8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 1/66
SRCINA MULTIPLĂ
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 2/66
Sarcina multiplă
• Dezvoltarea concomitentă în cavitateauterină a doi sau mai mulţi feţi
• Copiii ce se nasc din sarcinămultiplă se numesc gemeni
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 3/66
ACTUALITATEA
• Sarcinile gemelare au fost întotdeauna şirămîn să fie un subiect al preocupaţiilor
savanţilor, datorită mortalităţii şi morbidităţiiperinatale sporite la gemeni, nivelul ridicat alprematurităţii şi al retardului intrauterin fetal
• Cu atît mai actuală este studierea acestei
probleme acum, cînd creşte frecvenţasarcinii multiple induse prin procreaţiamedical asistată cu ajutorul inductorilorovulaţiei.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 4/66
Incidenţa
• Sarcina gemelară se constată la (70-80naşteri) - în 0,7-1,5% din naşteri
• Sarcina trigemelară – (o dată la 6000-7000naşteri) - 1% din naşterile cusarcină multiplă.
• Sarcina cu 4 sau mai mulţi feţi se întâlneşte foarte rar.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 5/66
Apariţia sarcinii gemelare poatefi influienţată de:
• Latitudinea geografică – de ex. în Europa frecvenţaeste mai mică în ţările din Nord, decât în cele sudice
• Originea etnică – nivelul de gemeni este deaproximativ 3% la asiatici, 8% la albi şi atinge 16% lalocuitorii Africii. Acest nivel sporit de gemeni bizigoţipoate fi explicat şi prin factori nutriţionali, deoarece
rădăcinoasele, ce constituie partea esenţială aalimentaţiei în acestă regiune a lumii, conţisubstanţe chimice asemănătoare cu estrogenii
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 6/66
• Condiţiile de viaţă – în condiţii de viaţă precarăgemelaritatea este mai rară
• După unii autori sarcina gemelară creşte cu vârstamamei, ea fiind frecventă la multipare. Creşterea
vîrstei mamei antrenează o sporire a nivelului bazic aHFS, favorizînd dublă ovulaţie• Se consideră, că posibilitatea apariţiei sarcinii
gemelare la femeile de 35-40ani este de 6 ori maimare decît la cele de 20 ani
• Însă după 38ani, frecvenţa sarcinii gemelare scadenu prin dispariţia dublei ovulaţii, ci prin creştereamortalităţii embrionale
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 8/66
• Au fost descrise, în mod excepţional,posibilitatea unei suprafecundări(fecundarea de către spermatozoizii a doi
bărbaţi diferiţi a două ovule maturizate înacelaşi ciclu menstrual) sau a a uneisuprafetaţii (fecundarea în zile diferite a
două ovule maturate în acelaşi ciclu, însăovulate cu interval sau chiar în ciclurimenstruale succesive)
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 9/66
Sarcina multiplă se întâlneştemai des:
• la femeile până la 18 ani şi după 35 ani(această înfluienţă a vîrstei poate fi explicatăprin alterări ale maturizării ovocitare, întîlinite
în perioadele de dezicgilibru hormonal• cu dereglări ale ciclului menstrual • sterilitate îndelungată şi tratament
hormonal
• în caz de fecundare extracorporală • în familii unde tata, mama sau ambii soţi
provin din gemeni
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 10/66
Conform formulei lui Hellen frecvenţasarcinii multiple este pentru:
• sarcina gemelară – 1/891
• sarcina trigemelară – 1/892• sarcina cvadrigemelară – 1/893 etc.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 11/66
Clasic formula lui Weinberg permite de ao calcula în felul următor:
• frecvenţa bizigoţilor = 2 x numărul deperechi de sex diferit/numărul total denaşteri
• frecvenţa monozigoţilor = numărulperechilor de acelaşi sex – numărulperechilor de sex diferit/numărul total denaşteri
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 12/66
Sarcina multiplă
• Are loc în urma fecundării a două saumai multe cu maturaţie simultană
• Dintr-un folicul sau 2-3 se pot dezvolta
două sau trei ovule care sematurizează simultan într -unul sauambele ovare
• Sarcina gemelară care se formează dindouă ovule fecundate se numeştesarcină gemelară bivitelină
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 13/66
Sarcina multiplă
