INSUFICIENTA CARDIACA

Epidemiologie

>10% din populatie >10% din populatie >10% din spitalizari>10% din spitalizari Mortalitatea -Mortalitatea - >> 50% la 5 ani de la d50% la 5 ani de la dgg >> 50% din b50% din bolnavi olnavi cu clcu clasaasa IV NYHA mor intr-un an IV NYHA mor intr-un an

( ½ din( ½ dintretre decese survin subit ) decese survin subit ) Costul spitalizarii = 2Costul spitalizarii = 2 x costul spx costul spitalizariiitalizarii pt. cancer pt. cancer

Definitie

Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionalasau functionala

Suscita si astazi probleme de definireSuscita si astazi probleme de definire

Definitie fiziopatologica

SSdr dr clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor org in asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor org in conditiile unei intoarceri venoase normaleconditiile unei intoarceri venoase normale

sau sau

↑↑ debitului se realizeaza numai cu pretul debitului se realizeaza numai cu pretul ↑↑ presiunii de presiunii de umplere ventricularaumplere ventriculara

DDefinitie clinicaefinitie clinicaSindrom Sindrom clinicclinic complex caracterizat prin :complex caracterizat prin : anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal anomalii ale statusului neurohormonal simptome :simptome :

• dispnee la efortdispnee la efort

• retentie hidrosalinaretentie hidrosalina

• reducerea sperantei de viatareducerea sperantei de viata

Sindrom Sindrom clinicclinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli

cardiace si care este caracterizat prin :cardiace si care este caracterizat prin :• Semne/simSemne/simpptome date de staza (pulmonara si/sau sistemicatome date de staza (pulmonara si/sau sistemica)) • +/- Semne/sim+/- Semne/simpptome date de debit cardiac scazuttome date de debit cardiac scazut

Observatii

1.1. Sindrom CLINIC Sindrom CLINIC → incorect :→ incorect :• IC compensataIC compensata• IC subclinicaIC subclinica

2.2. IC cu cord sanatos – necesitatile periferice sunt IC cu cord sanatos – necesitatile periferice sunt anormal de mari anormal de mari

Ex:Ex:• hipertiroidiihipertiroidii• fistule arteriovenoasefistule arteriovenoase• anemiianemii

Clasificare (1)

SistolicaSistolica Diastolica – semne de IC cu FE prezervata (min: 40-45%)Diastolica – semne de IC cu FE prezervata (min: 40-45%) MixtaMixta

DreaptaDreapta Semnele de staza sistemica sunt dominanteSemnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.consecinta a afectarii cordului dr.

StangaStanga Semnele de staza pulmonara sunt dominanteSemnele de staza pulmonara sunt dominante

Globala Globala

IV ≠ IC

IIVV: alterarea miocardului ventricular: alterarea miocardului ventricular

Exista IC fara Exista IC fara IVIV: ex - SM: ex - SM

ICC

TeoreticTeoretic – prezenta semnelor de congestie sistemica – prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonarasi pulmonara

PracticPractic – semne de staza sistemica – semne de staza sistemica

Clasificare Cronica – evolutie ondulanta cu :Cronica – evolutie ondulanta cu :

acutizariacutizari stabilizari stabilizari

Acuta :Acuta : dispnee instalata acutdispnee instalata acut

NBNB: nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind : nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise :inlocuit de notiuni mai precise : EPAEPA Soc cardiogenSoc cardiogen

EtiologieAfectare Afectare ►► organica / functionalaorganica / functionala congenitala / dobanditacongenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :a oricarei structuri cardiace :

miocardmiocard endocard ( + valvular )endocard ( + valvular ) pericard pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult ! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp timp → depasirea mec. compensatorii→ depasirea mec. compensatorii

Etiologie

Factori cauzaliFactori cauzali

Factori precipitanti Factori precipitanti ← A!terapie← A!terapie

Etiologie – factori cauzaliFactori de suprasolicitare fizica a cordului:Factori de suprasolicitare fizica a cordului: Suprasolicitare prin rezistenta crescutaSuprasolicitare prin rezistenta crescuta

Intracardiaca : Stenoze valvulare, CMHOIntracardiaca : Stenoze valvulare, CMHO Extracardiaca : HTA, Extracardiaca : HTA, ↑ vascozitatii sangvine↑ vascozitatii sangvine

