Radioimagistica
tubului digestiv (1)
Dr.Ioana G.Lupescu
B, 55 ani, melena, scadere ponderala
? +/- masa in flanc/fosa iliaca stanga
?
Algoritm
Pacient simptomatic
Colonoscopie biopsie
CT : std.TNM
• stadializare locala a T
• adenopatii
• metastaze
Laghi A et al. Imaging of Colorectal Tumors with Multidetector Row CT, Springer, 2009, 433
TEHNICI DE EXAMINARE
Explorări radiologice
- explorări radiologice standard
- angiografia
Explorări imagistice
- ecografia/ ecoendoscopia
- tomografia computerizată (CT)
- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
- PET-CT
Explorări radiologice
Explorări radiologice standard
- fără substanţă de contrast: Rg abdominala “pe gol”
- cu substanţă de contrast
- examen eso-gastro-duodenal
- examenul intestinului subţire
- irigografie
EXPLORARI RADIOLOGICE
• Radiografia abdominală pe gol Oferă informaţii privind:
- schelet osos
- opacităţi renale; opacitatea hepatică/ splenică - diafragm - existenţa unor opacităţi/ hipertransparenţe patologice - existenţa imaginilor de tip hidroaeric
Tehnică:
- în ortostatism/ decubite cu raza orizontală
Radiografie abdominală pe gol (simplă)
în ortostatism
Radiografie abdominală în decubit
lateral drept
Pneumoperitoneu
Calcificari pancreatice
EXPLORĂRI RADIOLOGICE
Substanţe de contrast utilizate pentru opacifierea
lumenelor digestive
Suspensia de BaSO4
- substanţă neutră, inodoră, insipidă
- concentraţie: 1/5 – 1/3
Substanţe iodate hidrosolubile
- Gastrografin
NU SUBSTANTE IODATE INJECTABILE i.v.
difuzează prin peretele tubului digestiv !
Tranzit baritat gastrointestinal
EXPLORĂRI RADIOLOGICE
Substanţe de contrast utilizate pentru opacifierea lumenelor
digestive
Contrastul negativ (poţiuni gazogene) utilizat concomitent cu cel pozitiv- examen în dublu contrast
• Evidenţierea de leziuni mici (de la nivelul mucoasei)
Administrarea contrastului:
- anterograd (oral)
- pe sondă
- retrograd (clismă baritată)
Irigografie
Examen în dublu contrast
Examen baritat pe sondă a duodenului
EXPLORARI RADIOLOGICE
Examene cu substanţă de contrast
Scopul examenului radiologic: evidenţierea de
1. Modificări funcţionale:
- de umplere
- tonus
- Kinetică
- evacuare
- secreţie
2. Modificări organice
- poziţie
- dimensiune
- contur
- mucoasă
EXPLORARI RADIOLOGICE
Examenul eso-gastro-duodenal
• Radioscopia: modificări funcţionale/ morfologice
• Radiografia: analiza modificărilor descoperite radioscopic; document medical
• Etape de examinare:
- în strat subţire (relieful mucoasei)
- semirepleţie (asocierea compresiei dozate)
- repleţie completă (forma, poziţia, dimensiuni, mod de evacuare)
• Poziţii şi incidenţe:
- ortostatism / faţă+O.A.D+O.A.S.
- decubit dorsal / faţă+O.A.D+O.A.S.
- decubit ventral / faţă+O.A.D+O.A.S.
