Ziua 19

C U P R I N S

Anatomia sistemului reproductiv feminin

Sarcina normal

1. Ovogeneza.

2. Spermatogeneza.

3. Fecundaia. Migraia. Nidaia.

4. Dezvoltarea oului.

5. Placentaia Structura placentei.

6. Funciile placentei.

7. Membranele.

8. Cordonul ombilical.

9. Lichidul amniotic.

10. Modificrile organismului matern n timpul sarcinii.

11. Diagnosticul de sarcin.

Naterea normal

1. Determinismul naterii.

2. Fenomenele active ale naterii.

3. Fenomenele pasive ale naterii.

4. Canalul dur.

5. Canalul moale.

6. Mobilul fetal. Prezentaii. Poziii.

7. Evoluia i asistena naterii.

Lehuzia fiziologic

Sarcina patologic explicat de boli asociate

Sarcina patologic explicat de nidaia anormal a oului 1. Sarcina ectopic.

2. Placenta praevia.

Sarcina patologic explicat de durata anormal

1. Avortul.

2. Naterea prematur.

3. Sarcina supramaturat.

Sarcina patologic explicat de anomalii ale elementelor oului

1. Sarcina molar boala trofoblastic.

2. Patologia lichidului amniotic

a. Polihidramniosul.

b. Oligoamniosul.

3. Patologia cordonului ombilical.

4. Patologia membranelor

a. Ruptura prematur de membrane.

b. Infecia amniotic corioamniotita.

5. Patologia fetal

a. Sarcina gemelar.

b. Incompatibiliti sanguine feto-materne.

c. Suferina fetal.

d. Moartea intrauterin a produsului de concepie.

Disgravidiile Decolarea prematur de placent normal inserat Naterea patologic 1. Distocii dinamice i mecanice.

2. Prezentaii patologice.

Lehuzia patologic

1. Hemoragii.

2. Infecii.

Manifestri patologice ale teritoriului buco-maxilo-facial n sarcin 1. Modificri buco-dentare n sarcin.

2. Bolile stomatologice i sarcina.

3. Tratamentele stomatologice n sarcin.

Consultaia prenatal Administrarea medicamentelor n cursul sarciniiFoaia de observaie obstetrical Manevre i intervenii obstetricaleANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCTIV FEMININ

Sistemul reproductiv feminin este alctuit din organele genitale interne (uter, trompe, ovare, vagin), organele genitale externe (regiunea vulvo-perineal) i glandele mamare (fig.1).

Uterul

Aezare: uterul, organ cavitar nepereche, situat n partea median a cavitii pelvine, ntre rect i vezica urinar.

Forma: trunchi de con (par), cu baza n sus. Prezint o ngustare circular - istm, care-l mparte n dou poriuni: superioar - corp i inferioar - col.

Corpul uterului are aspect conoid, turtit antero-posterior, cu dou fee (anterioar i posterioar), dou margini (dreapt i stng), fundul uterului i coarnele uterine.

Colul uterin este cilindric, cu o poriune vaginal i o poriune supravaginal, datorit inseriei vaginului n treimea mijlocie a colului. n poriunea vaginal are aspectul unui bot de pete.

n stare normal, corpul uterului este uor ndoit pe col, determinnd un unghi cu deschiderea nainte - anteflexie fiziologic a uterului. De asemeni, cnd vezica urinar este goal, fundul se orienteaz anterior, corpul devine aproape orizontal, iar colul se orienteaz posterior - anteversia fiziologic a uterului.

Istmul uterin este reprezentat de un an semicircular vizibil doar de pe faa anterioar i prile laterale.

Dimensiuni: lungime - 7cm, lime - 4 cm la fund i 2 cm la istm; grosimea peretelui -1 cm; greutatea 50g; capacitatea - 3-4 ml.

Mijloace de suspensie:

Peritoneul pleac de pe faa posterioar a vezicii urinare, se reflect la nivelul istmului pe faa anterioar a corpului uterin formnd fundul de sac vezico-uterin; n continuare, peritoneul nvelete fundul uterului, posterior, faa posterioar a corpului i poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginului. La acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale formnd o depresiune numit fundul de sac Douglas ce constituie punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.

Ligamentele largi - dou cute peritoneale ntinse ntre marginea uterului i pereii laterali ai excavaiei pelvine. ntre aceste foie se gsete esut celular mai abundent la marginea superioar i la baz. n grosimea ligamentelor largi se gsesc ramurile arterei hipogastrice, arterele uterine i ureterele.

Ligamentele rotunde - pleac de la faa antero-lateral a fundului uterin prin canalul inghinal, pn la spina pubisului i esutul celular al labiilor mari.

Ligamentele utero-sacrate merg de la faa posterioar a colului uterin la faa anterioar a primelor dou vertebre sacrate.

Raporturile uterului

Raporturile corpului - faa vezical vine n raport cu faa posterioar a vezicii urinare, faa intestinal cu faa anterioar a ampulei rectale, marginile laterale cu vasele uterine, iar fundul uterin cu ansele intestinale i colonul sigmoid.

Raporturile colului-poriunea supravaginal vine n raport anterior cu vezica urinar, posterior cu ampula rectal, iar lateral cu ureterul i cu artera uterin. Poriunea intravaginal a colului proemin n interiorul vaginului, venind n raport cu acesta.

Vascularizaia uterului-este asigurat de arterele uterine, ramuri din hipogastrice, care ncrucieaz ureterele n baza ligamentelor largi i apoi ascensioneaz pe marginile uterului i se anastomozeaz cu arterele ovariene, ramuri ale aortei abdominale i cu arterele ligamentelor rotunde, ramuri ale arterelor epigastrice.

Arterele ptrund n grosimea miometrului, ajung n stratul bazal al endometrului ca arteriole drepte din care pleac arteriole spiralate n stratul funcional al endometrului.

Venele formeaz un plex n grosimea miometrului din care pornesc venele uterine care ajung n venele hipogastrice.

Limfaticele din 2/3 inferioare ale corpului uterin, istm i col merg pe traiectul arterelor uterine, apoi la ganglionii obturatori (prima staie ganglionar) i pe traiectul arterelor iliace la ganglionii iliaci primitivi i latero-sacrai ( a doua staie ganglionar) i n sfrit la ganglionii lombo - aortici(a treia staie ganglionar).

Limfaticele din treimea superioar a corpului uterin urmeaz ligamentele lombo - ovariene la ganglionii iliaci primitivi i apoi la ganglionii lombo - aortici.

Inervaia uterului este asigurat de plexul hipogastric inferior.

Ovarul

Ovarele sunt glandele sexuale feminine cu rol n gametogenez ( produc ovulele), avnd n acelai timp i funcie endocrin (secret hormonii sexuali). mpreun cu trompele i ligamentele largi formeaz anexele uterului.

Forma - migdalat, ovoidal, uor turtit.

Numr - organ pereche (drept i stng).

Culoare - roiatic la femeia adult, alb - cenuiu la menopauz.

Greutate: 6-8 g. la femeia adult, 1-2 g la menopauz.

Dimensiuni - la adult 1/2/4 cm.

Aspect exterior: are aspectul smburelui de piersic, neregulat, mamelonat, iar pe suprafa prezint cicatrici rezultate din involuia corpilor galbeni.

Aezare: ovarele sunt aezate n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i rectului, sub bifurcaiile arterelor iliace comune.

Raporturi: au o direcie puin oblic de sus n jos, avnd urmtoarele raporturi:

- extremitatea extern se afl spre tromp , iar cea intern spre uter;

- faa intern privete spre uter iar faa extern este n raport cu peretele pelvin;

- marginea posterioar vine n raport cu ansele intestinale

- peritoneul acoper ovarul doar pe o poriune mic, ce se oprete la linia Farre - Waldayer.

Mijloace de fixare: ovarul este meninut n poziie fiziologic prin patru ligamente: ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian, mezo-ovarul i ligamentul lombo-ovarian.

Vascularizaia: este asigurat de artera ovarian, ram din aorta abdominal care trece prin ligamentul lombo-ovarian, prin mezo-ovar i se anastomozeaz la extremitatea intern a ovarului cu un ram al arterei uterine. La nivelul hilului ovarian, din artera ovarian se desprind 10-12 artere care ptrund n ovar i se ramific n 20-30 arteriole spiralate fapt ce permite variaii n vascularizaia ovarului, n raport cu funcia ciclic a acestuia.

Venele din hilul ovarului formeaz vena ovarian, mpreun cu venele ce aduc sngele de la fundul uterului i prin ligamentul lombo - ovarian ajung n vena cav inferioar , de partea dreapt i n vena renal de partea stng.

Limfaticele urmeaz traiectul pediculului vascular, de la hilul ovarian prin ligamentul lombo - ovarian, la ganglionii juxta i preaortici

Nervii provin din plexul lombo - aortic i plexul hipogastric inferior.

Trompele

Trompa uterin, organ pereche tubular, cu rol important n funcia de reproducere (n treimea extern a lumenului avnd loc fecundarea ovulului de ctre spermatozoid), este un conduct cilindric neregulat, prezentnd o extremitate intern i una extern.

Extremitatea extern este orientat spre ovar i este lrgit ca o plnie, formnd pavilionul sau infundibulul trompei uterine. Extremitatea intern se continu cu corpul uterului. Trompa prezint patru poriuni: poriunea interstiial, n grosimea peretelui uterin, poriunea istmic, ngust, poriunea ampular, de 7 cm lungime i de 7 mm grosime, i de poriunea pavilionar.

Pereii pavilionului sunt adnc crestai formnd franjuri. Unul din franjuri este mai lung i ajunge pn la extremitatea tubar a ovarului, unde se fixeaz - franjul ovarian RICHARD (fimbria ovarica)- i formeaz un jgheab care leag ovarul cu pavilionul. n fundul pavilionului se afl orificiul abdominal al trompei, care face legtura dintre cavitatea abdominal i cea peritoneal.

Dimensiuni: 10-12 cm lungime, 9 mm grosime la captul extern i 3 cm la cel intern.

Raporturi: trompa este nvelit de peritoneul pelvin. Anterior, vine n raport cu vezica urinar, posterior cu ligamentul propriu al ovarului, superior cu ansele intestinale i colonul sigmoid.

Vascularizaia arterial este asigurat de arcada tubar, format din anastomoza arterei tubare interne, ram din artera uterin, cu artera tubar extern, ram din artera ovarian (fig.2).

Venele merg la vena uterin i la vena ovarian.

Limfaticele ajung la ganglionii juxta i preaortici pe traseul ligamentelor lombo ovariene.

Inervaia provine din plexul lombo - aortic i hipogastric inferior.

Vaginul

Vaginul, organ nepereche, este un conduct musculo-membranos ce se ntinde de la uter la vulv, fiind parial situat n excavaia pelvin, parial n grosimea perineului.

Lungimea medie este de 8 cm, cu calibru neregulat, strmt la extremitatea vulvar, lrgindu-se apoi treptat spre uter.

Forma: aplatizat, cu peretele anterior lipit de cel posterior, iar extremitatea superioar, cilindric, se muleaz pe colul uterin.

Raporturi:

- anterior-uretra i vezica urinar;

- posterior-cu peretele anterior al rectului i cu fundul de sac Douglas.

Extremitatea inferioar - se deschide n vestibulul vaginal sau vulva. La acest nivel, la femeia virgin, se afl o membran semilunar, inelar, numit himen, care prezint un orificiu central ce permite scurgerea sngelui menstrual. Resturile cicatrizate, rezultate n urma ruperii acestei membrane se numesc carunculii himenali.

Extremitatea superioar se inser n jurul colului uterin, mai sus de orificiul extern al colului, formnd cele patru funduri de sac vaginale.