Suprasolicitare prin volum crescutSuprasolicitare prin volum crescut Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardiceIntracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardice Extracardiac : fistule arteriovenoase, Htiroidism, b.Paget, anemiiExtracardiac : fistule arteriovenoase, Htiroidism, b.Paget, anemii

Factori de Factori de ↓↓ a eficientei contractiei: a eficientei contractiei: ↓↓ globala a contractilitatii: CM, miocarditeglobala a contractilitatii: CM, miocardite ↓↓ eficientei pompei cardaice: pierderea masei miocardice, anevrism VS, BAVeficientei pompei cardaice: pierderea masei miocardice, anevrism VS, BAVFactori ce impiedica umplerea cardiaca:Factori ce impiedica umplerea cardiaca: ↓ ↓ compliantei cardiace : CM restrictive, HV compliantei cardiace : CM restrictive, HV Boli pericardice : pericardita constrictivaBoli pericardice : pericardita constrictiva Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial, St Mt/Tr, congenitale – cor Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial, St Mt/Tr, congenitale – cor

triatriumtriatrium Tahicardii Tahicardii

Etiologie – factori precipitanti Necomplianta la trat medicamentos / igieno-dieteticNecomplianta la trat medicamentos / igieno-dietetic Aritmiile / tulb. de conducereAritmiile / tulb. de conducere Ischemia miocardica / IMAIschemia miocardica / IMA Inflamatii, infectii miocardice : EI, miocarditeInflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite Leziuni mecanice acute ( Ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE Leziuni mecanice acute ( Ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE ↓)↓) TEPTEP Medicamente inotrop(-): antiaritmice, Ca-B, BB, citostaticeMedicamente inotrop(-): antiaritmice, Ca-B, BB, citostatice AlcoolulAlcoolul Infectii sistemice, anemiiInfectii sistemice, anemii ↑ ↑ bruste ale TA bruste ale TA Cresteri ale volemiei: sarcina, iatrogenCresteri ale volemiei: sarcina, iatrogen Stres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicaleStres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale

Fiziopatologie

Parametrii de apreciere a functiei cardiace :Parametrii de apreciere a functiei cardiace :

DCDC FEFE PTDVSPTDVS

I. Debitul cardiac

Valori normale: 2,6 – 4,2 l/min/m² Conditionat de interrelatia intre 4 factori:

Cardiaci → frecventa cardiaca

→ contractilitatea

Extracardiaci → presarcina

→ postsarcina

DEBITUL CARDIACDEBITUL CARDIAC

I.1. Frecventa cardiaca

↑ ↑ AV ← hipersimpaticotonieAV ← hipersimpaticotonie Cea mai rapida modalitate de ↑ a DCCea mai rapida modalitate de ↑ a DC Mecanism limitat de : Mecanism limitat de :

↑ ↑ consumului de Oconsumului de O22 miocardic miocardic ↓ ↓ diastolei → ↓ umplerii ventriculare → ↓ DCdiastolei → ↓ umplerii ventriculare → ↓ DC

→↓ →↓ fluxului sg. coronarfluxului sg. coronar

I.2. Presarcina

Grad de intindere al fibrei miocardice Grad de intindere al fibrei miocardice la sfarsitul diastoleila sfarsitul diastolei Se exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2hSe exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2h Supusa legii Frank-StarlingSupusa legii Frank-Starling Intoarcerea venoasa Intoarcerea venoasa ← vol. sg. circulant← vol. sg. circulant ← ← tonus venostonus venos Complianta Complianta ← proprietatea de distensibilitate a miocardului← proprietatea de distensibilitate a miocardului

↑ ↑ intoarcerii venoase intoarcerii venoase ↑ ↑ F.contractila cardiaca F.contractila cardiaca ↑ ↑ compliantei compliantei

I.3. Postsarcina

Tensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistoleiTensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistolei Data de 2 parametri :Data de 2 parametri :

↑ ↑ R vasc. preifericeR vasc. preiferice Volumul ventricularVolumul ventricular

↓ ↓ postsarcinii → ↑ performantelor cardiacepostsarcinii → ↑ performantelor cardiace

