TRAUMA - medclub1.ucoz.romedclub1.ucoz.ro/_sf/1/148_TRAUMA_PEDIATRI.pdf · Indiferent de mecanismul...
-
Upload
duongxuyen -
Category
Documents
-
view
231 -
download
3
Transcript of TRAUMA - medclub1.ucoz.romedclub1.ucoz.ro/_sf/1/148_TRAUMA_PEDIATRI.pdf · Indiferent de mecanismul...
TRAUMA
PEDIATRICĂ
Epidemiologia traumei la pacienţii
pediatrici
► diferenţe copii versus adulţi
• mecanismele lezionale
• tiparul implicării organelor
• efectele pe termen lung, asupra creşterii şi
dezvoltării ulterioare a copilului
• Traumatismele reprezintă una dintre cauzele majore de
mortalitate la copiii sub 14 ani!
•cunoaşterea epidemiologiei traumatologiei la pacienţii pediatrici
→ se bazează pe înţelegerea mecanismelor lezionale şi pe
tiparele lezionale, pe diferite grupe de vârstă
• date statistice SUA (date din Registrul Naţional de Traumă Pediatrică):
-15 % dintre decesele prin traumă = accidente rutiere
-locul II, 35 % din totalul traumelor la copii = accidente casnice
-băieţii = de 2 x mai frecvent > fetiţele
-traumatismele prin cădere = cele mai frecvente la sugari şi la cei
care încep să meargă
-accidentele de bicicletă = cele mai frecvente la copii mari şi
adolescenţi
Majoritatea traumelor la pacienţii
pediatrici se întâmplă prin: • impact direct
• acceleraţie rapidă
urmată imediat de
deceleraţie bruscă
transferul energiei
complianţa extraordinară a corpului
copilului poate absorbi o energie cinetică
considerabilă, multiplele forţe se pot disipa
în organismul copilului
puţine mărci traumatice
externe, faţă de semnificative
leziuni interne!
Leziunile prin penetrare sunt în procent mic la copii.
Indiferent de mecanismul lezional, este esenţial să înţelegem
că şi forţele mecanice prin amortizare pot fi asociate cu
leziuni prin penetrare, ca rezultat al lovirii de colţuri, clanţe,
orice alt obiect pe lângă care trece...
Orice traumă (chiar aparent minoră) la copii trebuie tratată cu
seriozitate şi atenţie mărită!!!
STABILIZAREA INIŢIALĂ ÎN
TRAUMA MAJORĂ la COPII
► întrebări la care trebuie să răspundem:
1. Este o urgenţă majoră sau imediată?
2. Care organ/organe sunt afectate?
3. Care este cel mai eficient tratament?
Până la proba contrarie, orice traumatism trebuie considerat
politraumatism!!!
MANAGEMENTUL TRAUMEI LA
COPII
1. managementul căii aeriene
2. managementul circulaţiei
3. stressul hipotermic
4. evaluare diagnostică
5. managementul pe organe şi sisteme: SNC, torace,
abdomen, leziuni vasculare, leziuni ortopedice
6. recuperarea şi aspectele medico-legale şi
psihosociale
7. managementul traumei minore
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale - resuscitare
Evaluare secundara - bilant lezional
Management definitiv
Primum non nocere
Politraumatismul
• Definitie
Leziuni ale mai multor regiuni ale
corpului dintre care cel putin una
sau o combinatie a acestora are
risc vital
Politraumatismul
Principii de abordare
1. Abordarea cazului in echipa
2. Ierarhizarea prioritatilor:
Arii de mare prioritate :
- caile aeriene si controlul coloanei cervicale
- controlul respiratiei
- controlul circulatiei: hemoragie externa ,
socul hemoragic
- tratamentul hipertensiunii craniene
Politraumatismul
Principii de abordare
3.Prezumtia celei mai grave leziuni
4. Tratament concomitent cu
diagnosticul:
- tratamentul leziunilor imediat letale
trebuie inceput inainte de
confirmarea paraclinica a suspiciunii
de diagnostic
5.Examen clinic minutios concomitent
sau succesiv evaluarii primare
Politraumatismul
Principii de abordare
6. Monitorizare completa si continua
7. Reevaluare continua
8. Prevenirea complicatiilor imediate si
tardive
Politraumatismul
Algoritm
• Evaluarea primara si
stabilizarea functiilor vitale
- controlul coloanei cervicale
- A(airways)= caile aeriene
- B(breathing)= respiratia
- C(circulation)= circulatia
- D(disability)= starea de constienta
- E(exposure)= dezbracarea
Politraumatismul
Algoritm
• Anamneza
• Monitorizare
• Evaluare secundara
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• A1. Imobilizarea coloanei cervicale
• Indicatii :
- orice pacient cu leziuni deasupra
claviculei
- mecanism circumstantial semnificativ
- alterari chiar minore ale statusului
mental
- semne neurologice semnificative
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Metode:- imobilizare pe targă rigidă
