7/25/2019 5CAZ

1/12

Senzitivism i interpretativitate- ntre tulburarea schizoafectiv i

schizofrenia paranoid

Masteranzi: Constantin Cristina

Stoian Alexandra

Psiholoie Clinic! an "

Motiva#ia aleerii temei de cercetare:Realizarea unui diagnostic diferenial ntre

tulburarea schizoafectiv i schizofrenia paranoid este dificil de realizat n cazulde fa, pacienta prezentnd elemente specifice ambelor tulburri, fiind necesar o

evaluare bazat att pe informaiile din istoricul de via i istoricul tulburrii, ct

i pe rezonana emoional i prezena afectiv a pacientei n relaia din cadrul

interviului clinic.

$biectiv:Lucrarea de fa i propune att o analiz comparativ cu literatura de

specialitate, ct i evaluarea unui profil al tulburrii schizoafective marcate de

senzitivism i interpretativitate n raport cu ideile obsesive legate de aspectul fizic.

%potez: Reliefarea diagnosticului de tulburare schizoafectiv este dificil, cazul

pacientei oscilnd ntre elementele de natur paranoid (schizofrenia paranoid i

elementele de natur afectiv (tulburarea schizoafectiv. !ceste oscilaii au la

baz o structur fragil a "ului, marcat de senzitivism accentuat i

interpretativitate, din care a rezultat o rigiditate cognitiv.

&ezultate:#tudiul contureaz un profil marcat de interpretativitate, senzitivism,fragilitatea "ului i a granielor personale, dependen fa de oglindirea "ului prin

prisma celor din $ur, funcionare psihotic prin intensitatea tririlor n prezent i

prin elementele psihotice evidente manifestate n trecut% halucinaii auditive sub

forma vocilor comentative, ideaie delirant erotoman. &e asemenea, n baza

7/25/2019 5CAZ

2/12

elementelor de transfer i contratransfer identificate, rezonana afectiv este una

sczut.

Concluzii:"ste dificil de realizat un diagnostic diferenial e'act ntre tulburarea

schizoafectiv i schizofrenia paranoid din cauza dinamicii incerte a elementelorsferei afective n raport cu cele ale sferei cognitive, n condiiile n care e'teriorul

reprezin o permanent ameninare pentru structura i coerena "ului fragil.

Cuvinte-cheie: ulburare schizoafectiv, schizofrenie paranoid, senzitivism,

interpretativitate, fragilitatea "ului

'escrierea eneral a cazului) R. este o femeie n vrst de *+ de ani, care

provine dintr%o familie de oameni cu o condiie modest, avnd un frate. Locuiete

n ucureti, este necstorit, a absolvit -acultatea de &rept i profeseaz n

domeniu, lucrnd pe un post foarte bun, care implic mult responsabilitate.

Locuiete cu mama, tatl a decedat n urm cu cinci ani din cauza cancerului

pulmonar. "ste ntr%o relaie de cteva luni cu un brbat n care afirm ca are mult

ncredere, pe care l descrie ca avnd un optimism contagios i care i ofer spri$in

i confirmri n momentele n care se manifest temerile sale. !cuzele principale

din prezent includ sensibilitatea amplificat la comentariile, criticile, glumele

persoanelor din $ur la adresa pacientei, precum i o tendin ctre interpretativitate

centrat pe o anumit tem% temerea pacientei c este urt, pentru care gsete

confirmri chiar i n situaii fr legtur.

Condi#ii de via# i munc: Locuiete mpreun cu mama sa ntr%un apartament

din ucureti, condiii de via bune, ns n relaie cu mama e'ist o

supraresponsabilizare i un nivel de stres ridicat) rebuie s le fac pe toatesingur, mama vine ca la hotel s le gseasc pe toate gata./. !celai factor stresor

este reprezentat i de locul de munc, din cauza colectivului format din 01 femei, a

criticii constante i a ambianei marcat de competitivitate social.

