EXAMINAREA CLINICA IN OBSTETRICA

1.Date personale

-Nume si prenume

-Varsta

-Profesia / pensionarii – ce au lucrat ?

-Domiciliul – mediul urban / rural

2.Motivele internarii

-Pentru ce v-ati internat ? Ce va supara ? ( CUD, pierderi de sange / LA , absenta perceperii MAF …)

3.Antecedentele heredo-colaterale

-Bolile rudelor de sange ( parinti , frati , surori , bunici , copii ) – HTA, DZ, sarcini gemelare,

-Bolile sotului – boli cornice ( TBC, Sifilis ,Boli venerice , intoxicatii , Grup sangvin si Rh).

4.Antecedentele personale fiziologice

-Menarha – prima menstruatie

-Caracterele ciclurilor – regularitate , flux, daca este / nu cu cheaguri, daca pierde sange intre menstruatii , daca prezinta dureri , balonare in timpul menstruatiei

-Debutul vietii sexuale

-Menopauza – varsta , fenomene patologice

-Antecedentele obstetricale : - Sarcini ( normale , patologice )

-Nasteri ( la ce varsta de sarcina,spontane/cezariene , greutatea la nastere , complicatii ( manevre obstetricale, hemoragii ,transfuzii …) , lehuzii ( normale / patologice ) , evolutia psiho-somatica a copiilor , patologie perinatala )

-Avorturi spontane ( la ce varsta de sarcina , etiologie) , provocate.

-Chiuretaje la cerere

-Antecedentele ginecologice – Tulburari menstruale , Inflamatii , Tumori , Operatii , Menopauza( fenomene patologice – bufeuri , HTA, Obezitate , Insomnie).

5. Antecedente personale patologice

-Boli ale copilariei : rujeola, rubeola ,varicela , oreion , tuse convulsiva

-Boli infectioase : TBC , Sifilis , Hepatita , Malarie …

1

-Afectiuni : cardio-vasculare ( HTA, CID, varice ), pulmonare ( Pneumonie , Pleurezie) , digestive ( Ulcer , gastrita, Colita, Colecistita , Litiaza biliara) , renale ( Litiaza renala, Nefropatii , Cistopatii ,Infectii urinare) , metabolice ( DZ ), endocrine , infectii de focar ( amigdaliene , dentare , sinusale) , boli psihice , boli alergice.

-Interventii chirurgicale

-Inotoxicatii accidentale/ voluntare

6.Conditii de viata si de munca

-Locuinta – numarul camerelor / persoane , igiena ( igrasie , apa curenta , apa calda , lumina) .

-Alimentatia – cantitatea si calitatea alimentelor , oralrul meselor , alimentatie unilaterala / excesiva , conserve.

-Deprinderi daunatoare – fumat ,alcool , cafea – consummator cronic / ocazional

-Conditii de munca – conditii neigienice , noxe ( curenti aer , temperature extreme , pulberi , fum) , zgomot , trepidatii , pozitii vicioase.

7. Istoricul bolii

-Data ultimei menstruatii

-Data perceperii primelor MAF ( primipare -18 SA, multipare -20 SA)

-Data aparitiei bolii , felul debutului ( brusc / insidos) , in plina sanatate aparenta / declansata de efort fizic/ contact sexual / expunere la frig , umiditate .

-Primele simptome , evolutia simptomelor ( ameliorare/agravare ) ; daca s-au adaugat alte simptome

-Consulturi medicale initiale – medic de familie / specialist , ce diagnostic a fost pus , tratamente luate , evolutia bolii sub tratament , internari ( diagnostic, tratament , evolutie) .

8. EXAMENUL OBIECTIV

a) In pozitie sezanda

1. EX. CAPULUI SI GATULUI

-Inspectia – tegumente , sclere , conjunctive

-Palparea – pielea scalpului

- permeabilitatea foselor nazale

-punctele dureroase sinusale ( frontal , maxilar ) , otice

-glandele parotide , submaxilare

-ganglionii : submailari , retroauriculari , latero-cervicali

2

-tiroida ( din spatele pacientei , punand pacienta sa inghita )

-Percutia – semnul Chwostek

-Examinarea cavitatii bucale – limba, dinti ,mucoasa, faringe, amigdale ( cu apasator de limba )