Vascularizaia vaginului este foarte bogat. Arterele vaginale sunt ramuri din artera uterin, vezical inferioar, hemoroidal mijlocie i ruinoas intern. Venele formeaz plexuri pe marginile vaginului i apoi ajung n venele uterine, vezicale i hemoroidale.

Limfaticele din 2/3 superioare ale vaginului dreneaz spre ganglionii iliaci externi, hipogastrici i presacrai i cele din 1/3 inferioar spre ganglionii inghinali.

Inervaia este asigurat de nervii ruinoi interni, ramuri ale plexului hipogastric inferior i sacrat.

Vulva

Vulva reprezint ansamblul formaiunilor genitale externe ale femeii: muntele lui Venus, labiile mari i mici, vestibulul, organele erectile i glandele vulvare.

Muntele pubian: formaiune triunghiular, cu vrful inferior situat naintea simfizei pubiene i limitat lateral de pliurile inghinale.

Labiile

Labiile mari - pliuri cutanate ce se ntind de la muntele pubian, pn n regiunea preanal. Prezint o fa extern i una intern, o margine liber, o baz i dou extremiti care se unesc pe linia median, formnd anterior - comisura anterioar i posterior - comisura posterioar.

Labiile mici - repliuri cutaneo-mucoase situate nuntrul labiilor mari, de culoare roz, ce prezint o fa intern, una extern, o margine liber, una aderent la bulbul vestibular i dou extremiti:

*anterioar - cu un repliu anterior care se unete cu cel de pe partea opus, deasupra clitorisului, i unul posterior care se fixeaz pe faa posterioar a clitorisului i mpreun cu cel de pe partea opus, formeaz frenul clitorisului.

*posterioar - care se pierde pe faa intern a labiilor mari

Canalul vulvar este delimitat de feele interne ale labiilor mici i mari

Aparatul erectil este format din:

- clitoris - omologul corpilor cavernoi la brbat;

- bulbii vestibulari-similari corpilor cavernoi masculini.

Glandele vulvare

*glandele vestibulare - sebacee i sudoripare, cu o secreie grsoas;

- glandele uretrale (Skene) - canalele excretoare se gsesc n apropierea orificiului uretral;

- glandele vestibulare mari (Bartholin) - n timpul actului sexual secret un lichid ce ajut la lubrifierea vestibulului vaginal. Sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal n posterioar a acestuia.

Vascularizaia arterial provine din artera ruinoas intern.

Venele merg la venele femural i ruinoas intern iar limfaticele dreneaz spre ganglionii inghinali.

Glandele mamare

Situate pe faa anterioar a toracelui, n regiunea pectoral, glandele mamare se dezvolt la pubertate, au form emisferic, cilindric, piriform sau discoidal.

Faa anterioar este convex, acoperit de tegumente i prezint la mijloc areola mamar, centrat de mamelon i mrginit de glande sebacee modificate - tuberculii Montgomery.

esutul celulo - grsos prezint o lam anterioar care acoper glanda i o lam posterioar care o separ de muchiul pectoral.

Glanda mamar este format din acinii glandulari, grupai n lobi care se deschid prin

canalele galactofore la nivelul mamelonului.

Vascularizaia: arterele provin din mamara extern, ramur a arterei axilare, artera mamar intern, ramur a arterei subclaviculare, i din arterele intercostale.

Venele merg la vena axilar, subclavicular i intercostal.

Limfaticele dreneaz spre grupele ganglionare axilare, subclaviculare, mamare interne i supraclaviculare.

Inervaia este dat de plexul cervical i plexul brahial prin nervii intercostali 2-3-4-5-6.

Gametogeneza

Gametogeneza este procesul de formare i dezvoltare a celulelor germinale masculine (spermatozoizi) i feminine (ovule) numite gamei. Acestea sunt celule foarte difereniate care conin jumtate din numrul normal de cromozomi (celule haploide). Numrul de cromozomi este njumtit prin meioz, un tip special de diviziune celular care apare numai n timpul gametogenezei. Dou diviziuni meiotice succesive preced formarea gameilor. n prima diviziune meiotic (diviziune reducional) cromozomii omologi de la ambii prini se mperecheaz n timpul profazei i apoi se separ n timpul anafazei, cte un singur reprezentant al fiecrei perechi ndreptndu-se spre polii opui ai celulei.

La sfritul primei diviziuni meiotice, fiecare celul nou format (spermatocit sau ovocit secundar) are un numr haploid de cromozomi (jumtate din numrul de cromozomi al celulei precedente - ovocit sau spermatocit primar). Aceast disjuncie a cromozomilor pereche omologi este baza fizic a segregrii - procesul de separare a genelor alele n timpul meiozei.

A doua diviziune meiotic (ecvaional) urmeaz prima diviziune fr o interfaz normal. Fiecare cromozom (care are doua cromatide paralele) se divide, i fiecare cromatid se deplaseaz spre un pol al celulei. Astfel numrul haploid de cromozomi se menine (23) i fiecare celula - fiic format prin meioz va avea acelai numr njumtit de cromozomi.

Rolul meiozei este de a menine constant numrul de cromozomi de la o generaie la alta prin formarea de celule germinale haploide. Meioza permite i recombinarea materialului genetic matern i patern prin schimbul segmentelor cromozomilor materni i paterni (crossing-over), cu obinerea unui individ nou.

Orice anomalie n gametogenez are drept consecin formarea de gamei anormali, deci a unui embrion anormal.

Ovogeneza

Ovogeneza este procesul prin care celula germinal primordial feminin (ovogonia) se difereniaz n celula germinal matur, apt pentru fecundaie. Aceast difereniere ncepe n timpul embriogenezei i se termin la menopauz.

Prima etap a ovogenezei are loc din perioada embrionar pn la pubertate (menarha) i i se disting patru faze evolutive:

-migraia gonocitelor primare din mezoblastul dorsal embrionar spre creasta genital din mezonefros, unde formeaz cordoanele genitale Valentin Pflger;

-diviziunea mitotic rapid, apoi lent (de la 500 la 2000000 celule), ntre sptmnile 8-12, urmat de fragmentarea cordoanelor n foliculi primordiali;

-maturaia cu nghearea ovocitelor n profaza meiozei (ovocite de gr. I);

-involuia celulelor germinative de la natere pn la pubertate (rmn 40000 din care numai 400 devin ovocite secundare).

A doua etap a ovogenezei este perioada de ovulaie (fertilitate), cuprins ntre menarh i menopauz.

Ovocitul primar ncepe prima diviziune meiotic nainte de natere dar completarea profazei nu se realizeaz pn dup pubertate. Ovocitele primare rmn n profaza suspendat (dictyoten) pentru civa ani pn cnd este atins maturitatea reproductiv. Celulele foliculare care nconjur ovocitul secret un factor numit inhibitorul maturrii ovocitului (OMI - oocyte maturation inhibitor) care inhib meioza. Cu ct aceast perioad de inhibiie este mai lung, cu att crete frecvena erorilor de meioz (non-disjuncia), ceea ce explic incidena mai mare a malformaiilor congenitale (sindrom Down) cu creterea vrstei materne).

Ovocitele primare rmn n stare dormant n ovar pn la pubertate. Pe msur ce foliculul ncepe s creasc, dimensiunile ovocitului primar se mresc. Imediat nainte de ovulaie, acesta i completeaz prima diviziune meiotic. Spre deosebire de spermatogenez, diviziunea citoplasmei este inegal. Ovocitul secundar rezultat primete aproape toat citoplasma, iar primul globul polar este o celula mic, nefuncional, care degenereaz rapid. n momentul ovulaiei, nucleul ovocitului secundar ncepe a doua diviziune meiotic. Aceasta se oprete n metafaz. n momentul fertilizrii ea este completat, ovulul matur rezultat reine din nou aproape toat citoplasma iar al doilea globul polar rmne mic i degenereaz rapid.

Foliculii primordiali sunt formai n timpul vieii embrionare prin ncercuirea ovocitelor primare mici (50 m) de ctre celule din stroma ovarian care se difereniaz ntr-un singur strat de celule foliculare epiteliale granuloase aplatizate. La periferia foliculului se afl un strat de esut conjunctiv neorganizat - membrana Slavianski.

La pubertate ovocitele primare se mresc (100 m) iar celulele granuloase devin din aplatizate cuboidale i apoi cilindrice pluristratificate. Foliculul este nconjurat de un material intercelular amorf numit zona pellucida i se transform n folicul primar. Celulele granuloasei prolifereaz mai rapid la polul extern al foliculului (cumulus oophorus) astfel nct ovocitul devine excentric i ntre ele apar spaii lichidiene care conflueaz formnd o cavitate plin cu lichid folicular numit antru. Foliculul devine secundar. Ovocitul este nconjurat de cteva straturi de celule granuloase care formeaz corona radiata i proemin n antru. La periferia foliculului apare o capsul conjunctiv-teaca intern, format din stroma folicular, care secret estrogeni i lichid folicular. n a 14 a zi a ciclului, foliculul dominant crete rapid, ovulul nconjurat de celule granuloase se detaeaz i este expulzat la suprafaa ovarului prin punctul de minim rezisten de la suprafaa peretelui folicular numit stigma. Aici este captat de fimbria ovarica i transportat pn n ampula tubar unde are loc fecundaia.

Spermatogeneza

Spermatogeneza este procesul de transformare a celulelor germinale primitive masculine (spermatogonii) n spermatozoizi. La pubertate spermatogoniile ncep s se divid mitotic. Dup cteva diviziuni mitotice acestea cresc i se difereniaz n spermatocite primare. Spermatocitele primare se divid meiotic cu formarea a dou spermatocite secundare haploide, a cror mrime este jumtate din cea a celulei mam. Urmeaz a doua diviziune meiotic din care rezult patru spermatide. Printr-un proces de difereniere numit spermiogenez, spermatidele se transform n spermatozoizi maturi. Durata spermatogenezei este de 64 zile.

Spermatozoidul matur este o celul mobil format din cap, gt i coad. Capul conine nucleul haploid, iar 2/3 anterioare sunt acoperite de acrozom. Aici se afl enzimele proteolotice care vor facilita penetrarea coronei radiata i zonei pellucida. Coada este format din piesa intermediar, principal i terminal. Piesa intermediar adpostete motorul spermatozoidului - mitocondriile, iar piesa principal - filamentele contractile rspunztoare de motilitate.

200-600 milioane de spermatoziozi sunt depui n vagin. Acetia ascensioneaz prin canalul cervical datorit micrilor proprii i contraciilor musculaturii utero-tubare stimulate de prostaglandinele din sperm. Numai cteva sute de spermatozoizi ajung n ampula tubar ntr-un interval de timp cuprins ntre cteva minute i o or. Durata lor medie de supravieuire este de 24 ore. n timpul ascensiunii ei sufer procesul de capacitaie, care const n nlturarea glicoproteinelor de pe suprafaa acrozomului, cu creterea capacitii de fertilizare.

Fecundaia. Migraia. Nidaia. Implantaia.

Viaa unui nou individ ncepe n momentul n care un ovocit este fecundat de un spermatozoid.

n momentul ovulaiei, moleculele mucusului cervical se modific, pentru a deschide calea spermatozoizilor. Civa din ei vor ajunge n trompele uterine, unde noat contra curentului de lichid tubar, primul ajungnd la ovocit n cteva minute de la contactul sexual.

Fertilizarea (fecundaia) const n contopirea celulelor sexuale. Aceasta are loc n ampula tubar, n 12-24 ore de la ovulaie. membranele gameilor fuzioneaz i nucleul spermatozoidului ptrunde n citoplasma ovulului. Nucleul spermatozoidului va crete i va forma n 24 ore pronucleul masculin, care conine 22 cromozomi somatici i unul sexual (X sau Y). Ovocitul secundar i completeaz a doua diviziune meiotic, expulznd al doilea globul polar i devenind ovul matur.Cei doi pronuclei vor fuziona, formnd un ou diploid (zigotul). Imediat dup fertilizare, n serul matern apare EPF (early pregnancy factor), cu rol imunosupresiv.

