspuns INHIBITORI AROMATAZ Testolacton n teste Anastrozole Lestrozole testate

HIPOGONADISMUL MASCULIN producie testosteron< spt.6spt.6 - 12>spt 12perioada fetal

< 10 ani10-16 anicopilrie

17-65 ani>16 aniadult

fenotip Ffenotip intersexuatfenotip Mmicropenis

SEMIOLOGIE HIPOGONADISMtestosteron sczutsemiologie determinat de cauzalitatespermatogenez sczutmodificri corp modificri fiziologice infertilitate hemoglobin - anemie adipozitate+ sdr. metabolic densitate os musculaturastenie, lips energiebufeuriinsomnie, instabilitate emoionalfenomene neurovegetative caractere sexuale sec ginecomastie libidou ESN, disfuncie erectil volum ejaculat

INFERTILITATEA MASCULIN+ HIPOGONADISM(test)fr HIPOGONADISM (test N)coafectareefect test lezare testicoli (orhit, castrare)lezare hipofiz (9i) hipotalamusinhibare funcionalurologicendocrin FSH, cariotip, biopsievaricocelcriptorhidismsertoli cell onlysdr cili imobili

ANDROPAUZAscdere testosteronemie cu vrsta la brbaicorelaie testosteronemie cu supravieuireala brbaii n vrst

ANDROPAUZAMassachusetts Male Aging Study 4% B 40-70 ani : testost < 1.5ng/mLBaltimore Longitudinal Study of Aging 30% B >60 ani 50% B > 70 ani testost < 2.75-3 ng/mL (limita inferioar adult sntos)prevalene i mai mari dac s-a msurat testosteronul liber

La majoritatea cazurilor LH i FSH tind s creascExist subgrupuri la care aspectul este de hipogonadism hipogonadotropRitmicitatea (la tnr valori mai mari dimineaa) se pierdeEfectul inhibitor al bolilor intercurente pe funcionare ax

TRATAMENT ANDROPAUZMenit s aduc testosteronemia n range ul normal tnrNu sunt studii randomizate care s demonstreze eficacitatea la toiCretere mas muscular i forCretere mas osoas prin aromatizare, + efect direct pe cortical i prin generare IGF1Unele studii par a sugera ameliorare cogniie spaial, fluen i emorie verbalUnele studii par a sugera ameliorare dispoziie i calitatea vieiiReacii adverse i contraindicaii :stimulare prostat (cancer mamar, adenom, fenomene disurice, PSA)cancer mamareritrocitozsleep apneeaICC

*******1- Rudiment de gonada;2 - Mezonefros;3 Duct Mller;4 - Canal Wolff;5 - Inel inghinal

***