ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma reprezintă înregistrarea activităţii electrice a inimii, şi se bazează pe proprietatea ţesuturilor de a conduce la suprafaţa corpului diferenţele de potenţial generate în miocard în decursul activităţii electrice.

Este o metodă de investigare parclinică, netraumatizantă pentru pacient, frecvent utilizată, care oferă informaţii preţioase dar nu are valoare diagnostică absolută. Cu ajutorul ei se determină direct fenomenul electric de la nivelul miocardului.

Când interpretăm un traseu ECG, trebuie să avem în vedere eventualele inexactităţi ale tehnicii de înregistrare.

De asemeni, o electrocardiogramă cu aspect anormal nu semnifică întotdeauna anomalii ale funcţiei cardiace (de exemplu variaţii ale aspectului undei T la tineri), şi nu toate tulburările funcţiei cardiace se traduc prin modificări ECG.

Activitatea electrică a inimii o precede şi o determină pe cea mecanică, fiind declanşată de impulsul electric pronit din pace-makerul cardiac şi transmisă pe căi specifice de conducere la miocardul de lucru atrial şi ventricular.

Celulelele specializate numite celulele pacemaker, cu originea în nodul sino-atrial, generează impulsul electric care se propagă apoi în întreg cordul prin sistemul excito-conductor respectiv: nodul sinoatrial (SA), fascicolele internodale şi fascicolul interatrial, nodul atrioventricular (AV) unde are loc întârzierea conducerii electice, fascicul His, ce se separă în ramul stâng şi ramul dreapt, după care urmează reţeaua Purkinje distribuită în porţiunea subendocardică. Ordinea depolarizării se reflectă asupra traseului ECG, dar undele electrocardiografice nu reprezintă activarea ţesusului excito-conductor, care generează diferenţe de potenţial mult prea mici, ci depolarizarea masei musculare. Excepţie face ECG hisiană.

Depolarizarea şi repolarizarea miocardului sunt surse de câmpuri electrice instantanee. Aceste câmpuri electrice sunt considerate dipoli şi au potenţial electric măsurabil. Mărimea diferenţei de potenţial înregistrată pe traseul ECG (deci amplitudinea undelori) este dependentă de mai mulţi factori, cum ar fi: orientarea electrozilor care înregistrează fenomenul faţă de axa dipolului, natura mediului conducător de electricitate, distanţa între dipol şi electrozi. Dacă toţi aceşti factori sunt cunoscuţi, este posibilă interpretarea unei electorcardiograme, expirmând forţele electrice sub formă vectorială.

Pentru a înţelege cum ia naştere unda de depolarizare în atrii şi ventricoli, şi modul în care se produc modificările de potenţial pe un traseu ECG, trebuie examinat modelul mai simplu al unui dipol într-un mediu bun conducător de electicitate (vezi imaginile).

Dipolul este o sursă de diferenţă de potenţial, care constă în distribuirea simetrică a sarcinilor electice. Cordul poate fi descris ca fiind un dipol în orice moment, în cursul răspândirii undelor de depolarizare şi repolarizare, deoarece o porţiune din miocard este depolarizată în timp ce restul porţiunilor sunt încă în repaos din punct de vedere electric .

Pentru ca potenţialele generate în miocard să ajungă la suprafaţa corpului, dipolul cardiac trebuie să se afle întru-un mediu bun conducător de electricitate. Ţesuturile organsimului sunt echivalent cu un volum – conuctor, care transmite poteţialele generat de miocard la suprafaţa corpului.

Ţineţi seama de următoarele regului:

amplitudinea unui potenţial electric înregistrat scade proporţional cu pătratul distanţie de dipol

potenţialul electric scade pe măsură ce unhiul dintre dipol şi electorzi creşte

Distanţa, prima variabilă, poate fi ignorată în electorcardiografia clinică de cele mai multe ori, astfel încât diferenţa de potenţial măsurată în diferite puncte de pe suprafaţa corpului poate fi înţeleasă ca fiind datorată celei de-a doua variabile, relaţia dintre electrozi şi unhiul definit de dipolul cardiac.

Potenţialul dezvoltat de dipolul cardiac la un moment dat se înregistrează, se exprimă grafic ca vector şi are atât mărime cât şi direcţie, sens şi punct de aplicare.

Sensul vectorului cardiac este determinat de poziţia relativă în corp a undei de depolarizare, faţă de electrodul înregistrator.

DERIVAȚIILE ELECTROCARDIOGRAFICE

Prima înregistrare ECG a fost făcută de Einthoven în 1902, pornind de la cercetările fundamentale efectuate cu un secol în urmă, legate de activitatea electrică a unei celule izolate.

Einthoven a construit primele 3 derivaţii, care sunt de tip bipolar (ambii electrozi sunt exploratori, iar cel pozitiv este înregistrator). Derivaţiile se mai numesc şi bipolarele membrelor sau derivaţii standard. Ele privesc inima în plan frontal, au între ele unghiuri de 60 de grade şi deci formează un triunghi echilateral fig. 6).

