Post on 10-Nov-2015
description
LEUCEMIILE ACUTE
BOALA MALIGNA: definitie Anomalie fenotipica
Monoclonalitate
HEMATOPOIEZA NORMALA Procesul de formare a elementelor celulare din sange
Celula stem multipotenta: - autoreplicare - migrare in sange periferic - diferentiere ( angajare )CFU = Unitati Formatoare de Colonii( CS angajate )Linia mieloida Linia limfoida
HEMATOPOIEZA NORMALAlipocitlipocitmegakariocitsinusVena centralaCelule endoteliale
HEMATOPOIEZA NORMALACare este suportul genetic al procesului de diferentiere ?
rearanjament genic => diferentiereCFU = Unitati Formatoare de Colonii( CS angajate )
Linia mieloida Linia limfoida
Studiul celulelor hematopoietice: Examen citologic si histologic
Imunofenotipare
Biologie moleculara
Patologia maligna hematologica: clasificare
SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVESINDROAME MIELOPROLIFERATIVE
SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVESINDROAME MIELOPROLIFERATIVE
Acute:-LAM
Cronice - PV TE_LGC MMMAcute:-LAL
Cronice - LLC HCL LNH - BH - BW MM
Leucemii Acute : DefinitieLeucemiile acute ( LA) sunt un grup heterogen de boli maligne ale celulelor stem hematopoietice nediferentiate sau partial diferentiate.Incidenta 3-5 cazuri / 100 000 loc/ an - pred. sex masculin Varsta mediana: 62-65 ani pentru LAM 30-40 ani pentru LAL
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acuteRadiatiile ionizanteSubstante chimice si medicamenteHipoplazia medularaFactori geneticiAgenti virali
Radiatiile Ionizante:Expunere accidentalaExpunere profesionalaExpunere terapeutica
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acuteRadiatiile ionizanteSubstante chimice si medicamenteHipoplazia medularaFactori geneticiAgenti virali
Substante chimice si medicamente:BenzenArsenicFenilbutazonaCloramfenicolAgenti alchilantiInhibitori de topoisomeraza II
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acuteRadiatiile ionizanteSubstante chimice si medicamenteHipoplazia medularaFactori geneticiAgenti virali
Hipoplazia medulara
Anemia aplastica dobanditaAnemia FanconiHemoglobinuria paroxistica nocturna
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acuteRadiatiile ionizanteSubstante chimice si medicamenteHipoplazia medularaFactori geneticiAgenti virali
Factori genetici:
Sindromul DownSindromul FanconiSindromul BloomSindromul KlinefelterTelangiectazia ereditara ataxica
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acuteRadiatiile ionizanteSubstante chimice si medicamenteHipoplazia medularaFactori geneticiAgenti virali
Agenti viraliHTLV1( retrovirus )=> Limfomul / Leucemie cu celule T al adultului
Patogeneza leucemiilor acute:Transformare maligna clonalaProliferarea unei populatii celulare imature si fara functie fiziologica
Hematopoieza leucemica:- monoclonala blocare in maturatie / diferentiere necontrolabila
Mecanismul transformarii leucemice:
1. ONCOGENE CELULARE Factori de crestere extracelularisisTirozin-kinaze membranarefms, kit, erb-BTransductori de semnal intracelular:a.) leaga GTPb.)Serina / Treonina kinazac.) nuclear factori de transcriptie -receptori pt vit. / hormoni - tirozin- kinazaH-ras, K-ras, N-rasraf, mosjun, fos, myc, myb, ets, erb-A, RARA-abl2. GENE SUPRESOARE DE TUMORAp53, Rb3. INHIBITORI DE APOPTOZAbcl-2
Rezultatul expansiunii populatiei leucemice:
Infiltrare leucemica medulara=> insuficienta medularaInfiltratie leucemica in tesuturi si organe
LEUCEMII ACUTE: tablou clinic Sindrom anemic Sindrom infectios Sindrom hemoragipar: - cutanat - mucos - visceral Alte manifestari: - hipertrofie de organe - hipertrofie gingivala - neurologice - tumori mediastinale
Hipertrofie gingivala LAM 5
LEUCEMII ACUTE: diagnostic Criterii FAB:Examen citologic ( SP / MO )Examen citochimic standardCitochimia ultrastructuralaExamenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici = citometrie in fluxCitogenetica si biologie moleculara
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB Examen citologic : - recunoasterea celulelor blastice - numararea blastilor in MO . > 20 % = leucemie acuta < 20 % = sindrom mielodisplazic
Leucemie acuta M1
Leucemie acuta limfoblastica
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 2. Examen citochimic : - PAS - Negru Sudan - Mieloperoxidaze - Esteraza - TDT
Blasti PAS +
Blasti MPOX +
Blasti Esterazo +
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 3. Citochimia ultrastructurala:
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici ( imunofenotipare ) foloseste Ac. Monoclonali
Anticorpi Monoclonali
Citometria in flux
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 4. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici ( imunofenotipare ) foloseste Ac. Monoclonali - LAL B - CD 10; CD 19; CD 20; CD 22 - LAL T - CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CD5; CD 7 ; CD 8 - LAM - CD13; CD33
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - citogenetica clasica
Examen citogenetic
Examen citogenetic
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - citogenetica clasica in LA t 8:14 (q24:q32) = LAL 3 t 15:17 (q22:q21) = LAM3 t 8:21 (q22:q22) =LAM 2
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - reactia de hibridizare fluorescenta in situ ( FISH )
