PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă”
Avizat CMR,
PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING ÎN CANCERELE DE COL
UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL
CAIET DE CURS(MANUAL)
PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI ÎN ANATOMIE PATOLOGICĂ
ANATOMIE PATOLOGICA
POSDRU
• Intocmit de:
• Prof. Dr. Rodica Anghel
• Dr. Ofelia Suteu
• Dr. Mihaela Galatir
• Dr. Bogdan Fetica
• Cerc. St. Luciana Neamtiu
• Dr. Florian Nicula
DEFINIŢIA OMS A SCREENING-ULUI
• Acţiune de profilaxie secundară
• identificarea prezumptivă precoce, a persoanelor afectate de o problemă de sănătate latentă, necunoscută (boală, condiţie precursoare, susceptibilitate la boală) sau prezentând factori de risc, prin
• efectuarea unui test, examinare sau altă tehnică de investigaţie,
• aplicabilă rapid, în masă
DEFINIŢIA SCREENING-ULUI
• persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o condiţie particulară în persoane probabil afectate de boală şi persoane probabil sănătoase
• persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării diagnosticului se instituie tratamentul adecvat
• Test screening = test diagnostic
TEST SCREENING TEST DIAGNOSTIC
• Prezumpţie
• sănătate aparentă
• grupuri populaţionale
• sensibil, puţin specific (mulţi subiecţi suspecţi, multe rezultate fals pozitive)
• puţin costisitor
• testul pozitiv nu este urmat de tratament
• Certitudine
• simptome, semne
• Indivizi
• specific, mai puţin sensibil (utilizat după un test screening)
• uneori costisitor
• contribuie la decizia terapeutică
OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING
• Reduc mortalitatea prematură
• scad morbiditatea
• ameliorează calitatea vieţii
Screening eficient
PRINCIPIILE SCREENING-ULUIBENEFICIILE TESTĂRII
• Îmbunătăţirea prognosticului sau vindecarea
• tratament mai puţin radical
• economie de resurse (reducerea costurilor)
REACŢII ADVERSE
• Tratament în exces a anomaliilor la limită
• persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate
• anxietate şi morbiditate pentru cei cu rezultate fals pozitive
• reacţii adverse posibile la efectuarea testului
Practici curente de screening
Program organizat• Aplicarea organizată a activităţilor de
depistare precoce şi tratament în grupuri mari populaţionale
• Bazat pe criteriile ştiinţifice OMS
• Persoanele eligibile sunt convocate la testare
• Scop: reducerea mortalităţii prin cancer
Program oportunist• Testarea se efectuează la iniţiativa
personalului medical sau a pacientului, cu ocazia consultaţiei curente
Programul organizat/oportunistAvantaje/inconveniente
Organizat Oportunist
Definirea populaţiei ţintă +++ -
Strategie de screening +++ -
Asigurarea acoperirii populaţiei ţintă +++ -
Asigurarea calităţii programului +++ -
Controlul calităţii programului +++ -
Evaluarea rezultatelor programului +++ -
Reducerea mortalităţii +++ -
Evitarea testelor în exces +++ -
Costul programului Crescut Scăzut
Raportul cost-eficienţă +++ -
CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUIJUNGNER & WILSON, 1968
• Boală gravă, prevalenţă ridicată
• boală decelabilă în timpul fazei de latenţă
• cunoaşterea istoriei naturale a bolii
• test sau examinare eficientă disponibilă
• test acceptabil pentru populaţie şi sigur
• mijloace de diagnostic şi tratament disponibile
• tratament cu eficienţă demonstrată
• criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului
• costul testării screening
• asigurarea continuităţii acţiunilor de decelare a cazurilor
PERFORMANŢELE TESTULUI SCREENING
PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING
SCREENING DE MASĂ (POPULAŢIONAL):
Aplicarea organizată a activităţilor de depistare precoce şi tratament în grupuri mari populaţionale
Programul organizat de screening include:1. componenta de testare – aplicarea testului screening
2. componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostică a rezultatelor pozitive la screening
3. componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiază de cel mai bun tratament actual
4. strategia de screening: populaţia eligibilă, vârsta, frecvenţa, testul utilizat
PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING
Planificarea şi implementarea unui program organizat:
• Decizia informată de a iniţia programul de screening
• Voinţă politică, cu susţinere financiară de către Ministerul Sănătăţii
• Program elaborat de către autorităţile în domeniul sănătăţii publice, conform unei politici la nivel naţional
• se bazează pe o strategie prestabilită
• implementarea depinde de serviciile clinice
• asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, la care se adaugă servicii de diagnostic şi tratament
• asistenţa medicală primară - rol şi contribuţie esenţială !!
PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING
Planificarea şi implementarea unui program organizat:• posibilităţi adecvate în teritoriu pentru colectarea materialului de screening şi examinarea lui în
laborator
• Există o strategie de control al calităţii, pentru evaluarea materialului de screening şi a interpretării
• există posibilităţi adecvate de diagnostic şi tratament pentru cazurile confirmate, precum şi urmărirea în timp a indivizilor trataţi
• există un sistem bine structurat pentru managementul oricărei anomalii decelate şi pentru furnizarea informaţiei despre testul screening normal
• există protocoale de diagnostic şi tratament, care permit adoptarea măsurilor adecvate, în mod uniform, în funcţie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste
nenecesare
PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING
Identificarea şi invitarea populaţiei ţintă
• Definiţia clară a populaţiei ţintă, pe baza incidenţei specifice pe grupe de vârstă, care permite identificarea grupelor cu cel mai mare risc.
• Posibilitatea identificării (listă nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaţional, al listelor de vot, al rezultatelor recensământului local
• Măsuri de invitaţie a populaţiei ţintă la screening prin: scrisori de invitaţie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaţii prin intermediul mass-media, sau prin contactul populaţiei cu personalul medical în alte scopuri
STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING
Strategia de screening, în conformitate cu normele europene:
- definirea populaţiei eligibile, beneficiară a programului de screening
- Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, în caz de rezultat negativ
- Testul de screening utilizat
SISTEMUL CHEMARE/RECHEMARE
• Sistemul de chemare-rechemare are ca scop îmbunătăţirea recrutării indivizilor pentru testare şi include:
- Evidenţa indivizilor eligibili, cu identificarea celor care nu au mai fost testaţi niciodată, a celor care au fost depistaţi cu anomalii şi nu au fost urmăriţi conform standardelor, precum şi a celor care necesită rechemare pentru screening-ul de rutină;
- Invitarea populaţiei eligibile la screening prin scrisori personalizate, semnate de medicul de familie
- indivizii care refuză participarea vor fi contactaţi, se va menţiona motivul refuzului. Indivizilor care în pofida recomandărilor medicului refuză insistent testarea, li se va solicita consimţământul scris pentru încetarea acţiunii de chemare la testare, care va fi păstrat în fişa de consultaţie
SISTEMUL DE URMĂRIRE
Sistemul de urmărire – dispozitiv de siguranţă care asigură că toate acţiunile necesare au fost întreprinse pentru a oferi persoanelor testate îngrijirea necesară
- Întregul personal implicat în screening trebuie să cunoască modul de operare al sistemului
Scopul este de a asigura:• Trimiterea invitaţiilor pentru repetarea testelor în caz de rezultat pozitiv la testul iniţial;
• Intervenţia adecvată în caz de rezultat anormal;
• Urmărirea cazurilor până la finalizare.
Strategii de culegere şi management al datelor
Utilizarea unei baze de date corespunzătoare• Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaţional
coerent, uniform şi de încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor componentelor programului.
Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care să înregistreze toate datele necesare şi care ar trebui să includă de asemenea orice test recoltat în manieră oportunistă
• Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizateset minim de date obligatorii şi standardizate
ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING
Screening-ul cancerului colorectal:
• Specialişti în sănătatea publică, epidemiologi
• Personalul responsabil de efectuarea sigmoidoscopiei, colonoscopiei
• Personalul de laborator pentru efectuarea FOBT: medici, asistenţi
• Personalul din centrele de diagnostic şi tratament:
• Personal administrativ şi data manageri
• Medici de familie
IMPORTANŢA CONTROLULUI CALITĂŢII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE
• Obiectivul cheie al oricărui program de screening este furnizarea unor servicii de înaltă calitate, care să minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuşita şi succesul viitor al programului depind în mod hotărâtor de introducerea responsabilităţii la toate nivelurile, de desemnarea în mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening.
• Eficienţa programului nu poate fi evaluată corect decât de către un comitet de bilanţ, evaluarea reprezentând o componentă de bază a activităţilor programului şi a mecanismelor de asigurare a calităţii
• Pentru ca un program screening să fie cât mai eficient posibil, este esenţial să fie supus periodic bilanţului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele şi indicatorii programului să fie monitorizaţi în mod constant
EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
Compararea datelor obţinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaţională
- rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung
NORMELE EUROPENE
EVALUAREA OPERAŢIONALĂ
Aspecte administrative şi organizatorice care măsoară:• acceptabilitatea programului
• raportul cost- eficienţă
• diagnosticarea şi tratamentul cazurilor depistate
• predicţia cazurilor
European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosisFirst Edition 2010
EVALUAREA IMPACTULUI
• Rezultate intermediare, disponibile în primii ani: - creşte procentul de cazuri detectate în stadii incipiente
- reducerea fatalităţii la indivizii testaţi
- reducerea complicaţiilor
- reducerea recurenţelor sau a metastazelor
- îmbunătăţirea calităţii vieţii la indivizii testaţi
• Rezultate pe termen lung: - reducerea mortalităţii
18. ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI
• Adeseori se promovează ideea că screening-ul aduce beneficii oricărei persoane supuse testului
• consimţământul informat: procedură, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP şi FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea în caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestării
• obligaţie etică de a asigura controlul calităţii şi de a oferi tratament celor cu rezultate RP
22. STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI COLORECTAL
2 STRATEGII:
• decelarea sângelui ocult în materiile fecale: - Se redus cu ~ 50%
- risc de rezultate FP şi FN
- reduce mortalitatea cu 16-23% (studii experimentale)
- 50-74 ani, 1-2 ani
22. CANCERUL COLORECTAL
• sigmidoscopia flexibilă: - Se 97%, Spe 99%
- Se ridicată şi pentru polipul adenomatos
- 3 - 5 – 7 ani, 50-74 ani
- SUA, Franţa , Marea Britanie, Suedia, Italia- programe organizate de screening
- screening familial- polipoza adenomatoasă familială
25. SUPRAVIEŢUIREA RELATIVĂ LA 5 ANI. CANCERUL COLORECTAL
American Cancer Society• I – 74%
• IIA – 67%
• IIB – 59%
• IIC – 37%
• IIIA – 73%
• IIIB – 46%
• IIIC – 28%
• IV – 6%
American Joint Committee on Cancer• I – 93,2%
• IIA – 84,7%
• IIB – 72,2%
• IIIA – 83,4%
• IIIB – 64,1%
• IIIC – 44,3%
• IV – 8,1%
STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE COL UTERIN
European Guidelines for Quality Assurance in cervical cancer screening, Ediţia a 2-a
• Femei asimptomatice cu vârsta 25-65 de ani
• 1 test la 3-5 ani interval, dacă este normal
• Se includ femeile cu histerectomie subtotală, pentru afecţiuni benigne
CANCERUL DE COL UTERIN
• Canada (sfârşitul anilor “40), SUA, Anglia, ţările nordice (Suedia, Finlanda, Danemarca, Islanda, exceptând Norvegia)
• cel mai eficient screening în Oncologie
• frotiul citovaginal Babeş Papanicolaou la 3 ani interval- previne 90% dintre carcinoamele scuamoase ale colului uterin, în cazul programelor organizate, prin decelarea leziunilor displazice
• scăderea incidenţei şi a mortalităţii în ţările care au adoptat programe screening
CANCERUL DE COL UTERIN
• Programe naţionale : Suedia, Finlanda, Danemarca, Olanda, Marea Britanie
• standarde europene elaborate în 1993, pentru asigurarea calităţii programelor organizate
• grupele de vârstă: 25-65 de ani, la 3-5 ani
• reduce mortalitatea cu 80%- studii observaţionale
• nu s-au efectuat studii experimentale
CANCERUL DE COL UTERIN
• Nu se obţine eradicarea bolii
• Situaţia paradoxală în Marea Britanie, 1970 Se şi Spe diferit apreciate: 65-85%, 90-95%
• Se pentru decelarea adenocarcinomului- scăzută
• noi tehnologii: screening automatizat, cu citire rapidă a frotiurilor
• recoltarea citologiei în mediu lichid
• testarea HPV- identificarea grupelor la risc înalt: OR=400; metodă de screening,sau de urmărire a anomaliilor citologice
TESTAREA HPV
• Anii “80
• tehnici: PCR, metode de hibridizare a acizilor nucleici
• Hybrid Capture system- detectarea calitativă a tipurilor de mare risc: 13 tipuri (16, 18, 31,33,35,39,45,51,52,56, 58, 59,68)
• Sensibilitate:75-100%, Spe mai redusă (85-96%) decât testul cito-vaginal
CANCERUL DE COL UTERIN
• Ţările lumii a treia - dificultăţi economice-fără posibilitatea adoptării programelor
• inspecţia vizuală (IV) simplă şi după colorarea cu acid acetic 5%(coagulare reversibilă a proteinelor celulare) sau soluţie de Lugol iodine, cu decelarea schimbărilor de coloraţie
• avantaje: rezultat imediat; nu necesită laborator; nivel scăzut de infrastructură; personal medical şi paramedical;rezultatele-imediat, cu efectuarea testelor de confirmare
• dezavantaje: natura subiectivă a IV - evaluarea periodică a competenţei practicienilor; aplicare la femei <50 de ani
23. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN
ROMÂNIA• 3200 cazuri noi pe an
