Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei
Catedra de Psihologie
1
Propunători: prof.univ.dr. Adriana Băban, lect.univ.dr. Viorel Mih
Tutori: dr. Eva Kallay, Catrinel Craciun, Oana Marcu
Cerinţe: Parcurgerea cu succes a cursului de Psihologia sănătăţii presupune:
Învăţarea suportului de curs electronic
Parcurgerea bibliografiei obligatorii
Efectuarea sarcinilor de lucru
Examinare: Nota finală se compune din 80 % (8 puncte) examen şi 20% (2 puncte) sarcini de lucru pe parcursul semestrului. Predarea sarcinilor de lucru reprezinta conditie obligatorie de intrare in examen. Acesta va conţine şi subiecte din bibliografia obligatorie (articolele) ataşate suportului de curs. Intrarea în examen este condiţionată de realizarea sarcinilor de seminar!
Sarcinile de seminar constau în:1. realizarea a patru analize critice a capitolelor anexate suportului de curs, conform
ghidului (vezi anexa ); evaluare: 1 punct2. realizarea unui studiu de caz conform modelului anexat in suportul de curs; realizarea
unui plan de interventie/preventie tertiara pe o tema data (vezi ghidul anexat la sfarsitul cursului); evalaure: 1 punct
Toate temele vor fi trimise doar prin posta la aceasi data. Termenul de predare este (data
postei): 15 mai, 2007. Orice întârziere in trimiterea sarcinilor va implica anularea notarii
acestora, dar va permite intrarea in examen. Sarcinile vor fi anunţate pe pagina de internet a
secţie IDD, precum şi adresele de email a tutorilor către care pot fi adresate intrebari.
Nerealizarea sarcinilor de seminar, precum şi fraudarea acestora (copierea sarcinilor
de la colegii) atrage cu sine excluderea din examen!
Temele pot fi trimise doar prin POŞTĂ (cu confirmare de primire) LA ADRESA:Facultatea de Psihologie si Stiintele EducatieiStr. Republicii, Nr. 37400015 Cluj-NapocaTeme Psihologia Sănătăţii
Psihologia sănătăţii clinice îşi propune ca obiective:
Explicarea mecanismelor prin care sănătatea şi boala sunt codeterminate de factori
biologici, psihologici, sociali şi comportamentali.
Identificarea rolului factorilor psihosociali şi a stilului de viaţă în etiologia şi evoluţia
unor boli somatice specifice (cardiovasculare, cancer, SIDA, etc.).
Intelegerea răspunsului cognitiv-emoţional şi atitudinal la boală.
Aplicarea strategiilor de intervenţie psihologică si asistarea psihologică a bolnavilor
somatici acuţi şi cronici în vederea recuperării din starea de boală.
2
Programa analitică
Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav Experienţa de bolnav Semnificaţii ale bolii Reacţii la boală Copingul cu boala Reprezentarea mentală a bolii Aderenţa la tratament
Expresia somatică a distresului psihic Tulburări somatoforme Somatizarea: caracteristici, componente, manifestări clinice Mecanismele somatizării Durerea - componentă fundamentală în somatizare Mecanismele durerii Evaluarea durerii Controlul durerii
Elemente de psiho-cardiologie Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare (BCV) Factorii de risc în BCV Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru BCV Relaţia dintre stres şi riscul pentru BCV Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV Reactivitatea emoţională în BCV Asistarea psihologică a bolnavului CV Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale Prevenţia BCV
Elemente de psiho-oncologie Domeniile şi obiectivele psiho-oncologiei Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru cancer Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru cancer Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer Răspunsul emoţional în cancer Asistarea psihologică a bolnavului de cancer şi a familiei
Elemente de psihoneuroimunologie Obiectivele psihoneuroimunologiei Structura şi funcţiile sistemului imun Interacţiunea sistemului imun cu sistemul nervos Infecţia HIV/SIDA Asistare psihologică a bolnavului SIDA Prevenţia HIV Stimularea sistemului imun
3
Bibliografie obligatorie: se găseşte scanată pe acest CD.
Bibliografie opţională:
Glaser R., Kiecolt -Glaser J., (1994) Human Stress and Immunity, Academic Press,
New York.
Kubler-Ross E., (1993) On Death and Dying, Routledge, New York.
Rosenman R., Friedman M., (1991) Type A behavior pattern, în Type A Behavior, ed.
M. Strube, Sage Publ., London.
Sarafino E., (1990) Health Psychology-Biopsychosocial Interactions, Wiley, New
York.
Taylor S. (1991) Health Psychology
Sheridan C. (1992) Health Psychology
Kaplan R. (1993) Health and Human Behavior
Bloom B (1988) Health Psychology
Friedman H. (1989) Health Psychology
Baum A. şi Gatchewel J., (1988) Health Psychology
Pitts M. (1991) Health Psychology
4
5
CUPRINSModulul I. Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav
1.1 Experienţa de bolnav
1.2 Semnificaţii ale bolii
1.3 Reacţii la boală
1.4 Copingul cu boala
1.5 Reprezentarea mentală a bolii
1.6 Aderenţa la tratament
Modulul II. Expresia somatică a distresului psihic
2.1. Tulburări somatoforme
2.2. Somatizarea: caracteristici, componente, manifestări clinice
2.3. Mecanismele somatizării
2.4. Durerea - componentă fundamentală în somatizare
2.5. Mecanismele durerii
2.6. Evaluarea durerii
2.7. Controlul durerii
Modulul III. Elemente de psihocardiologie
3.1. Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare (BCV)
3.2. Factorii de risc în BCV
3.3. Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru BCV
3.4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru BCV
3.5. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV
3.6. Reactivitatea emoţională în BCV
3.7. Asistarea psihologică a bolnavului CV
3.8. Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale
3.9. Prevenţia BCV
Modulul IV. Elemente de psiho-oncologie
4.1. Domeniile şi obiectivele psihooncologiei
4.2. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru cancer
4.3. Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru cancer
4.4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer
6
4.5. Răspunsul emoţional în cancer
4.6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer şi a familiei
Modulul V. Elemente de psihoneuroimunologie
5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei
5.2. Structura şi funcţiile sistemului imun
5.3. Interacţiunea sistemului imun cu sistemul nervos
5.4. Infecţia HIV/SIDA
5.5. Asistare psihologică a bolnavului SIDA
5.6. Prevenţia HIV
5.7.Stimularea sistemului imun
7
MODULUL I
Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav
Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. Consecinţele psiho-sociale ale bolii
2. Comportamentul şi rolul de bolnav
3. Semnificaţiile atribuite bolii
4. Reacţiile emoţionale la boală
5. Forme de coping cu boala
6. Componentele reprezentării mentale a bolii
7. Conceptul de aderenţă la tratament şi factorii de influenţare
8. Formele de ameliorare ale comunicării medic-pacient
Cuvinte cheie:
Boală, rol şi comportament de bolnav, semnificaţiile bolii, reactivitate la boală,
strategii de coping cu boala, reprezentarea mentală a bolii, aderenţa la tratament,
comunicare. boală.
1.1. Experienţa de bolnav
Ce înseamnă a fi bolnav ? Boala cuprinde o arie foarte largă de experienţe, de la a nu
te simţi bine, a avea simptome specifice unei boli, a primi un diagnostic şi tratament, a
suporta consecinţele bolii. Boala, acută sau cronică, este o situaţie de criză care
solicită adaptare la una sau mai multe din situaţiile redate mai jos:
simptome, disfuncţii şi durere
proceduri de diagnosticare
proceduri de tratament
mediul spitalicesc şi personalul medical
intervenţie chirurgicală
reducerea autonomiei
pregătirea pentru un viitor incert
ameninţarea echilibrului emoţional, a demnităţii personale şi stimei de sine, a
sentimentului de control.
8
Sociologul Talcot Parson introduce în 1961 conceptul de rol de bolnav (sick role)
care are menirea de a indica expectanţa socială faţă de persoana bolnavă. O
persoană poate să intre în rolul de bolnav dacă medicul a confirmat boala, sau în
anumite situaţii, familia sau prieteni „influenţi”. Rolul de bolnav este un fel de
confirmare socială a bolii. Rolul de bolnav are următoarele caracteristici:
induce modificări de rol (scutirea de responsabilităţi profesionale, sociale,
familiale)
presupune urmarea strictă a prescripţiilor medicale
impune repaus la pat
implică expectanţa celorlaţi de însănătoşire
Mechanic introduce conceptul de comportamentul de bolnav (illness behavior)
recunoaşterea şi interpretarea simptomelor
asumarea rolului de bolnav
consultarea medicului şi acceptarea tratamentului
recuperarea din starea de boală
Pilowski (1984) subliniază diferenţa între un comportament de bolnav adaptativ,
impus de boală şi unul dezadaptativ. Cel din urmă apare fie în absenţa bolii, fie ca o
reacţie exagerată la boala diagnosticată şi se caracterizează prin:
hipocondrie (atitudine fobică faţă de boală)
convingerea în existenţa bolii (sau a gravităţii ei) nejustificată de starea
somatică
inhibiţie afectivă (dificultate în exprimarea emoţiilor de teamă şi nelinişte)
tulburări afective (depresie, atacuri de panică)
negarea problemelor personale şi tensiune intrapsihică
iritabilitate manifestată prin conflicte şi tensiuni interpersonale
Persoana bolnavă, prin asumarea unui nou rol impus de situaţia de criză, apărută
deseori inopinant şi pentru care de cele mai multe ori nu este pregătită să îi facă faţă,
are nevoi speciale. Cunoscând nevoile pacientului, familia, personalul medical, cu atât
mai mult psihologul din mediul clinic, pot facilita adaptarea sa la rolul de bolnav.
Nevoile pacinetului:
De a fi înţeles
De a fi informat
De a reduce anxietatea
9
De a fi respectat
De a se simţi în siguranţă
De a avea control
De a-şi păstra demnitatea
1.2. Semnificaţii ale bolii
Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identifică posibilele semnificaţii atribuite bolii de
către pacient. Tipul de atribuire este relevant pentru înţelegerea reacţiilor la boală şi a
formei de coping cu boala. Prezentăm succint semnificaţiile bolii.
Boala ca experienţă umană firească: pacientul acceptă boala ca o altă
experienţă din viaţă prin care trebuie să treci şi să faci faţă; în general, o astfel
de interpretare declanşează ajustări active, flexibile, raţionale. Pacientul luptă
cu boala ca şi cu o altă situaţie de viaţă, ex. şomajul, educaţia copiilor, sau
achiziţionarea de bunuri.
Boala ca inamic: pacientul percepe boala ca pe o „invazie”, ca pe o forţă
inamică care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declanşa
frică, anxietate sau furie şi revoltă, nu de puţine ori emoţiile sunt combinate.
La fel ca în situaţii de război, cel cotropit poate să se resemneze şi să
capituleze, fără luptă; după cum situaţia de boală poate mobiliza resurse de
luptă de care nici pacientul nu era conştient că le posedă.
Boala ca pedeapsă: pedeapsă poate fi percepută ca fiind dreaptă, meritată
datorită „păcatelor” săvârşite de pacient iar boala şi suferinţa ca având valoare
„de purificare”. Bolnavul poate adopta o atitudine plină de stoicism, chiar de
umilinţă. Dacă boala este percepută ca o pedeapsa nemeritată şi deci
nedreaptă, furia şi revolta pot să devină trăirile emoţionale preponderente şi să
complice lupta împotriva bolii.
Boala ca eşec: unii pacienţi percep boala ca un semn de slăbiciune personală,
de care se simt jenaţi. Uneori deci, situaţia trebuie ascunsă. Pentru aceştia
confruntarea cu situaţia de „slăbiciune” este atât de dureroasă încât, uneori o
ascund, alteori o neagă. În consecinţă se comportă ca şi cum nimic nu s-ar fi
întâmplat.
Boala ca eliberare: boala poate fi şi o soluţie la conflicte intrapsihice, de ex.
nemulţumire de sine pentru neîmpliniri educaţionale sau profesionale. Pentru a
evita confruntarea cu situaţia conflictuală, persoana se refugiază în rolul de
10
bolnav. Acesta îi oferă posibilitatea de a raţionaliza situaţia: „nu am putut să
îmi termin studiile deoarece m-am îmbolnăvit”; sau de a se sustrage unor
sarcini şi responsabilităţi care îi revin. Discuţiile unui astfel de pacient vor fi
centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restricţiile pe care i le impune boala.
Boala ca strategie: beneficiile secundare ale bolii au fost descrise încă de
Freud. Soţul bolnav obţine mai multă atenţie din partea familiei; soţia primeşte
mai multor ajutor în treburile casnice; fiica adolescentă este în sfârşit înţeleasă
de părinţi; fratele mic devine mai interesant faţă de cel mare. Boala poate fi
utilizată ca strategie şi pentru a obţine avantaje materiale/financiare.
Boala ca pierdere iremediabilă: unii văd boala, uneori chiar minoră, ca o
catastrofă, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea că viaţa nu mai
merită a fi trăită este relativ frecventă la persoanele care percep boala ca o
pierdere iremediabilă. Pacienţii au un risc crescut pentru suicid, mai ales dacă
boala este mai serioasă.
Boala ca valoare: boala poate deveni o situaţie de învăţare, te învaţă să
preţuieşti ceea ce este cu adevărat important în viaţă. Boala determină la unii
pacienţi o reevaluare a valorilor personale, o nouă imagine asupra vieţii.
Orgoliile mărunte, sunt înlocuite cu valori spirituale, estetice, afective. Nu de
puţine ori pacienţii spun „boala m-a învăţat cât de importantă este familia; sau
micile bucurii ale vieţii”.
1.3. Răspunsul emoţional la boală
Starea de discomfort, de boală, diagnosticul, confruntarea cu tratamentul, cu un
mediu străin, cu o evoluţie incertă, cu suspendarea, cel puţin temporară, a
planurilor de viitor, declanşează o gamă largă de emoţii negative. Printre cele mai
întâlnite reacţii emoţionale amintim:
Anxietatea (înainte de diagnostic, de procedurile medicale, legată de
evoluţie).
Furie (faţă de starea de depersonalizare tipică mai ales în mediul
spitalicesc, faţă de „soarta nedreaptă”).
Depresie (cauzată de pierderea controlului, a independenţei, a rolului
social activ, de restricţionare în manifestări, de incertitudine a viitorului).
Însingurare (în experienţa bolii, pacientul simte deseori că nu este înţeles,
că între el şi cei sănătoşi s-a interpus o distanţă greu de depăşit).
11
Neajutorare (cauzată de dependenţa faţă de alte persoane, pierderea
sentimentului de control asupra propriei vieţi).
lipsa de speranţă (pesimism privind evoluţia bolii, a eficienţei
tratamentului, demisia în lupta cu boala).
Emoţiile negative complică evoluţia bolii şi interferează cu recuperarea bolnavului.
Uneori pot fi atât de intense încât necesită tratament psihiatric. Totuşi, de cele mai
multe ori, asistenţa psihologică a bolnavului somatic îl va ajuta să depăşească
momentele de criză. Afectivitatea negativă poate să nu ia forma explicită a emoţiilor
descrise mai sus, ci să se manifeste mascat: prin insomnii, inapetenţă, apatie, stare de
oboseală, dezinteres. Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate
avea un rol vital în prevenţia raptusurilor suicidare, a renunţării la tratament, a negării
bolii.
1.4. Strategii de coping cu boala
La fel ca în orice confruntare cu o situaţie stresantă, şi în confruntarea cu boala
pacientul poate adopta diverse forme de ajustare (coping) la boală. Nu se poate
preciza cu exactitate care sunt formele de coping cu boala adaptative şi care sunt
dezadaptative. De exemplu, dacă evitarea ca formă de coping poate ajuta pe termen
scurt adaptarea la stres emoţional intens pe termen lung poate fi fatală. A căuta
informaţii despre boală (focalizare) şi a încerca să înţelegi raţional care sunt
mecanismele bolii (intelectualizare) poate fi benefic. În acelaşi timp însă implicarea
pacientului doar prin dimensiunea sa intelectuală şi „deconectarea” sa faţă de
emoţiile trăite, reprimarea anxietăţii şi a nevoii de suport emoţional poate complica
recuperarea. Prezentăm în tabelul 1.1. clasificarea posibilelor forme de coping cu
boala.
12
Tabel 1.1. Strategii de coping cu boala
_____________________________________________________________________
I. Strategii cognitive: negare, minimalizare, focalizare, raţionalizare,
intelectualizare, „gândire magică”, gândire pozitivă, control perceput,
religiozitate
II. Strategii emoţionale: exprimare emoţională, reprimare, solicitare de suport
emoţional, reducerea reactivităţii emoţionale (tehnici de respiraţie, de
relaxare) sau prin paleative p (sedative, tranchilizante, abuz de alcool,
droguri)
III. Strategii comportamentale: luptă, evitare, capitulare şi acceptare
resemnată.
_____________________________________________________________________
1.5. Reprezentarea mentală a bolii
Leventhal şi colaboratorii săi (1989) dezvoltă aşa numitul model cognitiv al bolii care
subliniază importanţa reprezentării bolii în adaptarea la boală dar şi la măsurile de
prevenţie a ei. Convingerile (percepţiile) despre boală ale persoanelor „laice”
(nespecialiste) pot fi organizate în cinci dimensiuni derivate de autori din interviurile
realizate cu pacienţi suferinzi de diverse boli (tabel 1.2.)
Tabel 1.2. Dimensiunile reprezentării/percepţiei bolii
_____________________________________________________________________
_
Identitatea / recunoaşterea bolii: semne, simptome, numele bolii
Cauze: percepţia cauzelor bolii
Evoluţie: percepţia duratei bolii
Consecinţe: percepţia consecinţelor fizice, sociale, economice şi emoţionale
ale bolii
Curabilitate/ controlabilitate: percepţia gradul în care boala este vindecabilă
şi controlabilă)
Diversele cercetări realizate în domeniul reprezentării cognitve a bolii atestă faptul că
este un predictor semnificativ a recuperării din boală, şi a reintegrări profesionale şi
13
sociale. Cu cât reprezentarea mentală a bolii este mai apropiată de prototipul bolii
(imagine şi informaţii acurate despre boală, furnizate de specialişti) cu atât mai corect
poate fi anticipată ajustarea la boală. Nu trebuie omise influenţele sociale şi culturale
în formarea reprezentărilor. Reprezentarea cognitivă a bolii nu îşi are originea în
mintea unei persoane ci este mai degrabă rezultatul interacţiunii dintre individ şi
mediul în care trăieşte. Altfel spus, atunci când ne reprezentăm cancerul, SIDA, sau
oricare altă boală suntem puternic influenţaţi de informaţiile vehiculate de cultura şi în
mediul social în care trăim.
Categorizarea pacienţilor în: buni-răi, politicoşi-revendicativi, cooperanţi-
dezorientaţi, etc., cum din păcate se mai întâmplă în practica medicală nu ajută nici
pacienţii nici personalul medical. Asistarea pacientului somatic în adaptarea la
diagnostic, boală şi tratament, în scopul recuperării şi reinserţiei sociale şi
profesionale, presupune înţelegerea acestui procesului complex şi al factorilor care îl
determină. Moss şi Schaefer sintetizează aceşti factori în modelul de autoreglare la
boală pe care îl elaborează (vezi figura 1.1).
1.6. Aderenţa la tratament
Aderanţa la tratament, numită şi complianţă este definită ca şi coincidenţa dintre
sfaturile medicului şi comportamentul pacientului. Fenomenul aderenţei s-a dovedit a
fi foarte important în recuperarea din boală. Cercetările demonstreză că non-aderenţa
la tratament este un fapt mult mai răspândit decât s-ar putea crede. S-a dovedit că
peste 50% dintre pacienţi fie abandonează tratamentul înainte de termen, fie îl ia
incorect. În cazul unor boli cronice şi asimptomatice, cum este cazul hipertensiunii
arteriale sau diabetului, aderenţa poate fi prezentă doar la 30% dintre pacienţi.
Complianţa este mult mai mare în cazul bolilor însoţite de dureri sau de imobilitate.
14
semnificaţii reprezentare răspuns emoţional strategii coping
Context social
Boală
Persoană
Figura 1.1 Modelul autoreglării la boală (Moos şi Schaefer, 1992)
Medicii supraestimează nivelul de cooperare al pacientului, considerând că este
interesul său să urmeze indicaţiile sale, sau pur şi simplu îl blamează pe acesta pentru
non-complianţă. Aderenţa este în realitate un fenomen mult mai complex decât pare la
prima vedere. Însumează faţete psihice, sociale, culturale, de competenţă profesională
a medicului, de eficienţă a sistemului medical, a produselor farmaceutic şi a politicilor
sanitare. Cercetătorii care investighează fenomenul complianţei identifică peste 250
de factori care o pot determina (tabelul 1.3.).
Tabel 1.3. Factori care determină aderenţa la tratament
Factori ce ţin de:
pacient: vârstă (ex. copil, vârstnic); capacitate intelectuală
(comprehensibilitate redusă, tulburări de memorie); diagnostice psihiatrice
asociate (schizofrenie, depresie, tulburare afectivă bipolară, tulburări de
personalitate); reactivitate psihică la boală (apatie, pesimism, furie, depresie);
convingeri privind sănătatea şi boala (controlabilitate internă/externă,
fatalism), caracteristici sociale (sărăcie, şomaj, singurătate, izolare, mediu
social instabil sau dizarmonic).
boală: cronică vs. acută, prezenţa vs. absenţa durerii, simptomatică vs.
asimptomatică, imobilitate vs. activism.
tratament: complex, dureros, costisitor, neplăcut, reacţii secundare adverse,
impune schimbarea stilului de viaţă, laborios, durata lungă.
sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, aşteptare lungă, birocratic,
depersonalizat, elitist, discriminator.
relaţia medic-pacient: comunicare, încredere, satisfacţie, personalizată
_____________________________________________________________________
Cunoaşterea cauzelor care generează non-aderenţa furnizează pârghiile pentru
combaterea ei. Deşi se utilizează conceptul de aderenţa la tratament (sau complianţă)
fenomenul aderenţei, în sensul său larg, nu include doar comportamentul faţă de
tratament. Toate segmentele anterioare tratamentului sau concomitente, sunt la fel de
importante pentru vindecare. Dintre acestea enumerăm:
aderenţa faţă de comportamentele preventive (de ex. măsurarea regulată a
tensiunii arteriale, analize de laborator periodice, radioscopii anuale, etc...);
15
aderenţa faţă de direcţionarea spre medic când apar primele semne sau
simptome de boală (unele persoane solicită un consult de specialitate la primul
semn de boală, alte persoane amână săptămâni, luni sau chair ani când boala a
evoluat uneori spre un prognostic fatal);
aderenţa faţă de procedurile de diagnosticare (sunt persoane care în ciuda
faptului că au consultat medicul renunţă să finalizeze demersul; proceduri de
diagnosticare invazive şi riscante (ex. cateterism, angiografie), neplăcute
(endoscopie) sau costisitoare (tomografie, mamografie);
aderenţa la tratamentul prescris (de cele mai multe ori adereanţa nu este
prezentă sau absentă 100%; non-aderenţa poate fi accidentală, circumstanţială
dar şi intenţională; ea se manifestă şi prin luarea în exces a medicaţiei);
aderenţa la modificarea stilului de viaţă (multe din tratamentele
medicamentoase sunt ineficiente dacă nu sunt asociate cu modificarea
factorilor de risc, de precipitare sau de menţinere cum sunt: fumatul, consumul
de alcool, alimentaţia bogată în glucide sau lipide, sedentarismul, obezitatea,
etc....);
aderenţa la comportamentul de monitorizare şi evaluare a evoluţiei bolii
(revenirea la controalele periodice; unii pacienţi la primele semne de
însănătoşire renunţă la tratament şi la controalele periodice).
