XII. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A INTESTINULUI SUBȚIREXII. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A INTESTINULUI SUBȚIREVere Cristin Constantin, Streba Costin Teodor

Intestinul subţire reprezintă un segment al tubului digestiv dificil de examinat datorită localizării şi particularităţilor sale anatomice. Examinarea intestinului subţire distal de flexura duodenojejunală are o importanţă deosebită pentru evidenţierea unui număr de afecţiuni, însă metodele de investigaţie utilizate până de curând (cum ar fi examenele radiologice baritate, “push” enteroscopia şi enteroscopia intraoperatorie, arteriografia selectivă, scintigrafia, computer tomografia) nu garantau investigarea completă şi nici satisfăcătoare din punct de vedere diagnostic. Progresele tehnologice din ultima perioadă au dus la dezvoltarea într-un ritm accelerat a unor noi metode diagnostice. Videocapsula endoscopică şi enteroscopia cu balon (dublu sau simplu) reprezintă în prezent metode moderne de vizualizare a acestui segment.

Videocapsula endoscopicăExplorarea cu videocapsula endoscopică (VCE – Video Capsule

Endoscopy) este o metodă modernă de diagnostic, care a primit în anul 2001 aprobarea mai multor comisii internaţionale de standarde diagnostice, şi care permite examinarea completă, neinvazivă, a intestinului subţire [1] (Figura XII-1).

La ora actuală există mai multe sisteme VCE, dintre care cele mai notabile sunt: Pillcam SB (Given Imaging Ltd, Yoqneam, Israel) – de altfel şi primul sistem dezvoltat la nivel mondial, Olympus Endocapsule (Olympus, Japonia) şi OMOM (Jinshan Science and Technlogy Group, Chongqing, China).

Videocapsula Given Imaging M2A („mouth to anus”) a fost primul dispozitiv introdus în practică, reprezentând încununarea în 2001 a aproximativ cinci ani de cercetări şi studii asidue.

Capsula este un dispozitiv de unică folosinţă, cu dimensiuni de 11/27 mm şi greutate de 3,7 g. Permite captarea şi transmiterea prin unde radio de înaltă frecvenţă a imaginilor tubului digestiv, lucrând în tandem cu un dispozitiv de înregistrare magnetică a datelor ce este purtat de către pacient fără a îl incomoda, fiind de mici dimensiuni. Câmpul de vizibilitate este de 140 grade, cu o rată de mărire de 1:8 şi un câmp de profunzime de la 1 la 30 mm (Figura XII-2).

Capsula propriu-zisă este formată dintr-un dom optic şi un sistem de lentile, şase LED-uri (light emitting diodes) ce asigură iluminarea lumenului intestinal, senzorul optic de tip CMOS (complementary metal oxide silicone), un circuit dezvoltat special pentru acest dispozitiv, ASIC (application specific integrated circuit) şi o antenă care ajută la transmiterea imaginilor către electrozii ataşaţi de corp. (Figura XII-3).

179

Transmite două imagini pe secundă, în sistem radio, astfel o înregistrare obişnuită de 8 ore cuprinzând peste 50.000 de imagini distincte, ce alcătuiesc un film. Imaginile sunt apoi descărcate din recorderul portabil ataşat în jurul abdomenului pacientului, fiind analizate ulterior de către medicul gastroenterolog (Figura XII-4). Examinarea imaginilor pe ecranul computerului utilizând software-ul dedicat variază între 40-60 de minute şi 3-4 ore, în funcţie de experienţa specialistului, şi permite folosirea de diverse filtre de culoare şi tehnologii de recunoaştere a imaginii menite să uşureze identificarea aspectelor patologice (Figura XII-5, XII-6).

Sistemul de videocapsulă endoscopică Olympus (EndoCapsule EC type 1 ®) a fost dezvoltat mai recent, în 2005, diferenţa notabilă faţă de dispozitivul anterior fiind prezenţa unui senzor de rezoluţie şi calitate superioară, ce foloseşte tehnologia CCD (Charge Coupled Device). Traseul capsulei poate fi urmărit şi în timp real, existând de asemenea câteva diferenţe intre aplicaţiile informatice folosite de cele două sisteme pentru vizualizarea filmelor de endoscopie. În ultimii ani, ambele variante oferă posibilităţi asemănătoare de prelucrare şi analizare a datelor înregistrate.