• 1800 decese pe an
• Incidenţa – locul 2 după cancerul de sân
• Mortalitatea – locul 3 după cancerul de sân şi colorectal
• Incidenţa proporţională – 13.43%
• Mortalitatea proporţională -10.4%
23. RATA BRUTĂ ŞI STANDARDIZATĂ PE VÂRSTĂ A INCIDENŢEI PRIN CANCER DE COL UTERIN, ROMÂNIA,
1982-2008
29,37
19,04
23,9
15,78
0
5
10
15
20
25
30
35
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2008
Sursa: Registrul Naţional de Cancer CCSSDM Bucureşti
23. RATA BRUTĂ ŞI STANDARDIZATĂ A MORTALITĂŢII PRIN CANCER DE COL UTERIN, ROMÂNIA, 1959-2003
16.93
8
11.37
6.9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1959 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
RBM RSM
Sursa: Registrul Naţional de Cancer CCSSDM Bucureşti; baza de date OMS
STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE SÂN
• Examen mamografic- detectează tumori în stadiu clinic nedetectabil
• reduce cu 30% mortalitatea prin cancer de sân (studii experimentale), control al calităţii• dublă incidenţă şi dublă citire
• Se- 75%, Spe-98,5%
• în ultimul deceniu-scăderea mortalităţii în ţările industrializate
• Mamografia - standarde europene: femei 50-69 ani, interval la 2-3 ani
• examinarea clinică
• autopalparea
57.7
21.9126.17
6.30
10
20
30
40
50
60
70
1959 1960 1965 1970 1975 1980 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
I MB
24. RATELE BRUTE ALE INCIDENŢEI (1982-2003) ŞI MORTALITĂŢII PRIN CANCER DE SÂN LA FEMEI
(1959-2003)
Sursa: Centrul Naţional pentru organizarea şi asigurarea sistemului informaţional şi informatic în domeniul sănătăţii
24. INCIDENŢA SPECIFICĂ PE GRUPE DE VÂRSTĂ PRIN CANCER DE SÂN LA FEMEI, ANUL 2000
102.34
98.86
97.4698.66
8.612.59
111.61100.76
87.5982.44
78.6
51.91
20.35
0.35 0.820.15
0
20
40
60
80
100
120
5-9 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
24. INCIDENŢA CANCERULUI DE SÂN ÎN EUROPA, 2008
24. CANCERUL MAMAR. SUPRAVIEŢUIREA RELATIVĂ LA 5 ANI
American Cancer Society:• 0 – 100%
• I – 100%
• IIA – 92%
• IIB – 81%
• IIIA – 67%
• IIIB – 54%
• IV – 20%
ANATOMIE PATOLOGICĂ COL UTERIN
Dr. MIHAELA GALATIR
Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor cervicale benigne
PATOLOGIA COLULUI UTERIN
MODIFICARI FIZIOLOGICE
• Jonctiunea scuamocilindrica• fetita prepuberala• pubertate, sarcina, anticonceptionale• - ectropion• - eroziune• metaplazie scuamoasa• - chiste de retentie – oua Naboth• - restaureaza pozitia jonctiunii scuamocilindrice
• Zona de transformare• 30 ani
CERVICITELE
Etiologie• Neinfectioase
interventii chirurgicale, nasteri, diatermie, sterilete
• Infectioase
bacterii – streptococ, stafilococ, enterococ, gonococ
chlamidii – Chlamidia trachomatis
spirochete – sifilis
protozoare – Trichomonas vaginalis
Cervicita acuta
Macroscopie• colul - rosu, tumefiat, edematiat
• prin orificiul cervical extern se scurge puroi
Microscopie• eroziuni
• infiltrat masiv cu PMN
• edem stromal
Cervicita cronica
Macroscopie• mucoasa – rosie, tumefiata, granulara
MicroscopieStroma• infiltrat mononuclear
cervicita foliculara
Epiteliul• hiperplazie si modificari reactive cu atipii
• pierderea glicogenului (testul Schiller – negativ)
• confuzie cu displazia
• glandele endocervicale: metaplazie pavimentoasa
• stenoza glandelor cervicale datorita inflama]iei si fibrozei: dilatatii chistice (chiste Naboth)
Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor cervicale benigne - Tumorile benigne
Polipul endocervicalFrecventa•5 din femeile adultePatogeneza•proliferare focala exagerata a epiteliului endocervical si a stromeiPatologie•Macroscopie•mici si sesile sau voluminoase (5 cm), cind proemina prin canalul cervical•Microscopie•stroma laxa, fibromixoida, care con]ine glande endocervicale, adesea dilatate•inflamatie•metaplazie scuamoasaDate clinice•mici sangerari
LeiomiomulPatologie•Macroscopie•MicroscopieClinic•sangerari•prolabare in canalul cervical •dureri
Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor scuamoase cervicale premaligne
NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA
Cuprinde• CIN I – displazia usoara• CIN II – displazia medie• CIN III – displazia severa si carcinomul in situ• CIN - practic intalnit in zona de transformare (epiteliu scuamos)• CIN III netratat - cancer invaziv la peste 1/3 din femei in decurs de 20 de ani
Criterii de diagnostic histologic• modificari ale celulelor individuale• anomalii ale organizarii celulare
Gradare determinarea fractiunii anormale a epiteliului (in termenii grosimii sale)
NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA
Gradul Extinderea implicarii
•CIN I 1/3 din epiteliul scuamos cervical•CIN II 1/3 - 2/3 din epiteliul scuamos cervical•CIN III > 2/3 din epiteliul scuamos cervical
- in CIN I si CIN II - dovezi microscopice de infectie cu HPV sub forma koilocitozei (vacuolizare perinucleara in celulele epiteliale, aspectul cutat al nucleilor), celule multinucleate
- mai putin frecvente in CIN III – unde s-a realizat probabil o integrare completa a secventelor de HPV in genomul celulelor gazda
Bethesda: squamous intraepithelial lesion (SIL)
• low grade = CIN I + unele leziuni produse de HPV -LSIL- (este greu de deosebit CIN I de modificarile condilomatoase plane corelate cu HPV, ceea ce duce la supradiagnostic al CIN)
• high grade - CIN II + CIN III -HSIL
Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor glandulare cervicale premaligne
LEZIUNI GLANDULARE PRENEOPLAZICE Displazia glandulara CGIN : de grad redus si inalt
Adenocarcinom in situ AIS
Diagnosticul anatomopatologic al carcinoamelor invazive ale colului uterin
CANCERUL DE COL UTERIN
Importanta• in urma cu 50 de ani – prima cauza de mortalitate prin cancer la femei;• astazi – locul 8 (SUA)
• SUA: 13.000 cazuri noi de cancer invaziv si 1 milion de stari precanceroase
• (neoplazii intraepiteliale de diferite grade)
Patogeneza• date epidemiologice
• factori de risc imprecis conturati
Rolul virusurilor papiloma• HPV DNA este detectat prin tehnici de hibridizare in aproximativ 80 % din cancerele cervicale si aproximativ 90% din condiloamele cervicale si leziunile precanceroase
• tipuri speciale de HPV se asociaza cu anumite leziuni ale colului
CARCINOMUL INVAZIV
Varful incidentei se deplaseaza spre varste mai tinere; 40-45 ani – carcinom
invaziv, 30 ani - precursori de grad inalt.
