Post on 15-Mar-2016
description
Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro
redacţiaActualităţi Stomatologice / Noiembrie 2008
www.actualitatistomatologice.ro
EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONALPre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[tiClinica de Chirurgie OMFSpitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[tiMembru al Academiei de {tiin]e Medicale
MembriProf. Dr. Dorin Borzea, ClujProf. Dr. Dorin Bratu, Timi[oaraProf. Dr. Vasile Burlui, Ia[iProf. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova
COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia BobocDr. Alexandru BrezoescuConf. Dr. Ion CanaveaDr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaDr. Ion NicolescuConf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Drago[ Stanciu, DecanConf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VârlanDr. Anca Vereanu
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONALPre[edinte: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUADecan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA
MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUAProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a
COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialistoffice@dentalnews.ro
TRADUCERE ŞI REDACTAREDr. Lumini]a Badale, medic specialist
Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753office@dentalnews.ro Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753office@dentalnews.ro
Marketing: Dental NewsConsultanţă Marketing: Generic AV
Financial Manager: Ec. Lili Stoicaoffice@dentalnews.ro
COORDONATOR ŞTIINŢIFICDr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti
EDITOR EXECUTIVDr. Bianca ZahariaMedic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti
Revista se distribuie GRATUIT.
Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresasau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: inregistrare@actualitatistomatologice.ro0722 359 753.
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTAN}A, Jude]ul Constan]aStr.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: office@dacris.netwww.dacris.net
ISSN: 1583-6010
Tipar:
4
6
în cuprinsNoiembrie 2008
educaţie continuă
dental update
practical applicationeditorial
dental feature
management
update in brief
28
38
70
80
86
20
50
62
Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă la pacienţii care urmează un tratament prin implante
O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament
Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale
Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară
Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile. Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarări pe implante
Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale
Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut:
Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante.
1d, 2c, 3d, 4b, 5b, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a; Instrumentarea şi obturarea
treimii apicale radiculare. 1d, 2b, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8c, 9d, 10d.
48 Parodontologie
Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine
firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe
marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:
inregistrare@actualitatistomatologice.ro
advertorial8
16
6
Igiena mâinilor în practica stomatologică.
De ce? Când? Cum?
Cum puteţi comunica mai bine în cabinet
Interpretarea CRITICĂ a articolelor de specialitate
1 x 1 = Charisma
Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace.
sistem compact de nuantepotrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelorefecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei
Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, claudiu.eremia@heraeus.com
Prezentare:Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma®:Charisma® OPAL.
Noul Charisma® OPAL.Simplicity + Usability = Beauty
E D I T O R I A L
Interpretarea CRITICĂ a articolelor de specialitate
Indicaţiile par oarecum clare, şansele de re-
uşită sunt analizate, sunt punctate statistici
care să ne ajute în luarea deciziei corecte.
Dar, situaţia este “atât de simplă” sau mai
există şi alte puncte de vedere?
Succesul în timp al structurilor monoim-
plantare şi al dinţilor trataţi endodontic
şi restauraţi cu coroane a fost dovedit ca
fiind similar. Introducerea microchirurgiei
endodontice şi utilizarea de mineral tioxide
aggregate (MTA) în cazurile de perforaţii
şi resorbţii radiculare înclină balanţa către
alegerea terapiei endodontice. Argumen-
tele reuşitei implantelor, expuse poate prea
„agresiv”, egalizează „scorul”.
În lumina celor prezentate, cum procedăm,
de exemplu, în cazul unui incisiv lateral
maxilar, obturat radicular, cu o leziune
periapicală de 2-5mm? Autorii recomandă
extracţia urmată de inserarea unui implant.
Ar trebui însă luată în considerare reinter-
venţia endodontică?
Şi totuşi, când păstrăm şi când extragem
un dinte din zona estetică? Vă invit să vă
exprimaţi părerile...
NUMĂRUL DE FAŢĂ al revistei abordează
subiecte actuale ale practicii curente:
tehnici adezive, modalităţi de amprentare
şi de protezare provizorie în cazul terapiei
restaurative prin implante, etapele procesu-
lui de diagnostic al disfuncţiei ocluzale.
n Insist asupra disfuncţiei ocluzale, fiind
un subiect cu modificări majore de-a
lungul anilor. Metodele de diagnostic
solicită clinicianului un nivel de cunoştiinţe
specific şi avansat. Întrebarea sinceră este
daca într-adevăr, noi, clinicienii, acordăm
atenţia necesară acestui subiect. Opiniile
exprimate în literatură diferă de la o inter-
venţie minimă, conservativă până la şlefuiri
Prof. Adi A. GARFUNKELEditor Şef
Actualităţi Stomatologice
Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah,
Ierusalim, Israeladigarfunkel@md.huji.ac.il
selective, sau chiar intervenţii chirurgicale
în patologia articulară. Suntem în măsură
să recomandăm pacienţilor intervenţii
extreme? Suntem suficient de pregătiţi
profesional pentru a decide?
n Planificarea interdisciplinară este indis-
pensabilă unui raţionament serios ce stă la
baza managementului unui “altfel” de caz:
un defect parodontal izolat, sever, în zona
frontală maxilară. Am fi ales aceaşi opţiune
de tratament?
n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams,
un nume de referinţă în stomatologie, stau
la baza unei analize a morfologiei dinţilor
frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-
giei frontale, adesea trecute cu vederea
în etapa restaurativă dar esenţiale pentru
o “estetică naturală”, sunt argumentate
dintr-o nouă perspectivă. Sunt într-adevăr
contrarii?
n Prevenirea infiltrării bacteriene peri-
implantare ar putea reduce posibilitatea
infectării locale şi, indirect, a complicaţiilor
sistemice. Cum influenţează designul
implantelor echilibrul oral şi sistemic?
n Pluralismul medicamentos, aflat în
continuă creştere, va necesita din ce în ce
mai mult un management farmacologic
complex al multiplelor stări patologice.
O consecinţă – hiposalivaţia – necesită
tratament adecvat. Pe ce ne bazăm decizia
terapeutică?
Devine clară necesitatea unui diagnostic
corect, în urma căruia desigur că există mai
multe posibilităţi de tratament. Numai o
atitudine CRITICĂ a articolelor de specialita-
te ne va permite să adoptăm o părere cu o
bază solidă. Experienţa clinică nu e de ne-
glijat dar trebuie să fie bazată pe literatura
de specialitate. Sunteţi de acord?
Numărul uriaş de articole de
specialitate disponibile în
jurnalele de profil conduce
la imposibilitatea practică de a urmări în
mod curent toate noutăţile şi schimbă-
rile de profil. Situaţia devine cu atât mai
dificilă cu cât necesitatea de a adopta o
atitudine critică faţă de datele publicate
este mai accentuată.
Cu toate că articolele publicate în revis-
tele de renume sunt analizate, selectate
şi revizuite de un corp editorial, res-
ponsabilitatea ultimativă ne revine
nouă, clinicienilor. Şi ca un exemplu, în
numarul din iulie al revistei am publicat
articolul intitulat “Când păstrăm şi când
extragem un dinte din zona estetică?”.
8
10
Igiena mâinilor în practica stomatologică. De ce? Când? Cum?
Bibliografie:1. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K,
Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists a survey of knowledge, attitudes and practices. J Am Dent
Assoc 2008;139:948–957.
2. Reingold AL et al. Failure of gloves and other protective devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral
surgeons. JAMA, 1988, 259:2558-2560.
3. Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal
care. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2004;25:192-197.
4. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of hepatitis B virus [Review]. Semin Liver Dis 1981;1:27-32.
5. H . Pietsch Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect.
2001; 33 – 36
6. Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost Analysis of Hand Hygiene Using Antimicrobial Soap and Water Versus
an Alcohol-Based Hand Rub. J Contemp Dent Pract 2006 May;(7)2:037-045
RezumatNecesitatea unui astfel de articol într-o revistă de “actualităţi” din
domeniul stomatologic derivă din faptul că, pentru mulţi medici
stomatologi, igiena mâinilor reprezintă o problematică desuetă si care nu suscită interes, şi asta în condiţiile
unei prevalenţe extrem de ridicate a infecţiilor nozocomiale. Chiar şi în Statele Unite, unde există încă din
2003 un Guideline pentru Prevenţia Infecţiilor în Practica Stomatologică, studiile au demonstrat o complianţă
scăzută faţă de recomandările ce privesc igiena mâinilor1. Printre
principalele cauze ale complianţei reduse au fost menţionate: lipsa
timpului, uscarea sau iritaţia mâinilor, percepţia scăzută a riscului
de transmitere a infecţiilor precum şi credinţa că utilizarea mănuşilor
asigură suficientă protecţie.
Dr. Bogdan Gîgiu-Topan Product Manager – BODE Division TRIDENT MEDICAL COMPANY
Advertorial Compania Medimex
De ce?Probabil că fiecare dintre noi ştie de ce este
necesară menţinerea unei igiene adecvate
a mâinilor.
Cu toate acestea, câţi dintre noi renunţă la a
se spăla şi dezinfecta pe mâini spunându-şi
că se protejează suficient prin utilizarea
mănuşilor?
Reingold şi colab. în 1988 şi Pessoa-Silva şi
colab. în 2004 au arătat că mâinile perso-
nalului medical pot fi contaminate, chiar
purtând mănuşi, cu germeni precum Sta-
philococcus aureus, Enterobacteriacae, virusul
hepatitic B sau herpes simplex2,3.
Cel mai probabil, contaminarea s-a produs
ca urmare a unor mici defecte la nivelul mă-
nuşilor sau în urma procedurii de scoatere a
acestora.
Foarte interesant este, în cazul infecţiilor cu
HVB, că marea majoritate a personalului me-
dical nu îşi aminteşte existenţa unei leziuni
percutanate. Persistenţa îndelungată a HVB
în mediul înconjurător este cea care permite
inocularea ulterioară la nivelul altor leziuni
tegumentare sau ale mucoaselor4.
Putem, deci, afirma că există suficiente do-
vezi care atestă că mănuşile trebuie schim-
bate după fiecare pacient şi că dezinfecţia
mâinilor este o măsură de precauţie absolut
necesară după scoaterea mănuşilor.
Când?Deoarece până în acest moment nu a ajuns
la cunoştinţa noastră un ghid autohton de
practici recomandate pentru igiena mâinilor,
poate nu ar fi rău să ne îndreptăm atenţia
spre colegii noştri cu mai multă experienţă.
Conform aceluiaşi Guideline pentru Prevenţia
Infecţiilor în Practica Stomatologică elaborat
de CDC, igiena mâinilor trebuie realizată în
următoarele situaţii:
Cum?În acest moment, există două categorii de
produse dezinfectante pentru mâini: săpu-
nurile antimicrobiene şi antisepticele pe
bază de alcool. Deşi rămâne la latitudinea
dumneavoastră ce tip de produs preferaţi
să utilizaţi, toate recomandările actuale
indică folosirea de preferinţă a preparatelor
alcoolice. Argumentele în favoarea acestora
sunt atât de natură ştiinţifică, cât şi de
natură economică5,6: eficacitate antimicro-
biană superioară, toleranţă dermatologică
superioară, nu necesită existenţa unei surse
de apă (sterilă în cazul dezinfecţiei chirurgi-
cale), economie de timp alocat procedurii.
ConcluziiÎmbunătăţirea complianţei faţă de igiena
mâinilor trebuie să devină un deziderat
pentru orice furnizor de servicii medicale.
Numai prin educaţie şi prin conştientizarea
importanţei unei proceduri atât de banale,
se va putea creşte calitatea serviciilor oferite
clienţilor dumneavoastră. Şi nu uitaţi, un
client mulţumit va reveni cu plăcere în
cabinetul dumneavoastră!
A D V E R T O R I A L
Tabelul 1
Procedură Produs Indicaţii
Spălarea mâinilor
Apă şi săpun normal
Când mâinile sunt vizibil murdare
Dezinfecţia igienică a mâinilor
Apă şi săpun antimicrobian
Antiseptic pe bază de alcool
Înainte şi după fiecare pacient sau după atingerea fără mănuşi a suprafeţelor sau obiectelor posibil contaminate cu sânge sau salivă
Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor
Apă şi săpun antimicrobianAntiseptic pe bază de alcool
Înaintea îmbrăcării mănuşilor sterile an-terior unei intervenţii chirurgicale
Sursă: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings – CDC 2003
Reclama DENTA
20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18
NEW YORK DENTAL – orele 11,00 – 12,00Simpozion: “Tehnici moderne de realizare a protezelor dentare - tehnica turn\rii - sistemul VERTEX”
20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18
BREDENT TIM – orele 13,00 – 14,00Simpozion: “SKY PLAN – Program de Planificare al Implantelor”
DENTA, expozi]ie-fanion dedicat\ speciali[tilor din medicina dentar\
Dedicat\ speciali[tilor din domeniul medicinei dentare, expozi]ia interna]ional\ pentru echipamente, instrumentar, accesorii, materiale [i produse chimico-farmaceutice pentru medicina dentar\ [i produse pentru igiena oral\, DENTA [i-a câ[tigat, în decursul anilor, un binemeritat loc de frunte pe pia]a de profil. Organizat\ de dou\ ori pe an, DENTA a dovedit de fiecare dat\ c\ reprezint\ cel mai important eveniment expozi- ]ional care se adreseaz\ în egal\ m\sur\ medicilor denti[ti, tehnicienilor dentari, produc\torilor [i dealerilor din domeniu, speciali[tilor [i cadrelor didactice universitare.
Edi]ia de toamn\ a DENTA 2008 se va desf\[ura in perioada 19 – 22 noiembrie 2008 la Romexpo - Târgul Interna]ional Bucure[ti, în pavilionele 14, 15, 16, 17, 18.
Manifestarea DENTA a devenit deja tradi]ional\ atât pentru firmele importatoare române[ti, cât [i pentru produc\torii de materiale, aparatur\ si instrumentar de specialitate din diverse ]\ri ale lumii, care doresc s\ p\trund\ pe pia]a din România sau care activeaz\ deja pe pia]a din ]ara noastr\. La aceast\ edi]ie [i-au anuntat participarea 154 de firme din 10 ]\ri: Austria, Belgia, Elve]ia, Germania, Israel, Italia, Marea Britanie, Pakistan, Ungaria [i România.
Ca [i la edi]iile anterioare, DENTA va asigura cadrul adecvat în care latura comercial\ se va îmbina cu cea [tiin]ific\, prin intermediul manifest\rilor conexe organizate (simpozioane, demonstra]ii practice, cursuri de educa]ie continu\). Dac\ ]inem cont de faptul c\ edi]iile anterioare au captat interesul unui num\r important de speciali[ti, putem s\ fim încrez\tori c\ [i aceast\ edi]ie va fi încununat\ de acela[i succes. De altfel, [i sondajele de opinie realizate în rândul expozan]ilor la edi]ia corespunz\toare din toamna anului 2007 au relevat faptul c\ peste 82% au lansat noi produse, în timp ce aproape 75% au ini]iat noi contacte de afaceri. Avem convingerea c\ DENTA 2008 va aduce cu sine [i o diversificare a ofertei, dat fiind num\rul mare de companii participante, din ]ar\ [i din str\in\tate, precum [i suprafa]a mare de expunere.
Echipa de Proiect
21 noiembrie Sala Madgearu
Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\ Privat\ din România (A.M.S.P.P.R.) Filiala MUNTENIA 1 Curs de medicin\ oral\ – orele 9,00 – 18,00“Implantele dentare la pacien]ii cu afec]iuni sistemice: o solu]ie viabil\?”Lector: Prof. Dr. Adi A. Garfunkel, Israel
20-21 noiembrie Sala B\lcescu, pavilion 18
SOCIETATEA ROMÂN| DE IMPLANTOLOGIE ORAL| {I BIOMATERIALEConferin]a Na]ional\ de Medicin\ Dentar\ “Tehnici [i metode moderne `n implantologia oral\”
Programul manifest\rilor conexe:
DENTA 2008 Edi]ia de toamn\, 19 - 22 noiembrie 2008, edi]ia a XX-a
ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:
D E N T A 2 0 0 8
15
I N F O
Lector: Prof. ADI A. GARFUNKELHadassah-Hebrew University Faculty of Dental Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel
n INTRODUCERE
n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II DIABETICI
- Management-ul situa]iilor de urgen]\.
n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II HIPERTENSIVI
- Hipertensiunea ortostatic\; - Xerostomia;
- Hipertrofia gingival\; - Reac]ii lichenoide;
- Sindromul de “gur\ ars\” - Interac]iunile medica]iei antihipertensive [i pierderea gustului; cu adrenalina;
- Management-ul situa]iilor de urgen]\; - Seda]ia în cazul pacien]ilor hipertensivi.
n UTILIZAREA ADRENALINEI LA PACIEN}II SISTEMICI
- Management-ul situa]iilor de urgen]\.
n TRATAMENTE CHIRURGICALE ORALE LA PACIEN}II CU TENDIN}E DE SÂNGERARE
- Agen]i anticoagulan]i orali; Agen]i antiplachetari.
n ATITUDINEA TERAPEUTIC| ÎN CAZUL PACIEN}ILOR TRATA}I CU BIFOSFONA}I - PROTOCOL
n OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE ÎN CAZUL PACIEN}ILOR IRADIA}I [i POST - CHIMIOTERAPIE
Taxa de participare 700 Ron. Plata se poate face: contul AMSPPR Muntenia 1, cod fiscal 9422939 IBAN: RO74BREL070001984RO11001, Libra Bank- sucursala “{tefan cel Mare” sau direct la sediul AMSPPR Muntenia 1 (Bucure[ti, Str. Drumul Taberei nr. 22, bl. T8, ap. 2, Parter).
Pentru mai multe informa]ii aveti la dispozi]ie tel. 0722.61.93.61 sau 021.413.07.68
Ofer spre ÎNCHIRIERE CABINET STOMATOLOGIC dotat func]ional [i modern pentru 1-2 ture în BUCUREŞTI, zona Pia]a Victoriei. Informa]ii la: 0729 933 313 sau 021 230 74 14.
Num\r maxim de participan]i: 100 de medici
Curs AMSPPR - Filiala Muntenia 1
Mica PUBLICITATE
“IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II CU AFEC}IUNI SISTEMICE: O SOLU}IE VIABIL|?”
Curs organizat `n cadrul DENTA de toamn\, sala Madgearu Complexul ROMEXPO, 21 Noiembrie 2008, 9.00 - 18.00
16
Cum puteţi comunica mai bine în cabinet
Pentru valorificarea întregului po-
tenţial al cabinetului este necesar
să se dezvolte o bună comunica-
re. Comunicarea afectează fiecare aspect
al experienţei unui pacient, de la pro-
gramarea unui consult de specialitate la
acceptarea unui anumit tratament.
Levin® Group vă recomandă 10 sfaturi de urmat pentru o mai bună comunicare:
1. Fiţi pozitiv
O atitudine pozitivă este contagioasă.
Vă poate influenţa echipa să trateze
provocările într-o manieră entuziastă.
De asemenea, pacienţii au mai multă
încredere în oamenii pozitivi, iar încrede-
rea este un factor esenţial atât pentru a
putea furniza cel mai bun tratament, cât
şi pentru a convinge pacienţii să accepte
modalitatea terapeutică propusă.
2. Vorbiţi clar
Pare destul de simplu. Accentuaţi fiecare
cuvânt pe care îl spuneţi. Unii oameni
au tendinţa de a-şi sfârşi propoziţiile fără
forţă, vocea stingându-li-se treptat. Unii
vorbesc încet de felul lor, alţii pronunţă
cuvintele extrem de rapid, iar alţii le
contopesc involuntar. Oricare ar fi stilul
dumneavoastră de a vorbi, dacă echipa
vă înţelege cu dificultate, nu puteţi fi
sigur că mesajul dumneavoastră este bine
recepţionat.
3. Stabiliţi contactul vizual
Priviţi-i pe oameni în ochi atunci când
le vorbiţi. Aceasta subliniază atât faptul
M A N A G E M E N T P R A C T I C
Roger P. Levin, DDS: How to improve practice
communication. Compendium,
27(10):536-538, October 2006
RezumatFelicitările, întâlnirile,
marketing-ul, motivarea, informarea, prezentările
de caz, training-ul, corespondenţa, comentariile,
relaţiile cu clienţii, convorbirile telefonice,
interacţiunea cu pacienţii – toate acestea reprezintă
forme de comunicare.
că, credeţi în ceea ce spuneţi, cât şi că vă
interesează interlocutorul. Dacă evitaţi
contactul vizual, le veţi oferi membrilor
personalului senzaţia de neatenţie.
4. Adresaţi-vă tuturor pe nume
Fiecărui om îi place să-şi audă numele
pronunţat. Când aveţi o conversaţie
directă cu un membru al personalului,
folosiţi-i numele în timpul conversaţiei.
Când vorbiţi cu 2 sau 3 persoane odată,
încercaţi să menţionaţi numele tuturor.
Cel mai bun mijloc de a capta atenţia
cuiva este de a-i rosti numele. De câte
ori în decursul unei zile spuneţi cuiva din
echipă “Poţi să faci asta, te rog?” fără să-i
pronunţaţi şi numele?
5. Fiţi un ascultător activ
Ascultarea implică două aspecte – să
auziţi ce se spune, dar mai ales ce nu se
spune. Adeseori, cel mai important mesaj
este comunicat tocmai prin ceea ce a fost
omis.
Ca lider al cabinetului, trebuie să vă
deprindeţi să “ascultaţi printre rânduri”. Aşa
cum spunea odată cunoscutul specialist
în afaceri Peter Drucker, “cel mai important
lucru într-o conversaţie este să auzi ceea ce
nu este rostit”.
6. Nu vă pierdeţi concentrarea
Mediul agitat din cabinetele medicale
dentare vă poate sustrage atenţia atunci
când vorbiţi cu membrii echipei.
Concentraţi-vă asupra subiectului con-
versaţiei. Amintiţi-vă că nimic nu este mai
important decât persoana cu care staţi de
vorbă în acest moment!
18
7. Arătaţi empatie
Empatia este abilitatea de a te pune în
locul altei persoane. Privind anumite eve-
nimente din perspectiva unei alte persoa-
ne puteţi obţine o mai bună înţelegere a
membrilor personalului şi a lucrurilor care
îi preocupă.
8. Adoptaţi politica uşilor deschise
Comunicarea este ca “o şosea cu două
sensuri”. Echipa dumneavoastră trebuie
să simtă că este firesc să vă vorbească
despre provocările întâlnite în cabinet şi
despre orice problemă apărută în viaţa
personală care le poate afecta performan-
ţele la locul de muncă.
9. Aveţi simţul umorului
Un element distractiv este esenţial pentru
orice mediu de lucru. Râsul este adesea
cel mai bun antidot al stresului. Capacita-
tea de a râde din inimă îi relaxează pe cei
din jur. Simţul umorului ajută la destin-
derea atmosferei, în special în perioadele
extrem de tensionate.
10. Respectaţi-vă promisiunile
Daca spuneţi că veţi face ceva, faceţi-o!
Bunii lideri se ţin de cuvânt. Pur şi simplu.
Îmbunătăţiţi comunicarea din cabinet
Ce puteţi face pentru a spori abilităţile de
comunicare ale echipei? Următorii paşi vă
vor ajuta să îmbunătăţiţi comunicarea din
cabinetul dumneavoastră:
1. Creaţi o Declaraţie de Viziune
Declaraţia de viziune descrie calea pe care
cabinetul trebuie să o parcurgă în urmă-
torii 3-5 ani. Această informaţie îi ajută pe
membrii echipei să-şi înţeleagă mai bine
rolul în obţinerea succesului pe termen
lung al cabinetului.
Declaraţia de viziune trebuie să fie comu-
nicată în timpul şedinţelor de personal şi
prin alte căi, incluzând scrisorile infor-
mative sau afişarea la avizierul destinat
angajaţilor.
2. Organizaţi şedinţe matinale
Organizarea de şedinţe matinale este
esenţială pentru a avea un cabinet
productiv. Aceste întâlniri au scopul de a
pregăti personalul pentru activităţile zilni-
ce şi de a asigura cea mai bună calitate a
îngrijirii oferite pacienţilor. Şedinţele mati-
nale sunt de asemenea o ocazie perfectă
de a discuta orice problemă întâlnită de
membrii echipei in decursul activităţii lor.
3. Antrenaţi-vă echipa
Training-ul echipei este o responsabilitate
majoră a oricărui lider. Pentru ca echipa să
se dezvolte, este necesar să fie antrenată.
Este esenţial ca stomatologul să înţelea-
gă că echipa sa are nevoie de feedback
pentru a continua să-şi îmbunătăţească
abilităţile. Liderii eficienţi şi responsabili se
concentrează asupra feedback-ului pozitiv,
specific şi practic, care îi ajută pe membrii
personalului să înveţe, să se dezvolte şi
să exceleze în îndeplinirea sarcinilor de
serviciu.
4. Creaţi scenarii pentru orice
interacţiune cu pacienţii
Poate cea mai importantă tehnică de
comunicare este crearea de scenarii, de-
oarece nu doar îmbunătăţeşte abilităţile
de comunicare ale echipei cabinetului,
dar ajută şi la asigurarea unei mai bune
informări a pacienţilor. Pe măsură ce
membrii personalului îşi joacă rolul şi îşi
învaţă scenariile, echipa devine din ce în
ce mai conştientă de serviciile oferite de
cabinet.
Crearea de scenarii asigură, de asemenea,
coeziunea fundamentală între membrii
echipei. Când pacienţii sunt îngrijoraţi sau
pun diverse întrebări, membrii echipei
le pot furniza răspunsuri consistente
şi precise. Dacă pacienţii primesc de la
personal informaţii medicale contradic-
torii, devin frustraţi şi mulţi au tendinţa să
refuze tratamentul recomandat. Atunci
când membrii echipei sunt bine antrenaţi,
aceştia întăresc recomandările medicului,
ceea ce are ca rezultat creşterea număru-
lui de tratamente acceptate.
