8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
1/133
GUSA ENDEMICA
Curs pentru studentii la Medicina-
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
2/133
TIROIDA- ANATOMIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
3/133
TIROIDA- ANATOMIE SI IMAGISTICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
4/133
TIROIDA- MICROSCOPIE OPTICA
Foliculi tiroidieni cu
coloid
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
5/133
CELULA FOLICULARA TIROIDIANA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
6/133
IODUL SI HORMONII TIROIDIENI
-iodul: 66% din T4si 58% din T3
-depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg
-concentrare iod tiroida:ser= 30:1 (NIS, transport activ)
-aportul optim de iod: 150 g/zi adulti, 200 g/zi gravide
http://physrev.physiology.org/content/vol81/issue3/images/large/9j0310149001.jpeg8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
7/133
BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
8/133
SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
9/133
RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR
TIROIDIENI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
10/133
REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENE
AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
11/133
DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
12/133
Dupa Williams, 2003
Carbimazol
Metimazol
Iodul in exces:KI/NaI sol
saturata, solutie Lugol, acid
iopanoic
Ablatia tiroidei:131
I, tiroidectomie
Propiltiouracil
(PTU)
Deriv. de im idazol
Deriv. de tiouree
Iodul
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
13/133
RECEPTORUL PENTRU TSH
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
14/133
INDICATORI DE EFICIENTANORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE
PRODUCTIA SANGVINA: T4, T
3 T4liber
EFECTUL TISULAR TSH
CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
15/133
FIZIOLOGIE
T4:T3= 14:1 la om
T4:T3= 6:1 la soarece
Pilo A , Am J Physio l, 1990; 258:E715
Rata zilnica a prod.tiroidiene:
101 g T4 + 6 g T3
Conversia T4 T3= 20 g T3
Creier- T4:T3= 1,17:1
Miocard- T4:T3= 2,25:1
Secretia tiroidiana Tisular
Escob ar-Morreale HF, Endo cr ino log y, 1996; 137(6):2490
Rata absorbtiei:
T4- 80%T3- 90%
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
16/133
NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-
ului
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
17/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
18/133
DEFINITIE
Marire de volum a tiroidei + modificari
distrofice intratiroidiene
Datorata deficitului de iod
apare la >5% din scolari 6-12 ani
In zone geografice cu cantitati mici de iod in
apa si alimente
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
19/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
20/133
a. Clinica:
- oligosimptomatic
- endocrinopat: Hiper, hipo- neuropat
b. In functie de gravitatea deficitului de iod:
CLASIFICARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
21/133
Normal
Deficit
iodat
uor
Deficit
iodat
moderat
Deficit
iodat
sever
Prevalena guii
(%)< 5% 5-20% 20-30% > 30%
Mediana iodului
urinar (g/l) > 100 50-99 20-49 < 20
TSH neonatal
> 5 mU/l (%)< 3% 3-20% 20-40% > 40%
INDICATORI AI SEVERITII DEFICIENEI IODATE
CLASIFICARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
22/133
Delange F Top End, 1996, 2:2
EPIDEMIOLOGIE
-P:prevalenta
-U:urgenta
-I:interv. eficienta
-G:gravitate
-E:educare
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
23/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
24/133
CLINICA- IDDPerioada fetal Avort, nateripremature, anomalii congenitale, creterea
mortalitiiperinatale, cretinism endemic: formaNeurologicicea mixedematoas
Nou-nscut Guoligosimptomatic,hipotiroidism neonatal clinic
manifest sau subclinic, retard mental endemic,
cretereasusceptibilitiitiroidiene la radiaii
Copil i adolescent Guoligosimptomatic,hipotiroidism subclinic,
