Lombosciatica discopaticLombosciatica discopaticăă

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Lombosciatica discopaticLombosciatica discopaticăă(sciatica vertebrală comună)(sciatica vertebrală comună)

•Durere lombară – debut brusc, limitare Durere lombară – debut brusc, limitare

severă a mişcării afectarea sensibilităţii severă a mişcării afectarea sensibilităţii

în dermatomul corespunzător rădăcinii în dermatomul corespunzător rădăcinii

afectate +/- deficit motorafectate +/- deficit motor

•Incidenţă :Incidenţă :

•70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani

•4 % din toate cazurile de durere 4 % din toate cazurile de durere

lombară joasălombară joasă

•Etiologie :Etiologie :

•N sciatic = L5, S1, S2N sciatic = L5, S1, S2

•N crural = L2, L3, L4N crural = L2, L3, L4

• Cauzele HDL :Cauzele HDL :

a)a) HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5 HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5

(42%) / S1 (53 %)(42%) / S1 (53 %)

b)b) HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3

şi şi L4 (2%-5%)L4 (2%-5%)

c)c) rar compresie medulară prin rar compresie medulară prin

fragmente de nc. în canalul spinalfragmente de nc. în canalul spinal

• Cauze de Cauze de lombosciatică secundarălombosciatică secundară : :

– artroza interapofizară posterioară artroza interapofizară posterioară

(hiperlordoza)(hiperlordoza)

– spondiloză cu spondilolistezis L5spondiloză cu spondilolistezis L5

– SA sero-SA sero-

– anomalii de tranziţie (lombalizare anomalii de tranziţie (lombalizare

S1/sacralizare L5)S1/sacralizare L5)

– artrită/artroză sacro-iliacăartrită/artroză sacro-iliacă

– af. tumorale : tumori solide af. tumorale : tumori solide

benigne/maligne, metastazebenigne/maligne, metastaze

– tasare vertebrală osteoporoticătasare vertebrală osteoporotică

– aderenţe fibroase/hematom epiduraladerenţe fibroase/hematom epidural

– cauze vasculare (anevrism, ischemie)cauze vasculare (anevrism, ischemie)

– sindroame troncularesindroame tronculare

• Anatomie patologică : Anatomie patologică :

– spaţiul i. vertebral:spaţiul i. vertebral:

•anterolateral =lig. long. ant.anterolateral =lig. long. ant.

•posterior =lig. long. post. posterior =lig. long. post.

(subţire, rezistenţă I)(subţire, rezistenţă I)

– discul i. vertebral : discul i. vertebral :

•formă biconcavă (fibrocartilaj)formă biconcavă (fibrocartilaj)

a)a) inel fibrosinel fibros : :

– lamele concetrice fibrocartilaginoase lamele concetrice fibrocartilaginoase

subţiat posteriorsubţiat posterior

b)b) nucleul pulposnucleul pulpos : :

– zonă gelatinoasă centralăzonă gelatinoasă centrală

– lame fibroase în matrice mucoasă lame fibroase în matrice mucoasă

gelatinoasăgelatinoasă

• conţinut conţinut ↑ apă/proteoglicani↑ apă/proteoglicani

• amortizarea presiunilor pe corpii amortizarea presiunilor pe corpii

vertebralivertebrali

• Evoluţie în timp Evoluţie în timp

– ↓↓ apa, ↑ friablitatea – solidificareapa, ↑ friablitatea – solidificare

– ap. interstiţii în inel = protruzii nc.ap. interstiţii în inel = protruzii nc.

• Degenerescenţa discului i.v. :Degenerescenţa discului i.v. :

– fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. fisurarea inelului fibros + fibrozare nc.

ppulposulpos

– dispunere neuniformă a forţelor pe d.i.v.dispunere neuniformă a forţelor pe d.i.v.

• Etapele HDL Etapele HDL ::

1.1. Protuzia nc. pulposProtuzia nc. pulpos până la nivelul până la nivelul

fibrelor ndin periferia inelului fibros – fibrelor ndin periferia inelului fibros –

contact cu lig. long. post (bogat inervat)contact cu lig. long. post (bogat inervat)

2.2. ProProllapsul discalapsul discal (HD) = prolabare în (HD) = prolabare în

exteriorul inelului fibros ruperea exteriorul inelului fibros ruperea

completă a inelului şi iritarea n. sciatic completă a inelului şi iritarea n. sciatic

• Conflictul disco-radicular : Conflictul disco-radicular :

– simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase

(în anumite poziţii)(în anumite poziţii)