Macroscopie•forma vegetanta
•forma ulcerativa
•forma infiltrativa
Carcinoamele microinvazive
• T1a – carcinom invaziv diagnosticat numai microscopic
• T1a1 – invazie stromala max. 3 mm in profunzime si max. 7 mm extindere in suprafata
• T1a2 – invazie stromala in profunzime > 3 mm, dar max. 5 mm, cu o extindere orizontala de max. 7 mm
CARCINOAMELE INVAZIVE
Microscopie
Carcinoame scuamoase•- cheratinizant (bine diferentiat)•- necheratinizat (moderat diferentiat)•- bazaloid•- papilar•- carcinoame verucoase•- “warthy•- lymphoepithelioma-like•- scuamotranzitional Adenocarcinoame•- mucinos: - endocervical• - intestinal• - celule “ in inel cu pecete”• - cu deviatie minima• - viloglandular•- endometrioid•- cu celule clare•- seros•- mezonefric
CARCINOAMELE INVAZIVE
Alte tumori epiteliale :- carcinom adenoscuamos
- carcinom adenoid chistic
- carcinom adenoid bazal
- tumori neuroendocrine: - carcinoid - carcinoid atipic - carcinom cu celule mici - carcinom neuroendocrin cu celule mari
- carcinom nediferentiat
METODE IMUNOHISTOCHIMICE ÎN DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN
Evidenţierea anticorpilor faţă de diferite proteine asociate ciclului celular al HPV, în cursul leziunilor displazice
Markeri de proliferare – din ţesut cervical prelucrat de rutină:
- Antigenul Ki-67 – anticorpi monoclonali MIB1; face distincţia între epiteliul atrofic cervical (negativ pentru Ki-67) şi epiteliul displazic sau neoplazic (pozitiv pentru Ki-67)
- Antigenul nuclear celular de proliferare
Imunodetectarea inhibitorului de kinază p16 – face distincţia între displazie şi alte
modificări neneoplazice ale colului uterin
Alţi markeri imunohistochimici: - anticorpi faţă de componentele membranei bazale
- Markeri endoteliali – Factorul VIII , CD31 , podoplanina
Virusurile Papiloma Umane (HPV)
Incadrare: fam. Papovaviridae, genul A
Structura: - genom : AND dublu catenar
- capsida peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in infectii ano-genitale
Risc oncogenic : - scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53
- inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68
INFECTIA HPV - CLASIFICARE
Sediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor pavimentoase stratificate
Tipuri de infectie: 1. infectia latenta:- un numar redus de copii ale genomului viral raman in nucleu (epizomi), replicarea avand loc
doar odata cu a AND-ului celulei gazda
- lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale
- identificare : biologie moleculara 2. infectia productiva:- replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului gazdei, cu precadere la nivelul
straturilor superficiale si intermediare ale epiteliului
- rezulta cantitati mari de ADN viral
- efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic
INFECTIA HPV
Oncogeneza:- proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb, p53) care participa la reglarea ciclului celular
Epidemiologie:Prevalenta: - extrem de redusa la virgine
- max . : <25 ani si 25-34 ani
- la femei tinere active sexual, rata de detectie cumulata ar atinge 69%
Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitorii
O mica parte dintre femeile expuse: infectii persistente, cu risc de HSIL si de carcinom invaziv
METODE DE DETERMINARE A INFECŢIEI CU HPV
Detectarea ADN HPV• PCR
• sistemul Hybrid Capture 2 - hibridizare a acidului nucleic pentru detectarea calitativă a ADN a 13tipuri carcinogenetice (proba A) şi 5 tipuri benigne de HPV (proba B) din frotiurile
cervico-vaginale Tipizarea HPV
Încărcătura virală HPV
Măsurarea integrării virale prin tehnica real-time PCR
Detectarea ARN HPV prin tehnica NASBA
ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE ÎN DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN
Testarea HPV - avantaje:• Sensibilitate şi valoare predictivă negativă 99-100%
• Sensibilitate înaltă pentru leziunile de tip scuamos şi glandular
•permite un control mai bun al calităţii, fără variabilitate intra şi interobservator
ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE ÎN DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN
Testarea HPV - utilă în următoarele trei situaţii: • Ca test screening primar, unic sau în combinaţie cu frotiul cito-vaginal Babeş-Papanicolaou
pentru a detecta leziunile precursoare ale colului uterin;
• Ca test de triaj pentru selectarea femeilor cu leziuni citologice minore în frotiul cito-vaginal, care necesită teste diagnostice de confirmare şi tratament în consecinţă;
• Test de urmărire a femeilor tratate pentru leziuni de grad înalt cu terapie ablativă pentru a aprecia eficienţa tratamentului.
ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE IN DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN
Metode de determinare a AND-HPV :- hybrid capture 2
- real time PCR
- Alte metode: DNA micro-array chips, determinarea mARN viral, etc.
Organizarea laboratorului de anatomie patologică
- Personal medical: training adecvat
administrativ: secretariat, etc.
- Locatie: incaperi adecvate, mobilier
- Echipament tehnic
- Informatizare: inregistrare, elaborare rezultate
- Arhivare
ORGANIZAREA LABORATORULUI DE ANATOMIE PATOLOGICA
Colectarea datelor: • cerinte standard : date privind pacientul, data intrarii probei, tipul materialului prelevat, raport
histopatologic
• datele histopatologice-comunicate registrului de cancer
Controlul calităţii laboratorului de antomie patologică
Controlul intern al calităţii:- Întregul personal trebuie să respecte ghidul de lucru în laborator, protocoalele prevăzute şi
normele de securitate
- Rapoartele histologice trebuie să permită comparaţiile şi corelarea cu citolgia şi colposcopia
- Efectuarea de şedinţe regulate, pentru discutarea problemelor de ordin tehnic, pentru training şi schimb de opinii în cazul cazurilor dificile
- Şedinţe interdisciplinare la care să participe anatomopatologii, citotehnicienii, ginecologii, cu discutarea frotiurilor citologice, a imaginilor colposcopice şi a frotiurilor histologice
Controlul calităţii laboratorului de antomie patologică
Controlul extern al calităţii:
Educaţia continuă a personalului: - Participarea la simpozioane
- Sesiuni regionale de interpretări inter-laboratoare
- Participarea la formarea rezidenţilor anatomopatologi, a masteranzilor
Monitorizarea ratelor raportate de personal şi compararea lor cu standardele naţionale
BIOPSIA CERVICALA
Scop: confirmarea diagnosticului clinic, citologic si colposcopic
Macroscopie
Tehnica
Diagnostic histologic
BIOPSIA CERVICALA
Diagnostic anatomoparologic:- tipul de tesut
- prezenta/absenta leziunilor neoplazice, tipul acestora
Gradul leziunilor identificate- Leziuni scuamoase: CIN1-3, cc. invaziv
- Leziuni glandulare: CGIN, adenocc. Inv. . adenoscuamos
BIOPSIA CERVICALA
Diagnostic anatomopatologic:- modificari HPV : Koilocitoza, diskeratoza
- marimea leziunii (mm)
- leziuni non-neoplazice
- reactie stromala: inflamatie, desmoplazie
PIESA DE CONIZATIE
• Scop: diagnostic si curativ
• Macroscopie: descriere
• Tehnica: orientare, marcare, sectionare
• Diagnostic anatomopatologic: clasificarea OMS- gradul leziunilor neoplazice- localizarea leziunilor (uni/multifocala)- extinderea leziunilor- reactie stromala- interesarea microvasculara- relatia leziunilor cu marginile de rezectie- leziuni non-neoplazice asociate
CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Scop:• evaluarea extensiei endocervicale a leziunilor scuamoase
• depistarea adenocarcinomului endocervical si a leziunilor precursoare
• evaluarea interesarii canalului endocervical de catre leziuni maligne extracervicale
CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Macroscopie
Tehnica: sectiuni seriate
Diagnostic anatomopatologic: - prezenta glandelor endocervicale, a fragmentelor endometriale si a epiteliului scuamos
- Leziuni intraepiteliale scuamoase sau glandulare
CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Diagnostic anatomopatologic- prezenta invaziei
- modificari stromale neoplzice si non-neoplazice
- prezenta si tipul proceselor inflamatorii
Rolul anatomo-patologului în screeningul cancerului mamar
Dr.Bogdan Fetica IOCN
Rolul anatomo-patologului în screeningul cancerului mamar
• Extragerea informației morfologice din materialului tisular obținut prin tehnici non-chirurgicale sau chirurgicale.
• Clasificarea leziunilor(morfologică și pTNM)
• Furnizarea de date morfologice importante în prognosticul și stabilirea tratamentului multidisciplinar(embolii vasculari, invazia perineurală etc.)
• Furnizarea de date privind biologia celulei tumorale(receptori hormonali, HER, Ki67 etc.)
Tehnici biopsice utilizate în diagnosticul leziunilor mamare
Toate tehnicile biopsice au un singur scop:- extragerea de material biologic în scop diagnostic si terapeutic din leziunile suspecte din punct de vedere clinic și/sau imagistic.
Tehnici biopsice utilizate în diagnosticul leziunilor mamare
Tehnici non-chirugicale: FNAC (fine needle aspirationn cytology) -citologia aspirativă pe ac fin
NCB(needle core biopsy)-biopsia pe ac
VANCB(vacuum assisted systems) sau mammotome.
Tehnici chirurgicale: Biopsia incizională + examen extemporaneu
Relația anatomo-patolog radiolog, în patologia sânului
Anatomo-patologul trebuie să cunoască toate datele clinice și interpretarea imagistică a leziunii eșantionate.