Trebuie să creaţi scenarii pentru orice
conversaţie de rutină din cabinet. Nu le
spuneţi niciodată pacienţilor de ce doriţi
ca ei să facă ceva, ci de ce ar trebui să
dorească ei înşişi să facă acel lucru. Iată
mai jos un exemplu:
“Doamnă Smith, după încheierea trata-
mentului de albire a dinţilor, nu veţi mai fi
preocupată să vă ascundeţi zâmbetul. Veţi
putea zâmbi atunci când veţi simţi nevoia.
Veţi arăta minunat şi vă veţi simţi mai bine.”
Cuvintele-forţă trebuie încorporate
obligatoriu în scenariile conversaţiilor
cu pacienţii – în special la prezentarea
tratamentelor. Câteva exemple de cuvin-
te-forţă: minunat, extraordinar, fantastic,
fenomenal, genial.
5. Înmânaţi fişe ale postului
O fişă a postului clar redactată elimi-
nă incertitudinile privind aşteptările şi
îndatoririle fiecăruia. Atunci când membrii
echipei ştiu ce se aşteaptă de la ei, se
descurcă mai bine. Fişele postului repre-
zintă cea mai bună cale de a comunica
limpede rolul fiecăruia în activitatea
cabinetului.
Urmând sfaturile prezentate în acest
articol, dumneavoastră şi echipa ce vă
secondează puteţi îmbunătăţi calitatea
comunicării din cadrul cabinetului.
Tot ceea ce faceţi, în calitate de lider
al cabinetului, implică şi comunicarea
cu echipa, pacienţii şi comunitatea, în
general. Îmbunătăţindu-vă abilităţile de
comunicare, puteţi deveni un lider mai
bun şi vă puteţi conduce echipa către un
nivel superior de eficienţă. Dezvoltând
abilităţile de comunicare ale personalu-
lui, veţi ajuta cabinetul să-şi sporească
potenţialul şi să atingă un nivel mai mare
de succes. n
20
MANAGEMENT PRACTIC / Cum puteţi comunica mai bine în cabinet
¡i competenþã!
Anestezice Locale
UbistesinTM
UbistesinTM Forte
MepivastesinTM
Experienþã
Ne face o deosebitã plãcere sã vã informãm cã începând cu data de 1 Septembrie 2008, ca urmare a fina-lizãrii procesului de re-înregistrare la Agenþia Naþionalã a Medicamentului a anestezicelor locale produse de firma 3M ESPE în Germania ¡i în conformitate cu legislaþia româneascã în vigoare, binecunoscutele produse UbistesinTM, UbistesinTM Forte ¡i MepivastesinTM au acum etichete ¡i instrucþiuni de utilizare în limba românã.
Sperãm cã aceastã modificare a etichetei, coroboratã cu ambalajul deja cunoscut al carpulelor cu capete colorate (fiecare tip de anestezic are o culoare distinctã) sã facã mai rapidã identificarea anestezicului pe care doriþi sã îl utilizaþi ¡i sã vã u¡ureze munca în cabinet.
Vã mulþumim pentru cã preferaþi produsele 3M ESPE!
3M Romania SRL, 3M ESPE Dental Products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului Nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, BucureştiTel. 021 202 80 00; 021 202 80 53; Fax +4 021 317 31 84
Nou!Începând cu data de1 Septembrie 2008 toate anestezicele
3M ESPE, produse în Germania, au etichete ¡i
intrucþiuni de utilizare în limba românã!
22
Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară
D E N T A L F E A T U R E
Spear FM, Kokich V.G., Matthews D.P.: The esthetic management of a severe isolated
periodontal defect in the maxillary anterior. Compendium, 29(5): 281-287, June 2008
Rezumat
O pacientă, în vârstă de 30 ani, s-a prezentat la medicul specialist parodontolog datorită aspectului inestetic generat de “spaţiul întunecat” dintre incisivii central şi lateral din cadranul maxilar drept (fig. 1). În urmă cu mai mulţi ani, stomatologul generalist remarcase evoluţia nefavorabilă a unei pungi parodontale în această zonă, îndrumând pacienta către specialist. În urma consultului, acesta a optat pentru o procedură de grefare a situsului în vederea îmbunătăţirii situaţiei atât la nivelul osului, cât şi la nivelul părţilor moi. Pacienta a afirmat că, după prima intervenţie, situaţia s-a înrăutăţit semnificativ, prin pierderea unei cantităţi însemnate de ţesut gingival. A consultat un al doilea medic parodontolog, care, după examinare, a optat la rândul său pentru grefarea de os şi de părţi moi, soldată din nou cu accentuarea defectului. Pentru a minimiza aspectul inestetic al defectului, pacienta introducea zilnic un fragment de ceară roz în spaţiul liber deschis.
23
limitat de mai mulţi pereţi. În cazul de faţă,
opinia parodontologilor a fost unanimă:
a treia grefare de os nu este o opţiune
viabilă, putând fi considerată varianta de
grefare de părţi moi. Din nou însă, nu au
fost raportate metodologii de augmentare
a papilei interproximale care să permită
menţinerea dimensiunii acesteia pe
termen lung. Au fost raportate doar cazuri
izolate în care s-a obţinut pentru câteva
luni o augmentare a înălţimii papilei prin
diferite tehnici chirurgicale.
24
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară
După evaluarea statusului paci-
entei, medicul parodontolog a
prezentat cazul într-o şedinţă
de lucru, în vederea stabilirii diagnosticului
interdisciplinar şi a planului de tratament.
În primul rând, s-a încercat stabilirea etio-
logiei defectului. Atât incisivul central cât şi
cel lateral erau vitali, aspectul parodonţiu-
lui era clinic în limite normale cu excepţia
zonei afectate, astfel încât s-a presupus
că, la un moment dat, în antecedente,
pacienta a suferit o parodontită acută de
etiologie necunoscută, localizată la acest
nivel.
Principalul obiectiv al echipei interdisci-
plinare a devenit modul de rezolvare al
defectului, atât sub aspect biologic, cât şi
estetic, având în vedere existenţa şi a unei
linii a surâsului foarte înaltă.
Raţionament
Pentru a înţelege raţiunea ce se află în
spatele procesului decizional privind pla-
nul de tratament, vor fi trecute în revistă
caracteristicile biologice de bază ale zonei
papilei interproximale.
Cel mai important element al raţiona-
mentului este reprezentat de aprecierea
cantităţii de ţesut gingival care poate fi
susţinut predictibil de osul interproximal,
fiind evaluat în medie la 4,5mm (fig. 2).
De aceea, în prezenţa dinţilor adiacenţi,
înălţimea papilei (presupunând că ambra-
zura gingivală are dimensiuni normale)
se va situa între 4-4,5mm deasupra osului
interproximal. Pacienta din cazul de faţă
prezenta o reducere a osului interproximal
de 5mm (fig. 3); în consecinţă, în cadrul
şedinţei interdisciplinare, au fost trecute în
revistă variantele terapeutice posibile.
Dacă osul interproximal ar fi fost cauza
reală, soluţia evidentă ar fi fost o grefare
de os de 5mm, care, împreună cu o
regenerare posibilă de 4,5mm de părţi
moi supra-osoase, ar fi reprezentat soluţia
ideală. Este însă demonstrat că o creştere a
dimensiunii verticale a osului dintre dinţii
adiacenţi este virtual imposibilă, cu excep-
ţia situaţiei de augmentare a unui defect
Figura 2 Între dinţii naturali adiacenţi organismul este capabil să susţină supraosos o gingie interproximală de 4,5mm înălţime.
Figura 3 Pe Rx se observă că problema fundamentală este dată de pierderea a 5mm din osul interproximal dintre 1.1. şi 1.2.
Figura 4 Dacă se inseră un implant singular adiacent unui dinte natural, înălţimea gingivală se păstrează la 4,5mm deasupra crestei osoase interproximale a dintelui natural restant.
Figura 1 Principala problemă acuzată de pacientă era prezenţa unui defect parodontal sever între 1.1. şi 1.2.
Dimensiunea festonului osos
(3mm)
Dimensiunea festonului osos (cel mult 3mm)
Dimensiunea festonului gingi-val (4,5mm)
Dimensiunea festonului gingival (cel mult 4,5mm)
Dar, prin augmentarea ţesutului gingival
interproximal, se face rabat de la principiul
de bază al dimensiunii ţesutului moale
care poate fi menţinut deasupra osului
interproximal; dacă defectul s-ar umple
cu ţesut moale, ar fi vorba de 9,5mm de
gingie deasupra osului crestal. Deoarece
adeziunea biologică în această zonă este
poate de 2mm, va rezulta o pungă paro-
dontală de 7,5mm între central şi incisivul
lateral. Astfel, a fost respinsă şi ideea de
grefare de părţi moi.
S-a luat apoi în considerare varianta extrac-
ţiei incisivului lateral. Pentru a înţelege
raţionamentul acestei opţiuni, este necesa-
ră considerarea biologiei ţesutului gingival
dintre dinţi şi implante şi a celui dintre
dinţi şi punţi. În cazul unui implant singu-
lar adiacent unui dinte natural, înălţimea
crestei osoase a dintelui natural dictează
şi înălţimea papilei. De asemenea, sunt
necesari 4,5mm de gingie care să acopere
osul interproximal dintre implant şi dinţii
adiacenţi (fig. 4). Când sunt inserate mai
multe implante alăturate, valoarea medie a
înălţimii ţesuturilor moi ce pot fi menţinu-
te deasupra crestei interproximale osoase
se încadrează între 3-3,5mm. Când un corp
de punte se fixează de un dinte natural
sau de un implant, s-a constatat că, după
grefarea de ţesut conjunctiv, ţesutul moale
poate fi menţinut la o dimensiune de
6-9mm deasupra crestei osoase din zona
corpului de punte. Având la dispoziţie
toate aceste date, se impune reexaminarea
opţiunilor de tratament existente pentru
cazul de faţă.
Opţiuni de tratament considerate
(1) În primul rând s-a considerat înlocu-
irea incisivului lateral cu un implant
unidentar. Din nou, a fost apreciată ca
fiind critică valoarea de 4,5mm ce s-ar fi
putut obţine pentru dimensiunea papilei
supracrestale adiacente dintelui natural.
Esenţial, dacă incisivul lateral ar fi fost înlo-
cuit cu un implant, papila ar fi rămas exact
în aceeaşi locaţie ca în prezent, la 4,5mm
coronal de osul restant, distal de incisivul
central drept. De aceea, s-a renunţat la ide-
ea de extracţie a incisivului lateral, urmată
de inserarea unui implant unidentar.
(2) A doua variantă de tratament discutată
a fost extragerea ambilor incisivi (lateral
şi central) şi înlocuirea lor cu două
implante adiacente. Prin această metodă
s-ar fi obţinut un maxim de 3-3,5mm de
gingie deasupra osului dintre implantele
adiacente. Dar, prin această variantă,
chiar fără rezorbţia osului interproximal
Figura 6 După extruzia ortodontică, nivelul marginii gingivale din vecinătatea 1.2. este îmbunătăţit, dar ambrazura interproximală a rămas destul de largă.
Figura 7 Pe Rx se constată o înclinare distală a rădăcinii incisivului lateral.
Figura 8 S-a redus din suprafaţa mezială a 1.2. pentru a i se permite rădăcinii acestuia să se apropie mai mult de 1.1.
Figura 5 Designul ortodontic iniţial al configuraţiei bracketurilor necesare erupţiei forţate a 1.1. şi 1.2.
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară
25
7-8mm. Această tehnică, totuşi, prezintă
cel mai înalt grad de predictibilitate în ce
priveşte îmbunătăţirea nivelului papilei,
deoarece augmentarea crestală prin ţesut
conjunctiv este o procedură cu predictibi-
litate mare.
În cele din urmă, după evaluarea tuturor
opţiunilor de tratament enumerate, s-a de-
cis în cadrul echipei, translatarea osoasă
ca fiind soluţia ideală. Era evident că osul
ridica cele mai multe probleme şi, dacă se
reuşea corectarea nivelului osos, dificulta-
tea tratamentului ar putea fi minimizată.
Translatarea osului este cunoscută ca
erupţie ortodontică. Este important de
subliniat că erupţia ortodontică doar a
incisivului lateral drept nu ar fi rezolvat
problema la nivel interproximal deoarece
s-ar fi obţinut o translatare a ţesutului ves-
tibular şi a osului spre coronar, dar, după
extracţia dintelui, nivelul osos al centralului
ar fi fost cel care ar fi dictat înălţimea
gingiei interproximale.
curent, s-ar pierde cel puţin 1-1,5mm din
înălţimea prezentă a papilei.
(3) Altă posibilitate discutată a fost extrac-
ţia incisivilor, central şi lateral, urmată
de augmentarea osoasă verticală şi de
inserarea a două implante adiacente.
Înălţimea părţilor moi dintre cele două
implante s-ar fi încadrat totuşi între
3-3,5mm. Cu toate acestea, dacă interven-
ţia de grefare osoasă ar fi reuşit, cantitatea
de os suplimentată vertical ar fi putut să
ridice înălţimea papilei peste nivelul iniţial.
Evaluând realist creşterea verticală de
os ce s-ar fi putut obţine după extracţia
incisivilor lateral şi central, parodontologul
a fost de părere că, în cel mai bun caz, ar
fi fost vorba de o creştere osoasă verticală
de 2, maxim 3mm. Dacă s-ar fi obţinut o
creştere verticală de os de 3mm, ce ar fi
susţinut alţi 3,5mm de părţi moi suprao-
soase, este clar că, deşi aspectul papilei
s-ar fi îmbunătăţit, ar fi rămas încă mult
sub nivelul celor din zonele învecinate.
Datorită imprevizibilităţii rezultatului
grefării, a fost abandonată şi această
variantă de tratament, care presupunea
extracţia ambilor incisivi şi grefarea osoasă
consecutivă.
(4) Ţinând seama de cantitatea de părţi
moi care pot fi menţinute deasupra
crestei osoase sub o punte, următoarea
opţiune ar consta în extracţia incisivului
lateral şi înlocuirea printr-un corp de
punte, suplimentată cu o intervenţie
de grefare de ţesut conjunctiv pentru
a creşte nivelul gingival. Prin grefarea de
ţesut conjunctiv s-ar fi putut obţine astfel
semnificativ mai multă gingie deasupra
osului faţă de oricare dintre tehnicile de
implantare descrise. Totuşi, dacă grefarea
de ţesut conjunctiv ar fi reuşit şi s-ar fi
menţinut o înălţime tisulară supraosoasă
de 6-9mm, distal de incisivul central
drept ar fi rămas o pungă parodontală de
26
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară
Figura 9 - După finalizarea tratamentului ortodontic şi inserarea coroanei provizorii, şanţul gingival al 1.2. este de numai 4mm.
Figura 10 - (A) Finalizarea tratamentului ortodontic şi inserarea unei coroane provizorii. (B) Rezultatul obţinut, un an mai târziu. Se observă uşoara retracţie.
Figura 11 - În momentul inserării coroanei definitive, ţesutul era sănătos şi adâncimea şanţului era mai mică de 4mm.
Figura 12 - S-a adăugat la reconstituirea finală o papilă minimă de porţelan pentru a înlocui porţiunea de papilă ce nu a putut fi refăcută.
Figura 13 - Prin examinarea comparativă a Rx preoperatorii şi a celor de la 6 ani după tratament se constată păstrarea sănătăţii parodonţiului şi a osului adiacent.
9
11
13
12
10 A 10 B
Preoperatoriu După 6 ani
28
De aceea, dacă este necesar să se transla-
teze spre coronar osul interproximal dintre
cei doi incisivi trebuie ca ambii dinţi să
erupă coronar. Prin translatarea lentă spre
coronar a incisivilor, ţesuturile vestibulare şi
osul, inclusiv cel interproximal, îi vor urma.
S-a decis încercarea de erupţie ortodontică
a dinţilor, atât cât este posibil.
Tratamentul pacientei a început cu fixarea
bracketurilor ortodontice astfel încât să se
permită erupţia incisivilor lateral şi central
de pe hemiarcada dreaptă maxilară.
S-a încercat intenţionat o erupţie mai
pronunţată a lateralului decât a frontalului
(fig. 5). Iniţial, s-a urmărit translatarea
incisivului lateral drept spre coronar până
când marginea gingivală vestibulară va
ajunge la un nivel comparabil cu cel al
gingiei contralaterale. În tot acest timp,
pe măsură ce dintele cobora, s-a ţinut sub
observaţie ţesutul gingival interproximal
şi osul. Pentru ca ţesuturile moi şi osul să
urmeze mişcarea dintelui, este recoman-
dat un proces de erupţie lent. În general,
ortodontul a impus o erupţie de 0,5-1mm
pe lună, urmată de păstrarea poziţiei timp
de încă o lună după fiecare milimetru de
translatare coronară. Pe măsură ce dinţii
au coborât, nivelul gingiei vestibulare a
incisivului lateral drept a coborât până
aproape de cel ideal, comparabil cu cel de
pe arcada contralaterală (fig. 6).
În acest punct al tratamentului, totuşi,
ambrazura interproximală era încă
destul de largă. Examinând radiografia,
s-a observat că rădăcina incisivului lateral
era înclinată spre distal, formându-se o
ambrazură gingivală foarte largă (fig. 7).
S-a considerat că este necesar să se reducă
mezial dimensiunea coronară a incisivului
lateral pentru a se permite o repoziţionare
mezială a rădăcinii şi pentru a se reduce
dimensiunea ambrazurii gingivale (fig. 8).
Deoarece incisivul lateral a devenit sensibil,
s-a practicat pulpectomie, urmată de un
tratament endodontic complet.
Pasul următor al tratamentului ortodontic
a fost deplasarea mezială a coroanei şi
rădăcinii incisivului lateral spre incisivul
central. Odată realizată această deplasare,
dimensiunea ambrazurii gingivale s-a
redus, contactul interdentar s-a mutat spre
apical şi papila a avansat coronar. În acest
moment, s-a finalizat etapa de tratament
ortodontic.
Apoi s-au reevaluat variantele de trata-
ment. Papila nu era ideală şi imaginea
radiologică a dintelui încă sugera un pro-
gnostic rezervat, dar toţi membrii echipei
au fost de acord că orice tratament care ar
implica extracţia nu va oferi rezultate supe-
rioare celor ce s-ar obţine prin păstrarea
lateralului.
Pentru moment s-a decis temporizarea in-
tervenţiei asupra lateralului şi imobilizarea
acestuia de caninul drept printr-un fir de
sârmă palatinal, până la dispariţia mobilită-
ţii. S-a evidenţiat mezial de lateralul drept
o adâncime a şanţului gingival de 4mm
(fig. 9). Sistemul provizoriu de imobilizare
a fost menţinut un an, timp în care s-a
înregistrat o oarecare retracţie a papilei
interproximale dintre incisivul central şi cel
lateral drept (fig. 10A-B). Totuşi, incisivul
lateral nu mai prezenta mobilitate şi nu se
înregistra sângerare la palparea cu sonda,
iar adâncimea şanţului s-a păstrat sub
4mm (fig. 11).
S-a realizat apoi o coroană definitivă
metalo-ceramică cu un adaos minim de
ceramică roz pentru a masca spaţiul redus
rămas până la nivelul părţilor moi (fig. 12).
Iniţial s-a utilizat un sistem de imobilizare
cu sârmă palatinală fixat pe suprafaţa
coroanei ceramice şi pe canin. Sârma a fost
menţinută pentru aproximativ 6 ani; nu
a fost necesară înlocuirea acesteia nici în
următorii 4 ani (fig. 13). Atât mobilitatea,
cât şi adâncimea şanţului s-au păstrat
neschimbate pe parcursul celor zece ani
care au trecut de la tratament. Practic nu
s-a înregistrat niciun fel de modificare a
nivelului părţilor moi adiacente dintelui
tratat (fig. 14, 15).
Concluzii
Scopul acestui articol a fost de a descrie
modul în care a fost tratat cazul unei
paciente care s-a prezentat cu un defect
parodontal izolat sever din zona frontală.
Sunt evidente avantajele abordării interdis-
ciplinare a tratamentului unui astfel de caz.
În pofida progreselor tehnicilor regenera-
tive şi a implantelor, pacienţii care prezintă
situaţii similare cu cea descrisă anterior
sunt dificil de tratat dacă incisivul lateral
este extras la începutul tratamentului. n
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară
Figura 14Zâmbetul pacientei PREOPERATOR, fără adaosul de ceară roz.
Figura 15Zâmbetul pacientei POSTOPERATOR, la 6 ani după finalizarea tratamentului.
Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixăla pacienţii care urmează un tratament prin implante
Restaurările supraimplantare s-au
dovedit a fi un tratament protetic
predictibil cu rată mare de succes
pentru reabilitarea pacienţilor cu edentaţii
parţiale sau totale. Brånemark şi colabora-
torii recomandau o perioadă de vindecare
de 4-6 luni în cazul unui protocol etapizat.
Restaurările provizorii se impun pentru
refacerea funcţionalităţii, foneticii şi este-
ticii (fig. 1). Ideal, restaurarea provizorie îl
va ajuta pe pacient să se obişnuiască cu
forma restaurării finale protejând în acelaşi
timp situsul chirurgical prin evitarea încăr-
cării transmucozale.
Printre tehnicile de restaurare provizorie se
numără: restaurările mobilizabile (flipper,
Essix provizorie) sau restaurările parţiale
fixate (punţi cimentate adeziv, restaurări
fixe cu sau fără utilizarea unor implante de
tranziţie).
Aceste variante au fost descrise pe larg în
literatura de specialitate.
Totuşi, dacă sprijinul protezei provizorii
mobilizabile este oferit de ţesutul moale
subiacent, este posibil ca în zona situsului
chirurgical vindecarea să fie perturbată
de presiunile nedorite. Dacă presiunea se
transmite în zona de vindecare, aceasta ar
putea fi în detrimentul supravieţuirii finale
a implantului, indiferent dacă acesta a
fost inserat într-o singură etapă sau în doi
timpi.
Mai mult decât atât, o proteză provizorie
mobilizabilă nu este uşor acceptată de
majoritatea pacienţilor, datorită naturii sale
specifice. Restaurările provizorii cu proteze
parţiale fixate (PPF) sunt preferate deoare-
ce se elimină încărcarea transmucozală şi
nu sunt mobilizabile. Totuşi, dinţii adiacenţi
trebuie să fie preparaţi pentru acoperire
totală sau parţială pentru a susţine restau-
rarea provizorie fixă.
Pentru a întruni cerinţele de vindecare
neperturbată şi de restaurare provizorie
fixă, au fost utilizate restaurări provizorii
pe implante de tranziţie cu diametru
mic. Acestea permit vindecarea în bune
condiţii a situsului implantar şi/sau a grefei
de creastă osoasă şi, în acelaşi timp, refac
funcţionalitatea şi estetica pe toată peri-
oada în care este nevoie de o restaurare
provizorie.
Scopul urmărit prin trecerea în revistă a
acestor date din literatură este de a discuta
diferitele tipuri de restaurări provizorii
folosite curent în timpul tratamentului
prin implante şi de a sublinia indicaţiile,
contraindicaţiile, avantajele şi dezavantaje-
le fiecăreia în parte.
Materiale şi metodă
Articolul de faţă a rezumat 118 articole pe
această temă din jurnalele de specialitate
publicate în limba engleză între ianuarie
1986 şi februarie 2007. Cuvintele-cheie
utilizate au fost:
(1) „restaurare provizorie în tratamentul
prin implante” (57 articole);
(2) „restaurări provizorii fixe” (19 articole);
(3) „implante de tranziţie” (2 articole);
(4) „proteză mobilizabilă interimară pentru
implante” (40 de articole).
Sang-Choon Cho et al: Fixed and removable provisional options
for patients undergoing implant treatment. Compendium, 28(12): 604-609, Nov 2007
RezumatProtezarea provizorie poate fi cea mai
problematică etapă a tratamentului prin implante. Alegerea modalităţii
de protezare provizorie (restaurări mobilizabile cu sprijin dentar sau cu
sprijin implantar) se va face în funcţie de cerinţele estetice şi funcţionale, de perioada de timp pentru care se face restaurarea şi de uşurinţa realizării.
Articolul de faţă sintetizează informaţiile din 118 articole publicate pe această temă
în limba engleză din ianuarie 1986 până în februarie 2007. Vor fi de asemenea puse în discuţie indicaţiile, avantajele
şi dezavantajele diferitelor tipuri de restaurări provizorii.
Obiectivele urmăritediscutarea avantajelor şi
dezavantajelor diferitelor tipuri de restaurări provizorii utilizate în
timpul tratamentului prin implante;
explicarea situaţiilor când se recomandă utilizarea restaurărilor
provizorii fixe, respectiv a celor mobilizabile, la pacienţii care
urmează un tratament prin implante;
descrierea restaurărilor provizorii utilizate curent, a indicaţiilor
şi contraindicaţiilor acestora la pacienţii care urmează un tratament
prin implante.
30
E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
Proteza parţială mobilizabilă interimară
O proteză parţială mobilizabilă (PPM) inte-
rimară este adesea utilizată ca restaurare
provizorie înainte de a se finaliza tratamen-
tul printr-o proteză supraimplantară (fig. 2).