Non-aderenţa nu are repercursiuni negative doar asupra pacientului. Evoluţia bolii
spre cronicizare, complicaţiile ei, întârzierea recuperării şi reinserţiei sociale a
pacientului cresc nu doar costul psihic plătit de bolnav, dar şi costul social. O
hipertensiune arterială netratată şi complicată cu un accident vascular cerebral are
consecinţe grave atât pentru persoana în cauză cât şi pentru sistemul medical şi social.
Prin urmare reducerea non-complianţei nu mai poate fi privită ca o problemă
individuală ci ca un socială.
Căi de reducere a non-aderenţei:
Oferirea de informaţii despre diagnostic, boală, tratament, evoluţie
Solicitarea de feed-backuri din partea pacientului
Combaterea efectelor adverse ale tratamentului
Modificarea cogniţiilor despre boală şi sănătate
Relaţia medic-pacient interactivă, personalizată, bazată pe empatie şi încredere
16
Asistarea psihologică a pacientului şi familiei
Cooperarea cu alte instituţii sociale
Ameliorarea sistemului de asistenţă medicală
Creşterea calităţii vieţii în boală
Figura 1.2. prezintă modelul de creştere a aderenţei la tratament elaborat de Ley
(1989).
(
Aşa cum reiese şi din modelul propus de Ley, elementul cheie în aderenţă este
comunicare medic (psiholog) – pacient. Au fost identificate trei prototipuri de relaţii
care se stabilesc între medic/psihoterapeut sau consilier şi pacient. Acestea sunt:
Relaţie activ-pasivă (specifică prototipului de relaţie părinte-copil); este tipică
în hipnoză şi în situaţiile de intervenţie medicală în urgenţă sau criză (ex.
infarct miocardic, accidentare gravă, anestezie, intervenţie chirurgicală, terapie
intensivă). Medicul/consilierul hotărăsc ce este mai bine pentru pacient,
acţionează directiv, neimplicând pacientului în decizii. Dacă acest tip de
relaţie persistă şi în alte situaţii (decât cele numite mai sus), există riscul
menţinerii pacientului în stare pasivă, de neimplicare şi neasumarea
responsabilităţii.
Relaţie ghidare-cooperare (prototip: părinte-adolescent); este caracteristică
pentru psihanaliză şi terapie comportamentală, sau în asistarea medicală a
bolilor infecţioase, în recidivele bolilor cronice. Pacientul este încurjat să
coopereze în tratamentul decis de medic/psihoterapeut. Deşi implică mai mult
17
Satisfacţie
Memorare
Relaţia dr.-pacientComunicare empatică
ComplianţăCosturi sociale reduse
Înţelegere
Figura 1.2. Modelul aderenţei la tratament
pacientul decât în primul tip de relaţie, nici în acest caz persoana bolnavă nu
este văzută ca un adult capabil de decizii responsabile.
Participare reciprocă (prototip: adult-adult); este specifică în terapia
umanistă, cognitivă, analiza tranzacţională sau în consiliere. Este forma ideală
în abordarea pacientului cronic. Favorizează aderenţa la tratament şi satisfacţia
cu tratamentul prin oferirea de control, decizie şi participare activă a
pacientului.
Un alt criteriu de clasificare a tipului de comunicare este cel de mai jos:
Comunicarea centrată pe doctor/psihoterapeut: se adună informaţiile pe care
specialistul le consideră utile pentru diagnostic şi tratament (anamneza care
permite diagnosticul specific şi diferenţial); utilizează întrebări închise, ţintite,
nu ia în considerare perspectiva pacientului. Utilă în situaţii de urgenţă
medicală, comunicarea centrată pe specialist nu obţine tabloul complet a
situaţiei de boală şi bolnav.
Comunicarea centrată pe pacient: accentul se pune pe „scenariul” pacientului,
pe modul lui de a percepe şi evalua situaţia, pe convingerile, expectanţele şi
emoţiile sale, pe înţelegerea bolii ca experienţă unică.
Căutare paralelă de informaţii: forma ideală de comunicare este facilitată de
integrarea cadrului medical (centrat pe doctor, pe nevoia de informaţii exacte,
obiectivabile) cu cel psihic şi social, oferit de pacient.
În cadrul atribuţiilor unui psiholog din clinicile/spitalele medicale se află şi rolul de
formare a personalului medical în asistarea psihologică a pacientului şi familiei sale.
Seminarii în vederea îmbunătăţirii comunicării medic-pacient sunt binevenite în orice
instituţie medicală.
SUMAR
Modulul I prezintă boala ca situaţie de criză care solicită din partea persoanei un efort
mare de ajustare la rolul de bolnav. Înţelegerea impactului emoţional al bolii, a
semnificaţiilor atribuite bolii de câtre pacient, a formelor de coping la care recurge
persoana bolnavă sunt repere relevante pentru psihologul clinician. Conceptul de
reprezentare mentală a bolii este unul deosebit de util în predicţia adaptării la boală.
Ameliorarea aderenţei la tratament prin eliminarea sau reducerea factorilor complexi
18
care o determină, contribuie atât la recuperarea timpurie din boală, cât şi la reducerea
costului social al actului medical.
Exemplu de sarcină în verificarea cunoştineţelor:
Textul de mai jos redă cuvintele unui pacient de 54 de ani, R.C. spitalizat în urma
unui infarct miocardic. Identificaţi reacţia emoţională dominantă pe care o trăieşte
pacientul R.C., încercuind litera care corespunde răspunsului corect:
„Toată familia mea este foarte atentă cu mine. Mă vizitează în spital zilnic, îmi aduc
tot felul de bunătăţi, şi vor să mă ajute cât pot ei de mult să mă simt mai bine. Deşi
mă bucur că îi văd, trebuie să recunosc că în acelaşi timp mă simtşi stingher când vin
la mine în vizită. Ei nu ştiu cum este să fii bolnav, de fapt nimeni nu poate înţelege cu
adevărat ce simţi tu după ce ai trecut printr-un infarct. Numai o persoană care a avut
aceaşi experienţă cu a ta poate să te înţeleagă. Oricât de grijulii ar fi ceilalţi cu tine,
cu boala tot numai tu trebuie să te lupţi”.
Opţiuni de răspuns:
a. depresie
b. anxietate
c. furie
d. însingurare
e. neajutorare
f. lipsa de speranţă
Răspuns corect: d
19
Modulul II
Expresia somatică a distresului psihic
Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. conceptul de tulburare somatoformă şi componentele sale
2. să identifice somatizarea
3. formele de manifestare ale somatizării
4. factorii de iniţiere, precipitare şi menţinere a simptomelor somatice
funcţionale
5. funcţiile, formele şi mecanismele durerii
6. modalităţi de evaluare şi control al durerii
Cuvinte cheie: tulburări somatoforme, somatizare, hipocondrie, histerie, alexitimie,
durere, placebo, organic versus psihogen, sindrom idiopatic de durere, controlul
durerii.
2.1. Tulburări somatoforme
Cercetările au demonstrat că starea de sănătate nu exclude trăirea unor simptome
somatice. Un studiu arată că mai mult 70% dintre persoanele intervievate au fost
deranjate în săptămâna anterioară interviului de perceperea unor simptome somatice,
cum sunt: migrena, dureri de spate, amorţeli, balonări, tahicardie, constipaţie,
oboseală, probleme de respiraţie, dureri de stomac sau de inimă, transpiraţii reci, etc...
Nu toate persoanele care au simptome somatice de o anumită intensitate şi frecvenţă
devin îngrijorate de posibilitatea unei boli nediagnosticată încă. Nu orice simptom
somatic fără cauză organică trebuie categorisit ca fiind o tulburare somatoformă.
O altă categorie de persoane care acuză simptome somatice recurg la consultaţii şi
investigaţii repetate. Cu timpul devin neîncrezători în competenţa medicilor consultaţi
sau în echipamentul medical de investigare. Devin suspicioşi că medicul le ascunde
existenţa unei boli grave, sau convinşi că au o boală dificil de diagnosticat.
Simptomele somatice şi convingerea în existenţa unei boli neidentificate interferează
cu viaţa personală, profesională şi socială a persoanei.
Termenul de tulburare somatoformă indică experienţierea unor simptome fizice
care ar putea sugera existenţa unei boli somatice, dar care în realitate nu au nici un
20
substrat organic patologic. Conform DSM IV, în categoria de tulburare somatoformă
sunt incluse:
1. somatizarea
2. hipocondria
3. tulburări de conversie/isterie
4. durerea psihogenă
5. dismorfismul fizic
6. tulburări nediferenţiate
Cea mai frecventă este somatizarea, care de cele mai multe ori include atât
hipocondria cât şi durerea psihogenă.
2.2 Somatizarea
Evaluarea consultaţiilor medicului generalist/medicului de familie a condus la
observaţia că aproximativ 40% din consultaţiile sale sunt solicitate de pacienţi cu
diverse acuze fizice la care nu se decelează nici un proces patologic obiectivabil. În
consecinţă, medicul spune pacientului „nu e nimic rău cu organismul tău, totul
porneşte de la tine din cap”. Pe de o parte, pacientul se va simţi neînţeles şi
minimalizat de către medic dar şi frustrat pentru că nu înţelege ce se întâmplă în corul
său. Pe de altă parte, aceiaşi frustrare poate fi regăsită şi la medicii care au în
tratament această categorie de pacienţi. Nu de puţine ori, ei sunt catalogaţi ca bolnavi
închipuiţi, pacienţi problemă, simulanţi, turci.
Somatizarea este un termen relativ recent introdus în literatura de specialitate,
utilizat pentru a descrie un fenomen cunoscut de secole: expresia somatică a unor
probleme psihice. Descrierea fenomenului poate fi regăsită în lucrările lui Briquet,
Freud, Charcot, Janet, sub diverse etichete: melancolie, histerie, hipocondrie,
neurastenie, nevroză somatică, cenestopatie. Somatizarea ca prototip al relaţiei
complexe psihic-somatic, este considerată o problemă neelucidată şi nesoluţionată în
întregime de medicina modernă. Incidenţa crescută, costul ridicat al actului medical,
dificultatea diagnosticului, eşecurile în tratament, problemele sociale şi economice dar
şi cele de suferinţă personală, poziţionează somatizarea în centrul preocupărilor
medicilor şi psihologilor.
Somatizarea este definită ca o formă de comunicare nonverbală a distresului
psihic, ca o tulburare de adaptare la solicitările şi presiunile vieţii cotidiene (Lipovski,
1987). Vorbim de somatizare atunci când:
21
persoana acuză prezenţa unor simptome somatice (6-8 simptome dintr-o arie
mai diversă) în absenţa unor mecanisme patologice
persoana atribuie simptomele unei boli fizice
persoana apelează în mod repetat la consultaţii şi investigaţii medicale
îşi menţine convingerea că are o boală somatică în ciuda asigurărilor
contrare date de medic (hipocondrie)
prezintă un comportamentul de bolnav accentuat (în sensul dat de Pilowski).
Cele mai frecvente simptome din somatizare sunt cele de la nivelul aparatului:
cardiovascular: palpitaţii, dureri în piept, tahicardie
respirator: tulburări de respiraţie, senzaţia de sufocare
gastro-intestinal: senzaţia de greaţă, de vomă, balonări, dureri
gastrice, constipaţie, diaree
reproducere: dismenoree, amenoree, dureri în timpul actului sexual
urinar: dureri la urinare, blocaje în urinare
neurologic: ameţeli, leşin, paralizii, surditate, vedere dublă
osos şi articular: dureri de spate, articulare, imobilitate.
Somatizarea include patru componente:
1. componenta perceptivă, reprezentată de percepţiile corporale şi funcţionale. Se
apreciază că persoanale cu somatizare au un stil perceptiv somatic
amplificator. Direcţia de focalizare a percepţiilor este preponderent internă,
spre funcţionarea organismului. Ea se concretizează prin experienţierea
simptomelor fizice;
2. componenta cognitivă, caracterizată de tendinţa spre interpretări şi convingeri
iraţionale legate de cauzalitatea simptomelor. Se manifestă prin atribuţiile
eronate, de tip catastrofal ale simptomelor;
3. componenta emoţională, colorată de anxietate somatică intensă, teama de a nu
fi bolnav, fobia faţă de boli;
4. componenta comportamentală, se manifestă prin demersurile repetate, de a
apela la consultaţii şi investigaţii medicale cît mai complexe; schimbarea
medicului, spitalului, oraşului, uneori a ţării pentru obţinerea tratamentului
miraculos este caracteristică în somatizare.
22
Cele patru componente interacţionează şi se potenţează unele pe altele. De ex.,
anxietatea somatică, va influenţa augmentarea percepţiilor legate de funcţionare
organismului, care la rândul lor întării credinţa în cogniţia falsă şi va declanşa un nou
demers comportamental.
Ca manifestare clinică, somatizarea cuprinde o arie foarte largă de simptome (vezi
lista de mai sus), care pot sugera procese patologice foarte diferite. Tocmai din
această cauză pacienţii cu somatizare pot fi întâlniţi în cele mai diverse clinici. Cele
mai frecvente simptome apar în sfera sistemului cardio-vascular, digestiv şi respirator.
Durerea este prezentă în majoritatea cazurilor de somatizare. Acuzele pot fi de
intensităţi diferite, de la uşoare până la forma acută şi invalidantă. Durata poate fi
tranzitorie sau cronică. Se consideră somatizare cazurile în care simptomele somatice
funcţionale persistă mai mult de 6 luni. Acuzele somatice sunt însoţite de simptome
emoţionale, de la anxietate la atacuri de panică, de la dispoziţie negativă la depresie
accentuată, de la hipocondrie la forme de fobie invalidantă. Astăzi tot mai rare sunt
cazurile de somatizare asociate cu tulburările de conversie/isterice (pierderea sau
alterarea unor funcţii senzoriale sau motorii ca expresie a conflictelor psihice).
2.3. Mecanismele somatizării
Diversitatea manifestărilor clinice din somatizare sugerează o cauzalitate complexă şi
multifactorială. Nu există o teorie unitară privind factorii etiologici ai somatizării.
Diverse teorii oferă explicaţii alternative şi complementare asupra posibilelor
mecanisme implicate în apariţia simptomelor somatice funcţionale.
1. Teoria genetică explică somatizarea ca o tulburare a activării fiziologice.
Fondul de hiperreactivitate fiziologică moştenit facilitează nu doar apariţia
simptomelor somatice dar şi amplificarea lor.
2. Somatizarea ca tulburare psihiatrică. Nu de puţine ori somatizarea este
considerată o tulburare afectivă, fie de tip depresiv (în acest caz este denumită
depresie mascată), fie de tip anxios. Este dificil de decelat dacă somatizarea
este cauzată de tulburări depresive sau anxioase sau tulburările afective sunt
doar consecinţe ale somatizării.
3. Somatizarea ca manifestare a activităţii psihice inconştiente. Prin prisma
acestei teorii somatizarea este interpretată ca un mecanism defensiv faţă de
solicitări excesive, de sentimente de vinovăţie, de devalorizare şi stimă de
sine scăzută; tot în spiritul teoriei psihodinamice, simptomele somatice
23
funcţionale sunt văzute şi ca o formă indirectă de căutare de ajutor şi de
atenţie. În acest sens este descris câştigul primar sau secundar al bolii.
4. Somatizarea ca şi comportament social învăţat. O serie de argumente susţin
rolul factorului social în somatizare. Printre acestea enumerăm: prevalenţa mai
mare a tulburărilor de somatizare în culturi care nu încurajează exprimarea
emoţională. Somatizarea poate fi indusă şi de experienţele din copilărie
asociate cu preocupările excesive ale părinţilor faţă de sănătatea copilului,
focalizarea lor grijulie faţă de orice posibilă perturbare ale funcţiilor
organismului. Alteori simptomele copiilor sunt o copie fidelă a simptomelor
adulţilor din familie.
5. Somatizarea ca expresie a alexitimiei. Conceptul de alexitimie introdus de
Sifneos (1973) şi dezvoltat ulterior de Taylor şi Parker (1990, 1993) descrie o
caracteristică individuală ce constă în dificultăţi de identificare, diferenţiere şi
exprimare verbală ale emoţiilor. Etimologic: cuvântul de alexitimie are
înţelesul de analfabetism emoţional sau „lipsa cuvintelor pentru emoţii”).
Conţinutul gândurilor persoanleor alexitimice este dominat de detalii
concrete, mărunte, de raţionalitate şi lipsă de fantezie. Conceptul este
rezultatul observaţiilor clinice repetate a unor pacienţi cu tulburări
psihosomatice, cu simptome tipice sindromului de stres post-traumatic sau
dependenţi de substanţe. Cercetări recente demonstrează că alexitimia nu se
rezumă doar la dificultatea de a „pune în vorbe emoţiile”, ci implică un deficit
de procesare a informaţiei emoţionale, cu dificultăţi de recunoaştere şi
etichetare a emoţiei. Prin urmare, alexitimia este definită ca un construct de
personalitate, având caracteristici cognitive şi afective care reflectă un deficit
în procesarea şi reglarea cognitivă a emoţiilor. Alexitimia include următoarele
cinci caracteristici fundamentale: (1) sărăcia şi platitudinea trăirilor emoţionale
şi afective; (2) dificultăţi în identificarea şi diferenţierea emoţiilor; (3)
dificultăţi în verbalizarea şi descrierea emoţiilor şi sentimentelor; (4) fantezie
săracă şi nerelaţionată cu viaţa afectivă; şi (5) stil cognitiv orientat spre
exterior, cu preocupări excesive pentru detalii, aspecte concrete şi utilitare ale
situaţiilor. Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt:
dificultăţi în discriminarea stării emoţionale de senzaţiile corporale care
24
acompaniază activarea emoţională, tendinţa de a acţiona fără a verbaliza
emoţiile, mimică şi expresie facială săracă, capacitate diminuată de
introspecţie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat.
Alexitimia ca şi concept ce desemnează un deficit emoţional este strâns
relaţionat de un alt construct psihologic, inteligenţa emoţională, formulat
recent de Salovey şi Mayer (1993). Inteligenţa emoţionnală se referă la un tip
de procesare a informaţiilor emoţionale care include abilitatea de a monitoriza
emoţiile proprii şi ale altora, de a discrimina emoţiile între ele şi de a utiliza
aceste informaţii în ghidarea gândurilor şi comportamnetelor. Conceptul de
inteligenţă emoţională, ca şi cel de alexitimie, sugerează existenţa unor
diferenţe individuale din punctul de vedere al abilităţilor cognitive de auto-
reglare emoţională. Alte două constructe asociate cu alexitimia şi implicit cu
sănătatea mentală şi fizică, sunt inhibiţia şi stilul coping represiv (Vaillant,
1992). Unii cercetătorii au mers mai departe, identificând alexitimia cu un
mecanism defensiv complex ce implică negarea, represia, proiecţia, comutarea
şi formarea reacţiei contrare. Alţi psihologi interpretează alexitimia ca un
răspuns defensiv situaţional împotriva depresiei sau a altor afecte negative.
Totuşi, spre deosebire de persoanele cu un stil coping represiv, cele
alexitimice raportează scoruri înalte la scalele de evaluare a intensităţii
distresului. Aceste dovezi sugerează mai degrabă eşuarea mecanismelor
defensive adecvate şi activarea celor imature, cum este somatizarea sau
disocierea. Şi alte cercetări au confirmat asocierea negativă dintre alexitimie şi
mecanismele defensive mature (sublimarea, umorul, anticiparea, supresia),
pozitivă cu mecanismele defensive neurotice (idealizarea, formarea reacţiei
contrare, pasivitatea) şi puternic pozitivă cu cele imature (proiecţia,
somatizarea, negarea, disocierea, agresivitatea pasivă). Totuşi, alexitimia nu
trebuie înţeleasă ca un mecanism defensiv, conştient sau inconştient, împotriva
emoţiilor, ci ca un deficit în abilitatea cognitivă de a procesa şi controla
emoţiile.
Cercetările neurofiziologice argumentează substratul neurologic al tulburărilor
de exprimare de emoţională prin punerea în evidenţă a asocierii dintre alexitimie şi
diverse leziuni cerebrale sau disfuncţii neuronale. S-a demonstrat că leziunile de la
nivelul emisferei cerebrale drepte şi disfuncţiile de transmisie inter-emisferică
generează manifestări tipice alexitimiei. Fenomenul este explicabil datorită funcţiei
25
emisferei dreapte, de procesare a informaţiei emoţionale, în timp ce emisfera stângă
joacă un rol dominant în funcţiile verbale. Reducerea activităţii cerebrale de la nivelul
corpului callos, a comisurii anterioare sau a cortexului prefrontal dorso-lateral pot
cauza alexitimia. De asemenea, inervaţia dopaminergică redusă a cortexului orbito-
frontal s-a dovedit a fi acompaniată de o tocire a reactivităţii emoţionale. Un model
neurologic alternativ al alexitimiei descrie alexitimia ca un deficit al conştientizării
experienţelor emoţionale asociat cu o activare vegetativă concomitentă, mediată de
disfuncţii de la nivelul cortexului cingulat anterior. Conform acestui model,
mecanismul neurofiziologic al alexitimiei este asemănător cu cel al tulburării numite
„vedere oarbă” în care pacientul nu conştientizează stimulii vizuali percepuţi. Datorită
rolului avut de cortexul cingulat anterior în modularea răspunsului neuroendocrin şi
autonom, disfuncţia sa explică nu numai comportamentul emoţional anormal dar şi
propensiunea persoanelor alexitimice pentru diverse boli somatice.
Nu toţi cercetătorii sunt în acord cu explicaţiile neurologice ale alexitimiei.
Există date care susţin originea psihotraumatică a alexitimiei. Victime ale violului,
incestului, supravieţuitori ai holocaustului prezintă într-un procent ridicat
caracteristicile alexitimiei. În acelaşi timp, tehnici terapeutice non-verbale, de tip
catarctic s-au dovedit a fi eficiente în cazul terapiei persoanelor alexitimice. Conform
cercetărilor lui Parker (1983), stilul parental caracterizat prin lipsa afecţiunii,
concomitentă cu o disciplină foarte severă şi rigidă, utilizarea ameninţărilor şi
pedepselor drastice, într-un cuvânt abuzul emoţional al copilului, are rol în etiologia
alexitimiei.
Cercetări avansate de psihoneurologie pun în evidenţă interacţiunea complexă
dintre factorii psihologici şi cei neuronali, susţinând ipoteza unei etiologii
plurifactoriale a alexitimiei. Conform acestor abordări lipsa stimulării emoţionale în
perioada copilăriei sau traumele emoţionale care declanşează ca răspuns de apărare
reprimarea emoţiilor, pot conduce la o funcţionare deficitară a corpului callos şi la
degenereare conexiilor neuronale, fenomen care la rândul lui blochează activitatea
neuronală responsabilă de transmisia informaţiei emoţionale de la emisfera stângă la
cea dreaptă.
Factorii etiologici ai somatizării nu sunt încă pe deplin înţeleşi. Etiologia
plurifactorială a somatizării este cea mai probabilă. În categoria factorilor precipitanţi
sunt incluse evenimentele critice de viaţă, situaţiile stresante, osuferinţă tranzitorie.
26
Factorii de menţinere sunt cei care contribuie la persistenţa simptomelor somatice
funcţionale. Ei includ, pe de o parte, factorii etiologici, iar pe de altă parte
interacţiunea complexă dintre pacient şi familie, medic, sistem social şi medical.
Diagnosticele ambigue, investigaţiile multiple, scutirea de roluri familiale sau sociale
nu fac altceva decât să intensifice preocupările excesive ale persoanei faţă de o
posibilă boală nedescoperită.