– compresie puternică/prelungită = compresie puternică/prelungită =

reacţie inflamatorie locală (epidurită reacţie inflamatorie locală (epidurită

localizată – fibroză perineurală localizată – fibroză perineurală

• Forme anatomice ale HD :Forme anatomice ale HD :

a)a) HDHD directă directă : fragment herniat reţinut de : fragment herniat reţinut de

lig.long.post.lig.long.post.

b)b) HDHD migratorie subligamentarămigratorie subligamentară : deplasare : deplasare

pe faţa post. vertebrală fără perforare a pe faţa post. vertebrală fără perforare a

lig. long. post. lig. long. post.

c)c) HD HD exteriorizată exteriorizată : lig.long. post. este rupt: lig.long. post. este rupt

d)d) HDHD liberăliberă : fragmentul herniat detaşat de : fragmentul herniat detaşat de

restul nc. pulposrestul nc. pulpos

• Factori declanşatori ai HDLFactori declanşatori ai HDL : :

– efort fizic de ridicare a unor greutăţi efort fizic de ridicare a unor greutăţi

cu coloana flectatăcu coloana flectată

– torsiunea bruscă torsiunea bruscă

– ↑ ↑ P în canalul rahidianP în canalul rahidian

– frigul frigul

• Simptomatologie : Simptomatologie :

1.1. Durerea :Durerea :

– simptom dominant simptom dominant

– debut brusc în efort/ore după efortdebut brusc în efort/ore după efort

– iradiere descendentă pe trairadiere descendentă pe traiiect n. ect n.

sciaticsciatic

– agravată-efort fizic/mişcări habituale agravată-efort fizic/mişcări habituale

tuse/strănut/defecaţietuse/strănut/defecaţie

– ameliorată de repaus ameliorată de repaus

• Forme de manifestare ale durerii : Forme de manifestare ale durerii :

a)a) LombalgiaLombalgia : (60%-75%) : (60%-75%)

– cea mai frecventăcea mai frecventă

– ap. brusc/la interval de zile v. efort ap. brusc/la interval de zile v. efort

(20%)(20%)

– ap. lentă, cu acutizare la mişcareap. lentă, cu acutizare la mişcare

– reapariţia durerilor după o perioadă de reapariţia durerilor după o perioadă de

ameliorare (85%) (permanente/răspund ameliorare (85%) (permanente/răspund

greu terapeutic / s. vertebral)greu terapeutic / s. vertebral)

b)b) Sciatalgie Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul

discal) iradiere pe tract sciatic.discal) iradiere pe tract sciatic.

c)c) Lombosciatalgia Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic : rară (8%), după efort fizic

mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-

radiculară radiculară

• Topografia durerii :Topografia durerii :

– S1S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – = fesă-faţă post. coapsă – gambă –

tendon achilian – călcâi – marginea externă tendon achilian – călcâi – marginea externă

a piciorului – deget V + faţa plantară piciora piciorului – deget V + faţa plantară picior

– L5L5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – = fesă – faţa postero-externă coapsă –

anteroexternă gambă – dorsul piciorului + anteroexternă gambă – dorsul piciorului +

halucehaluce

– L4 L4 = faţa externă şold – antero-externă = faţa externă şold – antero-externă

coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa

anterioară a gambei până la gleznăanterioară a gambei până la gleznă

– L3 L3 = reg. anteroexternă a şoldului – = reg. anteroexternă a şoldului –

anterioară a coapsie şi genunchiuluianterioară a coapsie şi genunchiului

– L2 L2 = porţiunea superioară a coapsie = porţiunea superioară a coapsie

feţele anterioară/medială/lateralăfeţele anterioară/medială/laterală

2. Sindromul vertebral

a)a) Rectitudinea col. vertebraleRectitudinea col. vertebrale (↓ protruzia D.i.v.) (↓ protruzia D.i.v.)

b)b) Contractură musculară unilateralăContractură musculară unilaterală = redoare a = redoare a

col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral

apof. spinoase dureroase percuţie semnul apof. spinoase dureroase percuţie semnul

soneriei (2-3cm p. vert.)soneriei (2-3cm p. vert.)

d)d) Alterarea posturii şi mersuluiAlterarea posturii şi mersului : :

– anteflexie cu spirijin pe m. inf. sănătosanteflexie cu spirijin pe m. inf. sănătos

– semiflexia m. inf. afectatsemiflexia m. inf. afectat

– mers şchiopătatmers şchiopătat

e)e) Atitudine analgiceAtitudine analgice : scolioză : scolioză

încrucişată/omolgăîncrucişată/omolgă

f)f) ↓ ↓ mobilităţii segmentului lombarmobilităţii segmentului lombar : :

– ↓ ↓ flexia ant. (indice-sol/ Lasflexia ant. (indice-sol/ Lasèègue orto)gue orto)

