Post on 27-Feb-2018
7/25/2019 5CAZ
1/12
Senzitivism i interpretativitate- ntre tulburarea schizoafectiv i
schizofrenia paranoid
Masteranzi: Constantin Cristina
Stoian Alexandra
Psiholoie Clinic! an "
Motiva#ia aleerii temei de cercetare:Realizarea unui diagnostic diferenial ntre
tulburarea schizoafectiv i schizofrenia paranoid este dificil de realizat n cazulde fa, pacienta prezentnd elemente specifice ambelor tulburri, fiind necesar o
evaluare bazat att pe informaiile din istoricul de via i istoricul tulburrii, ct
i pe rezonana emoional i prezena afectiv a pacientei n relaia din cadrul
interviului clinic.
$biectiv:Lucrarea de fa i propune att o analiz comparativ cu literatura de
specialitate, ct i evaluarea unui profil al tulburrii schizoafective marcate de
senzitivism i interpretativitate n raport cu ideile obsesive legate de aspectul fizic.
%potez: Reliefarea diagnosticului de tulburare schizoafectiv este dificil, cazul
pacientei oscilnd ntre elementele de natur paranoid (schizofrenia paranoid i
elementele de natur afectiv (tulburarea schizoafectiv. !ceste oscilaii au la
baz o structur fragil a "ului, marcat de senzitivism accentuat i
interpretativitate, din care a rezultat o rigiditate cognitiv.
&ezultate:#tudiul contureaz un profil marcat de interpretativitate, senzitivism,fragilitatea "ului i a granielor personale, dependen fa de oglindirea "ului prin
prisma celor din $ur, funcionare psihotic prin intensitatea tririlor n prezent i
prin elementele psihotice evidente manifestate n trecut% halucinaii auditive sub
forma vocilor comentative, ideaie delirant erotoman. &e asemenea, n baza
7/25/2019 5CAZ
2/12
elementelor de transfer i contratransfer identificate, rezonana afectiv este una
sczut.
Concluzii:"ste dificil de realizat un diagnostic diferenial e'act ntre tulburarea
schizoafectiv i schizofrenia paranoid din cauza dinamicii incerte a elementelorsferei afective n raport cu cele ale sferei cognitive, n condiiile n care e'teriorul
reprezin o permanent ameninare pentru structura i coerena "ului fragil.
Cuvinte-cheie: ulburare schizoafectiv, schizofrenie paranoid, senzitivism,
interpretativitate, fragilitatea "ului
'escrierea eneral a cazului) R. este o femeie n vrst de *+ de ani, care
provine dintr%o familie de oameni cu o condiie modest, avnd un frate. Locuiete
n ucureti, este necstorit, a absolvit -acultatea de &rept i profeseaz n
domeniu, lucrnd pe un post foarte bun, care implic mult responsabilitate.
Locuiete cu mama, tatl a decedat n urm cu cinci ani din cauza cancerului
pulmonar. "ste ntr%o relaie de cteva luni cu un brbat n care afirm ca are mult
ncredere, pe care l descrie ca avnd un optimism contagios i care i ofer spri$in
i confirmri n momentele n care se manifest temerile sale. !cuzele principale
din prezent includ sensibilitatea amplificat la comentariile, criticile, glumele
persoanelor din $ur la adresa pacientei, precum i o tendin ctre interpretativitate
centrat pe o anumit tem% temerea pacientei c este urt, pentru care gsete
confirmri chiar i n situaii fr legtur.
Condi#ii de via# i munc: Locuiete mpreun cu mama sa ntr%un apartament
din ucureti, condiii de via bune, ns n relaie cu mama e'ist o
supraresponsabilizare i un nivel de stres ridicat) rebuie s le fac pe toatesingur, mama vine ca la hotel s le gseasc pe toate gata./. !celai factor stresor
este reprezentat i de locul de munc, din cauza colectivului format din 01 femei, a
criticii constante i a ambianei marcat de competitivitate social.