După cum diagnosticul de somatizare presupune o evaluare complexă a pacientului, a
factorilor biologici, sociali şi psihici, abordarea ei terapeutică trebuie să urmeze
aceiaşi direcţie multimodală. Nu există un tratament al somatizării cu eficienţă unică
pentru toţi pacienţii. Sunt utile o serie de proceduri terapeutice care pot fi aplicate
izolat sau în combinaţie. Dintre acestea amintim:
Medicaţia psihotropă
Psihoterapia cognitiv-comportamentală
Tehnici de relaxare
Tehnica biofeedback
Psihoterapia de grup
Terapia familială
Fizioterapia
Exerciţiile fizice
Acupunctură
Din enumerarea de mai sus reiese clar faptul că abordarea terapeutică a somatizării
poate fi realizată doar de o echipă multidisciplinară. Munca în echipă are avantajul că
reduce riscul dihotomiei simpliste psihic-somatic.
2.4. Durerea-componentă fundamentală a somatizării
Psihologia sănătăţii studiază durerea din diverse motive:
Este un simptom comun şi foarte răspândit
Medicina nu a soluţionat problema durerii
Generează distres, suferinţă, depresie, disperare
Crează dependena de substanţe
Este o experienţă subiectivă
27
Durerea este un fenomen generat de situaţii diverse, care complică explicaţiile cauzale
şi terapeutice:
1. prezenţa unui stimul noxă (fizic, infecţios) care generează senzaţia de durere
2. acelaşi stimul (ca tip, intensitate, de ex. incizia unei operaţii pe cor) provoacă
senzaţii de durere foarte diferite la persoane diferite
3. un stimul noxă care produce un traumatism obiectival (ex. rănire în timpul
unei competiţii sportive) nu provoacă durere
4. senzaţia de durere este prezentă în absenţa oricărui factor
5. senzaţia de durere în segmente absente ale corpului (durerea membrului
fantomă)
Diversitatea situaţiilor generatoare de durere şi trăirea diferită a senzaţiei a condus la
definirea durerii ca o experienţă subiectivă senzorială şi emoţională
multidimensională, ce poate să implice factori fizici, chimici, psihici, sociali şi
culturali. Deşi nu apare atât de evident ca rolul factorilor psihici sau fizici, percepţia şi
trăirea durerii este modelată şi construită de influenţe socio-culturale. Un studiu
intercultural a arătat că acuzele de durere sunt mai frecvente şi evaluarea mai intensă
în comunitatea italiană din SUA decât în comunitatea irlandeză.
Durerea are funcţii:
de semnal (a unui proces patologic)
de protecţie (în vedera luării unor măsuri de înlăturare a stimulului noxă)
Tot mai multe voci critică vehement etichetarea durerii la care nu se poate decela
un substrat organic, traumatic, infecţios, ca durere psihogenă. Eticheta de psihogen
pune problema veridicităţii simptomelor descrise de pacient, a acceptării existenţei
unor dureri reale şi închipuite. Definiţia dată durerii de Asociaţia mondială de studiu
al durerii (redată mai sus) subliniază clar nota de experienţă subiectivă. În acest caz
dihotomia organic-psihogen nu numai că nu mai este operaţională, dar are şi efecte
negative asupra persoanelor în cauză. Atunci când nu pot fi puşi în evidenţă factori
obiectivabili în etiologia durerii, se recomandă utilizarea termenului de sindrom
idiopatic de durere (adică durere cu cauze necunoscute). Această denumire înlătură
riscul ca unii pacienţi să fie consideraţi credibili, cu dureri reale, prin urmare au
nevoie de tratament, în timp ce alţi pacienţi să fie percepuţi ca bolnavi cu
simtomatologie dureroasă închipuită, fabricată de un psihic labil, deci conduita
28
terapeutică să fie diferită. Suferinţa personală poate fi la fel de mare atât în aşa
numitele dureri organice cât şi în cele aşa numite dureri psihogene.
2.5. Mecanismele durerii
Există diverse teorii ale durerii, dar cele mai acceptate sunt teoria porţii de
control şi teoria bichimică. În ultimii ani tot mai cunoscută devine şi teoria disonanţei
cognitive. Toate aceste teorii încearcă să depăşească dihotomia clasică psihic-fizic,
respectiv durere organică vs. durere psihogenă.
Teoria porţii de control elaborată Melzack şi Wall (1982) explică durerea
printr-un mecanism psihoneurofiziologic. Conform acestei teorii durerea este
percepută ca senzaţie datorită unui mecanism fiziologic, mecanism central şi
mecanism psihic. Localizarea porţii de control se situează în segmentul spinal, la
nivelul substanţei gelationoase Rolando. Substanţa gelatinoasă funcţionează ca o
poartă de control, a cărui mecanim este modulat de gradul de activare al fibrelor A-
alfa şi beta (fibre groase şi rapide) şi al fibrelor A delta şi C (fibre subţiri şi lente).
Echilibrul între activarea fibrelor groase şi subţiri reglează închiderea, respectiv
deschiderea porţii. Fibrele largi închid poarta, în timp ce fibrele înguste deschid poarta
şi facilitează transmiterea senzaţiei la centru. Factorii psihici au funcţii de mediere în
poziţia porţii, respectiv în percepţia durerii. Unii factorii au rolul de a deschide poarta,
alţii de a o închide (vezi tabelul 2.1.)
Tabel 2.1. Factori care influenţează mecanismul porţii de control
_____________________________________________________________________
Factorii care deschid poarta
condiţii fizice, fiziologice: extinderea rănii, tipul de rană, hiperactivare
fiziologică
condiţii emoţionale: anxietate, depresie, îngrijorare, agitaţie psihică
condiţii mentale: focalizare pe durere, expectanţe negative, implicare redusă în
activităţi, plictiseală
Factori care închid poarta
condiţii fizice, fiziologice: medicaţie, contrastimulare, acupunctură, masaj
condiţii emoţionale: optimism, odihnă, afectivitate pozitivă
condiţii mentale: relaxare, distragerea atenţiei, expectanţe pozitive, focalizare
pe alte activităţi
29
_____________________________________________________________________
Deşi teoria porţii de control depăşeşte limitele modelului dualist, biomedical al
durerii, nu este o teorie lipsită de critici. Una dintre acestea se referă la faptul că deşi
ia în considerare factorii psihici, totuşi cele două mecanisme, fizic şi psihic sunt
văzute ca procese distincte.
Teoria biochimică a durerii. Descoperiri recente din domeniul biochimiei, a
indus modificări importante în înţegerea durerii. Descoperirea se referă la capacitatea
creierului uman de a produce substanţe naturale, similare cu morfina, numite
endorfine sau opioide endogene. Endorfinele endogene au rolul, la fel ca opioidele
exogene, de a reduce senzaţia de durere. Totodată s-a pus în evidenţă şi rolul lor de a
media efectul placebo în percepţia durerii. Există cercetări care atestă că administrarea
unei substanţe cu scop de a reduce durere dar care nu are nici o legătură cu un posibil
efect analgezic, are capacitatea de a reduce semnificativ durerea la un procent de până
la 40% dintre pacienţi. Se presupune că administrarea substanţei placebo facilitează
producerea de endorfine care reduc durerea.
Teoria disonanţei cognitive, elaborată de Totman, 1987, se numeră probabil
printre ultimele tentative de a elucida mecanismul durerii. Totman a pornit de la
întrebări de ce credinţa poate vindeca ?, de ce substanţe inactive, dar costisitoare pot
avea efect de panaceu ?. Cercetătorul, pe baza unor investigaţii în domeniu, ajunge la
concluzia că tot ce solicită o investiţie personală (în termeni de bani, efort fizic şi
psihic, timp, neplăceri, chiar suferinţă) are efect curativ. În acest sens Totman dă
exemplul miracolelor de la Lourdes, care niciodată, pe parcursul atâtor secole, nu s-a
întâmplat unui localnic, ci doar celor care se supuneau unor suplicii (pelerinaj) pentru
a putea vizita acel loc „făcător de minuni”.
2.6 Evaluarea durerii şi a reacţiei la durere
Definirea durerii ca o experienţă multidimensională impune utilizarea unor
metode complexe de evaluare. Cea mai cunoscută metodă de evaluare a durerii este
chestionarul McGill, elaborat de autorii teoriei porţii de control. Chestionarul
cuprinde o listă de 57 de adjective care măsoară cele trei dimensiuni ale durerii:
senzorială, afectivă şi evaluativă. Alte chestionare vizează impactul durerii asupra
vieţii profesionale, sociale, familiale (chestionarul West-Haven Yale).
30
Deosebit de utile sunt metodele care evaluează comportamentele asociate
durerii. Astfel se evaluează comportamenul de evitare (a oricărei mişcări, a implicării
în activitate), de apel la medicaţie (dependenţa de analgezice este frecventă în rândul
bolnavilor cu durere cronică).
Tehnica de automonitorizare de către pacient constituie o modalitate frecvent
utilizată în evaluarea durerii. Persoana primeşte o fişă de automonitorizare în care
trebuie să noteze „orarul” durerii, intensitatea, poziţia în care a stat când a început
durerea, activităţile în care a fost implicat la apariţia simptomului, medicaţia pe care a
luat-o şi dozele. Are avantajul că implică activ pacientul în monitorizarea şi controlul
durerii; dezavantajul constă în posibilitatea ca pacientul să distorsioneze datele.
Analiza funcţională, metodă utilă în abordări ale multor altor probleme
psihice, poate fi utilizată cu succes şi în înţelegerea durerii. Analiza funcţională
presupune identificarea antecedentelor, comportamentelor asociate şi consecinţelor
durerii. Determinarea antecedentelor şi consecinţelor constituie repere importante în
planul terapeutic.
Evaluarea atitudinilor faţă de durere este o altă direcţie utilă în evaluare.
Convingerile despre durere descriu modelul mental al pacientului despre cauzele
durerii. Convingerile sau cogniţiile asupra durerii pot să fie catastrofice, de acceptare,
adaptare eficientă, încredere în mijloacele terapeutice indicate de specialist. Tot în
această categorie, includem şi chestionarele care evaluează sentimentul de control
vizavi de durere sau convingerea de autoeficacitate.
Evaluarea strategiilor de coping cu situaţia de durere aduce informaţii în plus.
Unele persoane recurg la rugăciuni, alţii la pasivitate mentală şi/sau comportamentală,
unii la abuz de alcool, droguri, medicaţie, alimente, în timp ce alţii la reinterpretare
pozitivă.
Evaluarea stării emoţinale vizează în special anxietatea, depresia,
iritabilitatea.
Pe baza datelor acumulate se va contura planul terapeutic de eliminare sau diminuare
a senzaţiei de durere.
31
2.7. Controlul durerii
Cercetările asupra durerii urmăresc să răspundă şi la întrebarea (printre altele)
în ce măsură durerea poate fi controlată ? Tabelul 2.2. prezintă sintetic diverse
metode utilizate în controlul durerii cu impact pozitiv.
Tabel 2.2. Tehnici de control al durerii
relaxare musculară Jacobson
biofeedback
imagerie dirijată
hipnoza
autohipnoza
restructurare cognitivă
managementul timpului
___________________________________
SUMAR
Modulul II pune în discuţie o patologie funcţională larg răspândită în ultimele decenii,
şi anume somatizarea sau aşa numitele simptome somatice funcţionale. Somatizarea
este deseori văzută ca o formă de exprimare somatică a conflictelor psihice.
Simptomatologia este diversă, dar domină cea de la nivelul sistemului cardiovascular
şi gastrointestinal. Acuzele de durere sunt aproape în toate cazurile prezente.
Simptomatologia din somatizare nu are cauză organică şi se manifestă prin
componentele sale: perceptivă, cognitivă, emoţională şi comportamentală. Etiologia
somatizării este explicată prin factori genetici, ca tulburare psihiatrică, conflict psihic
inconştient, expresie a alexitimiei, sau prin factori de învăţare socială. Sunt discutaţi
factorii de precipitare şi cei de întreţinere. Sunt propuse o serie de proceduri
terapeutice în somatizare. Problematica durerii, ca şi componentă esenţială a
somatizării, este discutată din perspectiva funcţiei, a situaţiilor de manifestare, a
mecanismelor, a evaluării şi controlului.
Exemplu de sarcină în verificarea cunoştinţelor:
Indicaţi în trei-patru rânduri diferenţa dintre somatizare şi hipocondrie:
Răspuns:
32
Hipocondria descrie teama de a nu fi bolanv, însoţită de cele mai multe ori de
convingerea că suferi de o boală nedepistată. Somatizarea implică pe lângă aceste
două caracteristici şi prezenţa unor simptome somatice funcţionale.
33
Modulul III.
Elemente de psihocardiologie
Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. factorii de risc psihici şi comportamentali în boala cardio-vasculară (BCV)
2. relaţia dintre BCV şi stilul de viaţă
3. relaţia dintre stres şi BCV
4. relaţia dintre personalitate şi BCV
5. reacţii emoţionale în BCV
6. asistenţa psihologică a bolnavului CV
7. pregătirea psihologică în cazul intervenţiei chirurgicale
8. elemente de prevenţie a BCV
Cuvinte cheie: boală cardiovasculară, factor de risc, tip A de comportament, sindrom
AHA, tip de personalitate suprastimulat, reactivitate emoţională, pregătire
preoperatorie, prevenţie primară, secundară, terţiară.
3.1. Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare
Există o multitudine de argumente pentru cercetăriile extensive pe care le
realizează psihologii în domeniul cardiologiei. Printre acestea enumerăm:
Boala cardiovasculară (BCV) reprezintă cauza majoră de mortalitate şi
morbiditate în ţările industrializate.
Vârsta relativ tânără a persoanelor suferinde sau decedate datorită BCV.
Factorii de risc implică în mare măsură factori de natură comportamentală,
psihică şi socială.
Costul crescut pentru societate a BCV.
Boala induce puternice reacţii emoţionale.
BCV reprezintă 2/3 din totalul deceselor din România, ocupând în acelaşi timp şi
primul loc în distribuţia morbidităţii. România se situează pe locul doi în Europa din
punct de vedere al incidenţei BCV în rândul bărbaţilor (după Rusia) şi pe primul loc
în rândul femeilor. Printre cele mai frecvente BCV enumerăm:
o Cardiopatia ischemică cu sau fără angină pectorală
34
o Infarctul miocardic
o Ateroscleroza
o Aritmiile
o Hipertensiunea arterială
o Accidentul vascular cerebral
o Anevrismul
o Endocarditele
o Pericarditele
3.2. Factorii de risc în bolile cardio-vasculare
La o analiză a factorilor de risc pentru BCV (vezi tabelul 3.1) se poate constata că o
bună parte dintre aceştia sunt legaţi de stilul de viaţă, de stări psihice sau condiţii
sociale.
Tabel 3.1. Factorii de risc pentru BCV
Fumat
Hipercolesterolemie
Tensiune arterială crescută
Diabet zaharat
Ereditate
Obezitate
Sedentarism
Stres
Tip A de comportament
Ostilitate –iritabilitate- agresivitate
Depresie
Izolare socială
Vârsta peste 45 de ani
Sex masculin
Dacă factori de risc precum vârsta, sexul, ereditatea nu pot fi schimbaţi, asupra
altora se poate acţiona. Primii trei factori prezentaţi în tabel sunt consideraţi
35
factori majori de risc. Factorii de risc, prin acumulare şi potenţare reciprocă cresc
probabiltatea apariţiei BVC şi a recidivelor.
3.3. Relaţia stilul de viaţă şi riscul pentru BCV
fumatul a 20 ţigări/zi creşte riscul de trei ori
unul din patru decese prin BCV este cauzat de fumat
fumatul pasiv este un factor de risc pentru BCV
dieta bogată în grăsimi
sedentarimul
consumul exagerat de sare
consumul excesiv de alcool
lipsa comportamentelor de verificare (măsurarea periodică a tensiunii
arteriale) şi depistare timpurie
Există un consens unanim că modificarea stilului de viaţă patogen are un efect
considerabil în reducerea riscului de BCV. Declinul mortalităţii şi morbidităţii CV din
ţările dezvoltate se datorează în 50% din cazuri modificării factorilor de risc
comportamentali, 40% progresului în îngrijirea medicală, iar 10% factorilor
neidentificaţi.
3.3. Relaţia dintre stres şi BCV
Dovezi experimentale pe animale au fost printre primele argumente ştiinţifice care au
confirmat observaţiile empirice privind rolul stresului în BCV sau chiar moartea
subită.
Stresul profesional (supraîncărcarea, presiunea timpului, responsabilitate crescută,
încordare, conflicte, prestarea a două activităţi profesionale, ambiguitatea de rol) este
corelat cu un risc crescut de BCV. În acest sens, profesia ce implică un risc foarte
mare sunt controlorii de trafic aerian, dar şi lucrătorii din marile burse mondiale
(Londra, New York).
Evenimentele critice de viaţă – acumularea de crize de viaţă dar şi un singur
eveniment dramatic (de ex. pierderea bruscă a unei persoane dragi) poate declanşa
simptome coronariene grave şi moarte subite.
Stresul social generat de sărăcie, incertitudine, izolare, dezrădăcinare prin migraţie,
control şi decizie redusă are un impact semnificativ asupra sistemului CV. Nu
36
întâmplător BCV este de 3-4 ori mai frecventă în clasele sociale IV şi V (muncitori
calificaţi şi necalificaţi) decât în clasele I şi II (oameni profesionali, manageri).
3.4. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV
Observaţii privind o psibilă relaţie între tipul de personalitate şi BCV datează de
multă vreme. Medicul britanic Sir Osler observa acum un secol că pacienţii săi cu boli
de cord sunt în general persoane robuste, ambiţioase, a cărui „motor” funcţionează la
maxim, sunt persoane de succes în politică, afaceri sau profesie. Observaţii similare
fac şi părinţii medicinei psihosomatice, Alexander şi Dunbar. Primul considera că
BCV se datorează unei agresivităţi reprimate, în timp ce Dunbar aprecia
perfecţionismul rigid ca factor de risc pentru aceiaşi tulburare.
Câteva decenii mai târziu (în anii 70) cardiologii californieni Friedman şi Rosenman
au descris comportamentul de tip A, identificat a creşte de două ori riscul pentru BCV.
Caracteristicile tipului A de comportament sunt redate în tabelul 3.2.
Tabel 3.2. Caracteristicile tipului A de comportament
Competitivitate
Grabă-nerăbdare
Implicare în muncă
Ostilitate
Nevoia de a controla
Nevoia de a domina
Ambiţii de lider
Activităţi în ritm rapid (vorbit, mers, mâncat)
O serie de critici au fost formulate la adresa constructului tip A de comportament:
Construct multidimensional
Date contradictorii privind riscul pentru BCV
Conţine caracteristici de risc (ex. ostilitate) şi alte benigne (implicarea
în muncă)
Este un comportament dobândit sau moştenit ?
Are un risc specific (doar pentru BCV) sau general (şi pentru alte boli)
37
Este un tip de personalitate, de comportament, un stil de coping sau o
manifestare a activităţii psihice inconştiente ?
Spielberger (1985) descrie aşa numitul sindrom AHA, (anger, hostility, agresivity)
caracterizat prin:
Ostilitate - caracteristică cognitivă ce descrie un set de atitudini
negative, cinice faţă de oameni, percepuţi cu animozitate,
suspiciune şi resentimente şi care sunt evaluaţi în general ca
mediocri, nedemni de încredere, incapabili).
Iritabilitate - caracteristică emoţională asociată cu activarea
sistemului nervos autonom, care indică propensiunea persoanei
de percepe situaţiile de viaţă/persoanele ca frustrante şi de a
reacţiona cu stări ce pot varia de la iritări minore, la enervări, şi
până la crize de furie).
Agresivitate – caracteristică comportamentală sau verbală
exprimată în tendinţe punitive sau distructive îndreptată spre
alte persoane sau obiecte.
Multe cercetări au confirmat rolul sindromului AHA în riscul pentru BCV. Un studiu
prospectiv condus de Eysenck şi Grossarth-Maticeck, a căror rezultate au fost date
publicităţii în 1991 a identificat patru tipuri de personalitate:
Tipul substimulat (cancer prone personality) caracterizat prin reprimarea
dorinţelor
Tipul suprastimulat (coronary prone personality) luptă să obţină ceea ce îşi
doreşte dar reacţionează cu furie la frustrare
Tipul ambivalent alternează trăirile specifice celor două tipuri descrise mai
sus
Tipul autonom cu reacţii adecvate situaţiilor prin care trece şi cu riscul cel
mai scăzut de îmbolnăviri.
3.5. Reactivitatea emoţională în BCV
Este cunoscut faptul că boala de cord şi coronariană induce o reactivitate
emoţională puternică la un procent semnificativ de bolnavi (vezi tabelul 3.3)
38
Tabel 3.3. Diagnostice psihiatrice la pacienţii cardiaci şi frecvenţa lor
Anxietate 80%
Depresie 40%
Reacţii nevrotice 35%
Tulburări de comportament 20%
Fobii 10%
Anxietatea şi depresia pot de multe ori complica tabloul clinic şi îngreuna
recuperarea. Problemele de reinserţie socială şi profesională sunt frecvente şi se pot
manifesta divers. Nu de puţine ori poate apărea negarea sau „fuga în sănătate”, sau
dimpotrivă, refugiu în boală însoţit de sentimentul de dependenţă, de egocentrism.
3.6. Asistenţa psihologică a bolnavului CV
Dat fiind impactul emoţional semnificativ al bolii asupra pacientului şi vieţii sale,
asistenţa psihologică în clinicile de cardiologie are un rol vital în recuperare şi
reducerea recurenţelor. Tabelul 3.4 prezintă o sinteză a tipurilor de intervenţii care pot
fi oferite pacienţilor cardiaci.
39
Tabel 3.4. Forme de asistenţă psihologică adaptate la tipuri de probleme
Problema Tip de intervenţie
Impactul emoţional al bolii terapie suportivă
Probleme emoţionale de ajustare la boala cronică terapie cognitivă
Proceduri de investigaţie invazive (cateterism) relaxare, inocularea stresului, informare
Stil de viaţă patogen consiliere, terapie comportamentală
Non-complianţă la tratament informare, comunicare interpersonală cu
dr.
Probleme maritale terapie de familie
Probleme sociale, profesionale consiliere
Reabilitare pe termen lung monitorizare şi folow-up periodic
Recidive terapie suportivă şi consiliere
3.7. Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale
Pregătirea psihologică în vederea unei intervenţii chirugicale nu se pune doar în
chirurgia cardiacă. Este utilă şi necesară în orice tip de intervenţie deoarece orice
operaţie incumbă surse de stres chirurgical:
Anestezia
Proceduri care ameninţă viaţa
Succes vs. insucces
Durere
Imobilizare
Stările preoperatorii ale pacienţilor pot să fie dominate de anxietate, tensiune,
îngrijorare, dorinţa de a evada. Acestea se reflectă la nivel fiziologic, biochimic şi
imunologic prin modificări care pot complica starea postoperatorie, dar chiar şi
reactivitatea din timpul operaţiei.
Cercetările din domeniu au identificat două categorii de pacienţi cu reacţii diferite faţă
de pregătirea operatorie:
a. pacientul senzitiv, care doreşte să afle cât mai multe detalii despre ce se va întâmpla
înainte, în timpul şi după operaţie;
b. pacientul represiv, care evită confruntarea cu starea sa şi cu ce se va întâmpla cu el
înainte şi în timpul operaţiei.
40
Este indicat ca pregătirea operatorie să ţină cont de apartenenţa pacientului la un grup
sau altul. A doua categorie de pacienţi nu trebuie exclusă de la o astfel de pregătire,
dar informaţiile trebuie ajustate în funcţie de nevoile lui.