– extensia dureroasăextensia dureroasă

– af. flexiei lateraleaf. flexiei laterale

• Teste de elongaţie ale sciaticului Teste de elongaţie ale sciaticului

pozitive :pozitive :

a)a) M. M. LasLasèèguegue : + durere sub 60 : + durere sub 600 0 – 70– 700 0

• HDL voluminoasă : L. ContralateralHDL voluminoasă : L. Contralateral

• HDL mediană : L. + bilateralHDL mediană : L. + bilateral

b)b) M. M. Bragard Bragard : flexie picio: flexie piciorr/gambă/gambă

c)c) Test Test FloppingFlopping : poziţie şezândă : poziţie şezândă

d)d) T. T. elongaţie femuralăelongaţie femurală (L2-L3) : decubit (L2-L3) : decubit

ventral/durere faţa ant. (L2,L3) sau ventral/durere faţa ant. (L2,L3) sau

medialkă (L4) coapsămedialkă (L4) coapsă

3. 3. SSindromul indromul radicularradicular1.1. TulburTulburări de sensibilitate asociate durerii :ări de sensibilitate asociate durerii :

– parestezii/hipoestezie/anestezieparestezii/hipoestezie/anestezie

– topografiatopografia

• metamermetamer

• canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterinetulb. sfincterine

2.2. Accentuarea durerilor (Valleix)Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea : perforarea aponevrozeaponevroze

3.3. Tulburări de troficitate musculară :Tulburări de troficitate musculară :

– cvadriceps (L2, L3)cvadriceps (L2, L3)

– ant. lat. gambă (L4, L5)ant. lat. gambă (L4, L5)

– triceps (L5, L1)triceps (L5, L1)

4.4. Deficit motor prin Deficit motor prin ↓ F musculare : ↓ F musculare :

• L5 = NU mers/durere călcâi L5 = NU mers/durere călcâi

flexia dorsală picior + degete flexia dorsală picior + degete

(haluce) (haluce) – dificile – dificile

• S1 = NU mers pe vârfuriS1 = NU mers pe vârfuri

flexie plantară picior - dificilăflexie plantară picior - dificilă

5.5. Tulburări de reflexe osteo-Tulburări de reflexe osteo-

tendinoase : tendinoase :

• L5 = ROL5 = ROTT – N – N

• S1 = AchilS1 = Achileaeann

• L3, L4 = rotulianL3, L4 = rotulian

6.6. Hipotonie muscularăHipotonie musculară : prin palparea : prin palparea

musculaturii :musculaturii :

– M. fesieri : M. fesieri :

• pliu fesier de partea afectată coborâtpliu fesier de partea afectată coborât

• devierea şanţului intrerfesier de devierea şanţului intrerfesier de

partea bolnavăpartea bolnavă

– M. gambei : M. gambei :

• semnul echerului (picior-gambă)semnul echerului (picior-gambă)

• tendon achilian hipoton/depresibil tendon achilian hipoton/depresibil

• Explorarea paraclinică:Explorarea paraclinică:

1.1. Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s

tratament) triada Barr = faţă + profil – tratament) triada Barr = faţă + profil –

scolioză/rectitudine + pensarescolioză/rectitudine + pensare

2.2. TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal

splinal/alte cauze (NEO)splinal/alte cauze (NEO)

3.3. RMN : prolaps discal/preoperatorRMN : prolaps discal/preoperator

4.4. Discopgrafie lombară – dimensiunea HDLDiscopgrafie lombară – dimensiunea HDL

5.5. EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex

nervosnervos

• Bologie : NBologie : N

• Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii

A. Lombosciatica prin HDL

B. Stenoza de canal spinal = sciatalgie

bilaterală, poliradiculară pseudoclaudicaţie

(copasă/gambă/picior) apare în

mers/ameliorată în flexie/repaus NU

coexistă insuf. Circulatorie arterială şi

sindrom de coadă de cal

C. Lombosciatică simptomatică : secundară

• Dgs.diferenţial: Dgs.diferenţial:

a)a) Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară

colici/fenomene de însoţire colici/fenomene de însoţire

b)b) Alte af. care generează durere lombară joasă Alte af. care generează durere lombară joasă

+ sciatalgie :+ sciatalgie :

– Durere mecanică : Durere mecanică :

• agravată – efort fizic/activitateagravată – efort fizic/activitate

• ameliorată – repaus pat + genunchi ameliorată – repaus pat + genunchi

flectaţiflectaţi

– durerea inflamatorie :durerea inflamatorie :

• agravată – repaus prelungitagravată – repaus prelungit

• apariţia nocturnăapariţia nocturnă

• ameliorată – efort fizicameliorată – efort fizic

– durere neoplazică : durere neoplazică :