I.4. Contractilitatea

Depinde de :Depinde de : Starea inotropa intrinseca a miocarduluiStarea inotropa intrinseca a miocardului

echipament enzimaticechipament enzimatic

ca intracelularca intracelular

tonus simpatictonus simpatic

II. Presiunea telediastolica a VS

Tine de :Tine de : complianta/distensibilitatea ventricularacomplianta/distensibilitatea ventriculara presiunea de umplerepresiunea de umplere

N : VS 12mmHg N : VS 12mmHg

VD 5-6mmHgVD 5-6mmHg

PTDVS >12mmHg PTDVS >12mmHg → ↑ pres. AS → ↑ pres. vv pulm → dispnee→ ↑ pres. AS → ↑ pres. vv pulm → dispnee

III. Fractia de ejectie Cuantifica functia sistolica ventricularaCuantifica functia sistolica ventriculara

VTD – VTS / VTDVTD – VTS / VTD

N > 65%N > 65%

Se cuantifica :Se cuantifica :• EcocardiograficEcocardiografic• VentriculograficVentriculografic• Cateterism cardiacCateterism cardiac

Mecanisme compensatorii → ↑ DC adesea sunt depasite in evolutia IC in timp devin nocive pentru miocardul contractil vizeaza in speta parametrii determinanti ai DC + activarea neuroendocrinaA. Imediate

1. Centrale• Tahicardie • Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)

2. Periferice • Redistribuirea debitului sanguin spre org vitale (creier, miocard) si

deprivarea org. “neesentiale”(teg., muschi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)

• ↑ Desaturarii Hb ( > cianoza)• Metabolism anaerob (> fatigabilitate)

B. Tardive1. Centrale: Hipertrofie 2. Periferice: Retentie hidrosalina

Tahicardia

cel mai rapid mod de compensare a cel mai rapid mod de compensare a ↓ debitului bataie↓ debitului bataie ← ← hipersimpaticotoniehipersimpaticotonie trecatortrecator

• ↑↑consumul de O2 consumul de O2

↓ ↓ DCDC• ↓↓diastoladiastola

Dilatatia VS

conform legii Starling : conform legii Starling : → → atingerea valorii optime a lg. sarcomereloratingerea valorii optime a lg. sarcomerelor peste → dezorganizarea filamentelor de actina si peste → dezorganizarea filamentelor de actina si

miozina → ↓ fortei de contractiemiozina → ↓ fortei de contractie + sfericitizarea cordului+ sfericitizarea cordului → ↑ → ↑ tens. parietale = princ. consumator de Otens. parietale = princ. consumator de O22 miocardic miocardic

Hipertrofia

Consecinta :Consecinta :

← ← raspunsului adaptativ al cordului la sarcina raspunsului adaptativ al cordului la sarcina ↑↑

← ← activitatii neuroendocrineactivitatii neuroendocrine Poate asigura Poate asigura temporartemporar un DC adecvat un DC adecvat

Redistribuirea DC

← ↓ ← ↓ DCDC

← ← activarii neuroendocrine (SNS, SRAA)activarii neuroendocrine (SNS, SRAA)

→ → irigarea preferentiala a miocardului + creieruluiirigarea preferentiala a miocardului + creierului

→ → hipoirigarea renala + musculara + cutanata (hipoirigarea renala + musculara + cutanata (rec. rec. αα11))

Redistribuirea DC- expresia clinica -

Tulburari de termolizaTulburari de termoliza Racirea tegumentelor, paloareRacirea tegumentelor, paloare OliguriaOliguria Tulburarile digestiveTulburarile digestive ↓ ↓ perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline → perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline →

congestie sitemica +/- pulmonara ( A! SRAA)congestie sitemica +/- pulmonara ( A! SRAA)

Activarea neuroendocrina Conceptul actual de IC = Conceptul actual de IC = b.endocrinab.endocrina 2 tipuri de sisteme :2 tipuri de sisteme :

1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic

• SNSSNS

• RAARAA

• AVPAVP

• Endotelina / PDGFEndotelina / PDGF

2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic

• BNP, ANPBNP, ANP

• NONO

+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNFαα, IL6, IL1, IL6, IL1ββ..