Simplitatea realizării, costul redus şi uşurin-
ţa aplicării sunt cele mai evidente avantaje
ale acestui tip de restaurare provizorie. Un
alt avantaj este posibilitatea de a interveni
asupra PPM interimare din răşină acrilică
pentru a o adapta la modificările aduse
anatomiei crestale în cazul pacienţilor care
necesită mai multe proceduri de extracţie,
de amprentare a părţilor moi sau dure şi
de inserare de implante. Utilizarea unei
PPM este mai puţin apreciată în tratamen-
tul unor edentaţii parţiale, deoarece aceas-
ta este masivă, interferează cu vorbirea şi
poate declanşa un răspuns inflamator al
părţilor moi. Pacienţii cu reflex de vomă
puternic sunt adesea incapabili să poarte
o proteză mobilizabilă care acoperă parţial
palatul. Pe parcursul perioadei iniţiale a
osteointegrării şi după augmentarea de
ţesuturi moi sau dure, proteza mobilizabilă
trebuie să rămână pasivă faţă de situsul
implantar. Pentru a realiza acest deziderat
ar putea fi necesar să se realizeze un spaţiu
discret între creastă şi coletul dinţilor
artificiali (fig. 3).
Alt dezavantaj al PPM interimară este
imposibilitatea sa de a contribui la contu-
rarea părţilor moi cu excepţia unui singur
caz descris în care pentru a se realiza acest
deziderat s-a utilizat o PPM cu un corp de
punte ovat. În raportul respectiv s-a ales
un dinte acrilic de proteză, s-a adaptat în
concavitatea ovată şi s-a fixat pe model
cu ajutorul unei răşini acrilice preparate
extemporaneu. PPM a fost ajustată astfel
încât să nu vină în contact cu bontul de
vindecare, dar în acelaşi timp să ofere
sprijin şi să permită igienizarea arhitecturii
ţesutului moale. Totuşi, tehnica punţii
ovate este de obicei asociată cu restau-
rările parţiale fixate, deoarece acestea au
32
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă
Figura 1Breşă edentată în zona estetică.
Figura 3Reducerea punţii după augmentarea crestei.
Figura 5Restaurare provizorie fixată adeziv cu răşină. Rezultatul estetic a fost compromis datorită masivităţii compozitului şi a discrepanţei între dimensiunea dinţilor.
Figura 2Proteză parţială mobilizabilă provizorie cu sprijin tisular.
Figura 4Essix provizorie acoperă dinţii adiacenţi utilizaţi ca sprijin.
Figura 6Proteză parţială fixată cimentată adeziv cu răşină.
1
3
5
2
4
6
sprijin dentar şi oferă stabilitatea dorită pe
parcursul remodelării ţesuturilor moi.
Essix provizorie
Essix provizorie se confecţionează, fie în ca-
binet, fie în laborator, dintr-o folie termo-
plastică transparentă ce va susţine corpul
de punte corespunzător dinţilor lipsă (fig.
4). Puntea se confecţionează prin aplicarea
foliei, care, sub presiune mare, la căldură şi
în vacuum, acoperă dinţii protezei. Tehnica
este relativ rapidă şi ieftină, fiind de aceea
convenabil de pus în practică. Presiunea
pe situsul chirurgical este uşor de evitat,
deoarece are sprijin dentar. Acest tip de
restaurare înlocuieşte dinţii lipsă şi evită
încărcarea transmucozală pe parcursul
vindecării situsului post-extracţional, a
transformării acestuia sau a chirurgiei
implantare.
Totuşi Essix provizorie ar putea să nu fie o
soluţie potrivită de restaurare pe termen
lung, deoarece estetic este inacceptabi-
lă pentru pacient. Mai mult decât atât,
sprijinul se realizează pe dinţii adiacenţi ai
arcadei şi astfel masticaţia devine dificilă.
În plus, prin abraziunea ocluzală, durabili-
tatea ei este limitată.
Restaurări provizorii fixate
Printre metodele de protezare provizorie
fixă se numără fixarea prin adeziune a din-
ţilor naturali extraşi, a dinţilor de proteză
sau a protezelor parţiale ranforsate cu me-
tal. Dinţii acrilici sau dinţii naturali extraşi
pot fi fixaţi adeziv la suprafeţele dentare
adiacente demineralizate în prealabil,
această procedură fiind de obicei indicată
pe termen scurt. Rezultatele estetice sunt
în unele cazuri inacceptabile datorită
masivităţii răşinii compozite (imposibil de
evitat deoarece este importantă pentru
menţinerea corpului de punte) din spaţiile
proximale (fig. 5). O proteză parţială fixată
răşinic adeziv (PPFRA) este menţinută şi se
sprijină pe dinţii adiacenţi şi astfel rămâne
pasivă faţă de situsul chirurgical (fig. 6).
PPFRA ranforsate cu metal turnat au fost
iniţial dezvoltate ca variantă conservativă
de înlocuire a dinţilor, dar sunt în prezent
utilizate ca proteze provizorii la pacienţii
cu implante. Totuşi, obţinerea unei estetici
optime poate fi o problemă la acest tip de
proteză, deoarece dinţii subţiri sau trans-
parenţi sunt adesea incapabili să masche-
ze culoarea gri a sistemelor de menţinere
palatinale. În plus, o PPFRA este relativ
scumpă pentru o proteză pe termen scurt
şi poate necesita preparaţii pe dinţii adia-
cenţi. Mai mult decât atât, retenţia protezei
nu este predictibilă, deoarece se poate
dezlipi frecvent.
În cazurile în care dinţii adiacenţi situsului
chirurgical necesită coroane de înveliş, PPF
sunt o opţiune convenabilă şi predictibilă
ce nu compromite situsul operator. Perel a
propus modificarea secvenţei de trata-
ment prin păstrarea unor dinţi irecupe-
rabili compromişi parodontal pentru a
menţine PPF în timpul fazei de vindecare;
aceasta va putea fi apoi transformată în
proteză cu sprijin supraimplantar prin
căptuşire intraorală cu răşină autopolime-
rizabilă, fără să mai fie necesară realizarea
unei alte proteze mobilizabile de tranziţie
(extracţie seriată).
Restaurările provizorii se pot consti-
tui într-o adevărată provocare pentru
practician, deoarece adesea trebuie să fie
utilizate pe o perioadă de timp mai lungă.
Astfel, au fost descrise diferite tehnici de
creştere a rezistenţei restaurărilor provizorii
33
prin adăugarea unor structuri metalice
de ranforsare (fig. 7). Aceste proteze, la fel
ca alte restaurări provizorii dentare, pot
funcţiona fără să exercite presiuni asupra
ţesutului gingival. Este necesar un efort
minim pentru a îndepărta protezele acrili-
ce atunci când acestea trebuie modificate.
În plus, PPF contribuie, de asemenea, la
conturarea ţesuturilor moi. Din nefericire,
se pot fractura sau desprinde, pot provoca
sensibilitate radiculară sau carii recurente.
Implantele de tranziţie
Faza de vindecare pentru procedurile de
augmentare de părţi moi şi dure necesită
evitarea totală a excesului de presiune
asupra ţesuturilor crestei grefate şi/sau
regenerate şi asupra implantelor în sine.
Pentru a rezolva problema, mai mulţi
autori au descris o tehnică de evitare
a suprasolicitării transmucozale prin
utilizarea de implante de tranziţie (IT)
încărcate imediat în vederea susţinerii unei
restaurări fixe provizorii. Aceste implante îi
permit pacientului să utilizeze o restaurare
provizorie fixă cu formă şi funcţionalitate
asemănătoare cu cea a protezei definitive.
Protezele provizorii cu sprijin pe IT sunt
bine acceptate şi în cazul când sprijinul
este total supraimplantar (fig. 8).
Implantele de tranziţie pot fi inserate în
situsurile implantare preconizate, înainte
de executarea procedurii de augmentare
a crestei, sau în vecinătatea situsurilor
implantelor finale. Aceste implante sunt
încărcate imediat după căptuşirea în
cabinet cu răşină autopolimerizabilă a
protezei parţiale mobilizabile interimare
sau a coroanelor policarbonate. Cercetă-
rile, atât pe oameni, cât şi pe animale, au
demonstrat că încărcarea timpurie poate
determina o integrare de succes, mărind
în acelaşi timp cantitatea de os care vine
în contact direct cu suprafaţa implantului.
După încărcarea imediată s-a raportat obţi-
nerea unor cantităţi mari de os între spirele
implantelor, precum şi în jurul apexului
acestora. Utilizarea IT permite o vindecare
neperturbată a situsului implantar şi/sau
grefat, eliminându-se necesitatea realizării
unei proteze mobilizabile, permiţând, de
asemenea, o conturare corespunzătoare
a părţilor moi pentru un rezultat final mai
bun (fig. 9, 10). Deşi aceste implante au
fost utilizate cu bune rezultate, încărcarea
excesivă a IT poate duce la fracturare. Mai
mult decât atât, inserarea IT prea aproape
de situsul implantului final poate perturba
integrarea completă a acestuia şi a ţesutu-
rilor dure adiacente.
Concluzii
Realizarea restaurării provizorii poate fi cea
mai problematică etapă a tratamentului
prin implante. Printre tehnicile disponi-
bile azi se numără restaurările provizorii
mobilizabile, cu sprijin dentar sau cu sprijin
implantar. Alegerea tipului de proteză pro-
vizorie ar trebui să ţină cont de cerinţele
estetice şi funcţionale, de considerentele
financiare, de durata perioadei de provi-
zorat şi de dificultatea realizării. Trebuie
analizate cu grijă avantajele şi dezavan-
tajele fiecărei tehnici în parte (tabelul 1)
în lumina necesităţilor specifice fiecărui
pacient (tabelul 2).
34
Figura 7Restaurare provizorie cu armătură metalică cu sprijin pe dinţii adiacenţi.
Figura 9Restaurarea provizorie fixată pe implante de tranziţie permite o conturare postoperatorie a părţilor moi.
Figura 8Transformarea unei proteze mobilizabile într-o proteză cu sprijin pe implante de tranziţie.
Figura 10Implante de tranziţie utilizate ca sprijin pentru o restaurare provizorie fixată.
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă
7
9
8
10
Tabelul 1 - Avantaje, dezavantaje şi recomandări pentru alegerea variantei de restaurare provizorie
Tipul de restaurare provizorie
Avantaje Dezavantaje Contraindicaţii Recomandare
Flipper (proteză)
Uşor de:n Fabricat n Inserat n Modificat
n Iniţiază inflamaţia părţilor moin Interferează cu fonaţian Implică o încărcare transmucozală
n Regenerare osoasă ghidatăn Reflex de vomă
n Pacienţii la care sunt necesare mai multe proceduri
Essix provizorie n Rapid şi necostisitorn Nu implică încărcare transmucozală
n Nu este durabilăn Inestetică
n Perioadă lungă de provizorat n Provizorat de scurtă durată
Restaurare provizorie fixată
Dinte fixat adeziv
n Se execută în cabinet n Se poate dezlipi n Perioadă lungă de provizorat n Provizorat de scurtă durată
Restaurare fixată adeziv
n Nu implică încărcare transmucozală
Restaurare cu sprijin dentar
n Esteticăn Nu implică încărcare transmucozalăn Permite conturarea părţilor moi
n Costuri de laborator marin Necesită prepararea dinţilor adiacenţi
n Dinţi adiacenţi care nu necesită acoperire totală
n Perioadă lungă de provizoratn Imobilizarea dinţilor compromişi parodontaln Extracţii seriate
Restaurare cu sprijin pe implante de tranziţie (IT)
n Esteticăn Nu implică încărcare transmucozalăn Permite conturarea părţilor moi
n Risc de fracturare a implantelor de tranziţien Poate perturba integrarea protezei finale
n Breşă unidentară n Perioadă lungă de provizorat
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă
Tabelul 2 - Repere pentru alegerea tipului de restaurare provizorie
Flipper (proteză) Essix provizorie Dinte fixat adeziv Punte fixată adeziv Punte cu sprijin dentar
Implante de tranziţie
Estetică + - 0 0 + +
Funcţionalitate - - 0 0 + +
Fonetică - - + + + +
Sprijin - - + + + +
Confort - - + + + +
Încărcare transmucozală
Da Nu Nu Nu Nu Nu
Conturarea părţilor moi
Nu Da Nu Da Da Da
Dimensiunea breşei 1-6 elem. 1-4 elem. 1 1-6 elem. Întreaga arcadă Întreaga arcadă
Durată 6 luni 1 lună 1 lună Până la restaurarea finală Până la restaurarea finală Până la restaurarea finală+ Bun, - Slab, 0 Moderat
Pe baza rezultatelor acestui studiu se
poate concluziona:
(1) Restaurările fixe cu sprijin dentar sau
pe IT, comparativ cu protezele provizorii
mobilizabile, sunt mai uşor acceptate
de pacienţi şi sunt calitativ superioare
din punct de vedere funcţional, estetic,
fonetic, al sprijinului, al confortului şi al
conturării ţesuturilor moi.
(2) Utilizarea restaurărilor provizorii cu spri-
jin pe IT poate fi o abordare mai conserva-
tivă decât utilizarea PPF cu sprijin dentar,
nemaifiind necesară prepararea dinţilor
adiacenţi.
(3) Tipul de lucrare provizorie trebuie să
fie stabilit ţinându-se seama de avantajele
şi dezavantajele fiecărei tehnici în parte,
de condiţiile locale ale zonei edentate, de
necesităţile protetice ale dinţilor adiacenţi
situsului edentat şi de dorinţele şi nevoile
pacientului. n
1. Pentru perioada de vindecare, pacienţii aflaţi în tratament cu implante au nevoie de restaurare provizorie pentru: a. funcţionalitate; b. fonetică; c. estetică; d. toate cele de mai sus.
2. Dacă sprijinul protezei provizorii mobilizabile este asigurat de ţesuturile moi subiacente pot apărea: a. presiune pe situsul chirurgical în perioada de vindecare;
b. prelungirea duratei tratamentului; c. interferează cu vorbirea; d. dificultăţi la masticaţie.
3. Care sunt avantajele utilizării protezelor parţiale mobilizabile (PPM) interimare pentru restaurarea provizorie pe perioada tratamentului prin implante? a. nu interferează cu vorbirea; b. nu implică o încărcare transmucozală; c. sunt simplu de fabricat, costurile sunt reduse, pot fi uşor inserate şi modificate;
d. sunt recomandate la pacienţii cu un puternic reflex de vomă.
4. Ce dezavantaje prezintă utilizarea PPM interimare? a. sunt restaurări masive care interferează cu vorbirea; b. nu au capacitatea de a facilita conturarea ţesuturilor moi; c. sunt restaurări masive care pot iniţia un răspuns inflamator al părţilor moi; d. toate cele de mai sus.
5. Essix provizorii nu sunt neapărat potrivite pentru restaurarea provizorie de lungă durată deoarece:
a. sunt inacceptabile estetic pentru pacienţi; b. implică încărcarea transmucozală; c. exercită presiuni asupra situsului chirurgical; d. sunt cronofage şi scumpe.
6. Protezele provizorii fixate utilizate în tratamentul prin implante sunt: a. PPM interimare; b. proteze Essix; c. dinţi extraşi sau dinţi de proteză fixaţi adeziv şi proteze parţiale ranforsate metalic fixate adeziv (PPFRA); d. PPM interimare şi Essix provizorii.
7. PPFRA sunt relativ scumpe pentru o restaurare de scurtă durată şi pot necesita: a. prepararea dinţilor adiacenţi; b. utilizarea răşinii autopolimerizabile; c. exercitarea de presiuni pe situsul chirurgical; d. încărcare transmucozală.
8. Implantele de tranziţie: a. pot fi inserate numai după augmentarea crestei; b. pot fi inserate înainte de augmentarea crestei; c. nu pot fi inserate imediat după căptuşirea în cabinet; d. nu pot fi inserate în imediata vecinătate a situsurilor implantelor definitive.
9. Încărcarea excesivă a IT: a. poate duce la fracturarea acestora; b. este recomandabilă; c. poate determina fracturarea osului; d. poate duce la apariţia unor infecţii.
10. Alegerea variantei de restaurare provizorie trebuie să ţină seama de: a. condiţiile locale ale zonei edentate; b. necesităţile protetice ale dinţilor adiacenţi situsului edentat; c. dorinţele şi nevoile pacientului; d. toate cele de mai sus.
Chestionar 1E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Variante de
protezare
provizorie
mobilizabilă sau
fixă la pacienţii
care urmează un
tratament prin
implante.”
educaţie continuă
a b c d
Răspunsurile corecte se vor publica în numărul
următor al revistei.
CHESTIONAR 1 / nr. 40 / Noiembrie 2008
37
O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
SStudiul este împărţit în trei segmen-
te interdependente:
(1) re-examinarea aspectului diferi-
telor elemente ale frontului dentar;
(2) sublinierea modului în care fiecare
dintre componente contribuie la aspectul
general;
(3) analiza perspectivei observatorului
(poate cea mai importantă, dar mult prea
adesea neglijată).
Studiile recent publicate demonstrează că
diferitele considerente fizionomice sunt
esenţiale pentru ramura estetică a sto-
matologiei şi că „lucrarea executată trebuie
să respecte standardele impuse de profesie
pentru refacerea formei şi culorii în armonie
cu întreaga dentiţie şi cu caracteristicile faci-
ale şi gingivale”. Aceiaşi autori atenţionează
că, deşi adesea este considerată sufici-
entă aprecierea profesionistului privind
întrunirea cerinţelor de sănătate orală, în
stomatologia estetică, judecata pacientului
este singura în măsură să stabilească dacă
rezultatul este corespunzător.
Pe baza datelor obţinute printr-un studiu
al American Academy of Esthetic Dentistry,
R. Goldstein afirmă că “elementul psihologic
reprezentat de experienţa traumatizantă a
re-tratării unui pacient se constituie într-un
obstacol suplimentar pentru medicul dentist,
deoarece de multe ori în astfel de situaţii,
pacientul poate fi tentat să adopte o soluţie
estetică stereotipă care să contravină formei,
coloristicii şi armoniei naturale”. De aceea,
este esenţial ca medicul dentist şi echipa
sa să acţioneze clar şi precis în vederea
prezentării, refacerii şi, dacă se impune,
chiar protejării anatomiei dentare naturale,
a armoniei compoziţionale şi dento-faciale,
respectându-şi obligaţiile ce decurg din
calitatea lor de profesionişti ce acţionează
pentru binele pacientului. Articolul de
faţă intenţionează să sprijine echipele de
medicină dentară care urmăresc să atingă
un astfel de ţel.
Dinţii frontali maxilari şi mandibulari
prezintă caracteristici complet contrarii
sub aspectul a patru factori estetici
esenţiali. Cum aşa?
Conform cu primul compendiu de stoma-
tologie estetică, „acceptarea tratamentului
de către pacient este considerabil mai uşor de
obţinut dacă restaurarea protetică răspunde
la două necesităţi estetice de bază: respectă
normele fiziologice şi reprezintă o îmbunătă-
ţire a atractivităţii zâmbetului şi a expresiilor
faciale asociate”. Este esenţial pentru
medicul dentist estetician să sublinieze
faţă de pacient importanţa analizării inter-
relaţiilor dintre dinţi, ţesuturile gingivale
vizibile, buze şi particularităţile faciale, atât
în timpul şedinţei de diagnostic, cât şi în
momentul stabilirii planului de tratament.
Printr-o astfel de atitudine se creează o
relaţie bună cu pacientul care va avea un
alt nivel de aşteptare, reducându-se riscul
de apariţie a unor viitoare neînţelegeri.
Interacţiunea socială este de fapt adevăra-
tul test al reuşitei iluziei restaurării dentare.
Distanţa dintre vorbitori poate fi variabilă,
dar, de obicei, nu se ajunge la o distanţă
Greenberg JR: Can they really be opposite? A new look at four critical
aspects of anterior dental morphology. Compendium, 29(7): 378-386, Sept 2008
RezumatÎncă se pot observa restaurări dentare al căror
design nu respectă caracteristici ale dinţilor naturali considerate a fi de bază. Ceea ce
presupune că, deşi informaţia a fost corect transmisă ca parte a pregătirii de specialitate,
nu a fost corect aplicată clinic.
Articolul de faţă va trece în revistă 4 aspecte esenţiale ale morfologiei dentare frontale
(adesea trecute cu vederea în etapa de restaurare), prezentate într-un format uşor de
ţinut minte: al contrariilor.
Obiectivele urmăriterecunoaşterea importanţei
proporţionalităţii lăţimilor/înălţimilor, a simetriei bilaterale,
a formei muchiei incizale şi a ambrazurilor incizale asupra
aspectului general;
utilizarea formulei „contrariilor” ca instrument didactic pentru a facilita restaurarea predictibilă şi cu aspect
natural a dinţilor frontali;
înţelegerea perspectivei observatorului asupra esteticului dentar şi
însuşirea modului de exploatare a particularităţilor acestuia.
40
E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
la bază parametrii de anatomie dentară
publicaţi în literatura de specialitate, cei 30
ani de practică clinică a autorului şi studiile
publicate de regretatul Dr. Leonard Abrams.
Cercetările recente arată că unele dintre
vechile concepte, cum ar fi „raportul de aur”,
nu sunt confirmate ştiinţific şi nici nu sunt
bine apreciate de ochiul stomatologului
sau al omului obişnuit. Studiile ştiinţifice
continuă să sprijine necesitatea păstrării
proporţionalităţii şi a simetriei faciale,
precum şi recunoaşterea formei naturale.
Lăţimea/înălţimea dinţilor frontali
Valorile medii ale lăţimii şi înălţimii dinţilor
frontali maxilari sunt prezentate în tabelul
1. Diferenţa medie între înălţimea inci-
sivilor, lateral şi central, este de 2mm. O
restaurare frontală maxilară plăcută estetic
trebuie să respecte aceste date. Se preferă
ca raportul între lăţimea şi înălţimea incisi-
vilor maxilari să fie în jur de 78%, pentru a
se crea un aspect plăcut.
Lăţimea dinţilor frontali mandibulari se
regăseşte în tabelul 2. La mandibulă, dife-
renţa medie de lăţime între incisivii centrali
şi laterali este de numai 0,5mm, prea mică
pentru a putea fi observată în relaţiile
sociale normale.
Experţii în anatomie dentară recomandă să
nu se încerce realizarea diferită a incisivilor
centrali şi laterali mandibulari. De fapt,
afirmă chiar că o astfel de încercare ar
compromite frumuseţea naturală a ansam-
blului dentar.
Prima regulă a contrariilor:
“Subliniaţi diferenţele de dimensiune
dintre incisivii maxilari (în limitele impu-
se de parametrii anatomici standard) şi
reduceţi diferenţele de lăţime/înălţime
dintre incisivii mandibulari” (fig. 1-6).
Simetria bilaterală
Dintele care respectă cel mai bine simetria
bilaterală este, în dentiţia umană, incisivul
central mandibular.
Caninul mandibular respectă simetria în
mai mare măsură decât cel maxilar.
Incisivii şi caninii maxilari naturali, tineri şi
atractivi nu respectă în general simetria
bilaterală, chiar dacă stomatologii şi tehni-
cienii ar putea să îi considere simetrici şi să
îi restaureze în consecinţă.
Excepţie ar putea face dinţii cu abraziune
avansată a muchiei incizale. Abrazarea
muchiilor determină apariţia unei simetrii
bilaterale mai pronunţate la toţi incisivii.
A doua regulă a contrariilor:
“Accentuaţi simetria bilaterală la realiza-
rea dinţilor frontali mandibulari şi redu-
ceţi cu bună-ştiinţă simetria bilaterală a
compoziţiei frontului maxilar” (fig. 7).
mai mică de 30cm între observator şi
statusul dentar. De asemenea, trebuie să
îi amintim pacientului că dentiţia sa este
vizibilă numai atât cât o dezgolesc buzele
în momentul unui zâmbet larg. Sunetul „i”
poate fi utilizat ca test pentru a face dife-
renţa între ceea ce poate fi văzut şi ceea
ce se află în „culise”, dincolo de cortina
buzelor. Din nou, medicii dentişti trebuie
să clarifice acest aspect cu pacientul, încă
de la prima şedinţă de consultaţie.
Anumite aspecte ale anatomiei naturale
dentare sunt accentuate de perspectiva
observatorului, în vreme ce altele sunt
ascunse. Aceste elemente anatomice vizi-
bile trebuie să fie redate corect şi cu grijă.
Absenţa integrării oricăruia dintre aceste
elemente vizibile ale complexului dento-
gingival poate fi extrem de evidentă. Atât
stomatologul, cât şi tehnicianul dentar
trebuie să înţeleagă acest principiu şi să
testeze restaurările din această perspectivă
atât în timpul procesului de fabricaţie, cât
şi la proba intraorală.
Cei patru factori estetici esenţiali sunt:
(1) proporţionalitatea între valorile lăţimii/
înălţimii dinţilor frontali;
(2) simetria bilaterală;
(3) muchiile incizale;
(4) ambrazurile incizale.
Informaţiile prezentate în continuare au
42
EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
Tabelul 1 - Valori dimensionale ale dinţilor frontali maxilari
Înălţimea coroanei, dimensiunea cervico-incizală (mm)
Lungimea rădăcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)
Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical
Incisiv central 10,5 13 8,5 7
Incisiv lateral 9 13 6,5 5
Canin 10 17 7,5 5,5
Tabelul 2 - Valori dimensionale ale dinţilor frontali mandibulari
Înălţimea coroanei, dimensiunea cervico-incizală (mm)
Lungimea rădăcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)
Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical
Incisiv central 9 12,5 5 3,5
Incisiv lateral 9,5 14 5,5 4
Canin 11 16 7 5,5
Premolar 1 8,5 14 7 5
43
Figura 1 - În urma unui tratament ortodontic, pacientul s-a prezentat pentru reataurarea edentaţiei 3.1.-4.1.Figura 2 - Pentru restaurare s-a utilizat o punte fixată adeziv cu răşină. Efectul vizual este reuşit datorită păstrării caracteristicilor de bază ale lăţimii şi înălţimii dinţilor din grupul frontal mandibular. Atenţie: nu este vorba despre un dinte care pare cât doi, ci sunt cinci dinţi care par a fi şase!