Ortostatism
Decubit ventral
Decubit dorsal
EXPLORARI RADIOLOGICE
Examenul intestinului subţire
• Tehnici:
- administrare de subst. de contrast per os
- fracţionat – Pansdorff
- o singură dată – impune urmărire fluoroscopică
- administrare de subst. de contrast pe sondă enterală
- date morfologice – informaţii superioare
- iradiere redusă / timp mai scurt
• Poziţii şi incidenţe: - ortostatism, DD, DV
EXPLORARI RADIOLOGICE
Examenul intestinului gros
• Tehnică:
- Explorare retrogradă
- Etape:
- repleţie completă
- după evacuare
- insuflaţie
• Poziţii şi incidenţe
- DD, DV, oblice – evitarea suprapunerilor
Irigografie (clismă baritată): repleţie
EXPLORARI RADIOLOGICE
Angiografia
• tehnică complementară de explorare
• explorare invazivă
• iradiantă
• evidenţiază patologie vasculară cu sau fără legătură cu afecţiunea digestivă
• evidenţiază tipul de vascularizaţie a leziunii
• în majoritatea cazurilor este înlocuită de un examen angio-CT sau angio-RM
• Rol: diagnostic şi terapeutic
Angiografie selectivă trunchi celiac
EXPLORARI IMAGISTICE
Ecografia
• Metode
- transparietal
- endoscopic (ecoendoscopia)
• Explorează organele parenchimatoase
• Decelează formaţiuni intraabdominale
• Decelează adenopatii
• Poate studia peretele segmentului (mai ales echoendoscopia)
• Distensie cu apa
EXPLORARI IMAGISTICE
Computer tomografia (CT)
• Evidenţiază toate modificările segmentului
• Spaţiul celulo-grăsos din jurul organului
• Informaţii privind organele intra-/ extraperitoneale
• Informaţii despre peritoneu şi spaţiu extraperitoneal
• Existenţa adenopatiilor
• Patologie abdominală asociată
• Nu este examen de primă intenţie !
Contrast endolumenal “negativ” (negru)
Apa
- gratuită
- fără nocivitate - hipodensitate ideală în contrast cu peretele lumenului digestiv încărcat postinjectare de PCINI
Laptele 3-4%
- tranzit încetinit - distensie superioară - o mai bună diferenţiere între lumen şi perete; între - cadrul duodenal şi pancreas - nu este necesar asocierea unui spasmoltic - nu are efect colecistokinetic
Contrast negativ şi PCINI
Contrast endolumenal pozitiv (alb)
Contrast iodat+apa
- contrast superior: detecţia leziunilor
- departajarea anse-colecţii
- evidenţierea perforaţiilor şi traiectelor fistuloase
- analiza caracterului complet al ocluziei
Contrast pozitiv
CT:limfom gastric
EXPLORARI IMAGISTICE
Imagistica prin rezonanţă magnetică
Antenă adaptată; decubit dorsal, feed in; compensare respiratorie
+/- linie venoasă
+/- apă administrată cu 30 şi 10 minute înainte de examinare asociată cu un antispastic (Buscopan)
Examinare nativă T1 şi T2
Explorare cu contrast paramagnetic în mod dinamic în faze multiple
Explorare vasculară 3D FSPGR: emergenţele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior.
Colangiopancreatografie-RM (CPRM)
Tipuri de contrast pentru opacifieri digestive în IRM
• Apa
• Sulfatul de Bariu
Contrast pozitiv
IRM T2: tumora gastrica
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Structura histologică a tubului digestiv
- Seroasă
- organele intraperitoneale – peritoneu
- Musculară
- bi- / tristratificată
- fibre longitudinale, oblice, circulare
- Submucoasă
- sediul structuri vasculare, limfatice, nervoase
- Mucoasă
- intens plicaturată
- pliul determinat şi de musculară
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Esofag
• Conduct musculo-membranos; lungime: 25 cm; calibru:2-3 cm
• 4 porţiuni: cervicală, toracală, diafragmatică, abdominală
• Localizare, raporturi
• Strâmtori esofagiene:
- faringo-esofagiană (gura Killian)-C6
- aortică (crosa Ao)
- bronşică (bronhia stg.)
- diafragmatică (T10)
• Pliuri longitudinale (2-4 pliuri)
• Aspect radiologic: tehnici, repleţie/ dublu contrast
Porţiune cervicală: între faringe şi apertura toracică superioară
Porţiune toracală: între apertura toracică sup şi diafragm; 3 părţi
- superioară: supraaortică
- mijlocie: interaorticobronşică
- inferioară: retrocardiacă
Porţiune diafragmatică
Porţiune abdominală: între diafragm şi cardie; unghiul His
Tranzit baritat esofagian : aspect normal
CT torace cu contrast iodat inj.iv
Tumori esofagiene invazive
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Stomac
• Capacitate: 1200-1500ml
• Intraperitoneal, etaj supramezocolic; ocupă cea mai mare parte a epigastrului şi hipocondrul stg.