7/25/2019 5CAZ

3/12

%storic tulburare:&ebut n $urul vrstei de 02 ani, cnd nva pentru e'amenul

de admitere la facultate. 3rezint nc din copilrie senzitivitate e'acerbat i

interpretativitate n legtur cu criticile celorlali. ! avut dou episoade psihotice

floride cu internri, diagnosticul fiind cel de schizofrenie cu prognostic bundatorit complianei i structurii de personalitate premorbid.

3rimul episod apare n conte'tul meditaiilor la istorie pentru admiterea la

-acultatea de &rept, dezvoltnd un delir erotic fa de profesorul cu care fcea

meditaii, delir cu interpretativitate i hiperanalitism. 3acienta a refulat pulsiunile

erotomane pn n punctul n care acestea au scpat controlului i cenzurii, ducnd

la o confruntare prin care a revendicat mrturisirea sentimentelor, iar refuzul

profesorului a condus la o decompensare manifestat prin agresivitate verbal.

!cest episod s%a ncheiat cu internarea acesteia pentru o lun, timp n care a

manifestat o complian foarte bun la tratament, care a meninut%o structurat

timp de 4 ani. 5n anul urmtor debutului tulburrii a intrat la facultate, ns odat cu

pregtirea licenei, pacienta a ncercat i ntreruperea tratamentului i ca urmare a

fcut al doilea episod cu internare. &in acel moment nu a mai ntrerupt tratamentul

niciodat, ncercnd micorarea dozelor, fapt ce a dus de fiecare dat la

accentuarea simptomelor i mrirea dozelor.

(pisod actual: 5n prezent se afl n remisiune inter%episodic incomplet, fiind

pstrate caracteristicile de interpretativitate i senzitivism la re$ecie.

Percep#ie: 5n prezent nu are tulburri de percepie de tip productiv, nsa n

istoricul tulburrii au aprut halucinaii auditive cu voci comentative pe fond deoboseal.

Aten#ie: 6iperprose'ie voluntar care funcioneaz ca mecanism de adaptare la

situaiile sociale insecurizante i ca modalitate de obinere a validrii sociale.

7/25/2019 5CAZ

4/12

Memorie: -ond mnezic bun, nsa prezint n cadrul discursului lapsusuri

temporare i reactualizarea unor amnunte nesemnificative.

)*ndire: ritm i flu' ideo%verbal monotone, lente ce induc sentimentul de

mecanicizare ideativ i aplatizare emoional. Latena n discurs i bloca$eleverbale pot fi e'plicate prin funcionarea simultan pe dou planuri) cel concret,

situaional (conversaia ca atare i cel interior, prin care ncearc o structurare a

"ului i o cenzur verbal, fiind prezent fenomenul de fading. -adingul mintal se

manifest printr%o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un

scurt interval, de ceea ce spune./ (udose, 7100, p.08+. 3rezint fi'aii cognitive

n raport cu temerea legat de aspectul fizic i o rigidizare a gndirii ce se

manifest i prin perseverarea n detalii abundente , nesemnificative.

%nterpretativitate: 9od de structurare a personalitii bazat pe interpretativitate,

avnd ca nucleu fi'aia pe form (indiferent c este vorba de forma cuvintelor sau

de aspectul fizic. Rigidizarea cognitiv implic o orbitare a interpretrilor i

intereselor sale n $urul temei obsesionale a formei (insist mult pe pronunarea

anumitor cuvinte, denumiri, pe descrierea cu amnunte a unor situaii, ca i cum

conturarea formei acestora ar fi cea care i%ar aduce chiar "ului ei structura de care

are nevoie.

