EXAMINAREA CLINICA IN OBSTETRICA
1.Date personale
-Nume si prenume
-Varsta
-Profesia / pensionarii – ce au lucrat ?
-Domiciliul – mediul urban / rural
2.Motivele internarii
-Pentru ce v-ati internat ? Ce va supara ? ( CUD, pierderi de sange / LA , absenta perceperii MAF …)
3.Antecedentele heredo-colaterale
-Bolile rudelor de sange ( parinti , frati , surori , bunici , copii ) – HTA, DZ, sarcini gemelare,
-Bolile sotului – boli cornice ( TBC, Sifilis ,Boli venerice , intoxicatii , Grup sangvin si Rh).
4.Antecedentele personale fiziologice
-Menarha – prima menstruatie
-Caracterele ciclurilor – regularitate , flux, daca este / nu cu cheaguri, daca pierde sange intre menstruatii , daca prezinta dureri , balonare in timpul menstruatiei
-Debutul vietii sexuale
-Menopauza – varsta , fenomene patologice
-Antecedentele obstetricale : - Sarcini ( normale , patologice )
-Nasteri ( la ce varsta de sarcina,spontane/cezariene , greutatea la nastere , complicatii ( manevre obstetricale, hemoragii ,transfuzii …) , lehuzii ( normale / patologice ) , evolutia psiho-somatica a copiilor , patologie perinatala )
-Avorturi spontane ( la ce varsta de sarcina , etiologie) , provocate.
-Chiuretaje la cerere
-Antecedentele ginecologice – Tulburari menstruale , Inflamatii , Tumori , Operatii , Menopauza( fenomene patologice – bufeuri , HTA, Obezitate , Insomnie).
5. Antecedente personale patologice
-Boli ale copilariei : rujeola, rubeola ,varicela , oreion , tuse convulsiva
-Boli infectioase : TBC , Sifilis , Hepatita , Malarie …
1
-Afectiuni : cardio-vasculare ( HTA, CID, varice ), pulmonare ( Pneumonie , Pleurezie) , digestive ( Ulcer , gastrita, Colita, Colecistita , Litiaza biliara) , renale ( Litiaza renala, Nefropatii , Cistopatii ,Infectii urinare) , metabolice ( DZ ), endocrine , infectii de focar ( amigdaliene , dentare , sinusale) , boli psihice , boli alergice.
-Interventii chirurgicale
-Inotoxicatii accidentale/ voluntare
6.Conditii de viata si de munca
-Locuinta – numarul camerelor / persoane , igiena ( igrasie , apa curenta , apa calda , lumina) .
-Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor , oralrul meselor , alimentatie unilaterala / excesiva , conserve.
-Deprinderi daunatoare – fumat ,alcool , cafea – consummator cronic / ocazional
-Conditii de munca – conditii neigienice , noxe ( curenti aer , temperature extreme , pulberi , fum) , zgomot , trepidatii , pozitii vicioase.
7. Istoricul bolii
-Data ultimei menstruatii
-Data perceperii primelor MAF ( primipare -18 SA, multipare -20 SA)
-Data aparitiei bolii , felul debutului ( brusc / insidos) , in plina sanatate aparenta / declansata de efort fizic/ contact sexual / expunere la frig , umiditate .
-Primele simptome , evolutia simptomelor ( ameliorare/agravare ) ; daca s-au adaugat alte simptome
-Consulturi medicale initiale – medic de familie / specialist , ce diagnostic a fost pus , tratamente luate , evolutia bolii sub tratament , internari ( diagnostic, tratament , evolutie) .