Pregătirea operatorie (pre şi post) include:
informări procedurale (despre tehnicile utilizate în anestezie, operaţie, ulterior)
informări legate de senzaţiile pe care le va experienţia (pre şi post)
instrucţii comportamentale (să tuşească, să respire profund, să se ridice, să
umble)
modelare (se pot arăta casete video cu ce au făcut alţi pacienţi)
relaxare
tehnici cognitive (ex. pentru modificarea unor cogniţii iraţionale privind
anestezia, viaţa după intervenţie)
învăţarea unor strategii de coping eficiente (solicitarea de suport social
emoţional, informaţional, recurgerea la umor, reinterpretare pozitivă).
Evaluarea recuperării operatorie poate fi realizată pe baza a următorilor indici:
stare clinică
cantitate de analgezice pe zi
cantitate de sedative pe zi
durere
zile de spitalizare
tensiunea arterială
puls
mobilizare (când a coborât din pat şi a umblat)
urinare
reluarea activităţii gastro-intestinale
somn
apetit
dispoziţie afectivă
indici biochimici
3.8. Prevenţia bolilor cardio-vasculare
Prevenirea BCV , ca de altfel prevenirea oricărei alte boli cronice, trebuie să respecte
principiile programelor de prevenţie (vezi materialul primului semestru). Prevenţia
41
trebuie să vizeze factorii implicaţi în riscul pentru apariţia şi dezvoltarea bolii,
respectiv stilul de viaţă patogen, stresul, factori sociali, factori psihici.
Prevenţia trebuie realizată concomitent la cele patru nivele tipice oricărui program de
prevenţie:
1. nivel guvernamental (legislaţie, politici sanitare; de ex.
interzicerea fumatului în toate clădirile publice, creşterea
preţurilor la ţigări şi alcool, etichete pe toate produsele
alimentare privind conţinutul şi numărul de calorii)
2. nivel comunitar (construirea unor săli de gimnastică, a unor
restaurante/cantine vegetariene, campanii mass-media de
combatere a factorilor de risc)
3. nivel de microgrup (grupuri de risc, fumători, supraponderali,
sedentari)
4. nivel individual (oricare persoană care vine în contact cu un
medic, psiholog, asistent medical poate fi consiliată pentru un
stil de viaţă sănătos).
Prevenţia BCV trebuie să urmeze de asemenea tipurile generale de prevenţie, şi
anume:
1. prevenţie primară (populaţie în sensul larg)
2. prevenţie secundară (populaţie/grup de risc)
3. prevenţie terţiară (populaţie clinică, bolnavi CV, în vederea reducerii
recidivelor).
Ţările care au investit un efort financiar şi uman mare în realizarea unor programe
viabile de prevenţie pe termen lung, cum sunt ţările Europei Occidentale sau SUA, au
reuşit să reducă incidenţa BCV cu aproximativ 30% faţă de anii 65-70 când s-a atins
cea mai crescută incidenţă. Din nefericire, ţările Europei de Est sunt nu doar departe
de a înregistra aceaşi tendinţă, dar se constată o creştere alarmantă în ultimul deceniu
a BCV. În absenţa unor măsuri preventive serioase şi pe termen lung situaţia nu se va
schimba de la sine.
SUMAR
Modulul III prezintă relaţia dintre factorii psihici şi boala CV, din perspectiva
etiologiei, complicaţiilor, tratamentului, recuperării şi prevenţiei. După o descriere a
factorilor de risc tradiţionali şi cei psihosociali, este prezentată posibila relaţie dintre
42
stres, stil de viaţă şi personalitate, pe de o parte şi riscul pentru BCV, pe de altă parte.
Un loc aparte ocupă prezentarea tipului A de comportament precum şi a sindromului
AHA. Reacţiile emoţionale în situaţie de infarct miocardic, dar nu numai, precum şi
asistarea psihologică a bolnavului sunt abordate în următoarle paragrafe. Intervenţia
chirurgicală, soluţie medicală la care este nevoie să se recurgă nu în puţine cazuri de
BCV impune psihologului cunoştinţe de pregătire preoperatorie a pacienţilor.
Reperele unei prevenţii eficace a bolii care are ca şi consecinţă cel mai mare număr de
decese, sunt prezentate în ultimul paragraf al modulului.
EXERCITIU:
Arătaţi succint diferenţa dintre ostilitate, iritabilitate şi agresivitate.
Răspuns:
Ostilitatea este o caracteristică cognitivă.
Iritabilitatea este o caracteristică emoţională.
Agresivitatea este o caracteristică comportamentală.
43
MODULUL IV
Elemente de Psiho-oncologie
Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. Dimensiunile şi scopurile psiho-oncologiei;
2. Argumentele pro şi contra unei posibile relaţii între personalitate şi riscul
pentru cancer;
3. Rolul comportamentelor nesănătoase în riscul pentru cancer;
4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer;
5. Răspunsul emoţional al bolnavului de cancer
6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer
7. Caracateristicile stresului profesional din oncologie şi măsuri de reducere a
acestuia.
Cuvinte cheie: psiho-oncologia, risc, personalitate, tip C, stil de viaţă, stres, reacţii
emoţionale, sindrom de epuizare.
4.1. Obiectivele Psiho-oncologiei
Cancerul este a doua cauză majoră de mortalitate în ţările dezvoltate, fiind
depăşit doar de bolile cardiovasculare. Agenţia internaţională pentru cercetarea cancerului
estimează că peste 10 milioane de noi cazuri s-au înregistrat în 1996, an în care 7 milioane
de decese au avut loc datorită aceleaşi maladii.
Pentru mulţi oameni cancerul reprezintă arhetipul bolii fizice şi suferinţei
umane fiind echivalat cu durerea extremă, mutilarea corpului, agonie prelungită şi moarte
inexorabilă. Anxietatea provocată de un astfel de diagnostic este atît de intensă încît deseori
cuvîntul nu este pronunţat în faţa pacientului nici de către personalul medical şi nici de către
familie. Publicul ignoră deseori progresele chirurgiei, radioterapiei, chimioterapiei,
imunoterapiei, a terapiei multimodale care au modificat prognosticul multor forme ale bolii
maligne. Costul acestei ignoranţe se traduce prin atitudini dominate de convingerea că nu
este nimic de făcut pentru a preveni această fatalitate, prin întîrzierea prezentării la medic la
primele suspiciuni, prin complianţa redusă la tratament interpretat ca o suferinţă
44
suplimentară şi inutilă, prin depresie şi disperare la aşa zisa neputinţă a medicinei şi
medicului. Perceperea maladiei ca o experienţă fatală conduce deseori la adoptarea unei
atitudini pasive şi resemnate.
Spre sârşitul anilor `60, odată cu creşterea ratei de supravieţuire au apărut
motive de optimism. S-a impus nevoia educaţiei publicului în vederea depistării precoce a
primelor simptome, a adoptării unor comportamente preventive care pot contribui la
reducerea riscului pentru apariţia bolii sau recurenţelor. S-a ridicat problema calităţii vieţii în
cancer, a diminuării reactivităţii emoţionale şi mobilizarea resurselor individuale în luptă cu
boala. Datorită faptului că legăturile dintre specialiştii ştiinţelor biomedicale şi a celor
psihosociale erau slabe sau inexistente au fost necesare încă două decenii pentru ca o nouă
disciplină să îşi contureze aria de preocupări în problematica psihosocială a bolii maligne.
Psiho-oncologia, a cărei întemeietor este dr. J. Holland de la clinica Memorial Cancer
Center, NewYork a devenit o disciplină cu statut recunoscut în lumea ştiinţifică în 1984 ca
urmare a înfiinţării Societăţii Internaţionale de Psiho-oncologie. Publicarea de reviste de
specialitate (Journal of Psycho-Oncology, a cărui prim număr este datat aprilie 1992),
organizarea de congrese mondiale şi europene, de cursuri şi stagii de pregătire, de activare în
domeniul curativ, preventiv şi al cercetării a impus noua disciplină în rândul specialişitilor,
practicieni şi cercetători din diverse domenii.
Argumentele implicării psihologiei în oncologiei sunt :
Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toată
lumea dezvoltă boala malignă.
Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite.
Nu toţi bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli.
Boala determină o reactivitate emoţională semnificativă.
Psiho-oncologia se defineşte ca un domeniu interdisciplinar care vizează teoretic şi practic,
dimensiunile psihologice, sociale şi comportamentale ale cancerului. Obiectivele şi
dimensiunile psiho-oncologiei sunt redate în tabelul 4.1.
45
Tabel 1. DIMENSIUNILE ŞI OBIECTIVELE PSIHO-ONCOLOGIEI
1. Identificarea factorilor psihosocili şi comportamentali de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea prin cancer, conturarea unor modele de prevenţie primară, secundară şi terţiară.
2.Explorarea impactului psihologic al bolii şi asistenţa reactivităţii emoţionale a pacientului şi familiei în toate stadiile bolii.
3.Calitatea vieţii şi a morţii.
4.Stresul personalului medical şi căi de control şi combatere.
5.Bioetica actului medical şi a comunicării medic-pacient.
6.Integrarea cunoştiinţelor şi abilităţilor psihologice în îngrijirea bolnavilor de cancer.
7.Cercetări, studii şi publicarea rezultatelor obţinute în revistele de specialitate.
Factori psihosociali şi comportamentali şi riscul pentru cancer
4.2.Personalitate şi riscul pentru cancer
Ideea relaţionării personalităţii cu riscul pentru diverse bolii nu este nouă. Ea poate fi
regăsită încă din antichitate, la Hipocrate şi Galenus. Astăzi relaţia personalitate -boală este
amplu studiată. Discipline cum sunt Psihologia Sănătăţii, Medicina Psihosomatică, Medicina
Comportamentală, Psihoneuroimunologia sunt focalizate spre descifrarea mecanismelor
biopsihosociale implicate în etiologia şi evoluţia bolilor pe de o parte, iar pe de altă parte în
menţinerea stării de sănătate. Doar în ultimii ani peste 7000 de studii au fost publicate cu
această temă (vezi bazele de date Medline şi Psychlit). Cele mai multe studii vizează bolile
care constituie primele două cauze majore de mortalitate, şi anume bolile cardio-vasculare şi
cancerul. Motivul pentru care se studiză relaţia dintre factorii psihosociali şi
comportamentali (numiţi factori de risc neconvenţionali ) şi boli este faptul că modelul
tradiţional, biomedical a eşuat să explice în totalitate apariţia şi evoluţia bolilor prin prezenţa
factorilor de risc tradiţionali.
Tentativele de descifrare a modului în care personalitatea poate fi implicată în
etiopatogenie sau în evoluţia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intră
în obiectivul lucrării de faţă descrierea detaliată a acestor mecanisme pe care le prezentăm
doar schematic în figura 4.1. Specificăm că cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc,
fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins în totalitate doar de unul dintre
46
mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interacţiunii şi sinergiei dintre factorii
implicaţi (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate
dobândită) se pot oferi explicaţii plauzibile, care să depăşească modelele simpliste sau chiar
naive.
1. trăsături de personalitate---------modificări la nivel imun----- boală
2. trăsături de personalitate -stil de viaţă nesănătos boală
3. trăsături de personalitate vulnerabilitate genetică boală
4. trăsături de personalitate stres boală
5. boală -accentuarea unor trăsături de personalitate progresul bolii
Figura 4.1. Mecanisme ale relaţiei personalitate - boală
Există două tipuri de abordări ale relaţiei personalitate-cancer, o abordare
generală şi una specifică. Abordarea generală afirmă existenţa unei vulnerabilităţi/rezistenţe
generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariţia unor boli. Depresia,
anxietatea, ostilitatea şi agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice ca fiind
trăsături de personalitate ce cresc riscul pentru o gamă largă de boli, inclusiv cancerul.
Astfel, s-a conturat aşa numita personalitate predispusă la boală (disease prone
personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteţea, sentimentul de control,
congruenţa cognitivă s-au dovedit a fi relaţionate cu o rezistenţă generală la diverse boli.
Alţi autori critică acest punct de vedere şi afirmă existenţa mai degrabă a unei personalităţi
predispusă la stres (distress prone personality, numit şi tip D). În acest model stresul devine
variabila moderatoare între personalitate şi boală. Tipul D de personalitate are tendinţa să
perceapă lumea ca ameninţătoare, ca sursă de dezamăgiri şi dezaprobări, prin urmare
anticipează în permanenţă evenimente negative; este dominat de afectivitate negativă,
adaptare ineficientă la situaţiile de viaţă problematice, are stima de sine şi suport social
redus.
Pe de altă parte există încercări de identificare a unui profil de personalitate
specific riscului pentru cancer. S-a conturat aşa numitul tip C de personalitate de câtre
Temoshok în 1987, caracterizat prin negarea şi represia impulsurilor şi sentimentelor, mai
ales a celor agresive şi ostile, exprimare emoţională redusă, tendinţe de sacrificiu de sine şi
autoblamare, nevoia imperioasă de armonie şi cooperare, comportament submisiv cu scopul
evitării conflictelor. Persoanele încadrabile în tipul C au o fantezie săracă din cauza orintării
47
excesive spre realitatea concretă. Conceptul de tip C de personalitate este strâns legat de cel
de alexitimie, trăsătură ce indică aşa numitul "analfabetism afectiv"-dificultăţi în
conştientizarea şi exprimarea emoţiilor. Dacă tipul A de comportament, cu risc crescut
pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacţionează la
stres şi solicitări prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de viaţă nesănătos şi cu o
susceptibilitate genetică creşte riscul pentru dezvoltarea cancerului.
Există cercetători care neagă rolul factorilor de personalitate în etiologia bolii
maligne dar subliniză relevanţa lor în evoluţia bolii. Femeile care au răspuns la boală cu
spirit combativ şi încredere într-o evoluţie bună au avut rata de supravieţuire la 15 ani după
diagnostic semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacţionat cu sentimentul de
neajutorare şi lipsa speranţei. Rezultatele amintite sunt valabile doar în cazul în care
pacientele luate în studiu erau în fazele timpurii ale bolii, fără metastaze. Atunci când studiul
s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieţuire nu a apărut a fi mediată de
factorii de personalitate şi tipul de reactivitate psihică.
Studii recente încearcă să evidenţieze rolul protector al unor factori psihologici
cum sunt cogniţiile pozitive despre sine, lume şi viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima
de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieţuire în
cancerul de sân. Un stil pesimist, cu atribuţii interne, stabile şi globale pentru eşecuri şi
evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompetenţă redusă.
Criticile referitoare la incriminarea personalităţii ca factor de risc pentru boala
malignă nu au întârziat să apară. Semnalăm în primul rând faptul că afirmarea unei relaţii
personalitate -cancer se bazează preponderent pe studii retrospective, adică pe date adunate
de la pacienţi. În acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate
anterioare bolii de modificările induse de boala însăşi. În răspuns la aceste critici s-au
colectat date prin cercetării prospective. Astfel, 2340 femei sănătoase au fost urmărite
longitudinal timp de10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trăsături psihice cum sunt
reprimarea stării de iritabilitate, sentimentul de neajutorare şi atitudinea de stoicism, cu
riscul pentru dezvoltarea cancerul de sân. Un alt studiu ce a investigat un eşantion de 9705
femei sănătoase a dovedit că atitutdinea antiemoţională şi inhibiţia socială este asociată cu
riscul crescut pentru cancer la 8 ani distanţă faţă de prima evaluare psihologică.
Argumente în favoarea relaţiei personalitate-cancer provin şi din alte direcţii
de cercetare, şi anume acela al intervenţiilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor
individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de
personalitate la pacienţii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat că numărul de
48
recurenţe este semnificativ mai redus faţă de lotul de control la o distanţă de 5 ani. Într-o altă
cercetare în care s-a urmărit efectul terapiei de grup care încuraja exprimarea emoţiilor rata
de supravieţuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control.
La ora actuală dovezile care converg înspre susţinerea rolului personalităţii în
etiologia cancerului sunt inconsistente şi tarate de inexactităţi metodologice. Multe studii nu
au controlat alte variabile pe lângă cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaţia, factorii
ereditari, statutul socio-economic. În al doilea rând, maladia malignă vizează o gamă largă
de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetări asupra tuturor tipurilor de
cancer. Există încă puţine studii prospective care să susţină ipoteza relaţionării personalităţii
cu riscul pentru cancer.
În ciuda acestor divergenţe, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic
şi imunologic a modificărilor induse de stări şi trăsături psihice ar reprezenta o cantonare în
modelul biomedical care şi-a dovedit deja limitele şi perspectiva unilaterală de abordare a
bolilor. În acelaşi timp este certă necesitatea de studii suplimentare care să confirme sau să
infirme un posibil rol al personalităţii în apariţia şi/sau dezvoltarea cancerului. Progrese
substanţiale s-ar putea obţine daca s-ar realiza un număr mai mare de studii interdisciplinare,
psihoneuroimunologice şi psiho-oncologice care să identifice mecanismele prin care psihicul
mediază menţinerea sau pierderea sănătăţii.
4.3. Stilul de viaţă şi riscul pentru cancer
În ultimii ani se subliniază tot mai mult importanţa stilului de viaţă în apariţia
şi evoluţia bolilor. Organizaţia Mondială a Sănătăţii, preluând datele Centrului de Control al
Bolilor din Atlanta, estimează că aproximativ 50% din totalul deceselor se datorează unui
stil de viaţă nesănătos. Conceptul de stil de viaţă defineşte totalitatea deciziilor,
comportamentelor şi acţiunilor voluntare care afectează starea de sănătate.
Reconceptualizarea noţiunii de sănătate şi boală prin prisma conceptului de stil de viaţă
reprezintă a doua "revoluţie medicală". 85% din formele de cancer sunt considerate a fi
forme evitabile sau prevenibile; de exemplu:
30% din formele de cancer se datorează fumatului (în cazul cancerului
pulmonar 90%, al celui de buze şi laringe 70% );
35% din diversele forme de cancer (ex. de stomac, de colon) se datorează
dietei;
49
7% din cancere se datorează unui comportament sexual şi de reproducere de
risc;
3% din cancere se datorează excesului de consum de alcool.
Relaţia stil de viaţă-cancer este relevată de schimbările ce au intervenit în incidenţa
cancerului de-a lungul anilor, odată cu urbanizarea, migraţia şi industrializarea. Astfel,
pentru bărbaţi formele preponderente de cancer au devenit în ultimele decenii cancerul
pulmonar, de stomac şi colon, în timp ce pentru femei cancerul de sân, cervical şi colon
prevalează. Astăzi este bine stabilit că principalii factori etiologici a multor forme de cancer
sunt factorii de mediu şi comportamentali printre care amintim fumatul, alimentaţia,
supragreutatea, sedentarismul, expunerea la factori de mediu nocivi. Tabelul 4.2 redă
schematic relaţia dintre riscul pentru cancer şi comportamentul alimentar conform datelor
prezentate de Word Cancer Research Fund. Factorii stilului de viaţă interacţionează cu
factorii de vulnerabilitate individuală, înăscută sau dobândită crescând astfel riscul pentru
cancer.
Tabelul 4.2 Relaţia dintre comportamentul alimentar şi riscul pentru cancer
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dovezi Scade riscul Creşte riscul Fără legătură
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Convingătoare Fructe, legume Fumat, alcool,
expunerea la soare neprotejat
Probabile Activitatea fizică Carne roşie
Posibile Vitamina C, E, Obezitate, preparare prin prăjire ceai, cafea
cereale alimente cu aditivi şi conservanţi
Insuficiente Seleniu Grăsimi animale
zahăr, ouă, carne afumată
Daca se ia în discuţie riscul pentru diversele forme ale bolii maligne există
dovezi convingătoare că vegetalele şi fructele scad riscul pentru următoarele tipuri de
cancer: buze, faringe, esofag, plămâni, stomac, colon, rect; dovezi probabile pentru cancerul
de laringe, pancreas, sâni, intestin; dovezi posibile pentru cancerul de ovar, endometru,
50
cervical, tiroidă, ficat, prostată, rinichi. Datele cumulate în acest sens permit afirmarea că
multe din formele de cancer pot fi prevenite prin renunţarea la fumat şi evitarea fumatului
pasiv, printr-o dietă sănătoasă, prin practicarea de exerciţii fizice şi prin evitarea expunerii la
factorii de risc din mediu. Doar print-o dietă sănătoasă s-ar putea preveni între 30 şi 40 %
din totalul de cancere de pe mapamond; prin eliminarea fumatului s-ar reduce incidenţa
cancerului pulmonar cu peste 90% pentru bărbaţi şi 60% pentru femei, iar a celui de buze,
laringe şi esofag cu peste 70%; dacă consumul alcoolului s-ar limita la valorile indicate mai
jos, incidenţa cancerului s-ar reduce cu 20% .
Prevenirea cancerului trebui să devină o prioritate pentru instituţiile şi
politicile sanitare dar şi pentru publicul în general. În acest sens Institutul Internaţional de
Cercetări în Cancer conturează următoarele 14 recomandări fundamentate pe baza unor
dovezi certe. Toate recomandările prezentate mai jos s-au adeverit a avea funcţii de
prevenţie nu numai pentru cancer dar şi pentru alte boli cronice (ex. bolile cardio-vasculare)
şi infecţioase.
1. A nu fuma sau a nu mesteca tutun.
2.Alimentaţie bazată preponderent pe o varietate largă de vegetale, legume, fructe şi cereale
(între 400 şi 800 gr consum zilnic) şi în mai mică măsură pe alimente rezultate din
diversele procese de preparare;
3.Evitarea supraponderalităţii (limitarea câştigului în greutate la vârsta adultă cu nu mai
mult de 5 kg. faţă de 18 ani.
4. Dacă ocupaţia este sedentară , efectuarea unor exerciţii uşoare zilnice timp de 1 ora (ex.
plimabatul, mersul cu bicicleta) sau o dată pe săptămînă, o oră, exerciţiu riguros.
5. Evitarea consumului de alcool; în situaţia în care el nu poate fi eliminat, a nu se depăşi
200 ml vin pe zi (respectiv echivalentul în bere- 500 ml sau în spirtoase- 50 ml ); în cazul
femeilor cantităţile se reduc la jumătate.
6. A se consuma doar carne albă (peşte, pui) şi a se evita carnea roşie (porc, vită, miel);
când totuşi ea se consumă a nu se depăşi 80 gr.zilnic.
7.A se limita consumul de grăsimi, mai ales a celor de origine animală; a se prefera în
cantităţi modeste grăsimile de origine vegetală.
8.A se limita consumul de alimente sărate sau adăugarea sării la gătit; a se prefera
utilizarea condimentelor de origine vegetală.
9. A nu se consuma alimente care în urma unei conservări îndelungate au fost contaminate
cu microorganisme (ex. mucegai).
51
10.Păstrarea alimentelor perisabile să se facă prin îngheţare, iar conservarea de lungă
durată doar prin congelare.
11.Evitarea alimentelor cu aditivi şi conservanţi.
12.Evitarea prăjirii alimentelor; (carnea prăjită a se consuma doar ocazional).
13.Evitarea expunerii la soare neprotejat de filtre UV, iar între orele 10:30 şi 14:30 deloc.
14. Pentru cine respectă recomadările de mai sus legate de dietă şi prepararea alimentelor,
suplimentarea dietei (ex. vitamine, minerale) nu este necesară.
