Catedra de Chirurgie Nr. 2

Tiron Vasile

Maladiile chirurgicale ale

intestinului subţire

Maladiile chirurgicale a

intestinului subţire (IS) Anatomia IS. Lungimea IS este de 5-6 m, diametrul

jejunului 2,5 - 3 cm iar a ileonului - 2 cm.Prima anză

jejunală este fixată prin ligamentul duodenojejunal

Treitz la nivelul primei vertebre lombare.

IS este dilimitat de colon de către valvula ileocecală,

care are forma unei pîlnii, creînd condiţii pentru

tranzitul intestinal în direcţia colonului. Vascularizarea

- artera mizenterică superior. Datorită organizării

mucoasei în pliuri şi vilozităţi, suprafaţa de absorbţie a

IS se măreşte de cea 600 ori.

Fiziologia

Functiile de baza a IS sunt: secretorie, motorica, digestie si absorbtie.Procesele digestive si absorbtia produselor alimentare au loc maximal în IS. În 24 ore IS produce cca 2 litri suc intestinal, care contine cca 15 fermenti: glicolitici (amilaza, maltaza, zaharoza, lactoza) care transforma glucidele si amidonul în zaharoza; proteolitici (pepsina, tripsina, hemotripsina si catepsina)- scindeaza proteinele în aminoacizi; lipolitici(lipaza si fosfataza)- transfera lipidele în acizi grasi si glicerina.

IS produce si un sir de hormoni, care regleaza functiile organelor digestive(secretina-stimuleaza functia pancreasului, colecistochinina-motorica veziculei biliare).

Diagnosticul 1. Examenul radiologie poate stabili dereglările motorice, prezenţa stricturilor, tumorilor şi fistulelor.Metoda se realizează ocazional din cauza duratei mari (cîteva ore), vizibilităţii reduse (suprapunerea anzelor în peristaltism), iradierii sporite a bolnavului şi personalului medical.

Enteroclisis- prin sonda nazo-jejunala plasata dupa lig. Treitz se întroduce cu o rata constanta masa baritata atît timp, pîna cînd contrastul ajunge în cec, procesul fiind monitorizat permanent pe ecran. Sensibilitatea metodei este mai înalta decît cea a pasajului baritat, atingînd 90%

2. Enteroscopia (FGDS şi jejunoscopia)

3. Endovideocapsula

4. Morfologia - biopsia mucoasei

5. Angiografia selectivă - precizarea sediului hemoragiei

6. Absorbţia - studiul albuminei serice marcate

METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAŢIE

Diverticolul MECKEL (DM)

este o formaţiune diverticulară situată pe ileon, la 50 -100 cm de la joncţiunea ileocecală. El reprezintă vestigiul canalului omfalo - enteric. Este prezent la cea 0,3 - 3 % din oameni, ceva mai frecvent la femei.

DM se poate prezenta sub 2 forme: diverticul liber sau diverticul fixat (la ombilic, la mezenter sau ileon).

DIVERTICOLUL MECKEL

diverticol congenital, care rezultă în urma obliterării incomplecte a duetului omfalomezenteric sau vitelin;

gradul involuţiei (obliteratiei) cordonului dintre ileon şi ombilic determină o varietate de forme existente;

rareori în diverticol poate fi depistat ţesut gastric sau pancreatic heterotopic.

DIVERTICOLUL MECKEL

TABLOU CLINIC:

în majoritatea cazurilor au o evoluţie asimptomatică, benignă;

în copilărie - se manifestă prin hemoragie digestivă;

La adulţi - simulează

apendicita acută.

COMPLICAŢII:

obstrucţie intestinală;

hemoragie;

diverticulită;

hernia Littre.

DIVERTICOLUL MECHEL Examen radiologic

TRATAMENTUL DM

este chirurgical constă în :

1. rezecţia diverticului similar apendiceectomiei

2. rezecţia cuneiformă a DM

3. rezecţia anzei ilelale purtătoare de DM

EXTIRPAREA DM ESTE INDICATĂ

ÎN TOATE CAZURILE

Enterita regională sau boala CROHN

este o inflamaţie granolomatoasă nespecifică, necrozantă şi cicatrizantă a intestinului. Are o evoluţie subacută sau cronică. A fost descrisă în 1932 de CROHN sub denumirea de ileită terminală. Ulterior s-au evidenţiat şi localizări esofagiene, duodenale, jejonale, colice şi rectale.