Sistemul OMOM introdus în practică de Jinshan Science and Technlogy Group,Chongqing din China, beneficiază de asemenea de un senzor CCD, neexistând diferenţe majore faţă de sistemele descrise anterior.

Tehnica de examinarePregătirea standard permite obţinerea de imagini de bună calitate ale

intestinului subţire, fiind însă mai bine tolerată în multe cazuri comparativ cu cea utilizată în cadrul investigaţiilor invazive. Constă în primul rând în restricţie alimentară cel puţin 12-16 ore anterior ingestiei videocapsulei. Pacientului i se permite ingestia de lichide după 2 ore de la ingestia capsulei, deoarece aceasta părăseşte stomacul în aproximativ 30 de minute. Alimentele pot fi consumate după un interval de minim patru ore de la ingestie. Imaginile capturate de videocapsulă sunt radio-transmise către cei 8 senzori lipiţi pe tegumentul abdominal al pacientului, imaginile fiind înregistrate de către un recorder alimentat cu baterii care pate fi ataşat la centură. Echipamentul va fi îndepartat după 8 ore de înregistrare (durata de viaţă aproximativă a bateriilor videocapsulei), timp în care pacientul îsi poate desfăşura activitatea obişnuită şi în care videocapsula a ajuns deja la nivelul cecului [2].

Acurateţea procedurii poate fi afectată în două cazuri: în primul rând, prin prezenţa conţinutului intestinal neevacuat în porţiunea distală care poate împiedica buna vizualizare a mucoasei, şi în al doilea rând, prin rata scăzută de evacuare a stomacului şi prin tranzitul intestinal încetinit care pot duce la epuizarea bateriilor videocapsulei înainte ca aceasta să atingă valva ileo-cecală. Studii recente au determinat că examinarea incompletă poate surveni

180

în aproximativ 10-25% din cazuri [3]. Unele studii recomandă pregătirea intestinului subţire înainte de ingestia videocapsulei, folosindu-se o soluţie de polietilenglicol sau fosfat de sodiu, în vederea îmbunătăţirii vizualizării mucoasei, sau prin administrarea de prokinetice (metoclopramid, domperidonă, tegaserod) în vederea accelerării tranzitului, astfel favorizându-se examinarea completă a intestinului subţire, până la valva ileocecală [4]. Mai multe studii prospective randomizate au stabilit că metoda are o acurateţe mai mare după pregatirea intestinală [5], dacă procedura se desfăşoară în timpul internării [6], sau după administrarea de simethiconă [7].

Indicaţiile clinice şi aplicaţiile VCE Hemoragia digestivă obscură, ocultă sau manifestă cu rezultate

negative la endoscopia digestivă şi inferioară [8], [9] (Figura XII-7); Anemia feriprivă de cauză necunoscută [9]; Suspiciunea de boală Crohn cu afectarea intestinului subţire [9], [10]; Evaluarea precoce a recurenţei bolii Crohn de intestin subţire post

tratament chirurgical [10]; Diagnosticul diferenţial al colitei nedeterminate [9], [11]; Boala celiacă refractară sau cu simptomatologie recurentă în pofida

tratamentului (Figura XII-8); Cazuri selectate de malabsorbţie intestinală cu teste convenţionale

neconcludente [11], [12]; Complicaţiile terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) [9],

[11]; Screeningul şi supravegherea polipilor în sindroamele de polipoză

familială [10], [11], [12]; Suspiciune de tumori ale intestinului subţire (Figura XII-9); Afectarea gastrointestinală în reacţia “grefă contra gazdă” [12]; Transplantul de intestin subţire [12].

Contraindicaţii VCE : tulburări de deglutiţie (contraindicaţie relativă datorită posibilităţii

introducerii VCE direct în duoden cu ajutorul unui dispozitiv endoscopic special);

pacienţi cu cardiostimulator implantat sau alte dispozitive medicale electronice implantate (contraindicaţie relativa, deoarece unele studii recomandă monitorizarea cardiacă, în timp ce altele exclud existenţa interferenţelor);

pacientele gravide (insuficienţe date de toleranţă); peristaltică alterată (gastropareză diabetică). fistula gastrointestinală;