__________________________________________________________________________
___
Astăzi există suficiente dovezi pentru a considera boala malignă ca o maladie
ce poate fi prevenită. Prin prevenţia cancerului nu se înţelege eliminarea totală a bolii (un
deziderat încă greu de atins) ci reducerea incidenţei numărului de noi cazuri pentru acele
forme în a căror etiologie factorii comportamentali s-au dovedit a avea relevanţă. General
vorbind moartea nu poate fi prevenită, deci scopul programelor de prevenţie este acela de a
reduce apariţia prematură a bolii şi morţii. Educarea publicului în vederea adoptării unui stil
de viaţă sănătos trebuie să constituie un obiectiv fundamental a politici sanitare. Efortul
disproporţionat între costul financiar şi uman imens şi efectul prea mic sau prea târziu al
tratamentului simptomatic al bolii impune comutarea interesului medicinei moderne dinspre
tratare spre prevenţie şi promovarea sănătăţii. Programele de prevenţie trebuie să devină o
prioritate mai ales în ţările în curs de dezvoltare care nu îşi pot permite tratamente eficiente
ale bolii dat fiind costul foarte ridicat. Institutul Naţional de Cancer din Statele Unite ale
Americii a stabilit un program naţional de prevenţie a cărui obiectiv este reducerea cu pînă la
50% a mortalităţii prin cancer pînă în anul 2000 prin modificarea stilului de viaţă.
Psiho-oncologia îşi propune să contribuie şi la prevenţia secundară a bolii
maligne prin educarea populaţiei pentru adoptarea acelor comportamente ce permit
detectarea timpurie a bolii (ex. palparea lunară a sânilor sau testiculelor, efectuarea de teste
screening cum este testul Papa-Nicolau sau mamografia). Rezultatele unei cercetări efectuate
pe un lot de 394 studenţi români privind stilul de viaţă relevă că 44% din femei, respectiv
63% din bărbaţi nu au practicat niciodată palparea sânilor/testiculelor cu scopul depistării
timpurii a unor posibile semne; doar 7% dintre persoanele de sex feminin şi 3% din cele de
sex masculin declară că îşi autoexamineză sînii/testiculele lunar sau aproape lunar (Băban,
1997). Acelaşi studiu indică că 95% dintre studente nu şi-au efectuat niciodată testul Papa-
Nicolau, de depistare a cancerului de col uterin. Rezultatele lotului de studente indică
tendinţe similare cu cele ale unei anchete naţionale, efectuată pe un eşantion reprezentativ
52
pentru întreaga populaţie feminină a ţării de vârsta reproducerii (15-44 ani).Cercetarea arată
faptul că 73% din populaţia feminină a ţării nu şi-a făcut niciodată testul Papa-Nicolau
(Reproductive Health Survey-Romania, 1995). Necunoaşterea şi nerecurgerea la acest test
de rutină poate constitui una din posibilele explicaţii a faptului că România deţine un trist
record în Europa, incidenţa cea mai mare a cancerului de col uterin, cu o rată de mortalitate
de 3 ori mai mare decît rata medie a Europei (WHO, 1994).
Psihologia Sănătăţii a conturat modele explicative şi de intervenţie pentru
prevenirea stilului de viaţă patogen, cum sunt modelele învăţării sociale, modelul
convingerilor despre sănătate, modelul motivaţiei, teoria procesării informaţiei. Pornind de
la particularităţile psihice cognitive, emoţionale, motivaţionale ale persoanei umane şi de la
cele sociale şi culturale ale unor comunităţi umane, modelele de prevenţie enumerate indică
căile eficiente de transmitere de informaţii şi cunoştinţe, de schimbare de atitudini,
convingeri, comportamente şi de adoptarea unui stil de viaţă sănătos. Doar programele
realiste vor avea succes în transformarea individului şi comunităţii din recipienţi pasivi ai
tratamentelor medicale în participanţi activi şi responsabili la menţinerea sănătăţii actuale şi
viitoare.
Prin prevenţia terţiară, specialiştii în psihologia şi comportamentul uman
vizează diminuarea reactivităţii emoţionale la boală şi tratament facilitînd astfel aderenţa la
prescripţiile medicale, recuperarea şi eventual reducerea recidivelor. Caracteristicile
reacţiilor psihice la diagnosticul de cancer vor fi discutate mai jos.
Trăsăturile de personalitate interacţionează cu factorii comportamentali de risc
crescând astfel vulnerabilitatea pentru îmbolnăviri. Însingurarea, reprimarea exprimării
emoţionale, auto-eficacitatea redusă s-au dovedit a fi asociate cu fumatul şi astfel cu un risc
mai mare pentru cancer (Grosarth-Maticek şi colab., 1988). O persoană cu auto-eficacitatea
redusă, în ciuda faptului că poate identifica fumatul ca fiind de risc, nu se percepe pe sine ca
fiind capabil să renunţe la acel comportament. Aceste rezultate au implicaţii pentru
programele de prevenţie care trebuie să vizeze consolidarea convingerii de eficacitate
personală în realizarea unor modificări dezirabile în stilul de viaţă. În acelaşi timp trebuie
subliniat că odată cu reliefarea rolului factorilor de personalitate şi comportament în riscul
pentru cancer există şi pericolul blamării pacientului pentru boala pe care o are sau pentru
evoluţia nefavorabilă a bolii.
4.4 Stresul şi riscul pentru cancer
53
Astăzi se cunoaşte că persoanele care trăiesc sub un stres cronic sau, acut şi
intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Argumente serioase pentru aceasta relaţie
există mai ales pentru bolile cardio-vasculare, infecţioase, complicaţii ale sarcinii. Multe
studii încearcă să verifice ipoteza că trăirea unor evenimente majore de viaţă (ex. pierderea
unei persoane dragi, şomajul, etc.) creşte riscul pentru cancer.
Modificarea competenţei sistemului imun sub influenţa stresului a fost propus
ca principalul mecanism explicativ al relaţiei dintre stres şi cancer. Se demonstrează că
depresia de doliu este asociată cu scăderea răspunsului imun pe o perioadă de 4-8 luni. La
membrii familiilor care au în grijă bolnavi cu demenţă Alzheimer s-a pus în evidenţă un
răspuns imunitar deficitar de lungă durată. Scăderea activităţii celulelor NK s-a dovedit a fi
predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar în stadiile timpurii ale bolii. Stresul
generat de însingurare şi un suport social redus s-a demonstrat a se relaţiona independent cu
mortalitatea la bărbaţii suedezi în vîrstă, necăsătoriţi, văduvi sau divorţati. În binecunoscutul
studiu american Alameda County, California, care a luat în studiu şi a urmărit timp de 17 ani
6848 adulţi sănătoşi, suportul social nu a apărut interacţionînd cu apariţia cancerului sau cu
mortalitatea la bărbaţi. În schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor
pentru apariţia diverselor forme de cancer. Riscul mortalităţii timpuri prin cancer s-a
demonstra comparând pacienţii fără suport social cu cei ce au sentimentul de apartenţă şi de
a fi iubit şi apreciat.
Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul intervenţiei psihologice asupra
competenţei sistemului imun. Astfel exprimarea emoţională şi relatarea prin scris a
experienţei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu îmbunătăţirea răspunsului imun,
comparativ cu subiecţii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la
terapii catarctice. Practicarea exerciţiilor de relaxare profundă au fost acompaniate de
asemenea de intensificarea răspunsului imun. O cercetare longitudinală efectuată la
Universitatea Standford, California de către Spiegel şi colab. (1989) a stârnit interesul
oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali în evoluţia bolii şi a încurajat continuarea
cercetărilor în acest domeniu. În cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului
mamar au fost împărţite aleator în două grupe, unul de control şi unul experimental care a
fost inclus în terapie suportivă de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a
fost instruit şi în autohipnoză şi în tehnici de control a durerii. La o distanţă de 10 ani
pacientele din grupul experimental au avut au o rată de supravieţuire de două ori mai mare
decât pacientele din lotul de control. Din păcate există încă puţine studii riguroase din punct
54
de vedere metodologic care să susţină cu certitudine rolul terapeutic al intervenţiei
psihologice în cancer.
Deşi este destul de larg acceptat faptul că evenimentele stresante induc
modificări la nivelul sistemului imun, relaţia stres-cancer rămâne încă controversată. În
domeniul oncologiei dovezile nu sunt atît de concludente ca în bolile cardiovasculare. În
ciuda faptului că există şi dovezi experimentale că mărimea tumorilor implantate la animale
pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomeraţie, imobilizare), rămâne
problematică extrapolarea datelor la om.
4.5.Răspunsul emoţional la boală şi moarte
Întotdeauna omul îşi imaginează moartea ca şi cum ar fi ceva ce se întâmplă
altora. În momentul în care descoperă că şi el poate fi confruntat cu o astfel de
experienţă limită îşi descoperă propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntaţi
cu boala şi moartea reacţionează într-un mod unic, dată fiind unicitatea persoanei. Cu
toate acestea, cercetările efectuate asupra modului cum reacţioneză oamenii în faţa
diagnosticului de cancer, cum acceptă şi se resemnează sau refuză ideea şi luptă
împotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reacţiilor emoţionale. Deja
celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex,
ce include cinci stadii de răspuns la boală. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoană
putând să reacţioneze într-un mod particular, în funcţie de vârstă, educaţie, convingeri
religioase, cultură. Cunoaşterea stadiilor şi identificarea lor la pacient poate ajuta
medicul, psihologul, familia să se orienteze în asistenţa bolnavului. În faza
investigaţiilor, persoana este dominată de nesiguranţă şi anxietate pentru un
diagnostic negativ, dar în acelaşi timp şi de speranţa infirmării suspiciunilor. În
situaţia în care alarma s-a dovedit a fi falsă anxietatea dispare odată cu trăirea
sentimentului de uşurare. Dacă suspiciunili se confirmă, confruntarea cu diagnosticul
şi şocul aflării adevărului este atât de intens, încât pacientul nu poate accepta cognitiv
şi emoţional faptul. Negarea este de obicei prima reacţie în cadrul procesului descris
de Kubler-Ross. La unii pacienţii negarea are un efect pozitiv, de tampon în faţa ştirii
traumatice când într-un minut se spulberă toate certitudinile şi planurile de viitor
oferindu-le posibilitatea de a se reculege şi de a-şi aduna resursele pentru mobilizarea
ulterioară. Această evitare este bună atât timp cât este doar o formă de adaptare
temporară la situaţia traumatică. Dacă ea persistă poate conduce la refuzul
55
diagnosticului, tratamentului şi implicaţiilor bolii, putând avea astfel efect letal. La
alţi pacienţi negarea poate direcţiona spre solicitarea de noi investigaţii, de
schimbarea medicului, clinicii şi laboratoarelor în speranţa unui alt diagnostic;
această atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat şi deci va fi în
defavoarea unei evoluţii favorabile.
Când faza de negare nu mai poate fi menţinută, aceasta va fi înlocuită cu furia
şi revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecventă întrebare în acest al doilea stadiu al
reactivităţii. Boala este percepută ca o pedeapsă nedreaptă şi nemeritată. Furia,
supărarea şi resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, împotriva destinului,
familiei, personalului medical. În această fază pacientul poate să îşi piardă credinţa în
Dumnezeu. Revolta faţă de un destin nedrept poate determina un comportament non-
compliant la tratament şi la indicaţiile medicale cu privirire la renunţarea unor
comportamente de risc (pacientul continuă să fumeze sau să consume cantităţi
exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de către personalul medical ca
atitudine arogantă, de pacient dificil, sau inconştientă nu este altceva decât o
modalitate de ajustare la boală.
Când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu poate obţine înapoi sănătatea,
negocierea, învoiala, devin reacţiile tipice în cel de-al treilea stadiu de adaptare la
boală. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obţine o favoare
şi bolnavul speră astfel amânarea deznodământului nefericit. Acest stadiu poate fi
gândit doar, uneori chiar inconştient sau poate fi exprimat explicit. Donaţiile de bani
către biserică sau săraci, de organe proprii în folosul ştiinţei, acte de caritate sunt
forme de tocmeală cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei împotriva bolii.
Pacientul îşi mobilizează resursele pentru a face faţă bolii, pentru a depăşi efectele
adverse ale tratamentului, caută tratamente alternative, este cooperant şi plin de
speranţă în recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai
potrivită pentru a încuraja optimismul, gândirea pozitivă, încrederea în vindecare şi
negarea gravităţii bolii. Dacă negarea ca mecanism defensiv poate fi fatală în faza de
acceptare a diagnosticului şi tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al
supravieţuirii dacă intră în funcţie în faza de negociere şi luptă. Pentru mulţi bolnavi
de cancer, la care boala a fost depistată într-un stadiu timpuriu, reacţiile emoţionale se
opresc la această fază datorită vindecării.
56
Dacă boala are o evoluţie negativă, dacă internările repetate şi intervenţii
chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dacă pacientul se percepe pe sine ca o povară pentru
familie apare depresia. Boala şi suferinţa nu mai pot fi negate. Resursele de a face faţă şi de
a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputinţă şi de lipsă de speranţe duc la depresie.
Depresia poate fi cauzată şi de durerea de ai părăsi pe cei dragi, de neliniştea sau vinovăţia
de a fi lăsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizică ce poate însoţi evoluţia
bolii augmentează depresia. Uneori speranţa poate persista şi în acestă fază a bolii, speranţa
că un tratament miraculos se va inventa, că va exista mai puţină durere, că corpul nu va fi
mutilat prin operaţii chirurgicale radicale, că sfîrşitul va fi fără suferinţă.
În faza terminală intervine acceptarea emoţională şi cognitivă a bolii şi al
sfârşitului. Oboseala fizică şi psihică determină atitudinea de resemnare şi abandonare a
luptei. Lipsa totală a oricărei speranţe este un indiciu că pacientul este pregătit pentru
moarte. Anxietatea faţă de necunoscut poate să acompanieze acceptarea finalului. Alteori,
pacientul poate dori şi solicita explicit grăbirea morţii, care este percepută ca o eliberare.
Comunicarea devine în această fază preponderent nonverbală. Totuşi nu trebuie să se uite că
pacientul muribund are aceleaşi nevoi fundamental umane ca oricare altă persoană, nevoia
de afecţiune, de înţelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de
compasiune, de îmbărbătări şi de sfaturi ci de a se simţi tratat ca o persoană, de a fi ajutat să
găsească sensul vieţii avute, semnele imortalităţii şi de a muri demn. Caracteristicile acestei
ultime faze au ridicat medicilor şi juriştilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat în
unele state ale lumi şi pedepsit penal în altele. Nu intră în obiectivele acestui articol
prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua să rămână
tabu.
Cunoaşterea fazelor de reacţie psihologică la boala cu prognostic infaust
ghidează oncologul terapeut şi personalul mediu în adoptarea unor atitudini adecvate
stadiului de reactivitate. A nu ţine cont de fazele descrise dar şi de particularităţile
individuale de răspuns înseamnă negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are
repercursiuni negative asupra relaţiei medic-pacient.
Asistenţa psihologică trebuie să fie la îndemâna pacienţilor sub cele mai
diverse forme: grupuri de suport care să încurajezeze exprimarea emoţională, tehnici
cognitive care să modifice percepţia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii
corporale, tehnici comportamentale şi de imagerie dirijată care să reducă efectele secundare
adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoză, şi de control al durerii pentru
57
diminuarea reactivităţii emoţionale şi a durerii fizice, consilierea stilului de viaţă sănătos şi
a reinserţiei familiale şi socio-profesionale, pregătirea pentru moarte. Asistenţa medicală şi
psihologică a copilului bolnav de cancer ridică şi mai multe probleme, cu particularităţile
specifice vârstei. Nu trebuie omisă nici familia pacientului care poate beneficia de
consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din
familie. Asistarea familiei în recţia de doliu va urma paşii redaţi în tabelul 4.3.
Tabel 4.3. Fazele din reacţia de doliu
1. sentiment de amorţire, de gol
2. sentiment de dor şi tânjire după cel dispărut
3. sentiment de vinovăţie
4. sentiment de resentiment faţă de cel dispărut
5. probleme în menţinerea ritmului activităţilor profesionale, sociale şi familiale
versus capacitate de reinserare socială şi de reinvestire într-o nouă relaţie.
__________________________________________________________________
4.6 Comunicarea cu pacientul în oncologie
Problematica comunicării în practica oncologică este dominată de două
aspecte: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dacă răspunsul este afirmativ,
cum trebuie comunicat acest diagnostic. Probabil una din cele mai dificile sarcini ale
medicilor este de a aduce la cunoştiinţă pacientului/familiei diagnosticul de cancer şi un
prognostic nefavorabil. Într-un studiu larg efectuat în 1961 în SUA, 90% dintre medicii
oncologici declarau că nu comunică pacienţilor diagnosticul de cancer. Reluarea studiului
în 1977 a evidenţiat o schimbare totală de atitudini: 98% dintre medici comunicau la aceea
dată dignosticul. Modificarea comportamentului medicilor este interpretat ca o formă de
domocratizare a sistemului medical şi a relaţiei medic-pacient ca urmare a conştientizării
nevoii şi dreptului pacientului pentru adevăr.
Astăzi tot mai mulţi specialişti arată beneficiile comunicării oneste a
diagnosticului şi a oferirii de informaţii suplimentare, acurate despre boală şi şansele de a fi
vindecat, despre procedurile de tratament şi investigaţie, despre evoluţia bolii, inclusiv
copiilor peste 8 ani. Cercetările efectuate asupra consecinţelor comunicării diagnosticului, a
oferirii de informaţii detaliate şi a implicării pacientului în procesele de decizie au indicat o
creştere semnificativă a complianţei la tratament, reducerea efectelor secundare ale
58
chimioterapiei şi radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de luptă cu boala şi o
încredere crescută faţă de medicul curant. Un studiu a arătat că 80% din pacienţii cărora nu
li s-a comunicat diagnosticul dar li s-a prescris radioterapia au intuit diagnosticul de cancer.
Nesiguranţa, sentimentul de însingurare şi lipsă de comunicare, uneori simularea de către
pacient în faţa familiei a necunoaşterii adevărului nu fac decât complică şi mai mult tablou
psihic. Absenţa unei informaţii clare din partea medicului este echivalată oricum de pacient
cu un răspuns negativ, frustrîndu-l în acelaşi timp de sentimentul de încredere în medicul
curant. În acelaşi timp trebuie să precizăm că este dificil de generalizat aceste date obţinute
pe populaţii nord-americane şi din Europa occidentală de la o cultură la alta. Sunt necesare
studii suplimentare, pe diverse culturi şi comunităţi care să ateste dacă rezultatele
prezentate pot fi extrapolate şi la alte populatii.
Investigarea metodelor prin care medicii comunică diagnosticul de cancer
către pacienţi sau familie a reliefat patru moduri de comunicare:
metoda terminologică, când medicul comunică cu bolnavul doar prin
utilizarea de termeni ştiinţifici, neaccesibili pacienţilor, fără alte explicaţii
ulterioare; este o metodă de neimplicare şi detaşare faţă de bolnav prin
care medicul tratează boala dar omite persoana.
Prin metoda oblică, medicul încearcă să sugereze idei care vor permite
bolnavului să conştientizeze ulterior implicaţiile diagnosticului. În această
situaţie medicul trebuie să fie pregătit pentru a răspunde la întrebările
bolnavului pe măsură ce conştiinţa bolii se dezvoltă.
Metoda statistică, în care medicul se foloseşte de diferite date statistice
legate de boală şi evoluţie este o metodă neutră, de evitare a confruntări
directe cu reacţia emoţională a pacientului prin relevarea ambelor
posibilităţi, de evoluţie pozitivă dar şi negativă. Ea poate fi utilă în anumite
situaţii dar poate şi să sugereze pacientului sentimentul de a nu fi decât un
alt caz într-o anumită statistică, şansa şi destinul hotărând în care.
Metoda centrată pe pacient este o metodă individualizată, în care
comportamentul medicului este orientat de particularităţile pacientului.
Psihologul poate furniza medicului date relevante despre personalitatea
pacientului, adaptarea sa la boală, ce tip de mecanisme defensive
59
utilizează, ce resurse psihice şi sociale posedă pentru a face faţă bolii. În
funcţie de aceste date medicul poate decide dacă este oportună discuţia
deschisă cu pacientul sau nu.
Nu există un ghid infailibil de a comunica adevărul bolnavului. Preferabilă este
metoda centrată pe pacient, dar uneori este eficientă şi combinarea ultimelor trei
metode: prin metoda oblică pacientul este pregătit, prin cea centrată pe pacient,
bolnavul se simte individualizat şi tratat ca o persoană unică cu o suferinţă care este
doar a sa, iar din statistici pacientul poate învăţa că reprezenatrea sa despre boală este
eronată în direcţia catastrofizării premature(se cunoaşte că un procent mare de oameni
echivalează cancerul cu moarte sigură). Important este ca pacientului să aibă
sentimentul că poate comunica cu medicul, că nu inoportuneză exprimându-şi
neliniştile, că are pe cineva căruia i se poate adresa şi care îl ascultă. Psihologul din
clinica oncologică poate şi trebuie să ajute pacientul în procesarea informaţiei
traumatice, în oferirea de suport emoţional pe tot parcursul bolii şi de metode de a
face faţă situaţiilor de criză.
4.7. Stresul profesional al personalului medical din oncologie
Fiecare profesie implică un anumit grad de stres. Solicitarea emoţională a
personalului medical care are în tratament şi îngrijire bolnavii de cancer este mult mai
intensă decât în oricare altă specializare/clinică. O anchetă efectuată pe un lot de medici
oncologi a demonstrat că aceştia suferă într-un procent mai mare decât medicii de alte
specialităţi de tulburări ale somnului, pierderea în greutate, autocriticism şi autoblamare,
anxietate.
Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronică) a fost introdus în
literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relaţionat cu stresul
profesional dar care are anumite particularităţi suplimentare. În primul rând este specific
profesiilor care implică activităţi cu oamenii (medici, psihologi, asistente medicale,
profesori, preoţi). Prin natura ocupaţiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca
un furnizor permanent de ajutor şi suport de specialitate dar şi ca un recipient al
problemelor celor care se adresează. Se omite deseori că orice recipient are o capacitate şi
toleranţă de încărcătură limitată şi finită. Aceasta duce în timp la o erodare treptată a
energiei interioare şi sensibilităţii profesionistului ca formă de mecanism de apărare dar şi la
autoperceperea eşecului în realizarea propriilor idealuri profesionale. Sindromul burnout se
60
manifestă prin trei caracteristici: epuizare fizică exprimată prin scăderea energiei fizice,
stare de oboseală permanentă, simptome somatice funcţionale, capacitate redusă de relaxare;
epuizare emoţională manifestă prin diminuarea treptată a plăcerii, a entuziasmului şi
bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detaşare afectivă, uneori chiar cinică,
iritabilitate accentuată; în cazuri mai grave epuizarea emoţională poate lua forma depresiei, a
sentimentului de însingurare şi a lipsei de sens; epuizarea mentală conduce la o scădere a
randamentului personal, la o percepţie de sine ca persoană inadecvată profesiei alese, cu o
competenţă diminuată, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare şi autoculpabilizare;
imaginea de sine negativă este dublată de o atitudine negativă faţă de ceilalţi, uneori chiar
faţă de membrii familiei sau alte persoane apropiate; cea ce înainte bucura, procura plăcere,
acum irită sau lasă rece.
Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvoltă insidios de-a
lungul anilor şi parcurge de obicei 5 faze: entuziasm, oboseală, stagnare, frustrare şi apatie.
Persoanele cu sindrom de epuizare cronică trăiesc dureros senzaţia că au devenit străine,
diferite, păstrând conştiinţa personalităţii lor anterioare. În mod nefericit de acest sindrom
sunt afectate mai ales persoanele care şi-au propus să se dedice cu dăruire şi entuziasm
profesiei şi care se confruntă cu discrepanţa "ideal-real".