Migraia reprezint transportul oului din locul fecundrii n cavitatea uterin prin micrile peristaltice ale trompei, curentul de lichid tubar, micrile cililor mucoasei tubare i tactismul endometrului pentru ou. Hrana sa este asigurat n aceast perioad de secreia celulelor glandulare din trompe i apoi din uter. Cltoria zigotului dureaz 4-5 zile. n acest timp el se divide, trecnd prin stadiile de morul i blastocist.Odat ajuns in uter, se odihnete liber n cavitate 2-3 zile, apoi ptrunde n grosimea endometrului secretor n aproximativ a 22 a zi a ciclului.

Acest proces se numete nidaie (implantaie). Ataarea oului la mucoasa uterin se face prin exprimarea unor molecule de adeziune celular cu rol de crampoane, i este urmat de eliberarea unor enzime proteolitice care uureaz erodarea esuturilor materne (endometru i apoi vase). Un deficit genetic fie n exprimarea moleculelor de adeziune, fie n secreia enzimelor proteolitice, duce la un defect de implantare manifestat ulterior prin iminene de avort i disgravidie.

Dezvoltarea zigotului (oului)

n 24-36 ore se formeaz dou celule-fiice numite blastomere. n momentul ptrunderii n uter, oul se afl n stadiul de morul, cu 12-16 blastomere. La 4 zile dup fertilizare, n centrul morulei apare un spaiu lichidian care separ celulele n doua grupe: extern- trofoblastul, din care se va forma placenta, i intern, sau embrioblast, din care provin embrionul cavitatea vitelin i amniosul. Oul se numete acum blastocist. Imediat ce trofoblastul se ataeaz la endometru, ncepe s prolifereze i se difereniaz n dou straturi: intern- citotrofoblast, i extern, sinciiotrofoblast. La suprafaa embrioblastului apare endodermul primitiv n ziua a 7 a. Ulterior, ntre endodermul primitiv i trofoblast apare un spaiu lichidian mic - nceputul cavitaii amniotice, care va fi tapetat de amnioblaste.

ntre sptmnile 5-8 se formeaz placenta. ntre zilele 13-56 are loc procesul de organogenez (perioada embrionar cnd produsul de concepie este foarte sensibil la factori teratogeni).

Urmeaz perioada fetal din ziua a 57 a pn la termen, cnd are loc creterea n dimensiuni a organelor. Intre 12-20 sptmni predomin creterea ftului n lungime, iar ntre 21-40 sptmni - creterea n greutate.Placentaia. Structura placentei

Produsul de concepie stabilete legturi vasculare cu mama prin formarea placentei.

Placenta este organul de legtur ntre mam i ft. Este constituit dintr-o zon matern (placa sau decidua bazal) i o zon fetal (placa corial). Placa bazal are trei straturi: bazal unicelular (celulele din care se va regenera endometrul dup natere), spongios (format din glande sinuoase) i compact, din care pornesc septuri piramidale ntre viloziti.

Placa corial este format din vilozitile coriale, care sunt unitatea de baz a placentei. ntre acestea se afl spaiul intervilozitar, scldat n sngele matern.

Placentaia are loc n primele 12 sptmni de sarcin.

n a 9 a zi, n sinciiotrofoblastul ngroat apar spaii lichidiene neregulate lacunele care vor fi curnd invadate de sngele matern

, iar n a 22 a zi de la fecundaie cordul fetal ncepe s pompeze snge i circulaia feto-placentar este stabilit.

La 8 sptmni, diametrul unei viloziti este 200 (m, cu o circulaie arterio capilaro - venoas bine format i un nveli dublu: citotrofoblastul sau stratul Langhans, acoperit de sinciiotrofoblast, care se scald n sngele matern. Proliferarea trofoblastului la vrful vilozitilor formeaz coloane citotrofoblastice care se extind progresiv prin sinciiul periferic.

n concluzie, trofoblastul se difereniaz n trei categorii: sinciiotrofoblastul vilozitar secretor de hormoni(HCG, progesteron, estrogeni, lactogen placentar ) ,citotrofoblastul de ancorare extravilozitar i trofoblastul intermediar invaziv.

Numrul de viloziti - stem, ale cror ramificaii formeaz cotiledoanele placentare, este definitiv la 12 sptmni. Placenta va crete ulterior prin proliferarea vilozitilor periferice. Pe msur ce sarcina nainteaz, schimburile materno - fetale sunt facilitate de subierea interfeei materno - fetale, n special prin dispariia treptat a stratului citotrofoblastic Langhans, subierea sinciiotrofoblastului i rarefierea stromei.

La termen, placenta are form discoidal, cu diametrul de 20 cm, grosimea de 3 cm n centru i 1 cm la periferie, i greutatea de 5-600 g. Prezint o fa fetal acoperit de membrana amniotic pe care se inser cordonul ombilical. Vasele cordonului ajunse aici se divid n trunchiuri vasculare care se vd prin transparena amniosului. Faa extern, matern, este brzdat de anuri care delimiteaz 16-20 de cotiledoane (anuri intercotiledonare). Are un aspect relativ lucios dat de decidua bazal.

Funciile placentei

Placenta este organul care permite meninerea homeostaziei fetale prin intermedierea schimburilor cu organismul matern, pn la natere, cnd organele fetale trebuie s devin suficient de mature pentru a funciona de sine stttor. Placenta ndeplinete funciile de respiraie, digestie i excreie.

caracteristicile fizico-chimice care mresc semnificativ transferul unei substane chimice printr-o membran biologic sunt:

-gradientul de concentraie (de la unul mare la unul mic);

-masa molecular a substanei (mai mic de 700 daltoni);

-sarcina electric (moleculele neutre);

-legarea de proteine (molecule libere);

-liposolubilitatea crescut.

Creterea volumului plasmatic i scderea albuminei plasmatice n timpul sarcinii afecteaz transferul placentar. Cnd substanele sunt legate de proteine sau n concentraii reduse n plasma matern, transferul lor la ft va fi redus.

Mrimea fluxului sangvin uterin i a suprafeei de schimb (membrana vilozitar) sunt factori importani n transferul transplacentar..

O2, co2 i ionii monovaleni sunt transportai de obicei prin difuziune simpl. Glucoza i ionii bivaleni (calciu, fier, fosfor), sunt transportate prin difuziune facilitat. Transportul activ, cu cheltuial de energie, este mecanismul de transport al aminoacizilor i vitaminelor. Pinocitoza const n nvelirea unei molecule mari ntr-o vacuol pentru a o transporta de partea cealalt a membranei Placenta posed i o alt categorie de funcii, cele endocrine. Hormonii secretai de placent sunt steroizi (estrogeni i progesteron) i hormoni proteici (HCG, HPL, hormoni peptidici hipotalamici i hipofizari, factori de cretere polipeptidici).

Unul din primii hormoni produi de trofoblast este:

gonadotrofina corionic uman (HCG). Acest hormon este prezent n serul matern n a noua zi dup fecundaie. Atinge concentraia maxim ntre zilele 60-80 ale sarcinii, apoi scade pn n ziua a 120 a. Conine dou subuniti: (, comun hormonilor glicoproteici umani, i (, care i este specific, folosit pentru dozarea hormonului. HCG este produs cu precdere de sinciiotrofoblast. Funcia sa principal este de a menine secreia de progesteron la nivelul corpului gestativ n primele 40 zile de sarcin, pn cnd placenta devine capabil s ndeplineasc acest rol.

Hormonul lactogen placentar (HPL)este un hormon polipeptidic cu efecte lactogene i stimulante ale creterii. Poate fi detectat la 6 sptmni dup fertilizare, dup care titrul lui crete pn la termen i dispare complet din plasma matern dup delivrarea placentei. Este responsabil de efectele diabetogene i creterea sintezei de proteine n timpul sarcinii. dar HPL nu este esenial pentru meninerea sarcinii.

Placenta produce o multitudine de ali hormoni proteici i peptide specifice sau nu sarcinii, ale cror funcii nu sunt complet elucidate.

Estrogenii sunt sintetizai n placent n a 7 a sptmn, peste 50% din estrogenii serici materni deriv din placent. 90% din estriolul produs n timpul sarcinii deriv din precursori fetali.

Progesteronul este sintetizat n placent din colesterol ncepnd din sptmnile 6-7 i crete pn la 250 mg /zi la termen. La nceputul sarcinii el provine din secreia corpului gestativ. Progesteronul induce relaxarea uterului, fiind esenial pentru meninerea sarcinii. Se pare c este implicat i n tolerana imun a produsului de concepie.

membranele

Decidua

Endometrul care acoper blastocistul formeaz decidua capsularis, iar cel dintre blastocist i miometru se numete decidua basalis. n restul cavitii uterine, endometrul va purta numele de decidua vera.

Corionul

Pn la 12 sptmni, corionul neted (laeve) rmne separat de amnios prin cavitatea celomica extraembrionar, dup care aceasta dispare. La 16 sptmni, corionul neted fuzioneaz cu decidua vera, obliternd cavitatea uterin. Are o grosime de 0.2 mm, poate duce la un diagnostic fals de rupere a membranelor.

Amniosul

Se formeaz din celule mici care apar n a 7 a zi ntre discul embrionar i trofoblast. Cavitatea amniotic crete treptat, iar amniosul tapeteaz faa intern a sacului ovular, faa fetal a placentei i cordonul ombilical. Este o membran subire i lucioas care micoreaz frecarea dintre ft i pereii sacului ovular, intervenind i n producerea lichidului amniotic, transportul de ap i electrolii, secreia de peptide vasoactive.

Cordonul ombilical

Realizeaz legtura dintre placent i ft. Lungimea sa medie este de 50-70 cm, cu variaii ntre 20-150 cm. Diametrul su este de 2 cm. Conine 2 artere prin care este transportat sngele de la ft la placent i o ven prin care circul sngele de la placent spre ft. Acestea sunt nconjurate de esut conjunctiv i de o substan gelatinoas numita gelatina lui Wharton, cu rol protector. Arterele au un traseu spiralat n jurul venei, care face ca lungimea lor real sa fie mai mare dect a cordonului ombilical. Aceasta structur le protejeaz de traumatism i face ca pulsaiile arterelor s faciliteze circulaia sngelui n vena ombilical.

Lichidul amniotic

Provine din surse

ovulare

transsudat prin vasele ombilicale i pielea fetal nainte de keratinizare, urina fetal, secreiile bronhice, secreia celulelor amniotice)

materne (transsudat din plasma matern prin decidua uterin vascularizat). Resorbia se face transmembranar i prin deglutiia fetal. n sarcina normal, lichidul amniotic este mediul necompresibil care permite ftului s se dezvolte, permind micrile trunchiului i membrelor. Absena sa face ca uterul s se contracte i s comprime ftul, ducnd la apariia unor malformaii ale membrelor, feei, i la dehiscene(raman desfacute,nelipite) ale peretelui abdominal. n timpul contraciilor uterine din travaliu, meninerea integritii membranelor protejeaz de compresiune ftul prematur, suferind sau capul ftului n prezentaie pelvin. Spre 20 de sptmni lichidul amniotic devine important pentru maturarea pulmonului fetal, deoarece permite executarea micrilor respiratorii. Absena sa determin hipoplazie pulmonar. Rolul protector pentru mam i ft const i n aciunea antibacterian. Lichidul amniotic mpiedic deshidratarea pielii fetale i izoleaz termic ftul. Este un rezervor de proteine, minerale i o surs de ap pentru deglutiia fetal. n plus, lichidul amniotic este un mijloc de comunicare pentru ft. Maturitatea fetal este semnalat uterului prin metaboliii hormonali din urina fetal excretat n lichidul amniotic. n timpul naterii, lichidul amniotic contribuie la declanarea travaliului prin creterea concentraiei de prostaglandine, la dilatarea colului prin formarea pungii amniotice, la repartizarea egal a forelor de compresiune asupra ftului i la lubrefierea canalului moale. Cantitatea de lichid amniotic este de 50 ml la 12 sptmni, 500 ml la 24 sptmni, i 1000 ml la 30 sptmni, dup care scade treptat, fiind de 600-1000 ml la termen. Aspectul normal este limpede. Lichidul amniotic devine galben n incompatibilitatea Rh, verde n suferina fetal i rou n moartea intrauterin a ftului. Este inodor, dar devine fetid n corioamniotite. Ph-ul este cuprins ntre 6.9-7.2. Conine celule epiteliale fetale (12% la 36 sptmni, > 20% la termen), celule orange (atest maturitatea pielii prin capacitatea de a produce sebum), lanugo i vernix caseosa. Este format din 99% ap, 0.75% minerale i 0.25% substane organice.

modificrile organismului matern n timpul sarcinii

n timpul sarcinii toate organele i sistemele se adapteaz pentru a asigura condiii optime dezvoltrii ftului i a reduce la minimum stressul impus de sarcin asupra organismului matern.

