Caz clinicPacienta Mihailova Alexandra

Anamneza1.Date generale:Vârsta 72 aniPensionarăDomiciliu s. Peticeni, r. CălărașiData internării 22.06.2015Data externării 27.06.2015

2. Acuzele bolnavei:Pacienta acuză la amețeli, periodic palpitații,

dispnee la efort moderat, edeme gambiene, dureri în membrele inferioare la nivelul gambelor, dureri în membrele superioare de la nivelul art. Cotului, dureri surde în hipocondrul drept, balonări.

3. Istoricul actualei boli:Pacienta se consideră bolnavă din anul 2012

când pentru prima dată a fost depistată patologia glandei tiroide, în cadrul Institutului de cardiologie. A urmat tratament cu Mercazolin. Ulterior a fost internată în SCR în secția endocrinologie unde a fost modificată tactica terapeutică, astfel pacienta administrează regulat Tirozoli câte 30 mg/zi.

Prin act de autoadresare se internează în secția terapie nr.1 a SCM Nr.1.

4. Istoricul vieții bolnavei:a)Date biograficeS-a născut în r. Călărași într-o familie de muncitori. A

crescut și s-a dezvoltat conform vârstei.b) condiții de muncăLucrează periodic în câmpc)Deprinderi dăunătoareFumat, alcool, exces de cafea, ceai tare etc.-neagăd) Antecedente personale patologiceHepatita virală B- diagnosticată în 2012Boli sexual transmisibile, infecțioase și parazitare- neagăContact cu bolnavi de tbc sau tbc suportat- neagăA suportat în 2003 intervenție chirurgicală de

apendiciectomie și miomectomie.Altele- HTA gr.II diagnosticată în 2012

e) Antecedente eredo-colateralePărinții- decedați, nu se cunoaște cauza. Copiii

și nepoții- sănătoșif) Anamneza de asigurareÎn ultimele 12 luni a fost internată în SCR,

periodic face vizite la endocrinologul din raion ( se află la evidență la endocrinolog).

Starea prezentă a bolnavei1. Inspecția generalăStarea generală a bolnavei de gravitate medieStarea de conștiință clară.Poziția activă.

Expresia feței- prezentă exoftalmia. Tipul constituțional- normostenic. IMC-27,0(timp de un an a slăbit 10kg).

Tegumentele curate, de culoare pală.T corporală-36,5 grade.Pezentă staza venelor membrelor inferioare.

Pielea catifelată, fină. Părul cu luciul păstrat, unghiile-onicoliză.

Țesutul celuloadipos dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii- 2 cm.

Capul este proporțional, puncte dureroase nu se determină.Gâtul este proporțional

Se de termină vizual și palpator glanda tiroidă. Conform OMS- gr.II

Pulsații patologice nu se determină.Ganglionii limfatici- fără particularități

patologice.Mușchii sunt dezvoltați satisfăcător, tonusul

este moderat, puterea musculară satisfăcătoare, senzații dureroase moderate la nivelul gambelor.

Țesutul osos- oasele sunt proporționale, percutor senzații dureroase moderate la nivelul gambelor..În articulații mobilitate deplină, fără dureri; deformații și crepitații nu se determină.

2. Sistemul respirator-fără particularități patologice:

FR-19/min, auscultativ în pulmoni murmur vezicular.

3. Sistemul cardiovascularTA-130/80, FCC- 90, Ps- 82Zgomotele cardiace aritmice, clare4.Sistemul digestivLimba umedă, curată.La inspecție la nivelul regiunii inghinale

dreaptă se determină o cicatrice postoperatorie.

Abdomenul de formă obișnuită. Palpator sensibil în hipocondrul drept. Dimensiunile ficatului după Curlov

13x10x7. Splina percutor 10x5, nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital- fără particularități patologice.