ntrzierea dezvoltriiintelectuale ifizice, creterea
susceptibilitiitiroidiene la radiaii
Adult Guoligosimptomatic/cu fenomene compresive,
hipotiroidism, retard mental endemic, hipertiroidism
spontan la vrstnici, hipertiroidism iod-indus, scderea
fertilitii,creterea susceptibilitiitiroidiene la radiaii
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
25/133
FAZA OLIGOSIMPTOMATICA:
hiperplazia tiroidei
FAZA ENDOCRINOPATA
FAZA NEUROPATA
CLINICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
26/133
Gradul guii -Clasificare Descriere
Gradul 0 Frgu vizibil sau palpabil
Gradul 1 Gu palpabil, dar nevizibilcu
gatul n pozii e normal
(tiroida nu este vizibil mrit). Nodulii
tiroidieni ntr-o tiroid
de dimensiuni normale aparin acestei
categorii.Gradul 2 Gu vizibil cu gtul n poziie
normal
CLASIFICAREA GUSEI- OMS 2001
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
27/133
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
28/133
CLINICA
-Faza endocrinopata
-Faza neuropata: endemie severa
CRETINISMUL ENDEMIC
Definitie: Forma cea mai severa a IDD
la descendentii mamei cu gusa endemica
A. Epidemiologic:deficit iodat sever (iodurie < 20 g/l)
B.Clinic:retard mental + sd. Neurologic si/sau mixedem
C. Profilactic
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
29/133
CRETINISMUL ENDEMIC- global
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
30/133
Forma mixedematoas Forma neurologic
Retardare
mental
Sever sever
Statur deficit statural sever cvasinormal
Gu de regul absent nodular
Surdomutitate Rar Prezent/hipoacuzie cu
dizartrieDiplegie
spastic
Absent prezent, tulburri de
echilibru i coordonare
ROT Diminuate exagerate
Maturaieosoas i
sexual
marcat ntrziate,disgenezie
epifizar a capului femural
normale
Funcie
tiroidian
Hipotiroidism sever (TSH
marcat crescut,
T4, T3 sczute)
Eutiroidism/hipotirodism
subclinic (TSH uor crescut,
FT4normal)
CRETINISMUL ENDEMIC- FORME CLINICE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
31/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
32/133
-ecografia tiroidiana
-ioduria recoltata in zona endemica (N: 100-199 g/l)
-RIC: crescuta moderat la 2 h, marcat la 24 ore
-nivele N/crescute de TSH
-nivele N/scazute de T4, free T4
-nivele N/crescute de T3
-Ac anti TPO, anti Tg: absenti
-scintigrama tiroidiana cu iod/technetiu
PARACLINIC
VOLUME TIROIDIENE DE REFERINTA FUNCTIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
33/133
VOLUME TIROIDIENE DE REFERINTA FUNCTIE
DE VARSTA, SEX, SUPRAFATA CORPORALA
Zimmermann et al, 2004
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
34/133
IMAGISTICA: EFECTE COMPRESIVE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
35/133
Gusa polinodulara: nodul
transformat chistic
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
36/133
GUSA MEDIASTINALA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
37/133
Mediana
iodului urinar
(g/l)
Aport iodat Status iodat nutriional
< 20 insuficient deficit iodat sever20-49 insuficient deficit iodat moderat
50-99 insuficient deficit iodat uor
100-199 adecvat optim
200-299 Uor crescutrisc de hipertiroidism iod-indus la5-10 ani dup introducerea iodrii
srii la persoanele susceptibile
> 300 excesivrisc de hipertiroidism iod-indus,
boli tiroidiene autoimune
CRITERII EPIDEMIOLOGICE DE EVALUAREA A STATUSULUI IODAT
PE BAZA MEDIANEI CONCENTRAIILOR IODULUI URINARLA COPII COLARI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
38/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
39/133
DIAGNOSTICPOZITIV-Individual:
prezenta gusei
deficit geoclimatic de iod
criteriu epidemiologic
-Endemia:prevalenta
gusei >5% la scolari
TSH neonatal > 5 mUI/l la > 3% nou nascuti
deficit geoclimatic de iod (iodurie < 100 g/L)
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
40/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
41/133
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Gusa dishormonala