8. EXAMENUL OBIECTIV
a) In pozitie sezanda
1. EX. CAPULUI SI GATULUI
-Inspectia – tegumente , sclere , conjunctive
-Palparea – pielea scalpului
- permeabilitatea foselor nazale
-punctele dureroase sinusale ( frontal , maxilar ) , otice
-glandele parotide , submaxilare
-ganglionii : submailari , retroauriculari , latero-cervicali
2
-tiroida ( din spatele pacientei , punand pacienta sa inghita )
-Percutia – semnul Chwostek
-Examinarea cavitatii bucale – limba, dinti ,mucoasa, faringe, amigdale ( cu apasator de limba )
-Miscarea pasiva a capului – flexie , extensie , miscari laterale , rotatie
-Reflexele – de acomodare la distant
2. EX . TORACELUI SI REGIUNII LOMBO-SACRATE ( din spatele pacientei )
-Regiunea spatelui – Inspectie
-Palparea – muschilor , a coloanei vertebrale ( + percutie )
-punctele dureroase : costo-vertebral , costo-muscular
-articulatiilor sacro-iliace , fese
-Manevra Giordano
-Aparatul respirator – Inspectia – cu mainile pe umere ( forma, frecventa respiratiilor, amplitudine)
-Palparea – transmisiei vibratiilor vocale ( pacienta rosteste 33 )
-Percutia – de sus in jos , pe fiecare hemitorace , apoi simetric ( pt comparatie)
-manevra Hirtz
-Auscultatia – cu atentie ( baze , axile ,interscapulo-vertebral , fosele supraspinoase )
-Din fata – percutie , auscultatie
3. EX . SANULUI
-Cu mainile pe langa corp si cu mainile deasupra capului
-Inspectie – simetrie , eritem, edem, aspect de coaja de portocala
-marire de volum , areola – marita , hiperpigmentata , retea venoasa superficial ( Haller) , tuberculii Montgomery
-scurgeri mamelonare ( seroase , galbene , sanghinolente )
-Retractia pielii – Pacienta exercita o presiune pe sold
-Regiunile axilare si supraclaviculare
3
-Palpare – Sanul stang – se incepe din cadranul supero-extern , in sensul acelor de ceasornic
-Sanul drept
-Palpare superficial , apoi profunda
-Consistenta , Sensibilitatea ,Tumori ( localizare , dimensiuni, contur , consistent , sensibilitate , mobilitate , delimitare – neta/ dificila)
-Axilele – cu mana opusa se ridica bratul pacientei
-Regiunile supraclaviculare
-Mamelonul – consistenta , exprimare ( scurgeri patologice )
4. EX. MEMBRELOR SUPERIOARE
-Inspectia – tegumente , palme , unghii
-Palparea – Ganglionii : supraepitrohleeni si axilari
-Arterele – radial si cubitala
-Articulatiile ( umar, cot, pumn, degete ) – si cu mobilizare
-Sensibilitatea cutanata
-Percutia – Reflexul bicipital si stilo-radial
b) In decubit dorsal
1. APARATUL CARDIOVASCULAR
-Inspectie –aria precordiala
-Palparea – Socul apexian
-Furculita sternala ( aorta )
-Percutia – Aria matitatii cardiace – marginea dreapta - dinafara inauntru – spatiile 2 – 5
-varful inimii – spatial intercostal V stang, pe linia medio-claviculara .
-marginea superioara – radiar ( din regiunea subclaviculara si axilara)
-Auscultatia – 4 focare – Varf – mitrala
-Apendicele xifoid – tricuspida
-Spatiul 2 intercostal drept – aorta
4
-Spatiul 3-4 intercostal stang – aorta
-FICATUL – Percutia – marginii superioare – parasternal , de sus in jos – din sp. 2-5 intercostale
2. EX. SANULUI – in decubit dorsal – cu mainile pe langa corp si cu mainile ridicate deasupra capului
3. EX. ABDOMENULUI
-Inspectia – volum , forma
-Percutia – matitate , hipersonoritate
-Palparea – superficiala – Pliu cutanat , Hiperestezie cutanata
-profunda – epigastru , mezogastru , hipogastru , FID , FIS
-cadrul colic
-hipocondrul drept – marginea inferioara a ficatului , manevra Murphy ( inspir fortat –
punctul cistic)
-hipocondrul stang – inspir fortat ( incercarea de a palpa splina) + percutia splinei ( pe
cele 3 linii axilare – ant, mijlocie, post )
-Lojele renale , punctele ureterale
-Auscultatia – zgomotele intestinale
SARCINA IN TRIM. III
1.Palparea superficiala
2. Masurarea inaltimii Fundului uterin –
3. Manevrele LEOPOLD
- Timpul I: examinatorul , la marginea patului si cu fata spre pacienta, delimiteaza conturul uterului si palpeaza cu ambele maini fundul uterin – pt. identificarea polului fetal situat la acest nivel – craniul-dur, rotund, usor mobilizabil si balotabil; pelvisul- mare , neregulat, moale . Se stabileste asezarea fatului .