Ex:masă spiculată, leziune stelată, masă bine delimitată (solidă sau chistică), microcalcificări (distribuția și tipul acestora), distorsiuni arhitecutrale,
Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo patologic
Masă spiculată
- Carcinom invaziv
Leziune stelată
- Cicatrice radială
- Leziune sclerozantă complexă
- Carcinom invaziv
Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo patologic
Masă bine delimitată:
- chist
- fibroadenom
- adenom
- hamartom tumoră phyllodes
- carcinom invaziv de grad înalt
- carcinom papilar intrachistic
- carcinom medular
- carcinom mucinos
Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo-patologic
Microcalcificări de mari dimensiuni ramificate:Mastită plasmocitară DCIS
Microcalcificări de mari dimensiuni grupate:DCIS, LCIS, Necroză adipoasă, fibroadenom
Microcalcificări de mici dimensiuniAdenoză sclerozantă, DCIS de grad scăzut/intermediar
Distorsiune arhitecturalăCicatrice radială, atrofie, DCIS
Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo patologic
Pe langă descrierea radiologică radiologul va furniza clasificarea
radiologică a leziunii:• R1 Normal/benign
• R2 leziune discretă de aspect benign
• R3 leziune cu caracter nedeterminat
• R4 Suspect de malignitate
• R5 leziune malignă
Sau se poate folosi clasificarea BI-RADS.
Citologia aspirativă pe ac fin (FNAC)
Depinde de 3 factori:Materialul biologic obținut trebuie să fie reprezentativ și suficient
Tehnica de colorare și de prelucrare să fie optimă
Calitatea interpretării trebuie să fie optimă și să se materializeze într-un diagnostic clar
Citologia aspirativă pe ac fin (FNAC)
Avantaje:Durează puțin
Poate face diferența între malign și benign
Poate fi utilizată în stabilirea statusului ganglionar
Citologia aspirativă pe ac fin (FNAC)
Dezavantaje:Esantioane hipocelulare insuficiente pentru diagnostic(15%)
Necesită pentru interpretare persoane bine calificate
Nu dă detalii despre arhitectură astfel face dificil diagnosticul între carcinoamele bine diferențiate si
leziunile benigne
Biopsia pe ac (NCB)
Se face cu ace între 18G și 12G (14G)
Avantaje:Permite caracterizarea histologică și permite un diagnostic clar (benign vs malign, invaziv vs in situ)
într-un numar mai mare de cazuri.
Permite clasificarea morfologică a leziunilor
Biopsia pe ac (NCB)
AvantajeOferă date despre biologia celulei tumorale(receptori hormonali, HER și Ki67)
Permite utilizarea tehnicilor IHC pentru diagnosticul leziunilor
Mammotome(VANCB)
În funcție de tipul de anomalie radiologică este nevoie de o cantitate mai mică sau mai mare de tesut pentru diagnostic.
Avantaje- această tehnică permite obtinerea unei cantitați mai mari de tesut(5-25 de carote biospsice de 8G
11G) din leziunile de mici dimesiuni sau din zonele cu microcalcificări
Dezavantaje- este costisitoare
Decizia terepeutică
Odată formulat diagnosticul anatomo-patologic acesta va fi comunicat echipei medicale
mulidisciplinare iar decizia terapeutică va fi luată in funcție de restul datelor clinice si radiologice
pentru că există riscul de supradiagnostic sau subdiagnostic .
Complicațiile tehnicilor biopsice non-chirugicale
Hematomul
Durerea
Pneumotorax
Pierderea cunostintei
Excizia completă a leziunii, infarctul total al leziunii, modificările stromale, deplasarea celulelor îninteriorul tesuturilor, mobilizarea celulelor in sistemul circulator, modificările reactive stromale
Excizia completă a leziunii
Este posibilă în cazul NCB si mai ales VANCB
Poate genera confuzie în decizia terapeutică și managementul viitor al cazului.
Poate avea implicații juridice.
Este importantă comunicarea continuă în toate fazele procesului biopsie/diagnostic anatomo-patologic între medicii echipei multidisciplinare.
Deplasarea celulelor în interiorul tesuturilor
Pot fi o sursă de supradiagnosticEX: DCIS VS IDC
Poate fi recunoscută de anatomo-patolog dacă este atent la detalii clinice ale cazului și la prezența detaliilor histologice ce acompaniază traiectele de puncție.
Mobilizarea celulelor in sistemul circulator
Poate fi o sursă de supradiagnostic în privința aprecierii statusului ganglionar.
Poate fi evitată prin cunoașterea datelor clinice și prin detaliile celulare ale depozitelor celulare intraganglionare.
Infarctul total al leziunii
Se poate produce în cazul fibroadenoamelor, papiloamelor intraductale sau carcinoamelor intrachistice.
Modificările reactive stromale
Sursă pentru supradiagnosticul desmoplaziei peritumorale, neoplazii mesenchimale sau carcinomului metaplastic
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B1-tesut mamar normal/nereprezentativ/neinterpretabilPoate conține calcificări(ex: acini sau ducte involuate)
Acest tip de calcificare nu se vede pe mamografie
Trebuie descrise insoțite de o notă
Biopsiile neinterpretabile (cu artefacte de strivire sau alcatuite exclusiv din coagulii de sange)
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B2-benignDescrie o leziune histologică benignă
Fibroadenomul, modificarea fibrochistică a glandei mamare, adenoza sclerozantă, ectazia ductala, abcesul, necroza adipoasa.
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3-leziune cu potențial malign incertEste tipul de material biopsic cu aspect benign care provine din leziuni heterogene al căror risc de a
conține leziuni maligne există dar este scăzut (25% vs 66% din B4).
Majoritatea cazurilor necesită excizie dar decizia trebuie luată in comisiile multidisciplinare.
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3-leziune cu potențial malign incert
a)Leziunile papilare(Papiloamele intraductale)In functie de dimensiune și de atipiile celulelor epiteliale pot fi încadrate in B2 sau B4)
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3-leziune cu potențial malign incert
b) Cicatricea radială și leziunea complexă sclerozantă
Pot conține LCIS sau DCIS
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3-leziune cu potențial malign incert
c) Neoplazia lobulară in situ (LIN)Este de obicei o descoperire incidentală(nu are de multe ori corepondent mamografic)
E-caderina LIN vs DCIS de grad scăzut
Pleomorfic LIN va fi clasificat B5
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3-leziune cu potențial malign incert
d)Proliferare epitelială atipică de tip ductal.Cu caractere prezente dar insuficiente(ca și atipie celulară și/sau ca și extindere) pentru afirmarea
DCIS.
Nu se folosește terminologia de hiperplazie atipică ductală(ADH) in biopsia pe ac.
Este un termen definit și consacrat pe piesele chirugicale de excizie
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B3-leziune cu potențial malign incert
e)Tumorile PhyllodesCriteriile de afirmare a malignității nu pot fi de multe ori identificate în materialul biopsic redus din
NCB.
Cazurile în care aceste criterii sunt îndeplinite vor fi încadrate în categoria B5
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B4 - suspect de malignitateEste rezervată cazurilor în care sunt prezente celule tumorale strivite sau fără relație cu stroma(în
interiorul coagulilor de sânge).