7/25/2019 5CAZ
3/12
%storic tulburare:&ebut n $urul vrstei de 02 ani, cnd nva pentru e'amenul
de admitere la facultate. 3rezint nc din copilrie senzitivitate e'acerbat i
interpretativitate n legtur cu criticile celorlali. ! avut dou episoade psihotice
floride cu internri, diagnosticul fiind cel de schizofrenie cu prognostic bundatorit complianei i structurii de personalitate premorbid.
3rimul episod apare n conte'tul meditaiilor la istorie pentru admiterea la
-acultatea de &rept, dezvoltnd un delir erotic fa de profesorul cu care fcea
meditaii, delir cu interpretativitate i hiperanalitism. 3acienta a refulat pulsiunile
erotomane pn n punctul n care acestea au scpat controlului i cenzurii, ducnd
la o confruntare prin care a revendicat mrturisirea sentimentelor, iar refuzul
profesorului a condus la o decompensare manifestat prin agresivitate verbal.
!cest episod s%a ncheiat cu internarea acesteia pentru o lun, timp n care a
manifestat o complian foarte bun la tratament, care a meninut%o structurat
timp de 4 ani. 5n anul urmtor debutului tulburrii a intrat la facultate, ns odat cu
pregtirea licenei, pacienta a ncercat i ntreruperea tratamentului i ca urmare a
fcut al doilea episod cu internare. &in acel moment nu a mai ntrerupt tratamentul
niciodat, ncercnd micorarea dozelor, fapt ce a dus de fiecare dat la
accentuarea simptomelor i mrirea dozelor.
(pisod actual: 5n prezent se afl n remisiune inter%episodic incomplet, fiind
pstrate caracteristicile de interpretativitate i senzitivism la re$ecie.
Percep#ie: 5n prezent nu are tulburri de percepie de tip productiv, nsa n
istoricul tulburrii au aprut halucinaii auditive cu voci comentative pe fond deoboseal.
Aten#ie: 6iperprose'ie voluntar care funcioneaz ca mecanism de adaptare la
situaiile sociale insecurizante i ca modalitate de obinere a validrii sociale.
7/25/2019 5CAZ
4/12
Memorie: -ond mnezic bun, nsa prezint n cadrul discursului lapsusuri
temporare i reactualizarea unor amnunte nesemnificative.
)*ndire: ritm i flu' ideo%verbal monotone, lente ce induc sentimentul de
mecanicizare ideativ i aplatizare emoional. Latena n discurs i bloca$eleverbale pot fi e'plicate prin funcionarea simultan pe dou planuri) cel concret,
situaional (conversaia ca atare i cel interior, prin care ncearc o structurare a
"ului i o cenzur verbal, fiind prezent fenomenul de fading. -adingul mintal se
manifest printr%o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un
scurt interval, de ceea ce spune./ (udose, 7100, p.08+. 3rezint fi'aii cognitive
n raport cu temerea legat de aspectul fizic i o rigidizare a gndirii ce se
manifest i prin perseverarea n detalii abundente , nesemnificative.
%nterpretativitate: 9od de structurare a personalitii bazat pe interpretativitate,
avnd ca nucleu fi'aia pe form (indiferent c este vorba de forma cuvintelor sau
de aspectul fizic. Rigidizarea cognitiv implic o orbitare a interpretrilor i
intereselor sale n $urul temei obsesionale a formei (insist mult pe pronunarea
anumitor cuvinte, denumiri, pe descrierea cu amnunte a unor situaii, ca i cum
conturarea formei acestora ar fi cea care i%ar aduce chiar "ului ei structura de care
are nevoie.
