ACN VULGAR Gonzalo Astudillo
Michelle Gall
Acn vulgar
Desorden autolimitado de la unidad pilosebcea.
Patologa frecuente del adolescente.
Las lesiones son pleomorficas (comedones, ppulas, pstulas y ndulos).
Las lesiones pueden estar en cara, cuello, trax y espalda.
Etiologa y patognesis
1. Hiperproliferacin epidrmica folicular.
2. Exceso en la produccin de sebo.
3. Inflamacin.
4. Presencia y actividad de Propionibacterium acnes.
Etiologa y patognesis
Posibles estmulos implicados en la
hiperproliferacin epidrmica
Andrgenos: DHT Se ha visto un aumento en la actividad de 17-HDS y 5-
reductasa.
El DHT podra estimular la hiperproliferacin folicular de queratinocitos.
Disminucin del cido linoleico. Se ha visto una importante disminucin en personas con acn.
La disminucin podra inducir la hiperproliferacin folicular de queratinocitos y aumento de citoquinas proinflamatorias.
Aumento de la IL-1. Esta interleuquina tambin estara implicada en la
hiperproliferacin de los queratinocitos foliculares y en la formacin del microcomedn cuando es administrada.
Se ha visto que cuando se administra un antagonista del receptor de IL-1 inhibe la formacin del microcomedn.
Aumento en la produccin de sebo
Pacientes con acn producen mayor cantidad de sebo.
La calidad del sebo es la misma en pacientes con y sin acn.
Los triglicridos juegan un rol importante cuando son hidrolizados por el P. acnes. Una vez como cidos grasos libres promueven el crecimiento y colonizacin bacteriana, esto induce inflamacin y comedogenesis.
Aumento directo por la influencia de la DHT.
Rol del estrgeno
Los estrgenos inducen a una disminucin en la
produccin de sebo.
Actualmente se describen 3 mecanismos de como
funcionan:
Oponindose directamente a los efectos de los
andrgenos en las glndulas sebceas.
Inhibiendo la produccin de andrgenos por el tejido
gonadal va feed-back negativo con la liberacin de
gonadotrofina de la pituitaria.
Regulan los genes que suprimen el crecimiento de la
glndula sebcea o la produccin de lpidos.
Inflamacin
Cuando el comendn crece y se expande hasta romper
las paredes del epitelio folicular, se produce una
respuesta inflamatoria en la dermis.
Los linfocitos CD4+ predominan las primeras 24 en la
unidad pilosebcea.
Los CD8+ se encuentran en las zonas perivasculares.
Entre las 24-48 hrs. Hay un predominio de neutrfilos
alrededor del microcomedn inflamado.
Propionibacterium acnes
Bacteria G+, anaerbica y microaerobica de la microbiota de la unidad pilosebcea.
Aumentan considerablemente en personas con acn.
En su pared contienen un carbohidrato que acta como antgeno y que estimula la produccin de Ac.
El Ac-antipropionibacterium incrementa la respuesta inflamatoria activando el complemento iniciando una cascada de eventos pro-inflamatorios.
P. acnes adems facilita la inflamacin provocando una respuesta de hipersensibilidad retardada tras la produccin de lipasas, proteasas, hialuronidadas y factores quimiotacticos.
Estimula la produccin de citoquinas unindose a los receptores Toll-like 2 de los monocitos y polimorfos que rodean el folculo sebceo y liberan IL-1, IL-8, IL-12 y TNF-
En resumen
Los 4 elementos implicados en la patognesis del acn (hiperproliferacin epidrmica folicular, seborrea, inflamacin y P. acnes) estn asociados entre s en la gnesis del acn.
Varios de los tratamientos del acn apuntan a diferentes elementos de la patognesis del acn.
Entendiendo los diferentes mecanismos de accin de las diferentes opciones teraputicas en el tratamiento del acn, ayudarn a un mejor resultado clnico y teraputico.
Hallazgos clnicos
Consultas por la aparicin de lesiones alrededor de la
pubertad.