- Timpul II : cu mainile plasate deoparte si de alta a abdomenului matern , in flancuri , se aprecieaza pozitia spatelui fetal ( structura dura , rezistenta ,ce uneste cei doi poli fetali ) , de partea opusa palpandu-se parti mici fetale ( se stabileste astfel pozitia fatului )
- Timpul III : examinatorul prinde intre police si restul degetelor abdomenul inferior , deasupra pubisului si identifica prezentatia , apreciind si gradul de angajare . In prezentatia craniana neangajata flectata , proeminenta cefalica este de aceeasi parte cu
5
partile mici fetale( din flancuri ); in prez. cefalica deflectata – este de partea spatelui fetal ; in prez. cefalica angajata – se palpeaza umarul anterior .
- Timpul IV : cu fata spre pelvisul pacientei si cu marginile cubitale ale ambelor maini de o parte si de alta a abdomenului inferior , se identifica polul fetal inferior .
4. Auscultatia – BCF ( cu stetoscopul obstetrical ) , in timp ce se palpeaza pulsul ( a. radiala).
5. Monitorizarea CUD , Tonus uterin de baza
6. Pelvimetria externa – D.
4. EX. MEMBRELOR INFERIOARE
-Inspectia – tegumente , pilozitate , talpi, degete , articulatii, unghii , varice
-Palparea – Edeme ( pretibial )
– Ganglionii inghinali
- A. tibiala posterioara si A. pedioasa
-Articulatiilor membrelor inferioare ( si mobilizare pasiva )
-Manevra de elongatie a sciaticului ( Lasegue)
-Sensibilitatea cutanata
-Reflex Babinski
-Percutia – Reflexul rotulian
-Reflexul achilian
9. EX. GENITAL
-Interogatoriu – Leucoree – cantitate , culoare , aspect , simptome
-Durere – la niv. hipogastrului , foselor iliace
-ciclica ( in menstruatie , ovulatie ) , ritmica ( avort , nastere ) , acuta , cronica
-Tulburari menstruale – Amenoree , Menoragie , Polimenoree, Spaniomenoree.
-Hemoragie genitala – de origine vulvara , vaginala , cervical ( traumatism, infectii, tumori)
-de origine uterine – continua , intermitenta , cantitatea , sange
curat/chiaguri , aspect (rosu, socolatiu , sero-sanghinolent , sanghino-purulent)
6
-Inspectia – Abdomenul – Volum , forma ( bombata / de batracian ) , pigmentarea liniei albe , vergeturi (
violacee /alb-sidefii ) , miscari sub peretele abdominal
-Organele genitale externe – Pilozitate ( absenta / cu dispozitie de tip android/ginoid)
- Culoare (tegumente eritematoase , violacee )
-Malformatii , ulceratii, fistule , varicozitati
-Leucoree ( aspect –seroasa , purulenta , culoare )
-Palparea – Abdomenul – Sensibilitatea cutanata ( hiperestezie – Hemoperitoneu ), Pliul cutanat
-Apararea musculara ( peritonita ) , contractura musculara
-Formatiuni tumorale ( fibrom, tumori ovariene , sarcina )
-Pozitie ginecologica
1. EX. CU VALVE – Insectia – vaginului ( culoare , dilatatii varicoase , cicatrici , malformatii, formatiuni
tumorale , fistule , ulceratii ), leucoree
-colului -situatia ( mediana / deplasat lateral )
- orientarea – in axul vaginului / anterior / posterior )
-starea orificiului extern al colului ( inchis / intredeschis ),
aspect ( punctiform –nulipare , fanta transversal – multipare )
-leziuni – mucoasa exocervicala de aspect eritematos / granulat si mat / cu pierdere de substanta periorificiala /excentrica ( eroziune , ulceratie ) ( care sangereaza/ nu la atingere ) , leucoplazie , chiste Naboth , formatiuni tumorale , polipi ( f. vegetante) .
2. TUSEUL VAGINAL
-Vaginul – pereti vaginali suplii / indurate , infiltrati , cartonati ( in 1/3 …)
-Colul – Situatie , Orientare ( anteversie )
-Consistenta ( normala / ramolit / crescuta )
- Orificiul extern - inchis / intredeschis / permite pulpa
7
-Canalul cervical – permeabil la …
-Orificiul cervical intern – inchis / deschis
-Lungime – lung / scurtat / incomplet sters / sters ( cu orificul uterin dilatat … cm)
- Segmentul inferior si corpul uterin- volumul , forma , consistenta uterului ; gradul de
formare al segmentului inferior , grosimea , continutul acestuia .
