AVORTUL

DR. Tîrnovanu Mihaela Camelia

Definiţie

Terminarea unei sarcini înainte de 24 săptămâni de gestaţie.

După OMS eliminarea unui produs de concepţie înainte de 20 săpt. de gestaţie sau sub o greutate de 500 gr.

Avort habitual (recurent) ≥ 3 avorturi consecutive.

Frecvenţă – 15-20% din sarcinule cunoscute se soldează cu avort

- prin determinări seriate de βHCG (sarcini “ oculte” nerecunoscute clinic) frecvenţa este de 30-40%

- 80% din avorturi survin în trim I

Clasificare

- unic

- repetat (habitual, boală abortivă) ≥ 3 avorturi

Momentul în care survine – precoce până la 12 săpt

10% din sarcinile dg clinic;

reprezintă 80% din

totalul de avorturi

- tardiv după 12 săpt

În funcţie de evoluţia clinică – iminenţa de avort

- avort în evoluţie

- avort incomplet

Clasificare

iminenţa de avort – sâgerare vaginală ± dureri abdominale, dureri lombare

avort în evoluţie – sângerare vaginală importantă, cu colul deschis, cu fragmente ovulare în aria colului

avort incomplet – sângerare vaginală, col închis, uter mai mic decât vârsta de gestaţie

Avort infectat – cu sdr febril, avort septic

Modul de avortare- Spontan

- terapeutic 1-2% UK pt. probleme genetice sarcină oprită în evoluţie

- la cerere - legal până la 12 săpt.

Dg. etiologicAnomalii cromozomiale cauza a 80 % din avorturile precoce (la 4-8 săpt);

trisomia 16 ¼ din anomaliile cromozomiale de prim trimestru

Factori endocrini – cauză hormonală primitivă (insuficienţa fazei luteale, deficit secreţie progesteron de către corpul gestativ) implicată în primele 10 săpt de sarcină

- tulburări endocrine sau metabolice materne 1. DZ -indirect prin compromiterea fluxului sanguin uterin,

2.patologie tiroidiană - fenomene imunologice prin producerea de Ac antitiroidieni, 3. dezordini androgene, 4. secreţie prolactină

- un studiu prospectiv Jayasena et al arată că la gravidele asimptomatice ≥ 6 săpt, nivel scăzut plasmatic al hormonului kisspeptin se asociază cu un risc crescut de avort spontan

Jayasena C, Abbara A, Izzi-Engbeaya C, et al. Reduced levels of plasma kisspeptin during the antenatal booking

visit are associated with increased risk of miscarriage. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug 15.

Factori imunologici 60% din avorturile recurente

• Anomalii imunitate celulară –limfocite T helper1, interesând citokinele (INF gama şi TNF

- deficit celule supresoare - activare macrofage - expresii aberante ale determinanţilor

complexului major de histocompatibilitate (HMC) la nivelul sinciţiotrofoblastului, cu declanşare atac celule T citotoxice asupra produsului de concepţie

• Anomalii ale imunităţii umorale – prezenţă Ac antifosfolipidici prin creşterea sintezei de tromboxani şi scăderea sintezei de prostacicline,cu adeziunea plachetelor în vasele placentare; mai mult în trim II

Trombofilia - mutaţii factorul V Leiden - mutaţii ale genei protrombinei (factor II) - deficit proteina C - deficit proteina S - deficit antitrombină III - heterozigot PAI

25% cu avort spontan, dintre acestea 5% cu ≥2 avorturi, şi 1-2% cu peste 3 avorturi consecutive

Anomalii uterine

Malformaţii uterine congenitale

Col uterin incompetent

Anomalii intrauterine dobândite

-Aderenţe

-Leiomoiam

Cauze infecţioase - Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma

5% - Listeria

- sifilis

Etiologie necunoscută

Înainte de avort

-Testare grup de sânge şi Rh

- consult ginecologic

- screening pentru PAP test

- ecografie pentru evaluare sarcină

- furnizare de informaţii legate de contracepţie

Modalităţi de realizare

1. Dilatare col uterin şi chiuretaj

2. Chiuretaj aspirativ

3. Avort medicamentos

4. Întreruperea electivă a sarcinii în sarcina multiplă

Avort medicamentos cu Mifepristone + misoprostol (prostaglandine) la 24-48 ore cu eficienţă 98% până la 8 săptămâni amenoree.