Aparatul genital

Uterul inainte de sarcin, dimensiunile sale sunt 7 x 3 x 5 cm i 40 g, iar la termen crete pn la 34 x 25 x 20 cm i 1000 g (mai mult n sarcinile gemelare i cele cu fei mari). capacitatea sa crete de la 2-3 ml la 4-5 l. Din piriform devine globulos la nceputul sarcinii, i apoi ovoidal. La termen uterul este latero - deviat i rotat spre dreapta, poziie impus de obstacolul inseriei mezenterice.

Peretele uterin este format din esut muscular i esut conjunctiv. La nivelul colului proporia esutului muscular este 10%, iar la nivelul corpului 50-60%.

Miometrul este dispus n trei straturi: 1)extern, longitudinal, subire, 2) mijlociu, gros, cu fibrele musculare dispuse n spiral ntre care se anastomozeaz vasele sangvine, 3) intern, subire, oblic, Creterea sa n timpul sarcinii este stimulat de hormonii estrogeni i destinderea mecanic. Fibrele musculare sufer un proces de hipertrofie, hiperplazie i metaplazie astfel nct lungimea lor crete de la 40-60 (m la 250-500 (m.

Consistena uterului este moale iar vascularizaia se dezvolt foarte mult. ntr-att , nct la termen vasele uterine pot conine pn la un litru de snge. ramificaiile lor cresc n numr, lungime i diametru. Locul de inserie a placentei capt irigaie preferenial.

Istmul se transform dup a 28 a sptmn n segment inferior prin destindere i subiere.

Colul uterin conine mai ales esut conjunctiv, iar fibrele musculare predomin la extremitile canalului cervical, unde sunt dispuse circular, ca nite sfinctere. n timpul sarcinii, colul uterin este hipertrofic, hiperemic i sufer o imbibiie edematoas n cadrul procesului de maturare.

Glandele endocervicale secret un dop de mucus gelatinos, foarte aderent la pereii canalului cervical, care sigileaz polul inferior al oului i formeaz o barier mecanic i chimic n calea infeciilor ascendente cu flor vaginal. Eliminarea acestui dop, mpreun cu o mic sngerare , este unul din semnele precoce ale declanrii naterii.

Ligamentele rotunde, cardinale, largi i utero-sacrate, care menin uterul n poziie, sunt ntinse, ngroate i edemaiate n timpul sarcinii. Destinderea lor este permis de efectele progesteronului asupra moleculelor de colagen.

Snii i mresc volumul prin creterea volumului glandei mamare, a esutului celulo-adipos i retenia hidric. Areolele se hiperpigmenteaz sub aciunea hormonului melano-cito-stimulator produs de hipofiz.

Aparatul circulator

Din sptmna a 6 a pn n trimestrul II crete volumul sangvin plasmatic cu 30-40% i eritrocitar cu 10-25%. Datorit disproporiei dintre cele dou procente se produce fenomenul de hemodiluie relativ. Aceasta este una din cauzele asteniei din prima jumtate a sarcinii. Hemoglobina i hematocritul scad pn la 10.5 g / dl i respectiv 34%, numrul de hematii scad pn la 3500000 / mmc. Leucocitele cresc uor pn la 9 12000 / mmc iar trombocitele cresc pn la 600000 / mmc. Vscozitatea sangvin scade i viteza de sedimentare a hematiilor crete pn la 50 mm / h. Fierul seric i folaii iar

factorii de coagulare cresc spre termen.

Sarcina impune o solicitare crescut inimii prin creterea necesarului de oxigen pentru esuturile fetale, conintorul matern hipertrofiat, creterea efortului muscular matern pentru a face fa unei creteri ponderale de 10-14 kg. n ultimele sptmni de sarcin patul placentar poate aciona ca un unt arteriovenos care crete i mai mult efortul inimii materne.

Cordul se orizontalizeaz, se deplaseaz i se roteaz spre stnga iar ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal stng pe linia axilar lateral. Aceasta duce la apariia unor modificri electrocardiografice normale pentru sarcin.

Datorit hipervolemiei i hipertrofiei miocardice apar sufluri funcionale sistolice de ejecie, zgomotul III i suflul mamarei interne parasternal. Debitul cardiac crete cu 40% iar travaliul cordului cu 50% (debitul cardiac = volumul-btaie x frecvena cardiac). In sarcin frecvena cardiac crete cu 0.5-11%, iar volumul-btaie crete i el prin creterea cavitilor inimii i prin o uoara hipertrofie a miocardului. n timpul naterii debitul cardiac poate crete cu nc 2 l / min. n asociere cu contraciile uterine. Rezistena vasculara periferic scade. tensiunea arterial este uor sczut, n special cea diastolic.

Au loc o serie de fluctuaii ale debitului cardiac legate de modificrile de poziie a uterului gravid. n decubit dorsal se produce hipotensiune arterial prin scderea returului venos datorit compresiei venei cave ntre uterul gravid i planul vertebral lombar L1 - L5. Cu ct circulaia venoas colateral este mai precar, hipotensiunea este mai important, de aceea decubitul dorsal trebuie evitat din al doilea trimestru de sarcin. Uterul gravid poate comprima n decubit dorsal i aorta. Aceast compresiune crete n timpul contraciilor uterine i poate fi o cauz de suferin fetal (efectul Poseiro). Poate fi suspicionat clinic atunci cnd nu se palpeaz pulsul arterei femurale n decubit dorsal.

Aparatul respirator

Consumul de O2 crete cu 25% n timpul sarcinii. Diafragmul este ascensionat i coastele false mpinse n afar. Respiraia gravidei este de tip diafragmatic. Capacitatea vital este nemodificat. Volumul curent crete cu 100-200 mmc, iar volumul rezidual i cel expirator de rezerv sunt sczute prin ascensionarea diafragmului. Per total, ventilaia pulmonar crete. Creterea vascularizaiei mucoaselor duce la creterea secreiei de mucus n sarcin, cu accentuarea problemelor oto rino - laringologice.

Aparatul digestiv

Gravida are nevoie de un aport crescut de calorii, proteine, acizi grai nesaturai, fier i calciu. La nceputul sarcinii pot avea loc o serie de modificri ale apetitului normal precum i pica - apetit bizar pentru substane necomestibile (var, pmnt). Aceasta reflect de obicei o lips de calciu, fier i oligoelemente pe care organismul ncearc s o compenseze. Sialoreea, hiperosmia, greurile i vrsturile matinale apar frecvent n primul trimestru de sarcin. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipaie, care poate fi compensat prin creterea consumului de fibre alimentare. relaxarea cardiei (sfincterul dintre stomac i esofag) poate duce la arsuri epigastrice (pirozis), iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitarea coninutului intestinal alcalin n stomac. Colecistul este hipoton.

Aparatul urinar

Rinichii sunt uor ascensionai, fiind mpini n sus de uterul gravid. Apsarea exercitat de acesta, mpreun cu relaxarea musculaturii netede produs de progesteron duc la dilatarea cilor urinare, scderea peristaltismului ureteral i reflux vezico-ureteral, urmate de infecii urinare.

Are loc o cretere a fluxului plasmatic renal cu 30-50%, creterea filtratului glomerular cu 30-50%, creterea reabsorbiei tubulare a apei i electroliilor cu 30-50%.

Modificri metabolice

Metabolismul crete n general pentru a compensa creterea ftului i placentei, a organelor conintoare, a sistemelor de suport i pentru a pregti lactaia.

Creterea n greutate pn la termen este de 10-14 kg: 2 kg n primele 14 sptmni, 5 kg n sptmnile 14-28 i 5 kg n sptmnile 29-40. Att n primele sptmni ct i dup sptmna 40 poate apare o uoar scdere ponderal, respectiv prin vrsturi i prin scderea cantitii de lichid amniotic. 3.5 kg sunt reprezentate de ft, 0.5 kg de placent, 1.5 kg lichidul amniotic, 1 kg uterul, 1.5 kg volumul sangvin, 1 kg snii, iar restul este reprezentat de lichid extracelular, grsime i rezerve de proteine.

Att creterea excesiv n greutate ct i cea insuficient sau scderea ponderal pot avea semnificaie patologic i necesit intensificarea supravegherii mamei.

Metabolismul protidic

n prima jumtate a sarcinii ftul nu are nevoie de multe proteine, deci balana azotat va fi negativ. 2/3 din proteinele fetale sunt depozitate n ultimele 12 sptmni (jumtate n ultimele 4 sptmni). Uterul i snii folosesc multe proteine pentru creterea esuturilor i pregtirea pentru lactaie. In aceast perioad necesarul azotat este de 12 g / zi.

Metabolismul glucidic

n timpul sarcinii crete rezistena la insulin datorit efectelor hormonului lactogen placentar. Necesarul caloric crete uor.

Metabolismul lipidic

esutul adipos fetal crete abia spre termen. De la 2% din greutate la 32 sptmni, proporia esutului adipos devine 12% la termen. Aceast cretere este precedat de creterea absorbiei intestinale a lipidelor la mam i de o cretere a nivelului lipidelor circulante i lipoproteinelor materne. Lipoliza matern este stimulat de HPL, cu creterea nivelului acizilor grai liberi circulani care predispune la cetoacidoz.

Minerale

Ftul are nevoie crescut de calciu n ultimul trimestru i l extrage din depozitele din trabeculele oaselor lungi materne. Dac depozitele sunt insuficiente, ftul i ia oricum necesarul de calciu, ducnd la osteomalacie matern. In ciuda acestor modificri, calciul seric matern rmne constant.

Fierul este transportat spre ft n ultimele sptmni de sarcin, fiind depozitat n ficat i restul organelor hematopoetice. Mama poate avea depozite reduse de fier pn atunci, prin aport sau absorbie intestinal insuficient. De aceea n timpul sarcinii este necesar un supliment de fier.

Hidroelectrolitice

Crete volumul apei cu 7 l pe seama compartimentului extracelular.

Sistemul renin angiotensin - aldosteron este modificat n sarcin. Dei concentraia plasmatic a reninei, angiotensinei I i II crete, reactivitatea vascular la angiotensin scade foarte mult. Meninerea sa este una din cauzele hipertensiunii induse de sarcin.

Sistemul cutanat

n timpul sarcinii se produc edeme generalizate, care se vor localiza n ultimul trimestru mai ales la nivelul membrelor inferioare i feei dorsale a minilor.