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - PCR ( reactia in lant cu polimeraza ) - RT- PCR - secventializarea ADN
Examene de biologie moleculara = structura genei
LEUCEMII ACUTE: diagnostic criterii FAB 5. Examenul citogenetic si biologie moleculara - PCR ( reactia in lant cu polimeraza ) - RT- PCR - secventializarea ADNAvantaje: - identifica celulele nediferentiate - demonstreaza caracterul clonal al proliferii - studiul bolii minime reziduale
CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE: Leucemii acute limfoblastice (LAL )
Leucemii acute mieloide (LAM )
CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE: Leucemii acute limfoblastice (LAL )Citologic: L1 L2 L3Imunofenotipic: LAL comuna ( CALLA +) LAL B ( Burkitt like) LAL T LAL nullGenetic :
CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:Leucemii acute mieloida ( LAM ): - LA mieloida cu diferentire minima(LAM-M0 ) - LA mieloida fara maturatie (LAM-M1 ) - LA mieloida cu maturatie (LAM-M2 ) - LA promielocitara (LAM-M3 / LAP ) - LA mielo- monocitara (LAM-M4 ) - LA monocitara (LAM-M5 ) - Eritroleucemia (LAM-M6 ) - LA megacariocitara (LAM-M7 )
Leucemia acuta promielocitara - particularitati: - citologice corpi AUER - biologice => CID - citogenetic => t 15:17 (q22:q21) => onc PML / RAR alfa
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Principii:
Criterii de remisiune completa: - < 5% blasti in MO - sange periferic normal - absenta altor determinari de boala
Remisiune moleculara
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Tratamentul LA are 2 faze: 1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva pentru obtinerea RC. LAL: VCR, Cortizon, FRB, L-ASP, CFA, MTX, ARA-C LAM: FRB, ARA-C 2. Faza de postinductie are 2 etape: - intretinere - intensificare ( consolidare )
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Terapie speciala: Terapie ajutatoare: - terapia suportiva - substitutie ME - MG - MT (afereza Tb) - terapia infectiilor - factori de crestere - reechilibrare H-E si metabolica - psihoterapia - izolare
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH): - in functie de sursa de CSH : => allotransplant => autotransplant - in functie de modalitatea de recoltare a CSH: => CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa => CSH (CD 34 + ) din sangele periferic prin citafereza => CSH ( CD 34 + ) din cordonul ombilical
Transplantul de celule stem hematopoietice = Transplantul medular
Transplantul medular: principalele indicatii
ETAPE1. Recolta de celule stem 2. Tratament cu doze mari de CT +/- RT3. Administrarea celulelor recoltate (grefonul) = TRANSPLANTUL DE CSH4.Perioada posttransplant Transplantul de celule stem hematopoietice
1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa
2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant3) Pacient = autotransplantDe unde recoltam celule stem?1)Maduva osoasa2)Sangele periferic3)Cordonul ombilicalCum recoltam celule stem?Ce facem cu celulele stem recoltate?De unde recoltam celule stem?
Surse celule stem hematopoietice
- maduva osoasa, recoltata in conditii sterile sub anestezie generala
- celule stem colectate din sangele periferic prin procedura de leucafereza, urmand mobilizarii cu chimioterapie si / sau factor de crestere
- celule stem din sangele placentar, recoltat la nastere
Sangele periferic sursa de CSHCSH din sangele periferic pot fi utilizate ca o alternativa la transplantul de maduva osoasa; in 1980 prima grefa cu celule stem hematopoietice periferice.
Doua etape:- Mobilizarea CSH in sangele periferic
- Recoltarea prin leukafereza
Mobilizare CSH in sangele periferic1.Factori de crestere granulocitari ( G-CSF) - 10-15g/kg/zi, administrat subcutanat, timp de 4-5 zile
2. Chimioterapie + G-CSF - Determina o crestere a mobilizarii celulelor stem comparativ cu G-CSF singur
3. Noi strategii de mobilizare la pacienti slab mobilizatori - - Plerixafor (Mozobil, AMD 3100)
*Recoltare CSH periferice - leukafereza Principiul citaferezei - Recoltare cu separatoare cu: flux continuu - Cobe Spectra flux discontinuu MCS Plus (Haemonetics)Sangele este recoltat de la nivelul unei vene centrale sau periferice cu ajutorul unei pompe => separator de celule => centrifugat si separat in straturi, prin diferenta de gradient de densitate: plasma si trombocite, leucocite cu polinucleare, mononucleare si eritrocite.
Anticoagulant (citrat) - utilizat pentru a preveni coagularea sangelui in tubulatura de prelevare si in punga de recolta
1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa
2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant3) Pacient = autotransplantDe unde recoltam celule stem?1)Maduva osoasa2)Sangele periferic3)Cordonul ombilicalCum recoltam celule stem?Ce facem cu celulele stem recoltate?De unde recoltam celule stem?
Etapa 2: tratament cu doze mari de CT+/- RT= tratament de conditionare
Conditionare mieloablativaConditionare cu intensitate redusa (minigrefa)
Etapa 3: administrarea grefei= transfuzie cu celule stem
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE: Transplantul de celule stem hematopietice - rezultate: Supravietuire libera de boala (Leukemia free survival) la 3 ani.
Transplant CSHChimioterapieLAL prima RC30-60 %20-70 % a doua RC30-50 %10 %LAM prima RC40-60 %10-50 % a doua RC30 % 10 %
****