2. Gusa autoimuna
3. Neoplasme tiroidiene (TB)
4. Gusa sporadica indusa de Li, amiodarona,
factori gusogeni
5. Gusa prin mutatii activatoare ale
receptorului de TSH6. Tiroidita subacuta
7. Gusa din sarcina
8. Rezistenta generalizata la hh. tir
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
42/133
RECEPTORUL PENTRU TSH
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
43/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
44/133
ETIOLOGIE
1.Deficitul de iod
2.Factori gusogeni
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
45/133
90g/zi pentru copii precolari (0-59 luni)
120 g/zi pentru copiii colari (6-12 ani)
150g/zi pentru aduli (peste 12 ani)
200g/zi pentru gravide i pentru femeile care
alpteaz
RECOMANDRILE OMS PENTRUAPORTUL ZILNIC MINIM DE IOD
Grupe tinta pentru profilaxia iodata: femeile gravide si
in perioada de alaptare, nou-nascuti, copiii mici
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
46/133
A. Poluarea bacterian:progoitrin -inhib organificarea iodului
B. Factori alimentari:
- Tiocianat, izotiocianat (din rdcinile de cassava-manioc)- inhib captarea
tiroidian aiodului
- Flavonoizi (polifenoli)inhib peroxidaza tiroidian (oxidarea intratiroidian a
iodului icuplarea lui)
- Goitrina (guogen vegetal) - inhib organificarea iodului
- Soiaguogen prin aciune indirect, ntrerupe circuitul enterohepatic al T4, cu
cretereaeliminrile digestive de T4- Malnutriia determin deficit de vitamina A, cu o structur anormala a Tg
- Litiulinterfer cu proteoliza, deiodarea i eliberarea hormonal
- Deficitul de seleniualterarea deiodazei de tip I (o selenoprotein) care are rol
major n deiodarea periferic a T4
FACTORI GUSOGENI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
47/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
48/133
PATOGENIE
Aport scazut de iod
Scaderea productiei de T4, T3
Cresterea sensibil. Tisulare la
TSH/cresterea secr. TSH
Hiperplazie tiroidiana difuza nodulara
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
49/133
PATOGENIE
Mecanisme adaptative la deficitul de iod
cresterea captarii intratiroidiene a iodului
sinteza si secretia preferentiala de T3
cresterea conversiei T4 in T3 periferic si incortexul cerebral
PATOGENIE CRETINISM
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
50/133
Morreale G, Top End, 1996, 2:3
PATOGENIE CRETINISM
PATOGENIE CRETINISM
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
51/133
PATOGENIE CRETINISM
Forma neurologica:
-leziunile apar precoce in utero (T1)
-hipotiroidismul matern
-deficit iodat sever hipotiroxinemia materna
-cohlee surdomutitate
-neocortex cerebral retard mental
-tract corticospinal diplegie spastica
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
52/133
PATOGENIE CRETINISM
Forma mixedematoasa:
-leziunile apar tardiv in sarcina, postnatal
-deficit iodat postnatal
-tiocianati-deficit de seleniu
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
53/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
54/133
ANATOMIE PATOLOGICA
Distrofie endemica tireopata St. Milcu
Hiperplazie/ atrofie/ fibroza
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
55/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
FIZIOPATOLOGIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
56/133
FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH
Foliculi activi/atrofici
Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica
Mutatii activatoare ale recept. TSH
Gusa endemica hipertirodizata
suplim/exces de iod
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
57/133
PROGNOSTIC
quod ad vitam, quod ad integrum: bune
sub profilaxie corecta
quod ad functionem: rezervat in forma
neuropata, ireversibila
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
58/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
59/133
EVOLUTIE- COMPLICATII
fenomenul Jod-Basedow: hipertiroidism iod
indus in gusile vechi