Are loc hiperpigmentarea feei (cloasma sau masca gravidic), snilor, liniei mediane, organelor genitale externe, cicatricilor. Pot apare vergeturi pe sni, coapse i abdomen, datorit hipercorticismului de sarcin asociat cu distensia local. Acestea pot fi prevenite parial prin aplicarea local de creme cosmetice (cu lipozomi i elastin) nc din primul trimestru de sarcin. Odat aprute se pot decolora dup sarcin, dar sunt definitive. Singurele metode relativ eficiente pentru ameliorarea lor sunt microdermabraziunea i peeling-ul laser. Abdomenul plisat dup natere se poate corecta prin chirurgie estetic la persoanele care nu vor mai nate.

Sistemul muscular

Musculatura striat de la nivelul abdomenului i planeului pelvi-perineal devine mai extensibil. Sub efectul progesteronului - principalul hormon de sarcin - are loc relaxarea musculaturii netede din ntreg organismul.

Sistemul osteoarticular

Are loc o decalcifiere uoar a sistemului osos. Articulaiile bazinului sunt de tip simfizar i sufer o imbibiie edematoas care permite relaxarea acestora cu mrirea diametrelor bazinului n timpul naterii.

Sistemul endocrin

Volumul tiroidei este uor mrit n timpul sarcinii, dei valorile TSH sunt normale. Hormonii tiroidieni circul n mare proporie legai de proteine (TBG). Se consider c numai fraciunea liber circulant este activ biologic. Creterea estrogenilor n timpul sarcinii stimuleaz sinteza hepatic a TBG, i n consecin crete fixarea hormonilor tiroidieni la proteinele circulante. Tiroida rspunde prin creterea secreiei de hormoni tirodieni cu creterea nivelului total circulant, dei fracia liber (free T4) rmne constant. ACTH i cortizolul plasmatic sunt crescute din luna a treia pn la termen. Cortizolul liber plasmatic crete, spre deosebire de free T4, i variaiile sale diurne se reduc. Nu este clar n ce msur acesta este implicat n apariia vergeturilor i a scderii toleranei la glucoz.

Sistemul nervos

In timpul sarcinii au loc modificri de comportament care se pot manifesta prin labilitate psihic crescut, agitaie, somnolen, irascibilitate.

Pregtirea psihologic

Sarcina i naterea sunt un stress pentru majoritatea femeilor. Este comun frica de necunoscut, de a nate un copil mort sau anormal, de durere. Multe din aceste temeri pot fi nlturate prin pregtire prenatal adecvat i prin ncurajarea pacientei de a pune ntrebri. Att gravida ct i partenerul trebuie s participe la aceste discuii. Psiho-profilaxia are scopul de a nvinge reflexul condiionat c orice natere este dureroas. Prin educaie, reflexele vechi pot fi terse i altele noi nvate. cunoaterea i anticiparea situaiei, participarea activ neuromuscular pot crete pragul cortical al durerii.

Diagnosticul clinic de sarcin

Diagnosticul de sarcin se poate baza pe semne de certitudine, de probabilitate sau prezumtive.

Semnele de certitudine sunt n aceast perioad numai prezena sacului ovular intrauterin n sptmnile 4-5, a micrilor cordului fetal n sptmnile 16-20 ( probabil gresit aici se spune ecografic bataile inimii la 7-8 saptamani)diagnosticate ecografic, perceperea obiectiv a micrilor fetale(de catre medic) i ascultaia cordului fetal.(pp se refera aici la fetoscop)Semnele de probabilitate sunt: creterea volumului abdominal, modificrile corpului i colului uterin, palparea ftului, prezena contraciilor Braxton-Hicks(contractii ale uterului), pozitivarea testului de sarcin.!!!!Semnele prezumtive sunt: amenoreea, modificrile snilor, congestia mucoasei vaginale, hiperpigmentarea, sindromul subiectiv de sarcin (vergeturile, greuri, polakiurie, vrsturi, oboseal).

Diagnosticul clinic de sarcin n sptmnile 1-20

n primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcin este un diagnostic de probabilitate.

Anamneza relev prezena urmtoarelor semne de sarcin:

1. Amenoreea este un semn de probabilitate crescut la femeia sntoas cu cicluri regulate. Data ultimei menstruaii informeaz asupra debutului sarcinii, dar nu este relevant atunci cnd sarcina apare naintea menarhi sau dup menopauz, n timpul amenoreei de lactaie, imediat dup oprirea contraceptivelor orale. La aproximativ 40 zile de la ultima menstruaie poate apare o mic sngerare de implantare .2. Modificrile snilor apar n a patra sptmn i constau n mrirea de volum, cu senzaie de tensiune, uoar durere i secreie mamelonar.

3. Sindromul neurovegetativ de prim trimestru const n modificri digestive, urinare i ale sistemului nervos central. Greurile i vrsturile matinale apar cu o frecven de 1-2/24 ore, dispar spontan dup primul trimestru. Se pot asocia cu pirozis, sialoree, constipaie, modificri de gust, miros i apetit. Poate fi modificat apetitul normal, cantitativ (cretere sau scdere), calitativ (nevoia de a ingera un anumit aliment) sau apetit anormal pentru substane necomestibile (pica). Simptomele urinare constau n polakiurie(urinare frecventa) i disurie care apar n primul trimestru datorit compresiunii exercitate de uterul gravid asupra vezicii urinare i relaxrii musculaturii netede vezicale sub aciunea progesteronului. Aceste simptome dispar n al doilea trimestru cnd uterul ascensioneaz i reapar n al treilea trimestru prin compresiunea vezicii urinare de ctre capul fetal. Modificrile sistemului nervos central constau n astenie, insomnie sau somnolen, tulburri psiho-afective i comportamentale (labilitate afectiv, nervozitate, emotivitate), prurit generalizat sau vulvar, uoar ascensiune termic (37.1 - 37.5C), senzaie de plenitudine n pelvis.

4. Dup sptmna a 16 a multiparele pot percepe micrile fetale, dar acestea sunt un semn de certitudine numai dac sunt percepute i de medic. La aceste semne se asociaz o cretere constant n greutate.

La inspecie se observ modificri ale tegumentelor, snilor, abdomenului, organelor genitale externe i membrelor inferioare.

La nivelul tegumentelor apar hiperpigmentri ale feei (cloasma gravidic), cicatricilor, ombilicului, liniei mediane (linea nigra), vergeturi i edeme uoare generalizate.

Snii sunt mrii de volum, cu reeaua venoas Haller evident. Dup a 8 a sptmn apar hiperpigmentarea areolei primare, schi de areol secundar, edem subareolar n sticl de ceas i tuberculi Montgomery (glande sebacee hipertrofiate care apar ca puncte albe proeminente pe areola hiperpigmentat).

Dup a 12 a sptmn la pacientele slabe se poate observa o uoar bombare n hipogastru.

Organele genitale externe sunt hiperpigmentate i uor edemaiate. Membrele inferioare au circulaia venoas superficial evident. Se accentueaz varicele i hemoroizii preexisteni.

La palpare apar modificri ale snilor i abdomenului.

Snii au consisten glandular, sunt uor sensibili la palpare i poate apare colostru la exprimarea mamelonului.

Dup a 12 a sptmn n hipogastru se palpeaz uterul gravid. nlimea fundului uterin este 4 cm la 8 sptmni, 8 cm la 12 sptmni i crete apoi cu 4 cm / lun.

La femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat transabdominal, percuia relev prezena unei matiti cu convexitatea n sus corespunztoare uterului.

Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologic i precede obligator examenul vaginal digital. Mucoasa vaginal i exocervical este violacee, edemaiat. Orificiul extern al colului este circular la nulipare i n fant transversal la multipare, n mod normal nchis. Leucoreea normal poate fi mai abundent n timpul sarcinii.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se face pe masa ginecologic dup golirea vezicii urinare. Se constat: nmuierea colului uterin (de la consistena piramidei nazale la consistena lobulului urechii), care ncepe n sptmna a 8 a n jurul orificiului extern i se extinde la tot colul pn n sptmna a 12 a. Din sptmna a 6 a istmul se ramolete complet, astfel nct corpul uterin pare separat de col i degetele vaginale se ntlnesc cu cele abdominale (semnul Hegar), iar corpul uterin poate fi balansat pe col. Corpul uterin este globulos, contractil din sptmna a 14 a, nedureros, cu consisten pstoas de unt sau smochin coapt. Uterul este mobil n toate planurile pn n sptmnile 14-16, cnd nu mai are spaiu pentru mobilizarea lateral. Mrimea sa crete progresiv de la dimensiunile unei mandarine n sptmna a 4 a la dimensiunile unei portocale n sptmna a 8 a, ale unui grape - fruit n sptmna a 12 a i ale unui cap de ft n sptmna a 16 a. Dup 16-20 sptmni se pot percepe balotarea vaginal a ftului i micrile fetale. n primele 8 sptmni, la nivelul unui ovar se poate palpa corpul gestativ.

Diagnosticul paraclinic de sarcin se pune pe baza pozitivrii testului imunologic de sarcin i a ecografiei pelvine.

Testul imunologic de sarcin evideniaz prezena HCG n urina matern. n cazurile suspecte de sarcin extrauterin, molar sau oprit n evoluie , se poate recurge la dozarea mai specific a HCG n urin sau snge, eventual n dinamic.

Echografia pelvin n primul trimestru al sarcinii se efectueaz cu vezica urinar plin. La 4-5 sptmni se poate vizualiza prezena sacului ovular intrauterin, la 6 sptmni - embrionul, iar la 7 sptmni micrile cordului fetal.

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. Amenoreea de alte cauze (hiperoestrism, insuficien hipofizar, tiroidian, ovarian, amenoreea psihic, fiziologic sau cauzat de carene i boli organice). n acest caz nu exist alte modificri de sarcin genitale sau sistemice.

2. Hematometria, n care volumul uterului este crescut, se nsoete de dureri hipogastrice i antecedente sugestive pentru o stenoz cervical (cerclaje, diatermocoagulri, rupturi de col).

3. Metrita parenchimatoas cronic, n care uterul este mrit dar dureros, apar metroragii i sindrom biologic inflamator.

4. Fibromul uterin unic n care volumul uterin este mare dar consistena este dur i nu exist alte semne de sarcin.

5. Corioepiteliomul uterin, n care volumul uterin este mare, exist frecvent metroragii i antecedente de sarcin n ultimele 3 luni.

6. Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu an de delimitare fa de uter, uterul este deviat lateral, se poate nsoi de amenoree care nu corespunde cu dimensiunile uterului i nu exist alte semne de sarcin.

7. Anexita chistic (hidrosalpinxul) este i ea situat parauterin, renitent, dureroas.

8. Globul vezical - dispare dup cateterism vezical.

9. Pseudocyesis - sarcina psihic, apare la femei infertile care doresc foarte mult o sarcin, i se manifest prin amenoree, semne subiective de sarcin, iar mrirea de volum a abdomenului se face prin depunere de esut adipos.

10. Pelviperitonita nchistat, n care se palpeaz un bloc aderenial dureros pelvin din care nu se disting uterul i anexele.

11. Ascita antecedente hepatice, matitate deplasabil pe flancuri.

12. Sarcina extrauterin complicat sau nu, n care apare o formaiune parauterin nsoit de dureri i metroragii.

Dup diagnosticul pozitiv de sarcin trebuie pus diagnosticul de localizare intrauterin a sarcinii i de sarcin normal n evoluie.