:nterpretativitatea legat de aspectul su e'terior)

&ei nu este frumoas, mcar s%i dea seama c o plac./

;u se uit la ea ct e de urt, cum poate s zmbeasc

7/25/2019 5CAZ

5/12

ar fi preluat i ea i l%ar fi sugerat fiicei prietenilor la munte. ot n aceast direcie

povestete despre bancuri din partea prietenilor, fa de care manifest respingere

i lipsa conectrii la coninutul lor ludic. #ensibilitatea amplificat n raport cu cei

din $ur este cea care i permite s se conecteze foarte uor, n mod incontient, lanevoile i preferinele persoanelor din $ur) de e'emplu, ea este cea care vine cu o

propunere foarte potrivit pentru cadoul pe care urmau s%l fac prietenului a crui

zi o srbtoreau la munte, reuind s gseasc un cadou care s in cont de

gusturile i preocuprile acestuia, ntocmai cum simte nevoia s in ceilali cont de

nevoile ei) !a a fi vrut s%mi cumpere i mie cineva cadou, o carte de

astrologie./

Rigidizarea gndirii se transpune printr%o capacitate redus de a rspunde afectiv i

cognitiv la mesa$e conotative n diferite conte'te sociale (bancuri, glume. 3ractic

pacienta nu reuete s neleag diferena dintre un mesa$ direct i unul conotativ

(glume i de aceea preia mesa$ele conotative fi'ndu%le rigid n sistemul su de

raportare obsesional, n $urul temerii sale principale legate de imaginea de sine.

%dea#ie + 3acienta manifest n prezent ideaie obsesiv cu autoagresivitate

(simbolic n sfera imaginii de sine, avnd critic asupra faptului c realitatea ar

putea fi diferit de interpretrile ei, ns neputnd s modifice aceste interpretri. 5n

episoade din trecut, ideaia a fost una delirant erotoman i de persecuie, n

timpul primului episod i n timpul episodului petrecut n autocar.

%ntelect-;ivel intelectual peste medie, ce a favorizat att compliana la tratament,

ct i critica bolii, fiind un factor de prognostic pozitiv.

Afectivitate- 5n prezent manifest aplatizare afectiv, cu o uoar rezonan ndiscursul legat de partenerul su. 3rezint de asemenea momente n care fluctueaz

minimal ntre starea de tristee pe fondul oboselii i cea de veselie, ns aceste

fluctuaii ale dispoziiei nu modific sensul interpretativitii ei.

7/25/2019 5CAZ

6/12

&ac la primul episod ideile delirante au corelat cu o heretoagresivitate i o

e'primare e'ploziv a tririlor afective, n prezent aceast agresivitate a fost

introiectat i adus simbolic n sfera propriului "u. !cesta este i argumentul care

pledeaz pentru schizofrenia afectiv n detrimentul schizofreniei paranoide.,ia#a instinctual: 3rezint o cenzur puternic a impulsurilor agresive, pentru

care gsete o motivaie aflat n interiorul "ului, fr a o proiecta n e'terior.

Critica bolii: "'ist critic a bolii, pacienta admind de mai multe ori faptul c e

posibil ca acele idei s%i aparin n totalitate, sau ca sensibilitatea sa e'cesiv s

duc la suferina ei, nu evalurile sau inteniile negative ale celor din $ur.

;u se uit la ea ct de urt e, cum de%i permite s zmbeasc cnd e att de

urt

7/25/2019 5CAZ

7/12

%dentitate de sine: >n "u fragil cu o imagine de sine deficitar i dependent de

evalurile celorlali, venit pe o structur autocritic ce favorizeaz lipsa granielor

i preluarea nediscriminativ a prerilor celorlali.

Particularitatea cazului : #enzitivism n raport cu imaginea de sine.Medica#ie: *%? mg Risperidon (dei ncearc se reduc la 7 mg, nu reuete,

intervenind destructurarea

%nterpretarea cazului: @enite pe un "u fragil, senzitivismul i interpretativitatea

pacientei se structureaz ntr%o personalitate rigid, asemntoare din anumite

puncte de vedere cu rigiditatea obsesiv%compulsivului, cu fi'aie obsesional pe

imaginea de sine. -i'aia obsesiv pe form, fie c este vorba despre frumusee,

aspect fizic, fie c este vorba despre forma cuvintelor alese, ori despre fi'aia pe