Pentru prevenţia sindromului burnout personalul medical trebuie să fie
informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicită şi erodează resursele
emoţionale, cum interfereză cu viaţa personală. Doar prin conştientizarea specificului
psihologic al profesiei de medic şi asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizării,
dezamăgirii, cinismului şi sentimentului de alienare. Grupurile de suport între specialişti (aşa
numitele grupuri Balint, nume provenit de la medicul englez care a elaborat principiile de
funcţionare) care să încurajezeze împărtăşirea experienţei emoţionale a fiecărui
medic/asistent medical este o altă modalitate, larg practicată în alte ţări, de prevenţie a
sindromului de epuizare cronică. În acelaşi timp sunt necesare şi măsuri luate la nivel
managerial care să ofere recompense suplimentare, aprecieri explicite ale activităţii depuse,
valorizarea persoanelor, scoatere mai frecventă din mediu profesional prin oferirea
posibilităţilor de participare la cursuri, conferinţe şi congrese. Măsurile amintite sunt
benefice nu doar pentru profesionist, dar şi pentru calitatea muncii depuse şi deci implicit
pentru bolnavi, ameliorarea şi recuperarea lor constituind obiectivul principal al oricărui
demers terapeutic.
61
SUMAR
Modulul IV prezintă obiectivele şi dimensiunile unei noi ramuri a Psihologiei
Sănătăţii şi anume psiho-oncologia. Acest nou domeniu s-a dezvoltat din nevoia de a
înţelege rolul factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiologia şi evoluţia
bolii maligne. Sunt descrise atât răspunsurile emoţionale ale bolnavului de cancer cât
şi posibilele reacţii ale familiei care a pierdut un membru datorită bolii. Sunt discutate
modurile de comunicare şi de asistenţă psihologică a bolnavilor de cancer, dar stresul
personalului medical din oncologie.
Exerciţiu:
Care sunt posibilele reacţii ale unei persoane după aflarea diagnosticului de cancer ?
Răspuns:
1. Negarea
2. Furia
3. Negocierea
4. Depresia
5. Acceptarea
62
Modulul V
Elemente de psihoneuroimunologie
Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. scopul şi domeniile de investigare ale psihoneuroimunologiei
2. ce este sistemul imun, structura şi funcţiile sale
3. relaţia din sistemul imun şi sistemul nervos, stres, emoţii, personalitate,
comportament
4. relaţia dintre sistemul imun şi infecţia HIV
5. modul de transmitere a virusului HIV
6. forme de manifestare a bolii SIDA
7. metode de prevenţie a HIV/SIDA
8. metode de asistare psihologică a bolnavului cu SIDA
9. tehnici de stimulare a sistemului imun
Cuvinte cheie:
Psihoneuroimunologie, sistem imun, antigen, anticorp, interacţiuni imunitare,
condiţionare imunitară, retrovirusul HIV, SIDA, sindromul imunodeficienţei
achiziţionate, transmitere sexuală, sangvină, perinatală, consiliere în HIV/SIDA,
prevenţie, stimularea SI.
5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei
Termenul de psihoneuroimunologie (PNI) este menţionat pentru prima dată în
articolul Emotions, Immunity and Disease, publicat de cercetătorul american Solomon
în 1964. La aceea dată sistemul imun era considerat un sistem autonom, independent
faţă de orice modificare din organism, inclusiv creier. Date experimentale
convingătoare privind interacţiunea bidirecţională dintre sistemul imun (SI) şi
sistemul nervos central (SNC) acumulate pe parcursul a două decenii determină
apariţia şi dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume PNI. Printre pionerii
acestui domeniu, alături de Solomon, amintim pe Ader (care publică în 1981 prima
carte de PNI) pe Melnechuk (Emotion, Brain, Immunity and Health, 1988), dar şi pe
63
fiziologii clujeni Benetato şi Baciu care atestă implicarea cortexului cerebral,
respectiv al hipotalamusului în răspunsul imun încă din anii 40.
Nu pot fi omise nici premisele apariţiei PNI. Cercetările de neurofiziologie
realizate de Claude Bernard, Pavlov, Canon, Selye, cât şi cele din domeniu
psihosomaticii desfăşurate de Alexander, Dunbar, Wolff, Meyer şi Engel au contribuit
la dezvoltarea PNI. Cercetările autorilor amintiţi au condus la apariţia perspectivei
holistice asupra organismului uman şi la depăşirea dualismului cartezian (fizic-psihic)
care a dominat patru secole medicina (şi, din nefericire, încă nu a apus total).
Cu toată rezerva cu care, iniţial, a fost privit de către imunologi acest nou
domeniu, PNI dobândeşte recunoaştere oficială în 1984 când devine secţie distinctă a
Societăţii Americane de Neuroştiinţe, cu revistă proprie: Brain, Behaviour and
Immunity.
Astăzi, PNI se defineşte ca un domeniu interdisciplinar care investighează:
Ponderea factorilor psiho-sociali şi comportamentali în iniţierea şi evoluţia,
respectiv rezistenţa la boli legate de SI;
Efectul reacţiilor psihice asupra competenţei activităţii SI;
Relaţia dintre bolile psihiatrice şi disfuncţii ale SI;
Relaţia dintre SNC/SNA şi SI;
Reglarea activităţii SI prin mecanisme nervoase centrale, autonome,
endocrine, farmacologice şi psihologice.
5.2. Structura şi funcţiile sistemul imun
Imunitatea se referă la capacitatea organismului de a se apăra împotriva
substanţelor străine. Funcţia SI este de a recunoaşte agentul străin, numit antigen şi de
a-l elimina din orgnism. Antigenul poate fi orice virus, bacterie, parazit, fungi, toxine,
alergeni, celule străine, cum sunt cele canceroase, ţesuturi sau organe ale altor
persoane transplantate în organism. Un SI competent recunoaşte propriile celule, face
disticţia dintre self şi non-self. Când această competenţă este perturbată, sau chiar
anergică (non-reactivă) organismul devine vulnerabil la o serie de boli, incluzând
alergii, boli infecţioase, boli autoimune, cancer, boli ale deficienţei SI.
SI constă în organe, ţesuturi şi celule. Printre organele SI enumerăm: timusul,
splina, ganglionii limfatici şi măduva osoasă. SI este alcătuit din 5 mari categorii de
celule:
1. limfocitele T
64
2. limfocitele B
3. celule NK (natural-killer)
4. monocite/macrofage
5. granulocite (neutrofile)
Există mai multe tipuri de imunitate: specifică(umorală) şi nespecifică(celulară);
înăscută şi dobândită; activă şi pasivă.
Imunitatea prin limfocitele B este numită imunitate umorală şi este mediată de
anticorpi (imunoglobuline, Ig). Funcţia anticorpului este de a inactiva antigenul,
prevenind astfel ca toxinele sau microorganismele să intre în celule. Fiecare celulă B
produce un anticorp specific de apărare împotriva unui antigen specific. Există cinci
tipuri de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD şi IgE, fiecare având o funcţie
specifică. De ex. IgA furnizează protecţie intestinală şi respiratorie. De aceea
imunitatea umorală mai poartă denumirea de imunitate specifică. Imunitatea prin
limfocitele T este numită imunitate celulară şi conferă o imunitate nespecifică. În
contact cu un antigen sunt declanşate atat procese imunitare specifice cât şi
nespecifice.
Imunitatea înăscută este dată de rezistenţă naturală şi include imunitatea
internă şi externă nespecifică. Formele externe de imunitate se referă la acele bariere
(piele, lacrimi, ţesuturi, mucoase, membrane, reflexul tusei) care blochează agenţii
patogeni să pătrundă în organism. Dacă aceste bariere externe eşuează în apărare intră
în acţiune mecanismele imune interne nespecifice (ex. procesul de fagocitoza, adică
monocitele, macrofagele, neutrofile). Dacă şi acest proces imun eşuează acţionează
limfocitele T şi B, adică imunitatea specifică. Imunitatea dobândită se dezvoltă pe
parcursul vieţii şi este mai specifică. Imunitatea dobândită poate fi activată după un
contact cu un antigen specific (ex. infecţie sau vaccin) şi conferă rezistenţă pe un
termen lung (cazul pojarului, varicelei, oreionului).
La vîrsta copilăriei SI încă nu este dezvoltat la maxim, atinge acest nivel în
perioada adolescenţei şi a adultului tânăr, în timp ce la vârstnic activitatea SI este
scăzută. Competenţa SI este influenţată şi de alţi factori, cum sunt: starea de nutriţie,
deficitul de vitamine (A, C, E), consumul crescut de grăsimi, abuzul de alcool.
Celule SI sunt produse la nivelul măduvei osoase şi constituie aşa numitul
sistem hematopoetic. Aceste celule au capacitatea de a se autoreproduce, iar procesul
poartă nmele de hematopoeză. În timpul invaziei unui antigen funcţiile celulelor SI
65
pot să se intensifice sau să descrească; activitatea lor este un important marker al
prezenţei infecţiei, inflamaţiei sau a altor boli. Depresia activităţii SI determină
scăderea rezistenţei la bolile infecţioase în timp ce exagerarea activităţii SI are drept
consecinţă bolile autoimune. În boala autoimună răspunsul imun este direcţionat
împotriva celulelor şi ţesuturilor propriului organism. Bolile autoimune pot fi
specifice(unui organ, ţesut) sau sistemice. Exemplu de boli autoimune sunt:
psoriazisul, artrita reumatoidă, lupusul eritematos, diabetul insulino-dependent,
scleroza multiplă.
În continuare vor fi prezentate domeniile în care s-au acumulat dovezi
experimentale privind faptul că SI nu este un sistem autonom, aşa cum s-a crezut mult
timp, ci se află în interacţiuni multiple şi complexe.
5.3. Interacţiunea dintre sistemul nervos şi sistemul imun
Efectele sistemului nervos (SN) asupra funcţionarii SI sunt studiate extensiv.
Cercetările relevă faptul că modificări în funcţionarea neurotransmiţătorilor şi a
sistemului neuroendocrin ca urmare a leziunilor de la nivelul creierului, al stresului
sau al bolilor psihiatrice alterează semnificativ activitatea SI, atât umorală cât şi
celulară. Relaţia este reciprocă. Imunizarea, răspunsuri inflamatorii şi bolile
autoimune influenţează puternic funcţiile SN.
Interacţiunea dintre creier şi SI este atestată de:
analiză structurală şi histologică a SI a pus în evidenţă faptul că splina,
timusul, ganglionii limfatici, măduva osoasă sunt inervate de fibre nervoase
aferente şi eferente. Inervaţia include atât fibre nervoase simpatice cât şi
parasimpatice. Sistemul nervos autonom (SNA) este considerat a avea rolul
de legătură între creier şi SI.
Neurotransmiţătorii şi neuropeptidele influenţează competenţa SI; dintre
aceştia amintim: serotonina (HT), dopamina (DA), adrenalina (A) şi
noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), opioidele endogene şi acidul gamma-
aminobutiric (GABA). Cercetările experimentale sugerează faptul că A, NA,
DA şi opioidele sunt imunosupresive, în timp ce ACh are un efect contrar de
stimulare.
Stimularea electrică, sau leziuniile din anumite zone ale creierului, de
exemplu hipotalamusul, alterează răspunsul imun.
66
Răspunsul imun, la rândul lui afectează activitatea SNC; de exemplu,
activarea SI prin imunizare (vaccinare), produce modificării la nivelul
neurotransmiţătorilor.
Relaţia dintre SI şi sistemul neuroendocrin (SNE) este astăzi bine
documentată. Hormonii neuroendocrini clasici (adrenocortical-ACTH,
vasopresina, hormonul de creştere, prolactina, hormonii sexuali,
corticotropina, corticosteroizi) sunt exprimaţi în ţesuturile şi celulele SI, mai
ales la nivelul timusului. Unii dintre aceşti hormoni stimulează activitatea SI,
în timp ce alţii o inhibă.
Relaţia dintre stres şi sistemul imun
Numeroase studii clinice şi experimentale dovedesc rolul stresului în
activitatea SI. Studiile lui Selye sunt primele care demosnstrează efectul stresului
asupra SI. Cercetătorul canadian observă că animalele expuse la stres suferă de
involuţia organelor limfatice şi o rezistenţă redusă la agenţii infecţioşi. Stresorii cu
impactul cel mai puternic asupra subiecţilor umani, s-au dovedit a fi: reacţia de doliu
(ca urmare a pierderii unei persoane dragi), şomajul şi divorţul. Studiile arată că aceşti
stresori au o consecinţă semnificativă asupra SI în primele două-patru luni după
producere, după care efectul se atenuează. Stresul academic de evaluare, caracteristic
studenţilor în perioada examinărilor, singurătatea, îngrijirea unui membru bolnav din
familie, au de asemenea efecte negative asupra SI. Mecanismul relaţiei stres-SI este
mediat de sistemul limbic, hipotalamus, hipofiză, sistemul adrenal, respectiv de
neurotransmiţătorii şi neuropeptidele enumerate mai sus.
Trebuie amintite şi dovezile contradictorii în ceea ce priveşte relaţia stres-SI.
Dacă unele date converg spre rolul stresului în supresia activităţii imunitare, alte
cercetări raportează efecte contrarii, de stimulare a SI. Efectul contradictoriu al
stresului asupra SI poate fi explicat prin factori multipli. Printre aceştia amintim:
natura stresorului, severitatea, controlabilitatea şi durata lui, factori genetici, vârstă,
sex, dar şi caracteristici individuale, cum sunt trăsăturile de personalitate, stilul de
coping. Există date care dovedesc faptul că un stresor sever din punct de vedere al
intensităţii are efecte nocive asupra SI, în timp ce unul mediu îl stimulează. Stresul
incontrolabil are un efect mult mai dramatic decât unul controlabil. Dovezi similare
există şi în ceea ce priveşte stresul acut, cu un impact mai negativ asupra SI faţă de cel
cronic.
67
Nu doar stresorii proveniţi din mediul extern fizic sau social influenţează SI ci
şi stresorii interni (organe sau ţesuturi deteriorate, boli infecţioase sau procese
inflamatorii). De exemplu, la pacienţii care au suferit accidentări, intervenţii
chirurgicale, accidente vasculare cerebrale s-a pus în evidenţă diminuarea competenţei
SI. Aceişi consecinţă negativă a fost evidenţiată şi la persoanele care s-au văzut
confruntate cu diagnosticul de cancer. Şi alte boli, cum sunt cele hepatice, pulmonare,
cardiace sunt induc modificări la nivelul SI.
O relaţie cauzală între stres-supresia SI şi cancer a fost deseori sugerată. Dacă
pe animale există dovezi în sensul că stresul poate induce dezvoltări tumorale de tip
malign, este necesară încă multă precauţie în extrapolarea acestor date la oameni.
Relaţia dintre personalitate, emoţii şi sistem imun
O varietate largă de caracteristici individuale au fost investigate în relaţie cu
efectul lor asupra SI, cum sunt: anxietatea, ostilitatea, alexitimia, depresia, locusul de
control extern, sentimentul de neajutorare, lipsa de speranţă. Cele mai multe evidenţe
indică asocierea depresiei cu perturbări semnificative atât a imunităţii celulare cât şi a
celei umorale. În favoarea relaţiei dintre depresie şi SI sunt şi datele care indică
îmbunătăţiri în funcţionarea imunitară în urma tratamentelor anti-depresive. Şi în
cazul tulburărilor de anxietate, mai ales în atacurile de panică, se pot evidenţia
modificări în SI. Este dificil de decelat în ce măsură emoţiile negative au efect asupra
SI printr-un mecanism independent faţă de cel al stresului sau ele acţionează prin
asociere cu stresul.
Tipul C de personalitate, prin componentele sale (depresie, neajutorare, lipsa
de speranţă, inabilitatea exprimării emoţiilor), este asociat de unii cercetători cu un
risc crescut pentru cancer şi cu un prognostic mai redus de supravieţuire.
Posibilitatea ca emoţiile negative să împieteze funcţionarea eficientă a SI a
sugerat cercetătorilor investigarea efectului opus, de protecţie împotriva factorilor
care deprimă SI (ex. stresul) a convingerilor, emoţiilor şi atitudinilor pozitive. În acest
sens, s-au acumulat evidenţe privind relaţia dintre robusteţe, trăsătură descrisă de
Kobasa, şi efectul său de stimulare a competenţei SI.
Interacţiunea dintre psihic şi SI este susţinută şi de influenţa imunităţii asupra
stării psihice. Boli autoimune, cum este lupusul eritematos, pot fi asociate cu stări
psihotice.
68
Relaţia dintre comportament şi sistem imun
Neuromodularea SI este ilustrată elocvent şi de procesele de învăţare
comportamentală cu efecte asupra reactivităţii imunologice. Dovezile acumulate în
această direcţie vizează observarea efectelor de imunomodulaţie prin condiţionări
comportamentale. Condiţionarea unui gust aversiv, ca formă clasică de condiţionare,
s-a utilizat în relevarea efectului comportamentului asupra SI la şoareci. Animalele
din lotul de experiment au fost supuse timp de 14 zile asocierii dintre o substanţă
neutră (zaharina) şi o substanţă imunosupresivă. În momentul în care animalele la
care s-a condiţionat asocierea amintită au fost expuse doar la zaharină, s-a constatat
depresia activităţii SI, cât şi creşterea ratei de mortalitate. În cazul subiecţilor umani s-
a demonstrat efectul culorii in condiţionarea răspunsului imun. De exemplu,
provocarea unei reacţii dermatologice alergice prin injectarea unei substanţe alergene
şi asocierea ei timp de câteva zile cu o anumită culoare a siringii determină
condiţionarea reacţiei alergice doar la aceea culoare. Condiţionarea reactivităţii SI la
un anumit tip de zgomot s-a demonstrat pe hamsteri.
Intervenţii comportamentale, cum sunt psihoterapia cognitiv-
comportamentală,
tehnici de imagerie dirijată, tehnici de relaxare, bio-feedbackul, hipnoza, meditaţia,
pot induce modificării la nivelul activităţii SI. Mecanismul condiţionării SI este încă
incomplet elucidat.
Influenţa activităţii SI asupra comportamentului uman este uşor observabilă.
Persoanele bolnave experienţiază stări de rău, de slăbiciune, dificultăţi de concentrare,
hipersomnie, anorexie, pierderea interesului pentru activităţile cotidiene. Aceste
modificări nespecifice, dar prezente în marea majoritate a bolilor, au fost denumite
comportament de bolnav (vezi modulul I). Comportamentul de bolnav este considerat
a fi rezultatul direct a funţionării deficitare a SI ca şi consecinţă a infecţiei (ex.
hepatită, gripă).
În ciuda schimbărilor majore pe care le-a indus cercetările de PNI în domeniul
medical şi cel al prevenţiei bolilor, multe întrebări majore îşi aşteaptă încă răspunsul.
5.4. Infecţia HIV/SIDA
Interesul pentru PNI a crescut odată cu interesul pentru înţelegerea infecţiei
HIV şi evoluţia în SIDA. Cazurile de recuperări miraculoase ale unor pacienţi cu
SIDA au fost întotdeauna însoţite de modificări majore în stilul de viaţă şi în
69
strategiile de coping cu stresul, respectiv de modificări la nivelul sistemului imun.
Astăzi, tehnicile de învăţare ale unor strategii eficiente de coping cu stresul sunt
frecvent încorporate în tratamentul pacienţilor cu SIDA, ca şi consecinţă a acestor
dovezi.
Cauza maladiei secolului, cum mai este denumită SIDA, este retrovirusul HIV
care cauzează o deficieţă progresivă în competenţa SI (mai ales a limfocitele T),
persoana devenind astfel vulnerabilă la o serie de infecţii şi forme de cancer. Originea
virusului este încă incertă, dar există supoziţii că acesta provine din Congo, datorită
ingestiei de carne de maimuţă infestată de către oameni. Identificarea la maimuţe a
unui virus care atacă SI şi cauzează o boală similară cu SIDA sugerează originea
africană a virusului.
Primul caz de persoană infectată a fost identificat în 1981. Datorită faptului că
persoana era un bărbat homosexual boala a fost inţial denumită sindromul GRIDS
(gay related immuno-deficiency syndrom), apoi cancerul homosexualilor sau ciuma
roz (datorită bolilor sau simptomelor asociate). Identificarea bolii în 1982 şi la o
persoană cu hemofilie (boală de sânge care impune medicaţie pe bază produselor
plasmatice), apoi la prostituate, iar ulterior la copii şi persoane cu statut
social/profesional superior şi orientare sexuală majoritară a determinat reformularea
teoriei bolii. Virusul a fost pentru prima dată identificat în 1983, concomitent, în
centrul din Atlanta, CDC şi la Institutul parizian, Pasteur. Boala provocată de virusul
HIV a fost denumită sindromul imuno- deficienţei achiziţionate (sau dobândite), adică
SIDA.
70
Prevalenţă
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estima numărul persoanelor
purtătoare de virusul HIV în 2000 ca fiind aproximativ 35 de milioane. Datorită
faptului că estimările precise sunt dificil, dacă nu imposibil de realizat, sunt vehiculate
şi statistici mult mai dramatice: între 40 şi 120 de milioane persoane infestate. Ceea ce
este cert este că HIV/SIDA reprezintă o ameninţare reală pentru o mare parte a
populaţiei globului. Viteza cu care se răspândeşte infecţia pe mapamond a determinat
specialiştii utilizarea termenului de pandemie şi nu pe cel de epidemie. Se estimează
că zilnic 16.000 de persoane se contaminează cu virusul HIV pe mapamond. În
România sunt raportate 8000 de cazuri de infecţii HIV. Africa deţine numărul cel mai
mare de persoane infectate şi de bolnavi SIDA. În Africa subsahariană unul din 40 de
adulţi este seropozitiv iar în oraşele mari se ajunge la un raport de unul din 3. În
ultimii ani asistăm la apariţia unui nou focar de infecţie, şi anume Europa de est.
Situaţia din Rusia , Ukraina, şi nu numai, a devenit deosebit de îngrijorătoare.
Sunt raportate peste 4 milioane de cazuri de SIDA pe glob, iar cazurile de
decese depăşesc 12 milioane, din care 3 milioane copii. România este ţara cu cel mai
mare număr de copii bolnavi de SIDA din Europa.
Raportul între sexe în cadrul persoanelor infectate cu virusul HIV este în
schimbare. Dacă în 1990 raportul bărbaţi-femei era de 90% bărbaţi şi 10% femei, în
doar 5 ani raportul s-a modificat la 80% bărbaţi şi 20% femei. In Africa raportul între
sexe este aproximativ egal.
Mod de transmitere
Transmiterea virusului HIV este preponderent comportamentală, prin
comportament sexual, prin utilizarea acelor de seringă infestate sau a produselor de
sânge, prin transfuzii de sînge, contact direct cu sânge infestat. Transmiterea are loc şi
prin placentă de la mamă la fât; transmiterea prin alăptare este încă controversată.
Deci vorbim de o transmitere sexuală, sangvină şi perinatală.
Dacă acum două decenii transmiterea HIV se datora mai ales relaţiilor
homosexuale, injectării drogurilor, hemofiliei sau unor proceduri medicale ce implică
contact direct cu sângele, în ultimii ani situaţia s-a schimbat. Cauza principală de
contaminarea o constituie relaţiile heterosexuale neprotejate. Există date care indică
un risc mai mare de contaminare prin relaţii sexuale de la bărbat la femeie decât
invers; sexul anal reprezintă un risc crescut, precum şi expunerile repetate, dar aceasta
71
nu înseamnă că infectarea nu poate să aibă loc ca urmare a unui singur contact sexual
cu o persoană seropozitivă.
Virusul NU SE TRNSMITE PRIN:
contacte cu persoane infectate (ex. îmbrăţişări, sărut, atingeri)
salivă
secreţie lacrimală, nazală
transpiraţie
strănut
alimente
utilizarea WC-ului public
obiecte de toaletă (piaptăn, săpun, prosop)
piscină
înţepături de insecte
Diagnosticare
Contaminarea cu virusul HIV nu poate fi determinată imediat după infestare.