181

intervenţiile chirurgicale majore abdominale/pelvine anterioare; suspiciunea de stenoză digestivă care ar putea conduce la blocarea

pasajului VCE.Unul dintre posibilele neajunsuri ale tehnologiei VCE este

reprezentat de contraindicaţia absolută în obstrucţia intestinală. Există pericolul retenţiei capsulei la nivelul stricturii, cu rezultate catastrofale pentru pacient. Astfel, a fost introdusă o metodă de control, reprezentată de o capsulă ce verifică continuitatea tractului intestinal, numită “patency capsule”. [13] Deoarece capsula se resoarbe după un anumit număr de ore, impactarea sa la nivelul unei posibile stenoze nu reprezintă un pericol. Conţine un emiţător RFID („radio frequency identificator”=identificator în spectru radio), care face posibilă detectarea poziţiei exacte unde capsula se opreşte. Această nouă modalitate de control sporeşte eficacitatea sistemului VCE, suplimentând în acelaşi timp capacităţile sale diagnostice [13], [14].

Complicaţii : aspiraţia traheală a capsulei; impactarea capsulei la nivel cricofaringian; retenţia videocapsulei.

Retenţia videocapsulei este cea mai comună şi totodată serioasă complicaţie VCE, fiind definită de către grupul de lucru dedicat în cadrul Conferinţei Internaţională pentru Capsula Endoscopică (ICCE) ca “retenţia videocapsulei la nivelul tubului digestiv pentru mai mult de două săptămâni necesitând tratament medical, endoscopic sau chirurgical” [15]. Un studiu recent a demonstrat însă că această complicaţie survine într-un procent scăzut [16]. Pentru a preveni retenţia, pacienţii ar trebui supuşi unei examinări radiologice de rutină a intestinului subţire, fie tranzit baritat ori CT, înainte de administrarea videocapsulei. Pacienţii cu simptome sugestive de îngustare a lumenului intestinal sau cu factori de risc pentru întarzierea tranzitului intestinal, cum ar fi de exemplu prezenţa unei intervenţii chirurgicale în antecedente, iradiere sau boală Crohn diagnosticată anterior, ar trebui evaluaţi selectiv prin explorare radiologică cu substanţă de contrast efectuată înainte de examinarea cu VCE.

Avantajele utilizării videocapsulei endoscopice în examinarea intestinului subţire constau în faptul că este o metodă sigură, aproape lipsită de disconfort intervenţional, cu metode de pregătire mai simple şi cu un grad de tolerabilitate mai ridicat decât metodele invazive, cu complicaţii rare, care pot fi evitate printr-o selecţie adecvată a pacienţilor. Aceste avantaje fac din VCE o investigaţie adecvată mai ales în cadrul screening-urilor populaţionale, ori ca etapă uzuală în cadrul detecţiei sângerărilor obscure intestinale.

182

Dezavantajele metodei sunt legate de preţul ridicat al videocapsulei, imposibilitatea de a preleva biopsii şi de a efectua manevre terapeutice.

Enteroscopia „push”Există atât modele de enteroscoape bazate pe fibră optică, cât şi

modele video. Au o lungime de aproximativ 210 cm, prezentând canale de biopsie de dimensiuni standard sau terapeutice, ce permit folosirea unei game largi de accesorii. Sunt similare cu endoscoapele standard, deoarece permit mişcări de angulaţie sus/jos şi stânga/dreapta, cu un unghi de vizualizare de 120 grade. Pentru a ajuta înaintarea în profunzime, ele prezintă un tub exterior, cămaşă ce înveleşte endoscopul. Odată ce endoscopul avansează în a doua sau a treia porţiune a duodenului, instrumentul este îndreptat pe marea curbură a stomacului prin retragere lentă. În acelaşi timp, tubul exterior avansează gradat peste tubul interior, până când ajunge în duoden. Acesta are rolul de a reduce buclele endoscopului în stomac. Inserţia şi retragerea graduală ajută la reducerea aderenţei intestinului subţire la endoscop, ajutând la înaintarea mai în adâncime. Se pot examina astfel aproximativ 100 cm de intestin subţire după unghiul Treitz. Complicaţiile apar mai frecvent decât la endoscopia standard. Perforaţia, posibil ca şi consecinţă a prezenţei tubului învelitor, este una din cele mai frecvente astfel de complicaţii [17], [18], [19].

Această tehnică este considerată actualmente ca fiind învechită în multe ţări, ea fiind înlocuită de celelalte tehnici mai moderne descrise în cadrul acestui capitol [20].