-Miscarea pasiva a capului – flexie , extensie , miscari laterale , rotatie

-Reflexele – de acomodare la distant

2. EX . TORACELUI SI REGIUNII LOMBO-SACRATE ( din spatele pacientei )

-Regiunea spatelui – Inspectie

-Palparea – muschilor , a coloanei vertebrale ( + percutie )

-punctele dureroase : costo-vertebral , costo-muscular

-articulatiilor sacro-iliace , fese

-Manevra Giordano

-Aparatul respirator – Inspectia – cu mainile pe umere ( forma, frecventa respiratiilor, amplitudine)

-Palparea – transmisiei vibratiilor vocale ( pacienta rosteste 33 )

-Percutia – de sus in jos , pe fiecare hemitorace , apoi simetric ( pt comparatie)

-manevra Hirtz

-Auscultatia – cu atentie ( baze , axile ,interscapulo-vertebral , fosele supraspinoase )

-Din fata – percutie , auscultatie

3. EX . SANULUI

-Cu mainile pe langa corp si cu mainile deasupra capului

-Inspectie – simetrie , eritem, edem, aspect de coaja de portocala

-marire de volum , areola – marita , hiperpigmentata , retea venoasa superficial ( Haller) , tuberculii Montgomery

-scurgeri mamelonare ( seroase , galbene , sanghinolente )

-Retractia pielii – Pacienta exercita o presiune pe sold

-Regiunile axilare si supraclaviculare

3

-Palpare – Sanul stang – se incepe din cadranul supero-extern , in sensul acelor de ceasornic

-Sanul drept

-Palpare superficial , apoi profunda

-Consistenta , Sensibilitatea ,Tumori ( localizare , dimensiuni, contur , consistent , sensibilitate , mobilitate , delimitare – neta/ dificila)

-Axilele – cu mana opusa se ridica bratul pacientei

-Regiunile supraclaviculare

-Mamelonul – consistenta , exprimare ( scurgeri patologice )

4. EX. MEMBRELOR SUPERIOARE

-Inspectia – tegumente , palme , unghii

-Palparea – Ganglionii : supraepitrohleeni si axilari

-Arterele – radial si cubitala

-Articulatiile ( umar, cot, pumn, degete ) – si cu mobilizare

-Sensibilitatea cutanata

-Percutia – Reflexul bicipital si stilo-radial

b) In decubit dorsal

1. APARATUL CARDIOVASCULAR

-Inspectie –aria precordiala

-Palparea – Socul apexian

-Furculita sternala ( aorta )

-Percutia – Aria matitatii cardiace – marginea dreapta - dinafara inauntru – spatiile 2 – 5

-varful inimii – spatial intercostal V stang, pe linia medio-claviculara .

-marginea superioara – radiar ( din regiunea subclaviculara si axilara)

-Auscultatia – 4 focare – Varf – mitrala

-Apendicele xifoid – tricuspida

-Spatiul 2 intercostal drept – aorta

4

-Spatiul 3-4 intercostal stang – aorta

-FICATUL – Percutia – marginii superioare – parasternal , de sus in jos – din sp. 2-5 intercostale

2. EX. SANULUI – in decubit dorsal – cu mainile pe langa corp si cu mainile ridicate deasupra capului

3. EX. ABDOMENULUI

-Inspectia – volum , forma

-Percutia – matitate , hipersonoritate

-Palparea – superficiala – Pliu cutanat , Hiperestezie cutanata

-profunda – epigastru , mezogastru , hipogastru , FID , FIS

-cadrul colic

-hipocondrul drept – marginea inferioara a ficatului , manevra Murphy ( inspir fortat –

punctul cistic)

-hipocondrul stang – inspir fortat ( incercarea de a palpa splina) + percutia splinei ( pe

cele 3 linii axilare – ant, mijlocie, post )

-Lojele renale , punctele ureterale

-Auscultatia – zgomotele intestinale

SARCINA IN TRIM. III

1.Palparea superficiala

2. Masurarea inaltimii Fundului uterin –

3. Manevrele LEOPOLD

- Timpul I: examinatorul , la marginea patului si cu fata spre pacienta, delimiteaza conturul uterului si palpeaza cu ambele maini fundul uterin – pt. identificarea polului fetal situat la acest nivel – craniul-dur, rotund, usor mobilizabil si balotabil; pelvisul- mare , neregulat, moale . Se stabileste asezarea fatului .