Derivaţia D I are electrodul negativ aşezat pe umărul drept, şi electrodul pozitiv pe umărul stâng.

Derivaţia D II are electrodul negativ aşezat pe umărul drept şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.

Derivaţia D III are electrodul negativ aşezat pe umărul stâng şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.

Relaţia matematică dintre cele trei derivaţii bipolare este cunoscută ca legea Einthoven, conform căreia:

D II = D I + D III

Pornind de la ideea că pentru un obiect tridimensional obţinem mai multe informaţii dacă îl privim din mai multe puncte, Willson a construit încă trei derivaţii în plan frontal, denumite unipolarele membrelor (fig. 7). Acestea folosesc un electrod explorator şi înregistrator, întotdeauna pozitiv, al doilea capăt al derivaţiei fiind considerată electord indifferent şi constuit prin mijolace tehnice.

Cele trei derivaţii unipolare ale membrelor sunt:

VR – cu electordul pozitiv aşezat pe mâna dreaptă

VL – cu electordul pozitiv aşezat pe mâna stângă

VF – cu electrodul pozitiv aşezat pe piciorul stâng

În 1942 Goldberger a crescut voltajul unipolarelor, pentru a obţine un traseu mai uşor de interpretat, motiv pentru care unipolarele membrelor se mai numesc şi augmentate sau amplificate. Ca urmare denumirea lor a devenit: aVR, aVL şi respectiv aVF.

Relaţia matematică dintre derivaţiile bipolare şi cele unipolare ale membrelor este următoarea:

aVL = (DI-DIII)/2

aVR = ( DI-DII)/2

aVF = (DII+DIII)/2

Din teoria II a lui Kirchhoff se poate obţine legea fundamentală a derivaţiilor unipolare a membrelor: VR+VL+VF=0

În 1938 Societatea de Cardiologie AHA din Marea Britanie, a definit poziţia altor 6 derivaţii de tip unipolar, care văd inima în plan orizontal şi sunt denumite derivaţii precordiale:

V1 – cu electrodul pozitiv în spaţiul IV intercostal drept parasternal;

V2 – cu electrodul pozitiv în spaţiul IV intercostal stâng parasternal;

V3 – cu electrodul pozitiv la mijlocul distanţei între V2 şi V4;

V4 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară, mai exact în locul în care se simte şocul apexian;

V5 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară anterioară;

V6 – cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară medie.

Derivaţiile V1 şi V2 se numesc precordiale drepte pentru că înscriu direct depolarizarea dreaptă sub forma undelo r, şi în oglindă depolarizarea stângă sub forma undelor S.

Derivaţiile V5 şi V6 se numesc precordiale stângi pentru că înscriu derect depolarizarea stângă sub forma undelor R şi în oglindă depolarizarea dreaptă sub forma undelor s.

Derivaţi V3 sau zona dintre V3 şi V4 – zonă de tranziţie.

Elemente determinate pe precordiale:

- zona de tranziţie – indicator de hipertrofie ventriculară sau bloc de ramură - indicele Sokolov – Lyon – indicator de hipertrofie ventriculară - deflexiunea intrisecoidă – indicator de hipertrofie ventriculară sau bloc de ramură

VECTORII CARDIACI

Vectorul depolarizării atriale

Depolarizarea începe în nodul sino-atrial, şi se deplasează în musculatura atrială de la o celulă la alta, şi între NSA şi NAV prin fascicolele internodale. Vectorul rezultat în urma depolarizării atriale va fi ca urmare orientat de sus în jos, de la dreapta către stânga şi dinapoi spre înainte.

Urmează întârzierea conducerii impulsului prin nodul atrio-ventricular, întârziere care corespunde intervalului PQ electrocardiografic.

Vectorul repolarizării atriale

Repolarizarea atrială se face ca şi depolarizarea, tot dinspre endocard spre epicard. Ca urmare, vectorul rezultat este de sens contrar cu cel al depolarizării. În mod normal nu se înscrie pe traseul ECG, fiind mascat de complexul ventricular. Când se înscrie apare ca undă în oglindă faţă de unda P şi se notează Ta.

VECTORII DEPOLARIZĂRII VENTRICULARE

În cursul activării, ventricolii dezvoltă numeroşi vectori de moment. Datorită geometriei complexe a masei ventriculare şi deoarece depolarizarea începe în mod normal aproape simultan în ambii ventricoli pe calea ramurilor dreaptă şi stângă a fascicolului His, numeroase zone din miocardul ventricular sunt activate apoape în acelaşi timp. Cum vectorii rezultaţi sunt de sens contrar şi relativ egali, aproximativ 80% din forţele electice se anulază reciproc. Dacă toţi vectorii existenţi la un moment dat sunt însumaţi, rezultă un vector electric mediu. Acesta este orientat de la dreapta la stânga, de sus în jos şi spre posterior.