6. Sistemul endocrinSe determină exoftalm și mărirea în dimensiuni

atât vizual cât și palpator a glandei tiroide

Investigații efectuate:Hemoleucograma-22.06.15- Hb-120; Er-4,0; IC-o,95;

Ht-0,37; Trombocite- 298; Leucocite- 6,2; Nesegmentate-1; Segmentate-55; Limfocite- 23; Monocite 15; Celule plasmatice- 1; VSH-38

Analiza biochimică a sângelui- 22.06.2015- Uree-7,2; Creatinina- 73; Bilirubina totală- 10,5; Bilirubina liberă- 10,5; Glucoza-4,7; ALAT- 20; ASAT-28; Colesterol total-4,3; Trigliceride 0,70; K-5,1; Na-146; Ca-2,3; Cl-108; Fibrinogen-4,o; Protrombina-90 %.

Examenul sumar al urinei- 23.6.2015 reacția acidă, transparentă, Glucoza și proteine-negativ, Epiteliul plat- puțin în c/v, Leucocite-1-3 c/v, Oxalați-unici.

ECG- Fibrilație atrială cu FCC 70-120/min.AEC- intermediară. Semne de hipertrofie a ventricolului stâng.

USG org. Abd.- Schimbări difuze în ficat și pancreas. Deformarea vezicii biliare.

USG glandei tiroide- Hipertrofie pronunțată a glandei tiroide cu micromacronoduli în structură, răspândiți difuz și zone de lichefiere.

Ecocardiografia- Indurația pereților Ao ascendente și îngroșarea moderată la vârf a VAo cu deschidere suficientă. Dilatarea moderată a cavității AS, AD. Funcția de pompă a inimi este scăzută pe fon disritmiei.

Duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare:

Membrul inferior drept:Insuficiență valvulară se determină la VFC de

2-3 secJoncțiunea safeno-femurală este (d-11-12 mm)

incompetentă.Vena safena magna este incompetentă la

nivelul coapsei, reflux moderat la nivelul gambei

În 1/3 superioară a gambei- de la trunchiul superior derivă 1-2 tribulare de 4-7 mm cu traiect sinuos și pachete varicoase.

Venele profunde dilatate nu se determină.

Membrul inferior stâng:Insuficienșă valvulară se determină la nivelul

VFCde 2-4 sec.Joncțiunea safeno-femurală (d-12-14mm)

incompetentă.Vena safena magna este incompetentă la

nivelul copsei cât și la nivelul gambeiÎn 1/3 inferioară a coapsei la hotar cu 1/3

superioară a gambei de la trunchiul safenian derivă o tribulară de 10-16 mm cu traiect sinuos și pachete varicoase.

În 1/3 superioară și medie a gambei de la trunchiul safenian derivă 1-2 tribulare de 8-14 mm cu traiect sinuos și pachete varicoase.

Venele profunde se determină dilatate: 1/3 medie a gambei suprafața medială, se determină un perforant de 6,5 mm.

Sistemul arterial- permiabil cu flux magistral aritmic pe fon de tahiaritmie ( fibrilație atrială? ), păstrat la toate nivelele.

Diagnostic:Cardiomiopatie mixtă ( ischemică, tireotoxică).

Fibrilație atrială tahisistolică. Insuficienșă cardiacă cronică III (NYHA). Gușă difuză toxică gr. IV . Tireotoxicoză forma gravă. Hepatită cronică virală B, activitate minimă. Encefalopatie mixtă gr.I. Boală varicoasă a membrelor inferioare. Insuficiență venoasă cronică.

Tratament:Sol.NaCl 0,9 % - 200 ml + Kl 4% - 10 ml i/v în

perfuzie.Sol. Furosemid 4, 0 ml i/vTab. Metoprolol 50 mg x 2 oriTab. Tirazol 800 – 1o mg; 1400 – 1o mg; 1900 – 5 mg

Tab. Amithrypthyllin – 0,25 mg searaTab. Aspirini 0,5 – ½ pastilă