Cazurile în care sunt prezente fragmente de ducte cu celule maligne în interior
Cazurilor de atipie pe metaplazie apocrină
Clasificare Anatomo patologică a materialului biopsic non-chirugical
B5-malignLIN (neoplasia lobulară in situ)-pleomorfism nuclear accentuat, comedo necrosis
DCIS (carcinomul ductal in situ) boala Paget, 20% conțin focare de invazie, se pot grada. Este suficient un singur duct cu modificări de DCIS pentru diagnostic
DIC - se poate pune diagnosticul de invazivitate și se poate stabili gradul Nottingham(concordanța cu piesa chirurgicală de excizie nu este de 100%)
Capcane în intepretarea biopsiei pe ac
1) Modificări arhitecturale minore-B1
2) Hamartomul mamar și lipomul nu pot fi diagnosticate cu certitudine pe NCB-B1 plus corelare cu mamografia
3) Pseudoangiomatos stromal hiperplazia (PASH) poate mima Fibroadenomul pe mamografie sau poate fi o descoperire incidentală
Capcane în intepretarea biopsiei pe ac
4) Hiperplazie ductală tipică(UDH). Nu este vizibil mamografic. Poate face parte dintr-oleziune mai complexă (ex: cicatrice radială) IHC pentru CK5/6 pentru a exclude un Carcinom ductalin situ
5) Atipia intralobulară-B1
6) Modificare (metaplazie) cu celule cilindrice.B2(fără atipie), B3 (cu atipie), B5(clinging carcinoma)
Capcane în intepretarea biopsiei pe ac
7) Metaplazie apocrină
Minime atipii nucleare(B3)Atipii arhitecturale plus atipii arhitecturale intraductale(B4)Malignitate evidentă(B5)
8) Modificări de fază lactatională se poate confunda cu DCIS
9) Adenoză sclerozantă leziune sclerozantă complexă vs Carcinom tubular-IHC pentru strat de celulele mioepiteliale(CD10, p63, S100, actină)
Capcane în intepretarea biopsiei pe ac
10) Microglandular adenosis vs Tubular Carcinoma-IHC S100 membrană bazală prezentă
11) Proliferare de celule fuziforme stromale reactivă vs tumoră mezenchimală-istoric de puncție. B3
12) Tumori fibroepiteliale Fibroadenom vs Tumoră phyllodes atipii, mitoze, celularitate stromală-B3
Capcane în intepretarea biopsiei pe ac
13) Modificări postradioterapie stromale și epiteliale
14) Carcinom lobular invaziv vs infiltrat inflamator IHC pentru CK.
15) Cazurile de Mucocel-like. Prezenta mucusului impune clasificarea B3 cel putin.
Tipuri morfologice de carcinom mamar(WHO)
• Ductal carcinoma in situ with microinvasion
• Lobular carcinoma in situ with microinvasion
• Ductal carcinoma in situ involving nipple skin (Paget disease) with microinvasion
• Invasive ductal carcinoma (no special type or not otherwise specified)
• Invasive lobular carcinoma
• Invasive carcinoma with ductal and lobular features (“mixed type carcinoma”)
• Invasive mucinous carcinoma
• Invasive medullary carcinoma
• Invasive papillary carcinoma
• Invasive micropapillary carcinoma
• Invasive tubular carcinoma
• Invasive cribriform carcinoma
• Invasive carcinoma, type cannot be determined
Gradul morfologic Nottigham
Se gradează orice tip de carcinom invaziv.
Se gradeză aria maximă de invazie.
Suma gradului histologic+pleomorfism nuclear+numar de mitoze
Grad histologic 1,2,3Scor 1= >75% din componenta invazivă formează glande
Scor 2= 10%-75% din componenta invazivă formează glande
Scor 3=<10% din componenta invazivă formează glande
Gradul morfologic Nottigham
Pleomorfism nuclear:Scor 1 = nuclei de mici dimensiuni în comparație cu glanda normală, margini nucleare regulate
cromatină uniform distribuită, monomorfi
Scor 2 = celule evident mai mari decât normalul cu cromatină aglomerată și nucleoli vizibili ,nuclei de dimensiuni variabile
Scor 3 = nuclei veziculari cu nucleoli proeminenți, variații evidente de formă și contur cu forme bizare de mari dimensiuni
Gradul morfologic Nottigham
Scor mitotic
Field diameter (mm) Area (mm2)Number of mitoses per 10 fields corresponding to:
Score 1 Score 2 Score 3
0.40 0.125 ≤4 5 to 9 ≥10
0.41 0.132 ≤4 5 to 9 ≥10
0.42 0.139 ≤5 6 to 10 ≥11
0.43 0.145 ≤5 6 to 10 ≥11
0.44 0.152 ≤5 6 to 11 ≥12
0.45 0.159 ≤5 6 to 11 ≥12
0.46 0.166 ≤6 7 to 12 ≥13
0.47 0.173 ≤6 7 to 12 ≥13
0.48 0.181 ≤6 7 to 13 ≥14
0.49 0.189 ≤6 7 to13 ≥14
0.50 0.196 ≤7 8 to 14 ≥15
0.51 0.204 ≤7 8 to 14 ≥15
0.52 0.212 ≤7 8 to 15 ≥16
0.53 0.221 ≤8 9 to 16 ≥17
0.54 0.229 ≤8 9 to 16 ≥17
0.55 0.238 ≤8 9 to 17 ≥18
0.56 0.246 ≤8 9 to 17 ≥18
0.57 0.255 ≤9 10 to 18 ≥19
0.58 0.264 ≤9 10 to 19 ≥20
0.59 0.273 ≤9 10 to 19 ≥20
0.60 0.283 ≤10 11 to 20 ≥21
0.61 0.292 ≤10 11 to 21 ≥22
0.62 0.302 ≤11 12 to 22 ≥23
0.63 0.312 ≤11 12 to22 ≥23
0.64 0.322 ≤11 12 to 23 ≥24
0.65 0.332 ≤12 13 to 24 ≥25
0.66 0.342 ≤12 13 to 24 ≥25
0.67 0.353 ≤12 13 to 25 ≥26
0.68 0.363 ≤13 14 to 26 ≥27
0.69 0.374 ≤13 14 to 27 ≥ 28
Grad morfologic Nottingham
Grad 1= 3,4 sau 5
Grad 2=6 sau 7
Grad 3=8 sau 9
Raportul între numarul de cazuri cu un anumit grad Nottingham nu este egal:
Grad1/Grad2/Grad3=2/3/5
Receptori hormonali Raportarea pozitivității. Scor Allred
Scorul combină proporția de celule pozitive cu intensitatea colorației. Valoarea maximă este 8Scorul propoției(PS) % celule pozitive Scor de intensitate(IS) Intensitatea pozitivității
0 0 0 None1 <1% 1 Weak2 1% to 10% 2 Intermediate3 11% to 33% 3 Strong4 34% to 66%5 >67%Cele 2 scoruri se adunăScor total(TS): PS + IS Interpretare0, 2 Negativ3, 4, 5, 6, 7, 8 Pozitiv
Status Her 2/new
Scor IHC Criteriu % of Cazuri % din cazuri cu Amplificare la FISH
0 (Negativ) Celule negative sau cu pozitivitate în <10% din celulele tumorale.
~ 60% 0% – 3%
1+ (Negativ) Colorare slabă>10% din celulele tumorale dar numai o parte a membranei este pozitivă.
~ 10% 0% – 7%
2+ (Echivoc) Colorare slabă/moderată în >10% din celulele tumorale sau circumferențial intens in mai putin de <30% din celule.
~ 5% – 10% 25% – 35%
3+ (Pozitiv) Mai mult de 30% din celulele tumorale trebuie să prezinte marcaj circumferențial intens uniform.
~15% – 20% 95%
Conținutul Buletinul de interpretare a materialului biopsic
Date de înregistrare ce vor fi completate de radiolog
Date personaleNume prenume, data nașterii
Date privind:- unitatea de screening imagistic, apartenența acesteia,- numarul de ordine al cazului în programul de screening, - numărul de ordine al biopsiei
Detalii clinice
Conținutul Buletinul de interpretare a materialului biopsic
Detalii radiologice:Clasificarea radiologică(R1, R2, R3, R4, R5)
Aspectul radiologic
Tehnica de localizare a leziunii(palpare, stereotactică, ecografie
Tipul de tehnica biopsica utilizat(NCB, VANCB)
Numarul și dimensiunea fragmentelor prelevate
Prezența de calcificări RX
Conținutul Buletinul de interpretare a materialului biopsic
Date de înregistrare ce vor fi completate de Anatomo-patologClasificarea anatomo patologică: (B1, B2, B3, B4, B5a,b,c,d)
Numele Anatomo-patologului
Numele medicului care a efectuat biopsia
Comentarii
FNAC raportare categorii
C1-nesatisfăcător
Hipocelularitate
Sânge în exces
Artefacte(ex: uscare, strivire, deficit de colorare sau de întindere)
FNAC raportare categorii
C2-benignIndică un frotiu satisfăcător fără evidențe de maignitate
Celularitate redusă/moderată
Celule epiteliale monomorfe dispuse într-un singur strat
Tesut grăsos prezent
Macrofage, celule apocrine (pentru chisturi)
Se pot enunța diagnostice (ex:fibroadenom, necroză
adipoasă, mastită sau limfoganglion) dacă există destule argumente.