Puede verse tambin en neonatos (aproximadamente a
las 2 semanas de vida) o en lactantes (entre los 3 a 6
meses de vida).
El acn vulgar clsico es de comienzo progresivo en
cuanto al nmero y grado de las lesiones. En pacientes
que manifiesten estas lesiones con un inicio abrupto,
considerar una etiologa subyacente.
Hallazgos clnicos
En mujeres con acn severo de comienzo sbito considerar hiperandrogenismo o asociado a hirsutismo o periodo menstrual irregular. En la anamnesis preguntar por la frecuencia y carcter de su periodo menstrual y los cambios que puedan presentarse en su acn.
El hiperandrogenismo tambin puede resultar en un agravamiento de la voz e incremento del libido.
Algunos medicamentos pueden generar erupciones acneiformes:
Esteroides anablicos, corticoesteroides, corticotrofinas, fenitona, litio, isoniazida, complejo vitamnico B, compuestos halogenados y frmacos quimioteraputicos.
Lesiones cutneas
El sitio primario de la aparicin del acn es la cara y en menor medida la espalda, pecho y hombros.
En el tronco las lesiones tienden a concentrarse en la lnea media.
Los tipos de lesiones son mltiples en cuanto a la presentacin.
Pueden ser inflamatorias o no.
Las lesiones inflamatorias varan desde pequeas ppulas con un borde eritematoso a pstulas e inclusive ndulos.
Lesiones no inflamatorias Comedn Abierto
El comedn abierto
aparece como una
lesin plana o
ligeramente elevada,
con una inclusin
folicular de color
oscuro central de
queratina y lpidos.
Lesiones no inflamatorias Comedn Abierto
Se asemeja a el
comedn cerrado con
la excepcin de un
ostium folicular
entreabierto.
Lesiones no inflamatorias Comedn cerrado
Los comedones cerrados,
pueden ser difcil de
visualizar. Aparecen
como ppulas pequeas
ligeramente
solevantadas y no
tienen un orificio
clnicamente visible. El
estiramiento de la piel
es una ayuda en la
deteccin de las
lesiones.
Lesiones no inflamatorias Comedn cerrado
El infundbulo folicular
se encuentra
distendido, lleno de
queratina y sebo.
El epitelio folicular se
encuentra atenuado.
El ostium folicular
permanece estrecho.
Lesiones inflamatorias Ppulas inflamatorias
Mltiples ppulas
eritematosas y algunas
pstulas.
Lesiones inflamatorias Ppulas inflamatorias
Clulas inflamatorias
agudas y crnicas
alrededor e infiltrando
el folculo.
Hiperqueratosis
infundibular
Lesiones inflamatorias Ndulo
Antiguamente a los
grandes ndulos se les
llamaba quistes y el
trmino ndulo-
qustico se usaba para
describir casos severos
de acn inflamatorio.
Actualmente se usa el
trmino acn nodular
severo.
Lesiones inflamatorias Ndulo
El folculo est lleno de
clulas inflamatorias
agudas.
Con la ruptura del
folculo distendido,
ocurre una respuesta
granulomatosa de
cuerpo extrao.
Acn vulgar leve a moderado
Se observan comedones, ppulas, pstulas y cicatrices.
Acn vulgar leve a moderado
Gran cantidad de comedones abiertos, ppulas inflamatorias y
pstulas que confluyen formando una placa eritematosa.
Acn vulgar nodular moderado a
severo
Mltiples ppulas y ndulos en la frente y mejillas con pocas
cicatrices evidentes
Acn vulgar nodular moderado a
severo
Acn nodular con cicatrices en mejillas.
Acn vulgar nodular moderado a
severo
Largos ndulos en mejillas y mentn con cicatrices significativas.
Acn vulgar nodular severo
Largos ndulos confluentes formados por la confluencia de
lesiones pequeas, asociado a cicatrices atrficas hiperplasias
Acn vulgar nodular severo
Extensos ndulos en el pecho y brazos con cicatrices severas
Acn vulgar nodular severo
Ndulos, ulceras costrosas y cicatrices en el hombro.
