ABCDE

1417856

CAS M Bucuresti / 2012

CMI DR. GEORGE DUMITRU

CUI

CAS - Contract / convenţie

1.

Serie Număr 1000000001

Aprobat Comisie

MF

AMBULATORIU

SPITAL

ALTELE

MF-MM

Unitate medicală

.......................................... / .........................

....................

............................................................................................

............................................................................................

Nume

Prenume

FO/RC

CID

CE

PASS

Cetăţenia

2. Asigurat

Data naşterii ..................

Sexul M F

Salariat

Co-asigurat

Liber profesionist

Copil (<18 ani)

Elev / Ucenic / Student (18 - 26 ani)

Gravidă / Lehuză

Pensionar

Veteran

0 - 700 lei / lună

Revoluționar

Handicap

PNS

Ajutor social

Șomaj

Personal contractual

Card European (CE)

Acorduriinternaționale

Alte categorii .............

....................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

Diagnostic / Cod Diag.3.

Dată prescriere .................. Număr zile prescriere:4.

Cantitate( UT )

D.S.Denumire comună internaţională / Denumire comercială

/ FF / Concentraţie

Tipdg.Cod diag. Listă%Preţ

ref.Po

ziţia

1

2

3

4

5

6

7

Semnătură medic prescriptor .........................

L.S. Unitate

GEORGE DUMITRU / 111144

Parafă medic prescriptor