Tratamentul durerii cronice in cancer

Scara de analgezie OMSStrategii terapeutice

Obiective La sfarsitul sesiunii participantii vor fi

capabili sa: Enunte principiile de tratament in durerea

cronica Explice Scara de analgezie OMS Enumere medicamentele de pe treapta I, II si III Prezinte modalitatea de initiere/ titrare a

opioidelor la un pacient opioid naiv Aleaga corect preparatul opioid si combinatia

terapeutica la un pacient cu durere moderata sau severa

Prevalenta simptomelor in stadiu avansat al cancerului

Astenie 95%Durere 80%Constipatie 65%Dispnee 60%Insomnie 60%Greata/varsaturi 50%Depresie 50%Confuzie 45%Inapetenta/anorexie 80%

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Fiecare durere impune evaluare corecta,stabilirea etiologiei, cu tratament specificAnalgezia:

să fie simplă atenţie la efectele secundare dozele trebuiesc frecvent revăzute

Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la

intervale regulate, “dupa ceas”, plussuplimentare pentru puseele dureroase“breaking through pain”

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid)Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu esteposibil se administrează subcutan:

intermitent pe fluturaş continuu cu seringa automată

Să fie utilizate corect coanalgezicele sau procedurile deblocaj nervos local sau regional.Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadiiavansate de cancer (

www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie

OMS

Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioidePARACETAMOL

Opioide slabede treapta IICODEINA

Opioide puternicede treapta IIIMORFINA

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS

Analgezice neopioide

VAS <4

Opioide de treapta II

VAS 4 - 6

Opioide de treapta III

VAS 7-10

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii in peste 90% din cazuri

Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

Antinflamatoarele nesteroidiene

Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei –sinteza PG E2 si tromboxan

Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular,mucoasa gastrica

Clasificare Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib) Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)

Preferabil Cu T1/2 scurt Doza minima eficienta Numar minim administrari/zi

Ibuprofen-max 2,4g/zi Diclofenac max 150mg/zi Indometacin max 200mg/zi

Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate

Efecte secundare

Dependente de doza Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie

digestiva Renal retentie HE-necroza tub papilari Scad agregarea trombocitara Cresc riscul de accidente

vasculare( cele selective)

Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu

Antagonisti vit K SSRI Glucocorticoizi

Exercitiu

Va rog sa aranjati medicamentele care urmeaza Treapta I Treapta II Treapta III Altele Nu stiu

PARACETAMOL, VOLTAREN, IBUPROFEN, VENDAL, SENNA, COPROXAMOL, TRAMADOL, METADONA, FORTRAL, URGENDOL, PETIDINA, FENTANYL, NAPROXEN, TRATUL, INDOMETACIN, SINTALGON, MST, PADUDEN, OXYCODON, DUROGESIC, OXYCONTIN, DICLOFENAC, HIDROMORFON, PIROXICAM, CODEINA, DEXTROPROPOXIFEN, PALLADONE, MIALGIN, DHC, ARTROTHEC, METOCLOPRAMID, TEMGESIC, DULCOLAX, MORFINA, DIHIDROCODEINA, ALFENTANYL, BUPROFENORFINA, NUROFEN, ALGOCALMIN, METAMIZOL, SCOBUTIL, ALGOZONE FORTE, PAPAVERINA, NO-SPA, PIAFEN, FASCONAL

Treapta I Paracetamol Diclofenac: Voltaren, Arthrotec, Tratul Ibuprofen: Nurofen, Paduden Naproxen Indometacin Algocalmin (metamizol) Antispastice- scobutil, papaverină,

drotaverină (No-Spa)

Treapta II

Codeina Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal,Tradolan,Urgendol, Dihidrocodeina: DHC Pentazocina: Fortral Oxycodon( doze mici)

Treapta III Morfina: Vendal, MST, Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgin

Scrieti in dreptul medicamentelor dozele maxime si formele farmaceutice inregistrate in tara

Treapta I Paracetamol: 4-6 grame/zi Diclofenac: Voltaren, Tratul, Arthrotec

150-200mg/zi Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi Naproxen:1g/zi Indometacin:150mg/zi Piroxicam: 20-40mg/zi Algocalmin: 4-6 g/zi

Treapta II

Codeina: 240-360mg/zi Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal, Urgendol, 400-

600mg/zi Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi Pentazocina: Fortral

Treapta III Morfina: Vendal, MST, Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgian

Initierea tratamentului cu oipoide-treapta a II-a

Preparate cu eliberare imediata Tramadol 50 mg la 6 ore Codeina 30 mg la 6 ore

Preparate cu eliberare prelungita Tramadol 100 mg la 12 ore DHC 60 mg la 12 ore

. . . Farmacologia opioida

Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediata”

4–6 ore po / pr Mai scurt in cazul administrarii

extradigestive Stare stabila( concentratie plasmatica)

dupa 4–5 perioade de injumatatire Stare stabila dupa 1 zi (24 de ore)