Activarea neuroendocrina- stimularea simpatica -

↑ ↑ Catecolaminelor circulanteCatecolaminelor circulante Ratiune: ↑DC /↑FC+contractilitateaRatiune: ↑DC /↑FC+contractilitatea Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-) ↑ ↑ R-A-AR-A-A ↑ ↑ AVP ↑ post + presarcinaAVP ↑ post + presarcina ↑ ↑ EndotelineiEndotelinei Down regulation a rec. Down regulation a rec. β→β→ ↓↓ contractilitatii ↓ DC contractilitatii ↓ DC Ischemie miocardicaIschemie miocardica→→necroza miocardica ↑ Riscul MSnecroza miocardica ↑ Riscul MS ↓ ↓ Pragului aritmogenPragului aritmogen ↑ ↑ ApoptozaApoptoza Fibroza + hipertrofie Fibroza + hipertrofie →→ remodelare remodelare

Activarea neuroendocrina - R-A-A-AVP -

Stimulare simpaticaStimulare simpatica ↓ ↓ Perfuziei renalePerfuziei renale AngiotensinaII :AngiotensinaII :

Puternic vasoconstrictor (→ aldosteron/AVP) Puternic vasoconstrictor (→ aldosteron/AVP) ↑ ↑ Retentia Na-H2ORetentia Na-H2O ↑ ↑ ApoptozaApoptoza ↑ ↑ Fibroza + hipertrofia → fact imp de remodelareFibroza + hipertrofia → fact imp de remodelare

Activarea neuroendocrina - endotelina -

Cel mai puternic vasoconstrictor naturalCel mai puternic vasoconstrictor natural

Intervine in remodelarea miocardica Intervine in remodelarea miocardica

(hipertrofie +/- fibroza )(hipertrofie +/- fibroza )

Antagonist - BosentanAntagonist - Bosentan

Activarea neuroendocrina - hormonul natriuretic – ANP, BNP -

Indice de Indice de prognostic / diagnosticprognostic / diagnostic in IC ( BNP, in IC ( BNP, proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC)proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC)

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-HNa-H22O O

(! Neseritide)(! Neseritide)

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibrozaInhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

Fara eficientaFara eficienta

Activarea neuroendocrina - sistemul PG -

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2ONa-H2O

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibrozaInhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

TABLOUL CLINIC – IVS- simptomatologia -

dispneedispnee polipneepolipnee tuseatusea hemoptiziahemoptizia astenia / fatigabilitateaastenia / fatigabilitatea nicturia,oligurianicturia,oliguria simptome cerebrale: ameteli, verij, confuzie, tulb. simptome cerebrale: ameteli, verij, confuzie, tulb.

ritm nictemeralritm nictemeral

DISPNEEA simptom cardinal al IVSsimptom cardinal al IVS de efort, ortopnee, proxistica nocturnade efort, ortopnee, proxistica nocturna senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui travaliu respirator senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui travaliu respirator

excesiv pe un plaman rigidexcesiv pe un plaman rigid dg. diferential cu :dg. diferential cu :

FatigabilitateaFatigabilitatea Dispneea de cauza pulmonaraDispneea de cauza pulmonara

mecanisme mecanisme ↓ ↓ compliantei pulmonarecompliantei pulmonare ↑ ↑ rezistentei la fluxrezistentei la flux ↑ ↑ stimularea centrului respirator (+R.J.)stimularea centrului respirator (+R.J.)

severitatea dispneei severitatea dispneei → clasa NYHA → dg. functional al IC + → clasa NYHA → dg. functional al IC + prognosticul pacientilorprognosticul pacientilor

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa Iclasa I

Nu exista o limitare a activitatii fiziceNu exista o limitare a activitatii fizice

Dispnee la eforturi exceptionaleDispnee la eforturi exceptionale

Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, anginade dispnee, papitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IIclasa II

Usoara limitare a activitatii fizice obisnuiteUsoara limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repausAsimptomatici in repaus

Activitatea fizica obisnuita se poate insotii Activitatea fizica obisnuita se poate insotii de dispnee, palpitatii, anginade dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IIIclasa III

Marcata limitare a activitatii fizice obisnuiteMarcata limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repausAsimptomatici in repaus

Un nivel de activitate inferior celei ordinare Un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee, palpitatii, anginaprovoaca dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IVclasa IV