Figura 3 - Pacient cu o restaurare protetică fixă necorespunzătoare, realizată prin acoperirea cu coroane de înveliş a 1.3.-2.3. Lăţimea lateralilor este foarte apropiată de cea a incisivilor centrali adiacenţi. Efectul de ansamblu este unul nenatural. Se observă şi diferenţe inestetice ale nivelului marginii gingivale.Figura 4 - Zâmbetul larg al pacientului descoperă doar segmentul coronar al acestor dinţi, astfel încât planul de tratament s-a axat pe corectarea discrepanţelor coronare sub raportul lăţimii şi înălţimii şi nu pe incorecta conturare a marginilor gingivale sau pe expunerea radiculară.Figura 5 - Planul de tratament a cuprins modificarea diametrelor mezio-distale ale centralilor (mărirea) şi lateralilor (reducerea) astfel încât să se restabilească proporţia armonioasă lăţime-înălţime (cu o diferenţă de lăţime între centrali şi laterali de 1,5-2mm).Figura 6 - Aspectul postoperator al zâmbetului.
EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
1
3
5
2
4
6
incizală devine invizibilă pentru obser-
vatorul cu care individul „interacţionează
social”. Restaurările frontale maxilare la care
muchia incizală este vizibilă sunt nenatu-
rale şi neatractive. La mandibulă, unghiul
dintre axul dintelui şi planul vertical este
de 22° la incisivul central, de 23° la incisivul
lateral şi de 12° la canin.
Muchiile incizale
La maxilar, unghiul dintre axul dintelui şi
planul vertical este, în medie, de 28° la
incisivul central, de 26° la incisivul lateral şi
de 16° la canin. La toţi aceşti dinţi, profilul
coronar se încurbează palatinal din trei-
mea medie spre incizal, astfel încât muchia
44
EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
Figura 8 - Dinţi naturali frontali poziţionaţi corespunzător cu unghiurile de emergenţă fiziologice.Figura 9 - Diagramă ce simulează perspectiva observatorului asupra dinţilor frontali maxilari şi mandibulari.Figura 10 - Diagramă ilustrând aspectul natural al muchiilor incisivilor mandibulari din perspectiva observatorului.
Figura 7 - Simetria bilaterală a incisivului central mandibular.
Figura 14-15 - Restaurare frontală mandibulară cu crearea incorectă a unor ambrazuri incizale, generând un aspect de „gard”. După îndepărtarea buzelor, se observă restaurarea supraimplantară din două elemente, realizată cu mare grijă din multe alte puncte de vedere.
Figura 11 - Diagramă reprezentând ambrazurile incizale corecte anatomic pentru 3.3.-4.3.. Este o perspectivă „de laborator” şi nu una funcţională.Figura 12 - Pacientul prezintă perspectiva observatorului, orientată funcţional, cunoscută sub numele de „imagine”. Aparentele spaţii şi neregularităţi sunt de fapt elemente ale anatomiei feţei linguale şi nu ale celei vestibulare.Figura 13 - Dacă elementele anatomice linguale nu mai pot fi vizualizate, se dovedeşte absenţa ambrazurilor incizale din perspectiva vestibulară.
8
11
14 15
12 13
9 10
46
EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
Toţi aceşti dinţi pot fi potenţiali susţinători
ai contactului dento-dentar funcţional,
glisând pe planul înclinat spre palatinal al
frontalilor maxilari, în timpul mişcării de
propulsie a mandibulei. În ocluzia „norma-
lă” şi respectând majoritatea conceptelor
de tratament ocluzal, acest contact implică
un aspect exterior funcţional similar cu cel
din zona laterală. Acest model funcţional
implică vizibilitatea directă a muchiei
incizale la dinţii frontali mandibulari. Chiar
dacă prin atriţie/abraziune forma muchiei
incizale se modifică, ea rămâne constant
vizibilă de către observator. Vizibilitatea
muchiei incizale a frontalilor mandibu-
lari în timpul vorbirii şi a altor activităţi
funcţionale este o componentă esenţială
a perspectivei observatorului orientată
funcţional, numită de Abrams „the view”
(„imaginea”).
A treia regulă a contrariilor:
“La o compoziţie dentară frontală atrac-
tivă, normală anatomic, muchia incizală
a dinţilor maxilari nu este niciodată
vizibilă, în vreme ce muchia incizală a
dinţilor mandibulari este întotdeauna la
vedere” (fig. 8-10).
Ambrazurile incizale
Caracteristică pentru incisivii mandibulari
este prezenţa a trei mici protuberanţe inci-
zale în momentul erupţiei. Acestea dispar
însă rapid prin atriţie de îndată ce dintele
devine funcţional.
Figura 16Pacientul s-a prezentat cu compromiterea suportului radicular la nivelul joncţiunii smalţ-cement a 3.1 şi 3.2. Planul de tratament includea coroane de înveliş solidarizate.
Figura 17Preparaţiile finale.
Figura 18 - Ansamblul metalo-acrilic provizoriu. Această restaurare a fost modelată cu uşurinţă, realizându-se forme simetrice, cu lăţimi egale. Nu s-au creionat ambrazuri incizale din perspectiva vestibulară. S-a acordat o atenţie specială muchiilor incizale, astfel încât să se armonizeze cu dinţii adiacenţi. Figura 19 - Aspectul zâmbetului cu restaurarea provizorie.
Figura 20 - Diagramă ilustrând poziţia naturală şi variaţiile nivelului ambrazurilor incizale la frontalii maxilari tineri, integri. Figura 21 - Aspectul dentiţiei în timpul zâmbetului larg la un pacient cu un tipar inversat al ambrazurilor incizale şi o linie concavă, neatractivă, a muchiilor incizale maxilare. Planul de tratament a presupus refacerea coronară a 1.2., faţete ceramice laminate pentru 1.3. şi pentru ceilalţi incisivi şi o faţetă ceramică laminată pentru a acoperi coroana de înveliş metalo-ceramică preexistentă de pe 2.3.Figura 21 - Restaurările finale au fost astfel proiectate încât să recreeze forma şi direcţia ambrazurilor similar cu diagrama din fig. 20. S-a creat o linie convexă a muchiilor incizale.
16
18
20 21 22
17
19
Începând cu acest moment, lăţimea ma-
ximă a incisivilor mandibulari se regăseşte
la nivelul muchiei incizale. De aceea nu
se poate vorbi de existenţa unor ambra-
zuri gingivale când se analizează dinspre
vestibular incisivii inferiori. Neregularităţile
şi particularităţile individuale observate la
incisivii mandibulari reprezintă elemente
ale anatomiei linguale şi nu a celei vestibu-
lare (fig. 11-13).
Această caracteristică anatomică este
adesea neglijată la realizarea restaurărilor
dentare din zona frontală mandibulară.
Rezultatul este de multe ori un aspect
neatractiv de „gard” (fig. 14-15). Restau-
rările care respectă principiile anatomice
corecte sunt mai simplu de realizat şi se
armonizează mai bine cu dinţii naturali
(fig. 16-19). La dinţii frontali maxilari tineri
se observă dinspre vestibular ambrazurile
incizale. Aceste ambrazuri sunt definite de
limita incizală a punctului de contact inter-
proximal şi se deplasează spre gingival pe
măsură ce ne depărtăm de linia mediană
înspre distal. Astfel, ambrazura incizală din-
tre incisivii centrali este localizată mai spre
incizal faţă de ambrazura dintre central
şi lateral, care la rândul ei este localizată
mai incizal decât cea dintre lateral şi canin
(fig. 20). La o dentiţie sănătoasă, aceste
raporturi relaţionează în oglindă cu nivelul
joncţiunii smalţ-cement şi cu poziţia osului
crestal.
Apariţia unei abraziuni incizale severe
modifică adesea aceste relaţii, astfel încât
toate ambrazurile incizale adiacente ajung
să se situeze la acelaşi nivel. Stomatologul
şi tehnicianul trebuie să decidă, în conse-
cinţă, dacă urmează să creeze un aspect
mai tineresc sau nu când poziţionează am-
brazurile incizale din compoziţia frontului
dentar maxilar (fig. 21-22).
A patra regulă a contrariilor:
“Nu se regăsesc ambrazuri incizale pe
faţa vestibulară a frontalilor mandibu-
lari; ambrazurile incizale pronunţate şi
variate sunt o caracteristică naturală
vizibilă la incisivii maxilari.”
Concluzii
Adesea, stomatologii şi tehnicienii tind
să aplice aceeaşi formulă când proiec-
tează şi realizează dinţii frontali maxilari şi
mandibulari. Articolul de faţă a încercat
să argumenteze ideea că incisivii maxilari
şi cei mandibulari prezintă caracteristici
anatomice cheie pentru aspectul estetic
natural al compoziţiei. Au fost prezentate
date morfologice şi de perspectivă privind
patru aspecte: lăţimea şi înălţimea dinţilor
frontali; simetria bilaterală; muchiile inciza-
le; ambrazurile incizale. n
EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice
1. Cercetările recente confirmă veridicitatea vechilor concepte: a. „raportul de aur”; b. asimetria proporţiilor faciale; c. recunoaşterea formei naturale; d. toate cele de mai sus.
2. În medie, la maxilar, diferenţa între lăţimea incisivului central şi cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.
3. În medie, la mandibulă, diferenţa între lăţimea incisivului central şi cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.
4. Dintele cel mai simetric bilateral din dentiţia umană este: a. incisivul lateral maxilar;
b. incisivul central maxilar; c. caninul mandibular; d. incisivul central mandibular.
5. Simetria bilaterală trebuie să fie cu bună-ştiinţă ignorată la realizarea:
a. unei structuri frontale maxilare; b. doar a incisivilor maxilari; c. doar a caninilor maxilari; d. unei structuri frontale mandibulare.
6. La maxilar, la incisivi şi canin, profilul coronar este astfel conturat pornind din treimea medie spre incizal încât muchia incizală devine invizibilă pentru observatorul cu care individul „interacţionează social” astfel: a. se continuă drept în jos; b. se încurbează spre posterior în direcţie palatinală; c. se încurbează uşor înspre vestibular; d. se roteşte pentru a stabili relaţii armonioase cu incisivii mandibulari.
7. Ce anume determină ca muchia incizală a frontalilor mandibulari să fie un element vizibil al acestor dinţi? a. atriţia/abraziunea funcţională; b. modelul funcţional care opune muchiile incizale ale inferiorilor planului înclinat palatinal al frontului maxilar; c. încurbarea spre vestibular a muchiei incizale; d.toate cele de mai sus.
8. Neregularităţile şi particularităţile vizibile la nivelul incisivilor mandibulari sunt o expresie a: a. anatomiei feţei linguale; b. anatomiei feţei vestibulare; c. anatomiei incizale; d. toate cele de mai sus.
9. La dinţii frontali maxilari tineri se observă dinspre vestibular ambrazurile incizale definite prin: a. relaţia cu înălţimea joncţiunii smalţ-cement adiacente; b. îngustarea spre gingival pe măsură ce ne îndepărtăm de linia mediană spre posterior; c. extremitatea incizală a punctului de contact interproximal; d. extremitatea vestibulară a punctului de contact interproximal.
10. Abraziunea incizală severă: a. modifică adesea raporturile dintre ambrazurile incizale; b. face ca toate ambrazurile incizale adiacente să se situeze la acelaşi nivel; c. determină apariţia unui aspect îmbătrânit; d. toate cele de mai sus.
Chestionar 2E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“O nouă perspectivă
– a contrariilor
asupra morfologiei
dinţilor frontali:
patru aspecte critice.”
educaţie continuă
a b c d
Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CHESTIONAR 2 / nr. 40 / Noiembrie 2008
48
50
Dispozitivul piezochirurgical: o alternativă de succes
Ca o alternativă la tehnicile tradiţionale,
Happe prezintă o tehnică piezochirurgicală de
prelevare a grefei osoase de ram mandibular.
Au fost selectaţi 40 pacienţi cu volum osos
impropriu pentru inserarea unor implante, fie
la maxilar, fie la mandibulă, şi au fost progra-
maţi pentru intervenţia de grefare de os. Au
fost grefate un număr total de 52 situsuri şi
s-au inserat 109 implante. Toate intervenţiile
au fost realizate de acelaşi chirurg. Osteotomia
s-a executat cu un dispozitiv piezochirurgical
„de elevare”. S-au evaluat clinic: dimensiunile
şi morfologia grefelor, complicaţiile postope-
ratorii, integrarea sau resorbţia grefei după
vindecare, calitatea osului după vindecare
şi posibilitatea de inserare a implantelor pe
situsurile grefate.
La nivelul situsului donor, dispozitivul piezo-
electric a permis secţionarea precisă, curată
şi cu vizibilitate excelentă a osului cortical şi
cortical-nematurat. 42 din cele 45 situsuri s-au
vindecat în limite normale, la celelalte înre-
gistrându-se complicaţii minime. Integrarea şi
vindecarea grefelor s-a realizat cu succes la 50
din cele 52 situsuri, două prezentând compli-
caţii minore.
După perioada de vindecare de 4 luni, s-au
decolat lambouri pentru inserarea implante-
lor şi s-a evaluat gradul de resorbţie osoasă.
Piezochirurgia a permis incizii precise, netede
şi curate, cu vizibilitate excelentă, astfel încât
autorul recomandă această variantă chirurgi-
cală ce favorizează o reparaţie şi o remodelare
osoasă mai de calitate decât în cazul recoltării
fragmentului de grefare cu freze diamantate
sau de carbură.
Asocierea cipurilor de clorhexi-dină la detartrajul şi chiuretajul radicular
Rapoartele contradictorii care se referă la
efectele cipurilor cu clorhexidină i-au deter-
minat pe Carvalho şi colaboratorii să compare
rezultatele obţinute după simplul detartraj şi
chiuretaj radicular cu cele obţinute după asoci-
erea la instrumentarea mecanică a cipurilor
cu clorhexidină, într-un studiu cu durata de
9 luni. Situsurile alese care prezentau pungi
parodontale mai mari de 5mm au fost retratate
prin introducerea de cipuri cu clorhexidină la
3 şi la 6 luni.
Printre criteriile de selecţie se numără: vârsta
pacienţilor de peste 35 ani, existenţa a cel pu-
ţin două situsuri (unul test şi unul de control),
dinţii să nu fie molari, pungile parodontale să
nu fie sub 5mm, să se înregistreze sângerare la
palparea cu sonda la examenul de screening,
pierderea de adeziune clinică în situsurile alese
să fie de cel puţin 2mm, mobilitatea dentară
orizontală a dinţilor test şi de control să fie de
cel puţin 1mm. Cele două situsuri trebuiau să
fie localizate bilateral.
Măsurătorile executate atât pentru grupul de
dinţi test, cât şi pentru cel de control au fost:
adâncimea pungilor, retracţia gingivală, nivelul
de adeziune clinică şi sângerarea la palparea
cu sonda. Detartrajul şi chiuretajul oral com-
plet au fost urmate de inserarea cipurilor de
clorhexidină securizate cu cianoacrilat (unde
era necesar) în situsurile test, în vreme ce în
situsurile de control s-a inserat doar cianoacri-
lat. Situsurile care încă prezentau o adâncime
a pungilor mai mare sau egală cu 5mm la 3 şi
la 6 luni după intervenţie au fost retratate cu
cipuri de clorhexidină.
După primele 6 săptămâni, adâncimea pungi-
lor, sângerarea şi adeziunea clinică s-au îmbu-
nătăţit pentru ambele grupe de dinţi, aceste
rezultate rămânând stabile în timp. Autorii au
concluzionat că nu s-a putut dovedi efectul
benefic al cipurilor cu clorhexidină inserate
subgingival după detartraj şi chiuretaj.
Nivelul anticorpilor la fumătorii cu afecţiuni parodontale
Fumătorii de ţigarete prezintă un risc sem-
nificativ mai mare de afecţiuni parodontale.
Autorii au examinat modificarea nivelului
de imunoglobuline serice (Ig) la fumătorii
cu parodontită ca indicator de risc al bolii
parodontale. Au evaluat nivelul seric total al
IgG, IgA şi IgM şi pe cel al subclaselor IgG (1,
2, 3 şi 4) la fumători şi nefumători cu paro-
dontită cronică. Au fost selectaţi 60 pacienţi cu
parodontită cronică, cu pungi parodontale de
cel puţin 4mm şi o pierdere a adeziunii clinice
de minim 2mm la cel puţin 30% dintre dinţii
prezenţi pe arcade. 30 din cei 60 au fost cata-
logaţi ca fumători (minimum 10 ţigări/zi timp
de peste 2 ani). De asemenea, au fost incluşi
în studiu şi 30 pacienţi cu parodonţiu sănătos.
Pentru estimarea nivelului seric total al IgG, IgA
şi IgM s-a utilizat un sistem imunoturbidime-
tric. Nivelul subclaselor a fost stabilit printr-o
evaluare prin imunodifuziune monoradială.
S-au înregistrat niveluri de IgG, IgA şi IgM mai
reduse la fumători, dar la IgM nu era semnifi-
cativ. Doar valoarea nivelului elementelor din
subclasa IgG 2 s-a dovedit a fi semnificativ mai
redusă la fumători. Autorii concluzionează
că modificarea nivelului de anticorpi explică
mecanismul potenţial prin care fumatul exa-
cerbează patologia parodontală. n
Parodontologie - update
U P D A T E I N B R I E F
The piezosurgical device: a successful alternative. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Happe A: Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts from the mandibular ramus: report of 40 cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27(3): 241-249.
Scaling and root planing with chlorhexidine chips. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Carvalho J. Novak MJ, Mota LF. Evaluation of the effect of subgingival placement of chlorxedine chips as an adjunct to scaling and root planing. J. Periodontol. 2007; 78(6): 997-1001.
Antibody levels in smokers with periodontal disease. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Al-Ghamdi HS, Anil S: Serum antibody levels in somke and non-smoker Saudi subjects with chronic periodontitis. J. Periodontol. 2007; 78(6): 1043-1050.
52
Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabilePartea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarări pe implante
Massad JJ, Cagna DR: Vinyl polysiloxane impression material in
removable prosthodontics. Part 3: Implant and external impressions.
Compendium, 28(10): 554-561, October 2007
RezumatRestaurarea pe implante a
îmbunătăţit menţinerea, sprijinul şi stabilitatea protezelor dentare,
lărgind gama procedurilor tehnice de bază pe care şi le însuşeşte
fiecare medic dentist. Dintr-o altă perspectivă, procedeele utilizate pentru realizarea restaurărilor
supraimplantare pleacă de la modificările aduse unor tehnici
preexistente, verificate şi de încredere. Această afirmaţie
se verifică în particular pentru amprentarea în vederea realizării
unor supraproteze pe implante.
Partea a 3-a a acestei serii de articole va aborda utilizarea de
polivinil siloxani la amprentarea finală în vederea realizării unor
supraproteze pe implante. Odată realizate, este critic ca toate
protezele dentare mobilizabile să prezinte un contur extern
compatibil geometric cu cerinţele anatomice şi funcţionale ale
ţesuturilor orale. De aceea, va fi prezentată şi o tehnică de
evaluare diagnostică a conturului exterior al protezelor prin
proceduri de amprentare externă cu polivinil siloxani.
Deşi majoritatea pacienţilor
sunt mulţumiţi de protezele
totale maxilare convenţionale,
mulţi acuză disfuncţionalităţi şi disconfort
provocate de cele mandibulare. Utilizarea
implantelor dentare endoosoase
îmbunătăţeşte menţinerea, sprijinul
şi stabilitatea protezelor mobilizabile,
permiţând, în majoritatea cazurilor, o
funcţionalitate şi un confort superioare
protezelor convenţionale cu sprijin
muco-osos. În prezent, supraprotezele pe
implante sunt considerate tratamentul de
elecţie, excepţie făcând cazurile la care
există contraindicaţii de natură financiară
sau chirurgicală.
Un simpozion recent desfăşurat la McGill
University pe această temă a concluzionat:
„Datele disponibile în prezent arată că
restaurarea mandibulei edentate cu proteze
convenţionale nu mai poate fi considerată
cea mai potrivită modalitate de tratament
protetic. Există dovezi covârşitoare că
supraprotezele susţinute de două implante
ar trebui să devină tratamentul de elecţie
pentru mandibulele edentate”.
Tehnica de amprentare cu polivinil siloxani în vederea realizării unei supraproteze pe implante
Când se realizează amprenta finală în
vederea confecţionării unor suprastructuri
pe implante trebuie considerate
două aspecte:
(1) înregistrarea cu maximă acurateţe
a ţesuturilor de sprijin şi a elementelor
anatomice de vecinătate;
(2) înregistrarea tridimensională (3-D)
precisă şi stabilă a poziţiei implantelor
dentare şi a direcţiei fiecăruia în parte.
Este aproape imposibilă realizarea unei
restaurări exacte şi predictibile în absenţa
unor proceduri precise şi fidele de
amprentare şi de turnare a modelului.
Totuşi, cercetările din acest domeniu sunt
defavorizate de tehnologiile de măsurare
imprecise, de protocoalele limitate
conceptual şi de rezultatele contradictorii
obţinute.
Polivinil siloxanii (PVS) sunt materiale
de amprentă destinate atât înregistrării
cu acurateţe a ţesuturilor de sprijin şi
a structurilor anatomice de vecinătate,
cât şi înregistrării stabile şi fidele a
poziţiei şi direcţiei fiecărui implant în
parte. Tehnicile de amprentare cu PVS în
vederea confecţionării de supraproteze pe
implante implică:
(1) alegerea elementelor de fixare a
supraprotezei;
(2) alegerea şi adaptarea lingurii;
(3) realizarea de stopuri distanţatoare;
(4) modelarea marginală;
(5) amprentarea finală.
(1) Alegerea elementelor de menţinere
a supraprotezei
În vederea realizării menţinerii, sprijinului
şi stabilizării supraprotezei se poate utiliza
un număr limitat de implante (de obicei
2-4 implante). Această abordare prezintă
atât avantaje practice, cât şi din punct de
vedere al succesului clinic, în special la
edentaţia mandibulară. S-au dezvoltat şi se
comercializează o gamă largă de sisteme
de menţinere ce pot fi utilizate pentru
P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N
fixarea unor supraproteze pe implante.
Aceste sisteme conţin adesea cape de
transfer ce urmează să fie introduse în
amprenta finală (fig. 1). Modelul de lucru
rezultat va conţine analogii sistemelor de
fixare permiţând realizarea elementelor de
menţinere ce vor fi cuprinse în structura
supraprotezei.
Înainte de amprentare, trebuie evaluată
dimensiunea implantelor şi a ţesuturilor
moi adiacente. Se vor alege elementele
de menţinere supraimplantare şi se
vor fixa urmându-se instrucţiunile de
torque specifice. Apoi, capele de transfer
vor fi aşezate pe preparaţii în vederea
amprentării finale.
(2) Alegerea şi adaptarea lingurii
Se analizează cu grijă dimensiunea arcadei
edentate şi se alege lingura standard
potrivită (fig. 2). Lingurile de amprentă
prezentate aici sunt transparente, din
polimeri polistirenici şi se prezintă în
3 dimensiuni, atât pentru maxilar, cât
şi pentru mandibulă: mici, medii şi
mari. Transparenţa lingurilor permite
vizualizarea câmpului atunci când se aleg
şi se adaptează. Este necesar să fie păstrat
suficient spaţiu între lingură şi toate
componentele sistemului de menţinere
supraimplantară. Lingurile sunt prevăzute
cu perforaţii pentru a maximiza retenţia
mecanică a materialului.
Este total nerecomandabilă utilizarea de
adeziv la acest tip de linguri. Este mai bine
să se poată sesiza ştergerea materialului
în zonele unde lingura jenează marginal
ţesuturile periferice. Această „spălare” a
materialului de amprentă la marginile
lingurii arată clar că este necesar să se
ajusteze marginal lingura înainte de
amprenta finală.
Lingurile din polimer polistirenic sunt
termoplastice. Pentru a modifica uşor
traiectoria marginală, se trece rapid
prin flacără segmentul dorit până la
înmuierea răşinii, având grijă să nu
se supraîncălzească lingura, apoi se
modelează. Marginile prea lungi pot fi
ajustate prin reducerea cu o freză de acrilat
convenţională.
(3) Stopurile distanţatoare
Amprenta finală necesită repunerea
repetată a lingurii în cavitatea orală. Pentru
a obţine de fiecare dată aceeaşi poziţie,
trebuie realizate stopuri distanţatoare
din PVS chitos: se modelează trei sfere
de material care se aplică în zona incisivă
şi, bilateral, în zona molară (fig. 3). Se
centrează lingura pe arcadă cu scopul
de a se obţine o distanţare constantă
şi uniformă a acesteia faţă de suprafaţa
de sprijin, faţă de ţesuturile periferice şi
faţă de elementele speciale ce urmează
să fie amprentate. După polimerizare se
îndepărtează lingura şi se controlează
stopurile pentru a se verifica grosimea lor
uniformă şi centrarea conturului crestei
în interiorul lingurii. Se reduce apoi din
dimensiunea stopurilor cu ajutorul unui
bisturiu ascuţit, astfel încât contactul cu
ţesuturile să fie minim.
Prin realizarea lor corectă, stopurile asigură:
(1) spaţiu pentru distribuirea corectă şi
uniformă a materialului de amprentă între
lingură şi ţesuturile de sprijin;
(2) distanţarea corectă a lingurii,
permiţând reflectarea corespunzătoare
a materialului de amprentă la marginea
vestibulară;
(3) spaţiu pentru distribuirea uniformă
şi corectă a materialul de amprentă
între lingură şi elementele de menţinere
supraimplantare;
(4) reproductibilitatea poziţiei lingurii fără
risc de înfundare.
(4) Modelarea marginală
Pentru modelarea marginală a lingurii
mandibulare, se depune o bandă de
PVS de vâscozitate medie de-a lungul
marginilor periferice ale lingurii (fig.
4). Se inserează şi se centrează proteza
mandibulară cu ajutorul stopurilor
distanţatoare.