cresterea prevalentei carcinomului tiroidianfolicular
dar NU creste prevalenta globala a K tir
compresiuni: CBH
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
60/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
61/133
TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI
substituirea deficitului iodat
normalizarea hh. Tiroidieni
inlaturarea fenomenelor compresive
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
62/133
PRINCIPIILE TERAPIEI
PROFILAXIE
PERMANENT
tuturor persoanelor din zona endemica (doar
gusi difuze)
aportul iodat optim:
150 g/zi adulti200 g/zigravide/alaptare/pubertate
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
63/133
TRATAMENTUL PROFILACTIC
sare iodata
ulei iodat (Lipiodol)
KI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
64/133
SAREA IODATA
metoda profilactica cea mai raspandita
ieftina, eficienta, accesibila
KI sau KIO3
20-40 mg KIO3/kg sare
St. Milcu- 1957
Legea iodarii universale a sarii (2003): 40mg KIO3/kg sare
disparitia cazurilor de cretinism
ULEIUL IODAT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
65/133
ULEIUL IODAT
inj (480 mg iod), cps (190 mg iod)
adulti: 1 cps/3 luni
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
66/133
IODURA DE POTASIU
KI 1 mg/saptamana
Jodid 100, 1 cp/ziadulti
Jodid 200, 1 cp/zi gravide, pubertate
EFECTELE PROFILAXIEI IODATE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
67/133
EFECTELE PROFILAXIEI IODATE
corectia deficitului de iod
elimina retardul mental, gusa, hipotir si
morbiditatatea perinatala
scade incidenta hipertiroidismul
neautoimun
scade morbiditatea prin cancer tiroidian(creste rap papilar/folicular)
REACTII ADVERSE ALE PROFILAXIEI
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
68/133
REACTII ADVERSE ALE PROFILAXIEI
IODATE
1.Hipertiroidismul iod-indus (varstnici,
exces de iod)
2. Creste frecventa tiroiditei autoimuneHashimoto
TERAPIE EFICIENTA SI SIGURA
TRATAMENTUL CURATIV
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
69/133
TRATAMENTUL CURATIV
HH. TIROIDIENI supresia gusei
difuze, corectarea hipotiroidismului
CHIRURGIA:tiroidectomie subtotala
(gusi mari, fenomene compresive,
cervico-toacice)
131I20-40 mCi (controvesat): CI alechirurgiei
METODE
CHIRURGIA tiroidei
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
70/133
CHIRURGIA tiroidei
A. Incizie transversala, simetr ica, la 1 cm sub cart i laju l cr icoid pr in
mu sch iu l p la tysma
B. Incizie pe l in ia mediana pentru aducerea t iro idei in pr im planul
campu lu i operator
C. Disecarea cat mai aproape de tiroida pentr u a evita injur ia fi letelor
nervoase si l igaturarea vaselor
A B C
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
71/133
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
72/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
GUSA ENDEMICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
73/133
NODULUL TIROIDIAN SI
CANCERUL TIROIDIAN
Curs pentru studentii la Medicina-
Dr. Raluca Alexandra Trifanescu
NODULUL TIROIDIAN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
74/133
NODULUL TIROIDIAN
nodulii tiroidieni: 4% din populatie (femei:barbati= 4:1)
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
75/133
BENIGNI
tiroidita focala
nodul dominant in gusa polinodulara
chist tiroidian, paratiroidian, de tireoglos
agenezia unui lob tiroidian
hiperplazie de bont posttiroidectomie/postradioiod
adenoame tiroidiene benigne
folicular
rare: teratoame, lipoame, hemangioame
Probabil BENIGN Probabil MALIGN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
76/133
Probabil BENIGN Probabil MALIGN
Anamneza
AHC de gusa benigna
Rezidenta in zona
endemica
AHC de carcinom medular tiroidian
Iradiere terapeutica a capului sau
gatuluiNodul cu crestere recenta si rapida
Difonie, disfagie, obstructie
Examenobiectiv
Femeie varstnica
Nodul moale
Gusa multinodulara
Copil, adult tanar, barbat
Nodul solitar,dur, fixat de tes adiac.