Motivaţia avortului la cerere

personală

- mânarea procreerii când este “momentul potrivit”

- imposibilitatea de a susţine costurile ce le implică un copil

- canalizarea energiei şi resurselor pentru copiii existenţi

- întreruperea educaţiei

- pierderea locului de muncă

- probleme cu partenerul

- lipsa de suport din partea tatălui sau a familiei pentru creşterea copiilor

- perceperea “prea tânără pentru a avea un copil”

- lipsa unui loc de muncă

- rezultatul unui viol sau incest

Socială- Lipsa de acces sau respingerea metodelor contraceptive

- Efortul de controla populaţia – China un singur copil; avortul selectiv legat de sexul copilului (şi în Taiwan, Coreea de Sud, India)

Boli materne

- diabet zaharat insulinodependent

- boli cardiovasculare decompensate

- insuficienţă renală

- dizabilităţi sau handicapuri grave

- cancer 0,02-1% din sarcini – cancer de col uterin

- cancer sân (hormonodependent)

Copil cu boli grave

Probleme de etică

- Este fătul o persoană înainte de a se naşte?• de la concepţie pentru că are număr complet de cromozomi

• odată cu implantarea

• la primele mişcări fetale percepute

• când ţesuturile fetale se separă în tipuri diferite

• când începe activitatea creierului (fătul nu este conştient)

• viabilitatea fătului

• când se naşte

- mama are dreptul de a decide asupra propriei persoane

- drepturile tatălui şi preocuparea faţă de acesta rar discutate (o femeie are dreptul legal de a-l priva pe un bărbat de dreptul de a deveni părinte, sau de a-l forţa să devină în ciuda voinţei lui)

Complicaţii avort

• hemoragie prin resturi 1:1000

• infecţie

• cale falsă 4:1000 avorturi clasice

• reacţie la anestezice

• deces (US deces postabortum 0,6 la 100.000 proceduri faţă de 8,8 la 100.000 de nou născuţi vii – de 14 ori mai sigur, dar riscul creşte cu vârsta sarcinii)

• infertilitate secundară

• sarcină ectopică

• sinechie uterină

• afectarea colului 10:1000

• afectare emoţională

Iminenţa de avort – aproximativ 20 -30% din femei sub 20 săpt au sângerări, dar 50% din acestea vor duce sarcina la termen

Cauze

- Infecţii bacteriene sau virale

- traumatisme abdominale

- diabet zaharat, obezitate

- expunere la medicamente/substanţe chimice

Diagnostic clinic

EVV – sânge în vagin sau lichid amniotic

- colul este închis

EVD uterul corespunde cu VG

Paraclinic – βHCG trim I cu repetare la 48 ore

- HLG

- ecografie

-Pg seric

Diagnostic diferenţial

- complicaţiile avortului

- sarcină extrauterină

- dismenoree

- hemoragii uterine disfuncţionale

- traumatisme pe sarcină

- apendicita

- torsiune ovar

- sarcina molară

- infecţie urinară

Tratament profilactic

chirurgical – secţionare sept uterin, îndepărtate leiomioame

cerclaj al colului uterin la sfârşitul trim I sau antepartum

tratament boli materne DZ, HTA, afecţiuni tiroidiene (corectarea duce la succes în >90% din avortul recurent determinat de factori endocrini)

tratament infecţii(vaginale, urinare)

tratament la început trim I cu HCG care stimulează şi optimizează funcţia corpului gestativ şi poate influenţa unitatea fetoplacentară

administrare de Aspenter la paciente cu sdr. antifosfolipidic

Recomandări:

- evitare efort fizic, eventual repaus la pat

- evitare duş intravaginal sau inserare de tampoane intravaginal

- repaus sexual

- reevaluare ecografică peste 7 zile

- va reveni la spital în caz de – sângerare abundentă

- febră

- eliminare ţesut din vagin

- dureri accentuate

Tratament trim I – progesteron

- antispastice

Prognostic Rata naşterilor cu făt viu la activitate cardiacă documentată la 5-6 săpt de gestaţie cu ≥ 2 avorturi spontane neexplicate este de 77%.

Când ecografia transvaginală estimează 8 săpt şi activitate cardiacă, rata avortului pentru o pacientă sub 35 ani este 3-5%, iar peste 35 ani 8%.

Factori ecografici de prognostic nefavorabil–rată cardiacă < 90băt/min - SG formă anormală - hematom subcorionic mare

Rata totală de avort la femei peste 35 ani 14%, iar sub 35 ani 7%.