• Se poate forma şi dintr -un ovul fecundat în urmadiviziunii atipice
• În acest caz se formează 2 sau 3 embrioni fetali dincare se dezvoltă gemenii
• Sarcina gemelară care se formează dintr -un ovulfecundat se numeşte sarcină gemelarăunivitelină
• Survenirea unei sarcini gemelare monozigote este
considerată un fenomen accidental, ce rezultă dintr -o ovulaţie • Sarcinile gemelare biviteline se întâlnesc mult mai
des decât sarcina gemelară univitelină (2/3 – 1/3)
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 14/66
SARCINA GEMELARĂ BIVITELINĂ(biovulară, bizigotă)
• Ovulele fecundate se dezvoltă independent • În fiecare ovul fecundat, după pătrunderea
lui în mucoasa uterină se dezvoltă câte omembrană amniotică şi una corială
• Ulterior pentru fiecare din gemeni seformează placenta cu reţeaua vascularărespectivă
• Dacă ovulele se implantează la o distanţămare unul de altul placentele diferite seobservă uşor
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 15/66
• Când ele se implantează aproape, marginileplacentelor se ating una de alta şi se alipescaşa de strâns între ele, încât formează parcăo singură placentă
• În realitate această contopire este numaiaparentă, fiecare placentă are o reţeavasculară separată
• Aceasta se constată uşor în timpulexaminării membranelor: fiecare sac fetalare amniosul şi corionul său
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 16/66
• Septul dintre cei doi saci fetali esteformat din 4 membrane: douăamniotice şi două coriale care se
desprind uşor una de alta• Sarcina gemelară bivitelină poate fi de
acelaş sex şi de sexe diferite, grupul de
sânge identic sau diferit
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 17/66
SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ(monoovulară, monozigotă)
• Corionul şi placenta sânt comune, vaselesanguine ale ambilor gemeni comunică înplacentă prin numeroase anastomoze
vasculare• De regulă, fiecare din cei doi gemeni are câte
o membrană amniotică, septul dintre saciifetali constă din două amniosuri
• Numai în cazuri rare ambii gemeni au unamnios comun (sarcină gemelarămonoamniotocă)
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 18/66
• Gemenii univitelini aparţin întotdeauna unuisingur sex, seamănă unul cu altul, au ogrupă sanguină identică
• La precizarea provenienţei iniviteline saubiviteline a sarcinii gemelare ne bazăm pebaza examinării placentei şi membranelor -prin determinarea numărului de foiţe care
formează septul dintre cele două membranefetale (două sau patru)
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 20/66
• La un dezechilibru pronunţat al circulaţieisanguine unul din feţi poate să se absoarbetreptat, să moară, să se mumifice
• Fătul mort este comprimat de celălalt, carese dezvoltă normal – făt presat - fătpapiraceu – de hârtie
• La circulaţia echilibrată ambii feţi se dezvoltăuniform
• Rar se nasc gemeni concrescuţi
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 21/66
POZIŢIA FEŢILOR ÎN UTER
• În 90% poziţia feţilor în uter estelongitudinală – ambii feţi în prezentaţia
craniană, ambii în prezentaţie pelvină, unul înprezentaţie craniană, celălalt în prezentaţiepelviană
• Mai rar poate fi prezentaţie longitudinală a
unui făt şi prezentaţie transversă a celuilalt • Foarte rar ambii feţi pot fi în prezentaţietransversă
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 22/66
DIAGNOSTICUL SARCINII
În trimestrul doi este mai uşor de stabilit:
• Mărimea uterului nu corespunde vârstei
sarcinii mai ales după 14 - 16 săpt • La majoritatea femeilor cu duplex în termenii
precoce dimensiunile uterului corespund cu
dimensiunile în sarcina monofetală • Începînd cu semestrul II al sarciniidimensiunile uterului devin mai mari
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 24/66
• La 28 săptămîni de gestaţie tempoulcreşterii ÎFU diminuiază
• De la 35 săptămîni viteza creşterii ÎFU în
prezenţa unui sau doi feţi este identică, însă diferenţa adatelor iniţiale a ÎFU pentruvîrsta gestaţională dată persistă
• Nu au fost depistate diferenţe vădite a ÎFUla femeile cu gemeni în dependenţă deprezentaţia feţilor, localizarea placentei