FNAC raportare categorii
C3-atipie probabil benign
Caractere generale de frotiu benign+1. Pleomorfism celular
2. Pierderea coezivității celuare
3. Modificări nucleare și citoplasmatice
4. Hipercelularitate
FNAC raportare categorii
C4-suspect pentru malignitate
Criterii celulare de malignitate prezente în frotiu dar:1. Frotiu hipocelular
2. Celulele prezente în frotiu sunt preponderent benigne
3. Celulele își pierd coezivitatea și atipiile sunt mai mari ca la C3
FNAC raportare categorii
Nu trebuie luate decizii chirurgicale radicale pe frotiuri C3 și C4
FNAC raportare categorii
C5-MalignCriterii evidente de malignitate
Celulele maligne se identifică cu ușurință
Criterii de interpretarea citologică preluate din ghidul european pentru
patologia mamară
Materilalul biopsic chirurgical
Descrierea macroscopică trebuie să conțină:
1)Tipul specimenului: biopsie incizională, sectorectomie cu sau fărălimfadenectomie, mastectomie radicală, mastectomie radicală modificată,mastectomie totală:a. Fixată/nefixată
b. Tipuri de țesuturi prezente în piesă
c. Secționată/nesecționată intraoperator
d. Mărimea piesei (3 dimensiuni, dacă este excizată în bloc)
e. Descrierea pielii si a dimensiunii acesteia dacă este prezentă
f . Dacă există elemente de orientare intraoperatorie
g. Tumoră unică sau multiplă
Descrierea macroscopică
2) Date despre Tumorăa) Mărimea (cel puțin mărimea maximă)
b. Descrierea
c. Corelarea cu aspectul imagistic dacă acesta este disponibil
d. Relația cu marginile chirurgicale
Descrierea macroscopică
3) Limfoganglioni• Număr
• Localizare, dacă a fost specificată de chirurg
• Dimensiunea maximă a metastazelor macroscopic vizibile
Descrierea macroscopică
4) Modificări macroscopice suplimetareEx: biopsii anterioare, chiste, implante
5) Descrierea eșantioanelor prelevate pentru prelucrarea la parafină, bancă de
țesuturi, țesut prospăt pentru diagnostic molecular
Descrierea microscopică
1) Tumorăa. Tip histologic
b. Grad histologic
c. Număr de mitoze
d. Prezența DCIS, tipul și extinderea acestuia
e. Microcalcificări
f . Aprecierea microscopică a dimensiunii tumorii
g. Extinderea invaziei(ex. Tipurile de țesuturi invadate, repere anatomice invadate
h. Invazia vasculară și perineurală(opțional)
i. Interesarea pielii și a mamelonului
Descrierea microscopică
2) Statusul marginilorFață de componenta invazivă și față de componenta in situ
3) Statusul limfoganglionilorNumăr total, localizare dacă aceasta a fost specificată de chirurg, dimesiunea metastazei maxime
și extensia extraganglionară
Descrierea microscopică
4) Metastaze la distanță dacă acestea există
5) Statusul receptorilor, hormonali al HER și Ki67(opțional)
Clasificarea pTNM
Primary tumor (T)• TX: Primary tumor cannot be assessed (includes cases with tumor present at margin by macroscopic examination, because total
extent of tumor cannot be assessed)● T0: No evidence of primary tumor● Tis: Carcinoma in situ● Tis (DCIS): Ductal carcinoma in situ● Tis (LCIS): Lobular carcinoma in situ● Tis (Paget’s): Paget’s disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma or carcinoma in situ (DCIS or LCIS) in the
underlying breast parenchyma. Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget’s disease are categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease, although the presence of Paget’s disease should still be noted.
● T1: Tumor 2 cm (20 mm) or less in greatest dimension● T1mic: Tumor 1 mm or less in greatest dimension (if multiple foci of microinvasion, use largest focus and add a comment, don’t add
sizes of individual foci)● T1a: Tumor more than 1 mm, but 5 mm or less in greatest dimension● T1b: Tumor more than 5 mm, but 10 mm (1 cm) or less in greatest dimension● T1c: Tumor more than 1 cm, up to 2 cm in greatest dimension● T2: Tumor more than 2 cm, up to 5 cm in greatest dimension● T3: Tumor more than 5 cm in greatest dimension● T4: Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin as described below (invasion of dermis alone does not qualify as T4)
T4a: Extension to chest wall, not including only pectoralis muscle adherence/invasion T4b: Ulceration or ipsilateral satellite nodules or edema (including peau d’orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory carcinoma T4c: Both T4a and T4b T4d: Inflammatory carcinoma (clinical diagnosis characterized by diffuse erythema and edema [peau d’orange] involving a third or more of the skin of the breast; skin changes are due to lymphedema caused by tumor emboli within dermal lymphatics, which may not be obvious in a small skin biopsy; however, tissue diagnosis is necessary to demonstrate an invasive carcinoma in the underlying breast parenchyma or at least in the dermal lymphatics; note that either tumor emboli in dermal lymphatics or locally advanced breast cancers directly invading the dermis or ulcerating the skin, without the clinical skin changes described above, do NOT qualify as inflammatory carcinoma. Dimpling of the skin, nipple retraction or any other skin changes except those described under T4b and T4d may occur in T1-3 without changing the classification.
Clasificarea pTNM
Regional lymph nodes (pN) ● pNX: Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not removed for pathologic study)● pN0: No regional lymph node metastasis identified histologically● pN0 (i-): No regional lymph node metastases histologically, negative IHC● pN0 (i+): Malignant cells in regional lymph node(s) no greater than 0.2 mm (detected by H&E or IHC including ITC)● pN0 (mol-): No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (RT-PCR)● pN0 (mol+): Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC● pN1: Micrometastases; or metastasis in 1-3 axillary lymph nodes; OR in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel
lymph node biopsy but not clinically detected apparent● pN1mi: Micrometastasis (greater than 0.2 mm or more than 200 cells, but none greater than 2.0 mm)● pN1a: Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes, at least one metastasis greater than 2.0 mm● pN1b: Metastasis in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not
clinically detected● pN1c: Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by
sentinel lymph node biopsy but not clinically detected● pN2: Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes; or in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node
metastasis● pN2a: Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes (at least one tumor deposit larger than 2.0 mm)● pN2b: Metastasis in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases Notes: ● “i” stands for isolated tumor cells (ITC); “i+” means small clusters of tumor cells detected by H&E or IHC that are 0.2 mm or less or fewer than
200 cells in a single histologic cross-section); isolated tumor cells are not counted as a positive node below● In practice, the distinction between ITC and micrometastases is often difficult and without prognostic significance (Classification based solely
on sentinel lymph node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection is designated (sn) for “sentinel node”, for example, pN0(sn)
● “Clinically detected” is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination, and having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis based on fine needle aspiration biopsy with cytologic examination
● Tumor in axillary fat without evidence of residual lymph node tissue is classified as a positive axillary lymph node● Lymph node ratio (LNR, the ratio of positive over excised lymph nodes) is suggested as an alternative to pN staging Requires resection and
examination of at least the low axillary lymph nodes (level I)
Clasificarea pTNM
Regional lymph nodes (pN)
● pN3: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes; or in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes, or in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive level I or II axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes
● pN3a: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor deposit greater than 2.0 mm); or metastasis to the infraclavicular (level III axillary) lymph nodes
● pN3b: Metastases in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph nodes; or in 4 or more axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected
● pN3c: Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes
Clasificarea pTNM
Distant Metastasis (M) ● M0: No clinical or radiographic evidence of distant metastases; includes M0(i+)
● cM0(i+): No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow or other nonregional nodal tissue that are no larger than 0.2 mm in a patient without symptoms or signs of metastases
● M1: Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic means or histologically proven larger than 0.2 mm
Asigurarea calităţii în screeningul şi diagnosticul cancerului colorectal
- Laboratorul de anatomie patologică
Ghidul European de Asigurare a Calităţii pentru screeningul şi
diagnosticul cancerului colorectal -
Capitolul 7
Recomandările
• Relevante din punct de vedere clinic
• Potrivite pentru utilizarea în orice tip de screening– FOBT– Colonoscopie etc.