Diagnosticul clinic de sarcin n sptmnile 20-40

Anamneza relev prezena amenoreei cu o durat peste 20 sptmni. Primele micri fetale sunt percepute de gravida primipar ntre 18-20 sptmni, iar de multipar ntre 16-18 sptmni. Atunci cnd sunt percepute i de medic constituie semne de certitudine. n funcie de data perceperii primelor micri fetale se poate calcula vrsta sarcinii i data probabil a naterii. Volumul abdomenului crete progresiv. Modificrile snilor i tegumentelor se accentueaz. Sindromul subiectiv de sarcin dispare n al doilea trimestru. Simptomele urinare dispar n al doilea trimestru pentru a reapare n cel de al treilea. Gravida crete n greutate cu 500 grame / sptmn, astfel nct creterea ponderal total la termen va fi de aproximativ 11.5 kg. Datorit modificrii centrului de greutate prin mrirea de volum a abdomenului spre termen apar dureri la nivelul coloanei vertebrale. Pacienta acuz astenie i dispnee. n ultimul trimestru apar contraciile Braxton-Hicks, percepute ca ntriri nedureroase ale abdomenului.

InspeciaVolumul abdomenului crete, nti subombilical, apoi n totalitate. Ombilicul este destins i uneori apare hernia ombilical. Se pot observa deformri temporare determinate de micrile fetale i bombri uoare n timpul contraciilor Braxton-Hicks dup a 28 a sptmn.Modificrile aprute n primul trimestru la nivelul snilor, tegumentelor i organelor genitale externe se accentueaz. Apar edeme la nivelul membrelor inferioare. Coloana vertebral capt o lordoz mai accentuat datorit creia se modific i aspectul mersului.

Palparean sptmnile 21-28 palparea abdomenului relev prezena unei formaiuni globuloase, contractile subombilical, renitent, nedureroas, care conine o formaiune dur balotant. Balotarea abdominal se percepe la palpare profund bimanual, cu minile pe flancurile uterului, cnd ftul mpins cu o mn o lovete pe cea de partea opus. Balotarea vaginal este acelai semn constatat la examen vaginal digital combinat cu palpare abdominal.Dup sptmna a 20 a perceperea obiectiv a micrilor fetale este un semn de certitudine pentru diagnosticul de sarcin.

Dup a 28 a sptmn la palparea superficial a abdomenului se evideniaz o formaiune ovoidal contractil, renitent sau pstoas, nedureroas, cu axul mare de obicei longitudinal. Tonusul uterin normal permite palparea profund la care se pun n eviden prile fetale. Polul cefalic este o formaiune dur, rotund, regulat, nedepresibil, deasupra creia se percepe depresiunea cervical. Polul pelvin este o formaiune voluminoas, neregulat, moale, reductibil, de consisten inegal, fr depresiune deasupra. Planul spatelui este un plan dur, convex, nedepresibil, care unete polul cefalic cu cel pelvin. De partea lui uterul, apare mai aplatizat la inspecie. Planul membrelor este reprezentat de formaiuni mici, mobile, dure, depresibile. De obicei sunt ndreptate spre placent, ceea ce face s proemine mai mult de partea respectiv peretele abdominal. nlimea fundului uterin crete n aceast perioad cu 1 cm / sptmn, ajungnd la 36 cm la termen. Cu dou sptmni nainte de natere fundul uterului coboar cu 3-4 cm.

Palparea polilor fetali se poate face prin manevrele Leopold sau Pinard (fig. 18-21).

Percuia este util la femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat abdominal. n dreptul uterului se percepe o matitate cu convexitatea n sus nconjurat de ansele intestinale sonore.

Ascultaia cordului fetal este un semn de certitudine i este posibil din sptmnile 21-24. Frecvena normal este de 120 140 / minut. Focarul de ascultaie maxim este periombilical n sptmnile 21-28. Dup sptmna 28 n prezentaiile cefalice acesta se mut la jumtatea distanei spino-ombilicale de aceeai parte cu planul spatelui n prezentaia cranian i de partea opus n prezentaiile deflectate. n prezentaiile pelvine focarul maxim de ascultaie a cordului fetal este supraombilical. Dac exist o compresiune pe cordonul ombilical se poate asculta i suflu funicular. Ascultaia se face cu mna pe pulsul pacientei pentru a diferenia cordul fetal de pulsul aortic matern i suflul funicular de suflul aortic sau uterin. Concomitent se pot auzi zgomote produse de micrile fetale.

Examenul vaginal cu valvele evideniaz accentuarea modificrilor de la nceputul sarcinii. n plus, n aria orificiului extern al colului se poate observa dopul gelatinos.

Examenul vaginal digital

ntre sptmnile 21-28 colul uterin este moale, nchis, Corpul uterin este voluminos. Balotarea vaginal se percepe ntre sptmnile 21-28, iar dup sptmna 28 se poate palpa prezentaia i se pot percepe micrile fetale prin fundurile de sac vaginale.

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. Fibromul uterin voluminos (volumul uterului nu corespunde cu durata amenoreei).

2. Tumor de ovar cu ascit (matitate cu concavitatea n sus, deplasabil pe flancuri).

3. Chist gigant de ovar (nu are caracter contractil, balotare, micri fetale, cord fetal sau alte modificri de sarcin).

4. Tumori abdominale voluminoase.

5. Glob vezical.

6. Pseudocyesis (sarcina psihic). Uitat-te la poza!!!

naterea normal

Este reprezentat de totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice, biologice i metabolice prin care, ncepnd din sptmna a 38-a, are loc expulzia ftului prin canalul pelvi-genital cu minimum de repercusiuni materne i fetale. Determinismul naterii S-au elaborat multe teorii, dar nici una nu ofer explicaii adecvate. Factorii implicai n declanarea naterii sunt materni i fetali.

Factorul mecanic este reprezentat de distensia progresiv a uterului prin ntinderea fibrelor miometriale datorit creterii volumului fetal. Factorii hormonali implicai n declanarea naterii sunt multipli: scderea nivelului progesteronului plasmatic, care astfel nu mai inhib contractilitatea miometrului, creterea nivelului receptorilor pentru oxitocin sub aciunea estrogenilor, secreia de oxitocin i prostaglandinele. Sistemul hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian fetal intervine n determinismul naterii printr-un mecanism necunoscut (n anencefalie declanarea spontan a naterii ntrzie, iar cortizonul fetal este mult crescut la termen). Declanarea naterii se manifest prin modificarea ritmicitii i intensitii contraciilor uterine.

La procesul naterii particip trei componente critice: fora (contraciile uterine suplimentate n expulzie de contraciile voluntare ale musculaturii abdominale), canalul obstetrical (dur i moale) i mobilul fetal.

Fenomenele active ale naterii

Sunt reprezentate de contraciile muchiului uterin la care, n perioada a doua a naterii, se adaug contracia voluntar a musculaturii abdominale.

Contraciile uterine din timpul naterii sunt involuntare, intermitente i ritmice, la intervale ce se scurteaz progresiv. Durata i intensitatea lor se mrete treptat i sunt nsoite de durere, Cauzele durerii sunt: excitaia interoceptorilor uterini de ctre modificrile metabolice miometriale din cursul contracie (hipoxie, acidoz), dilatarea canalului cervical, traciunea asupra ligamentelor uterine i anexelor, distensia canalului pelvi genital i comprimarea organelor vecine de ctre ft (rect, vezic, uretr, musculatura planeului pelviperineal, plexuri nervoase, vase). Influena contraciilor uterine asupra organismului matern

Are loc un consum crescut de calorii (cu aproximativ 2000 cal), ceea ce determin o acidoz metabolic tranzitorie bine suportat i compensat. La nivel circulator se produce o uoar hemoconcentraie. Cordul este suprasolicitat datorit eforturilor expulzive, modificrilor psihoemoionale, modificrilor hemodinamice induse de redistribuirea circulaiei utero-placentare. Debitul cardiac crete cu 20-30%, cresc tensiunea arterial i frecvena cardiac.

Cresc frecvena micrilor respiratorii i volumul curent cu 20-30%. Schimburile gazoase se fac incomplet, iar acumularea consecutiv de CO2 duce la cianozarea tegumentelor. Consumul de O2 crete cu 20%. Pe msur ce dilataia progreseaz i ca efect al coborrii prezentaiei, vezica urinar se ridic i odat cu ea uretra, care va fi ntins i comprimat, putnd aprea tulburri urinare. La nivelul aparatului digestiv se produce o hipotonie gastric i intestinal. Pot surveni greuri i vrsturi reflexe, fr o semnificaie patologic. Cresc excitabilitatea cortexului cerebral i reflectivitatea. Fenomenele pasive ale naterii

Reprezint efectele fenomenelor active asupra uterului i coninutului su. Acestea sunt: completarea formrii segmentului inferior, dilatarea colului, formarea i ruperea pungii amniotice i mecanismul de natere cu cei trei timpi ai si (angajarea, coborrea, degajarea), care const n progresia prezentaiei prin canalul pelvigenital sub influena contraciilor uterine. Canalul dur

Reprezint bazinul obstetrical. Pereii si sunt parial osoi i parial ligamentari. Din luna a 5-a articulaiile bazinului, de tip simfizar, sufer o imbiniie (pp inmuiere)edematoas care permite mrirea diametrelor bazinului n momentul naterii. Ele revin la normal n 3-5 luni postpartum. Strmtoarea superioar

Are form ovoidal, cu diametrul maxim oblic sau transvers. Conturul este format din promontoriu, marginea superioar a aripioarelor sacrate, articulaia sacro-iliac, linia nenumit, eminena ileopectinee, marginea superioar a simfizei pubiene.

Diametrele principale sunt: antero-posterior 11 cm, oblic stng 12,5 cm, oblic drept 12 cm, transver median 12 cm, sacro-cotiloidian 9 cm. Diferena dintre diametrele oblice este produs de faptul c trunchiul se sprijin mai mult pe membrul inferior drept, ntotdeuna existnd o uoar scolioz lombar dreapt.

Strmtoarea inferioar

Este delimitat de vrful coccisului, marele ligament sacro-sciatic, tuberozitile ischiatice, marginea inferioar a ramurilor ischiopubiene i a simfizei pubiene.

Are form romboidal cu axul mare transversal. Triunghiurile pubo-ischiatic i sacro-ischiatic formeaz ntre ele un unghi diedru de 105o.

Diametrul antero-posterior subcoci-subpubian al strmtorii inferioare are 9,5 cm i crete la 11 cm n momentul expulziei, prin retropulsia coccisului. Diametrul biischiatic are 11 cm. Uita-te la desen

Strmtoarea mijlocie

Are form aproximativ circular.

Are form elipsoidal cu diametrul antero-posterior de 12 cm i diametrul transvers bisciatic de 10,5 cm. Diametrul promonto-subpubian se ntinde de la promontoriu la marginea inferioar a simfizei pubiene i msoar 12 cm. Diametrul util promonto-retropubian (de la promontoriu la culmenul retropubian) are 10,5 cm.

Diametrul maxim se roteaz cu 90o de la intrarea la ieirea din bazinul obstetrical. n consecin, mobilul fetal se va rota i el.

Peretele posterior al bazinului este nalt i concav, iar cel anterior este mic. Prin urmare, mobilul fetal va lua o traiectorie curb.

Explorarea bazinului obstetrica se face prin pelvimetrie extern i intern. Pelvimetria extern const n msurarea dimensiunilor externe ale canalului dur. Folosind compasul Baudeloque se msoar: diametrul antero-posterior (ntre apofiza spinoas L5 i marginea superioar a simfizei pubiene, 20 cm), diametrul bispinos (ntre spinele iliace antero-superioare, 24 cm), diametrul bicret (ntre punctele cele mai deprtate ale crestelor iliace, 28 cm), diametrul bitrohanterian (ntre marile trohantere, 32 cm) i diametrul subcocci-subpubian (ntre vrful coccisului i marginea inferioar a simfizei pubiene, 9,5 cm). Cu panglica metric se msoar diametrul biischiatic (ntre feele interne ale tuberozitilor ischiatice, 11 cm), rombul lui Michaelis i triunghiul pubian al lui Trillat. Rombul lui Michaelis este delimitat de spinele iliace postero-superioare, apofiza spinoas L5 i extremitatea superioar a anului fesier (vrful coccisului). Diagonala orizontal, de 10 cm, o mparte pe cea vertical ntr-un segment superior de 4 cm i unul inferior de 7 cm. Micorarea segmentului superior semnific nclinarea nainte a bazei sacrului. Triunghiul lui Trillat este delimitat de pliurile inghinale i orizontala dus la 2 cm sub marginea superioar a simfizei pubiene, care are 12 cm i corespunde diametrului transversal al strmtorii superioare. Prin examen vaginal digital se apreciaz: - diametrul promonto-subpubian 12 cm;

- diametrul bisciatic 10,5 cm.