:nterpretativitatea legat de aspectul su e'terior)
&ei nu este frumoas, mcar s%i dea seama c o plac./
;u se uit la ea ct e de urt, cum poate s zmbeasc
7/25/2019 5CAZ
5/12
ar fi preluat i ea i l%ar fi sugerat fiicei prietenilor la munte. ot n aceast direcie
povestete despre bancuri din partea prietenilor, fa de care manifest respingere
i lipsa conectrii la coninutul lor ludic. #ensibilitatea amplificat n raport cu cei
din $ur este cea care i permite s se conecteze foarte uor, n mod incontient, lanevoile i preferinele persoanelor din $ur) de e'emplu, ea este cea care vine cu o
propunere foarte potrivit pentru cadoul pe care urmau s%l fac prietenului a crui
zi o srbtoreau la munte, reuind s gseasc un cadou care s in cont de
gusturile i preocuprile acestuia, ntocmai cum simte nevoia s in ceilali cont de
nevoile ei) !a a fi vrut s%mi cumpere i mie cineva cadou, o carte de
astrologie./
Rigidizarea gndirii se transpune printr%o capacitate redus de a rspunde afectiv i
cognitiv la mesa$e conotative n diferite conte'te sociale (bancuri, glume. 3ractic
pacienta nu reuete s neleag diferena dintre un mesa$ direct i unul conotativ
(glume i de aceea preia mesa$ele conotative fi'ndu%le rigid n sistemul su de
raportare obsesional, n $urul temerii sale principale legate de imaginea de sine.
%dea#ie + 3acienta manifest n prezent ideaie obsesiv cu autoagresivitate
(simbolic n sfera imaginii de sine, avnd critic asupra faptului c realitatea ar
putea fi diferit de interpretrile ei, ns neputnd s modifice aceste interpretri. 5n
episoade din trecut, ideaia a fost una delirant erotoman i de persecuie, n
timpul primului episod i n timpul episodului petrecut n autocar.
%ntelect-;ivel intelectual peste medie, ce a favorizat att compliana la tratament,
ct i critica bolii, fiind un factor de prognostic pozitiv.
Afectivitate- 5n prezent manifest aplatizare afectiv, cu o uoar rezonan ndiscursul legat de partenerul su. 3rezint de asemenea momente n care fluctueaz
minimal ntre starea de tristee pe fondul oboselii i cea de veselie, ns aceste
fluctuaii ale dispoziiei nu modific sensul interpretativitii ei.
7/25/2019 5CAZ
6/12
&ac la primul episod ideile delirante au corelat cu o heretoagresivitate i o
e'primare e'ploziv a tririlor afective, n prezent aceast agresivitate a fost
introiectat i adus simbolic n sfera propriului "u. !cesta este i argumentul care
pledeaz pentru schizofrenia afectiv n detrimentul schizofreniei paranoide.,ia#a instinctual: 3rezint o cenzur puternic a impulsurilor agresive, pentru
care gsete o motivaie aflat n interiorul "ului, fr a o proiecta n e'terior.
Critica bolii: "'ist critic a bolii, pacienta admind de mai multe ori faptul c e
posibil ca acele idei s%i aparin n totalitate, sau ca sensibilitatea sa e'cesiv s
duc la suferina ei, nu evalurile sau inteniile negative ale celor din $ur.
;u se uit la ea ct de urt e, cum de%i permite s zmbeasc cnd e att de
urt
7/25/2019 5CAZ
7/12
%dentitate de sine: >n "u fragil cu o imagine de sine deficitar i dependent de
evalurile celorlali, venit pe o structur autocritic ce favorizeaz lipsa granielor
i preluarea nediscriminativ a prerilor celorlali.