Incidenta 20-40 cazuri la 100000 locuitori

vîrsta mai frecvent afectata 20-30 ani

elementele patomorfologice caracteristice sunt inflamatia nespecifica cu tendinta de formare a fistulelor interne si externe, fisurari profunde a mucoasei ce redau aspectul ,,pietrelor de pavaj,, granuloame submucoase cu celule epitelioide.

Sunt descrise mai multe forme clinice:

forma acută - apare mai frecvent în copilărie cu un debut brusc, care sugerează apendicita acută (dureri în fosa ileacă dreaptă, febră, greţuri, vărsături şi contractură musculară).

forma cronică - poate fi o urmare a formei acute sau cu o evoluţie lentă de la început şi are mai multe aspecte clinice:

BOALA CROHN (ILEITĂ

TERMINALĂ)

forma colitică - cu diaree, eliminări sangvinolente şi dureri care survin la 5-6 oredupă mese, coincizînd cu trecerea bolului alimentar prin ileon

forma ocluzivă - apare în stenozele strînse şi se manifestă cu fenomene subocluzive. Examenul radiologie evidenţiază nivele hidroaerice

forma pseudotumorală - se manifestă prin plastronul în fosă ileacă dreaptă, care este precedat de dureri, fenomene subocluzive şi diaree. Plastronul are tendinţă spre abscedare şi fistulizare (interne şi externe). în finalul bolii se poate instala amiloidoza secundară supuraţiei cronice, manifestată prin alterarea stării generale şi denutriţia bolnavului.

Complicatii: ocluzie intestinala-fibroza sau obstructie progresiva lumenului; perforatia intestinului; abcese si fistule intra abdominale; hemoragii;megacolon toxic; cancer a segmentului afectat

TUMORILE INTESTINULUI

SUBŢIRE

BENIGNE

hamartom;

adenom;

hemangiom;

fibrom;

lipom;

leiomiom

MALIGNE

adenocarcinom

sarcom;

hamartom;

limfom;

leiomiosarcom

TUMORILE INTESINULUI

SUBŢIRE TABLOU CLINIC:

ca regulă, evoluează asimptomatic, primele semne fiind hemoragia şi obstrucţia intestinală;

discomfort în epigastriu;

greţuri şi vome;

dureri abdominale (intermitente sau colicative);

diaree;

hemoragie ocultă cu semne de anemie;

DIAGNOSTIC POZITIV:

duodenojejunoscopia;

enteroscopia;

pasajul masei baritate;

enteroclisis.

INDICAŢII OPERATORII:

sindrom algic pronunţat;

obstrucţia intestinală;

hemoragia intestinală.

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

A. adenocarcinom

cu constricţia

lumenului

intestinului;

B. leiomiosarcom

cu constricţia

lumenului

intestinului;

C. adenom solitar;

D. fibrom, lipom

sau leiomiom;

TRATAMENTUL OPERATOR TRATAMENT OPERATOR:

tumoră benignă - excizia locală a tumorii fără compromiterea lumenului intestinal sau rezecţia sectorală;

tumoră malignă (E) - rezecţia segmentară a intestinului purtător de tumoră malignă în limitele securităţii oncologice în bloc cu mezoul şi nodulii limfatici rej li, urmată de entero-enteroanastomoză termino-terminală.

CARCINOIDELE sunt tumori producătoare de serotonină şi calicreină. Se localizează în 80% în IS şi apendice, şi numai în 20% în restul tubului digestiv, plămîni sau alte ţesuturi. Carcinoidele reprezintă forme particulare de tumori intestinale benigne histologic, dar cu potenţial de metastazare în 30% din cazuri. Carcinoidele prezintă 4 categorii de caractere clinice:

manifestări abdominale (dureri abdominale intermitente, sindrom subocluziv cu perioade de diaree. Uneori se poate aprecia o tumoră ileocecală şi hepatomegalie)

tulburări vazomotorii (congestie facială şi toracică, dispnee de tip astmatic, hipotensiune,

care poate duce la stări lipotemice).Criza durează

cîteva minute dar se poate repeta de mai multe ori

într-o zi.

tulburări cardiace - sunt datorate leziunilor cordului

drept (stinoza valvulei pulmonare şi tricuspidale).

tulburările umorale - sunt datorate secreţiei

crescute de serotonină.

Tratamentul este chirurgical şi constă în

extirparea tumorii şi a metastazelor din

mezenter şi ficat. Cînd extirparea metastazelor

nu este posibilă se fac perfuzii în arteră

hepatică cu 5 fluorouracil.