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 25/66
• Spre deosebire de sarcina unică în sarcinăgemelară indicel ÎFU nu permitedepistarea hipotrofiei fetale şi a creşterii
disociate• A fost stabilit semnul de prognostichefavorabil: la femeile cu duplex în caz decreştere excesivă a ÎFU între 20 şi 30săptămîni, sarcina, ca regulă, se întrerupeprin avort spontan sau naştere prematură
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 26/66
• Mişcările fetale gravidele percep maidevreme la 15 - 16 săptămâni
• Se măreşte greutatea corpului (adaugă
mai mult de 50gr/zi şi lipsesc semnele degestoză) • Apariţia în sarcina precoce a anemiei ( 20
– 24săpt, dispnee) • Constatarea la palpare a două - 3 părţivoluminoase
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 27/66
• Bătăile cordului fetal se determină în diferitepărţi ale uterului, aceste două puncte deaucsultare sînt separate printr-un sectorunde zgomotele cardiace nu se auscultă
• Bătăile în cele două puncte au frecvenţădiferită. BCF trebuie auscultate de douăpersoane în acelaşi timp
• Când mişcările fătlui se percep în diferitelocuri şi părţile fetale mici se găsesc îndiferite regiuni ale abdomenului
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 28/66
USG - de la 6 săpt. de sarcină se precizează sarcina multiplă în 100% cazuri
Cecetarea USG permite nu numaidiagnosticul precoce, ci şi prezentaţie, dezvoltarea feţilor, localizarea, structura,numărul de placente, cavităţi amniotice,
volumul lichidului amniotic, prezenţa malformaţiilor congenitale sau a morţii antenatale a unui sau ambilor feţi
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 29/66
• În sarcina multiplă organismul gravideitrebuie să facă faţă unor cerinţe sporite.Sistemul cardiovascular, plămânii, ficatul,rinichii, ş.a. organe funcţionează intens.nsarcina multiplă volumul sîngelui circulantcu 20-30% deopăşeşte cel din sarcinamonofetală
• În afară de aceasta creşte numărulerotrocitelor, volumul minut al inimii,tensiunea diastolică, viteza filtraţieiglomerulare
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 30/66
• La 70-85% femei cu sarcini gemelară au fostobservate diverse complicaţii în evoluţiasarcinii şi doar la 15-30% sarcina a evoluat
fiziologic• În legătură cu aceasta sarcina multiplă
evoluiază mai complicat decât la ceamonofetală, deaceea după numărul de
complicaţii atât din partea mamei cât şi dinpartea fătului în sarcină şi naştere seconsideră sarcină patologică (rus)
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 32/66
• Mai des se constată gestoze atât precoce(10,2 – 76,6%), cât şi gestoze tardive (13,2 – 68,4%)
• HTA fiind una din complicaţiile sarcinii în
general, este de trei ori mai frecventă în cazde sarcină gemelară în comparaţie cu ceamonofetală
• Nu există diferenţă între sarcina monozigotă
şi bizigotă • A fost stabilită o frecvenţă înaltă a gestozelor în sarcina monozigotă şi la vîrsta înaintată agravidei
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 33/66
• Des are loc întreruperea precoce a sarciniimultiple, naşteri premature
• Copiii care se nasc înainte de termen suntfuncţional imaturi
• Cu cît este mai mare numărul feţilor în utercu atât mai frecvent se constată naşteri
premature
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 34/66
• În primele 14 săpt. de sarcină numai la30% nu coincide volumul uterului cu vârstasarcinii
• Este necesar de avut în vedere că la 15 -20% din gravide pot să apară simptomede iminenţă de avort spontan (moare un
ou fetal)
Î l d il i l t il t i t d
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 35/66
În al doilea şi al tpeilea trimestru desarcină se constată complicaţii la 70 - 85
% din gravide:
• iminenţă de avort tardiv – la fiecare a doua gravidă (la 18 - 22 , 31 – 34 săpt. de sarcină). Prematuritateareprezintă una din cele mai frecvente şi grave
complicaţii. Aroximativ 50% din numărul total de gravidenasc înainte de 37 săpt. De sarcină. Mecanismuliniţiator, ce favorizează întreruperea sarcinii multipleeste, după opinia unor savanţi supraextinderea uterului(Sidelinicov V. M., 1986), care, spre deosebire de