- guler cervical
- mentinerea capului in pozitie neutră
a.î. coloana cervicală să fie in ax
Menţinerea imobilizării - până la infirmarea
radiologică sau CT a leziunii de coloană
cervicală
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
A.2.Cauzele obstructiei cailor aeriene:
- deplasarea posterioara a limbii
- secretii, varsaturi, singe
- dinti avulsionati
- corpi straini
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
A.3 Eliberarea si protezarea cailor aeriene
- hiperextensia capului - contraindicata in leziunile
de coloana cervicala
- ridicarea sau subluxatia mandibulei
- aspirarea de corpi straini
- pipa Guedel
- intubatia traheala (oro, nazo, retrograda)
- cricotiroidotomia
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale Indicatiile intubatiei traheale pentru
mentinerea libertatii cailor aeriene:
- ineficienta metodelor anterioare
- GCS sub 9-10
- soc sever
- hematom cervical care creste in volum
- leziuni inhalatorii in arsuri, explozii - spasm
laringian ulterior
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Intubatia este facilitata de :
• inductie
• manevra Sellick:
- previne regurgitarea si aspiratia
- trebuie mentinuta pina la umflarea
balonasului
- trebuie intrerupta in timpul unui efort
activ de varsatura
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• B= respiratia
B.1 Evaluarea respiratiei:
- prezenta sau absenta respiratiei
- frecventa respiratiei
- amplitudinea respiratiei
- eficienta respiratiei: clinica,
pulsoximetrie
• cianoza nu este un semn specific
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
B.2 Asistarea respiratiei :
• ventilatie gura la gura sau gura la
nas
• ventilatie cu balon si masca :
-- etanseizare perfecta a mastii
-- compresiunea balonului (brusc si
excesiv poate determina pasajul
aerului in stomac)
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• intubatia traheala pentru asistarea
respiratiei - indicatii:
- apnee
- FR sub 10 sau peste 29/minut
- hipoxie (paO2 sub 55 mm Hg, în ciuda
suplimentarii de oxigen
• masca laringiana
• ventilatie mecanica - ventilator portabil
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• B.3 Diagnosticul si
tratamentul leziunilor rapid
letale
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Pneumotorax compresiv/sufocant
Semne si simptome clinice:
- respirator - insuf. respiratorie acuta: dispnee
severa, cianoza, alterarea
statusului mental
- trahee deviată
- timpanism şi m.v. abolit
Evaluare primară
Stabilizare funcţii vitale
Semne si simptome clinice
(continuare):
- hemodinamic : - insuficienta cardiacă
hipodiastolică cu
hipotensiune
arterială şi jugulare
turgide
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine: - nu se asteaptă confirmarea
radiologică
- toracocenteza de urgenta cu
ac în spatiul II i.c. razant la
marginea superioara a
coastei - temporar
- toracostomie - drenaj
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Pneumotorax deschis
Semne si simptome clinice:
- traumatopnee (când orificiul este mai
mare de 2/3 din diametrul traheei)
- pendulare mediastinală
- mişcarea paradoxala a plamânului
Evaluare primară
Stabilizare funcţii vitale
Atitudine:
- acoperirea de urgenţă a plăgii cu
pansament fixat pe trei laturi in
timpul transportului
- toracostomie in alt spatiu
- rezolvarea chirurgicală a plăgii
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Hemotorax masiv :
Semne si simptome clinice:
- respirator: - dispnee
- matitate lemnoasa la
percuţie
- m.v. abolit de partea
leziunii
- hemodinamic: şoc hemoragic
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
- refacerea volemiei si restabilirea
parametrilor hemodinamici, sânge
izogrup, izo-Rh
- ulterior pleurostomie în spaţiul V i.c.
pe l.m.a
- toracotomie dacă sunt criterii
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Voletul costal “torace moale”
Semne si simptome clinice:
- insuficienta ventilatorie prin mişcarea
paradoxala a voletului toracic
- contuzie pulmonară subiacentă
- durere toracică
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale Atitudine:
• stabilizarea voletului in timpul
transportului prin:
- fixare externă manuală sau cu benzi de
leucoplast
- oxigen
- analgezie I.v. sau blocaj i.c.