Canalul moale

Este format din colul uterin (strmtoarea superioar), vagin (strmtoarea mijlocie), planeul pelviperineal i orificiul vulvar (strmtoarea inferioar). Canalul moale este situat n interiorul canalului dur, de faa intern a cruia este ataat prin elementele fibro-musculare ale planeului pelvi-perineal.

Mobilul fetal. Prezentaii. Poziii.

Ftul este mobilul care trebuie s strbat filiera pelvi-genital n cursul naterii. Ftul la termen are n mod normal o greutate de 3000-3500 g i o lungime de 50 cm. De raporturile dimensionale dintre ft i canalul pelvi-genital matern depinde prognosticul de evoluie a naterii. Segmentele ftului care prezint importan pentru actul naterii sunt capul, gtul i trunchiul.

Extremitatea cefalic a ftului este format din craniu i fa.

Craniul este constituit din bolt i baz.

Bolta craniului este alctuit din 2 oase frontale, 2 parietale, poriunile solzoase ale oaselor temporale i occipitale. Oasele bolii sunt separate ntre ele prin suturi ocupate de esut fibros care se intersecteaz, delimitnd fontanelele, structuri care i permit modelarea n timpul naterii.

Suturile sunt:

a). longitudinale antero-posterioare:

- sutura frontal, pe linia median a osului frontal;

- sutura sagital, pe linia median, ntre cele 2 parietale; b). transversale:

- sutura coronar ntre oasele frontale i parietale;

- sutura lambdoid ntre oasele parietale i occipitale.

Fontanelele sunt:

- fontanela anterioar numit i marea fontanel sau bregmatic, de form rombic, avnd diagonalele de 4/3 cm, situat la ntretierea suturii sagitale cu cea coronar, delimitat anterior de cele 2 oase frontale i posterior de cele 2 oase parietale; - fontanela posterioar numit i mica fontanel sau lambdoid, de form triunghiular, foarte ngust, situat la ntlnirea extremitii posterioare a suturii sagitale cu sutura lambdoid; - se mai descriu fontanelele asterice (Gasser) laterale, la locurile de ntlnire ale parietalului cu occipitalul i temporalul de fiecare parte i fontanelele pterice, la locurile de ntlnire ale parietalului cu frontalul, sfenoidul i temporalul de fiecare parte, mai puin importante pentru mecanica naterii.

Baza craniului este format din masivele osoase ale frontalelor, occipitalului, etmoidului, sfenoidului i stncile temporalelor unite prin benzi de esut cartilaginos.

Faa este format din maxilarul inferior, maxilarul superior, oasele nazale, malare i frontale.

Pentru a se defini dimensiunile extremitii cefalice, se msoar distanele dintre anumite puncte de reper, numite convenional diametre.

Punctele de reper sunt:

a). pe linia median:

1. punctul submentonier: situat sub brbie, lng faa anterioar a gtului; 2. punctul mentonier: situat n vrful brbiei, pe marginea inferioar a maxilarului inferior; 3. punctul maxilar: situat pe maxilarul superior sub nas; 4. punctul frontal: este punctul cel mai proeminent al osului frontal; 5. punctul bregmatic: situat n centrul fontanelei mari;

6. punctul sincipital: situat la jumtatea distanei dintre punctele bregmatic i occipital; 7. punctul suboccipital: situat pe faa postero-inferioar a occipitalului n apropiere de gt;

8. punctul occipital: este punctul cel mai proeminent al occipitalului. b). punctele laterale:

1. punctele parietale drept i stng situate n mijlocul prii celei mai proeminente a parietalelor; 2. punctele temporale drept i stng aflate la 1 cm deasupra fontanelelor pterice.

Diametrele situate n plan sagital sunt:

- diametrul submento-bregmatic 9,5 cm - diametrul mento-sincipital

13 cm - diametrul maxilo-sincipital

12 cm - diametrul fronto-suboccipital 10,5 cm; - diametrul fronto-occipital

12 cm;

- diametrul suboccipito-bregmatic 9,5 cm;

Diametrele aflate n plan transversal sunt:

- diametrul biparietal

9,5 cm

- diametrul bitemporal

8 cm.

Circumferinele extremitii cefalice definite dup diametrele prin extremitile crora trec: - circumferina bregmo-suboccipital (circumferina mic)

32 cm; - circumferina fronto-suboccipital

33 cm; - circumferina fronto-occipital

34 cm; - circumferina mento-sincipital (circumferina mare)

38 cm.

Gtul ftului are o lungime de 5-6 cm.

Datorit articulaiilor coloanei vertebrale poate permite micri de rotaie, flexiune, deflexiune i nclinaie lateral.

Trunchiul ftului este apreciat prin msurarea distanelor dintre anumite puncte convenionale, distane numite diametre: - diametrul biacromial (ntre vrfurile acromioanelor) 12 cm, reductibil n timpul naterii prin compresiune pn la 9 cm;

- diametrul sterno-dorsal 9 cm; - diametrul biiliac 8 cm;

- diametrul bitrohanterian 9 cm;

- diametrul sacro-pretibial 12 cm (coapsele flectate pe bazin i gambele flectate pe coapse);

- diametrul sacro-femural 9 cm (coapsele flectate pe bazin i gambele n extensie pe coapse).

Prezentaia este acea parte a ftului care se prezint prima n aria strmtorii superioare.

Poziia este raportul dintre un punct de reper convenional de pe prezentaie i un alt punct de pe conturul strmtorii superioare.

Prezentaia este rezultatul acomodrii ftului la cavitatea uterin.

Prezentaiile pot fi cefalice atunci cnd ftul se prezint cu extremitatea cefalic, pelvine atunci cnd ftul se prezint cu polul pelvin i transversale sau humerale atunci cnd ftul se prezint cu un umr sau cu toracele.

Extremitatea cefalic poate fi moderat flectat n prezentaia cranian, n atitudine intermediar n prezentaia bregmatic, moderat deflectat n prezentaia frontal sau deflectat n prezentaia facial.

Punctele de reper de pe conturul strmtorii superioare sunt: - punctul sacrat (S) situat la nivelul promontoriului;

- punctul iliac drept posterior (IDP) situat la nivelul articulaiei sacro-iliace drepte; - punctul iliac drept transvers (IDT) situat la jumtatea liniei nenumite drepte; - punctul iliac drept anterior (IDA) situat la nivelul eminenei ileo-pectinee drepte; - punctul pubian (P) situat la nivelul simfizei pubiene;

- punctul iliac stng anterior (ISA) situat la nivelul eminenei ileo-pectinee stngi; - punctul iliac stng transvers (IST) situat la jumtatea liniei nenumite stngi;

- punctul iliac stng posterior (ISP) situat la nivelul articulaiei sacro-iliace stngi.

Prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic; se ntlnete la 94% din cazuri. Punctul de reper de pe prezentaie este occiputul (O).

Poziiile pot fi: occipito-pubian (OP), occipito-iliac stng anterioar (OISA), occipito-iliac stng transvers (OIST), occipito-iliac stng posterioar (OISP), occipito-sacrat (OS), occipito-iliac dreapt posterioar (OIDP), occipito-iliac dreapt transvers (OIDT), occipito-iliac dreapt anterioar (OIDA), n funcie de punctul de reper de la nivelul strmtorii superioare ctre care este orientat occiputul.

Cele mai frecvente poziii sunt: OISA i OIDP, situaii n care diametrul cel mai mare al prezentaiei este acomodat la diametrul oblic stng, diametrul cel mai mare al strmtorii superioare.

Evoluia naterii i asistena la natere

Naterea este declanat n momentul n care colul uterin este dilatat mai mult de 2 cm iar contraciile uterine sunt regulate i la intervale mai mici de 5 minute (2 contracii n 10 minute).

Prognosticul de natere depinde de elemente materne i ovulare.

Elementele materne sunt reprezentate de vrsta i starea de sntate a mamei, antecedentele obstetricale, canalul dur, canalul moale i fora.

Elementele ovulare sunt: ftul, placenta, membranele, cordonul ombilical i lichidul amniotic.

Naterea se desfoar n 3 perioade:

Perioada I este perioada de dilataie a colului. Are durata de 8-12 ore la primipare i 1-6 ore la multipare. Dilataia colului decurge n 2 etape: o faz de laten, n care are loc tergerea colului i dilataia sa lent pn la 3-4 cm, urmat de o faz activ n care dilataia are loc rapid. Ritmul normal al dilataiei este 1 cm/h la primipare i 1,2 cm/h la multipare. Progresul nesatisfctor al dilataiei poate semnaliza o dinamic uterin insuficient, un col nesolicitat prin malpoziie fetal sau o disproporie ft-bazin, un col rigid. Conduita n aceast etap const n urmrirea strii mamei (puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, comportament general, reacia la durere), a strii ftului i a progresului naterii (dinamica uterin, dilataia colului, formarea i ruperea pungii amniotice, mecanismul de natere).

n aceast perioad mama rmne n pat n decubit lateral, eznd sau se poate deplasa. Ortostatismul favorizeaz angajarea prin adugarea greutii ftului la fora contraciilor uterine. Este de dorit s se evite ingestia de lichide sau alimente. Stomacul se evacueaz greu n timpul travaliului, n timpul dilataiei apare frecvent reflexul de vom, iar n cazul unei complicaii care s necesite operaie cezarian cu anestezie general este preferabil ca stomacul s fie gol.

Pacientei i se face toaleta vulvar i o clism. La solicitare, se poate aplica una din metodele de analgezie (de obicei anestezie epidural). Frecvena, intensitatea i durata contraciilor se monitorizeaz la un interval de 30 minute prin palparea uterului sau tocografie. Btile cordului fetal se ascult la 15 minute sau se monitorizeaz continuu la gravidele cu risc, fie prin Doppler (monitorizare extern), fie cu ajutorul unui electrod montat pe scalpul fetal cnd membranele sunt rupte (monitorizare intern). Examenele vaginale se fac odat la 2-3 ore i se apreciaz starea colului, poziia ftului i gradul de coborre, formarea unei bose sau nclecarea suturilor care pot da o fals impresie de coborre. Ideal se examineaz parturienta numai de 3 ori: pentru diagnosticul de natere declanat, n momentul ruperii membranelor pentru a exclude o prociden de cordon i la dilataie complet. Examinrile vaginale repetate cresc riscul infeciilor puerperale.

n cursul acestei perioade au loc: angajarea, coborrea parial i eventual rotaia extremitii cefalice.

Angajarea const n parcurgerea planului strmtorii superioare de ctre circumferina care trece prin extremitile diametrului fronto-occipital. n timpul su se produce flexia extremitii cefalice, cu micorarea diametrului de angajare de la 12 cm la 10,5 cm (diametrul fronto-suboccipital).

Clinic se evideniaz prin: dificultate n palparea capului fetal n hipogastru, palparea umrului fetal la mai puin de 7 cm de marginea superioar a simfizei, prezena prezentaiei care nu se mai poate mobiliza n jumtatea superioar a excavaiei i coborrea focarului maxim de ascultaie a cordului fetal.