Incapacitate de a efectua o Incapacitate de a efectua o activitate fara discomfort-dispnee activitate fara discomfort-dispnee de repaus de repaus

POLIPNEEAPOLIPNEEA

← ← prin stimularea centrului respirator prin stimularea centrului respirator de catre receptorii “J” pulmonari de catre receptorii “J” pulmonari excitati de staza veno-capilaraexcitati de staza veno-capilara

TUSEATUSEA

Coexista cu dispneeaCoexista cu dispneea

Se poate manifesta solitar ( echivalent de Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii )dispnee, apare in aceleasi conditii )

Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.≠ de ≠ de Tusea din contextul IRCSTusea din contextul IRCS Tusea indusa de IECTusea indusa de IEC

ASTENIA / FATIGABILITATEAASTENIA / FATIGABILITATEA

Senzatie de slabiciuneSenzatie de slabiciune

Expresie a Expresie a ↓DC periferic↓DC periferic

Spre deosebire de dispnee ↑ in :Spre deosebire de dispnee ↑ in : HipovolemieHipovolemie Tratament diureticTratament diuretic hNahNa ΒΒ-blocant-blocant

NICTURIANICTURIA

apare precoce in evolutia IC apare precoce in evolutia IC

OLIGURIAOLIGURIA

apare tardiv, in IC terminala -apare tardiv, in IC terminala -

expresie a prabusirii DC si a debitului expresie a prabusirii DC si a debitului renalrenal

SIMPTOME CEREBRALESIMPTOME CEREBRALE

Anxietate Anxietate ConfuzieConfuzie CefaleeCefalee Tulburari de memorieTulburari de memorie

Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )ischemiei centrului respirator )

TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -

1. general1. generalatitudine fortataatitudine fortataploare cutanata / cianoza perifericaploare cutanata / cianoza perifericaextremitati reciextremitati recitranspiratii profuzetranspiratii profuzefalsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )terminale )

2. pulmonar2. pulmonar raluri de stazaraluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )+/-hidrotorax ( frecvent bilateral )

TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -

3. cardiac3. cardiaccardiomegaliacardiomegalia ( nu este oblig. ) ( nu este oblig. )

tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament conducere / fara tratament ββ-blocant, digitala-blocant, digitala

galop protodiastoic de VS ( FE↓)galop protodiastoic de VS ( FE↓)

suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )

puls slab / puls alternantpuls slab / puls alternant

TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute ) TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute )

TAd ↑TAd ↑

TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- simptomatologia -- simptomatologia -

Staza sistemica – are expresie subiectiva Staza sistemica – are expresie subiectiva preponderent la nivel digestivpreponderent la nivel digestiv

Hepatalgie – de efort / repausHepatalgie – de efort / repaus

Meteorism abdominal, greata, anorexie, Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatieconstipatie

Astenie, oligurieAstenie, oligurie

TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -

Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere → anasarca, jugulare turgescente / reflux → anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- splenomegalie +/- ciroza cardiaca, splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmieexoftalmie

Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)

TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -

Cardiac :Cardiac :

Cardiomegalie ( dr. )Cardiomegalie ( dr. ) Hartzer (+)Hartzer (+) Galop protodiastolic de VDGalop protodiastolic de VD IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC PVC ↑↑

Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- majore -- majore -

Dispnee paoxistica nocturnaDispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescenteJugulare turgescente Raluri de stazaRaluri de staza EPAEPA Reflux hepatojugularReflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala EPA, cardiomegale, staza viscerala → autopsie→ autopsie Galop protodiastolic de VSGalop protodiastolic de VS PVC > 16cm HPVC > 16cm H22OO Timp circulator >= 25secTimp circulator >= 25sec ↓↓G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratamentG >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- minore -- minore -

Dispnee de efortDispnee de efort Tuse nocturnaTuse nocturna Edeme gambiere bilateraleEdeme gambiere bilaterale HepatomegalieHepatomegalie Efuziuni pleuraleEfuziuni pleurale ↓↓CV la ⅓ din valoarea maxima prezisaCV la ⅓ din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/’Tahicardie >= 120b/’

( in absenta altor cauze alternative )( in absenta altor cauze alternative )

Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC

Pentru dg. :Pentru dg. :