Există un interval cuprins între 2 şi 6 luni după infectare când anticorpii pentru virusul
HIV sau virusul HIV nu pot fi detectaţi. În general, în primele trei-şase săptămâni
după infectarea primară, în 50%-70% din cazuri apare un sindrom viral acut (ex.
febră, faringită, diaree, noduli limfatici, iritaţii cutanate).
Centrul de control al bolilor, Atlanta, SUA (CDC) clasifică în trei categorii
persoanele infectate:
1. persoane infectate HIV, asimptomatice
2. persoane infectate HIV, simptomatice
3. persoane cu boala SIDA
72
Forme de manifestare în boala SIDA
SIDA poartă numele de sindrom datorită faptului că se manifestă printr-o
sumă de boli ce duc la deces în aproximativ 90% din cazuri. Anumite persoane pot să
rămână asimptomatice ani în şir. În general, se apreciază că durata medie de la HIV
la SIDA este de 5-8 ani, dar există cazuri de persoane seropozitive care nu au
dezvoltat boala în mai bine de un deceniu şi jumătate. După declanşarea
manifestărilor patologice tipice din SIDA (vezi tabelul 5.1) media de supravieţuire
este de unul-doi ani. Sunt semnalate şi cazuri care supravieţuiesc patru-cinci ani.
Boala poate să debuteze cu febră, stare de oboseală cronică, diaree, pierdere în
greutate. Complicaţia cea mai gravă în SIDA este demenţa care apare la 5%-15%
dintre cazuri.
Tabel 5.1 Indicatori SIDA
candidoze (trahee, bronhii, plămâni, esofag)
cancer cervical
pierderea vederii (citomegalovirusul retinian)
herpes simplex
encefalopatie
sindromul Kaposi
limfom (imunoblastic, creier, Burkit)
tuberculoză microbacteriană
pneumonii recurente
septicemie recurentă
toxoplasmoză cerebrală
demenţă
Faptul că nu toate persoanele expuse virusului dezvoltă HIV, că nu toate persoanele
seropozitive dezvoltă SIDA, diferenţele individuale mari în perioada de evoluţie de la
HIV la SIDA, longevitatea diferită a persoanelor cu SIDA, vindecări miraculoase în
anumite cazuri, sugerează rolul factorilor psihici în vulnerabilitatea sau rezistenţa faşă
de infecţia HIV şi SIDA.
5.5. Asistarea psihologică a persoanelor seropozitive şi a bolnavilor SIDA
73
Confruntarea cu diagnosticul de HIV seropozitiv reprezintă un eveniment de
criză acută, cu atât mai mult cu cât acesta poate să apară în plină stare de sănătate.
Consilierea persoanelor care primesc un astefel de diagnostic este foarte necesară. În
faţa unui astfel de şoc, unele persoane copleşite de impactul emoţional negativ pot
reacţiona prin negare, continuându-şi viaţa ca şi cum nimic nu s-ar fi schimbat.
Consecinţele unei astfel de situaţii sunt în detrimentul persoanei în cauză, dar pot să
reprezinte un risc major şi pentru cele care vor avea relaţii sexuale cu cel/cea
infectată. Alte reacţii tipice la aflarea diagnosticului sunt anxietatea, furia,
însingurarea, culpabilizarea, depresia. Emoţiile pot să perturbe în aşa măsură viaţa
persoanei, încât să nu mai facă faţă rolul ei profesional, social, familial. Alteori
depresia, spaima, stigma pot să fie atât de intense încât pot să determine actul
suicidar. Frecvenţa suicidului la persoanele cu SIDA este de trei ori mai mare decât în
populaţia non-clinică. Furia împotriva celui vinovat de contaminare poate să se
transforme într-o agresivitate potenţial criminală.
Consilierea se justifică şi prin nevoia de educaţie despre virusl HIV şi SIDA,
despre metodele de protecţie sexuală, despre stilul de viaţă indicat de a fi adoptat.
Persoana infectată trebuie să fie avizată că abuzul de alcool şi consumul de droguri
influenţează negativ activitatea SI. Promiscuitatea sexuală poate duce la
recontaminare cu virusul HIV, situaţie în care SIDA se declanşează mult mai mai
repede. Consilierea non-aderenţei la tratament şi a jocului cu destinul („dacă mi-e dat
să mor, tot voi muri şi dacă îmi voi lua medicamentele”) este crucială pentru
supravieţuire.
Mulţi pacienţi au nevoie de consiliere în vederea dezvăluirii diagnosticului
celor apropiaţi: când este momentul oportun, cum să o facă. Exprimarea emoţională, a
îngrijorărilor privind viitorul, pierderea stimei de sine, frica de intimitate, solicitarea
de suport emoţional, pot fi educate prin consiliere. Consilierea individuală poate
dublată de consilierea membrilor familiei care pot să experienţieze aceleaşi emoţii
negative.
Unii pacienţi solicită ajutor în vederea deciziilor legate de reproducere:
posibilitatea de a avea copii, de a păstra sarcina sau nu; sau în aspecte ce ţin de
tulburări sexuale. Învăţarea unor tehnici de relaxare, de imagerie, sau de stres
management pot fi benefice pentru evoluţia bolii. Există date încurajatoare privind
impactul pozitiv al terapiei individuale, de familie şi de grup.
74
Controlul durerii, pierderea autonomiei, dependenţa de alte persoane, dar şi
acceptarea morţii inevitabile, a spitalizării sunt teme care pot fi abordate în anumite
faze ale evoluţiei bolii în terapia bolnavilor SIDA.
5.6. Prevenţia HIV/SIDA
În ciuda progreselor medicinei moderne, la ora actuală nu există un tratament
specific pentru SIDA, care să vindece boala, după cum nu există un vaccin care să
confere imunitate faţă de virusul HIV. În aceste condiţii cu atât mai importantă este
prevenirea infecţiei HIV.
Programele de prevenţie HIV/SIDA trebuie să vizeze:
informaţii corecte despre modul de transmitere a infecţiei HIV/SIDA
combaterea mitului de invulnerabilitate personală
comportamentul sexual neprotejat
comportamentul sexual promiscu
consumul de droguri şi alcool
asocierea riscului pentru HIV/SIDA doar cu homosexualitatea sau prostituţia
responsabilitatea individuală
metode de protecţie
accesibilitatea metodelor de protecţie
fidelitate
abstinenţă sexuală
Programele de prevenţie trebuie adaptate în funcţie de grupul ţintă:
1. prevenţia primară, se adresează comunităţilor largi şi cuprinde mai ales
elemente de informare, şi educare a unor atitudini şi comportamente
protectoare.
2. prevenţia secundară se adresează persoanelor/grupurilor de risc şi au ca scop
modificarea comportamentelor de risc
3. prevenţie terţiară se adresează persoanelor infectate şi vizează achiziţionarea
unor strategii de coping eficient cu boala, cu reactivitatea emoţională la boală,
cu probleme sociale în scopul reducerii recurenţelor.
5.7. Metode de stimulare a imunităţii
Cercetătorii din domeniul PNI au studiat efectul unor tehnici psihoterapeutice
asupra activităţii SI. Dintre metodele cu un posibil efect de stimulare a imunităţii
amintim:
75
relaxarea mentală
relaxarea fizică
exprimarea emoţională şi autodezvăluirea
exerciţiul fizic
grupurile de suport
stabilirea de scopuri şi urmărirea lor
întărirea sentimentului de control
educarea gândirii pozitive şi a optimismului
tehnica recurgerii la umor ca formă de coping cu stresul
tehnica de imagerie dirijată Simonton (în care pacienţii sunt învăţaţi să
vizualizeze celulele imunitare „bune” şi modul în care acestea luptă
împotriva „invadatorilor” (viruşi, celule canceroase), cum celulele
imunitare câştigă bătălia şi agenţii invadatorii sunt eliminaţi din
organism.
Sunt necesare încă multe dovezi experimentale riguroase pentru a putea susţine cu
certitudine observaţia că tehnicile enumerate mai sus au capacitateta de a influenţa în
direcţie pozitivă activitatea SI.
SUMAR
Modulul V abordează problematica psihoneuroimunologiei ca domeniu
interdisciplinar de studiu a interacţiunii dintre sistemul imun şi sistemul nervos, stres,
emoţii şi comportament. Sunt prezentate structura şi funcţiile SI, relaţia dintre infecţia
HIV/SIDA cu SI, modul de transmitere a infecţiei HIV, răspândirea pe glob, formele
de manifestare ale bolii SIDA. În finalul modulului sunt redate metodele de prevenţie
a infecţiei HIV, de asistare psihologică a persoanelor seropozitive şi de stimulare a
activităţii SI.
76
Exerciţiu:
Citiţi propoziţia de mai jos şi optaţi pentru unul dintre cele trei răspunsuri oferite:
Emoţiile negative influenţează competenţa sistemului imun.
Opţiuni de răspuns: a. adevărat
b. fals
c. există dovezi în acest sens dar nu suficiente
Răspuns corect: c.
77
Aspecte aplicative ale psihologiei sanatatii clincie
I. STUDIUL DE CAZ
O abordare cognitiv-comportamentală a pacienţilor cu boli cronice
Fazele
1. Evaluarea cazului
2. Conceptualizarea cazului
3. Planul de tratament
4. Evaluarea tratamentului
1. Evaluarea cazului
Evaluarea cognitiv-comportamentală reprezintă un element central al consilierii în
sănătate şi boală şi are ca scop principal culegerea informaţiilor utile pentru
realizarea conceptualizării cazului. De asemenea, este importantă pentru obţinerea
informaţiilor care vor ajuta la evaluarea eficienţei intervenţiei cognitiv-
comportamentale. Există mai multe modalităţi de realizare a evaluării: observaţia,
aplicarea chestionarelor de auto-evaluare, interviul semi-structurat, interviul
clinic, completarea unui jurnal sau consultarea registrelor medicale. De obicei, se
utilizează una sau mai multe dintre aceste modalităţi în paralel pentru a avea mai
multe surse de informaţie despre problemele pacientului.
1.1. Evaluarea motivaţiei pentru consiliere
În această primă parte a evaluării trebuie discutate acele aspecte care pot interfera cu
procesul terapeutic:
Cuoaşterea de către pacient a motivului trimiterii la consiliere
Investigarea convingerilor despre consiliere
Aflarea temerilor legate de consiliere
78
Exemplu de evaluare a temerilor cu privire la consiliere:
P: Nu am ştiut ce se va întâmpla astăzi aici...eram chiar puţin îngrijorat.
T: Vă îngrijora ceva anume în legătură cu şedinţa de azi?
P: Nu, cred că doar faptul că nu ştiam ce avea să se întâmple.
T: V-ar ajuta dacă aş face câteva sugestii cu privire la ceea ce aş dori să discutăm
astăzi?
P: Da.
T: M-am gândit că azi vom petrece împreună cam 50 de minute în care vom discuta
despre problemele pe care le-aţi avut în ultima perioadă. Vă voi adresa câteva
întrebări despre acestea şi câteva întrebări de rutină pe care le adresez tutror
pacienţilor noi. Ce părere aveţi despre asta?
P: Nu ştiu... va trebui să văd.
T: După ce vom discuta cam 10 minute am să vă întreb din nou dacă vă îngrijorează
ceva anume. Este bine aşa?
P: Da.
T: Dacă vă deranjează o anumită întrebare vă rog să-mi spuneţi şi vom găsi o
soluţie....
1.2. Realizarea listei de probleme
Adesea pacienţii cu boli cronice se plâng de un număr de probleme în ale domenii ale
vieţii lor. Unele dintre acestea constituie o consecinţă a bolii, dar altele nu se vor
relaţiona cu aceasta (sau vor părea că nu sunt relaţionate). O evaluare cognitiv-
comportamentală comprehensivă trebuie să ia în considerare toate problemle pe care
le menţionează pacientul deoarece acestea constituie ţinta interveţiei terapeutice.
Înainte de a alcătui împreună cu pacientul o listă de probleme, este important să
explicăm acestuia scopul şi modalitatea de realizare a listei.
T: Unul dintre motivele pentru care ne-am întâlnit azi este acela ca eu să aflu ce
probleme v-au supărat în ultimul timp. Acest lucru mă va ajuta să înţeleg ce vă supără
şi să vă propun o serie de soluţii pe care să lucrăm împreună pentru ca să vă ajute să
vă simţiţi mai bine. Eu am să notez aici titlul „listă de probleme”. Puteţi să începeţi
79
să-mi spuneţi cu cuvintele dumneavoastră ce va supărat în ultima lună. Pentru fiecare
problemă identificată am să vă întreb despre gândurile, emoţiile şi comportamentele
care se relaţionează cu problema respectivă.
Lista de probleme trebuie să fie comprehensivă. Acest lucru poate fi realizat prin
sumarizarea periodică a ceea ce spune pacientul, urmată de oferirea unor amorse
pentru a obţine mai multe informaţii. Consilierul trebuie să se asigure că a înţeles de
ce fiecare problemă în parte constituie o problemă şi merită inclusă pe listă.
Exemplu:
P: Păi....mi se pare că nu mă pot obişnui cu viaţa după operaţie...
T: În ce fel credeţi că a vă obişnui cu viaţa după operaţie este o problemă pentru dvs.?
P: Nu mai pot face lucrurile pe care le făceam înainte... (elaborează pe elementul
comportamental)
T: Există şi alte aspecte ale vieţii după operaţie pe care le consideraţi dificile?
P: Nu, cred că doar asta...
T: Ce simţiţi în legătură cu faptul că nu mai trebuie să faceţi lucrurile pe care înainte
le puteaţi face? (investighează elementul emoţional)
P: Dezamăgit şi supărat, chiar foarte supărat...
T: V-aţi simţit destul de trist?
P: Da, chiar aşa.
T: Ce fel de lucruri vă vin în minte când vă simţiţi trist? (investighează elementul
cognitiv)
P: Mă gândsc dacă voi mai fi vreodată sănătos, dacă viaţa mea va mai fi vreodată ce a
fost ...
Exemplu de formulare a unui item din lista de probleme:
1. dificultate de a se adapta la viaţa de după operaţie deoarece nu mai poate face
lucrurile pe care le făcea înainte de operaţie. Se simte obosit şi epuizat, mai ales când
trebuie să facă curăţenie în casă şi se gândeşte „nu voi reuşi niciodată să termin”;
„lucrurile nu se vor îmbunătăţi niciodată” şi „totul pare inutil”. Se simte trist şi
deprimat şi majoritatea timpului stă în pat şi nu face nimic.
80
1.3. Analiza funcţională
Fiecare problemă din cadrul listei trebuie evaluată în detaliu pentru a oferi informaţii
suplimentare cu privire la factorii care au declanşat problema şi cei care o menţin.
Pentru asigurarea eficeinţei este bine de reţinut un model de bază pe aprcursul
evaluării. De exemplu, dacă pacientul vorbeşte despre emoţii, este util să-l întrebăm
despre gândurile şi comportamentele asociate. Acest lucru se va realiza în manieră
ciclică (sentimente, gânduri, comportamente, sentimente, gânduri, comportamente)
până ce problema a fost evaluată în totalitate. Evaluarea funcţională este facilitată
dacă i se cere pacientului să se focalizeze pe exemple concrete.
Exemple de întrebări care facilitează analiza funcţională:
Ce determină agravarea problemei?
Există anumite situaţii particulare/o anumită perioadă a zilei/ persoane care sunt
prezente atunci când apare această problemă?
Puteţi să-mi povestiţi în detaliu cel mai recent exemplu care vă vine în minte?
În ce situaţii apare/nu apare problema?
Ce se întâmplă chiar înainte să vă simţiţi/să gândiţi/să vă comportaţi astfel?
Cum reacţionează cei din jur la ceea ce faceţi/simţiţi/gândiţi?
Ce se întâmplă după ce vă simţiţi/ gândiţi/ comportaţi astfel?
1.4. Istoricul problemei
Evaluarea trebuie să includă informaţii despre cum s-a declanşat şi cum a evoluat
problema. Acest lucru poate fi realizat prin focalizarea pe evoluţia cronologică pe
parcursul anilor sau al lunilor sau prin utilizarea unor „ancore” de genul:
înainte/după diagnostic sau înainte de începerea tratamentului/pe parcursul
tratamentului/după tratament. Acest tip de evaluare se paote realiza şi ca temă de
casă.
O altă modalitate de evaluare şi structurare a istoricului problemei este aceea de a
utiliza trei dimensiuni:
Istoricul personal (bolile din copilărie, reacţiile părinţilor vizavi de boala
copilului, bolile părinţilor etc.)
81
Istoricul medical (convingeri şi emoţii legate de personalul medical,
tratament, abilităţile de comunicare ale medicilor; informaţii despre
diagnostic şi tratament etc.)
Istoricul familial (comportamentele, gândurile şi emoţiile membrilor
familiei cu privire la boala pacientului, mituri despre boală şi sănătate
existente în familia pacientului etc.)
1.5. Evaluarea simptomatologiei psihologice
Uneori pacienţii au tendinţa de a se focaliza pe problemele medicale şi de a ignora
simptomatologia psihologică. De aceea trebuie realizată o evaluare suplimentară a
anumitor aspecte psihologice pe care pacientul evită să le aducă în discuţie.
Aceste simptome psihologice pot fi apoi evaluate din perspectiva cognitiv-
comportamentală. Exemple de astfel de simptome psihologice care trebuie incluse
în evaluare sunt: evaluarea riscului suicidar şi evaluarea moderatorilor şi
mediatorilor cognitivi care influenţează răspunsul psihologic la boală
(reprezentarea bolii, mai ales componenta identităţii bolii, controlabilitatea, durata
şi consecinţele; evaluarea auto-eficacităţii, a sentimentului de corenţă, loculsului
de control etc.).
2. Conceptualizarea cazului
Conceptualizarea ajută la înţelegerea factorilor care au dus la apariţia problemei, a
celor care contribuie la menţinerea ei şi la identificarea posibilelor strategii de
soluţionare a acesteia. Conceptualizarea problemei se referă la înţelegerea factorilor
cognitivi, emoţionali şi comportamentali relaţionaţi cu o anumită problemă.
Conceptualizarea cazului îşi propune sintetizarea informaţiilor rezultate din
conceptualizările problemelor specifice. De asemenea, informaţiile acestea sunt
integrate cu istoricul personal (de ex. Evenimente critice din viaţa pacientului,
raportarea părinţilor la boală etc.), stilul de coping şi personalitatea pacientului.
82
Exemple de întrebări la care trebuie să răspundă o conceptualizare
a. La nivelul problemei
Ce factori cognitivi/comportamentali/situaţionali contribuie la
înrăutăţirea/îmbunătăţirea problemei?
Ce artrebui modificat pentru ca elementul cognitiv/comportamental/ emoţional să nu
mai constituie o problemă?
b. La nivelul cazului
Ce componente ale problemei sunt relaţionate?
Ce evenimente din istoricul personal al pacientului ne ajută să înţelegem problema din
prezent cu care se confruntă pacientul?
Au existat perioade când acest lucru nu a constituit o problemă pentru acest pacient?
De ce? Există factori cognitivi/emoţionali/comportamentali care pot explica acest
fapt?
Care sunt convingerile persoanei despre sine, boala sa, personalul medical şi cum sunt
acestea relevante pentru a înţelege adaptarea persoanei la problema sa medicală?
A dezvoltat persoana în timp mecanisme de coping pentru a face faţă problemei?
Dacă da, cum influenţează acestea evoluţia problemei?
Cadrul de prezentare al conceptualizării:
Variabile biologice/fizice
Comportamente/strategii de coping
Dispoziţie/emoţii/sentimente
Gânduri/imagini
Exemplu: formularea unei probleme de anxietate în cazul unui pacient cu
boală cronică
Există senzaţii la nivel fizic pe care pacientul le interpretează ca fiind
catastrofale?
A cunoscut pacientul de curând alte persoane cu simptome similare şi care
aveau cogniţii catastrofale?
Pacientul deţine mecanisme de coping care îl ajută să prevină gândurile
catastrofale?
A avut loc vreo catastrofă în trecutul pacientului? Dacă da ce îşi aminteşte
în legătură cu aceasta?
83
Vreunul dintre medicamentele pe care le ia pacientul ar putea să determine
senzaţii fizice care pot fi interpretate greşit?
Pacientul a fost informat cu privire la cum se poate adapta consecinţelor
problemei sale medicale?
3. Planul de tratament
Planul de tratament cuprinde:
Lista de probleme
Obiectivele terapeutice
Prezentarea strategiilor de intervenţie
Prezentarea posibilelor obstacole în terapie
Printre cele mai utilizate modalităţi de intervenţie terapeutică în cazul pacienţilor cu
boli cronice se numără:
Utlilizarea condiţionării clasice
Utilizarea întâririlor pozitive, a extincţiei
Modelarea şi jocul de rol
Experimentul comportamental
Planificarea activităţii (mai ales a celor pe care pacientul le evită de teamă că îi
vor face rău; de exemplu în cazul durerii cronice)
Modificarea gândurilor automate
Modificarea distorsiunilor cognitive
Imageria dirijată
Analiza costuri-beneficii relativ la modificarea comportamentală
Controlul stimulilor din mediu
4. Evaluarea tratamentului
Evaluarea tratamentului presupune evaluarea eficienţei acestuia (ex. Utilizarea
unui chestionar, a unei scale de măsurare a simptomatologiei) precum şi
prevenirea recăderilor. De asemenea, în evaluarea tratamentului pot fi trecute şi
modalităţile de monitorizare ulterioară a pacientului (de ex. Stabilirea unei
84
întâlniri pentru realizarea unei evaluări follow-up a eficienţei tratamentului, a
discutării obstacolelor care au apărut etc.). .
Exemple de întrebări care ajută la prevenirea recăderilor:
Ce aspecte ale terapiei v-au ajutat să vă simţiţi mai bine?
Care este cel mai important lucru care s-a modificat pe parcursul urmării
consilierii/terapiei cognitiv-comportamentale?
Care ar fi unul dintre primele semne că problemele dumneavoastră reapar?
Ce credeţi că aţi putea face pentru a preveni reapariţia problemelor?
Ce aţi putea face pentru a împiedica problema să se înrăutăţească?
