reteta_prescrisa_pretiparita
1
ABCDE 1417856 CAS M Bucuresti / 2012 CMI DR. GEORGE DUMITRU CUI CAS - Contract / convenţie 1. Serie Număr 1000000001 Aprobat Comisie MF AMBULATORIU SPITAL ALTELE MF-MM Unitate medicală .......................................... / ......................... .................... ............................................................................................ ............................................................................................ Nume Prenume FO/RC CID CE PASS Cetăţenia 2. Asigurat Data naşterii .................. Sexul M F Salariat Co-asigurat Liber profesionist Copil (<18 ani) Elev / Ucenic / Student (18 - 26 ani) Gravidă / Lehuză Pensionar Veteran 0 - 700 lei / lună Revoluționar Handicap PNS Ajutor social Șomaj Personal contractual Card European (CE) Acorduri internaționale Alte categorii ............. .................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Diagnostic / Cod Diag. 3. Dată prescriere .................. Număr zile prescriere: 4. Cantitate ( UT ) D.S. Denumire comună internaţională / Denumire comercială / FF / Concentraţie Tip dg. Cod diag. Listă %Preţ ref. Poziţia 1 2 3 4 5 6 7 Semnătură medic prescriptor ......................... L.S. Unitate GEORGE DUMITRU / 111144 Parafă medic prescriptor
-
Upload
madalina-ciochina -
Category
Documents
-
view
1 -
download
0
description
amf
Transcript of reteta_prescrisa_pretiparita
ABCDE
1417856
CAS M Bucuresti / 2012
CMI DR. GEORGE DUMITRU
CUI
CAS - Contract / convenţie
1.
Serie Număr 1000000001
Aprobat Comisie
MF
AMBULATORIU
SPITAL
ALTELE
MF-MM
Unitate medicală
.......................................... / .........................
....................
............................................................................................
............................................................................................
Nume
Prenume
FO/RC
CID
CE
PASS
Cetăţenia
2. Asigurat
Data naşterii ..................
Sexul M F
Salariat
Co-asigurat
Liber profesionist
Copil (<18 ani)
Elev / Ucenic / Student (18 - 26 ani)
Gravidă / Lehuză
Pensionar
Veteran
0 - 700 lei / lună
Revoluționar
Handicap
PNS
Ajutor social
Șomaj
Personal contractual
Card European (CE)
Acorduriinternaționale
Alte categorii .............
....................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Diagnostic / Cod Diag.3.
Dată prescriere .................. Număr zile prescriere:4.
Cantitate( UT )
D.S.Denumire comună internaţională / Denumire comercială
/ FF / Concentraţie
Tipdg.Cod diag. Listă%Preţ
ref.Po
ziţia
1
2
3
4
5
6
7
Semnătură medic prescriptor .........................
L.S. Unitate
GEORGE DUMITRU / 111144
Parafă medic prescriptor