Coborrea const n parcurgerea strmtorii mijlocii de ctre circumferina care trece prin extremitile diametrului fronto-occipital. n timpul coborrii prezentaia se roteaz cu occiputul anterior (mai frecvent) sau posterior (mai rar). Prin alunecare pe concavitatea sacrat se produce deflectarea uoar a capului. Cnd coborrea a avut loc, n hipogastru nu se mai palpeaz craniul fetal, iar unul din umeri poate fi palpat chiar deasupra simfizei pubiene. Prezentaia ocup jumtatea inferioar a excavaiei.

Rotaia se apreciaz prin ascultaia cordului fetal, focarul maxim apropiindu-se progresiv de linia median i prin palparea suturii sagitale orientat antero-posterior. Direcia de rotaie se apreciaz prin palparea micii fontanele sub simfiz (rotaie anterioar) sau spre vrful coccisului (rotaie posterioar).

La o dilataie de 5-6 cm se poate practica amniotomia dac dorim stimularea contractilitii uterine. Membranele se pstreaz intacte pn la dilataie complet n prezentaia pelvin, naterea prematur i suferina fetal.

Metode de analgezie

Condiiile pentru analgezie sunt: s nu duneze mamei, s nu determine suferin fetal, s nu modifice dinamica uterin, parturienta s rmn treaz pentru a putea coopera.

Metodele pot fi: psihoprofilaxia (Lamaze, Bradley), anestezia de conducie (parametre, plex lombo-aortic, epidural, peridural, rahianestezia), metode farmacologice (antispastice, analgetice, sedative), TENS (stimularea electric transcutanat a terminaiilor nervoase senzitive). Este o metod scump dar neinvaziv, fr efecte secundare asupra mamei sau ftului, care acioneaz prin stimularea eliberrii de endorfine din terminaiile nervoase. Electrozii se plaseaz paravertebral n regiunea lombo-sacrat. Metoda este eficient n 70% din cazuri. Este contraindicat n cardiopatii sau n prezena unui pacemaker, n naterea prematur sau subacvatic.

Perioada a II-a a naterii este perioada de expulzie a ftului i poate dura 30 minute - 2 ore la primipare (media 50 minute) i 5 - 30 minute la multipare (media 20 minute). Aceasta ncepe odat cu completarea dilataiei colului , care nu se mai palpeaz ntre prezentaie i pereii vaginului. n acest moment poate surveni o scurt perioad de repaus uterin. Colul s-a retras de pe capul fetal, iar uterul, care fusese destins de ntreg mobilul fetal, a nvins obstacolul colului i trebuie s se contracte din nou numai pe corpul ftului. Aceast perioad de scdere a contractilitii uterine poate dura pn la o or. Dup reluarea contraciilor parturienta simte nevoia s fac eforturi expulzive.

Se urmresc: starea parturientei, starea ftului, progresul naterii (dinamica uterin, dilataia perineului anterior i posterior, a orificiului vulvar i mecanismul de natere).

Ftul i adapteaz poziia la forma bazinului matern prin 6 tipuri de micri: coborre, flexie, rotaie intern, extensie, rotaie extern, expulzie urmat de restituie.

Coborrea se face sub aciunea forei contraciilor uterine, eforturilor expulzive materne i a gravitaiei cnd parturienta este n ortostatism. Un grad variabil de coborre exist i nainte de declanarea naterii la primipare, i n timpul dilataiei la multipare i primipare. Coborrea continu pn la delivrarea ftului, iar celelalte micri sunt suprapuse pe ea.

Flexia parial exist nainte de declanarea naterii, ca rezultat al tonusului muscular normal. n timpul coborrii, rezistena opus de col, pereii bazinului i planeul pelvin determin accentuarea flexiei, cu apropierea brbiei de stern i nlocuirea diametrului fronto-occipital (12 cm) cu cel fronto-suboccipital (10,5 cm). n poziiile occipito-posterioare este posibil ca flexia s nu se realizeze complet, ducnd la un diametru mai mare de angajare i un travaliu mai ndelungat.

n poziiile occipito-anterioare, capul angajat pe un diametru oblic sau transvers se roateaz cu occiputul spre simfiza pubian, probabil n momentul n care craniul fetal atinge planeul pelvi-perineal. De obicei rotaia are loc dup ce prezentaia a trecut de spinele sciatice. Rotaia se poate face posterior n 25% din poziiile occipito-posterioare. n amndou cazurile, sutura sagital ajunge n final n axul antero-posterior al pelvisului (sinclitism). n perioada a II-a a naterii au loc completarea coborrii i degajarea.

Capul flectat n poziie occipito-anterioar continu coborrea n pelvis, pn cnd occiputul se fixeaz sub simfiza pubian. Deoarece vaginul este ndreptat anterior i n sus, capul trebuie s se deflecteze pentru a-l strbate. Are loc distensia perineului posterior cu mrirea distanei dintre anus i vrful coccisului, apoi mrirea distanei dintre anus i comisura vulvar posterioar. Degajarea din canalul moale se face prin extensie rapid.

n poziia occipito-posterioar capul se degaj printr-o combinaie de flexie i extensie. Cnd prezentaia ajunge pe planeul muscular, acesta, mpreun cu pereii bazinului, favorizeaz accentuarea flexiei. Occiputul, vertexul i fruntea se degaj odat cu apropierea brbiei de torace. Odat degajat, occiputul cade posterior, cu extensia gtului i degajarea nasului, gurii i brbiei.

Att n poziiile occipito-anterioare ct i n cele occipito-posterioare, capul degajat se ntoarce prin rotaie extern la poziia sa din timpul angajrii, pentru a se alinia cu spatele i umerii. El i continu rotaia cu angajarea i rotaia intern a umerilor, care se orienteaz pe diametrul antero-posterior. Dup rotaia extern a capului, umrul anterior se fixeaz sub simfiz, urmat de umrul posterior care trece peste nucleul fibros central al perineului i de restul corpului. Manevra manual de asisten la natere

n momentul n care prezentaia atinge planeul pelvi-perineal parturienta simte nevoia s efectueze eforturi expulzive. Ea va fi dirijat astfel nct s execute 2-3 eforturi expulzive n timpul unei contracii. n momentul n care are loc dilataia perineului posterior, parturienta este pregtit pentru asistena naterii (toaleta vulvo-perineal, iodarea feei interne a coapselor i perineului, cmpuri sterile). Medicul se mbrac steril i pregtete masa de instrumentar. ntre timp, sub presiunea prezentaiei, se dilat perineul anterior, cu mrirea distanei ano-vulvare. Inelul vulvar se dilat, iar prezentaia apare progresiv n fanta vulvar n timpul contraciilor i se retrage ntre ele. Pentru a facilita fixarea occiputului sub simfiz i degajarea craniului pe diametrul mic fronto-suboccipital, n acest moment se exercit o uoar presiune pe occiput n jos cu indexul i mediusul minii drepte, prin intermediul unei comprese. n momentul n care prezentaia nu se mai retrage din fanta vulvar a avut loc degajarea din canalul dur. Pentru a asista degajarea din canalul moale se curpinde cu mna stng craniul fetal astfel nct policele i celelalte degete s fie pe bosele parietale iar marginea cubital a minii s fie sprijinit pe simfiz. Mna dreapt susine perineul, cu policele pe extremitatea posterioar a labiei mari drepte i celelalte degete pe extremitatea posterioar a labiei mari stngi, prin intermediul unui cmp steril. Mna stng mpiedic expulzia rapid, degaj uor prin micri asinclitice i deflectare craniul, iar mna dreapt tracioneaz n jos perineul de pe faa ftului. Dup degajarea din canalul moale are loc o micare restituie, faa ftului privind spre una din coapsele materne, n funcie de diametrul oblic pe care s-a angajat. Cu degetul nfurat ntr-o compres se terge lichidul amniotic din buco-faringe, apoi se controleaz existena unei circulare de cordon n juru gtului. Dac este larg se trece peste capul fetal. Dac este strns se secioneaz ntre 2 pense. Se prinde apoi craniul fetal cu palmele pe bosele parietale i cu vrful degetelor spre unghiurile maxilarului superior. Se ajut rotaia spre coapsa care privete faa ftului, pentru a facilita angajarea umerilor pe diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare, apoi se tracioneaz n axul ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior s-a fixat sub simfiz. n acest moment se exercit traciuni ntr-un ax perpendicular pe cel ombilico-coccigian pentru a ajuta degajarea umrului posterior. Restul corpului nu pune probleme la degajare. Se completeaz dezobstrucia cilor respiratorii i se secioneaz cordonul ombilical ntre dou pense.

Perioada a III-a a naterii (delivrarea) const n expulzia placentei i a membranelor. Durata sa este de 15-30 minute (maximum 60 minute). se urmresc: starea mamei (puls, tensiune arterial, pierderea de snge la nivelul cilor genitale), starea nou nscutului i progresul naterii. Nou nscutului i se aplic un clip hemostatic pe cordonul ombilical la 3 cm de inseria abdominal i se secioneaz cordonul la 3 cm de ligatur, se iodeaz captul cordonului i se nfoar ntr-o compres steril. Se pune scorul APGAR. Este msurat i cntrit, se practic profilaxia oftalmiei i vulvitei gonococice cu cte o pictur de nitrat de argint 1% n fantele palpebrale i n fanta vulvar. I se pune copilului o brar pe care sunt notate numele, sexul i greutatea. Este nfat i aezat n decubit lateral la 220 C.

Delivrarea placentei are loc n 3 faze: repausul fiziologic (5 minute n care nu au loc contracii uterine), decolarea placentei (20 minute, n care au loc contracii de 20-30 secunde la 4-5 minute, cu o sngerare de 2-300 ml) i eliminarea placentei n vagin (5 minute). n timp ce placenta este nc n uter, acesta are o nlime de 20 cm. Dup ce placenta a czut n vagin, va mpinge uterul n sus, astfel nct fundul uterului va avea o nlime de 26 cm. Pentru a verifica dac placenta se afl n vagin se mpinge uterul n sus prin presiune cu o mn deasupra simfizei pubiene, n timp ce cealalt mn ine n uoar tensiune cordonul ombilical. Cnd placenta mai este n uter, va fi ridicat odat cu acesta va traciona cordonul ombilical. Dac placenta este n vagin, cordonul nu se mai retrage. n acest caz, se susine cu o mn pensa de pe cordon, iar cu cealalt se exercit presiuni pe fundul uterului, care va mpinge placenta la exterior. Dac membranele nu sunt complet decolate, se maseaz deasupra simfizei, deplisnd segmentul inferior. Dup delivrare uterul se contract formnd globul de siguran al lui Pinard. Lehuzia fiziologic

Lehuzia este perioada care urmeaz naterii, dureaz 40 zile i se caracterizeaz prin revenirea organismului matern la echilibrul dinainte de sarcin.

Lehuzia imediat este considerat perioada a IV-a a naterii. Durata ei este de 4 ore, timp n care se produce retracia musculaturii uterine, trombozarea sinusurilor vasculare din locul de inserie a placentei pentru realizarea hemostazei. n aceast perioad se supravegheaz foarte atent pulsul, tensiunea arterial i cantitatea de snge pierdut de parturient, datorit riscului crescut de hemoragii.

Lezuhia propriu-zis dureaz 10 zile. n aceast perioad are loc involuia uterului cu 1,5 cm/zi. Lohiile sunt sanguinolente n primele 3 zile, serosanguinolente n urmtoarele 3 zile i seroase n restul perioadei de lehuzie. Are loc instalarea secreiei lactate pentru care glandele mamare au fost pregtite nc din timpul sarcinii. Modificrile induse de sarcin la nivelul diferitelor aparate i sisteme dispar treptat, organismul matern revenind la starea dinainte de sarcin.

Conduita const n urmrirea zilnic a involuiei uterine, a cantitii i aspectului lohiilor, inspecia i palparea snilor. Se face toaleta organelor genitale externe cu antiseptice de cteva ori pe zi. Se urmresc