corectitudinea detaliilor nesemnificative ale vieii, putem vorbi despre lipsa de

form i parial i de coninut ale "ului. !ceast lips de structurare a "ului implic

o incapacitate de delimitare, att n plan concret, referitor la incapacitatea de a

delimita sensul de baz de cel conotativ, ludic al cuvintelor, ct i n plan

emoional, prin incapacitatea de separare fa de coninuturile ideative i valorice

ale celor din $ur. !stfel, fora centripet a "ului este att de mic, nct nu reuete

s formeze o imagine coerent i structurat a propriei identiti. &ac am

metaforiza imaginea "ului su, este ca o structur dezbinat, fr form, fr

granie, ale crei elemente graviteaz unele n $urul celorlalte fr a da un coninut

coerent. ocmai aceast rigidizare cognitiv a ei ncearc s compenseze lipsa de

form a "ului.

Ai ntruct pacienta nu i poate construi singur o structur a "ului, se raporteazla persoanele din $ur pentru a%i oglindi "ul ca ntreg, n sperana de a obine

ansamblul coerent, ns oglindirea se produce fragmentar, dnd o incoeren i mai

mare sistemului su de auto%valorizare i identitii personale. !a c din acest

punct intervine ideaia de auto%devalorizare a pacientei, care interpreteaz

7/25/2019 5CAZ

8/12

imposibilitatea celorlali de a%i oglindi o imagine unitar, pozitiv, ca avnd o

motivaie interioar, personal% i anume faptul c nu poate fi oglinit unitar pentru

c este urt(adic nu este unitar, armonioas. >rmnd o evoluie a traiectoriei

sale emoionale i cognitive, amintim un episod relatat de pacient n care tatl ioglindea atributele fizice doar fragmentar (spunndu%i c are un pr frumos, c are

ochi frumoi, ns necuprinznd niciodata ntregul. ocmai elementele amintite n

discursul despre tat se regsesc i n alte episoade n care afirm c i%au fost

complimentai ochii (de ctre partenerul su i prul (de ctre o coleg de

serviciu.

-enomenul interpretativitii ii face simit prezena nc din copilrie, pacienta

amintindu%i un episod n care a fost profund tulburat de remarcile (reale sau nu

ale unor copii) ;u dm cu bulgre n ea c e urtB/.

&e asemenea evideniaz importana evalurilor din partea strinilor, considernd

c persoanele apropiate o pot amgi cu privire la adevrata sa imagine) 3oate c

astea sunt cele mai sincere preri, astea aruncate aa, spuse n glum, de strini, la

prima impresie./

>n alt aspect ce ine de interpretativitatea pacientei se refer la ideea c zodia

gemenilor este cea din care fac parte persoanele superficiale, care o $udec i o

$ignesc) "le ncearc s a$ung la mine spunnd aceste lucruri./

3acienta pare s se simt n siguran n lumea copiilor, care rezoneaz cu tendina

ei ctre infantilitate i imaturitate. 3lecnd de la aceast trstur de infantilism,

putem evalua mai departe tendina pacientei de a prelua nediscriminatoriu nu

numai evalurile din partea celorlali, ci i strile acestora, ducnd spre o labilitateemoional conte'tual i limitat. !stfel, dup o perioad rela'ant petrecut la

munte cu partenerul i prietenii si i pe fondul unei stri dispoziionale pozitive,

remarca unei colege de munc asupra strii ei emoionale ;u m simt att de bine

ca tine./, o destabilizeaz pe pacient, inducndu%i obligaia de a%i modifica

7/25/2019 5CAZ

9/12

starea) ;%am dreptul s fiu vesel cnd alii sunt triti./. !ceast sintagm are

rolul unei reguli de conduit social pe care pacienta o folosete ca pe o modalitate

de definire a "ului prin raportare la ceilali i de integrare social.

ot n sfera interpretativitii i rigiditii cognitive, pacienta amintete de unepisod petrecut la munte n compania partenerului su i a unor prieteni de%ai

acestuia, episod n care povestete c i%a surprins vorbind despre frumuseea ei)

&ei nu e frumoas, mcar s%i dea seama ca o plac./. 9ai mult dect att,

rigiditatea sa cognitiv se manifest ca o incapacitate de rezonan afectiv i

nelegere a conotaiilor cognitive n raport cu glumele i remarcile celorlali.