- Timpul II : cu mainile plasate deoparte si de alta a abdomenului matern , in flancuri , se aprecieaza pozitia spatelui fetal ( structura dura , rezistenta ,ce uneste cei doi poli fetali ) , de partea opusa palpandu-se parti mici fetale ( se stabileste astfel pozitia fatului )

- Timpul III : examinatorul prinde intre police si restul degetelor abdomenul inferior , deasupra pubisului si identifica prezentatia , apreciind si gradul de angajare . In prezentatia craniana neangajata flectata , proeminenta cefalica este de aceeasi parte cu

5

partile mici fetale( din flancuri ); in prez. cefalica deflectata – este de partea spatelui fetal ; in prez. cefalica angajata – se palpeaza umarul anterior .

- Timpul IV : cu fata spre pelvisul pacientei si cu marginile cubitale ale ambelor maini de o parte si de alta a abdomenului inferior , se identifica polul fetal inferior .

4. Auscultatia – BCF ( cu stetoscopul obstetrical ) , in timp ce se palpeaza pulsul ( a. radiala).

5. Monitorizarea CUD , Tonus uterin de baza

6. Pelvimetria externa – D.

4. EX. MEMBRELOR INFERIOARE

-Inspectia – tegumente , pilozitate , talpi, degete , articulatii, unghii , varice

-Palparea – Edeme ( pretibial )

– Ganglionii inghinali

- A. tibiala posterioara si A. pedioasa

-Articulatiilor membrelor inferioare ( si mobilizare pasiva )

-Manevra de elongatie a sciaticului ( Lasegue)

-Sensibilitatea cutanata

-Reflex Babinski

-Percutia – Reflexul rotulian

-Reflexul achilian

9. EX. GENITAL

-Interogatoriu – Leucoree – cantitate , culoare , aspect , simptome

-Durere – la niv. hipogastrului , foselor iliace

-ciclica ( in menstruatie , ovulatie ) , ritmica ( avort , nastere ) , acuta , cronica

-Tulburari menstruale – Amenoree , Menoragie , Polimenoree, Spaniomenoree.

-Hemoragie genitala – de origine vulvara , vaginala , cervical ( traumatism, infectii, tumori)

-de origine uterine – continua , intermitenta , cantitatea , sange

curat/chiaguri , aspect (rosu, socolatiu , sero-sanghinolent , sanghino-purulent)

6

-Inspectia – Abdomenul – Volum , forma ( bombata / de batracian ) , pigmentarea liniei albe , vergeturi (

violacee /alb-sidefii ) , miscari sub peretele abdominal

-Organele genitale externe – Pilozitate ( absenta / cu dispozitie de tip android/ginoid)

- Culoare (tegumente eritematoase , violacee )

-Malformatii , ulceratii, fistule , varicozitati

-Leucoree ( aspect –seroasa , purulenta , culoare )

-Palparea – Abdomenul – Sensibilitatea cutanata ( hiperestezie – Hemoperitoneu ), Pliul cutanat

-Apararea musculara ( peritonita ) , contractura musculara

-Formatiuni tumorale ( fibrom, tumori ovariene , sarcina )

-Pozitie ginecologica

1. EX. CU VALVE – Insectia – vaginului ( culoare , dilatatii varicoase , cicatrici , malformatii, formatiuni

tumorale , fistule , ulceratii ), leucoree

-colului -situatia ( mediana / deplasat lateral )

- orientarea – in axul vaginului / anterior / posterior )

-starea orificiului extern al colului ( inchis / intredeschis ),

aspect ( punctiform –nulipare , fanta transversal – multipare )

-leziuni – mucoasa exocervicala de aspect eritematos / granulat si mat / cu pierdere de substanta periorificiala /excentrica ( eroziune , ulceratie ) ( care sangereaza/ nu la atingere ) , leucoplazie , chiste Naboth , formatiuni tumorale , polipi ( f. vegetante) .

2. TUSEUL VAGINAL

-Vaginul – pereti vaginali suplii / indurate , infiltrati , cartonati ( in 1/3 …)

-Colul – Situatie , Orientare ( anteversie )

-Consistenta ( normala / ramolit / crescuta )

- Orificiul extern - inchis / intredeschis / permite pulpa

7

-Canalul cervical – permeabil la …

-Orificiul cervical intern – inchis / deschis

-Lungime – lung / scurtat / incomplet sters / sters ( cu orificul uterin dilatat … cm)

- Segmentul inferior si corpul uterin- volumul , forma , consistenta uterului ; gradul de

formare al segmentului inferior , grosimea , continutul acestuia .