Paralizie de corzi vocale,
adenopatie dura, metastaze la
distanta
Paraclinic Ac antitiroidieni prezenti Calcitonina crescuta
Scintigrama Nodul cald Nodul rece
Ecografie Chist pur Solid sau semichistic
Biopsie Citologie benigna Citologie maligna
ECOGRAFIA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
77/133
ECOGRAFIA
Chist pur Chist impur
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
78/133
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
Nodul cald Nodul rece
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
79/133
PUNCTIA BIOPSIE- ASPIRATIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
80/133
PUNCTIA BIOPSIE ASPIRATIE
CU AC FIN (FNA)
Nodul tiroidian unic/noduli multipli
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
81/133
Anamneza, examen obiectiv tiroidian si cervical
Diametru < 1 cm
Nesuspect
TSH normal
Urmarire
Diametru 1cm sau
1 cm ,dar suspect
Punctie tiroidiana cu ac fin
Scintigrafie tiroidiana
Nodul rece
Ecografie TSH, FT4, FT3, ATPO
Nodul solid/mixt Calcitonina
TSH supresat sau
gusa multinodulara
Benign Malign, suspect sau
neoplasm folicular
Chirurgie
DIAGNOSTICUL CITOLOGIC PRIN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
82/133
PUNCTIE BIOPSIE CU AC FIN
TRATAMENT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
83/133
TRATAMENT
Leziune benigna(FNA) LT4
Regresie
Continua LT4
NU regreseaza Creste
Rebiopsiere
Chirurgie
TERAPIA SUPRESIVA CU LEVOTHYROXINA
IN NODULUL TIROIDIAN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
84/133
IN NODULUL TIROIDIAN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
85/133
Urmarire LT4
CANCERUL TIROIDIAN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
86/133
-Definitie
-Clasificare
-Clinica
-Paraclinic
-Diagnostic pozitiv
-Diagnostic diferential
-Etiologie
-Patogenie
-Anatomie patologica
-Fiziopatologie
-Evolutie
-Complicatii
-Tratament
-Prognostic
CANCERUL TIROIDIAN
DEFINITIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
87/133
DEFINITIE
proces malign ce intereseaza tiroida
D.p.d.v al celulei de origine:
primar
metastatic (cancer gastric, renal,pulmonar, limfom)
EPIDEMIOLOGIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
88/133
EPIDEMIOLOGIE
cea mai frecventa neoplazie maligna endocrina
cancer rar (1% din totalul cancerelor)
curabilitate mare
CLASIFICARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
89/133
A.PRIMAR:
1. Origine in celulele foliculare tiroidiene
- carcinom diferentiat
- papilar (70-75%)
- folicular (10-15%)
- carcinom nediferentiat (anaplastic) 5%
2. Origine in celulele C (parafoliculare)
- carcinom medular tiroidian 5%
3. Origine in alte celule: sarcom, limfom tiroidita
Hashimoto, carcinom cu celule scuamoase
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
90/133
B. SECUNDAR
1. Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san, rinichi
2. Limfom
CLASIFICARE
CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
91/133
CARCINOMUL PAPILAR
forma cea mai frecv: 75% neend, 50% end
mai frecv la tineri < 40 ani
cancer inalt diferentiat capteaza 131I
evolutie lenta
cancer TSH dependent
secreta tireoglobulina
CLINICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
92/133
CLINICA
nodul ferm
solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei
10% (mai ales la copii): debut ca meta gg.