Acn vulgar nodular severo
Acn nodular severo de la espalda con pequeas reas de piel
residual sin daos.
Cicatrices del acn vulgar
Cicatrices en sacabocado y forma de pica hielo
Cicatrices del acn vulgar
Extensas cicatrices atrficas asociadas a acn nodular reciente.
Cicatrices del acn vulgar
Severas cicatrices hipertrficas en un paciente con historia de acn
nodular.
Diagnstico diferencial de acn
Probables
Acn comedogenico cerrado
Milium Hiperplasia
sebcea
Acn comedogenico abierto
Poro dilatado de Winer
Sndrome de Favre-Racouchot
Acn inflamatorio
Roscea Dermatitis perioral
Acn neonatal
Milaria rubra
Diagnstico diferencial de acn
Considerar
Acn comedogenico cerrado
Osteoma cutis Tricoepiteliomas Tricodiscomas Fibrofoliculomas
Acn comedogenico abierto
Tricoestasis espinulosa
Nevo comedonico
Acn inflamatorio
Pseudofoliculitis barbae
Keratosis pilaris
Acn neonatal
Hiperplasia sebcea
Milia
Diagnstico diferencial de acn
Siempre Descartar
Acn comedogenico cerrado
Acn por agentes sistmicos
Acn de contacto Cloracn
Acn comedogenico abierto
Acn por agentes sistmicos
Acn de contacto Cloracn
Acn inflamatorio
Acn por agentes sistmicos
Foliculitis estafiloccica
Foliculitis por G - Foliculitis eosinoflica Furnculo
Acn neonatal
Infecciones candidiasicas
Pustulosis cefalica benigna neonatal
Prognosis y curso clnico
La edad de aparicin del acn vara considerablemente.
Puede comenzar tempranamente a los 6-8 aos o puede no
aparecer hasta los 20 aos e inclusive mas tarde.
El curso de la enfermedad puede durar aos seguido de
una remisin espontnea.
La mayora de los pacientes mejoran a los 20 aos, sin
embargo hay casos en los que se extiende hasta la tercera
y cuarta dcada de la vida.
El tratamiento debe comenzar tempranamente y ser lo
suficientemente agresivo para evitar las secuelas
permanentes.
Tratamiento
La comprensin de los cuatro pasos importantes en la fisiopatologa del acn, a su vez rige los principios teraputicos.
Los mecanismos de accin de la mayora de los tratamientos para el acn se categorizan segn la fisiopatologa:
Corregir el patrn alterado en la queratinizacin folicular.
Disminuir la actividad de la glndula sebcea.
Disminuir la poblacin de P. acnes.
Producir un efecto antiinflamatorio.
Terapia local
Limpieza.
Agentes tpicos (uso preferentemente nocturno)
Sulfato de sodio.
Sulfacetamida resorsinol.
cido saliclico.
cido Azelaico.
Perxido de benzoilo.
Antibiticos tpicos.
Retinoides
cido Azelaico
Cremas al 20% o geles al 15%.
Este cido dicarboxilico posee propiedades
antimicrobianas y comedolticas.
Adems es un inhibidor competitivo de la tirosinasa,
lo cual disminuye la pigmentacin.
Por lo general es bien tolerado, pero puede
presentar prurito y eritema.
Es seguro en el embarazo.
Perxido de benzoilo
Frmaco ms comn en el tratamiento del acn.
Poderoso agente antimicrobiano.
Disminuye considerablemente las poblaciones
bacterianas y por consiguiente los TAG.
Se encuentra en preparados de cremas, lociones,
geles, jabn. El gel es considerado mas efectivo.
Puede provocar irritacin y secar la piel.
No genera resistencia bacteriana.
Antibiticos tpicos
Eritromicina y clindamicina son los mas usados.
Pueden usarse en combinacin con BPO.
Se recomienda el uso combinado de BPO con
eritromicina o clindamicina, pera evitar la
resistencia bacteriana.
Eritromicina
Macrolido activo contra cocceas G+ y bacilos G-.
Se une a la sub unidad 50S del ribosoma y bloquea la translocacin del ARN peptidil transferasa interfiriendo con la formacin de la cadena polipeptidica.