Pentru modelarea marginilor, se vor realiza
următoarele manevre:
n Pentru a modela funcţional zonele
linguale şi retromilohioidiene, i se cere
pacientului să scoată vârful limbii înainte
şi în afară şi să mişte limba de la stânga la
dreapta; apoi se cere pacientului să atingă
cu vârful acesteia palatul posterior;
n Pentru a reda fundul de sac vestibular
central, buza inferioară se trage în afară şi
în sus;
Figurile: 1 - Cape de transfer fixate în poziţia corectă înainte de amprentare. 2 - A fost aleasă o lingură de amprentă transparentă, din polimeri polistirenici. Transparenţa plasticului permite o vizualizare a câmpului, uşurând procesul de alegere şi de adaptare a acesteia.
21
PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile
54
n Pentru a modela funcţional marginile
vestibulare centrale şi laterale se fixează
lingura cu degetele mijlociu şi arătător pe
butonii de presiune din zona premolarilor,
şi cu degetul mare sub bărbie; se cere
pacientului să ţuguie buzele ca pentru
succiune şi apoi să zâmbească larg;
n Pentru modelarea fundului de sac
vestibular lateral, se prinde obrazul
cu degetele mare şi arătător la nivelul
comisurii şi se trage în sus şi în afară; se
repetă manevra contralateral.
După polimerizarea PVS, se verifică
marginile pentru a aprecia dacă sunt
redate corect toate detaliile anatomice şi
funcţionale (fig. 5).
Dacă lingura răşinică transpare prin
materialul de modelare marginală, se
reduce prin frezare.
În cele din urmă, în vederea amprentării
finale, se îndepărtează cu o lamă de
bisturiu sau/şi cu o freză un strat de
material marginal de aproximativ 1-2mm.
Se vor decupa fragmentele de material
care au pătruns în elementele de
menţinere supraimplantară.
(5) Amprenta finală
Înainte de amprenta finală, se va examina
cu mare atenţie starea părţilor moi din
zona de sprijin a protezei mandibulare,
în principal, cea primară. Se introduce
materialul de amprentă PVS în interiorul
lingurii mandibulare, distribuind
materialele cu vâscozitate diferită astfel
încât să corespundă cu tipul de ţesut (de
exemplu, un material fluid de-a lungul
crestelor acoperite de mucoasă ferm fixată
şi un material extra-fluid în zonele cu
mucoasă balantă sau mobilă) (fig. 6).
Se injectează materialul PVS fluid în jurul
capelor de transfer (fig. 7). Se introduce
lingura mandibulară şi se centrează cu
ajutorul stopurilor distanţatoare. Se repetă
toate mişcările de modelare marginală.
După polimerizarea PVS, se îndepărtează
amprenta şi se verifică dacă au fost
redate corespunzător detaliile anatomice,
funcţionale şi de suprafaţă (fig. 8).
Dacă pe muchia crestei edentate
mucoasa este excesiv de mobilă, se impun
precauţii speciale înainte de a se realiza
amprenta finală cu PVS extra-fluid. Pentru
a se evita transportarea mucoasei cu
mobilitate mare, se îndepărtează stopurile
distanţatoare. După îndepărtarea acestora,
mare grijă să nu se înfunde prea tare
lingura în timpul procedurii de amprentare
finală.
Dacă se obţine o calitate corespunzătoare
a amprentei finale, aceasta se va ambala
şi se va turna modelul utilizându-se un
vacuum-malaxor potrivit (fig. 9).
Polivinil siloxanii ca material revelator 3-D
La pacienţii cu resorbţie severă a crestelor
alveolare, prin protezarea totală nu se
urmăreşte numai înlocuirea dinţilor
absenţi ci şi a structurilor de sprijin
asociate.
Pentru a putea realiza acest deziderat, baza
protezei poate ocupa un volum destul de
mare. În plus, pentru a înlocui ţesuturile
orale dispărute, protezele totale trebuie să
redefinească structural spaţiile virtuale ale
cavităţii orale.
Figurile: 3 - Pentru a forma stopurile distanţatoare se introduce PVS chitos în trei zone distincte ale lingurii.4 - SÎn vederea procedurii de modelare marginală se depune un strat de PVS de vâscozitate medie de-a lungul marginilor lingurii.5 - Se examinează lingura după modelarea marginală şi se verifică fidelitatea redării detaliilor. Acolo unde lingura transpare prin grosimea materialului se va reduce prin frezare (vezi săgeţile). Se reduc toate marginile cu 1-2mm. La final se îndepărtează materialul de amprentă din vecinătatea structurilor implantare (linia punctată).
3
5
4
PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile
56
®
27770_AZ_Flexitime_200x270.indd 1 16.01.2008 15:20:00 Uhr
Precizie – de fiecare dată
Flexitime®
n Precizie şi acurateţen Procesare uşoară, robustă şi sigură n Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapidn Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinicn Calitate premiată in numeroase randuri
NOUFlexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n Duritate echilibratăn Aderenta buna n Forma perfecta
Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o
acurateţe– de fiecare dată.
Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati
Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia
Telefon : +40.731.123.033
claudiu.eremia@heraeus.com
www.heraeus-kulzer.com
Poziţionarea incorectă a dinţilor artificiali şi
construirea unei baze cu volum sau contur
necorespunzătoare sub aspect fiziologic
pot duce la compromiterea foneticii, la
o poziţionare şi funcţionalitate linguală
defectuoase şi la exacerbarea reflexului de
vomă.
Realizarea corespunzătoare a conturului
extern (faţa lustruită a protezei) poate
contribui substanţial la stabilitatea,
menţinerea şi confortul protezei. Purtătorii
de proteze reuşite au dezvoltat stereotipii
ale activităţii musculare oro-faciale care
nu numai că nu determină desprinderea
protezei, ci contribuie chiar la menţinerea
şi stabilitatea acesteia. Când conturul
protezelor totale este optim, spaţiul
ocupat de acestea în cavitatea orală este
definit de limitele fiziologice impuse de
funcţionalitatea musculară, permiţându-se
obţinerea unei bune menţineri şi stabilităţi
în timpul masticaţiei, fonaţiei şi deglutiţiei.
Se minimizează astfel şi cantitatea de
alimente care pătrunde sub proteză.
Adaptarea feţei interne a protezei la
suprafeţele de sprijin este de obicei
considerată un proces bidimensional.
Pastele indicatoare de presiune, cunoscute
adesea şi ca paste revelatoare, sunt
materialele cele mai des utilizate pentru
evidenţierea zonelor de contact prematur
cu baza protezei care trebuie îndepărtate,
pentru a permite inserarea şi purtarea
confortabilă a protezei. Manipularea cu
grijă a pastei indicatoare de presiune oferă
constanţă, fidelitate şi siguranţă. Se indică
utilizarea pentru diagnosticare a acestui tip
de material în şedinţa de probă la gata a
protezei şi la vizitele de control ulterioare,
când sunt necesare mici adaptări ale
contactului dintre baza protezei şi ţesuturi.
Armonizarea suprafeţei lustruite a
protezei cu activitatea fiziologică
normală a ţesuturilor de vecinătate din
cavitatea bucală este un proces mai
complex, tridimensional. Chiar dacă
pastele revelatoare pot fi foarte bine
utilizate pentru evaluarea adaptării feţei
interne, aprecierea corectitudinii reliefului
extern necesită un substrat revelator
3-D mai consistent. Printre materialele
propuse pentru această manoperă se
numără: ceara de ocluzie, materialele de
condiţionare tisulară, ceara de amprentare
termodependentă de temperatura orală,
mixtura ceară-vaselină, hidrocoloizii
ireversibili şi materialele siliconice.
Pentru aprecierea mai exactă a realizării
corecte din punct de vedere fiziologic
a reliefului extern este util să se execute
o amprentare externă ca etapă a
procesului de confecţionare a protezei.
Adesea asociată tehnicii zonei neutrale,
amprentarea externă permite:
(1) înregistrarea fiziologică a reliefului
extern al protezei;
(2) poziţionarea dinţilor artificiali în zona
neutrală fiziologică (de exemplu, în plan
vestibulo-oral).
Amprentele externe sunt adesea realizate
prin adăugarea de material pe feţele
vestibulare şi orale ale machetelor între
marginile periferice ale acestora şi limita
cervicală a dinţilor artificiali. Odată
poziţionate, i se cere pacientului să închidă
şi să execute mişcări de ţuguiere a buzelor
ca pentru succiune, urmate de deglutiţie
repetată.
Figurile: 6 - În zona corespunzătoare platoului retromolar se aplică un PVS cu vâscozitate medie, iar în restul lingurii se introduce un PVS fluid.7 - Se injectează PVS fluid şi în jurul capelor de transfer înainte de introducerea lingurii de amprentă. Astfel se asigură includerea fermă a capelor de transfer în materialul de amprentă.8 - Amprenta finală pentru supraproteza mandibulară pe implante.9 - Modelul de lucru gata pentru continuarea procesului tehnologic de laborator.
6
8
7
9
PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile
58
60
După priză, excesul de material de
amprentă este îndepărtat de pe suprafaţa
dinţilor şi machetele sunt trimise pentru
prelucrare în conformitate cu procedurile
standard.
Au fost raportate în literatură diferite
variante de procedee de amprentare
externă utilizate fie ca parte integrantă
a procesului de realizare a protezelor,
fie ca instrument diagnostic în etapa de
adaptare intraorală.
Materialele PVS se comportă bine ca
materiale de amprentare externă şi ca
materiale revelatoare 3-D. Sunt indicate
mai ales pentru adaptarea noilor proteze
în şedinţa de probă la gata sau când, la
şedinţele de control ulterioare, se încearcă
izolarea elementului destabilizant al
conturului marginal.
Cazul clinic ce va fi prezentat, al unui
pacient recent purtător de proteze totale,
demonstrează modul cum pot fi utilizate
materialele PVS ca mediu revelator. Deşi
pacientul era în general mulţumit de
funcţionalitatea relativ rezonabilă a noilor
proteze, el acuza o desprindere uşoară,
dar deranjantă, a protezei mandibulare în
timpul vorbirii şi masticaţiei, determinând
acumularea de resturi alimentare sub
proteză.
La examenul intraoral s-a constatat
o ocluzie clinic acceptabilă, fără
ulceraţii la nivelul părţilor moi. S-a
apreciat că supraextinderea marginilor
linguale în spaţiul retromilohioidian ar
putea fi considerată factor etiologic.
Pentru a analiza această posibilitate,
s-a realizat o amprentă diagnostică
externă a versantului lingual al protezei
mandibulare. Materialele revelatoare alese
pentru această procedură au fost PVS fluid
şi extra-fluid.
Tehnica de revelare şi de adaptare
utilizată a inclus:
(1) Introducerea PVS fluid
Se identifică zona vizată (sau zonele) în
funcţie de nemulţumirile descrise de
pacient şi de datele obţinute în urma
examenului intraoral riguros. În exemplul
clinic prezentat, problema pare să fie la
nivelul conturului/extinderii marginale
a protezei mandibulare. Se depune o
bandă de PVS fluid de-a lungul marginii
versantului lingual al protezei (fig. 10). Nu
este necesară acoperirea întregului versant
lingual, deoarece mişcările fiziologice vor
împinge materialul dincolo de margine,
prinzând întreaga zonă de interes. Se
preferă o evaluare limitată a segmentului
de proteză ales deoarece este mai uşor de
manipulat clinic.
(2) Analiza fiziologică
Se inseră proteza mandibulară. Pentru a
se modela funcţional materialul revelator
în zona retromilohioidiană şi linguală,
i se cere pacientului să scoată vârful
limbii înainte şi în afară şi să mişte limba
de la stânga la dreapta. Apoi, i se cere
pacientului să retragă limba şi să atingă cu
vârful acesteia palatul posterior.
Pacientul va repeta aceste mişcări timp
de 1 minut. După modelarea funcţională i
se cere pacientului să ţină limba în repaus
pe planşeu şi să închidă în ocluzie până la
priza finală a materialului PVS (aproximativ
încă 1 minut).
(3) Adaptarea protezei
Se examinează amprenta externă (fig. 11).
Două situaţii ridică probleme:
(1) existenţa unor zone unde baza protezei
transpare prin grosimea materialului PVS;
(2) existenţa unor zone unde stratul de PVS
este foarte gros.
În zonele unde baza protezei transpare se
va reduce din grosimea acesteia cu o freză
de acrilat. În zonele unde PVS pare să fie în
exces, se verifică dimensiunea stratului de
material cu o sondă parodontală. Decizia
de a completa proteza marginal este în
concordanţă cu principiile de îmbunătăţire
a menţinerii şi stabilităţii prin dezvoltarea
unui contur protetic marginal în limite
fiziologice.
(4) Repetarea manoperei cu
PVS extra-fluid
După ajustările iniţiale s-a introdus al
doilea PVS revelator, extra-fluid pentru a se
permite o curgere mai bună (fig. 12).
Se repetă procedura descrisă mai sus.
După priza PVS, se îndepărtează proteza
totală mandibulară şi se apreciază
rezultatul (fig. 13). Pentru vizualizarea
mai bună a zonelor unde transpare
baza protezei, acestea se vor însemna
cu un marker negru temporar ce se
dezinfectează înainte de utilizare (fig. 14).
Se îndepărtează apoi PVS şi se examinează
marcajele făcute pe suprafaţa protezei
(fig. 15) şi se execută ajustările necesare
(fig. 16).
Procedura de revelare şi de ajustare se
repetă până când se realizează adaptarea
corectă şi atât clinicianul, cât şi pacientul
se declară mulţumiţi de rezultat. Pacientul
va fi reprogramat pentru a se verifica
rezolvarea tuturor problemelor.
Figura: 10 - Se depune o bandă de PVS fluid de-a lungul marginii interesate.
PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile
85 %
din utilizatori
sunt foarte
multumiti **
Imaginea 1: jet de aer timp de 1 secunda*
Baseline 1 week 2 week 3 week 4 week
diminuarea sensibititatii cu 93 %
(-) S
ensi
tivit
y (+
)
VAS Score
nanosensitive hca Control
Imaginea 2: apa rece (3 ml la 4 °C)*
Baseline 1 week 2 week 3 week 4 week
diminuarea sensibilitatii cu 92 %
(-) S
ensi
tivit
y (+
)
VAS Score
nanosensitive hca Control
* Jennings, D.T., McKenzie, K.M., Greenspan D.C., Clark, A.E.:„Quantitative Analysis of Tubule Occlusion Using NovaMin®”(Calcium Sodium Phosphosilicate Journal of Dental Research (#2416), Vol. 83 A 03/2004)** din 200 persoane intrebate
Noua substanta activa „NovaMin®“ in crema speciala nanosensitive
hca inchide permanent canaliculele dentinare deschise,prin nano-
particule minerale naturale si sustine regenerarea durabila prin de-
punere de hidroxicarbonapatita, substanta analoga smaltului dentar,
reducând astfel conductibilitatea terminatiilor nervoase la nivelul
dintilor.In crema speciala nanosensitive hca s-a renuntat la utilizarea
substantelor chimice si fizice uzuale, ca de exemplu clorura de stron-
tiu si oxalatul de calciu, care ofera doar tranzitoriu o reducere a sen-
zatiei de sensibilitate crescuta prin anestezierea nervilor dentari,
respectiv obturarea canaliculele dentinare.
Reducerea sensibilitatii cu peste 90 %Clinic, s-a comparat crema speciala nanosensitive hca cu alte paste
de dinti in conditii diferite de stimulare si la diferite intervale de timp.
La masurarea sensibilitatii cu ajutorul unui jet de aer s-a constatat o
reducere a sensibilitatii cu peste 90%.
Substanta activa “NovaMin®” in nanosensitive hca nu este dauna-
toare sanatatii. Toleranta la substanta activa corespunde standardelor
internationale.
Utilizare:7-14 zile, o data pe zi, suplimentar
igienei dentare uzuale.
miradent – de la profesionisti pentru utilizatori Pavilionul 15 Standul 23 ww.miradent.info
Dinti sensibili?Crema speciala pentru dinti sensibili
Inainte
Utilizare
Dupa
nano-Anz-210x280-RO.indd 1 29.02.2008 11:42:57 Uhr
62
Concluzii
Seria de trei articole prezentată în paginile
revistei a cuprins diferite modalităţi de
utilizare a sistemelor de materiale de
amprentă PVS în cabinetele dentare
moderne. În prima parte a seriei a fost
discutată tehnica de amprentare pentru
realizarea protezelor totale convenţionale.
În partea a doua au fost trecute în revistă
tehnicile de amprentare cu PVS utilizate
în vederea realizării unor proteze totale
imediate şi pentru căptuşire. Partea a 3-a a
prezentat modul de utilizare a sistemelor
PVS la realizarea supraprotezelor pe
implante şi pentru evaluarea diagnostică şi
adaptarea protezelor dentare mobilizabile.
Materialele PVS sunt acceptabile în
toate aceste situaţii datorită gamei largi
de vâscozităţi şi timpilor de lucru de
care dispun în prezent, sistemului de
prezentare convenabil, posibilităţii de
multistratificare, elasticităţii, rezistenţei
la rupere, hidrofiliei acceptabile,
biocompatibilităţii şi mai ales gustului
şi mirosului agreabile. Tehnicile clinice
descrise pot fi aplicate uşor şi cu succes
în orice cabinet stomatologic care oferă
pacienţilor proteze totale ca opţiune de
tratament.
Obiectivele urmărite:
n discutarea beneficiilor aduse de utilizarea
supraprotezelor pe implante prin comparaţie
cu protezele totale convenţionale;
n explicarea necesităţii realizării unei
amprente definitive fidele în vederea
realizării unei supraproteze pe implante;
n descrierea modului în care pot fi aplicate
tehnicile prezentate pentru amprentarea
în vederea realizării unei supraproteze pe
implante. n
Figurile: 11 - După îndepărtarea protezei se examinează amprenta externă, pentru a verifica dacă există zone în care baza protezei transpare (vezi săgeţile) sau în care materialul de amprentă este prea gros.12 - În etapa a doua se aplică un PVS extra-fluid în aceeaşi zonă unde a fost în primă fază materialul PVS fluid.13 - După îndepărtarea protezei se verifică din nou dacă există zone în care baza protezei transpare prin materialul de amprentă (vezi săgeţile).14 - Pentru a vizualiza mai bine zonele care trebuie ajustate, acestea se pot însemna pe amprenta externă cu un marker negru temporar. 15 - După îndepărtarea materialului de amprentă de pe suprafaţa protezei, se observă zonele marcate cu negru care trebuie să fie ajustate.16 - Ajustările necesare se execută cu o freză de acrilat potrivită.
11
13
15
12
14
16
PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile
Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale
Leandro Augusto Hilgert LA, Lopes GC, Araújo E, Baratieri LN: Adhesive procedures
in daily practice: essential aspects. Compendium, 29(4): 208-214, May 2008
RezumatTehnicile adezive sunt esenţiale
pentru majoritatea protocoalelor restauratorii utilizate în
stomatologia modernă. Cererea în continuă creştere şi interesul constant pentru noile produse
i-a stimulat pe producătorii de materiale dentare să pună la punct noi sisteme adezive şi
campanii de marketing care să promoveze o adeziune rapidă
şi uşoară. Totuşi, studiile clinice şi de laborator au arătat că,
de obicei, aplicarea uşoară a unui sistem adeziv nu implică şi
capacitatea acestuia de a realiza o interfaţă adezivă de calitate pe
termen lung.
Acest articol supune atenţiei date relevante din literatură
care facilitează înţelegerea semnificaţiei unei adeziuni de
calitate şi obţinerea unor rezultate excelente cu sistemele adezive
curente.
Majoritatea medicilor dentişti
apreciază cu greu importanţa
tehnicilor adezive faţă
de mulţimea de metode, materiale şi
tehnologii ale medicinei dentare moderne.
Totuşi, practica dentară curentă în absenţa
adeziunii este de neimaginat.
Cum ar fi posibilă restaurarea unei cavităţi
de clasa a IV-a fără adeziune? Cum ar
fi posibilă cimentarea unei faţete sau o
sigilare durabilă? Cum s-ar putea închide
o diastemă sau cum s-ar putea putea fixa
bracket-urile ortodontice? Dar preparaţiile
minim invazive? Fără adeziune ar mai intra
în discuţie conceptul de minimă invazivitate?
Ar mai putea fi posibile restaurările estetice
insesizabile? Dezvoltarea tehnologică
a stomatologiei ar mai fi fost la fel fără
revoluţia adezivă?
Este greu, dar nu chiar imposibil,
imaginarea stomatologiei moderne
fără tehnica demineralizării acide a lui
Buonocore, fără dezvoltarea răşinilor
compozite sau fără popularizarea
diferitelor tehnici de bonding ce a urmat.
Totuşi, procedurile adezive calitativ
superioare nu sunt uşor de realizat. O
suprafaţă adezivă sigură se poate obţine
numai când se folosesc materiale de
calitate, în condiţii de control riguros,
urmând un protocol practic bine stabilit.
Există şi alţi factori care pot influenţa
succesul adeziunii, cum ar fi: controlul
umidităţii câmpului operator sau izolarea
regiunii ce urmează să fie restaurată. Se
recomandă utilizarea digii când se recurge
la utilizarea sistemelor adezive.
În cazurile în care nu se foloseşte diga,
cum ar fi restaurările estetice care necesită
vizibilitatea ţesuturilor parodontale,
câmpul operator poate fi izolat cu fire de
retracţie şi rulouri de vată, atâta timp cât
nu influenţează calitatea izolării zonei de
lucru.
Pentru a preveni degradarea în timp,
este necesar să se realizeze o interfaţă
dinte-restaurare de bună calitate, în
special la nivelul dentină-compozit.
Degradarea poate fi cauzată atât de
greşelile de tehnică ale operatorului, cât
şi de o compoziţie chimică inadecvată a
sistemului adeziv.
Sistemele adezive curente
Clasificare şi compoziţie
Timp de mai mulţi ani, sistemele
adezive au fost clasificate în funcţie de
apartenenţa la o generaţie (de la prima la
a şaptea generaţie). Totuşi, acest sistem
de clasificare este confuz, nepractic şi
greu de memorat, deoarece nu poate
fi asociat cu paşii clinici ai adeziunii. De
aceea, s-a propus o nouă clasificare a
sistemelor adezive, frecvent utilizată acum
în literatură, pe baza strategiei de bonding
şi a numărului de paşi clinici.
Sistemele adezive contemporane sunt
împărţite, în funcţie de strategia de
bonding, în sisteme cu demineralizare şi
clătire şi sisteme autodemineralizante. O
altă modalitate de diferenţiere se bazează
pe numărul de paşi clinici necesari unei
proceduri adezive anume (numărul
de produse diferite care trebuie să fie
64
P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N
aplicate): în trei timpi, în doi timpi sau într-
un timp (tabelul 1).
Pentru ambele strategii, de demineralizare
cu clătire sau de autodemineralizare,
sistemele adezive pot avea primerul şi
bondingul în acelaşi recipient sau separat
(tabelul 2). Diferenţa între cele două forme
de prezentare se datorează modificării
compoziţiei agentului de bonding, care
va avea astfel o rezistenţă diferită la
degradarea în timp. Sistemele adezive
moderne conţin un acid, un primer şi o
răşină bonding. Totuşi, componentele
responsabile pentru aceste funcţii, precum
şi modul în care sunt dispuse în diferitele
recipiente variază.
Sistemele la care primerul şi răşina
bonding sunt conţinute într-un singur
recipient sunt foarte hidrofile, ceea ce se
pare că nu afectează rezistenţa imediată
a adeziunii, dar compromite totuşi
durabilitatea pe termen lung. Se consideră
că sistemele adezive la care răşina bonding
conţinând monomeri hidrofobi este
ambalată separat sunt mai durabile.
Durabilitatea adeziunii
Producătorii de materiale dentare lansează
cu regularitate noi sisteme adezive care să
necesite din ce în ce mai puţine etape de
aplicare şi un timp de lucru cât mai scurt,
în încercarea de a uşura munca medicului
de realizare a adeziunii compozitului. Când
se lansează un astfel de produs, firmele
supun atenţiei studii care demonstrează
valori foarte mari ale rezistenţei
bondingului şi posibilităţi de infiltrare
marginală reduse. Totuşi, majoritatea
testelor sunt înregistrate imediat după
realizarea bondingului. Este important
de reţinut că, în timp, restaurările adezive
sunt expuse la solicitări mecanice
(forţele ocluzale), termice (variaţiile de
temperatură) şi chimice (expunerea în
mediul oral, degradarea hidrolitică şi
enzimatică). Analizate prin studii de lungă
durată, multe dintre aceste sisteme de
bonding simplificate prezintă rezultate
dezamăgitoare.
Majoritatea problemelor legate de
durabilitatea bondingului se datorează
stratului hibrid - zona de interdifuziune
dintre dentină şi răşină - care se constituie
în principal din dentină demineralizată
(colagen) infiltrată de răşina fluidă
(agentul de bonding).
În stratul hibrid se observă
două tipuri de degradare:
(1) a răşinii bonding;
(2) a fibrelor de colagen expuse.
(1) Degradarea răşinii bonding
Degradarea componentei răşinice a
stratului hibrid apare în urma unui
fenomen chimic numit hidroliză, care
reprezintă o scindare moleculară în
prezenţa apei.
Hidroliza apare când polimerul (agentul
de bonding) absoarbe apa; de aceea,
se poate afirma că diferitele produse
sunt afectate de hidroliză mai mult sau
mai puţin, în funcţie de capacitatea de
absorbţie proprie.
Gradul de absorbţie este direct
proporţional cu hidrofilitatea.
Sistemele de bonding simplificate, care
combină într-un singur recipient atât
răşina bonding cât şi primerul hidrofil, nu
reuşesc să realizeze pe suprafaţa dentară
un înveliş protector de tip membranar
capabil să întrerupă fluxul hidric, fiind
considerate semipermeabile.