2 criterii majore2 criterii majore

1 criteriu major + 2 criterii minore1 criteriu major + 2 criterii minore

PARACLINICPARACLINICa.a. ECGECGb.b. Rx cord-pulmonRx cord-pulmonc.c. PVCPVCd.d. EcocardiografiaEcocardiografiae.e. VentriculografiaVentriculografiaf.f. RMN/TCRMN/TCg.g. Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonareh.h. BiochimieBiochimiei.i. Capacitatea maxima de utilizare a OCapacitatea maxima de utilizare a O22

Timpul de aparitie a metabolismului anaerobTimpul de aparitie a metabolismului anaerobj.j. Ventriculografia de contrast + coronarografiaVentriculografia de contrast + coronarografiak.k. Biopsia miocardicaBiopsia miocardica

ECGECG

Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat Modificata – poate orienta asupra dg. Modificata – poate orienta asupra dg.

etiologic / fact. precipitanti :etiologic / fact. precipitanti : uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI → → FEFE↓↓ HVS +/- supraincarcare atriala HVS +/- supraincarcare atriala Tulb. de ritm / conducereTulb. de ritm / conducere

Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome de ICde IC

Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon

Tb. sa faca parte din eval. dg. initiala a ICTb. sa faca parte din eval. dg. initiala a IC

Modificarile au valoare clinica interpretate Modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si ECGin context clinic si ECG

Utilitatea dg.Utilitatea dg.← detectarea ← detectarea cardiomegalieicardiomegaliei + + congestiei pulmonarecongestiei pulmonare

Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon

Cardiomegalia :Cardiomegalia :

poate lipsipoate lipsi in IC ac. in IC ac.

lipsestelipseste in IC diastolica in IC diastolica

= index cardio-toracic >0.50= index cardio-toracic >0.50

Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon

Congestia pulmonara :Congestia pulmonara :

= FE↓ / presiuni de umplere↑= FE↓ / presiuni de umplere↑ ~ cu severitatea si ~ cu severitatea si ΔΔT disfunctiei cardiaceT disfunctiei cardiace

>17mmHg>17mmHg

desen desen interstitial interstitial

accentuat accentuat Staza veno-capilara Staza veno-capilara 18-25mmHg18-25mmHg

Kerley A, BKerley A, B>30mmHg – EPA>30mmHg – EPA

Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAPExista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP

EcocardiografiaEcocardiografia

cea mai relevanta metoda de evidentiere a cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repausdisfunctiei cardiace de repaus

geometriei VSgeometriei VS evaluarea evaluarea grosime peretigrosime pereti

diametre cavitatidiametre cavitati aprecierea ft. sistolice + diastolice a VSaprecierea ft. sistolice + diastolice a VS

dg. etiologic dg. etiologic

VentriculografiaVentriculografia

Standardul de aur in cuantificarea Standardul de aur in cuantificarea functiei VSfunctiei VS

Scumpe / invaziveScumpe / invazive

Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonare

Disfunctie restrictivaDisfunctie restrictiva

↓↓CV / ↓ uneori a VEMSCV / ↓ uneori a VEMS

Dg. dif al dispneei pulmonareDg. dif al dispneei pulmonare

Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitralevalvulopatii mitrale

BiochimiaBiochimia

HLG completa – anemii, policitemiiHLG completa – anemii, policitemiiIonograma serica + urinara - Ionograma serica + urinara -

diselectrolietmii diselectrolietmii ← ← retentie Na/Hretentie Na/H22OO ← ← iatrogen(hNa de dilutie)iatrogen(hNa de dilutie)

↑↑transaminaze / ↑bilirubineitransaminaze / ↑bilirubinei↑↑retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )proteinurie ( ischemie glomerulara )proteinurie ( ischemie glomerulara )Acidoza metabolica si ↑ac.lacticAcidoza metabolica si ↑ac.lacticSerum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaSerum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaTSHTSH

OBLIGATORIIOBLIGATORII

ECGECG

Rx cord-pulmonRx cord-pulmon

Ecocardiografia / ventriculografia izotopicaEcocardiografia / ventriculografia izotopica

Probe biochimice / hematologiceProbe biochimice / hematologice

NEOBLIGATORIINEOBLIGATORII Functia tiroidianaFunctia tiroidiana

Teste de efort – MVOTeste de efort – MVO22 / AT / AT

Timp circulator / mecanografiaTimp circulator / mecanografia

TC / RMNTC / RMN

Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardicaendomiocardica

Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic

Semne + simptome ICSemne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate, (dispnee, fatigabilitate, edeme )edeme )