Adems posee actividad antiinflamatoria.
Se encuentra disponible en 1.5-2.0% en solucin o geles.
Tambin se encuentra disponible en combinacin con BPO.
Clindamicina
Lincosamida semisinttica que se une a la subunidad
50S ribosomal y suprime la sntesis proteica
bacteriana.
Se encuentra disponible al 1% en geles, soluciones,
suspensin (locin).
Tambin se encuentra asociada a BPO.
Existen casos raros reportados de pacientes que
desarrollan colitis pseudomembranosa con uso
tpico de clindamicina.
Retinoides tpicos
Los retinoides se definen por su habilidad para unirse y activar los receptores de cido retinoico (RARs).
Activan la transcripcin especfica de genes, por lo que resultan en una respuesta biolgica.
Dentro de las mltiples acciones destacan en la patognesis del acn la correccin de la hiperproliferacin epidrmica folicular, disminuyen la produccin de sebo, inhiben los procesos inflamatorios.
Retinoides tpicos
La frecuencia de uso depende de la tolerancia del paciente.
Se aceptan dosis de 2, 4 o 5 veces a la semana e incluso diaria.
Son fotolbiles y se oxidan rpidamente en nuestra atmsfera menos el adapaleno, por eso su uso en la noche.
El ketoconazol y liarozol actan como RAMBAs (inhiben el CYP26).
No usa BPO con tretinona porque esta ltima se degrada.
Retinoides tpicos
Tretinona 0,025% 0,05% 0,1%
Adapaleno 0,1% y 0,3%
Tazaroteno 0,1%
Todos vienen en presentaciones que pueden ser en crema o gel.
Las presentaciones en gel son mas irritantes.
Pueden asociarse a ATB tpicos.
Tretinoina+eritromicina
Adapaleno+BPO
Se debe explicar al paciente que la terapia con retinoides provocar una descamacin, posible eritema, prurito y piel seca. Estos fenmenos disminuyen a medida que la piel se adapta a los retinoides.
Terapia sistmica
Antibiticos y agentes antibacterianos
Tetraciclinas
El Gold standar en el inicio del tratamiento
Dosis de 500 mg/da a 1 g/da de tetraciclina.
Doxyciclina se administra en dosis de 50 a 100 mg 2 veces
al da.
Macrlidos
Eritromicina (en desuso)
Azytromicina 250 a 500 mg 3 veces por semana.
Terapia hormonal del acn
El objetivo de la terapia hormonal es contrarrestar
los efectos de los andrgenos en la glndula
sebcea.
Pueden acompaarse de anti-andrgenos o
agentes designados que disminuyen la produccin
endgena de andrgenos por el ovario o la
glndula adrenal.
Se usan ACO, glucocorticoides, agonistas de la
hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH).
Anticonceptivos orales
Ortho Tri-cyclen es un ACO trifsico que contiene una combinacin de etinitil estradiol con norgestimato (35 g).
Para disminuir los efectos secundarios se usan anticonceptivos de menor dosis (20 g).
Se utiliza tambin estrgeno en combinacin con levonorgestrel.
Bsicamente actan generando un feed back negativo para disminuir los niveles de hormonas liberadoras (ACTH), LH y FSH.
Agonistas de la hormona liberadora
de gonadotrofina
Se usa el leuprolide, un anlogo sinttico de la
hormona liberadora de LH.
Como efecto final se obtiene la supresin ovrica
de esteroidogenesis en la mujer.
Es un tratamiento eficaz en el acn e hirsutismo.
Puede producir sntomas de menopausia y
desmineralizacin sea.
Antiandrgenos
Espironolactona
Bloquea el receptor de andrgenos e inhibe la 5-reductasa en dosis de 50-100 mg 2 veces al da.
Puede producir hipercalemia, cefalea, fatiga y feminizacin en hombres.
Ciproterona
Bloquea el receptor de andrgenos.
Generalmente se usa combinado con etinil estradiol.
Flutamida
Bloquea el receptor de andrgenos.