Particularitatea cazului : #enzitivism n raport cu imaginea de sine.Medica#ie: *%? mg Risperidon (dei ncearc se reduc la 7 mg, nu reuete,
intervenind destructurarea
%nterpretarea cazului: @enite pe un "u fragil, senzitivismul i interpretativitatea
pacientei se structureaz ntr%o personalitate rigid, asemntoare din anumite
puncte de vedere cu rigiditatea obsesiv%compulsivului, cu fi'aie obsesional pe
imaginea de sine. -i'aia obsesiv pe form, fie c este vorba despre frumusee,
aspect fizic, fie c este vorba despre forma cuvintelor alese, ori despre fi'aia pe
corectitudinea detaliilor nesemnificative ale vieii, putem vorbi despre lipsa de
form i parial i de coninut ale "ului. !ceast lips de structurare a "ului implic
o incapacitate de delimitare, att n plan concret, referitor la incapacitatea de a
delimita sensul de baz de cel conotativ, ludic al cuvintelor, ct i n plan
emoional, prin incapacitatea de separare fa de coninuturile ideative i valorice
ale celor din $ur. !stfel, fora centripet a "ului este att de mic, nct nu reuete
s formeze o imagine coerent i structurat a propriei identiti. &ac am
metaforiza imaginea "ului su, este ca o structur dezbinat, fr form, fr
granie, ale crei elemente graviteaz unele n $urul celorlalte fr a da un coninut
coerent. ocmai aceast rigidizare cognitiv a ei ncearc s compenseze lipsa de
form a "ului.
Ai ntruct pacienta nu i poate construi singur o structur a "ului, se raporteazla persoanele din $ur pentru a%i oglindi "ul ca ntreg, n sperana de a obine
ansamblul coerent, ns oglindirea se produce fragmentar, dnd o incoeren i mai
mare sistemului su de auto%valorizare i identitii personale. !a c din acest
punct intervine ideaia de auto%devalorizare a pacientei, care interpreteaz
7/25/2019 5CAZ
8/12
imposibilitatea celorlali de a%i oglindi o imagine unitar, pozitiv, ca avnd o
motivaie interioar, personal% i anume faptul c nu poate fi oglinit unitar pentru
c este urt(adic nu este unitar, armonioas. >rmnd o evoluie a traiectoriei
sale emoionale i cognitive, amintim un episod relatat de pacient n care tatl ioglindea atributele fizice doar fragmentar (spunndu%i c are un pr frumos, c are
ochi frumoi, ns necuprinznd niciodata ntregul. ocmai elementele amintite n
discursul despre tat se regsesc i n alte episoade n care afirm c i%au fost
complimentai ochii (de ctre partenerul su i prul (de ctre o coleg de
serviciu.
-enomenul interpretativitii ii face simit prezena nc din copilrie, pacienta
amintindu%i un episod n care a fost profund tulburat de remarcile (reale sau nu
ale unor copii) ;u dm cu bulgre n ea c e urtB/.
&e asemenea evideniaz importana evalurilor din partea strinilor, considernd
c persoanele apropiate o pot amgi cu privire la adevrata sa imagine) 3oate c
astea sunt cele mai sincere preri, astea aruncate aa, spuse n glum, de strini, la
prima impresie./
>n alt aspect ce ine de interpretativitatea pacientei se refer la ideea c zodia
gemenilor este cea din care fac parte persoanele superficiale, care o $udec i o
$ignesc) "le ncearc s a$ung la mine spunnd aceste lucruri./
3acienta pare s se simt n siguran n lumea copiilor, care rezoneaz cu tendina
ei ctre infantilitate i imaturitate. 3lecnd de la aceast trstur de infantilism,
putem evalua mai departe tendina pacientei de a prelua nediscriminatoriu nu
numai evalurile din partea celorlali, ci i strile acestora, ducnd spre o labilitateemoional conte'tual i limitat. !stfel, dup o perioad rela'ant petrecut la
munte cu partenerul i prietenii si i pe fondul unei stri dispoziionale pozitive,
remarca unei colege de munc asupra strii ei emoionale ;u m simt att de bine
ca tine./, o destabilizeaz pe pacient, inducndu%i obligaia de a%i modifica
7/25/2019 5CAZ
9/12
starea) ;%am dreptul s fiu vesel cnd alii sunt triti./. !ceast sintagm are
rolul unei reguli de conduit social pe care pacienta o folosete ca pe o modalitate
de definire a "ului prin raportare la ceilali i de integrare social.
ot n sfera interpretativitii i rigiditii cognitive, pacienta amintete de unepisod petrecut la munte n compania partenerului su i a unor prieteni de%ai
acestuia, episod n care povestete c i%a surprins vorbind despre frumuseea ei)
&ei nu e frumoas, mcar s%i dea seama ca o plac./. 9ai mult dect att,
rigiditatea sa cognitiv se manifest ca o incapacitate de rezonan afectiv i
nelegere a conotaiilor cognitive n raport cu glumele i remarcile celorlali.