Aceste sisteme adezive prezintă un grad
mare de absorbţie a apei şi, în consecinţă,
sunt mai predispuse la hidroliză.
Cu cât este mai redus nivelul de conversie
monomer-polimer din sistemele adezive
hidrofile, cu atât creşte permeabilitatea şi
rata degradării.
Dimpotrivă, sistemele adezive care se
bazează pe un strat separat de material
hidrofob permit un nivel mai redus
de absorbţie a apei, sunt mai puţin
permeabile, prezintă un grad mai ridicat
de conversie monomer-polimer fiind
astfel mai puţin predispuse la degradarea
în timp.
(2) Degradarea fibrelor de colagen expuse
Într-un strat hibrid ideal, fibrele de colagen
sunt întotdeauna acoperite de răşina
bonding. Totuşi, monomerii adezivi nu
sunt mereu capabili să pătrundă complet
în zona de dentină demineralizată.
În aceste cazuri, o parte din fibrele
de colagen rămân expuse, în special
atunci când se foloseşte o strategie de
demineralizare cu clătire.
Chiar atunci când dentina demineralizată
acid este complet infiltrată de monomerul
adeziv, fibrele de colagen pot fi expuse
prin degradarea hidrolitică a răşinii
de bonding de deasupra. Acest tip
de degradare se constată în special
la sistemele adezive simplificate, înalt
hidrofile.
Fibrele de colagen neacoperite de răşină
sunt vulnerabile faţă de degradarea
hidrolitică şi faţă de acţiunea enzimelor
(de exemplu, a metaloproteinazelor
matriceale), care contribuie la deteriorarea
matricei colagenice (fig. 1-3).
Consecinţele degradării stratului hibrid
Deteriorarea principalelor componente
ale stratului hibrid compromite serios
adeziunea dintre dentină şi compozit.
Sigilarea tubulilor dentinari este
ameninţată, retenţia restaurării este
compromisă şi apare infiltrarea marginală.
Aceste probleme pot influenţa negativ
rezultatul procedurilor restauratorii.
Studiile de laborator au arătat că
sistemele adezive simplificate (cu
primerul şi adezivul combinate într-un
singur recipient) îşi pierd mare parte
din capacitatea lor de a adera la dentină
după un an de contact cu apa. Evaluarea
longitudinală a diferitelor sisteme adezive
a demonstrat degradarea interfeţei
adezive în condiţii clinice.
Aceste evaluări, de obicei realizate pe
restaurări de clasa a 5-a, au arătat că
adeziunea pe termen lung se realizează
prin utilizarea agenţilor de bonding cu o
componentă hidrofobă separată:
66
PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale
sistemele de demineralizare cu clătire
(varianta în trei timpi), şi sistemele
autodemineralizante (varianta în doi
timpi). Totuşi, studiile au demonstrat
că la preparaţiile cu margini de smalţ
deteriorarea stratului hibrid este lentă,
întârziind apariţia problemelor cauzate de
degradarea interfeţei dentină-compozit.
Păstrarea marginilor de smalţ este, prin
urmare, recomandată întotdeauna, dacă
situaţia clinică o permite.
Îmbunătăţirea performanţelor sistemelor adezive curente
Formarea unei interfeţe adezive durabilă
şi sigură este un element indispensabil
pentru obţinerea unei restaurări de succes.
Astfel, sistemele adezive disponibile
trebuie să fie aplicate printr-o tehnică
ideală, chiar dacă asta presupune
adăugarea unor etape suplimentare sau
creşterea timpului de lucru.
În această secţiune a articolului vor fi
subliniate câteva aspecte ale protocolului
adeziv ce pot contribui la obţinerea unei
interfeţe adezive de calitate superioară.
Va fi prezentat protocolul general pentru
fiecare categorie de sisteme adezive, cu
menţionarea variaţiilor necesare în funcţie
de tipul de adeziv utilizat.
Demineralizare cu clătire, varianta în trei timpi
Se va realiza o demineralizare completă
cu acid fosforic 32-40%, începând cu
smalţul şi continuând cu dentina, unde
acidul nu va fi lăsat să acţioneze decât
15 secunde. După clătirea abundentă cu
sprayul aer-apă, se va îndepărta excesul
de umiditate. O dentină prea umedă nu
va fi infiltrată corespunzător de agentul
de bonding, datorită prăbuşirii fibrelor de
colagen. Pe o dentină excesiv de umedă,
primerul nu va putea să evapore surplusul
de apă şi solvenţii proprii, iar elementele
agentului de bonding vor fi “diluate”,
compromiţându-se interfaţa adezivă.
Frecvent apar erori la aplicarea primerului.
Este nevoie de timp pentru ca primerul să
determine evaporarea apei dintre fibrele
de colagen ale matricei şi să o înlocuiască
cu monomerul în profunzimea dentinei
demineralizate. Primerul trebuie lăsat să
acţioneze timp de 20-30 de secunde,
apoi se va usca cu un jet blând de aer.
Urmează aplicarea uniformă a unui agent
de bonding şi se fotopolimerizează
aproximativ 20 secunde la o intensitate
luminoasă de 600 mW/cm2.
Demineralizare cu clătire, varianta în doi timpi
La aceste sisteme adezive, demineralizarea
completă, clătirea şi îndepărtarea excesului
de umiditate se realizează la fel ca în
varianta anterioară. Agentul de bonding
(primer şi răşină bonding într-un singur
recipient) trebuie să fie aplicat în straturi.
Fiecare strat trebuie să fie distribuit timp
de 10 secunde prin fricţionarea riguroasă
a pereţilor cavităţii cu periuţa aplicatoare
şi abia apoi se usucă uşor cu jet de aer
pentru a accelera evaporarea solventului.
Majoritatea producătorilor recomandă
aplicarea în două straturi a agentului de
bonding. Totuşi, dovezile arată că se obţine
o evaporare mai bună a apei şi o infiltrare
mai profundă a răşinii adezive în dentina
demineralizată dacă se aplică patru straturi
de agent de bonding. După ce se dispun
cele patru straturi, se fotopolimerizează.
Deoarece această categorie de sisteme
adezive nu permite crearea unui strat
hidrofob, polimerizarea este perturbată şi
se pot obţine rezultate bune numai dacă
se prelungeşte timpul de expunere. Astfel,
se recomandă o creştere a duratei activării
la 40 secunde cu 600 mW/cm2.
Autodemineralizare, varianta în doi timpi
La sistemele autodemineralizante,
producătorii precizează că nu este necesar
un timp preliminar de demineralizare cu
acid fosforic, reducându-se astfel timpul
de aplicare a sistemului adeziv. Totuşi,
pentru adeziunea la smalţ a sistemelor
autodemineralizante, cele mai bune
rezultate se obţin prin utilizarea unor
sisteme în doi timpi, la care se asociază
o demineralizare acidă iniţială, sau prin
dublarea timpului de aplicare a primerului
autodemineralizant.
Prin tehnica de demineralizare acidă
iniţială, doar smalţul (dentina nu trebuie
să fie demineralizată cu acid fosforic) se
va demineraliza cu acid fosforic 32-40%
pentru 15 secunde, apoi se va clăti şi se va
usca cu aer.
Prin tehnica autodemineralizantă cu
primer, primerul autodemineralizant
urmează să fie aplicat pe suprafaţa
întregii preparaţii, atât pe smalţ, cât şi pe
dentină, prin mişcări de fricţionare cu
periuţa aplicatoare pentru 20-30 secunde,
urmate apoi de uscarea cu un jet blând
de aer. În ambele variante, următorul pas
este aplicarea uniformă a răşinii bonding
hidrofobe şi fotopolimerizarea timp de
20 secunde la 600 mW/cm2. Sistemele
adezive autodemineralizante în doi timpi
prezintă un pH acid (~2) şi conţin ca
monomer funcţional 10-metacrilodecil
dihidrogen fosfat. La testele comparative
a reieşit că această compoziţie le
permite să creeze o legătură chimică cu
hidroxiapatita, determinând o solubilitate
redusă în apă ce favorizează o adeziune
mai bună.
Autodemineralizare într-un timp
Sistemele autodemineralizante într-
un timp, chiar cele cu pH scăzut, pot
beneficia de o demineralizare iniţială cu
acid fosforic a smalţului. Acest pas trebuie
să se realizeze exact ca în varianta în doi
timpi. Adezivul trebuie să fie aplicat pentru
aproximativ 15 secunde şi apoi uscat cu
jetul de aer. Apoi, procedura se repetă şi, în
final, se fotopolimerizează 40 secunde cu
600 mW/cm2, dacă adezivul este puternic
hidrofil.
68
PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale
Aplicarea unei răşini bonding hidrofobe
pe suprafaţa tratată poate îmbunătăţi
calitatea bondingului, transformând
practic un sistem autodemineralizant într-
un timp într-unul în doi timpi. În tabelul
3 sunt sintetizate protocoalele clinice
recomandate pentru sistemele adezive
disponibile curent care permit obţinerea
celor mai bune rezultate clinice şi de
laborator.
Concluzii
Studiile privind durabilitatea bondingului,
în special evaluările clinice, sunt
importante pentru dezvoltarea cercetării
din domeniul adeziunii. Acestea au
arătat că sistemele adezive simplificate,
cu primerii şi agenţii de bonding într-un
singur recipient nu oferă aceeaşi rezistenţă
pe termen lung a adeziunii observată la
sistemele la care răşina hidrofobă se aplică
în strat separat.
Prin modificarea protocoalelor de aplicare,
aşa cum se regăseşte în literatură, se
urmăreşte creşterea calităţii bondingului
realizat cu adezivi simplificaţi. Totuşi,
majoritatea acestor modificări cresc
durata timpului de lucru, dispărând astfel
cel mai important avantaj al sistemelor
simplificate.
Unele studii recente privind statusul
prezent al sistemelor adezive arată că
sistemele adezive cu demineralizare
şi clătire, în trei timpi, sunt încă cele
mai bune produse pentru realizarea
bondingului dintre substratul dentar şi
compozit. Sistemele autodemineralizante
în doi timpi se apropie cel mai mult
de rezultatele obţinute cu tehnicile de
adeziune prin demineralizare cu clătire
în trei timpi. Totuşi, celor în doi timpi le
lipseşte capacitatea de a demineraliza
smalţul la fel de eficient ca acidul fosforic
şi necesită, astfel, un timp suplimentar
de gravare acidă a smalţului, ce măreşte
timpul de lucru.
Sistemele cu demineralizare şi clătire în doi
timpi oferă rezultate imediate de calitate
şi rezultate modice pe termen mediu,
dar se pare că se deteriorează în timp
datorită hidrofilităţii prea mari, în special
când marginile restaurărilor sunt situate în
dentină.
Sistemele autodemineralizante într-un
timp nu oferă rezultate acceptabile,
realizând doar o adeziune minimă între
substratul dentar şi compozit.
Datorită importanţei pe care o au
procedurile adezive în practica de
Tabelul 1 – Clasificarea curentă a sistemelor adezive
Clasificarea curentă a sistemelor adezive
Tehnica demineralizare cu clătire Tehnica autodemineralizantă
În 3 timpi În 2 timpi În 2 timpi Într-un timp
Acid Acid Acid + primer Acid + primer + răşină bonding
Primer Primer + răşină bonding Răşină bonding
Răşină bonding
Adaptat după Van Meerbeek şi colaboratorii.
Tabelul 2 – Compoziţia* sistemelor adezive curente
Compoziţia sistemelor adezive curente
Clasificare În 2 timpi În 2 timpi Într-un timp
Demineralizare cu clătire, în 3 timpi Acid fosforic 32% - 40% Monomeri hidrofili, solvenţi
organici Monomeri hidrofobi
Demineralizare cu clătire, în 2 timpi Acid fosforic 32% - 40% Monomeri hidrofili, solvenţi organici, monomeri hidrofobi
Autodemineralizare, în 2 timpi Monomeri hidrofili şi acizi, solvenţi organici Monomeri hidrofobi
Autodemineralizare, într-un timp Monomeri hidrofili şi acizi, solvenţi organici, monomeri hidrofobi
*Au fost enumerate numai componentele principale, lăsându-se la o parte fotoiniţiatorii, inhibitorii şi altele (adaptare după Reis şi colaboratorii).
69
PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale
zi cu zi, este prudent să se utilizeze
sistemele adezive ne-simplificate, care
permit crearea unei interfeţe adezive
sigure şi durabile.
Mai mult decât atât, pentru siguranţa
creării unei adeziuni de o calitate
deosebită protocoalele de aplicare ideale
trebuie să fie respectate cu stricteţe, chiar
dacă astfel creşte timpul de lucru.
Reducerea timpului de lucru promovată
de adeziunea simplificată este
nesemnificativă în contextul întregii
manopere restauratorii şi se pare că
nu justifică reducerea calităţii interfeţei
adezive. n
Tabelul 3 – Protocoale modificate, timpi de lucru şi evaluare a sistemelor adezive curente*
Protocoale modificate, timpi de lucru şi evaluare a sistemelor adezive curente
Clasificare Demineralizare cu clătire, 3 timpi
Demineralizare cu clătire, 2 timpi
Autodemineralizare, 2 timpi
Autodemineralizare, 1 timp
Procedura ideală con-form cu literatura de specialitate
Acid fosforic 32- 40% pe smalţ şi dentină 15sec.
Acid fosforic 32- 40% pe smalţ şi dentină 15sec.
Acid fosforic 32- 40% pe marginile de smalţ (nu pe dentină) 15sec.
Acid fosforic 32- 40% pe marginile de smalţ (nu pe dentină) 15sec.
Clătire şi îndepărtarea cu bulete a excesului de umiditate ~ 20sec.
Clătire şi îndepărtarea cu bulete a excesului de umiditate ~ 20sec.
Clătire şi uscare cu jet de aer ~ 15sec.
Clătire şi uscare cu jet de aer ~ 15sec.
Aplicare activă a prim-erului 20-30sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5-15sec. (total ~ 35sec.)
Aplicare activă a adezi-vului 10sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 15sec.)
Aplicare activă a prim-erului autodeminerali-zant 20-30sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5-15sec. (total ~ 35sec.)
Aplicare activă a sistemu-lui adeziv pt. cel puţin 15sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 20sec.)
Aplicare a răşinii bond-ing, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.
Aplicare activă a adezi-vului, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 5sec. (total ~ 15sec.)
Aplicare a răşinii bond-ing, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.
Aplicare a celui de al 2-lea strat de adeziv, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.
Aplicare activă a adezi-vului 10sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 15sec.)
Fotopolimerizare 20 sec. Fotopolimerizare 40 sec. Fotopolimerizare 20 sec. Fotopolimerizare 40 sec.
Timp total de aplicare ~ 1 min. 40 sec. ~ 2 min. 15 sec. ~ 1 min. 35 sec. ~1 min. 40 sec.
Evaluare Foarte bună Medie Bună Nesatisfăcătoare
*Modificările instrucţiunilor producătorilor au fost făcute în conformitate cu studiile de specialitate. Timpii de lucru sunt estimaţi cu aproximaţie. Evaluarea prezentată este susţinută de date din literatura de specialitate.
Figura 1 – Prezentare schematică a unei interfeţe ideale dentină-compozit. CR = răşină compozită; BA = agent de bonding; HL = strat hibrid; ID = dentină intertubulară; PD = dentină peritubulară; DT = tubul dentinar; liniile portocalii = fibre de colagen.Figura 2 – Prezentare schematică a degradării hidrolitice a răşinii bonding cu expunerea consecutivă a fibrelor de colagen.Figura 3 – Prezentare schematică a degradării hidrolitice a răşinii bonding şi a degradării hidrolitice şi enzimatice a fibrelor de colagen. Se observă spaţiul creat între dentină şi agentul de bonding, aspect tipic al compromiterii adeziunii după o perioadă de timp.
2 31
70
PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale
Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
Ruiz JL, Coleman TS: Occlusal disease management system: the diagnosis process.
Compendium, 29(3): 148-155, April 2008
RezumatAnticiparea, pe termen lung, a rezultatului obţinut după finalizarea unui tratament
restaurator oarecare nu poate fi realizată în prezenţa unei patologii ocluzale. În timpul
examenului oral de rutină trebuie consemnate semnele şi/sau
simptomele disfuncţiilor ocluzale şi pacientul trebuie să fie informat cu privire la necesitatea realizării unui diagnostic complet şi a unui
tratament corespunzător.
Pacienţii pot beneficia de o mai bună îngrijire dacă tulburările
ocluzale sau disfuncţia temporo-mandibulară sunt depistate
precoce şi tratate corect. Prin tratamentul afecţiunilor ocluzale
se pot crea condiţiile pentru păstrarea timp îndelungat a sănătăţii dentiţiei şi pentru
succesul restaurator.
Multe strategii de diagnostic
ocluzal sunt greoaie
solicitând o evaluare
extensivă a articulaţiei temporo-
mandibulare (ATM) pentru toţi pacienţii.
Dacă această atitudine poate fi apreciată
ca ideală şi necesară în centrele
specializate pe tratamentul disfuncţiilor
temporo-mandibulare (DTM)/ocluzale,
pentru majoritatea cabinetelor obişnuite,
se consideră exagerată.
Pentru ca un clinician să poată să realizeze
o evaluare ocluzală ca parte a examinării
de rutină a fiecărui pacient este necesar
ca acest proces să se execute metodic,
etapizat şi simplu.
Sistemul de management al disfuncţiei
ocluzale prezentat în acest articol încearcă,
prin modul de abordare, să întrunească
toate aceste deziderate.
Principiile de bază ale diagnosticului disfuncţiei ocluzale
Sistemul masticator are trei principali
inamici: cariile dentare, boala parodontală
şi distrugerile cauzate de disfuncţia
ocluzală, sub toate formele. Tradiţional,
stomatologia s-a concentrat pe prevenirea
şi tratarea cariilor dentare.
Mai recent, se pune accentul pe
managementul afecţiunilor parodontale
datorită creşterii nivelului de cunoaştere în
ce priveşte diagnosticul şi controlul florei
bacteriene orale.
Prezenţa contactelor ocluzale premature
active a fost asociată cu evoluţia bolii
parodontale. Mai mult decât atât, chiar
dacă consecinţele disfuncţiei ocluzale
devin din ce în ce mai evidente, adesea
această patologie rămâne nediagnosticată
şi netratată. Chiar dacă hipersensibilitatea
dentinară cervicală şi leziunile prin
abfracţie sunt probleme comune în
cabinetul dentar, mulţi practicieni nu le
asociază cu o posibilă patologie ocluzală
subiacentă.
Este demonstrat că stresul cervical datorat
acţiunii excesive cronice a forţelor ocluzale
orizontale poate continua să fie un factor
etiologic pentru progresiunea defectelor
cervicale sau pentru pierderea restaurărilor
până când aceste forţe nocive sunt
îndepărtate.
Disfuncţia ocluzală ca „hiperocluzie”,
numită şi microtraumă ocluzală cronică,
este adesea principalul motiv pentru
eşecul prematur protetic, estetic sau
operator, inclusiv în cazul restaurărilor de
clasa a 5-a (fig. 1).
Pregătirea privind disfuncţia ocluzală
Conştiinciozitatea exagerată privind
anamneza nu reprezintă cheia pentru
analiza completă şi detaliată a ATM, aşa
cum explica şi Stohler: „culegerea de date
inutile nu poate fi privită ca măsură a
rigurozităţii”.
Contactele interarcadice influenţează
funcţionalitatea sistemului masticator şi
durabilitatea tratamentului restaurator.
Cu toate acestea, timpul necesar
unui diagnostic corect şi complet al
DTM/ocluzale determină majoritatea
clinicienilor să renunţe.
D E N T A L U P D A T E
72
De aceea, un protocol metodic
şi necomplicat care să permită
diagnosticarea disfuncţiilor ocluzale
pare să fie un instrument util pentru
profesioniştii care se confruntă cu
dezechilibrele sistemului masticator.
Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale
Sistemul de management al disfuncţiilor
ocluzale este destinat simplificării
procesului de diagnostic şi se compune
dintr-un ansamblu de etape care conduc
la clasificarea patologiei ocluzale/DTM în
funcţie de severitate. Când se anticipează
executarea unor intervenţii restauratorii
sau estetice de anvergură, sistemul trebuie
să fie pus în aplicare împreună cu sistemul
de Diagnostic Estetic Dento-Facial (DEDF
– Dento-Facial Esthetic Diagnosis). Prin
sistemul DEDF se înregistrează obiectivele
urmărite de pacient, personalitatea,
preferinţele şi diversele aspecte care ar
putea influenţa acceptarea tratamentului
recomandat. Practic se asociază
determinările clinice cu factorii personali,
precum şi cu cei 25 parametri ai designului
estetic dento-facial.
Stadiul 1: Screening-ul ocluzal şi al ATM
Orice examen dentar complet trebuie să
includă şi o etapă de screening al ATM.
Întrebările ţintite şi evaluarea clinică
sunt menite să depisteze orice semn
şi/sau simptom al disfuncţiei ocluzale.
Datele astfel obţinute pot contribui la
diagnosticul stării prezente sau al unor
situaţii anterioare care pot influenţa
prognosticul unui tratament restaurator.
Dacă se depistează o afecţiune ocluzală
evolutivă sau prezenţa unei patologii
temporo-mandibulare, pacientul trebuie
să fie supus unui examen complet ocluzal
şi al ATM. Acest examen va implica o
taxă suplimentară şi o şedinţă separată
de diagnostic, deoarece este necesară
examinarea pe larg a ATM şi a modelelor
de studiu montate în articulator.
Unii pacienţi sunt reticenţi la un examen
detaliat, de aceea trebuie informaţi cu
privire la consecinţele posibile, urmând
un acord în scris. Prin folosirea unei
metode iniţiale de screening ocluzal/
DTM, clinicianul obţine informaţii care
pot să îl ajute pe pacient să pătrundă în
complexitatea condiţiilor ce trebuie să fie
îndeplinite pentru o funcţionare sănătoasă
a sistemului masticator. În unele cazuri
extreme, ar putea fi indicat să se refuze
tratamentul acestor pacienţi, evitându-se
astfel un eşec final.
Printre semnele şi simptomele disfuncţiei
ocluzale sunt amintite: abraziunea ocluzală
patologică (fig. 2), fracturarea dinţilor/
restaurărilor (fig. 3), hipersensibilitatea
dentară în timpul masticaţiei,
hipersensibilitatea dentinară cervicală,
hipermobilitatea dentară, fremitusul,
leziunile de abfracţie, pierderea verticală
de os sau distrucţia osoasă localizată
(secundară unei afecţiuni parodontale),
durerile musculare sau de ATM. Orice
sistem de screening dentar trebuie să îi
permită practicianului să stabilească dacă
pacientul prezintă unul dintre aceste
semne sau simptome. Fişa de examinare
iniţială (fig. 4) trebuie să aibă o rubrică
dedicată screeningului ocluzal şi al ATM.
Răspunsurile simple „da” sau „nu” pot fi
suficiente pentru unele întrebări. Stadiul
1 de evaluare este dedicat identificării
semnelor şi simptomelor disfuncţiei
ocluzale care impun trecerea la stadiul
următor de examinare ocluzală şi a ATM.
Deoarece diagnosticul şi tratamentul
patologiei ocluzale presupune montarea
modelelor în articulator şi o examinare
pe larg a ocluziei şi a ATM, clinicianul
trebuie să se abţină să ia în acest moment
o decizie diagnostică cu implicaţii asupra
tratamentului ce urmează să fie instituit.
În câteva minute se pot obţine
DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
Figura 1 Restaurare cu compozit a unei leziuni abfractive de clasa a 5-a la 2 ani de la tratament (două restaurări compromise, una fiind complet dispărută).
Figura 2 Abraziune dentară ocluzală patologică; se observă abraziunea incizală severă.
74
suficiente informaţii pentru a putea
stabili dacă există o patologie sau o
instabilitate ocluzală ce ţine de sistemul
masticator şi care ar necesita investigaţii
suplimentare. Dacă oricare din întrebările
cheie primeşte un răspuns pozitiv, în
special dacă pacientul acuză agravarea
simptomatologiei, se recomandă trecerea
la stadiul 2 de examinare ocluzală şi a ATM.
Dacă se primesc mai multe răspunsuri
pozitive, pacientul trebuie să fie informat
că prezintă semnele/simptomele unei
disfuncţii ocluzale sau ale unei DTM.
Educarea şi motivarea corespunzătoare
sunt considerate indispensabile pentru
succesul clinic, atât din punct de vedere
restaurator, cât şi estetic, eliminarea
oricărei patologii ocluzale sau DMT înainte
de a se începe un tratament stomatologic
fiind obligatorie.
Tratamentul ocluzal sau al DTM nu trebuie
să fie instituit decât după examinarea
completă din stadiul 2 şi după evaluarea
situaţiei pe modelele de studiu montate
în articulator. Excepţie de la această regulă
face realizarea unei gutiere nocturne
(GN), măsură profilactică de bază pe
care practicienii o pot pune la dispoziţia
pacienţilor cu patologie ocluzală.
Adesea, pacienţii sunt dispuşi să accepte
o GN, chiar dacă refuză o examinare mai
amănunţită a stării ocluzale sau temporo-
mandibulare. GN trebuie să fie concepută
astfel încât să se evite contactele ocluzale
în zona laterală prin intermediul unui
relief plan sau care să protejeze cuspizii
activi reducându-se impulsurile neuro-
senzitive transmise muşchilor masticatori
de contactele dentare. GN nu trebuie
să fie realizată în ideea de a trata prin
modificarea poziţiei condilului anterior/
superior în fosa glenoidă în relaţie centrică
(RC) (aşa cum se discută în stadiul 2).
Înainte de a se recurge la dispozitive active
pentru patologia articulară sunt indicate
o examinare mai precisă a ATM (stadiul 3),
precum şi o analiză radiologică riguroasă.