sarcina monofetală apare în trimestrul II de sarcină.Extinderea miometrului este factorul ce activeazăprogramul genetic determinat de contracţii spontane alemuşchilor netezi ai uterului.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 36/66
• Importanţa prematurităţii în caz de sarcină gemelară vine de lafaptul, că naşterile între 26-30 săpt. Sunt de 10 ori mai frecventedecît în sarcinile monofetale, iar frecvenţa naşterii între 31-34săpt.Este de 7 ori mai mare decît în sarcina monofetală. Ca consecinţă aprematurităţii, mortalitatea perinatală este de 5ori mai mare în raportcu născuţii din sarcina unică. Sarcinile bizigote au un nivel al
prematurităţii mai jos (34,2%). Sarcinile monozigote monocoriale – 51%, iar cele bicoriale determină un nivel intermediar (42,3%) alprematurităţii. Placenta pare să joace şi ea un rol. Cu cît mai mulţicopii a născut femeia, cu atît mai mult se prelungeşte sarcina
• anemie - la fiecare a doua gravidă ( la 18 - 32 săpt. de sarcină) • gestoză tardivă - la fiecare a cincea gravidă (la 26 - 36 săpt.de
sarcină) • hidramnios - la fiecare a 20 gravidă (la 18 - 22 săpt. de sarcină)
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 37/66
• În afară de aceasta, complicaţiile frecvente ce aparpe parcursul evoluţiei unei sarcini multiple sunt:
• retard în dezvoltarea intrauterină a feţilor – este vorba deal doilea după prematuritate mare risc în caz de sarcină
gemelară. În comparaţie cu curbele creşterii copiilor miciunul din doi gemeni este hipotrof, deoarece masa lui lanaştere este mai mică de 10 percentile. Este dobedit, căriscul morbidităţii legate de masa mică la naştere estemai mic pentru un gemene decît pentru un copil unic
născut cu aceeaşi masă. Un gemene suferă
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 38/66
• Un gemene suferă mai puţin în urma retarduluidecît un copil născut de la o sarcină unică. Însarcinile gemelare se vorbeşte de hipotrofie
relativă. Chiar dacă doi gemeni sunt născuţi cumasa mai mică de 10 percentile, se obsrevă cădeseori între ei există un gemene mic şi unulmare. Se consideră că acestă hipotrofie este
gravă, cînd cel mai mic dintre gemeni are lanaştere o masă cu 15% mai mică decît cel mare.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 39/66
• Cauza retardării creşterii intrauterine este puţincunoscută. Ea poate fi legată de limitareaaportului nutritiv de la mamă. Este cunoscut, că
atunci cînd unul din gemeni moare intrauterin ladebutul sarcinii, potenţialul de creştere agemenului ce a supravieţuit este identic cu cel alcopulului unic. Retardul intrauterin fetal este a
doua cauză a mortalităţii perinatale a gemenilor.La fel este responsabil de complicaţii frecvente.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 40/66
• malformaţii congenitale fetale – se întîlnesc mai frecvent în sarcinile multipledecît în cele monofetale. Asfel, rata
malformaţiilor în caz de sarcină unică estede 1,4%, în caz de sarcină gemelară – 2,7%, iar în sarcinile triple sunt raportate6,1% anomalii de dezvoltare. Frecvenţa
malformaţiilor în caz de sarcini gemelarebizigote nu depăşeşte cea observată încaz de sarcină monofetală.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 41/66
• Momentul optimal pentru depistarea ecografică amalformaţiilor fetale este termenul de 20-22 săpt. Degestaţie. Unele amomalii pot fi depistate şi mai precoce.Depiastarea unei malformaţii grave în caz de sarcinămonofetală justifică decizia de a întrerupe sarcina din
motive terapeutice, dar ea pune probleme practice,psihologice, etice şi complexe în caz de sarcinăgemelară. Recurgerea la înteruperea sarcini din motiveterapeutice este exclusă din cauza prezenţii unui fătdezvoltat normal. Altenativa este de a realiza o
întrerupere selectivă a sarcinii, care poartă un fătmalformat. Tehnica este simplă şi constă în instalareaunui stop stop cardiac la gemenele afectat prinintermediul ingectării în vasele cordonului ombilical aunor medicamente.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 42/66
