FORMULAR H3 - acest formular trebuie nsoit de documentele menionate pe verso:

DOMNULE DIRECTOR

SECIUNEA 1NR. NREGISTRARE S.A.P.V.A.P. .................................................PROCESAT - NUMELE ....................,................................. SEMNTURA.....................................................................

Subsemnatul/a ....................................................................................., domiciliat/ n (adresa complet) ..................................................................................................................................................., posesor al actului de identitate seria ............. nr. ............................emis la data de., de ctre .............................CNP ................... n calitate de ..................................................... al copilului cu dizabiliti .............................................., nascut la data de .............................. n localitatea .................................................., jude ..................................., CNP............................................., conform Certificatului nr. ............. emis de Comisi pentru Protecia Copilului, v rog s-mi aprobai acordarea/prelungirea/sistarea indemnizaiei lunare de hran prevzute de Legea nr. 448/2006 i de Legea nr. 10/2003 i de H.G.R. nr. 117/2003, indexat prin H.G.R. nr. 429/16.04.2008.

Declar pe proprie rspundere c indemnizaia lunar de hran o voi utiliza exclusiv pentru procurarea alimentelor corespunztoare, menite s asigure eficiena tratamentului pe care copilul l urmeaz.

Am luat la cunotin c am obligaia s anun n 48 de ore orice modificare intervenit n situaia fizic, materiala sau social, att a titularului alocaiei ct i a minorului cu handicap.

Semntura ................................................. Data ..................................................

Pot fi contactat/ la telefon ...............................................................

- adeverin de la unitatea sanitar la care copilul este luat n eviden din care s reias numrul de zile de spitalizare de care copilul a beneficiat n luna precedent.

ATENIE!

Completai formularele fr a omite informaii pentru a evita orice probleme ulterioare. n cazul n care avei dificulti n completarea formularului, solicitai sprijinul reprezentanilor Serviciului Monitorizare Asisteni Personali, care v vor oferi tot ajutorul de care avei nevoie.