-Membrane – intact / fisurate/ rupte
-Explorarea fetala – poate furniza date despre : prezentatie , pozitie , varietate de pozitie, gradul de angajare al prezentatiei ( statia ) ( manevra Farabeuf – Craniul mobil , aplicat , fixat – 3 degete angajat- 2 degete , coborat -1 deget ) .
- Pelvimetria interna :
-se cerceteaza fata ant. a sacrului ( in mod normal – concava ; curbura sacrului pastrata / redresata / mult accentuate /cu false promontorii )
- se incearca atingerea promontoriului : imposibila – in mod normal ; daca se atinge , se masoara pe deget diametrul promonto-subpubian , calculandu-se diametrul util ( conjugata vera , diam. promonto-retro-pubian) – scazand 1,5 cm.
- se urmareste conturul stramtorii superioare : arcul anterior pubian ( N- degetele se pot departa cu 1,5-2 cm, pe fata post a simfizei pubiene ) , liniile nenumite ( in mod normal –pana in 2/3 ant) ,
- se observa spinele sciatice ( sa nu proemine ) .
- se urmareste stramtoarea inferioara : unghiul subpubian ( ogiva pubiana ) – normal =60-90°, diametrul biischiadic ( + 1 cm – grosimea partilor moi ) ( N=11 cm ) .
3. TUSEUL RECTAL
4.PELVIMETRIA EXTERNA
-D. bitrohanterian = 32 cm
-D. bicret = 28 cm
-D. bispinos =24 cm
-D. antero-posterior = 20 cm
-Rombul lui Michaelis – 11/10 cm ( L5 – sant interfesier ; spinele ilace post-sup.)
10. SOLICITAREA UNOR DATE DE LA COMISIE
-Curba : termica , a TA , a pulsului , diurezei , ponderala , numarul de scaune
8
-Evolutia in timpul spitalizarii
-Investigatii paraclinice
a) Ex. biologice : -Sange - Hemoleucograma , Grup sangvin , Rh
-Uree, Creatinina, acid uric, TGO, TGP, LDH, Glicemie , Bilirubina (T+ D)
-VDRL, HIV
-Proteinemie , Trigliceride , Colesterol
-Hemocultura + ABG
-Urina – Ex. sumar de urina , Proteinurie , Urocultura +ABG
-Secretii vaginale – Ex. bacteriologic , culturi + ABG , Ex. Papanicolau
-Scaun- ex. coproparazitologic, coprocultura + ABG
b) Ex. radiologice – Rx pulmonary , Rx. Abdominala pe gol, Tranzit baritat
-Irigografie , Urografie , Limfografie ( metastaze ggl. , urmarire dupa limfadenectomie , evaluarea radioterapiei)
-Histerosalpingografie ( fibroame , cancer , permeabilitatea tubara )
-Flebografie , Arteriografie ( in tumori pelvine – intindere , conexiuni)
-Mamografie
-Radiografie de sa turceasca
c) Echografie – genitala ( cu sonda vaginala ) , abdominala , Dopller
d) Endoscopie – Endoscpoie digestive superioara , Colonoscopie , Rectoscpoie , Cistoscopie
-Histeroscopie
-Laparoscopie exploratorie
e) Explorari speciale - CT, RMN
f) Alte explorari – Histerometrie
-Test Lahm-schiler – solutie Lugol ( leziuni aceto-albe )
-Colposcopie – leziuni benigne ( ectopie, exocervicita ) , suspecte ( epiteliu aceto-alb,
9
leucoplazie , punctuatii, mosaic , vase atipice )
-Vulvoscopie , Vaginoscopie
- Biopsie – cu ex. anatomopatologic
-Chiuretaj uterin – biosic
-Culdocenteza
-Curba temperaturii – bifazica /monofazica
g) Dozari hormonale – Sange : FSH,LH , Estradiol, Progesteron , Testoteron, 17-Hidroxiprogesteron
(Hiperplazie adrenala ) , b-HCG , Prolactina
-TSH , T3, T4
-Urina – 17- Hidroxicorticoizii
-Dozari dinamice – Testul la progesterone -20 mg/zi, 10 zile
10
Top Related