• Punctul fundamental este este indentificareafătului cu malformaţii. Aceasta este simplu în cazde anomalii de dezvoltare grave evidente laecografie şi cînd gemenii sînt de sex diferit. Cînd
este vorba de o anomalie cromozomială saugenică, determinarea este mai complexă. Acesttip de tratament nu poate fi realizat decît însarcină decorială. Se ştie, că în caz de sarcinămonocorială pot exizsta comunicări vasculare la
nivel placentar şi nu este admisibilă ingectareaunui produs toxic pentru făt, deoarece existăriscul de afectare a fătului sănătos.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 43/66
• moartea antenatală a ambilor sau a unui făt. Frecvenţa morţii intrauterine a unui gemene estecuprinsă între limitele de 2 şi 7%. Ea estesuperioară riscului morţii intrauterine în caz de
sarcină monofetală, care este de 6%. Cauzelepot fi aceleaşi ca şi în sarcina unică:hipertensiunea arterială maternă, anomaliiplacentare etc. Există şi cauze specifice
gemelităţii: sindromul hemotransfuziei feto-fetale, resucirea cordonurilor ombilicale în cazde sarcină monoamniotică.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 44/66
• moartea antenatală a ambilor sau a unui făt. Frecvenţa morţii intrauterine a unui gemene estecuprinsă între limitele de 2 şi 7%. Ea estesuperioară riscului morţii intrauterine în caz de
sarcină monofetală, care este de 6%. Cauzelepot fi aceleaşi ca şi în sarcina unică:hipertensiunea arterială maternă, anomaliiplacentare etc. Există şi cauze specifice
gemelităţii: sindromul hemotransfuziei feto-fetale, resucirea cordonurilor ombilicale în cazde sarcină monoamniotică.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 45/66
• După moartea uterină a unui gemene, riscurilepentru supravieţuirea celuilalt nu sînt neglijabile.
Au fost descrise leziuni grave ale fătului rămas
viu, în particular, la nivelul rinichilor şi acreierului. Ele pot fi, la fel, cutanate, digestivesau pulmonare. La nivel cerebral este vorba dedistrucţia unor zone ale creierului, pe care o
distingem sub denumirea de porencefalon. Aceste leziuni pot fi depistate la ecografie sauprin rezonanţa magnetico-nucleară.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 46/66
• Tactica medicală în caz de moarte intrauterină a unuifăt depinde de tipul placentaţiei şi termenul sarcinii. Întimpul monocorial al placentaţiei şi termenul de pînă la28 săptămîni este raţională întreruperea sarcinii dupăindicaţii medicale, după 28 săptămîni de gestaţie – terminarea sarcinii în limetele de 2 săptămîni dinmomentul depistării morţii antenatale a unui făt dinduplex. În caz de sarcină dicorială este posibilăprelungirea sarcinii sub controlul stării fătului viu şi al
mamei. Este oblgatorie determinarea şi apreciereacorectă periodică a coagulogramei materne (indicileprotrombinic, fibrinogenul, produsele de degradare afibrinogenului, etc).
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 48/66
• Naşterea siamezilor este un fenomenextraordinar de excepţional. Intervenţiifoarte complicate sunt tentate pentru
separarea celor doi copii. Frecvenţanaşterii de siamezi este de 1 la 75000naşteri sau 1 % din naşterile cu gemeni
monozigoţi. Cel mai des se întîlnesc fetiţe.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 49/66
• Toracopagii sunt concrescuţi prin torax(70%), pigopagii - prin craniu (18%),ischiopagii – prin regiunea pelviană (6%),
craniopagii – prin craniu (2%). În unelecazuri separarea ghirurgicală nu esteposibilă, de exemplu, cînd este vorba degemeni dicefalici (posedă un trunchi şi
două capuri) sau monocefalici ( prezintăun singur cap şi trunchi, dar au 4 membresuperioare şi 4 inferioare).
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 50/66
• Toracopagii sunt concrescuţi prin torax(70%), pigopagii - prin craniu (18%),ischiopagii – prin regiunea pelviană (6%),
craniopagii – prin craniu (2%). În unelecazuri separarea ghirurgicală nu esteposibilă, de exemplu, cînd este vorba degemeni dicefalici (posedă un trunchi şi
două capuri) sau monocefalici ( prezintăun singur cap şi trunchi, dar au 4 membresuperioare şi 4 inferioare).