Enteroscopia cu balonEnteroscopia cu balon reprezintă o metodă endoscopică relativ nouă,

descrisă pentru prima dată de Yamamoto & colaboratorii în anul 2001. Acesta permite explorarea non-chirurgicală a intestinului subţire pe toată lungimea sa, prelevarea de biopsii şi tratamentul endoscopic al unor leziuni inaccesibile până acum prin metodele standard. Există actual două sisteme de enteroscopie cu balon: enteroscopul cu dublu balon şi enteroscopul cu un singur balon.

Enteroscopul cu dublu balonEnteroscopul Fujinon EN 450P5/20 cu dublu balon este alcătuit

dintr-un videoendoscop cu rezoluţie înaltă, cu o lungime efectivă de 230 cm, având un diametru de 8,5 mm cu un unghi de vizualizare de 120 grade si un tub suplimentar (overtub) flexibil, care glisează pe endoscop, lung de 145 cm, cu un diametru 12,2 mm (Figura XII-10). Diametrul canalului terapeutic al enteroscopului este de 2,2 mm. Atât endoscopul, cât şi

183

overtububul au ataşate la extremitatea distală câte un balon din latex cu o grosime de 0,1 mm, care se umflă şi se desumflă cu ajutorul unei pompe de aer care controlează presiunea internă din baloane. Presiunea din baloane se situează la o valoare de 45 mmHg. Aceasta reprezintă cea mai ridicată valoare a presiunii necesară pentru a fixa enteroscopul la nivelul intestinului fără a produce disconfort pacientului [21].

Enteroscopul cu un singur balonEnteroscopia cu un singur balon (SBE), cunoscută mai comun drept

„enteroscopia împinge-şi-trage” [22]. În 2001, cercetărorii japonezi au dezvoltat primul sistem endoscopic specializat, derivat din sistemul enteroscopic cu dublu balon descris anterior. Aceasta tehnică permite examinarea directă a intestinului subţire, tehnica de inserţie fiind însă mai simplă decât în cazul enteroscopului cu dublu balon. Poate fi folosită pentru prelevarea de biopsii, sau pentru aplicarea tratamentului hemostatic, acolo unde este cazul. Poate fi executată de un singur enteroscopist, spre deosebire de enteroscopia cu dublu balon, care necesită minim doi operatori. Anestezia standard poate fi utilizată. Enteroscopia poate fi realizată fie pe cale orală sau pe cale anală, în funcţie de localizarea leziunilor, care au fost descoperite prin alte tehnici non-invazive, cum este VCE [23], [24] (Figura XII-11).

Sistemul de enteroscopie cu un singur balon dezvoltat de Olympus, care utilizează platforma universală Olympus Evis Exera II este compus din videoendoscopul SIF-Q180 cu vizualizare anterioară, cu diametrul de 9,2 mm, având diametrul canalului terapeutic de 2,8 mm şi o lungime totală de 2,34 m. Overtub-ul este de unică folosinţă şi are un diametru de 13,2 mm, având ataşat un balon la extremitatea distală, precum şi o unitate de control a balonului (OBCU) (Figura XII-12). Sistemul permite utilizarea tehnologiei Narrow Band Imaging (NBI) ce poate creşte rata de evidenţiere a leziunilor mucozale si a patternului vascularizaţiei [25].

Tehnica de examinareEnteroscopia cu balon se poate efectua pe cale anterogradă sau

retrogradă, şi se realizează de obicei sub sedare cu propofol, midazolam sau fentanil. Pentru enteroscopia anterogradă nu este necesară o pregătire specială, explorarea efectuandu-se după un repaus alimentar de cel puţin 8 ore. Pentru explorarea pe cale retrogradă se impune o pregătire specială a pacienţilor, identică cu cea de la colonoscopie. Explorarea se efectuează sub control fluoroscopic, în special pentru enteroscopia pe cale retrogradă.