NODUL RECE SCINTIGRAFIC
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
93/133
NODUL RECE SCINTIGRAFIC
-hipocaptant
-dar capteaza 131I > alte cancere tiroidiene terapie
ECOGRAFIA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
94/133
ECOGRAFIA
-nodul dens
-uneori cu arii de ramolire
sau hemoragie
-calcificari fine: corpii
psammoma
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
95/133
MARKER TUMORAL
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
96/133
MARKER TUMORALTIREOGLOBULINA
-coloid invazie vasculara sange
-crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
-utilitate:
eficienta terapiei
aparitia metastazelor
NUpreoperator
DISEMINARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
97/133
DISEMINARE
1. META
INTRAGLANDULARE
2. LIMFATICA
precoce
meta gg. nu
modifica progn.
3. SANGVINA
tardivaplaman,
os, creier
ANATOMIE PATOLOGICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
98/133
ANATOMIE PATOLOGICA
tireocite in
struct. papilifere,
centrate de o tija
fibrovasculara
ANATOMIE PATOLOGICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
99/133
patognomonici
mici sfere cu
calcificari laminare
ANATOMIE PATOLOGICACORPII PSAMMOMA
EVOLUTIE- COMPLICATII
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
100/133
EVOLUTIE- COMPLICATII
foarte lenta
mortalitate 5% la 15 ani
meta ganglionareprecoce, frecvente
meta la distantatardiv
transformare anaplazica tardiva (varstnici)
carcinom anaplazic invazie mm, trahee, esofag
TRATAMENT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
101/133
TRATAMENT
1. leziuni < 1cm, incapsulate, fara meta, < 45 ani:
lobectomie + istmectomie +
tratament supresiv cu LT4(TSH: 0,1-0,4 mUI/l)
2. leziuni > 1cm, invazie capsulara, meta, > 45 ani, barbati:
tiroidectomie cvasitotala +
evidare ganglionara
ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100
mCi)
tratament supresiv cu LT4(TSH < 0,1 mUI/l)
URMARIRE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
102/133
URMARIRE
oprire la 6 luni a LT4 4-6 sapt/ TSH-r
dozare Tg
scintigrama whole-body
TERAPIA CU 131I
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
103/133
TERAPIA CU I
CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
104/133
CARCINOMUL FOLICULAR
prevalenta: 10-15% neend, 30-40% end
mai frecv la 40-45 ani
cancer inalt diferentiat capteaza 131I
dar evolutie mai agresiva
decat cel papilar
cancer TSH dependent
secreta tireoglobulina
CLINICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
105/133
CLINICA
nodul ferm
solitar/ dominant in gusa polinodulara clar delimitat de restul glandei
NODUL TIROIDIAN RECE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
106/133
ANATOMIE PATOLOGICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
107/133
ANATOMIE PATOLOGICA
se mentine
structura foliculara
dg: invaziecapsulara si
vasculara
greu de diferentiat
la punctia biopsie decelulele normale
DISEMINARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
108/133
1. SANGVINA precoce
plaman, os, creier
unele meta pot fi functionale (T3, T4)
2. LIMFATICA
WBS- METASTAZE PULMONARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
109/133
SCINTIGRAMA CU TC- METASTAZE OSOASE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
110/133
EVOLUTIE- COMPLICATII
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
111/133
EVOLUTIE COMPLICATII
lenta, dar mai agresiv decat papilarul
mortalitate 8% la 10 ani
meta la distantamai precoce
meta functionale tireotoxicoza
MARKER TUMORAL
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
112/133
MARKER TUMORALTIREOGLOBULINA
-coloid invazie vasculara sange
-crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
-utilitate:
eficienta terapiei
aparitia metastazelor
NUpreoperator
TRATAMENT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
113/133
- Indiferent de marime:
tiroidectomie cvasitotala +
evidare ganglionara
ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100
mCI); radiosensilitate > papilar
tratament supresiv cu LT4(TSH < 0,1 mUI/l)
CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
114/133
CARCINOMUL MEDULAR
origine: celulele parafoliculare C
secreta calcitonina, Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH
NUsecreta tireoglobulinaNUcapteaza iodul