3e fondul lipsei de form a "ului, se structureaz o nevoie pregnant a pacientei

pentru stabilitate i organizare. Crice interferen n programul su i n ritmul su

de via o destabilizeaz, un e'emplu n acest sens fiind perceperea e'cursiei de la

munte ca fiind o perioad rela'ant i placut, dar n acelai timp fiind un factor

perturbator al echilibrului su ) ! fost rela'ant plecarea, dar totui au fost lucruri

noi i oameni noi i am ncercat s fac fa./

3acienta acuz voci comentative, care apar n condiii de suprasolicitare, de

oboseal, fcnd referire la urenia ei. 3e parcursul vieii pacientei au e'istat dou

episoade psihotice floride sigure) cel de la debutul tulburrii, cu delir erotoman, i

cel din autocarul cu care s%a ntors dintr%o e'cursie din Drecia, mpreun cu o

prieten de%a ei i cu fiica acesteia. 3e fondul oboselii acumulate, drumul durnd

07 ore, pacienta a auzit tot drumul vocea unui brbat care vorbea despre ct de

urt este, ceilali pasageri contrazicndu%l sau solicitndu%i s se opreasc) 9ai

schimb subiectul, c ne%am plictisit, asta e infraciune./. 3acienta a solicitatconfirmarea acestor cuvinte de la prietena sa, care i%a infirmat, ulterior fiica

acesteia spunndu%i mamei &ac tu i spui c n%a auzit, cnd de fapt toat lumea a

auzit, o s cread c e nebun./ 5n aceast situaie, elementele psihotice clare au

7/25/2019 5CAZ

10/12

fost vocile comentative, precum i interpretativitatea pacientei n raport cu

rspunsul fetiei.

3lansul facil i sensibilitatea amplificat la desprirea, chiar i pentru perioade

scurte, de partener sunt un alt argument n favoarea imaturitii) ;umai la gndulc o s plece m apuc plnsul./

Eel puin n prezent, relaia cu partenerul constituie un punct de spri$in pentru

pacient, acesta reuind s o conin emoional i s%i valideze calitile, fiind

disponibil s i ofere e'plicaii i reasigurri n legtur cu temerile sale. &ei

gesturile de tandree, afeciune i de valorizare din partea partenerului nu i

demonteaz sistemul convingerilor obsesive, totui, pacienta i atribuie acestuia

intenii pozitive, a$ungnd chiar pn la a se ndoi de autenticitatea temerilor sale,

n urma unor valorizri din partea lui. !stfel, n timpul e'cursiei la munte, cnd

partenerul su i%a manifestat entuziasmul legat de fotografiile n care cei doi

ieiser foarte bine, pacienta afirm) 9i se pare c nu sunt o fat frumoas, sunt

chiar uric aa. :ar din poza aia mi se pare c nu se vede dect c ne iubim, att./

&ei pacienta nu i%a mprtit partenerului diagnosticul su, spunndu%i c este

vorba doar de o cdere psihic pe fond de stres, suprasolicitare i eec n dragoste,

pentru care ia medicaie, acest aspect constituie totui un element pozitiv referitor

la critica asupra bolii i la prote$area unei pri vulnerabile. 5i dorete s i spun i

consider c ar putea s%o a$ute, ns nu este nc sigur c va face fa.