Dozajul oral de rutinapreparate cu eliberare imediata

Codeina, tramadolul doza q 4-6 h Ajustati doza zilnic

usoara / moderata 25%–50%

severa / necontrolata 50%–100%

Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata

Dozajul oral de rutinapreparate cu eliberare extinsa

Imbunatatesc complianta, aderenta

Doze q 8, 12, Nu sfaramati sau mestecati

tabletele Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata

atins stadiul stabil)

Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti opoid naivi

Varsta Functie renala Doza MO orala sub 65 ani normala 10 mg la 4 orepeste 65 ani normala 5 mg la 4 ore sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore

Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore suplimentara

Initiere terapie cu Morfina sc la pacientii opoid naivi Pacienti cu durere severa care au

Greata varsaturi Tuburari de deglutie Sedati, semiconstienti, terminali

Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali 5 mg la 8 ore sc pe fluturas

Ceilalti 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore

Titrare morfina Daca prima, primele doze produc

sedare intensa se poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea

Daca doza initiala nu produce de loc analgezie doza urmatoare se creste cu 50%

In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine analgezia optima

Trecerea de pe treapta II pe treapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta

Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 %

Doza zilnica se divide la 6 pentru dozei/doza morfinei cu elib imediata sau la 2 pentru doza/doza morfina cu eliberare prelungita

Dozajul de breakthrough Se utilizeaza opioizi cu eliberare

imediata 1/6 din doza pentru 24-h Se repeta dupa ce Cmax a fost atins

po / pr la 1 h (excepţie: metadona- 3h)

SC, IM la 30 min IV la 10–15 min

A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta

Ce cale de administrare?

Co

nce

ntr

atia

de

pla

sma

Co

nce

ntr

atia

de

pla

sma

Co

nce

ntr

atia

de

pla

sma

Co

nce

ntr

atia

de

pla

sma

0000 Timp de injumatatire (tTimp de injumatatire (t1/21/2))Timp de injumatatire (tTimp de injumatatire (t1/21/2))timptimptimptimp

IVIVIVIV

po / prpo / prpo / prpo / pr

SC / IMSC / IMSC / IMSC / IM

CCmaxmaxCCmaxmax

La ce trebuie sa fim atenti?

Tipul de durere

Efecte secundare

Functia renala

Tipul de durere

Opoid responsiva Nociceptiva viscerala

Opioid semiresponsiva Nociceptiva somatica Neuropatica

Opoid rezistenta Crampa musculara

Aspectele psiho-emotionale, sociale si spirituale interfereaza cu modul in care este perceputa durerea si exprimata durerea si trebuie abordate pentru un control adecvat al acesteia.

Efecte secundare

Trebuie monitorizate si combatute

Functia renala

90%–95% eliminate prin urina Deshidratare, blocaj renal , blocaj

hepatic sever se creste intervalul dintre doze, doza

daca apare oliguria or anuria OPRITI dozajul de rutina al morfinei FOLOSITI numai prn

Caz clinic 1 Pacienta CM 43 ani, casatorita, 6 copii cu

varste intre 9 si 26 ani, pensionata de boala Dg Neo col uterin st IIIA iradiat. Invazie de

sacru Simptomatologie:

Dureri pelvine si sacrate VAS 7/10, permanente, accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la diclofenac 150/mg zi, caracter de arsura, presiune

Insomnie

Ce medicament sugerati pt durere? De ce?

Cum il administram/titram? La ce trebuie sa fim atenti?

Caz clinic 2G I barbat, 63 ani, vaduv, locuieste cu baiatul,

nora si cei 2 nepotiDg. Cancer de prostata cu metastaze osoase

multiple, Orhiectomie, Hormonoterapie cu flutamida

Pentru durere are in tratament paracetamol cu codeina(500/30) doua tablete la 6 ore si bisacodyl 10mg seara. Ocazional ia Ibuprofen dar l-a oprit din cauza pirozisuluidesi pentru durere era eficient.

Actual acuza dureri 8 /10 VAS, este constipat ultimul scaun l-a avut in urma cu4 zile.

Ce medicament sugerati pt durere? De ce?

Cum il administram/titram? La ce trebuie sa fim atenti?

Caz clinic 3 D.R. barbat 54 ani, fost fumator si

potator, casatorit, locuieste cu sotia

Dg: Neo esofagian stenozant, RT Durerile au fost bine controlate cu

Tramadol 400mg/zi sc, dar acum are durere permanenta 6/10 VAS, inghite cu dificultate chiar si supele pasate, este constipat

Ce medicament sugerati pt durere? De ce?

Cum il administram/titram? La ce trebuie sa fim atenti?

Concluzii Scara de anagelzie OMS prevede

terapia in trei trepte a durerii in functie de intensitatea durerii

Treapta I se poate combina cu II sau trei dar treapta II si III nu se pot combina

Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doza maxima

Continuare Se titreaza de obicei utilizand

medicamente cu eliberare imediata Doza se creste cu 30-50-100% Pentru puseele dureroase se adm 1/6

din doza zilnica Doza e cel mai sensibil influentata de

varsta, functia renala Nu toate durerile raspund complet la

terapia cu opiode si necesita co-analgezice