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 51/66
• sindromul hemotransfuziei feto-fetale – este ocomplicaţie a sarcinii gemelare monozigote biamniotice.Doi gemeni monozigoţi, fiind identici în plan genetic potsă se nască cu masa foarte diferită. Acest fenomen estelegat de aportul nutriţional diferit, ce se datoreşte uneicompetiţii între cele două teritorii placentare, la care sepoate adăuga fenomenul comunicării între circulaţiilegemenilor la nivel placentar. Deoarece arterele primuluigemene comunică cu venele celui deal doilea, din cauza
presiunii sporite are loc pasajul sîngelui de la primul lacelălalt. Gemenele transfuzor este hipotrof şi prezintăoligoamnion. Gemenele primitor prezintă edeme, uneorigeneralizate.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 52/66
• Deseori se depistează hipotrofia organelorinterne: inimii, ficatului, rinichilor. Descriereasindromului clinic i se atribuie lui Herlitz, care în1941 a descris coexistenţa la naştere a unei
anemii la un făt şi a unei poliglobulii la altul.Sindromul transfuzor-tranfuzat se poatemanifesta în orice moment al sarcinii saunaşterii. Un dezechilibru circulator se stabileşte
în detrimentul donatorului (hipovolemic) şi înfavoarea recipientului (hipervolemic). Acestdezechilibru poate fi acut sau cronic. Dacă
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 53/66
• Dacă el este moderat pronunţat, diagnosticul se vastabili postnatal. În forma sa acută la începutul sarcinii elpoate fi responsabil de „vanishing twin” cu moarteaprecoce a unui gemene sau mai tardiv cu moarteaintrauterină a unui sau ambilor feţi. În trimestrul III, saudacă survine în naştere, el provoacă anemia acută aunui gemene. Recipientul este hipervolemic şihipertensionat. Această hipertensie antrenează o sporirea fluxului sanguin renal şi o poliurie responsabilă de
polihidramnion, o cardiomegalie, chiar o insuficienţăcardiacă de suprasolicitare cu anasarca. Donatorul
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 54/66
• Donatorul este hipovolemic şi anemic. În caz deinsuficienţă placentară acestea pot fi mascate printr -ostimulare a hematopoiezei. Anastomozele vasculare
între cele două circulaţii fetale pto fi de trei tipuri: arterio-arteriale, veno-venoase şi arterio-venoase. În tipul
arterio-venos anastomozele sunt profunde în cadrul unuicotiledon: o ramură a unei artere ombilicale a unuifăt(donator) va alimenta un cotiledon, care apoi va fidrenat printr-o ramificaţie a venei ombilicale arecipientului. Dacă sindromul hemotransfuziei feto-fetaleapare în II trimestru al sarcinii el poartă riscul morţiiintrauterine a fătului donator. Această moate poateantrena consecinţe grave la gemenele ce a supravieţuit,
în paticular la
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 55/66
S pra egherea prenatală a
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 56/66
Supravegherea prenatală asarcinelor gemerale
• diagnosticul precoce a SG , care se stabileştepînă la 16-24 săptămîni de sarcină cu ajutorulultrasonografiei. Examenul ultrasonor se
efectuiază în dinamică peste fiecare 4săptămîni, ce permite aprecierea dezvoltăriifeţilor, tipul placentaţiei, cantităţii lichiduluiamniotic, prezenţa sau lipsa malformaţiilor
fetale, a morţii intrauterine a unui făt, asindromului hemetransfuziei feto-fetale în caz desarcină monocorială diamniotică etc.;
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 57/66
• crearea regimului protector, ce includelărgirea indicaţiilor pentru eliberareacertificatului de incapacitate temporară de
muncă şi respectarea regimului de pat încondiţii de ambulator din momentuldepistării SG. Cu acelaşi scop, la 18-22 şi30-34 săptămîni de gestaţie, care
suntperioade critice pentru premeturitate în caz de SG, gravidele în scop profilactictrebuiesc spitalizate;
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 58/66
• tocoliza orală profilactică, ce se aplică de la 20 săptămînide gestaţie în dependenţă de starea tonusului uterin şiconstă din administrarea periodică a mini-dozelor debeta-adrenomimetice î cure de 2-4 săptămîni cu intervalde 1-2 săptămîni. Este binevenită indicarea preparatelor:bricanil cîte 25mg (0,5tab. De 1-2 pe zi)partusisten cîte5mg (0,25 comprimat de 1-2 ori pe zi). În afară de elepentru tocoliză se folosesc preparatele sedative (extractde valeriană 2 mg în comprimate, cîte 1 comprimat de 3