Generalmente se usa combinado con ACO
Dosis de 250 mg 2 veces al da.
Isotretinona
An no se conoce el mecanismo de accin completo,
pero se sabe que reduce la produccin de sebo.
TERATOGENICA (clasificacin X).
Su dosis meta corresponde a 120 mg/kg/total. En
algunos casos 150 mg/kg/total.
La dosis diaria recomendada es de 0.5 a 1.0
mg/kg/da.
En algunos pacientes con lesiones severas en pecho y
espalda la dosis puede ser hasta de 2 mg/kg/da.
Controlar perfil heptico y lipdico 1 vez al mes si estn
normales, controlar cada 2 meses.
Medicamentos de uso en Chile
Adapaleno (1 vez al da uso en la noche) Adamed gel y crema 1 gr
Differin gel y crema 0,1% y gel 0,3%
Nyskin gel y crema 0,1% y 0,3%
Adapaleno+BPO (1 vez al da uso en la noche) Epiduo gel adapaleno 0,1% + peroxido de benzolo 2,5%
Tretinona (1 vez al da uso en la noche) Stieva-A crema 0,025% 0,05% y 0,1%
Retacnyl crema 0,025% y 0,05%
Tretinona + ATB (1 vez al da uso en la noche) Stievamycin gel 0,025% + eritromicina 4%
TARIPEL gel 0,025%+ clindamicina 1,2%
Medicamentos de uso en Chile
Peroxido de benzolo (2 veces al da)
Benzac AC gel 2,5 g 5 g 10 g.
Benzac AC wash 5%
Pirobac gel 5%
Perxido de benzolo + ATB (2 veces al da)
Benzac plus gel reconstituido BPO 0,05 g + eritromicina 0,03 g
Erimicin gel reconstituido BPO 50 mg + eritromicina 30 mg
Klina reconstituido BPO 5% + clindamicina 1%
Stiefel indoxyl gel BPO 5% + clindamicina 1%
Clindamicina (2 veces al da)
Dalacin T gel tpico.
Medicamentos de uso en Chile
Isotretinona oral (cido 13 cis-retinoico)
Roacnetn (original) 10 y 20 mg
Piplex 5, 10 y 20 mg
Acneral 10 y 20 mg
Acnotin 10 y 10 mg
Isdiben 10 y 20 mg
Isocross 10 y 20 mg
ROSCEA
Roscea
Dermatosis inflamatoria crnica.
Se confunde fcilmente con heliodermatitis,
dermatitis perioral, acn y sobre uso de esteroides
tpicos.
Se caracteriza por un eritema de la parte central
de la cara, puede persistir por meses o aos.
Las zonas convexas de la nariz, mejillas, mentn y
la frente son la distribucin caracterstica.
Caractersticas
Las caractersticas principales de la roscea, la cual
puede observarse, pero no son necesarios para el
diagnstico, incluyen enrojecimiento, ppulas,
pstulas y telangiectasias.
Las caractersticas secundarias incluyen ardor o
escozor facial, edema, placas, un aspecto seco,
enrojecimiento perifrico y manifestaciones
oculares.
Epidemiologa
Se considera comn en caucsicos, pero ocurre en
todas las razas.
Hombre/mujer 1:1
Su inicio ocurre generalmente despus de los 30
aos.
Sin embargo, nios, adolescentes y adultos jvenes
tambin pueden desarrollar roscea.
Etiologa y fisiopatologa
Reactividad vascular.
Composicin o estructura del tejido conectivo.
Composicin de la matriz.
Estructura pilosebcea.
Colonizacin bacteriana.
Posibles factores etiolgicos que
activan la roscea
Temperatura
El sol
Frmacos Comida picante
Ejercicio
Bebidas calientes
Alcohol
Emociones
Cosmticos
Fisiopatologa
Hay una degeneracin de la matriz drmica.
Esta degeneracin es contribuida por problemas en
la permeabilidad vascular y mediadores
inflamatorios.
Ocurre una inflamacin crnica y constante de la
dermis.
El dao solar se considera un gran factor
contribuyente en la etiologa, generando elastosis.