-Membrane – intact / fisurate/ rupte

-Explorarea fetala – poate furniza date despre : prezentatie , pozitie , varietate de pozitie, gradul de angajare al prezentatiei ( statia ) ( manevra Farabeuf – Craniul mobil , aplicat , fixat – 3 degete angajat- 2 degete , coborat -1 deget ) .

- Pelvimetria interna :

-se cerceteaza fata ant. a sacrului ( in mod normal – concava ; curbura sacrului pastrata / redresata / mult accentuate /cu false promontorii )

- se incearca atingerea promontoriului : imposibila – in mod normal ; daca se atinge , se masoara pe deget diametrul promonto-subpubian , calculandu-se diametrul util ( conjugata vera , diam. promonto-retro-pubian) – scazand 1,5 cm.

- se urmareste conturul stramtorii superioare : arcul anterior pubian ( N- degetele se pot departa cu 1,5-2 cm, pe fata post a simfizei pubiene ) , liniile nenumite ( in mod normal –pana in 2/3 ant) ,

- se observa spinele sciatice ( sa nu proemine ) .

- se urmareste stramtoarea inferioara : unghiul subpubian ( ogiva pubiana ) – normal =60-90°, diametrul biischiadic ( + 1 cm – grosimea partilor moi ) ( N=11 cm ) .

3. TUSEUL RECTAL

4.PELVIMETRIA EXTERNA

-D. bitrohanterian = 32 cm

-D. bicret = 28 cm

-D. bispinos =24 cm

-D. antero-posterior = 20 cm

-Rombul lui Michaelis – 11/10 cm ( L5 – sant interfesier ; spinele ilace post-sup.)

10. SOLICITAREA UNOR DATE DE LA COMISIE

-Curba : termica , a TA , a pulsului , diurezei , ponderala , numarul de scaune

8

-Evolutia in timpul spitalizarii

-Investigatii paraclinice

a) Ex. biologice : -Sange - Hemoleucograma , Grup sangvin , Rh

-Uree, Creatinina, acid uric, TGO, TGP, LDH, Glicemie , Bilirubina (T+ D)

-VDRL, HIV

-Proteinemie , Trigliceride , Colesterol

-Hemocultura + ABG

-Urina – Ex. sumar de urina , Proteinurie , Urocultura +ABG

-Secretii vaginale – Ex. bacteriologic , culturi + ABG , Ex. Papanicolau

-Scaun- ex. coproparazitologic, coprocultura + ABG

b) Ex. radiologice – Rx pulmonary , Rx. Abdominala pe gol, Tranzit baritat

-Irigografie , Urografie , Limfografie ( metastaze ggl. , urmarire dupa limfadenectomie , evaluarea radioterapiei)

-Histerosalpingografie ( fibroame , cancer , permeabilitatea tubara )

-Flebografie , Arteriografie ( in tumori pelvine – intindere , conexiuni)

-Mamografie

-Radiografie de sa turceasca

c) Echografie – genitala ( cu sonda vaginala ) , abdominala , Dopller

d) Endoscopie – Endoscpoie digestive superioara , Colonoscopie , Rectoscpoie , Cistoscopie

-Histeroscopie

-Laparoscopie exploratorie

e) Explorari speciale - CT, RMN

f) Alte explorari – Histerometrie

-Test Lahm-schiler – solutie Lugol ( leziuni aceto-albe )

-Colposcopie – leziuni benigne ( ectopie, exocervicita ) , suspecte ( epiteliu aceto-alb,

9

leucoplazie , punctuatii, mosaic , vase atipice )

-Vulvoscopie , Vaginoscopie

- Biopsie – cu ex. anatomopatologic

-Chiuretaj uterin – biosic

-Culdocenteza

-Curba temperaturii – bifazica /monofazica

g) Dozari hormonale – Sange : FSH,LH , Estradiol, Progesteron , Testoteron, 17-Hidroxiprogesteron

(Hiperplazie adrenala ) , b-HCG , Prolactina

-TSH , T3, T4

-Urina – 17- Hidroxicorticoizii

-Dozari dinamice – Testul la progesterone -20 mg/zi, 10 zile

10