cancer TSH INdependent
sporadic (33%)/ familial/ MEN (66%)
CLINICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
115/133
CLINICA
nodul ferm
solitar/ dominant in gusa polinodulara
clar delimitat de restul glandei
sd. Cushing secretie ectopica de ACTH,CRH
diaree secr. ectopica de VIP
NU hipocalcemie
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
116/133
MARKER TUMORAL
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
117/133
MARKER TUMORALCALCITONINA
-clinic: nu determ hipocalcemie
-diagnostic (serica + IHC)
-screening la cei cu mutatii ale oncogenei ret
-eficienta terapiei: aparitia
recidivelor
metastazelor
ANATOMIE PATOLOGICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
118/133
Dg: coloratie Rosu de Congo IHC + calcitonina
DISEMINARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
119/133
1.LIMFATICA:
gg. cervicali
gg. mediastinali
2. SANGVINA
ficat
plaman
os
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
120/133
ASOCIERI IN SD. MEN
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
121/133
MEN II a (sd. Sipple)
K. medular tiroidian
feocromocitom
hiperparatiroidism
MEN II b
K. medular tiroidian
feocromocitom
anomalii neuroectodermale
status marfanoid
TRATAMENT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
122/133
- Indiferent de marime:
tiroidectomie cvasitotala +
Disectie cervicala cu evidare ganglionara
+/- radioterapie externa, chimioterapie
NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene
(radiorezistent) NU tratament supresiv cu LT4
EVOLUTIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
123/133
spontana lenta
prognostic rezervat
forma spradica: prognostic mai sever
SCREENING
calcitonina
calcemie, fosfatemie
catecolamine urinare
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
124/133
CLINICA
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
125/133
tumora mare cu crestere rapida
fenomene compresive locale
+/- tiroidita locala
DIAGNOSTIC POZITIV
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
126/133
Clinica sugestiva Ecografie: leziune solida/semisolida, adenopatii
Scintigrama: nodul rece
Citologie (punctie biopsie cu ac fin):
carcinom papilar
carcinom anaplastic
carcinom medular (Rosu de Congo)
carcinom folicular daca are invaziecapsulara si/sau vasculara
Histologie (tip + extensie gg)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
127/133
Nodulul solitar benign
Gusi multinodulare
HemiageneziiAl formei histopatologice
Al formei primare/secundare
Limfom!!! Tiroidita Hashimoto
Tiroidita Riedl (lemnoasa)
ETIOPATOGENIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
128/133
expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului,
mai ales in copilarie
mutatii oncogena ras
K folicular
mutatii oncogena retK papilar
mutatii oncogena retK medular
Pierderea genei supresor tumoral P53
transformarea anaplazica a K diferentiate
FIZIOPATOLOGIE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
129/133
Meta gg
Meta sanvine pulmon, os, ficat, creier
Invazie structuri locale
Transformare anaplastica
TRATAMENT
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
130/133
OBIECTIVELE TERAPIEI
inlaturarea masei tumorale primare
(terapie primara)
prevenire recidive si metastazare (terapie
adjuvanta)
terapia supresiva si suportiva cu LT4
terapia recidivelor si metastazelor
(terapie secundara)
METODE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
131/133
1. Chirurgia:tiroidectomie totalaComplicatii:
Hipoparatiroidism definitiv
Paralizie de nv. Laringei recurenti
2. Ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene
Doze: 30-100 mCi
Distruge resturile postoperatorii
Creste specificitatea Tg si scintigramei whole-
body postoperator
METODE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
132/133
3. Terapia supresiva cu LT4
Doze: 2-2,2 g/kg c
TSH tinta:
- risc scazut: 0,1-0,4 UI/ml
- risc crescut < 0,1 UI/ml
RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina
- se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole
body- sau inlocuire cu liotironina T350 g/zioprit cu
2 sapt. Ant
- sau inlocuire cu TSH recombinant(hipopituitarism, IC, insuf. Renala severa)
MONITORIZARE
8/10/2019 Curs Nodul Tiroidian
133/133
Top Related