O GN este un dispozitiv profilactic cu
acţiune reversibilă. Pacienţii trebuie să
fie informaţi că în cazuri rare GN poate
determina apariţia de dureri; în acest caz
trebuie să sisteze utilizarea acesteia şi se va
recurge la un diagnostic extensiv înainte
de instituirea unui tratament.
Stadiul 2: Examenul ocluzal şi al ATM
După examenul dentar iniţial şi
screeningul ocluzal/ATM pacienţii
consideraţi cu risc datorită prezenţei
75
DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
Figura 3 - Fracturarea unei faţete de ceramică.
Figura 4 - Model de fişă de examinare iniţială.
76
DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
Figura 5 - Model de fişă de examinare ocluzală şi a ATM
unei patologii ocluzale sau temporo-
mandibulare sunt sfătuiţi să urmeze
un examen complet ocluzal şi al ATM,
utilizându-se pentru această situaţie o
fişă de examinare tipizată (fig. 5). Acest
examen clinic implică o evaluare ocluzală
completă şi un screening ATM de stadiu
2. Nu se recomandă o evaluare a DTM
avansată dacă practicianul nu este
suficient pregătit pentru a trata patologia
complexă articulară.
Cele trei obiective principale ale examinării
sunt: explicarea etiologiei situaţiei
ocluzale; stabilirea indicaţiei/fiabilităţii
unei terapii ocluzale; stabilirea cazurilor
la care patologia ATM necesită tratament
sau ar putea contraindica intervenţia
restauratorie. Dacă este diagnosticată
o DTM gravă sau complexă ar putea fi
necesar ca pacientul să fie îndrumat spre
un specialist ATM. Pacienţii cu DTM severe
reprezintă însă doar un mic procent din
populaţie şi pot fi uşor depistaţi în timpul
examenului clinic de stadiu 2.
Prima parte a foii de observaţie este
reprezentată de un chestionar destinat
depistării semnelor/simptomelor
disfuncţiei ocluzale sau temporo-
mandibulare. Printre semnele sau
simptomele ce indică prezenţa unei
patologii temporo-mandibulare se
numără: cefalee, dureri la nivelul ATM în
timpul masticaţiei, zgomote articulare la
închiderea/deschiderea gurii, limitarea
mişcării de deschidere a gurii şi dificultăţi
la masticaţie.
Patologia artritică familială afectează
adesea mai multe generaţii şi deoarece
ATM este cea mai activă articulaţie
din organism, afecţiunile prezente la
nivelul altor articulaţii se pot regăsi şi
la nivel temporo-mandibular. Durerile
la nivelul muşchilor masticatorii sau,
adesea, la muşchii gâtului sau umărului
pot fi rezultatul unei poziţii posturale a
mandibulei prin care se încearcă evitarea
unor contacte premature. Toate aceste
elemente sunt interdependente, atât la
individul sănătos, cât şi în cadrul stărilor
patologice.
Prin macrotraumă (de exemplu, un
accident auto) sunt traumatizate în
acelaşi moment osul, ţesutul muscular şi
elementele dentare. Microtrauma cronică
ocluzală afectează sistemul masticator,
determinând în timp apariţia disfuncţiei
ocluzale. Astfel, fişa trebuie să cuprindă
întrebări care îi pot ajuta pe clinician şi
pe pacient să stabilească dacă există
vreo legătură între semnele/simptomele
de DTM şi stres/evenimente cu caracter
emoţional.
Stadiul 2 de evaluare implică realizarea
unui examen clinic complet, ce va fi
consemnat. Prin examenul clinic se
încearcă să se stabilească existenţa unei
patologii la nivelul sistemului masticator,
analizându-se modul cum relaţionează
ATM, muşchii masticatori şi intercuspidarea
dentară. Legăturile neuro-senzoriale
existente între muşchii maseter/temporal
şi proprioceptorii pulpari/parodontali
reglează contractilitatea muşchilor
masticatori.
S-a descoperit că prin contactele
premature dentare se produc modificări
ale schemei contracţie-relaxare la nivelul
muşchilor ce poziţionează mandibula.
Aceste contacte dentare premature sau
acomodarea de necesitate a muşchilor
masticatorii pot fi dezastruoase pentru
un tratament estetic sau restaurator.
Posibilitatea de a poziţiona mandibula
în RC în timpul examenului clinic este
importantă pentru evaluarea sănătăţii
articulare.
RC este o poziţie articulară în care capul
condilului se află în poziţia cea mai
superioară/anterioară în interiorul fosei
glenoide şi meniscul este centrat între
capul condilian şi osul fosei.
Tehnica de conducere bimanuală a fost
introdusă de Peter Dawson ca metodă de
stabilire a RC. Utilizarea decondiţionării
prin propulsie timp de 10-20 minute ar
putea fi utilă la unii pacienţi la care se va
facilita astfel conducerea bimanuală (fig. 6).
Tot Dawson a descris un test de încărcare
prin care se obţin informaţii privind
inflamaţia articulaţiei şi poziţia meniscului
în momentul RC. Ocluzia centrică (OC)
reprezintă intercuspidarea maximă a
dinţilor în timpul poziţiei temporo-
mandibulare de RC.
Mişcările anormale în plan orizontal pot
duce, în timp, la formarea unor defecte
cervicale cunoscute ca abfracţii. Dacă
se observă la examenul clinic prezenţa
abfracţiilor, trebuie să fie consemnate,
deoarece acestea pot fi un semn al
existenţei unor contacte premature
prezente sau trecute. Printre leziunile
cervicale noncariogene sunt amintite:
distrucţia ţesuturilor dure ca rezultat
al stresului (abfracţie), al eroziunii
(determinată de periuţa/pasta de dinţi
sau prin contact ocluzal/incizal) sau al
coroziunii (corespunde cu terminologia
mai veche de degradare sau eroziune
chimică). Apariţia hipersensibilităţii
dentinare cervicale pare să fie un răspuns
precoce/activ al pulpei când prin trauma
ocluzală se produc microfracturi ale
hidroxiapatitei în stadiul de formare a
abfracţiei.
Indicele-aer este o metodă obiectivă
de detectare a prezenţei sau absenţei
răspunsului pacientului la o anumită
valoare prag a stimulării cu aer; este utilizat
pentru diagnosticarea hipersensibilităţii
dentinare cervicale. Pentru a înregistra
răspunsul la acest stimul, se dirijează un
jet de aer la temperatura camerei spre
joncţiunea smalţ-cement sub un unghi
de 45o faţă de axul lung al dintelui testat
pentru 1 secundă, de la o distanţă de cca
0,5cm. Repetarea unui răspuns pozitiv
al indicelui-aer după 7-10 zile de la
primul test sugerează prezenţa unui stres
abfractiv activ datorat unei microtraume
cronice ocluzale. Agenţii corozivi pot
accentua stresul cervical deoarece,
prin deschiderea tubulilor dentinari
radiculari, se coboară pragul de răspuns al
mecanoreceptorilor şi se ajunge astfel la
hipersensibilitate cervicală.
Deoarece este puţin probabil să se
evite toţi agenţii cu potenţial coroziv la
care sunt expuşi dinţii umani, prezenţa
unei hipersensibilităţi dentinare
78
DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
cervicale nu trebuie să fie întotdeauna
interpretată ca semn/simptom obiectiv
al disfuncţiei ocluzale. În general, dacă
sunt diagnosticaţi cu hipersensibilitate
dentinară cervicală repetată mai puţin
de cinci sau şase dinţi, factorul etiologic
primar ar putea fi o microtraumă ocluzală
cronică. Dacă sunt diagnosticaţi cu
hipersensibilitate dentinară cervicală
peste şase dinţi, factorul etiologic primar
ar putea fi coroziunea. Interacţiunea
dintre stres, coroziune şi eroziune pare
să fie responsabilă de formarea leziunilor
cervicale noncariogene.
Fracturile dentare multiple şi repetate în
antecedentele pacientului sugerează că
ar putea fi indicată o intervenţie asupra
ocluziei. Contactele dentare pot fi evaluate
cu ajutorul cerii indicatoare de ocluzie,
a hârtiei de articulaţie sau a unui sistem
computerizat de analiză ocluzală. Pentru
a reduce interferenţele nedorite în plan
orizontal se recomandă desfiinţarea
contactelor pe planuri înclinate la dinţii
laterali, în timpul mişcărilor funcţionale ale
mandibulei.
Părerea autorilor este că examenul clinic
complet al stadiului 2 ar trebui să aibă
drept consecinţă un tratament definitiv,
ce urmăreşte o stare optimă de sănătate
dentară, numai dacă pacientul şi clinicianul
au ajuns la un numitor comun.
Se impun amprente de calitate precum şi
fotografii dentare.
Montarea corectă a modelelor de
studiu poate fi obţinută numai după o
înregistrare a ocluziei în RC (închidere
în RC), o determinare cu arcul facial şi o
turnare corectă a gipsului. Pe modelele
de studiu montate se poate evalua modul
în care deviază mandibula din RC şi se
pot realiza echilibrări ocluzale de probă
pentru a înţelege mai bine posibilităţile de
tratament.
Cu foile de observaţie completate, analiza
riguroasă efectuată pe modelele de studiu,
datele obţinute după examenul clinic şi
cu fotografiile intraorale, clinicianul are
la dispoziţie destule informaţii pentru
a finaliza examinarea ocluzală şi a ATM.
Informaţiile obţinute trebuie să îi fie
prezentate pacientului în şedinţa de
stabilire a tratamentului.
Scopul articolului de faţă nu este de a
expune o prezentare detaliată a variantelor
de tratament; cu toate acestea, derapajele
ocluzale trebuie să fie rezolvate înainte
de a planifica un tratament estetic sau
restaurator. Derapajele dentare minore
care reduc intercuspidarea maximă în
RC trebuie să fie înlăturate, dacă este
posibil, după analiza modelelor de studiu
şi realizarea echilibrării ocluzale de probă.
Prognosticul restaurării defectelor cervicale
este, în mare parte, dependent de
prezenţa unui încărcări ocluzale excesive.
Stabilitatea psihologică sau absenţa
acesteia au fost corelate cu riscul de
bruxism activ. Scopul examinării din stadiul
2 este de a stabili care patologie ocluzală/
temporo-mandibulară necesită tratament
şi care situaţii nu se estimează că ar afecta
negativ prognosticul tratamentului estetic
sau restaurator.
Stadiul 3: Examinarea avansată
ocluzală şi a ATM
Examinarea din stadiul 3 trebuie să îi ofere
clinicianului informaţiile care să îi permită
să decidă dacă poate trata pacientul
diagnosticat cu DTM sau se impune
îndrumarea către un specialist în patologie
articulară. Clinicienii trebuie să dispună
de o pregătire serioasă privind ocluzia şi
modalităţile de tratament ale situaţiilor
patologice ocluzale dar nu este necesar
să ştie să realizeze un diagnostic avansat
sau un tratament al DTM. Diagnosticul
şi tratamentul DTM au devenit din ce în
ce mai complexe, necesitând concursul
unor echipe de profesionişti extrem de
specializaţi.
În vederea analizei imagistice se poate
recurge la CT şi/sau RMN. Printre tehnicile
imagistice mai recente se numără analiza
tridimensională a ATM. Dacă pacientul
nu este de acord să se supună unor
investigaţii complete necesare pentru
evaluarea sănătăţii ocluzale, musculare
sau a articulaţiei temporo-mandibulare,
acest lucru trebuie să fie consemnat în
fişă. Dacă practicianul se simte depăşit de
o anumită patologie articulară sau DTM,
este de preferat să trimită pacientul la
un specialist, reducând astfel o parte din
povara responsabilităţii tratamentului.
Tratamentul restaurator sau estetic trebuie
să fie amânat până când prognosticul
tratamentului poate fi apreciat în limite de
siguranţă.
Concluzii
Acest articol a prezentat un sistem
metodic, etapizat şi simplu, indispensabil
pentru ca un clinician ocupat să nu evite
să introducă sistemul ca metodă de
evaluare ocluzală de rutină aplicabilă la
toţi pacienţii. Educarea pacienţilor privind
aspectele importante care concură la
sănătatea sistemului masticator sau
recunoaşterea unor stări patologice poate
influenţa pozitiv prognosticul trata-
mentelor estetice sau/şi restauratorii. n
Figura 6 Ghidarea mandibulei în RC s-a făcut prin metoda bimanuală după decondiţionarea prin propulsie.
80
DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic
Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament
Moore PA, Guggenheimer J: Medication-induced hyposalivation:
etiology, diagnosis and treatment. Compendium 29 (1): 50-58, Jan-Feb 2008
Rezumatluralismul medicamentos,
frecvent întâlnit la populaţia geriatrică a cărei pondere este în
continuă creştere, va necesita din ce în ce mai mult un management
farmacologic complex al multiplelor stări patologice.
Această prezentare succintă va descrie funcţia salivară normală,
cauzele potenţiale de disfuncţie salivară, problemele de sănătate
orală asociate cu hiposalivaţia, testele diagnostice şi atitudinea
terapeutică recomandabilă.
Medicamentele pot reduce fluxul salivar creând o stare
morbidă cunoscută sub numele de xerostomie. O complicaţie
majoră a xerostomiei este favorizarea apariţiei cariilor
dentare. Întrebările standardizate referitoare la simptomatologie sunt utile pentru confirmarea hipofuncţiei glandei salivare.
În general, la pacienţii cu hiposalivaţie şi xerostomie se
instituie un tratament paleativ pentru uşurarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor orale.
Populaţia geriatrică, a cărei pondere
este în continuă creştere, va
necesita din ce în ce mai mult
un management farmacologic complex
al multiplelor stări patologice, cum ar fi:
hipertensiunea, decompensarea cardiacă
congestivă, diabetul, artrita şi osteoporoza.
În consecinţă, pluralismul medicamentos
este adesea o situaţie comună la acest
segment populaţional. Există în prezent
peste 15.000 medicamente, eliberate
la liber sau cu prescripţie medicală,
medicamente diagnostice sau suplimente
intravenoase, toate fiind produse aprobate
în Statele Unite. Multe dintre aceste
medicamente au ca efect secundar
senzaţia de gură uscată, o acuză comună
la pacienţii care urmează un tratament
anume.
Xerostomia este definită ca senzaţia
subiectivă de gură uscată generată de
modificarea consistenţei sau de reducerea
cantităţii de salivă.
Studiile care ţin seama de afirmaţiile
pacienţilor şi de măsurătorile privind fluxul
salivar au arătat că această problemă
apare la 17-29% din populaţie. Xerostomia
este de obicei acuzată prima dată când
fluxul salivar normal se reduce peste 50%.
Acuzele de gură uscată sunt în general mai
frecvent întâlnite la femei, şi mai ales la
pacienţii cu medicaţie multiplă.
Funcţia salivară normală
Saliva este produsă de glandele parotide,
submandibulare şi sublinguale, precum
şi de sute de glande salivare minore
dispersate intraoral. Producţia salivară
zilnică se estimează a fi între 0,5-1l iar
fluxul salivar poate fluctua în cursul unei
zile ajungând în unele momente până
aproape de 50%.
Valorile fluxului salivar sunt măsurate în
două ipostaze: fără stimulare (în repaos)
şi după stimulare (când un factor exogen,
cum ar fi ingestia de alimente, activează
mecanismele secretorii).
Valoarea fluxului salivar de repaos este de
0,3 ml/min iar a celui de după stimulare de
4-5 ml/min.
Chiar dacă definiţiile variază, hiposalivaţia
este de obicei definită prin reducerea
valorii fluxului salivar total la 0,1 ml/min în
repaos şi 0,7 ml/min după stimulare.
Inervaţia glandelor salivare este asigurată
atât de sistemul simpatic, cât şi de cel
parasimpatic.
Prin stimulare parasimpatică, posibil prin
receptorii muscarinici M-3, creşte fluxul
de salivă fluidă, în vreme ce prin stimulare
simpatică saliva secretată este mai redusă
şi mai vâscoasă.
Senzaţia de uscăciune poate apare după
administrarea de medicamente care
blochează stimularea parasimpatică
(parasimpaticolitice), precum şi după o
stimulare a sistemului nervos simpatic
(de exemplu, episoade acute de anxietate
sau stres) care determină o creştere a
consistenţei salivare.
Simptomatologia de absenţă a salivei
poate fi exacerbată de deshidratarea
mucoasei orale care apare consecutiv
reducerii secreţiei salivare globale şi
diminuării stratului de salivă care acoperă
mucoasa orală prin reducerea secreţiei
glandelor salivare mari şi/sau mici.
D E N T A L U P D A T E
82
DENTAL UPDATE / Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament
Disfuncţia salivară indusă medicamentos
Deşi medicamentele care inhibă activitatea
parasimpatică şi stimulează activitatea
simpatică sunt cele care determină în
mod obişnuit xerostomia, aceasta poate fi
cauzată şi de alte substanţe care induc o
reducere a volumului sangvin (diureticele
de exemplu) sau care acţionează ca agenţi
antihipotensivi. Similar, se consideră că
agenţii care modulează transmiterea
nervoasă în interiorul sistemului nervos
central (SNC), cum ar fi antidepresivele,
inhibă stimularea autonomă a glandelor
salivare. Aşa cum este sintetizat în tabelul
1, xerostomia poate fi asociată cu o gamă
largă de clase medicamentoase. Frecvenţa
şi severitatea simptomatologiei acuzate
variază de la un medicament la altul chiar
în cadrul aceleiaşi clase.
Xerostomia este un simptom comun
al numeroaselor patologii, cum ar fi
sindromul Sjőgren sau alte afecţiuni, ce
determină tulburări imunologice. Pacienţii
cu diabet zaharat, în special cei cu control
inadecvat al glicemiei, sunt mai predispuşi
la xerostomie şi pot prezenta un flux
salivar scăzut. O hiposalivaţie semnificativă
se înregistrează de asemenea după
tratamentul prin iradiere, transplantele de
măduvă osoasă şi hemodializa din fazele
terminale ale bolilor renale. Anxietatea,
depresia sau stresul pot de asemenea
determina apariţia simptomatologiei
subiective de gură uscată.
Este dificilă stabilirea incidenţei relative
a xerostomiei indusă de un anumit
medicament. La fel ca în cazul altor
efecte secundare, numărul de cazuri
raportate depinde de accesul la informaţie
(întrebări directe sau cu răspuns deschis),
de gravitatea mai multor reacţii adverse
concomitente, de afecţiunea tratată şi de
doza administrată. Pacienţii care iau mai
multe medicamente xerogenice prezintă
un risc mai mare de apariţie a senzaţiei de
gură uscată.
Probleme de sănătate orală asociate cu hiposalivaţia
Reducerea fluxului salivar poate determina
senzaţia de gură uscată, de arsură, de
inflamaţie a mucoasei orale sau alterarea
simţului gustativ. Necesitatea de a ingera
o cantitate mai mare de apă la deglutiţie,
dificultatea de înghiţire a alimentelor
uscate sau o aversiune bruscă faţă de
alimentele uscate pot fi de asemenea
acuzate de pacienţi. Pe măsură ce
xerostomia avansează, obiectiv se poate
constata limba eritematoasă cu atrofia
papilelor filiforme şi cu un aspect grunjos.
Mucoasa orală poate fi eritematoasă şi
„pergamentoasă”. La palpare se poate
constata că degetul nu alunecă uşor
pe suprafaţa mucoasei, ci întâmpină
rezistenţă. Dacă se pune o compresă
uscată în dreptul orificiului canalului
parotidian sau a celui submandibular şi se
palpează apoi extern fiecare glandă, se va
observa absenţa sau întârzierea apariţiei
fluxului salivar ductal.
La început reducerea fluxului salivar va
determina doar senzaţia de absenţă a
umezelii şi a lubrefierii orale care, dacă
este neplăcută, ar putea să îl determine
pe pacient să solicite ajutorul unui cabinet
de specialitate. Totuşi, prin reducerea
suplimentară a fluxului salivar, pe măsură
ce funcţionalitatea fiziologică este
perturbată, pot deveni evidente clinic şi
alte semne.
O complicaţie majoră a xerostomiei este
favorizarea apariţiei cariilor dentare, în
special a cariilor cervicale. Procesul este
accelerat ca urmare a reducerii irigării
orale şi a incapacităţii de a se îndepărta
rapid alimentele din cavitatea orală, în
special cele acide sau cu zaharuri. În
plus, se reduce şi ponderea de proteine
şi electroliţi salivari care în mod normal
inhibă microorganismele cariogene
şi joacă rolul de tampon pentru acizii
orali. Dezvoltarea cariilor rampante
în zona cervicală a fost observată la
câteva săptămâni după tratamentul
prin iradiere în zona capului sau gâtului.
Chiar dacă pierderea senzaţiei gustative
datorată xerostomiei nu este o acuză
majoră a pacienţilor, senzaţia din ce în
ce mai accentuată de uscăciune a gurii şi
dificultatea de a mesteca şi de a înghiţi pot
duce la consumul unor alimente mai moi
şi mai cariogene. Frecvent, pacienţii recurg
de asemenea la consumul excesiv de
produse zaharoase sau sucuri încercând
să stimuleze fluxul salivar şi să păstreze
umiditatea orală.
Absenţa salivei duce la o creştere a
susceptibilităţii dezvoltării de culturi
fungice oportuniste cu Candida albicans
în cavitatea orală şi orofaringe.
84
Tabelul 1 - Medicamente asociate xerostomiei
Anticolinergice/antispastice atropină, scopolamină, scobutil
Antidepresive şi antipsihotice imipramină, fluoxetină, bupropion, pimozidă, haloperidol
Diuretice clorotiazidă, furosemid
Antihipertensive captopril, clonidină, metildopa
Sedative şi anxiolitice alprazolam, triazolam
Miorelaxante ciclobenzaprină, orfenadrină
Analgezice cu acţiune la nivelul SNC tramadol, codeină, metadonă
Analgezice şi antiinflamatoare nesteroidiene naproxen, ibuprofen
Antihistaminice astemizol, difenidramină, meclizină
Amestecuri izotretinoin, disopiramidă, carbamazepină, carbidopa/levodopa, ipratropium, tolterodină
Tabelul 2 Atitudine terapeutică faţă de hiposalivaţie şi xerostomie
Recomandări paleative
1. Dacă xerostomia este indusă medicamentos, se evaluează împreună cu medicul generalist posibilitatea schimbării medicaţiei.
2. Se vor evita băuturile alcoolice. Apele de gură cu alcool pot accentua uscăciunea gurii sau pot agrava simptomele xerostomice.
3. Se va utiliza pe timpul nopţii un umidificator.
4. Se vor utiliza stimulatori ai fluxului salivar de tipul gumelor de mestecat fără zahăr sau a dulciurilor dure. Orice gumă sau comprimat fără zahăr poate contribui la ameliorarea simptomelor.
5. Aceste produse specifice pentru consum oral pot conţine xilitol, lactoperoxidază, şi/sau gluco-oxidază.
Substituenţi salivari / Lubrefianţi orali
1. Majoritatea substituenţilor salivari contribuie la ameliorarea simptomelor pentru o perioadă limitată de timp. De aceea sunt foarte utili imediat înainte de ora de culcare sau înainte de a vorbi.
2. Există prea puţine date care să indice superioritatea unui produs anume şi de aceea alegerea se va face în funcţie de disponibilităţi şi de preferinţele personale.
3. Produsele disponibile fără prescripţie medicală pot fi găsite sub formă de soluţii, sprayuri sau geluri. For-mulele includ mai multe substanţe: carboximetil- sau hidroxietilceluloză, electroliţi şi arome.
Stimulatori salivari colinergici
1. Colinergicele pot modifica funcţia de conducere cardiacă şi de aceea ar trebui evitată prescrierea lor pentru pacienţii cu afecţiuni cardiace importante.
2. Aceşti agenţi stimulatori parasimpatici sunt contraindicaţi în caz de astm decompensat, glaucom cu unghi îngust sau irită acută.
3. S-au constatat tulburări vizuale, în special la lumină slabă.
4. Printre medicamentele colinergice ce pot fi indicate pentru tratamentul hiposalivaţiei: Pilocarpină (5-10mg, de 3-4 ori pe zi) şi Cevimelină (30mg, de 3 ori pe zi).
86
DENTAL UPDATE / Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament
Riscul creşte şi mai mult la purtătorii de
proteze, la fumători şi la diabetici. Printre
manifestările infecţiei orale cu Candida
se numără eritemul mucoasei orale,
apariţia de pete albe aderente la suprafaţa
mucoasei şi ragadele comisurale inflamate
(cheilita).
Teste diagnostice
Pentru a confirma hipofuncţia glandei
salivare, pot fi utile chestionarele
standardizate cu referire la
simptomatologia tipică. Un răspuns
afirmativ la cel puţin una din următoarele
întrebări poate fi corelat cu reducerea
fluxului salivar:
n Vă simţiţi de obicei gura uscată?
n Vă este greu să înghiţiţi alimente
mai uscate?
n Consumaţi lichide pentru a vă uşura
înghiţirea unor alimente mai uscate?
Aţi constatat cumva, în majoritatea
timpului, că dispuneţi de o cantitate
redusă de salivă?
În plus, pentru a confirma semnele
subiective de xerostomie, sunt disponibile
teste suplimentare. Se poate măsura
cantitatea de salivă excretată şi s-a sugerat
că o cantitate de 0,12-0,16ml/min (fără
stimulare) este considerată sugestivă
pentru hipofuncţie. Metodele imagistice,
inclusiv sialografia şi scintigrafia, pot fi de
asemenea utilizate pentru a se examina
funcţionalitatea glandei salivare. Chiar
dacă prin aceste metode se obţine sau
nu o confirmare a diagnosticului, dacă
acuzele pacientului indică xerostomia
poate fi indicat un tratament paleativ
pentru diminuarea simptomelor.