Ex. afectiune cardiacaEx. afectiune cardiaca ECGECG

Rx. cord-Rx. cord-pulmonpulmon

Teste anormaleTeste anormale BNPBNP

ecocardiografieecocardiografie

Teste imagisticeTeste imagistice ventriculografieventriculografie

MRIMRI

Teste anormaleTeste anormale

Diagnostic ICDiagnostic IC

EtiologicEtiologic

Tip – sistolica / diastolica / mixtaTip – sistolica / diastolica / mixta

Functional – severitateFunctional – severitate

Factori precipitantiFactori precipitanti

Factorii de prognostic ai ICFactorii de prognostic ai IC

CliniciClinici

HemodinamiciHemodinamici

ElectrofiziologiciElectrofiziologici

Biochimici Biochimici

Factori clinici de prognostic Sex MSex M BCIBCI cl.NYHA III, IVcl.NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsuluiTAs < 110mmHg, pres. pulsului↓↓ Tahicardie persistentaTahicardie persistenta Galop protodiastolic VS persistentGalop protodiastolic VS persistent Capacitatea de efort (<3-4 METS – Capacitatea de efort (<3-4 METS –

progn.↓)progn.↓) Casexia cardiacaCasexia cardiaca Resp. Cheyne-StokesResp. Cheyne-Stokes

Factori hemodinamici de prognostic

FEVSFEVS P.TDSVP.TDSV P.P. sistolica VSsistolica VS FEVDFEVD p.p. AD / p.AD / p. TDVDTDVD PAMPAM Index cardiac (repaus / efort)Index cardiac (repaus / efort) RV sistemicaRV sistemica

Factori electrofiziologici de prognostic

ESV complexeESV complexe

TV nesustinute / sustinuteTV nesustinute / sustinute

FiAFiA

Factori biochimici de prognostic

Constituentii serici :Constituentii serici :

1.1. NANA

2.2. ReninaRenina

3.3. AVPAVP

4.4. EndotelinaEndotelina

5.5. IL6IL6

6.6. BNP, ANPBNP, ANP

7.7. NaNa

8.8. KK

9.9. MgMg

Complicatii ↓↓ DC la niv. diverselor organe / sistemeDC la niv. diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP )Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP ) Insuf. renalaInsuf. renala Insuf. hepatica ( ciroza )Insuf. hepatica ( ciroza ) Enteropatii cu pierdere de P / sd. nefrotic Enteropatii cu pierdere de P / sd. nefrotic Casexia cardicaCasexia cardica Infectii pulmonare recurente/BRcrInfectii pulmonare recurente/BRcr Acutizari Acutizari → EPA / soc cardiogen→ EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere → MSTulb. de ritm / conducere → MS Agravarea ischemieiAgravarea ischemiei Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) RA medicamenteRA medicamente

Medicatia tinicardiaca-glucozizii digitalici

MECANISM DE ACTIUNE:MECANISM DE ACTIUNE:- ↓ ↓ pompa Na/K (ATP- dependenta)pompa Na/K (ATP- dependenta) →→ ↑ Na intracelular↑ Na intracelular → ↑→ ↑

Ca intracelularCa intracelular- ↑ ↑ tonusul vagal /tonusul vagal / ↑↑ sensib. baroreceptorilor /sensib. baroreceptorilor / ↓↓ tonusul simpatictonusul simpatic

EFECTE:EFECTE:- Inotrop pozitiv →Inotrop pozitiv → ↑↑ f. de contractief. de contractie- Dromotrop negativ →Dromotrop negativ → ↓↓ AVAV- Cronotrop negativ →Cronotrop negativ → ↓↓ AVAV- Batmotrop pozitivBatmotrop pozitiv → aritmii→ aritmii- Vasoconstrictie (pulmonara, splahnica-m.a. la indiv. fara IC)Vasoconstrictie (pulmonara, splahnica-m.a. la indiv. fara IC)

