Patologie pleurala
Rapel Anatomo-FiziopatologicSeroasa compusa din doua foite Pleura parietalaPleura visceralaCreeaza un spatiu virtual Spatiul pleural Acopera tot plamanul pina la nivelul hiluluiFormeaza ligamentul triunghiularPatrunde la nivelul scizurilorVascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interneInervatie senzitiva : numai la nivel parietal
Structura si functia pleureiFormata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale)Membrana bazala Tesut interstitial submezotelial Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic
RolParticipa in raspunsul organismului la agresiunile locale infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)Recrutare celule imuneRegleaza coagularea, fibrinoliza intrapleuralaParticipa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare
Cum apare un epansament pleural ?Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)Cresterea permeabilitatii capilareScaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplazice
Semne clinice Circumstante de descoperireRareori fortuit
Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica)Absenta in transudate !!!
Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent
Tuse seaca la schimbarile de pozitie
Semne generale in functie de etiologie FebraTranspiratiiAlterarea starii generale
Examenul clinicTripticul Sdr pleuritic Abolirea vibratiilor vocaleMatitate neta la percutie ( lemnoasa ) declivaAbolirea sau diminuarea murmurului vesicular
Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoraceluiSuflu pleuretic (marginea sup)Egofonie
SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:Pleurezii miciPleurezii inchistate
Ex RadiologicRadiografie standard fata profil stg
Pleurezie libera (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata)Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei)FARA bronhograma aericaMobila cu pozitia bolnavului
Ex RadiologicRadiografie standard fata profil stg
Pleurezie libera (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata)Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei)FARA bronhograma aericaDiagnostic : atelectazie totala !!! Asociatia pleurezie - atelectazie
In pleurezii de abundenta medie Curba lui DamoiseauImagine nesistematizata
Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare
Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm
Pleureziile inchistate sau cloizonate Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale Utilitate +++ a cliseului de profil
In cazurile dificile Mobilitate in functie de pozitie
Pleureziile mici = numai pe profil
Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Mller +/- Trendelenbourg )CT ++++
Ecographie pleurala +++
Epansamentele mixteImagini hidroaericeDistinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime)RX fata si profilCT++
Tomodensitometria (CT)Da diagnosticul de pleurezieDensitate hidrica (0 UH)Permite analiza pleurei si a altor structuri
Dg diferentialAtelectazie completa NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALERx: atractia mediastinuluiPahipleurita (CT +++ sau echo +) Pleureziile interlobare sau inchistate opacitati parenchimatoase (CT+++) Paralizie frenica (epansament subpulmonar)
Punctie pleuralaConfirma pleureziaPoate da dg definitif in 20 % din cazuriOrienteaza diagnosticul in 55 % des cas;Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri .
Indicatii: Orice pleurezie fara diagnostic cert
Contraindicatii: (relative pt cei cu experientaBoli hemoragiceTratament anticoagulantVentilatie AsistataPleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)
TehnicaAc Boutin sau un cateter sau ac se seringa Anestezie localaPozitionarea pacientumlui esentialaReperaj echografic util Ideal:PosteriorSub virful scapulei Anterior NICIODATA sub mamelon
Marginea superioara a coastei inferioare
Ce trebuie prelevat:Numaratoare si formula limfocitara Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)Examen citologic (Anapat)lichid pe Anticoagulant sau etalare directa si fixare cu alcool 50 Microbiologie (nu sistematic) Cultura (medii de cultura pt HC)BiochimieProteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic alti markeri)
Diagnosticul etiologicAntecendentele Expunere profesionala (Azbest)Tratamente anterioare
Semmnele clinice durere sau nuMod de debutExamenul radiologic (CT in special este util)Examenele complementare (Cord, ficat)
Diagnosticul etiologicAspectul macroscopic al lichiduluiLichid clar: transudat ou exsudat (pH malignitate posibila60 % din lichidele hematice sunt maligne 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematicHematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax
ALTE ETIOLOGIILichid laptos : chilotorax sau pseudochilotoraxLichid verzui pleurezii reumatoideLichid brun aspergilozaLichid maroniu inchis ( ciocolata ): abces amibian Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisimMiros putrid infectie cu anaerobi
Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !!
Biopsie oarba (Ac Abrams, Cope sau Castelain)DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculozaIn toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopieIn
Pleureziile tumoralePleureziile metastaticeInstalare progresiva in mai multe saptamaniAlterarea starii generale dureri toracice Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat) cancer bronhopulmonar (barbati)cancer de sancancer esofagiancancer coloncancer renalcancer ovarian.
CaracteristiciEpansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util ) Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale
Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica*Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar)Biopsia oarba are un randament scazut (
Mezoteliom pleural malign
Singura tumora maligna primitiva a pleurei.Apare dupa 60 de ani Predomina la barbati >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansateRadiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuzaLichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom
Toracoscopia +++
Hemopatii maligneHodgkin ou LNHStadii avansate Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule SternbergBiopsii oarbe nerentabileToracoscopia +++
Pleurzii asociate cu o tumora
NU sunt neoplaziceAtelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapieEmbolie pulmonaraParapneumonice (pe obstructie bronsica)Dg important = pacient poate fi operat !!!
Pleureziile infectioaseBacterieneTablou clinic de pneumonie Radiologic epansament mic la inceputPredomina PMNPunctia pleurala poate aduce dg bacteriologic
Pleurezii virale Se asociaza unei pneumonii viraleSe pot asocia cu o pericardita Foarte putin lichid Formula limfocitara
Pleurezia TuberculoasaPleurezie serofibrinoasa
Fie contact recentFie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
IDR negativa frecvent
BK in lichid exceptional (direct
Alte cauzeEmbolia PulmonaraClinica emboliei20% din embolii au un epansament pleuralLichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecificaExsudat in 80% din cazuri transudat in 20%
Boli de sistemLupus (tablou de poliserozita)Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)
Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)
Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest (Dg de excludere) Mezoteliom !!!
Pleurezii postraumatice
Secundare unei patologii subdiafragmaticeAbces subfrenicPancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)
TransudateInssuficiuenta cardiaca stangaCel mai frecvent diagnostic
Ciroza hepaticaSecundara unei ascite Dializa peritoneala Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)Atelectazii