Fisiopatologa
Organismos comensales como P. acnes o Demodex
folliculorum, desencadenan ppulas inflamatorias
foliculocntricas.
Alternativamente se activa una reaccin de
hipersensibilidad por estos microorganismos.
Clasificacin clnica
Existen 4 sub tipos de roscea.
Eritematotelangectsica. RET
Papulopustular. RPP
Fimatosa.
Ocular
Roscea Eritematotelangectsica
Se caracteriza por un eritema facial persistente y
enrojecimiento acompaado de telangiectasias,
edema facial central, ardor, picazn, aspereza y
cicatrices.
Estas lesiones no necesariamente estn presentes al
mismo tiempo.
Roscea Eritematotelangectsica
Roscea Eritematotelangectsica
Piel eritematosa, se observan mltiples telangiectasias y algunas pstulas
Roscea Papulopustular
Se manifiesta por un eritema central facial
persistente con ppulas y pstulas que predominan
en las reas convexas.
Roscea Papulopustular
Eritema persistente acompaado de ppulas y pstulas
Roscea Papulopustular
Forma severa de RPP
Edema persistente de la roscea
Se observa edema en la frente y prpados
Roscea fimatosa
Se caracteriza por orificios foliculares
entreabiertos, piel engrosada, nodulos y superficie
irregular en reas convexas.
Ocurre mayormente en la nariz (rinofima), pero
puede aparecer en mentn (gnatofima), prpados
(blefarofima) y odos (otofima).
Las mujeres no desarrollan fima.
Roscea fimatosa
Roscea fimatosa
Roscea ocular
Puede desarrollarse antes de los sintomas cutaneos
en un 20% de los pacientes.
En la mitad de los pacientes los sintomas oculares
aparecen despues de los simtomas cutaneos.
Un minimo grupo de pacientes desarrollan los 2
sintomas al mismo tiempo.
Las alteraciones oculares pueden ser blefaritis,
conjuntivitis, iritis, escleritis, hipopin y queratitis.
Roscea ocular
Este paciente tiene blefaritis, conjuntivitis y queratitis
Diagnstico diferencial
Policitemia vera
LES
Dermatomiositis
Sindrome carcinoide
Rubor neurolgico
Acn
Demodesidosis
Tratamiento
Medidas generales:
Evitar alimentos calientes o que produzcan flushing como el caf o los alios.
Evitar comer muy apurado, muy aliado y muy caliente.
Evitar exposicin a fuentes de calor (tpica enfermedad de cocineras).
Evitar alcoholes de alta graduacin.
Maquillaje de camuflaje
Fotoproteccin:
Fundamental en el tratamiento
Restriccin diettica
Terapias fsicas:
Fro: compresas de manzanilla, hielo, nieve carbnica con azufre, nitrgeno lquido. Crioterapia es fundamental en el tratamiento de la roscea.
Tratamiento
Tratamientos tpicos
Metronidazol en crema, gel o locin al 0,75% 1 vez al da. Se ha demostrado ms efectivo que el placebo.
ATB tpicos, eritromicina y clindamicina (menos efectividad que el metronidazol)
Si se encuentra Demodex, Permetrina entre 1-5 % por periodos prolongados.
Tratamiento por especialistas: Azufre al 3-5 % (frecuentemente da irritacin),
Tretinoina tpica (uso muy discutido)
Sulfacetamida sdica. No se usa en Chile
cido azelaico 15-20% (efectividad similar al Metronidazol)
Tacrolimus
Otros tratamientos tpicos como el Perxido de Benzoilo (no ha demostrado mayor efectividad)
Tratamiento
Tratamientos sistmicos:
Antibiticos: Tetraciclina y derivados Doxiciclina 40-100 mg por 4-6 semanas
Metronidazol oral (en desuso por mala tolerancia digestiva),
Isotretinona.
Corticoides orales: en casos excepcionales
AINES
Beta-bloqueo para tratar el flushing.
Crioterapia, tratamientos tpicos y antibiticos son pilares fundamentales en el tratamiento de la roscea.
Top Related