Principiul enteroscopiei cu balon elimină dificultatea intubării intestinului subtire datorită flectării endoscopului, şi mai ales tensionarea anselor intestinale. In cazul push-enteroscopiei progresia endoscopului este

184

îngreunată de tensionarea intestinului, care nu permite avansarea capătului distal al endoscopului. Rolul baloanelor este de a fixa intestinul la nivelul la care s-a ajuns cu endoscopul, prevenind astfel tensioarea sa excesivă. Înainte de inserţie, overtub-ul se glisează peste endoscop, de la vârf, cu ambele baloane (sau balonul, în cazul enteroscopului cu un singur balon) desumflate. Când ambele baloane ajung la nivelul duodenului pe cale anterogradă, sau la nivelul cecului pe cale retrogradă, balonul ataşat overtubului se umflă pentru a menţine tubul în poziţie, în timp ce endoscopul va fi avansat pe o lungime cât mai mare. Se umflă apoi balonul situat pe endoscop, desumflând balonul situat pe tubul învelitor, care avansează până la noua poziţie, unde este din nou umflat. Procedeul enteroscopiei cu un singur balon este foarte asemanător. Enteroscopul cu un singur balon “agaţă” prin angluara capătului distal un segmental mai îndepărtat al intestinului, se desumflă apoi balonul de pe overtub, acesta avansând pană la noul nivel atins, unde este din nou umflat, procedeul fiind repetat. Retragerea uşoară a ambelor dispozitive (endoscop şi overtub) cu baloanele umflate permit plierea anselor intestinale pe overtub în procesul de scurtare a intestinului şi de prevenire a formării buclelor. Scurtarea intestinului este facilă datorită faptului că acesta este flexibil nefiind fixat în cavitatea abdominală. De fiecare dată când aceste operaţiuni se repetă endoscopul avansează cu 10 până la 40 cm şi se vor repeta până când avansarea nu mai este posibilă [22], [24].

În enteroscopia cu dublu balon realizată de doi endoscopişti, primul controlează endoscopul în timp ce al doilea este responsabil cu avansarea şi retragerea overtubului şi controlul umflării baloanelor [26], [27].

În enteroscopia cu dublu balon realizată de un singur endoscopist şi o asistentă antrenată în acest sens, endoscopistul îşi asumă responsabilitatea tuturor procedurilor, inclusiv controlul endoscopului, avansarea şi retragerea alternativă a endoscopului şi overtubului şi controlul baloanelor. Rolul asistentei va fi de a reţine overtubul în timpul manevrelor de avansare sau retragere a endoscopului. Prin combinarea ambelor metode de abordare, antero- şi retrogradă, se poate explora în totalitate intestinul subţire. În cazul în care poziţia unei leziuni este cunoscută, poate fi aleasă calea de abord cea mai scurtă. Intestinul subţire poate fi explorat astfel, pe o lungime de 200+/-70 cm. Pe cale anterogradă se pot examina circa 220+/-90 cm, în timp ce pe cale retrogradă se vizualizează 130+/-80 cm. Durata medie a examinării pe cale anterograde variază între 75 şi 90 de minute, în timp ce explorarea pe cale retrograda durează aproximativ 110 minute.

185

(Schema XII-1 Prelucrată dupa http://www.olympusamerica.com/presspass/press_pass_cut/opp_enteroPro.asp,

accesat 20.08.2009)

Indicatiile clinice potenţiale şi aplicaţiile enteroscopiei [27], [28], [29], [30]: hemoragia digestivă de cauză obscură; diareea de cauză neprecizată; [27] durerea abdominală cronică; [27], [28] sindromul de malabsorbţie; [29] imagini radiologice anormale; boala celiacă; boala Crohn; polipoza familială; [28], [29], [30] suspiciunea de tumoră a intestinului subţire.

Contraindicaţii : contraindicaţii ale endoscopiei digestive superioare şi inferioare [27],

[28], [29], [30]; peritonită asociată; [28]

186

aderenţe postoperatorii.

Complicaţii : complicaţii legate de anestezie [27], [28]; traumatisme ale laringelui; perforaţii intestinale; dureri abdominale [30]; hemoragii intestinale; ileus paralitic [31]; pancreatită acută.

DezavantajeTimpul îndelungat necesar examinării, necesitatea prezenţei a doi

endoscopişti (în cazul enteroscopiei cu dublu balon), apariţia eventualelor reacţii adverse datorate metodei şi anesteziei, gradul mare de disconfort pentru pacient.