3e fondul lipsei de form a "ului, se structureaz o nevoie pregnant a pacientei
pentru stabilitate i organizare. Crice interferen n programul su i n ritmul su
de via o destabilizeaz, un e'emplu n acest sens fiind perceperea e'cursiei de la
munte ca fiind o perioad rela'ant i placut, dar n acelai timp fiind un factor
perturbator al echilibrului su ) ! fost rela'ant plecarea, dar totui au fost lucruri
noi i oameni noi i am ncercat s fac fa./
3acienta acuz voci comentative, care apar n condiii de suprasolicitare, de
oboseal, fcnd referire la urenia ei. 3e parcursul vieii pacientei au e'istat dou
episoade psihotice floride sigure) cel de la debutul tulburrii, cu delir erotoman, i
cel din autocarul cu care s%a ntors dintr%o e'cursie din Drecia, mpreun cu o
prieten de%a ei i cu fiica acesteia. 3e fondul oboselii acumulate, drumul durnd
07 ore, pacienta a auzit tot drumul vocea unui brbat care vorbea despre ct de
urt este, ceilali pasageri contrazicndu%l sau solicitndu%i s se opreasc) 9ai
schimb subiectul, c ne%am plictisit, asta e infraciune./. 3acienta a solicitatconfirmarea acestor cuvinte de la prietena sa, care i%a infirmat, ulterior fiica
acesteia spunndu%i mamei &ac tu i spui c n%a auzit, cnd de fapt toat lumea a
auzit, o s cread c e nebun./ 5n aceast situaie, elementele psihotice clare au
7/25/2019 5CAZ
10/12
fost vocile comentative, precum i interpretativitatea pacientei n raport cu
rspunsul fetiei.
3lansul facil i sensibilitatea amplificat la desprirea, chiar i pentru perioade
scurte, de partener sunt un alt argument n favoarea imaturitii) ;umai la gndulc o s plece m apuc plnsul./
Eel puin n prezent, relaia cu partenerul constituie un punct de spri$in pentru
pacient, acesta reuind s o conin emoional i s%i valideze calitile, fiind
disponibil s i ofere e'plicaii i reasigurri n legtur cu temerile sale. &ei
gesturile de tandree, afeciune i de valorizare din partea partenerului nu i
demonteaz sistemul convingerilor obsesive, totui, pacienta i atribuie acestuia
intenii pozitive, a$ungnd chiar pn la a se ndoi de autenticitatea temerilor sale,
n urma unor valorizri din partea lui. !stfel, n timpul e'cursiei la munte, cnd
partenerul su i%a manifestat entuziasmul legat de fotografiile n care cei doi
ieiser foarte bine, pacienta afirm) 9i se pare c nu sunt o fat frumoas, sunt
chiar uric aa. :ar din poza aia mi se pare c nu se vede dect c ne iubim, att./
&ei pacienta nu i%a mprtit partenerului diagnosticul su, spunndu%i c este
vorba doar de o cdere psihic pe fond de stres, suprasolicitare i eec n dragoste,
pentru care ia medicaie, acest aspect constituie totui un element pozitiv referitor
la critica asupra bolii i la prote$area unei pri vulnerabile. 5i dorete s i spun i
consider c ar putea s%o a$ute, ns nu este nc sigur c va face fa.