• stabilizarea pneumatică internă
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale • C=circulatia
C.1 Evaluarea hemodinamica
- prezenta pulsului central
- pulsul periferic: prezenţa, presiunea,
frecvenţa
- culoarea şi temperatura tegumentelor
- timpul de reumplere capilară
- frecventa respiratorie şi statusul mental
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
C.2. Managementul instabilitatii
hemodinamice
1.Stopul cardio-respirator:
- în urgenţele traumatice are indicaţie
de resuscitare doar stopul cardio-
respirator care survine în prezenţa
echipei de resuscitare
Evaluare primara
Stabilizare funcţii vitale
• Stopul cardiac care survine la
pacientii traumatizati are indicatie de
toracotomie şi masaj cardiac intern
(ideal singura metodă indicată de
RCP)
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Concluzii:
• Pacientul politraumatizat trebuie transportat
de urgenţă la cel mai apropiat centru de
traumă
• Toate manevrele trebuie executate anterior
sau pe timpul transportului
• Trebuie tratate sau cel puţin început
tratamentul leziunilor cu potential letal
imediat
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Managementul pacientului traumatic pe
perioada transportului trebuie să prevină
instalarea stopului cardio-respirator
• În cazul instalării stopului cardiac pe timpul
transportului la spital, trebuie aplicate
protocoalele de BLS cu accent pe :
- corectarea leziunilor potential reversibile
- prevenirea agravarii celor existente
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale 2. Hemoragie externa cu risc vital:
a. oprirea singerarii:
- compresie directa asupra punctului de
singerare sau compresia artereiproximal
- pansament compresiv
- uneori clampare cu vizualizarea directa
Contraindicate clamparea oarba si garoul
(relativ)
b. resuscitarea volemica
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale 3. Hemoragia interna masiva
• semnele socului hemoragic:- tabel
• transport de urgenta la spital
• resuscitare volemica precoce +/- utilizare
substante inotrope
• hemostaza chirurgicala definitiva (cu
hipotensiune arteriala permisiva pina la
hemostaza chirurgicala)
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale Grad de şoc
Amplitudine
puls
Frecvenţa
pulsului
TA
Uşor
Pierderi
de 10-20%
din VSC
N/scăzut Peste 100/min Normală sau
hTA
ortostatică
Moderat
Pierderi de
20-40% din
VSC
Scazută Peste 120 /min hTA in
clinostatism
Sever
Pierderi de
peste 40%
dinVSC
Filiform sau
imperceptibil
Peste 120/min Hipotensiune
până la
nemăsurabilă
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Resuscitare volemică:
- 2 linii venoase periferice (branule scurte cu diametru mare)
- fluidele folosite în functie de gravitatea hemoragiei : - cristaloide 1-2l sau coloizi
- sânge izogrup izoRh
- sânge 0 negativ - hemoragii
masive
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
4. Tamponada cardiacă:
Semne si simptome clinice:
- cresterea PVC (retrograd) si insuficienta
cardiaca hipodiastolica(anterograd)
- triada Beck:- hipotensiune
- jugulare turgescente (+/-)
- zgomote cardiace asurzite
- una din cauzele de AEP
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Atitudine:
• masuri nechirurgicale - temporare:
- resuscitare volemică: administrare de
fluide pâna la PVC de 18-20 cmH2O
- pericardiocenteza sub control
electrocardiografic
• ulterior toracotomie si reparare chirurgicală
a leziunilor
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• D=disability = status neurologic
1.Nivelul constientei
• scala AVPU : - A=alert = vigil
- V=voice= raspuns la stimuli
verbali
- P=pain= răspuns la durere
- U=unresponsive
• scala Glasgow a comelor
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale O=deschiderea
Ochilor
Spontan
La zgomote
La durere
Absenta
4
3
2
1
V=raspuns
Verbal
Orientat
Neorientat
Inadecvat
Neclar (gemete)
Absent
5
4
3
2
1
M=raspuns
Motor
La comanda
Adaptat
Orientat
Flexie reflexa
Extensie reflexa
Absent
6
5
4
3
2
1
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
2.Pupilele:
- dimensiune
- anizocorie
- Reflexul PFM: prezenţă, simetrie,
viteză de reacţie
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
• Exposure
examinare completa
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale
Concluzii:
• formula mnemotehnică ABCDE
• în timpul evaluarii primare se urmaresc:
- evaluarea secvenţială a funcţiilor vitale
- RCP in caz de stop cardiorespirator
- tratamentul leziunilor cu potential letal
imediat
Evaluare primara
Stabilizare functii vitale • Durata evaluării primare este sub 1 minut
• evaluarea primară este prioritară
examenului clinic minuţios
• cu cit pacientul este mai instabil cu atit
este mai putin indicata temporizarea la
locul accidentului
• dinamica leziunilor: orice agravare
impune reîntoarcerea la ABCDE