STRUCTURA STUDIULUI DE CAZ
1. Evaluarea cazului
1.1.Scurtă descriere a cazului, a motivaţiei de prezentare sau trimitere la consiliere
1.2.Acuzele principale (lista de probleme)
1.3.Analiza funcţională
1.4.Istoricul problemei (personal, medical, familial)
1.5.Evaluarea simptomatologiei psihologice
2. Conceptualizarea cazului
2.1.Conceptualizarea problemelor din lista de probleme (variabile biologice/fizice,
comportamente/strategii de coping, emoţii, gânduri şi imagini)
2.2.Conceptualizarea cazului
Identificarea legăturilor dintre problemele prezentate la conceptualizarea
problemelor
Evenimente critice de viaţă care ar putea influenţa problemele actuale
Personalitatea pacientului
Stiluri de coping ale pacientului
Convingerile despre: sine, boală (dimensiunile reprezentării bolii),
tratament, personal medical
3. Planul de tratament
85
3.1.Lista de probleme
3.2.Obiectivele terapeutice
3.3.Prezentarea strategiilor terapeutice
3.4.Prezentarea posibilelor obstacole în terapie
4. Evaluarea tratamentului
4.1.prezentarea modalităţii de evaluare a eficienţei tratamentului
4.2.prezentarea modalităţilor de prevenire a recăderilor
II. Proiecte de intervenţie la Psihologia sănătăţii clincice
Temele propuse pentru proiectului de intervenţie: Somatizare / ipohondrie Durere (managementul durerii cronice şi acute) Boala cardiovasculară (infarct miocardic, hipertensiune arterială) Psihooncologie Diabet Asistenţa în HIV/SIDA Pregătirea pre şi postoperatorie Dializă Obstretică şi ginecologie (depresia postpartum, avort, consiliere prenatală) Infertilitate Terapia de doliu Sindromul colonului iritabil Astm bronsic Accidente vasculare cerebrale Aderenţa la tratament Sindromul burn-out
Etapele în realizarea proiectului de intervenţie:1. Titlul proiectului2. Aspecte teoretice relevante pentru proiectul de intervenţie. Studii relevante privind eficacitatea unor tehnici de intervenţie pentru proiectul realizat.3. Grupul ţintă: specificaţi numărul de participanţi, vârsta, diagnosticul, tratamentul. Se poate realiza un studiu de caz sau un proiect de intervenţie de grup.4. Durata proiectului de intervenţie (numărul şedinţelor)5. Evaluarea iniţială a pacientului / grup ţintă6. Obiective generale7. Obiective specifice8. Strategii de intervenţie9. Structurarea intervenţiei 10. Evaluarea finală (evaluarea intervenţiei)
Evaluarea Proiectul de intervenţie va cuprinde indicatorii cei mai relevanţi pentru evaluarea problemelor grupului ţintă sau cazului. Vă prezentăm câteva recomandări pentru realizarea evaluării şi
86
modul de prezentare a rezultatelor ei. Evaluarea să fie particularizată la problematica proiectului. a) Observaţia
Variabilele observabile: contactul vizual, expresia facială, postura, volumul şi tonalitatea vocii, frecvenţa cu care pacientul pune întrebări sau evită să răspundă la anumite întrebări, comportamentul de bolnav, respiraţia, relaţia dintre comportamentul nonverbal şi obiectivul evaluării. Observaţia oferă informaţii utile despre modul în pacientul îşi percepe boala şi tratamentul prin modul de exprimare. b) Auto-monitorizările (sau jurnalele)
Automonitorizările oferă informaţii relevante pentru intervenţie şi pot fi structurate împreună cu psihologul în funcţie de simptomele şi problemele pacientului. Exemple de automonitorizări: monitorizarea activităţilor zilnice, a gândurilor disfuncţionale când manifestă greaţă şi/sau vărsături, frecvenţa / zi a administrării insulinei şi a glicemiei, predicţiilor pe care le face pacientul în legătură cu intervenţia chirurgicală. Automonitorizările oferă informaţii relevante despre modul în care evoluează simptomele şi relaţia dintre ele, despre situaţiile sau activităţile care activează simptomele fizice sau psihologice (“În ce moment al zilei simptomele se amplifică?” sau “Ce se întâmplă înainte ca starea d-voastră să se îmbunătăţească sau să se înrăutăţească?”), ce simte pacientul în momentul experienţierii unui simptom (ex. durere).
Alţi indicatori de evaluare: Experienţe anterioare legate de boala în cauză (ex. o persoană din familie a trăit o
experienţă asemănătoare) Reacţii faţă de diagnostic Convingerile (reprezentarea mentală) despre boală, tratament, intervenţii specifice Ce crede şi ce simte pacientul referitor la reacţiile rudelor, prietenilor faţă de problemele
sale Natura şi nivelul suportului social (ex. dacă este o persoană singură sau are suport din
partea familiei şi ce tip de suport I se oferă) Reacţiile partenerului şi/sau a copiilor faţă de diagnostic şi tratamentul pacientului Impactul diagnosticului asupra comportamentului partenerului Experienţe personale anterioare pozitive sau negative legate de boală Cum le-a afectat viaţa boala, ce s-a schimbat în rutina pacientului (ex. îl rugaţi pe pacient
să vă descrie cum se desfăşura o săptămână obişnuită înainte de apariţia simptomelor şi de aflarea diagnosticului)
Evaluarea strategiilor de evitare cognitivă (ex. “Ştiu că am cancer dar nu mă gândesc la boala mea.”) sau comportamentale (ex. pacientul nu merge să îşi facă analizele pentru a nu se confrunta cu rezultatele); aceste strategii menţin anxietatea sau depresia ca reacţii psihologice la boală
Percepţii nerealiste privind prognosticul (ex. “Oricum nu mă voi mai simţi bine indiferent ce voi face”)
Perspectiva în timp sau modul în care pacientul îşi percepe viitorul – indicator foarte important mai ales în bolile percepute ca fiind terminale cum ar fi cancerul sau bolile cronice cum ar fi diabetul
Modul de interacţiune cu cadrele medicale – patternul de comunicare Care sunt consecinţele bolii pentru pacient? Ce a pierdut el? Starea de bine, speranţa de
viaţă, controlul, independenţa (se simte frustrat şi datorită inactivităţii), rolurile anterioare din familie, la locul de muncă, relaţiile interpersonale, viaţa sexuală, integritatea fizică, integritatea mentală
Atitudinea faţă de boală şi semnificaţia bolii pentru pacient. Exemple de asumpţii negative:
Cancerul îmi conduce viaţa.Nu este drept să fiu tocmai eu bolnavă /bolnav.Cancerul mi-a schimbat viaţa total.Soarta mi-a dat această boală.A fi bolnav de cancer este o sentinţă la moarte.Nu am făcut nimic rău în viaţă care să merită să am cancer.Nu mai am control asupra vieţii mele de când sunt bolnavă.
87
Nu pot să uit că am cancer şi că orice aş face voi muri.Cancerul m-a schimbat complet ca persoană.Cancerul nu poate fi controlat. Oricând pot să fac un nou infarct.Datorită bolii voi fi un neajutorat toată viaţa.
Evaluarea reprezentării boliiIdentitatea: identificarea simptomele pe care pacientul le percepe ca având legătură cu boala (de exemplu: durere, greaţă, scăderea în greutate, oboseală, migrene, tulburări de somn, lipsa energiei, tulburări digestive)Durată (acut/cronic): identificarea duratei pe care pacientul o percepe privind boala sa – boală acută sau cronică (de exemplu: “Voi fi bolnav tot restul vieţii”, “Voi fi bolnav pentru mult timp.”, “O să mă vindec foarte repede.”) Consecinţe: identificarea modificărilor pe care boala le-a produs în viaţa pacientului şi a familiei acestuia (de exemplu: “Boala a produc modificări majore în viaţa mea.”, “Boala îmi afectează modul în care mă privesc şi privesc viitorul”, “Boala îi afectează pe toţi cei apropiaţi mie.”, “Boala nu este o problemă pentru mine.”)Controlul personal: (de exemplu: “Vindecarea sau recuperarea ţine de soartă sau şansă.”, “Orice aş face nu pot influenţa evoluţia bolii.”, “Evoluţia bolii depinde numai de mine.”)Controlul tratamentului: (de exemplu: “Tratamentul este eficient în vindecare.”, “Efectele negative ale bolii pot fi prevenite prin tratament.”, “Tratamentul îmi controlează boala.”, “Nu se poate face nimic pentru boala mea.”)Reacţii emoţionale faţă de boală: depresie, anxietate, furie, îngrijorare, teamă, frustrare.Cauze: pacientul va fi chestionat în legătură cu modul în care percepe cauza sau cauzele bolii sale, posibile cauze: stresul, ereditatea, dieta sau comportamentul alimentar, soarta sau ghinionul, lipsa controalelor medicale, negativismul/viziunea pesimistă asupra vieţii, problemele de familie, munca excesivă, starea emoţională (deprimare, supărare, îngrijorările), vârsta, fumatul, consumul de alcool, un accident sau o vătămare fizică, imunitate scăzută.
Chestionare Chestionarul de Percepţie a Bolii (Weinman et.al., 1996) – îl puteţi găsi la adresa de internet: www.ipq.da.ru sau www.uib.no/people/stud2414/IPQ/. Chestionarul poate fi utilizat ca indicator al evaluării printr-un interviu semistrucurat sau ca instrument de cercetare. Alte adrese utile: www.vanderbilt.edu/nursing/kwallston/mhlcsales.htm Alte tipuri de chestionare găsiţi în sursele bibliografice oferite, pe Internet sau pot fi elaborate chestionare vizând problema studiată.
Rezultatele evaluării: Lista de probleme a pacientului: evaluarea permite formularea unei liste de probleme care
vor face obiectul intervenţiei. Analiza funcţională: fiecare problemă identificată este prezentată sub forma rezultatelor
analizei funcţionale. Exemple de întrebări utilizate: “Sunt anumite situaţii sau moment al zilei sau persoane în prezenţa cărora simptomele de durere apar?”, “Poţi să-mi descrii în detaliu o situaţie în care ai manifestat durere?”, “În ce situaţii nu apare durerea?”, “Cum reacţionează celelalte persoane faţă de simptomele tale de durere?” , “Cum te simţi înainte, în timpul şi după apariţia simptomelor de durere?”, “Pe parcursul unei zile cu ce frecvenţă, cât de intensă şi ce durată au simptomele de durere?”
Istoria dezvoltării problemelor: evaluarea ne oferă informaţii despre modul în care simptomele sau problemele s-au dezvoltat din momentul apariţiei lor. Acest lucru poate fi făcut în termeni de dezvoltare cronologică a problemei şi pe parcursul unor evenimente semnificative ca diagnosticul, după aflarea diagnosticului, în timpul tratamentului şi după tratament sau orice formă de intervenţie. Alte ancore relevante care structurează evaluarea sunt: istoria personală (anumite evenimente semnificative de viaţă), medicală (boli similare în familie).
Mediatorii cognitivi: autoeficacitatea, reprezentarea mentală, stima de sine, locusul şi percepţia controlului, atribuirile.
Obiective generale de intervenţie:
88
Obiectivele intervenţiei se stabilesc împreună cu pacientul (“Care ar fi problemele pe care ai dori să le schimbi pe parcursul consilierii sau terapiei?”). Obiectivele specifice trebuie formulate în termeni clari, specifici, cu rezultate măsurabile (ex. creşterea frecvenţei verificărilor glicemiei / zi) şi nu global. Astfel că fiecare obiectiv general este specificat în câteva obiective specifice. Obiectivele sunt precizate în funcţie de lista de probleme stabilită după evaluare. De exemplu:
Probleme - evitarea contactului cu familia
Obiective specifice de intervenţie- reducerea frecvenţei evitării; îmbunătăţirea
abilităţilor de a răspunde la criticile membrilor familiei despre boală
În continuare vă oferim două modele ce cuprind obiectivele generale, specifice şi strategiile de intervenţie în psihooncologie boala cardiovasculară:
A. Proiect aplicativ în psihooncologie
Obiectiv general Obiectiv specific Strategii de intervenţieFacilitarea controlului
Promovarea suportului social
Reducerea anticipărilor negative ale
implicarea pacientului în diverse tipuri de activităţi
facilitarea exprimării emoţionale
automonitorizarea stărilor de oboseală şi a predicţiilor negative privind recuperarea
implicarea în deciziile privind tratamentul
creşterea frecvenţei comunicării familiei cu pacientul
reducerea predicţiilor negative faţă de relaţiile sociale
minimalizarea timpului de aşteptare a medicaţiei
planificarea activităţilor
grup de suport sau consiliere de grup
experimentul comportamental, modificarea gândurilor dezadaptative
îmbunătăţirea comunicării medic-pacient
evaluarea convingerilor privind consecinţele exprimării emoţiilor negative faţă de pacient a familiei (“Dacă vom vorbi despre cancer cu el/ea lucrurile se vor înrăutăţi.”)
învăţarea unor modalităţi de comunicare în situaţii speciale cum este discutarea diagnosticului sau prognosticului
implicarea familiei într-un grup de suport pentru membrii familiilor cu probleme similare
identificarea convingerilor dezadaptative, evaluarea lor şi modificarea acestora prin experimentul comportamental
învăţarea unor modalităţi de comunicare a ceea ce pacientul ar dori să comunice familiei sau prietenilor dar face predicţii negative şi refuză să mai comunice
planificarea administrării medicaţiei în funcţie de aceste simptome
89
consecinţelor / efectelor medicaţiei (greaţă şi vărsături)
Prevenirea tulburărilor emoţionale
Managementul durerii
minimalizarea expectanţelor negative
reducerea anxietăţii
oferirea de informaţii despre boală şi tratament
facilitarea exprimării emoţionale, a gândurilor şi convingerilor despre boală şi tratament
promovarea suportului social
identificarea semnificaţiei durerii şi a convingerilor dezadaptative despre durere şi boală
învăţarea unor tehnici de management al durerii
învăţarea unor exerciţii de relaxare, după care se realizează desensibilizarea progresivă faţă de aceste reacţii; identificarea gândurilor dezadaptative, evaluarea lor şi modificarea acestora; tehnici de distragere a atenţiei
învăţarea unor tehnici de relaxare, hipnoza, consilierea de grup sau participarea la un grup de suport
îmbunătăţirea comunicării între cadrele medicale şi pacient; participarea pacientului la deciziile privind diagnosticul şi tratament; evitarea întârzierilor sau ambiguităţilor în comunicare, repetarea informaţiilor pentru a nu fi uitate sau interpretate greşit
consiliere de grup sau participarea la un grup de suport
identificare reacţiilor emoţionale negative, exprimarea şi analizarea gândurilor şi convingerilor dezadaptative care declanşează aceste reacţii
implicarea în diverse activităţi – terapie ocupaţională
îmbunătăţirea comunicării cu familia
consiliere de grup /suportivă identificarea barierelor în
solicitarea ajutorului din partea familiei sau persoanelor apropiate
evaluarea asumţiilor legate de durere şi modificarea acestora:
“Toţi pacienţii cu cancer au dureri foarte intense.” “Durerea în cancer este cea mai severă, dureroasă.”“Dacă ai dureri înseamnă că boala se agravează.”
Programul de intervenţie Simonton
Tehnici de relaxare şi imagerie Terapie ocupaţională
B. Proiect aplicativ în boala cardiovasculară
90
Obiective generale:
Reabilitarea pacienţilor cardiaci Modificarea stilului de viaţă Ameliorarea simptomelor cardiace
Obiective specifice:
Prevenirea tulburărilor emoţionale (anxietate, depresie) la pacienţii cardiaci Reducerea riscului morţii subite sau apariţiei unui nou infarct Stabilizarea sau reducerea procesului arteriosclerotic Optimizarea integrării sociale a pacientului (familie, serviciu, etc) Controlul greutăţii Managementul lipidic Reducerea fumatului Managementul stresului
Programul de intervenţie poate să fie dezvoltat urmărind mai multe dimensiuni:
Educarea pacientului prin:
Oferirea de informaţii privind boala coronariană Consilierea privind dezvoltarea de strategii de schimbare a unor aspecte ale stilului de
viaţă: informaţii privind factorii de risc ai recidivei bolii şi învăţarea pacientului a unor tehnici comportamentale (controlul de stimuli, prompting etc) în scopul reducerii comportamentelor dezadaptative (fumat, consum exagerat de grăsimi, alcool, sedentarism)
Modificarea stilului de viaţă
a) Prescierea de exerciţii fizice: documentarea în ceea ce priveşte habitudinile pre şi post infarct precum şi capacitatea
aerobică a pacientului prescrierea de exerciţii zilnice concrete sub forma unui ghid flexibil (ajustarea
prescripţiilor de practicare a exerciţiilor fizice conform individualităţii psihice şi fizice a pacientului (de ex. prescripţii specifice pentru pacienţii sedentari: plimbări până la 15 km săptămânal, sau zilnic 30 –45 de minute)
b) Managementul lipidic: consilierea privind rolul dietei şi colesterolului în BCV: recomandarea unor modificări ale
dietei în scopul reducerii consumului de grăsimi saturate.
c) Reducerea fumatului: prezentarea mecanismului interacţiunii dintre fumat şi stres în producerea crizelor
cardiace la persoanele ce sufere de afecţiuni cardiace.
d) Controlul presiunii arteriale prin controlul consumului de sare şi consumul moderat de alcool
e) Optimizarea greutăţii (la bolnavii supraponderali scăderea în greutate reduce travaliul cardiac)
Managementul stresului reducerea reactivităţii psihofiziologice a pacientului cardiac la evenimentele stresante
(identificarea împreună cu pacientul a situaţiilor stresante, consilierea privind diverse modalităţi de evitare/ tolerare/ confruntare a situaţiilor stresogene).
91
programul poate include tehnici de întrărire a eului, de managementul timpului şi self-calming talk. Aceste tehnici vizează reducerea tensiunii arteriale precum şi atenuarea anxietăţii pe care pacienţii o dezvoltă ca răspuns la stresorii din mediu.
învăţarea unor tehnici de relaxare şi imagerie.
Suportul social îmbunătăţirea comunicării cu familia şi cadrele medicale participarea pacientului la un grup de suport
Consilierea vocaţională reintegrarea în activităţile profesionale anterioare. Totuşi pacienţii cu locuri de muncă
extrem de stresante pot fi consiliaţi în a se orienta spre locuri de muncă cu mai puţine responsabilităţi.
Tehnici cognitive
A). Tehnici de modificare a conţinuturilor informaţionale dezadaptative
Tehnica controlului conştient. Dat fiind faptul că în cele mai multe cazuri BCV este asociată cu dispoziţia anxioasă, pacienţii coronarieni au tendinţa de a prelucra preferenţial din mediu stimulii anxiogeni. Acest pattern cognitiv va duce la amplificarea simptomelor anxioase. În consecinţă, anxietatea astfel stimulată va favoriza din nou acel pattern cognitiv, intrându-se astfel într-un cerc vicios care amplifică simptomatologia. Pacientul va fi învăţat să caute intenţionat şi conştient în mediu în special stimuli neutri sau cu valenţă pozitivă, ca o contrapondere la tendinţa lui automată de a selecta în special stimuli anxiogeni.
Tehnica operaţionalizării constructelor. Operaţionalizarea constructelor negative pe care subiectul şi le atribuie (“Sunt un nepuntincios, un infirm sau un neajutorat…”). Aceste constructe sunt de fapt etichete lingvistice care acoperă mai multe comportamente. Este foarte probabil ca pacientul să îşi atribuie această etichetă doar în baza a două trei comportamente pe care nu poate să le realizeze în situaţia în care se află cu aceeaşi eficienţă ca şi înainte (de ex două servicii).
Tehnica reatribuirii. În acest caz conţinutul informaţional negativ este schimbat, modificând cauzele care au generat acest conţinut prin procesul de reatribuire.
Tehnica identificării inconsistenţei logice şi a contradicţiilor. Se încearcă să se demonstreze pacientului că unele conţinuturi informaţionale dezadaptative despre incapacitatea sunt false datorită inconsistenţei logice a lor.
Tehnici de blocare a influenţei informaţiilor false asupra comportamentului
Tehnica costurilor şi beneficiilor. Pacientului i se cerea să facă o listă cu costurile şi beneficiile pe care cogniţiile dezadaptative i le aduc. Se va insista asupra relaţiilor cu ceilalţi, trăirilor emoţionale, autocontrolului comportamental etc.
Tehnica anticipării raţionale, prin care se încearcă anticiparea influenţei pe care informaţia falsă ar putea-o induce în comportamentul pacientului. Odată conştientizată această influenţă, ea poate fi blocată. Influenţa inconştientă devine conştientizată şi prin aceasta evitată.
Tehnica rezolvării de probleme urmăresc modificarea situaţiilor generatoare de discrepanţă cognitivă din realitatea externă. În acest caz problema psihologică sau discrepanţa cognitivă rezidă în faptul că subiectul nu are abilităţile necesare rezolvării unor situaţii din realitate pentru a le adapta expectanţelor şi necesităţilor lui, acestea generând o discrepanţă cognitivă între ce aşteaptă subiectul
92
şi ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de probleme îl învaţă pe subiect cum să controleze situaţiile din realitate, eliminând discrepanţa cognitivă şi distresul asociat acesteia.
Structurarea intervenţieiSe realizează în funcţie de lista de probleme şi obiectivele de intervenţie. Structurarea intervenţiei individuale sau de grup de face împreună cu pacientul sau pacienţii. Vă oferim un exemplu de structurare: Educarea pacientului privind rolul factorilor cognitivi şi comportamentali în înţelegerea
reacţiilor emoţionale şi fizice faţă de boală sau tratament. Faza de educare sau informare este foarte importantă pentru creşterea motivaţiei pacientului faţă de intervenţie.
Explicarea principiilor de intervenţie şi a modului de desfăşurare a terapiei sau consilierii. În cadrul acestei etape psihologul se focalizează pe îmbunătăţirea complianţei pacientului faţă de intervenţie.
Structurarea şedinţelor de intervenţie în funcţie de obiectivele propuse. Ierarhizarea acestora este stabilită în funcţie de lista de probleme şi prioritărţile identificate de terapeut şi pacient.
Evaluarea finală a eficacităţii intervenţiei. Se realizează pe baza indicatorilor iniţiali stabiliţi în faza iniţială de evaluare (observaţie, automonitorizare, chestionare, alţi indicatori identificaţi pe parcursul terapiei).
93
ANEXA
CUM SĂ SCRIU UN „REACTION PAPER”?
Un reaction paper ( adica a analiza critica) este o lucrare care are la bază reacţiile şi opiniile dumneavoastra personale faţă de una sau mai multe idei expuse într-un articol de specialitate. Acestea pot fi, fie pozitive, fie negative. Este însă important ca ele să fie bine argumentate, nu doar o simplă reacţie emoţională sau a afirmaţie de genul „mi-a plăcut/nu mi-a plăcut”. O astfel de lucrare trebuie să fie de aproximativ doua-trei pagini şi să respecte o structură care să cuprindă: introducere, cuprins şi încheiere. În continuare prezentăm câteva aspecte care trebuie luate în considerare atunci când dorim să scriem un reaction paper:
Citiţi cu atenţie articolul pentru care trebuie sa scrieţi un reaction paper Alegeţi o temă pentru lucrarea dvs. (puteţi scrie un RP pentru tot textul
sau doar pentru câteva puncte specifice care v-au atras atenţia) Alegeţi o teză/idee principal pe care doriţi să o argumentaţi. Extrageţi din articolul pentru care trebuie să scrieţi reaction paper-ul
câteva idei care vi s-au părut interesante sau importante şi încercaţi să vă organizaţi apoi reacţiile la aceste idei în funcţie de teza pe care doriţi să o argumentaţi
Paragraful introductiv începe de obicei cu o frază care stârneşte interesul cititorului şi care va introduce teza de argumentat. Acesta poate fi încheiat cu un scurt rezumat al ideilor ce vor fi abordate sau o afirmaţie care exprimă un scop.
În fiecare din paragrafele cuprinsului vor fi detailate ideile sumarizate în paragraful introductiv. Acestea vor include informaţii detailate şi exemple. Fiecare paragraf va fi dezvoltat pe baza unei idei centrale şi va cuprinde cel puţin două exemple care să susţină ideea. Ideile pe care le expuneţi pot fi argumentate pornind de la ceea ce aţi învăţat la curs sau aţi găsit în literatura de specialitate.
Paragraful de încheiere oferă un rezumat al reaction-ului, iar ordinea de prezentare a ideilor va fi inversă faţă de paragraful introductiv: recapitularea ideilor principale expuse în cuprins, penultima frază va relua teza de argumentare, iar propoziţia finală poate formula o predicţie pe baza a ceea ce a fost demonstrat pe parcursul lucrării.
Nu uitaţi să recitiţi lucrarea înainte de a o preda, cel mai bine la câteva ore distanta dupa ce aţi terminat de scris. Aceasta recitire a materialului este importanta pentru a asigura existenţa firului logic a acesteia, element de baza al unui RP.
94
Top Related