• progresivăprogresivă

• agravată – repaus/decubitagravată – repaus/decubit

• ameliorată – efortameliorată – efort

• investigaţii specificeinvestigaţii specifice

c)c) Sciatalgia simulată : Semnul NSciatalgia simulată : Semnul Nééri – ri – flexie cu m. inf. în extesnsieflexie cu m. inf. în extesnsie

• Evoluţie HDL:Evoluţie HDL:

– Faza I = dureri localizate/spontane la Faza I = dureri localizate/spontane la

mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = mişcarea/presiunea col. Vert. Rx =

NN

– Faza II = blocaj vertebral, contractură Faza II = blocaj vertebral, contractură

paravertebrală, paravertebrală, dureri intense Rx = dureri intense Rx =

pensare i.v. Rectitudinepensare i.v. Rectitudine

– Faza III = neurologică : Faza III = neurologică :

• St. I : s. algic (iritaţie radiculară)St. I : s. algic (iritaţie radiculară)

• St. II : s. De compresiune (deficit motor)St. II : s. De compresiune (deficit motor)

• St. III : s .de întrerupere (paralizie)St. III : s .de întrerupere (paralizie)

– Rx = triada BarrRx = triada Barr

– Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale –

iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză

• Tratament :Tratament :

• Ob. = combaterea durerii + Ob. = combaterea durerii +

contracturiii musculare/sedarecontracturiii musculare/sedare

1.1. Non farmacologic :Non farmacologic :

– repaus la pat/plan tare (5-10z)repaus la pat/plan tare (5-10z)

– Nu Nu ↓ ↓ T de vindecareT de vindecare

– NU torsiune/greutăţiNU torsiune/greutăţi

– ↓ ↓ G la obeziG la obezi

– lombostat în spondilolistezălombostat în spondilolisteză

2.2. Medicamentos :Medicamentos :

I.I. AINS : AINS :

• ef. ef. antiiantiinflamator + analgezicnflamator + analgezic

• po, inj, supoz/ atenţie R.A.po, inj, supoz/ atenţie R.A.

II.II. Analgezice : Analgezice :

• singure / asociere cu AINSsingure / asociere cu AINS

• algocalmin, paracetamol, tramal algocalmin, paracetamol, tramal

III.III. CST :CST :

• inj. paravertebral/epidural/peridural inj. paravertebral/epidural/peridural

betametazonăbetametazonă

• p.o. : P în formrp.o. : P în formree

severe/hiperalgice/paretice severe/hiperalgice/paretice

nonnonreresponsive la AINS la limita sponsive la AINS la limita

intervenţiei neuroghirurgicale intervenţiei neuroghirurgicale

IV.IV. Miorelaxante centrale : midocalm, Miorelaxante centrale : midocalm,

miolastan, lioresal miolastan, lioresal

V.V. Sedative : diazepam, plegomazin – Sedative : diazepam, plegomazin –

forme hiperalgiceforme hiperalgice

3.3. Tratament fizical – la 3s de evoluţieTratament fizical – la 3s de evoluţie

4.4. Manipulare spinalăManipulare spinală

5.5. Kinetoterapie/tratament balnear – forme Kinetoterapie/tratament balnear – forme

cronicecronice

VI.VI. Tratament neurochirurgicalTratament neurochirurgical : 10% : 10% necesită chir. după 6snecesită chir. după 6s

– la 2/3 de HDL. la 2/3 de HDL. ddiscul regresează – iscul regresează – rezoluţie completă în 6 lunirezoluţie completă în 6 luni

– indicaţii absolute : indicaţii absolute :

• forme hiperalgice, radioculonevriticeforme hiperalgice, radioculonevritice

• persistenţă peste 3 luni a durerilor persistenţă peste 3 luni a durerilor sub tratament corectsub tratament corect

• forme paretice/paralizante (sub 3 forme paretice/paralizante (sub 3 zile)zile)

• etiologie tumoralăetiologie tumorală

• sindrom de coadă de cal sindrom de coadă de cal

• Laminectomie decompresivăLaminectomie decompresivă

• Nucleotomie percutanăNucleotomie percutană

• MiMicrocrodiscectomiediscectomie

• Discectomie artroscopicăDiscectomie artroscopică

• Profilaxia :Profilaxia :

– primară : evitare factori riscprimară : evitare factori risc

– secundară : tratament corectsecundară : tratament corect

poziţii poziţii

corecte/kinetoprofilaxiecorecte/kinetoprofilaxie

• S. de canal lombar strâmt : S. de canal lombar strâmt :

•iniţial tratamentu HDLiniţial tratamentu HDL

•persistă durerea = laminectomie persistă durerea = laminectomie

30% reapar durerile după câţiva ani30% reapar durerile după câţiva ani