Eu toate c mai e'ist momente n care se simte neneleas i chiar ridiculizat de

partenerul su din cauza sensibilitii sale e'cesive, acesta reuete s%i

recunoasc greelile i s fac fa temerilor pacientei) 3oate sunt doar simpleglume i nu sunt aa de luat n serios i de plns din cauza lor./

5n concluzie, pacienta prezint un "u fragil, destructurat minim n sfera

interpretativitii i senzitivismului, cu ideaie obsesiv pe imaginea de sine, avnd

ns o destructurare limitat datorit factorilor de prognostic pozitiv ca nivelul

7/25/2019 5CAZ

11/12

intelectual ridicat, compliana la tratament i suportul emoional din relaia cu

partenerul, fiind integrat social i profesional. &e asemenea, factori de prognostic

pozitiv sunt i cele dou hobbF%uri ale pacientei) &up tot stresul sta, dup ce mi

se ntmpl mie, mi se tot pare mie c toat lumea...singurul lucru care mrela'eaz este s citesc o carte de astrologie i s m mai pun la punct aa cu

tematica asta a relaiilor interumane./

&ei diagnosticul prezent este cel de schizofrenie paranoid cu remisiune

incomplet inter%episodic, noi considerm c se structureaz mai mult n sfera

schizofreniei afective, avnd ca argumente fluctuaia emoional, chiar i limitat,

ntre stri de tristee i stri de veselie, mai ales n raport cu partenerul su. &e

asemenea, un alt argument este reprezentat de faptul c un pacient cu schizofrenie

paranoid ar proiecta impulsurile agresive n e'terior i tot acolo ar plasa i

motivaia acestora, n timp ce pacienta triete dureros motivaia agresiunilor

suferite ca fiind propria inadecvare) 9i se pare c nu sunt o fat frumoas, sunt

chiar uric aa./

Eriteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiv sunt)

!. C perioad nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, e'ist fie

un episod depresiv ma$or, un episod maniacal, ori un episod mi't, concomitent cu

simptome care satisfac criteriul ! pentru schizofrenie. "pisodul depresiv ma$or

trebuie s includ criteriul !0) dispoziie depresiv.

. 5n cursul aceleiai perioade de maladie, au e'istat idei delirante sau halucinaii

timp de cel puin 7 sptmni n absena unor simptome afective proeminente.

E. #imptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente oporiune substanial din durata total a perioadelor activ i rezidual ale maladiei.

&. 3erturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de

e'., un drog de abuz, un medicament ori unei condiii medicale generale.

Eriteriile de diagnostic pentru schizofrenia paranoid sunt)

7/25/2019 5CAZ

12/12

>n tip de schizofrenie n care sunt satisfcute urmtoarele criterii)

!. 3reocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaii auditive

frecvente.

. ;ici unul dintre urmtoarele simptome nu este proeminent) limba$ dezorganizat,comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.

!rgumentele pentru un diagnostic de schizofrenie paranoid includ) prezena

vocilor comentative, discursul bine nchegat la nivel general i destructurarea la

scderea dozei de antipsihotic.

!rgumentele care susin diagnosticul de tulburare schizoafectiv cuprind) prezena

strilor emoionale i a oboselii anterior manifestrilor psihotice i gsirea

e'plicaiilor i a motivaiilor agresivitii n sine (nu proiectarea lor n ceilali. &e

asemenea, conform teoriei lui -reud, schizofrenia se caracterizeaz prin

dezinvestirea obiectelor./ (Dabbard, 7118, p.024, fie c ea face referire la

retragerea investirii emoionale sau pulsionale din reprezentrile de la nivelul

psihicului ale obiectului vizat, fie c vizeaz retragere social, aspecte care, n

cazul pacientei nu sunt valabile. &impotriv, aceasta investete e'cesiv n cei din

$urul su pentru a%i structura imaginea de sine.

ibliografie)

%:@%R 7111. 9anual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale.

(711*. !socia ia 3sihiatrilor Liberi din Romnia.

udose, -., udose, E., &obranici, L. (7100. ratat de psihopatologie i psihiatrie

pentru psihologi. "ditura rei) ucuretiDabbard, D., C (7118. ratat de psihiatrie psihodinamic. "ditura rei) ucureti