Bibliografie1. Carey E.J., Leighton J.A., Heigh R.I., et al. A single-center experience of 260 consecutive patients undergoing capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102(1): 89-95.2. Swain P, Fritscher-Ravens A. Role of video endoscopy in managing small bowel disease. Gut 2004; 53: 1866-75.3. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: 643–53.4. De Franchis R, Avgerinos A, Barkin J, et al. ICCE consensus for bowel preparation and prokinetics. Endoscopy 2005; 37: 1040-5.5. Viazis N, Sgouros S, Papaxoinis K, et al. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy: a prospective, randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 534-8.6. Selby W. Complete small-bowel transit in patients undergoing capsule endoscopy:determining factors and improvement with metoclopramide. Gastrointest Endosc 2005; 61:80-5.7. Ge ZZ, Chen HY, Gao YJ, et al. The role of simeticone in small-bowel preparation for capsule endoscopy. Endoscopy 2006; 38: 836-40.8. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52: 390-2.9. Ge ZZ, Hu YB, Xiao SD. Capsule endoscopy in diagnosis of small bowel Crohn’s disease. World J Gastroenterol 2004; 10: 1349–52.10. Herrerias JM, Caunedo A, Rodriguez-Tellez M, et al. Capsule endoscopy in patients with suspected Crohn’s disease and negative endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 564-8.11. Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG, Wilson GR. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005; 71: 1339-46.

187

12. Toth E, Fork F, Almquist P, et al. Should capsule endoscopy be the first line imaging examination in patients with suspected small bowel Crohn’s disease ? (abstract) International Conference on Capsule Endoscopy Miami 2004 Craiova Medicală 2008; 10 (1): 63.13. Delvaux M, Ben Soussan E, Laurent V. Clinical evaluation of the use of the M2A patency capsule system before a capsule endoscopy procedure, in patients with known or suspected intestinal stenosis. Endoscopy 2005; 37: 801-7.14. Signorelli C, Rondonotti E, Villa F. Use of the Given patency system for the screening of patients at high risk for capsule retention. Dig Liver Dis 2006; 38: 326-30.15. Cave D, Legnani P, de Franchis R, et al. ICCE consensus for capsule retention. Endoscopy 2005; 37: 1065-7.16. Barkin J, Friedman S. Wireless capsule endoscopy requiring surgical intervention: the world’s experience. Am J Gastroenterol 2002; 97: A907.17. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998; 42: 421-5.18. Chong J, Tagle M, Barkin JS, Reiner DK. Small bowel pushtype fiberoptic enteroscopy for patients with occult gastrointestinal bleeding or suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 1994; 89: 243-6.19. Wilmer A, Rutgeerts P. Push enteroscopy: technique, depth and yield of insertion. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 759-76.20. Standards of Practice Committee, American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Enteroscopy. Gastrointest Endosc, 2001; 7 (53): 871-3.21. WU Cheng-rong, HUANG Liu-ye, SONG Bo, YI Long-zhi, CUI Jun. Application of double-balloon enteroscopy in the diagnosis and therapy of small intestinal diseases. Chinese Medical Journal, 2007, 120 (23 ): 2075-80.22. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-20.23. Tomoyuki T, Yoshhihide F, Yasuharu S. Insertion Technique of the New Single Balloon Enteroscope and Its Practical Usage. Published in collaboration with Olympus Medical Systems Corp.24. Kazuo O, Shin-ei. Practical Usage of the Single Balloon Enteroscope. Published in collaboration with Olympus Medical Systems Corp.25. Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, et al. Novel singleballoon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Division of Gastroenterology, Shiga University of Medical Science Hospital, Shiga, Japan.Endoscopy 2007 Dec 4. 26. Ang D, Luman W, Ooi CJ. Early experience with double balloon enteroscopy: a leap forward for the gastroenterologist. Singapore Med J 2007; 48 (1) : 50.27. Kazuya Akahoshi, Masaru Kubokawa, Masahiro Matsumoto, et al. Double-balloon endoscopy in the diagnosis and management of GI tract diseases: Methodology, indications, safety, and clinical impact. World J Gastroenterol 2006 December 21; 12(47): 7654-9.28. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010-629. Matsumoto T, Moriyama T, Esaki M, et al. Performance of antegrade double-balloon enteroscopy: comparison with push enteroscopy. Gastrointest Endosc 2005; 62: 392-8.30. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (pushand-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70.31. A Attar, E Maissiat, V Sebbagh, et al. First case of paralytic intestinal ileus after double ballon enteroscopy. Gut 2005;54;1823-4.

188