• Formă variabilă; litera J
• Porţiune verticală (fornix şi corp); porţiune orizontală (antru, canal piloric); unghiul gastric
• Faţă ventrală/ dorsală; curbura mică/ mare
• Cardia: T10-T11
• Pilor centrează baza bulbului duodenal
• Pliuri – diferite în funcţie de regiune
• Peristaltică: 3-4 unde peristaltice
• Aspect radiologic: tehnici, repleţie, dublu contrast
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Stomac
• Ortostatism:
- stomac în formă de J
- în repleţie, antrul şi porţiunea verticală plină cu substanţă de contrast
- menisc orizontal la limita lichid-aer
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Stomac
• Decubit dorsal:
- stomac, cu porţiu- nea verticală scurtată
- fornix plin cu substanţă de contrast
- antru plin cu aer - se poate examina în
dublu contrast
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Stomac
• Decubit ventral:
- fornix umplut parţial cu aer medial
- aerul difuzează spre mica curbură
- porţiunea verticală scurtată
-antru plin cu S.C.
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Duoden
• Prima porţiune a intestinului subţire; este fix şi acoperit de peritoneul parietal posterior; cuprins între pilor şi unghiul Treitz.
• Bulb duodenal- intraperitoneal; pliuri longitudinale
• D2, D3, D4-extraperitoneale; pliuri transversale (teanc de farfurii suprapuse/ acordeon)
• Aspect radiologic: tehnici, repleţie, dublu contrast
Cadrul duodenal
Tumora gastrica. Metastaze hepatice
CT cu contrast pozitiv adm.oral si contrast iodat inj.iv.
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Jejun şi ileon
Lungime:5-6m; calibru:3-4cm în segm. sup.şi 2-3cm în segm.inf.
Jejun:
- 3/5 din intestinul subţire, în partea superioară stg a abdomenului
- dispoziţie orizontală – primele anse
- pliuri transversale, cu valvule conivente – aspect de frunze de ferigă
Ileon:
- dispoziţie verticală, în partea inferioară dreaptă a abdomenului
- pliuri longitudinale
- ultima ansă ileală – 2-3 cm; valva Bauhin
Intraperitoneal, inserat la peretele abdominal posterior prin mezenter
Fiecare ansă are o margine mezenterică (concavă) şi una liberă (convexă)
Autoplastica mucoasei intestinale
Autoplastica mucoasei intestinale
CT cu contrast pozitiv adm.oral si contrast iodat inj
iv.
Tumori de intestin subtire
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Intestin gros
Lungime – cca 1,6m; calibru- variabil
Calibru – 3- 3,5 cm – sigmoidul distal
– 7cm – transvers
• Cec, ascendent, transvers, descendent, sigmoid, rect
Doar transversul este intraperitoneal
Prezintă tenii şi haustraţii – mai puţin cecul şi o porţiune a sigmoidului
Mucoasă – plici semicirculare
În dublu contrast – lizereu de siguranţă
Irigografie
în repleţie
Metoda Fischer
Examinare în dublu contrast
CT cu contrast pozitiv adm.oral si contrast iodat inj.iv Tumora de sigmoid. Adenopatii peritumorale
MODIFICARI RADIOLOGICE
ELEMENTARE
MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE
Modificări radiologice funcţionale
Modificări radiologice morfologice
Sunt în diferite combinaţii – de obicei modificările morfologice le determină pe cele funcţionale
MODIFICARI RADIOLOGICE
ELEMENTARE FUNCTIONALE
Modificări de tonus
Modificări ale peristalticii
Modificări ale secreţiei
Modificări de tranzit
- modificări de umplere
- modificări de evacuare
MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE
1. Modificări ale tonusului
Cauze - generale
- locale
Tipuri de modificări:
- hipertonia
- hipotonia
- atonia
- spasm
Stomac hiperton cu evacuare rapidă
MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE
2. Modificări ale peristalticii tipuri de modificări: - hiperkinezia - hipokinezia - akinezia undele peristaltice se caracterizează prin: - amplitudine - frecvenţă - viteza de propagare
HiperKinezie Contracţii terţiare esofagiene
MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE
3. Modificări de secreţie
Secreţia depinde de:
- factori generali
- factori locali
- momentul examinării
Tipuri de modificări:
- hipersecreţia
- staza
Mucina determină nemiscibilitatea subst. de contrast cu lichidul de secreţie
Stază esofagiană
Hipersecreţie gastrică
MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCŢIONALE
4. Modificări de tranzit Timpul de tranzit variază în funcţie de segment
Cauze:
- factori generali
- factori locali
Tulburări de tranzit:
- de umplere: au de cele mai multe ori substrat morfologic
- de evacuare: accelerat / încetinit