• Adaptabile în UE
• Compatibile cu standardele naţionale şi internaţionale
• Bazate pe dovezi (acolo unde există)
Clasificarea OMS a tumorilor colorectale
editia 4
Principiile de clasificare a leziunilor colo-rectale în funcţie de secvenţa adenom-carcinom
Descrierea şi clasificarea pieselor de polipectomie.
Tipuri de polipi
Definirea invaziei şi problemele de diagnostic
ale leziunilor invazive pT1
Imunohistochimia tumorilor colorectale
Protocolul de diagnostic al pieselor de rezecţie endoscopică şi chirurgicale
Asigurarea calităţii în manipularea probelor
Standarde şi indicatori de calitate
Adenocarcinomul trebuie raportat conform clasificării TNM. Versiunea TNM care se utilizează trebuie decisă la nivel naţional şi trebuie menţionată
Exemplu:pT1 pN0 pMX (Ediţia 5)
sau
pNo pMx (Ediţia 7)
• Trebuie să existe o bună comunicare între membri echipei de screening cu agreerea erminologiei,
intâlniri regulate şi discuţii clinice.
• Pentru audit şi pentru asigurarea calităţii rapoartele standardizate ale anatomopatologilor trebuie să ajungă la coordonatorii programelor de screening sau la Registrele de cancer.
• Anatomopatologii care participă la un program de screening pentru cancerul colorectal trebuie să participe la un program extern de asigurare a calităţii de două ori pe an, care diseminează extern rezultatele.
• Departamentele de anatomie patologică şi anatomopatologii individuali trebuie să-şi auditeze procedurile de raportare pentru elementele cheie şi trebuie să îndeplinească criteriile naţionale.
• Anatomopatologii care lucrează pentru un program de screening pentru cancerul colorectal trebuie să îndeplinească criteriile naţionale pentru protecţia datelor când întocmesc rapoartele.
• Departamentele de anatomie patologică care iau parte la un program de screening pentru cancerrul colorectal trebuie să auditeze numărul de ganglini limfatici extirpaţi, frecvenţa invaziei seroasei şi frecvenţa elementelor de risc înalt raportate (cum ar fi invazia vasculară extramurală şi invazia peritoneală).
• Spre exemplu, în UK, standardele naţionale indică
– Numărul de ganglioni extripaţi trebuie să fie de cel puţin 12
– Invazia seroasei sub 15%,
– invazia vasculară extramurală trebuie raportată în mai mult de 25%, şi invazia peritoneală mai mare de 20% în cazurile care nu sunt depistate prin screening
• Pentru asigurarea calităţii anatomopatologii trebuie să participe anual la un curs de perfecţionare pe tema patologiei neoplaziilor colorectale.
Asigurarea calităţii
• Laboratoarele care participă la programele de screening trebuie să participe la programe externe de asigurare a calităţii şi să fie acreditate pentru screening.
Mangementul programului şi a datelor
Registrul de cancer (RC)
• Registrul de Cancer este un sistem informaţional destinat colectării, managementului şi analizei datelor persoanelor cu diagnosticul de boală malignă.
• Registrele populaţionale înregistrează toate cazurile noi de cancer într-o populaţie bine definită, având interes epidemiologic şi de sănătate publică.
Importanţa Registrului de cancer
• Registrul cancer este o parte esenţială a oricărui program coerent de control al cancerului
• Datele de la nivelul Registrului de cancer pot fi folosite într-o largă varietate de arii de control a cancerului:
– cercetarea etiologică– profilaxia primară, secundară– planificarea serviciilor medicale– evaluarea ingrijirilor acordate pacienţilor– planificarea şi eficientizarea alocarii resurselor
Rolul Registrului de cancer
• Stabilirea obiectivelor, fixarea priorităţilor,
• Planificarea resurselor alocate, evaluarea costurilor
• Monitorizarea îndeplinirii obiectivelor şi a eficienţei programelor de screening şi planificarea de noi programe
Aspectele organizatorice ale unui program de screening includ:• identificarea datelor pe care se bazează deciziile privind populaţia care va fi supusă
screeningului;
• accesul la datele personale şi demografice de bază necesare pentru mobilizare;
• administrarea şi programarea procesului de screening;
• răspândirea informaţiei şi promovarea screeningului;
• acordarea unei atenţii sporite lipsei de participare şi abandonului programului.
Programul de screening
• Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaţional coerent, uniform şi de încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor componentelor programului.
Registrul de screeningRegistrul de screening, sistem informatic computerizat: baza de date a populaţiei cu domiciliul stabil în aria de screening;
baza de date cu testele de screening efectuate;
Registrul regional de cancer;
Registrul de follow-up pentru persoanele cu test pozitiv
Rolul Registrului de screening
1. recrutarea persoanelor eligibile în vederea testării;
2. rechemarea persoanelor pentru testare la momentul oportun;
3. stocarea informaţiei referitoare la antecedentele de testare pentru fiecare persoană;
4. monitorizarea persoanelor testate;
5. urmărirea persoanelor cu anomalii;
6. raportarea periodică a indicatorilor prevăzuţi în Ordinele MS referitoare la program;
7. supravegherea activităţilor administrativ-contabile legate de derularea programului în teritoriu;
8. monitorizarea calităţii programului;
9. colectarea datelor necesare activităţii de cercetare ştiinţifică.
Rolul Registrului de screening
Registrul de screening
Entităţi de date:• Date de identificare a persoanelor testate: cod numeric personal, nume, prenume, adresa,
numărul de telefon, medic de familie;
• Antecedente medicale;
Registrul de screening
• Date referitoare la test: serie formular, data efectuării testului;
• Rezultat: laborator, medic, data, rezultatul, indicaţii, etc.
Registrul de screening
• Rezultate de la cabinetul de endoscopie: medic examinator, data, diagnostic, proceduri efectuate, rezultate, data examinării viitoare, etc.;
Urmărirea pacienţilor
• Scrisoare medicală către medicul de familie
• Legătura cu Registrul regional de cancer
• Legătura cu baza oficiala de date populaţionala
• Legătura cu alte baze de date medicale
Circuitul informaţiei în
program
Calitatea datelor
• Reguli de validare
• Consistenţa datelor
• Completitudinea datelor
ConfidenţialitateSecuritate
Aspecte legale si de confidentialitate: asigurarea caracterului de confidentialitate si respectare a intimitatii individului in acord cu
Legea 677/2001
Guidelines on Confidentiality in Population-based Cancer Registration in the European Union – adoptata de ENCR – 2002
Raportarea cazurilor noi de cancer: OBLIGATORIE (ordin MS 2027/2007)
Concluzii
• Sistemul informaţional reprezintă una dintre componentele esenţiale care permite gestiunea eficientă a programului organizat de screening.
• Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizate.
Top Related