Eu toate c mai e'ist momente n care se simte neneleas i chiar ridiculizat de
partenerul su din cauza sensibilitii sale e'cesive, acesta reuete s%i
recunoasc greelile i s fac fa temerilor pacientei) 3oate sunt doar simpleglume i nu sunt aa de luat n serios i de plns din cauza lor./
5n concluzie, pacienta prezint un "u fragil, destructurat minim n sfera
interpretativitii i senzitivismului, cu ideaie obsesiv pe imaginea de sine, avnd
ns o destructurare limitat datorit factorilor de prognostic pozitiv ca nivelul
7/25/2019 5CAZ
11/12
intelectual ridicat, compliana la tratament i suportul emoional din relaia cu
partenerul, fiind integrat social i profesional. &e asemenea, factori de prognostic
pozitiv sunt i cele dou hobbF%uri ale pacientei) &up tot stresul sta, dup ce mi
se ntmpl mie, mi se tot pare mie c toat lumea...singurul lucru care mrela'eaz este s citesc o carte de astrologie i s m mai pun la punct aa cu
tematica asta a relaiilor interumane./
&ei diagnosticul prezent este cel de schizofrenie paranoid cu remisiune
incomplet inter%episodic, noi considerm c se structureaz mai mult n sfera
schizofreniei afective, avnd ca argumente fluctuaia emoional, chiar i limitat,
ntre stri de tristee i stri de veselie, mai ales n raport cu partenerul su. &e
asemenea, un alt argument este reprezentat de faptul c un pacient cu schizofrenie
paranoid ar proiecta impulsurile agresive n e'terior i tot acolo ar plasa i
motivaia acestora, n timp ce pacienta triete dureros motivaia agresiunilor
suferite ca fiind propria inadecvare) 9i se pare c nu sunt o fat frumoas, sunt
chiar uric aa./
Eriteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiv sunt)
!. C perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, e'ist fie
un episod depresiv ma$or, un episod maniacal, ori un episod mi't, concomitent cu
simptome care satisfac criteriul ! pentru schizofrenie. "pisodul depresiv ma$or
trebuie s includ criteriul !0) dispoziie depresiv.
. 5n cursul aceleiai perioade de maladie, au e'istat idei delirante sau halucinaii
timp de cel puin 7 sptmni n absena unor simptome afective proeminente.
E. #imptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente oporiune substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale maladiei.
&. 3erturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de
e'., un drog de abuz, un medicament ori unei condiii medicale generale.
Eriteriile de diagnostic pentru schizofrenia paranoid sunt)
7/25/2019 5CAZ
12/12
>n tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii)
!. 3reocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive
frecvente.
. ;ici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent) limba$ dezorganizat,comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.
!rgumentele pentru un diagnostic de schizofrenie paranoid includ) prezena
vocilor comentative, discursul bine nchegat la nivel general i destructurarea la
scderea dozei de antipsihotic.
!rgumentele care susin diagnosticul de tulburare schizoafectiv cuprind) prezena
strilor emoionale i a oboselii anterior manifestrilor psihotice i gsirea
e'plicaiilor i a motivaiilor agresivitii n sine (nu proiectarea lor n ceilali. &e
asemenea, conform teoriei lui -reud, schizofrenia se caracterizeaz prin
dezinvestirea obiectelor./ (Dabbard, 7118, p.024, fie c ea face referire la
retragerea investirii emoionale sau pulsionale din reprezentrile de la nivelul
psihicului ale obiectului vizat, fie c vizeaz retragere social, aspecte care, n
cazul pacientei nu sunt valabile. &impotriv, aceasta investete e'cesiv n cei din
$urul su pentru a%i structura imaginea de sine.
ibliografie)
%:@%R 7111. 9anual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale.
(711*. !socia ia 3sihiatrilor Liberi din Romnia.
udose, -., udose, E., &obranici, L. (7100. ratat de psihopatologie i psihiatrie
pentru psihologi. "ditura rei) ucuretiDabbard, D., C (7118. ratat de psihiatrie psihodinamic. "ditura rei) ucureti