DigitalaBENEFICII :BENEFICII :- ↑↑Inotropismul→ efecte Inotropismul→ efecte ++ hemodinamice/imbunatateste cal vietii hemodinamice/imbunatateste cal vietii- Impact neurohormonal pozitiv/Impact neurohormonal pozitiv/neutruneutru pe pe mortalitate mortalitate ↔ ↔ R. aritmogenR. aritmogen

DOZE:DOZE:- ! Fereastra terapeutica! Fereastra terapeutica; ; micamica- [digoxinemia] eficienta: 0,5-1,4 ng/ml [digoxinemia] eficienta: 0,5-1,4 ng/ml - Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8 Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8

tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 dozatablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza- Digitalizare lenta: doza de intretinereDigitalizare lenta: doza de intretinere- Doza de intretinere: 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( ! Doza de intretinere: 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( !

Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

INDICATII:INDICATII: IC si FiIC si FiAA IC severa ( clIC severa ( clasa asa III-IV NYHA), cord dilatat, disfuctie sistolica de VS, RSIII-IV NYHA), cord dilatat, disfuctie sistolica de VS, RS IC moderata (clIC moderata (clasaasa II-III NYHA) neresponsiva la IEC, II-III NYHA) neresponsiva la IEC, diuretic,diuretic, BB BB

Nonindicatii

Cordul vistnicului cu FE normalaCordul vistnicului cu FE normala

IC diastolicaIC diastolica

Profilaxia IC in chirurgia generala la batriniProfilaxia IC in chirurgia generala la batrini

IMA ( exceptind Fia)IMA ( exceptind Fia)

MiocarditaMiocardita

Stenoza aortica strinsaStenoza aortica strinsa

Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca dreptaStenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta

CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)

Contraindicatii

CMHOCMHO

SDR. WPWSDR. WPW

SSS,BAV( GR. II,III)SSS,BAV( GR. II,III)

FiA cu AV lentaFiA cu AV lenta

Bradicardie sinusalaBradicardie sinusala

Conditii ce cresc riscul de toxicitate digitalica

ICC severa cu cardiomegalie ICC severa cu cardiomegalie hipoK,hipoK, hipoMg,hipoMg, hiperCa, hiperNahiperCa, hiperNa infectii, febrainfectii, febra hipoxia,hipoxia, acidozaacidoza medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil, verapamil,

eritromicina, tetraciclinaeritromicina, tetraciclina miocardita, ischemia miocardica acutamiocardita, ischemia miocardica acuta insuficienta renalainsuficienta renala virsta inaintatavirsta inaintata hipotiroidiahipotiroidia catecolamine/simpaticomimeticecatecolamine/simpaticomimetice (Ex. med.(Ex. med. astm bronsic, astm bronsic,

picaturi nazale)picaturi nazale) SEE (totusi CI numai in intoxicatia digitalica)SEE (totusi CI numai in intoxicatia digitalica)

Intoxicatia digitalica

! Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat! Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat

Manifestari gastro-intestineleManifestari gastro-intestinele (primele): anorexie, greturi, (primele): anorexie, greturi, varsaturi,varsaturi, diaree, dureri abdomindiaree, dureri abdominaalele

Manifestari cardiaceManifestari cardiace:: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, tahicardia paroxistica supraventriculara (ectopica) cu tahicardia paroxistica supraventriculara (ectopica) cu BABAV V (2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, (2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, ExVExV: bigeminism, : bigeminism, trigeminism, TV, Fitrigeminism, TV, FiVV

Manifestari neurologiceManifestari neurologice:: cefalee, dureri nevralgice-faciale, cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie,astenie, depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata (galben-verde)/in halou(galben-verde)/in halou

Tratamentul intoxicatiei digitalice

Oprirea droguluiOprirea drogului Corectia hipopotasemieiCorectia hipopotasemiei Oprirea medicatiei ↑Oprirea medicatiei ↑ digoxinemiadigoxinemia Xilina, Fenitoina → aritmii ventriculareXilina, Fenitoina → aritmii ventriculare Atropina,Atropina, Pacing temporarPacing temporar → bradiaritmii severe→ bradiaritmii severe Anticorpi antidigitalici intactiAnticorpi antidigitalici intacti // FabFab →→ tahiaritmii tahiaritmii

ventriculare potential letaleventriculare potential letale ! SEE contraindicat (exceptional-50-100 j)! SEE contraindicat (exceptional-50-100 j)