ori pe zi). În unele cazuri poate fi utilizată acopunctura,cerclajul pe col în caz de apariţie a simptomelorinsuficienţei istmico-cervicale pînă la termenul de 20săptămîni de gestaţie;
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 59/66
• folosirea de lungă durată (pînă la 3 luni) de la 20săptămîni de sarcină a preparatelor de fier (ferroplex, ferroceron, ferrogradument etc.);
• îmbunătăţirea circulaţiei uteroplacentare în caz
de depistare a semnelor de retenţie îndezvoltarea intrauterină şi / sau a hipotrofieifeţilor (sigetin cîte 0,1g o dată în zi per os,complamină în drajeuri cîte 0,15 g de 3 ori pa zi,trental, cocarboxilază, curantil, oxigenoterapie
etc.). Alegerea metodei de tratament depinde determenul sarcinii şi gradul de manifestare adereglărilor în sistemul mamă – placentă – făt.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 60/66
Evoluţia şi supravegherea
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 61/66
Evoluţia şi supraveghereanaşterilor cu duplex
• După cum sarcina gemerală, graţiecomplicaţiilor frecvente, este referită lasarcini cu risc înalt, la fel şi naşterea cuduplex este considerată naştere cu risc
major.• Este important, ca aceste naşteri să aibăloc într-o maternitate modern echipată şi cupersonal bine calificat.
• Una din întrebările de bază, ce apar peparcursul supravegherii femeilor purtătoarede SG, este decizia despre termenul optimalşi calea pe care va avea loc naşterea.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 62/66
• Este cunoscut, că durata sarcinii scadeodată cu creşterea numărului feţilor. Însarcinile mono-, bi-, tri- şi cvadrifetale
durata ei constituie respectiv 280, 262,247 şi 237 zile. Se consideră, cămicşorarea termenului gestaţiei e
determinată de supraextinderea uterului şiatingerea de către fibrele miometrului alungimii critice.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 63/66
• O anumită importanţă în dezvoltarea activităţiicontractile spontane la femeile cu SG o are şi formareaprecoce a insuficienţei placentare relative (GarmaşevaN., Constantinova N., 1985), care, ca urmarefavorizează maturizarea mai rapidă a unor reacţiifiziologice, a plămînilor fetali, a adăptării la viaţaextrauterină (White, 1986). Trebuie de menţionat, cătendinţa spre prelungirea sarcinii în această situaţie ducela progresarea insuficienţei placentare. Între 36 şi 40săptămîni creşte frecvenţa retardării dezvoltăriiintrauterine şi a hipotrofiei unui sau a ambilor feţi-gemenişi creşte riscul apariţiei eclampsiei la femeile purtătoarede sarcină gemerală.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 64/66
• În legătură cu cele expuse mai sus, după 36 săptămînide gestaţie apare necesitatea aprecierii adecvate a stăriifeţilor, maturizării lor, prezenţei şi gradului demanifestare a insuficienţii placentare în scopuldeterminării termenului optimal pentru naştere.Depistarea după 36 săptămîni de sarcină a retardării îndezvoltarea intrauterină, a disociaţiei, a hipoxiei feţilor, atipului monocorial de placentaţie, denotă o suferinţăintrauterină a feţilor şi dictează necesitatea naşteriiprogramate pînă la termenul de 38 săptămîni. Indicaţiepentru naşterea indusă serveşte şi starea gravă agravidei, determinată de patologia extragenitală şiprezenţa gestozei tardive.
8/12/2019 SARCINA MULTIPLĂ.ppt
http://slidepdf.com/reader/full/sarcina-multiplappt 65/66
• Decizia despre calea de naştere este primită în funcţiede prezentaţia feţilor. Astfel, dacă1 făt se află înprezentaţie cefalică (82% cazuri), majoritatea naşterilorvor evolua pe cale naturală (dacă al 2 făt se află înprezentaţie transversală, se va efectua verticalizarea lui).Dacă un făt se află în prezentaţie pelviană (17%), maiales în asociere cu prematuritatea, în majoritateacazurilor se va efectua operaţie cezariană. Dacă un fătse află în prezentaţie transversală ( <1%),este indicatăoperaţia cezariană în toate cazurile. În clinicanoastrăfrecvenţa operaţiilor cezariene efectuate în caz desarcină gemerală este de aproximativ 22,8%, indicaţiilede bază fiind (insuficienţa forţelor