Atitudine terapeutică
În general, tratamentul pacienţilor
cu hiposalivaţie şi xerostomie este
preponderent paleativ, urmărind
ameliorarea simptomelor şi prevenirea
complicaţiilor orale. Dacă xerostomia este
un efect secundar al unor medicamente,
poate fi recomandabilă schimbarea
medicaţiei, dar ineficientă dacă modul de
acţiune al noului medicament este similar.
Modificarea modului de administrare sau
a dozajului - se poate schimba momentul
administrării, seara sau dimineaţa - este
o altă strategie care ar putea determina
o uşurare a simptomatologiei şi o
îmbunătăţire a fluxului salivar.
O serie de produse comerciale ce nu
necesită prescripţie medicală pot fi
utilizate ca substituenţi salivari special
concepuţi pentru pacienţii cu xerostomie:
ape de gură, aerosoli, gume de mestecat
sau paste de dinţi (tabelul 2). Aceste
produse pot stimula şi secreţia glandei
salivare (apele de gură cu alcool pot
determina o uscare a mucoasei orale şi se
recomandă a fi evitate).
Agenţii colinergici stimulează receptorii
acetilcolinici ai glandelor salivare mari.
Medicamentele parasimpaticomimetice,
cum ar fi pilocarpina hidroclorică, pot
stimula secreţia glandelor salivare fiind
eficiente la pacienţii cu sindrom Sjőgren
şi la cei care au urmat un tratament prin
iradiere sau transplant de măduvă. Un alt
agent colinergic, cevimelina hidroclorică,
a fost recent aprobat pentru utilizarea la
pacienţii cu hiposalivaţie.
Totuşi, pacienţii cu medicaţie
parasimpaticomimetică pot acuza
efecte secundare care limitează
eficienţa acestui tip de medicaţie.
Dacă medicina convenţională nu oferă
rezultate satisfăcătoare, se poate recurge
la acupunctură, cu efecte pozitive la
unii pacienţi. Pacienţii cu candidoză
consecutivă xerostomiei pot fi trataţi cu
medicamente antifungice aplicate oral
sau administrate sistemic. Prin creşterea
umidităţii orale se va reduce de asemenea
prevalenţa acestor infecţii oportuniste.
Pentru prevenirea şi controlul cariilor
dentare se recomandă acordarea unei
atenţii sporite igienei orale, un regim
alimentar noncariogenic, sigilări şi fluorizări
topice. Acestea din urmă pot fi utile dacă
devine evidentă creşterea incidenţei
cariilor radiculare sau/şi coronare, chiar şi
în zone geografice unde apa potabilă este
fluorizată. Această atitudine este benefică
atât pentru prevenirea, cât şi pentru
oprirea evoluţiei şi posibila reversiune a
decalcificării.
Sunt disponibile suplimente cu fluorură
de sodiu sau monofluorfosfat de sodiu,
atât pentru administrare profesională,
cât şi personală, într-o varietate de forme
farmaceutice cu diferite substanţe-vehicul:
geluri, ape de gură, comprimate şi gume
de mestecat. În prezent se acordă atenţie
sporită lacurilor care pot oferi o expunere
prelungită la fluor, utile pentru prevenirea
cariilor asociate xerostomiei.
Pacienţii xerostomici purtători de proteze
totale sunt mai predispuşi la dezvoltarea
unor complicaţii suplimentare: dureri
asociate cu iritaţiile produse de proteze şi
pierderea retenţiei restaurărilor protetice.
Riscul mare de a dezvolta candidoza
poate contribui la creşterea disconfortului
pacienţilor edentaţi.
Aplicarea unor lineri moi sau incorporarea
unei plăcuţe metalice palatinale în proteza
maxilară s-au dovedit benefice la unii
pacienţi.
Concluzii
Dovezile privind prevalenţa ridicată a
xerostomiei şi a hiposalivaţiei şi posibilele
efecte negative asupra calităţii vieţii
pacienţilor sugerează că în condiţii
obişnuite există o probabilitate destul
de mare ca practicianul generalist să se
confrunte cu astfel de probleme.
Adesea xerostomia se datorează reducerii
fluxului salivar ca efect secundar al
administrării unor medicamente.
Tratamentul este în principal paleativ,
punându-se accent pe utilizarea
substituenţilor salivari.
La unii pacienţi ar putea fi eficientă
stimularea medicamentoasă a glandelor
salivare. Principalele complicaţii ce apar în
urma reducerii fluxului salivar sunt cariile
dentare, care necesită un management
dentar complex, şi candidoza, ce poate fi
tratată cu agenţi antifungici. n
88
Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale
Abundenţa de articole din ultimii
ani dovedeşte importanţa
acordată implantelor dentare ca
modalitate de tratament superioară altor
tipuri de procedee restauratorii. În general,
pacienţii sunt tentaţi să aleagă implantele
din raţiuni estetice. Totuşi, chiar dacă este-
tica obţinută este ideală, clinicienii trebuie
să fie conştienţi că pot apărea complicaţii
cu eventuale efecte negative asupra
longevităţii implantului şi asupra sănătăţii
orale sau generale a organismului.
Grija pentru prevenirea infectării ţesuturi-
lor din jurul implantului - peri-implantita
- a constituit baza principalelor modificări
de design al implantelor. Astfel, modalita-
tea de abordare a tratamentului pacienţi-
lor edentaţi se transformă încet, dintr-una
în principal estetică şi funcţională într-una
ce vizează în primul rând sănătatea
individului, sub toate aspectele sale.
Pentru a preveni eşecul osteointegrării şi
apariţia infecţiilor ce ar cauza o posibilă
pierdere suplimentară de os, cercetătorii
din domeniul implantelor susţin că
elementul-cheie al succesului ar fi evitarea
transportării bacteriilor de către implant.
În plus, deoarece patogenii parodontali
pot induce complicaţii sistemice prin
dezvoltarea parodontitei, este posibil, deşi
încă nedovedit, ca şi peri-implantitele să se
constituie în factor de risc pentru sănăta-
tea generală.
Tradiţional, succesul implantării se
măsoară prin 3 criterii majore: rezultatul
estetic, capacitatea de restaurare func-
ţională şi longevitatea implantului. Deşi
eşecul, pierderea implantului, poate fi o
Callan DP: Dental implant design and oral and systemic health.
Compendium, 28(9): 482-492, Sept 2007
RezumatComplicaţiile tratamentului
prin implante pot afecta negativ atât funcţionalitatea şi longevitatea restaurării pe
implante, cât şi sănătatea generală a organismului.
Obiectivul esenţial constă în prevenirea introducerii
patogenilor parodontali odată cu inserarea implantului.
Ţinând seama de corelaţiile recunoscute între parodontită şi starea generală de sănătate,
este posibil ca infecţia din jurul elementelor unui implant
să prezinte la rândul ei un oarecare risc sistemic.
Articolul de faţă trece în revistă posibilele cauze ale apariţiei
infecţiei peri-implantare şi, implicit, ale pierderii
implantelor şi va analiza un tip particular de design care, prin
prevenirea infiltrării bacteriene, ar putea reduce posibilitatea
infectării şi, indirect, a complicaţiilor sistemice.
consecinţă a acţiunii mai multor variabile,
infecţia localizată, cauzată de patogenii
bacterieni, este principalul factor distructiv
ce apare după osteointegrare şi restaurare,
manifestându-se în aceeaşi manieră ca la
dinţii naturali.
Studiile privind influenţa diverşilor factori
asupra succesului implantării cuprind în
cea mai mare parte grupuri mici de paci-
enţi, iar rezultatele obţinute diferă destul
de mult. Printre variabilele clinice, sunt
amintite: afecţiunile preexistente (de
ex. parodontite, leziuni periapicale, diabet,
maladii osoase) şi factorii comportamen-
tali (de ex. fumatul şi consumul de alcool).
Studiile retrospective oferă câteva repere
prognostice privind rata uzuală, după o
perioadă de 5 ani, de eşec şi de distrucţie
progresivă localizată a osului. În studiile
mai recente, se analizează viabilitatea im-
plantelor dentare, pe termen lung (după
14 ani de la implantare), sub aspect clinic
(adâncimea pungilor şi posibila mucozită
peri-implantară) şi radiologic. Totuşi,
trebuie să se re-evalueze atât distrucţia de
os marginal cât şi alţi parametri luaţi iniţial
în calcul pentru a stabili rata succesului.
Reacţia osului şi al ţesuturilor moi la
prezenţa implantului poate merge de la
tiparul Albrektsson, cu o rată de distrucţie
osoasă marginală redusă, până la dezvolta-
rea unei rate constant ridicate de resorbţie
osoasă. Nu sunt deloc rare cazurile cu
infecţii peri-implantare (6,6%), cu resorbţie
osoasă progresivă (7,7%) şi cu pungi/sân-
gerare la palparea cu sonda (16% dintre
pacienţi şi 6,6% din implante). Leziunile
peri-implantare se consideră că sunt relativ
D E N T A L U P D A T E
90
nilor parodontali în fluxul sangvin creşte
riscul de apariţie a afecţiunilor pulmonare
şi cardiovasculare, îngreunându-se, de
asemenea, controlul glicemiei la diabetici.
Studiile au arătat că patogenii parodontali
din jurul implantelor contribuie la apariţia
infecţiilor peri-implantare, principala cauză
de eşec post-osteointegrare al tratamentu-
lui prin implante. Totuşi, nu doar în aceste
zone pot fi sechestraţi germeni patogeni.
Orice sistem de implante din două com-
ponente prezintă o zonă de interfaţă între
bont şi corpul implantului. Această zonă,
numită şi joncţiunea bont-implant (JBI),
este reprezentată printr-un microspaţiu
de aproximativ 10-15μm. Prin comparaţie,
o hematie are diametrul de 7,5μm, iar
diametrul mediu al bacteriilor parodontale
variază între 0,8-1μm. Astfel, este logic de
presupus că microspaţiul existent oferă
bacteriilor un adăpost propice.
Într-adevăr, studiile in vivo şi in vitro au
arătat că, în pofida designurilor diferite,
implantele sunt capabile să adăpostească
bacterii în interiorul microspaţiului. În
figurile 1 şi 2 se observă acumularea de
bacterii în interiorul microspaţiului unui
implant nereuşit, cu design convenţional
al JBI. Este imposibil pentru pacient sau
pentru medic să cureţe mecanic (prin
detartraj) sau chimic (cu antimicrobiene)
spaţiul respectiv. De aceea, ar fi cel mai
bine ca JBI să fie situată supragingival;
frecvente chiar şi după 10 ani de la inter-
venţia chirurgicală, dar nu sunt disponibile
studii prospective care să analizeze mai
multe tipuri de implante.
În pofida limitelor acestora, studiile privind
caracteristicile implantelor şi aspectele
chirurgicale ale intervenţiei au contri-
buit la uşurarea procesului de alegere a
implantelor, crescând astfel probabilitatea
succesului. S-au obţinut rezultate în
special în studiile ce s-au adresat lungimii,
diametrului, învelişului de condiţionare,
momentului inserării, localizării ideale şi
momentului încărcării implantelor. Cu
sau fără implicarea etiologică a factorilor
mecanici sau biologici, eşecul osteointe-
grării implantelor s-a dovedit a fi rezultatul
răspunsului inflamator la bacteriile din
regiunea peri-implantară, similar cu paro-
dontita. Această inflamaţie nu determină
doar eşecul implantării, ci poate produce
complicaţii sistemice asemănătoare cu
cele cauzate de boala parodontală.
Relaţia cu afecţiunile sistemice
Există cel puţin 30 specii bacteriene care
pot iniţia sau influenţa dezvoltarea bolii
inflamatorii parodontale (în funcţie de
susceptibilitatea pacientului), printre
care: Eikenella corrodens, Fusobacterium
nucleatum, Actinobacillus actinomycetem-
comitans, Tannerella forsythensis, Prevotella
intermedia, Porphyromonas gingivalis şi
Treponema denticola. Toate acestea se
regăsesc în diferite biofilme heterogene,
foarte dificil de eradicat.
În boala parodontală, milioane de bacterii
sunt în contact direct cu ulceraţiile din
ţesutul epitelial al pungilor, porţi de acces
facil spre circulaţia sistemică. Ca rezultat
al bacteriemiei consecutive, organismul
mobilizează mediatori ai inflamaţiei de
tipul citokinelor, celulelor B şi a celulelor T.
Se eliberează de asemenea enzime ca: co-
lagenaza, gelatinaza, elastaza şi proteazele
care sunt la originea majorităţii distruge-
rilor provocate ţesuturilor parodontale şi
osului. Printre altele, ca răspuns normal al
sistemului imun la lezare, inflamaţie sau
infecţie, în ficat se produce proteina C re-
activă (PCR), unul dintre numeroşii factori
care cresc riscul de producere a infarctului
de miocard şi a accidentelor vasculare
cerebrale. Deşi boala parodontală nu este
singurul factor care contribuie la creşterea
nivelului PCR, s-a constatat o creştere
semnificativă a acestuia la pacienţii cu
parodontopatie faţă de grupul-martor de
indivizi sănătoşi.
Patogenii parodontali au fost incriminaţi
pentru implicarea lor în creşterea riscului
de apariţie a afecţiunilor sistemice sau de
complicare a unor maladii pre-existente.
S-a dovedit că prin pătrunderea patoge-
Figurile: 1 – Microfotografie electronică a unui implant compromis, cu design convenţional al micro-spaţiului.2 - Suprafaţa internă a implantului respins, ilustrând contaminarea bacteriană la nivelul micro-spaţiului.
1 2
DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale
92
implică aceleaşi bacterii şi că acelaşi proces
inflamator distructiv provoacă pierderea
de os, posibilitatea de a preveni şi de a
trata aceste infecţii este diferită. În primul
rând, se încearcă optimizarea sănătăţii
osoase înainte de implantare, asigurarea
eliminării bacteriilor de pe suprafaţa
implantului, precum şi evaluarea diferitelor
texturi de suprafaţă ale implantelor. În
plus, s-a luat în considerare şi controlul
igienei post-operatorii. Printre opţiunile
de tratament, atât în caz de parodontită,
cât şi în caz de peri-implantită, se numără
agenţii antimicrobieni, procedurile chirur-
gicale şi cele nonchirurgicale. Tratamentul
nonchirurgical se referă în primul rând la
detartraj şi chiuretaj radicular. Antibiotera-
pia locală şi generală este şi ea o variantă
de tratament adjuvant al procedurilor chi-
rurgicale sau nonchirurgicale. Antibiotera-
pia pe cale generală este foarte rar utilizată
ca tratament de sine stătător. Pot exista cel
puţin 46 combinaţii posibile de patogeni
parodontali, pentru care ar fi nevoie de 10
tipuri diferite de antibiotice.
însă, în acest caz, apare o serioasă pro-
blemă de estetică. Deşi au existat discuţii
privind originea peri-implantitelor şi relaţia
pe care ar putea-o avea acestea cu boala
parodontală, s-a constatat că microbiota
şi manifestările clinice ale peri-implantitei
sunt aceleaşi ca cele ale parodontitei din
jurul unui dinte natural. Se estimează că,
la pacienţii cu boală parodontală pre-exis-
tentă, spaţiul peri-implantar se colonizează
cu bacterii parodontale relativ repede
după inserarea implantului. Totuşi, mulţi
pacienţi prezintă infecţii importante şi
distrucţie osoasă fără semne clinice sau
fizice asociate, astfel încât ei nu urmează
tratamentul de întreţinere adecvat, care
le-ar putea permite identificarea stării
morbide.
Într-adevăr, pacientul prezentat în
figurile 3-5 nu era conştient că ar avea vreo
infecţie, dar la un control stomatologic
profilactic de rutină s-au evidenţiat distruc-
ţia parodontală activă din jurul implantului
şi punga adâncă de 10mm cu exudat şi
sângerare la palparea cu sonda, în pofida
faptului că igiena orală a pacientului era
excelentă. Tratamentul de întreţinere
profesională a implantului şi îngrijirea la
domiciliu, executată cu conştiinciozitate
de pacient, sunt factori importanţi, dar
deoarece suprafaţa implantului coboară
subgingival, pacienţii şi clinicienii deţin un
control limitat asupra măsurilor de igienă
ce ar putea preveni infecţiile.
Chiar pacienţii extrem de scrupuloşi în ce
priveşte igiena pot suferi infecţii peri-im-
plantare dacă bacteriile sunt restante între
sau în jurul elementelor implantului. În
figurile 6 şi 7 se observă rapiditatea cu care
bacteriile pătrund în JBI. După mai puţin
de 4 luni de la inserare, aceste implante
au fost compromise, înregistrându-se
o pierdere serioasă de os în zona JBI, în
pofida îngrijirii postoperatorii excelente de
către pacient.
Tratament versus prevenţie
Deşi există destule dovezi care să ateste
că atât parodontita, cât şi peri-implantita
Figurile: 3 - S-a inserat o coroană protetică pe bontul implantar din zona molară mandibulară; la momentul fixării coroanei nu erau prezente semne sau simptome clinice de infectare a zonei micro-spaţiului.4 - S-a măsurat cu sonda parodontală o pungă parodontală de mai mult de 10mm.5 - Datorită infecţiei peri-implantare, au fost îndepărtate atât coroana, cât şi implantul. JBI subgingivală (microspaţiu deschis) era situată apical de marginea restaurării protetice.
3
5
4
DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale
100% din cele cu JBI pasat subgingival
au prezentat pierdere de os de diferite
grade. Un alt studiu descriptiv histologic
a arătat că există o diferenţă între plasarea
subgingivală sau supragingivală a JBI în
ce priveşte inflamaţia şi distrucţia osoasă.
Unii clinicieni au propus să se realizeze
implante dintr-o singură bucată pentru a
rezolva problema, dar aceasta ar determi-
na o încărcare prematură a implantului şi
ar periclita osteointegrarea.
Dacă ar avea la dispoziţie o altă variantă,
profesioniştii din medicina dentară con-
ştienţi de riscul colonizării bacteriene nu
ar alege un implant dificil de curăţat, care
favorizează acumularea de germeni. Prin
sigilarea micro-spaţiului astfel încât să nu
poată pătrunde microbii parodontali s-ar
putea preveni creşterea bacteriană. Totuşi,
nu este deocamdată disponibil niciun fel
de ciment sau material capabil să reziste la
forţele ocluzale şi în acelaşi timp să nu se
dizolve după un interval oarecare de timp.
Pentru a preveni infecţia datorată
patogenilor parodontali găzduiţi în micro-
spaţiu, un nou tip de design implantar
oferă o alternativă: o coroană dentară va
cuprinde ca un manşon atât bontul, cât
şi corpul implantului. Designul acestui
timp de implant a fost comparat cu cel al
implantelor tradiţionale. La acest model se
elimină practic expunerea micro-spaţiului,
indiferent dacă este situat supra- sau
sub-gingival. Colul corpului implantului
este divergent în sens apical, asigurând o
adaptare intimă a coroanei standard.
Mai mult decât atât, bacteriile parodontale
se manifestă diferit în interiorul unui bio-
film, cum este, de exemplu, cazul germe-
nilor din placa bacteriană. Asta înseamnă
că tratamentul cu agenţi antimicrobieni
tradiţionali va da rareori rezultate, prin
analogie cu cazurile de dinţi cu fracturi
radiculare, cu anomalii de poziţie sau cu
pungi parodontale adânci. Studiile au
arătat că o infecţie peri-implantară poate
apărea chiar şi în ţesuturile clinic sănătoa-
se, inducând distrucţie osoasă. Reinterven-
ţia, implicând îndepărtarea implantului,
tratarea infecţiei şi refacerea restaurării,
este în detrimentul esteticii, neplăcută şi
cronofagă; în plus, acest tratament poate
periclita starea osului.
Din păcate, studiile recente au concluzi-
onat că: “Există prea puţine dovezi sigure
privind posibilitatea acţiunilor eficiente de
menţinere a sănătăţii ţesuturilor peri-im-
plantare” şi că “Nu sunt disponibile nici un
fel de dovezi clare care să îndreptăţească
nominalizarea unui anumit tip de intervenţie
ca find cea mai eficientă pentru a trata peri-
implantita”. Astfel, chiar dacă cercetările în
direcţia stabilirii opţiunilor de diagnostic şi
de tratament continuă, atitudinea clinică
s-a schimbat, trecând de la tratamentul
peri-implantitei la explorarea strategiilor
de prevenire.
Problema micro-spaţiului
Majoritatea sistemelor de implante
dentare prezintă un design cu 2 compo-
nente. Se inseră corpul implantului în os,
se aşteaptă vindecarea situsului şi apoi se
realizează restaurarea. Prin acest design
se minimizează mişcările de la nivelul
interfeţei os-implant în timpul fazei de
vindecare. După perioada de osteointe-
grare, bontul protetic este fixat pe sau în
interiorul corpului implantului. Bontul este
apoi restaurat cu lucrarea preconizată.
În general, primele modele de implante
nu aveau chiar o estetică optimă, deoarece
JBI era vizibilă deasupra nivelului marginii
gingivale (fig. 8). Încercând să se mascheze
această interfaţă nu s-a obţinut aspectul
natural preconizat (fig. 9). Din raţiuni
estetice s-a luat decizia ca JBI să fie mutată
sub nivelul marginii gingivale (fig. 10).
S-au creat astfel probleme suplimentare
vis-a-vis de patogenii parodontali găzduiţi
de JBI care dispun de capacitatea de a
provoca infectarea gingiei şi a ţesutului
osos. Până în prezent, toate sistemele de
implante cu 2 componente, ce prezintă
un micro-spaţiu între bont şi corpul
implantului, sunt predispuse să găzduiască
patogeni parodontali.
În peste 150 articole publicate se observă
îngrijorarea autorilor privind colonizarea
bacteriană în interiorul JBI şi în jurul colului
implantului. Un studiu cuprinzând 350
implante şi 203 pacienţi a demonstrat că
există o legătură între pierderea de os şi
poziţia micro-spaţiului JBI. Cu o medie
de 4,2 ani de urmărire, numai 14,9%
din implante cu JBI plasat supragingival
au manifestat distrucţie osoasă, dar
Figurile: 6 – Microfotografie electronică prezentând JBI la un implant nereuşit. Se observă detritusurile din zona micro-spaţiului.7 – Microfotografie electronică a suprafeţei interne a implantului compromis, cu contaminarea bacteriană a zonei micro-spaţiului.
6 7
93
DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale
Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna martie.
94
Deşi majoritatea producătorilor şi-au
concentrat forţele pentru a creşte com-
patibilitatea texturii sau a compoziţiei de
suprafaţă, în vederea osteointegrării, studi-
ile ar trebui concentrate şi asupra riscurilor
implicate de inserarea implantelor ce per-
mit patogenilor parodontali să se dezvolte,
indiferent de eforturile de igienizare.
Cele 3 elemente principale
care definesc legătura dintre paro-
dontită şi starea generală de sănătate:
1. Lipsa oricărui simptom care să atenţio-
neze asupra unei infecţii peri-implantare
ce ar putea iniţia probleme de sănătate;
2. Riscurile sunt mai mari decât simpla
pierdere a dintelui; reducerea prevalenţei
infecţiilor peri-implantare ar putea fi mai
importantă decât supravieţuirea implan-
tului;
3. Existenţa studiilor care au dovedit că
dezvoltarea bolii parodontale are conse-
cinţe sistemice serioase. n
Marginile protetice se situează apical de
JBI, care este prinsă şi sigilată în interiorul
coroanei cimentate. Dispare astfel „raiul”
patogenilor parodontali dintr-o zonă inac-
cesibilă curăţării. Designul acestui implant
tip manşon prevede de asemenea un
mecanism de blocare cu colet hexagonal
pentru a permite ataşarea bontului la im-
plant şi pentru a preveni rotirea bontului
după restaurare.
Aceste modificări de design par să elimine
problemele legate de contaminarea bacte-
riană a micro-spaţiului, înainte şi după
inserarea implantului, fără să fie necesar
rabat la estetică (fig. 11).
Printre alte avantaje se numără: simplita-
tea, uşurinţa în manipulare, posibilitatea
de a fi folosit în multiple circumstanţe
restauratorii, preţul redus, mecanismul mai
puternic de prindere a bontului şi, prin
comparaţie cu alte sisteme de implante,
contribuţia la îmbunătăţirea sănătăţii
gingivale.
Concluzii
Ţinând seama de densitatea şi de diversi-
tatea populaţiilor de microbi orali, nu este
surprinzător faptul că pacienţii sunt ţinta
unor episoade repetate de bacteriemie
tranzitorie de cauză orală. Chiar în condiţii
normale, masticaţia, periajul, aţa dentară
declanşează bacteriemie. Prin urmare, este
importantă conştientizarea existenţei a
numeroase surse de bacteriemie pentru
a estima riscul total de apariţie a compli-
caţiilor sistemice post-implantare, chiar
dacă încă nu s-a dovedit că ar exista o
legătură între designul micro-spaţiului şi
bacteriemie.
Cu toate acestea, implantele dentare
sunt o opţiune din ce în ce mai populară
pentru tratarea edentaţiilor şi pot fi gazda
unui „rai” al bacteriilor parodontale. Astfel,
trebuie considerată influenţa asupra
sănătăţii generale şi locale a pacienţilor cu
peri-implantită.
Figurile: 8 – Plasarea supragingivală a JBI a 2 implante duce la expunerea colului metalic al implantelor în cavitatea orală, creând o problemă estetică.9 – În urma încercării de a deghiza colul a 2 implante se obţine un aspect nu chiar natural.10 – Implant inserat subgingival în încercarea de a permite realizarea unei lucrări protetice estetice. Se observă sângerarea şi semnele clinice de infecţie peri-implantară apărute chiar înainte de încărcarea implantului. Pacientul nu prezentase anterior semne de infecţie.11 – Fotografie clinică a restaurării supra-implantare din zona premolară maxilară dreaptă, la 2 ani după inserare, cu un rezultat estetic excelent.
8
10
9
11
DENTAL FEATURE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale
Localizarea implantelor