Complexul de depolarizare ventriculară reprezintă înregistrarea vectorilor medii, care sunt expresia modificării magnitudinii şi direcţiei deplasării undei de depolarizare pe parcursul activării. Vectorul mediu QRS este media în funcţie de timp a tuturor mediilor vectoriale care se formează în cursul depolarizării.

Ordinea cronologică a depolarizării ventriculare este următoarea: prima porţiune activată este septul interventricular, activarea făcându-se de la stânga spre dreapta, conform poziţiei fascicolului His în sept.

Pe măsură ce unda de deplarizare se răspândeşte în ventricoli pe calea ramurilor dreaptă şi stângă şi a fibrelor reţeleii Purkinje, se produce activarea ventricolilor dinspre suprafaţa endocardică spre epicard.

Deoarce masa ventricolului stâng este mai mare decât a celui drept, şi predomină peretele latero-posterior vectorul rezultant va fi orientat de sus în jos, de la dreapta spre stânga şi dinspre anterior spre posterior.

Ultima parte depolarizată din miocardul ventricular este baza ventricolului stâng şi trunchiul conului pulmonarei. Depolarizarea se face dinspre endocard spre epicard şi forţele electirice sunt orienate spre posterior, uşor ascendent şi spre dreapta.

În figura 8 punctul de aplicare al vectorilor este comun şi corespunde punctului de potenţial zero. Dacă unim vârfurile celor trei vectori, obţinem o buclă cu acelaşi punct de plecare şi de sosire. Această buclă vectorială este reprezentată de deplasarea vârfului săgeţii (care la rândul ei reprezintă vectorul mediu de depolarizare în cursul activării ventriculare).

REPOLARIZAREA VENTRICULARĂ

Contrar aşteptărilor se face dinspre epicard spre endocard, dată fiind perioada refractară absolută mai lungăa zonelor subendocardice. Consecinţa este înscrierea unei unde rotunjite, orientată de aceeaşi parte cu complexul de depolarizară ventriculară, şi obligaoriu asimetrică.

DEFINIREA ELEMENTELOR ÎNREGISTRATE PE UN TRASEU ECG

Hârtia pe care se înregistrează traseele ECG este un grafic, pe care limitele verticale şi orizontale sunt trasate la intervale de 1 mm. La fiecare 5 mm pe verticală există o limie mai groasă. Timpul este măsurat pe orizontală. Durata de timp înscrisă pentru 1 mm depinde de viteza de derulare a hârtieie. Dacă viteza este de 25 mm/sec, un milimetru corespunde unui interval de timp de 0,04 secunde (deci 5 mm = 0,2sec). Dacă viteza este de 50 mm /sec, um milimetru corespunde unui interval de0,02 secunde (deci 5 mm = 0,1 sec). Înregistrările de rutină se fac la viteza de 25 mm/sec.

Verticala graficului reprezintă voltajul. La începutul fiecărie înregistrări traseul trebuie etalonat, astfel că introducerea unui curent de 1 mV să corespunde unei deplasări a peniţei de 10 mm pe verticală.

Pentru complexul ventricular majusculele desemnează undel cu amplitudine mare (peste 5 mm în general), iar literele mici desemnează unele cu amplitudine sub 5 mm.

Unda P este proiecţia vectorului de depolarizare atrială. Are amplitudine maximă sub 3 mm, durata între 0,08 – 0,10 secunde, este rotunjită şi simetrică. Nu este obligatorie în toate derivaţiile dar trebuie să existe cel puţin în una pentru a respecta criteriul de ritm sinusal. Este pozitivă în majoritatea derivaţiilor, negativă în aVR, negativă sau bifazică în V1 (vezi tabel 1). Durata creşte în hipertrofia atrială stângă (P mitral), şi amplitudinea creşte în hipertrofia atrială dreaptă (P pulmonar).

Unda Ta este proiecţia vectorului de repolarizare atrială. De obicei nu apare pe traseu, fiind mascată de complexul ventricular. Când apare, este imaginea în oglindă a undei P.

Unda Q(q) este deflexiunea negativă iniţială,de obicei rezultat al depolarizării septale.Nu este obligatorie în toate derivaţiile. Ca amplitudine nu depăşeşte 1/4 din unda R care o urmează în derivaţile frontale, şi durata este de maxim 0,03 sec. nu apare în derivaţiile V1 şi V2.unda q adâncă şi/sau largă este semn de necroză miocardică.

Unda R (r) este prima deflexiune pozitivă a c omplexului, precedată sau nu de undă negativă. Este obligatorie şi de obicei dominantă. Ramul ascendent este de obicei mai abrupt decât cel descendent. În derivaţiile periferice are aplitudine mare.

Unda S (s) este deflexiunea negativă a complexului care urmează undei R. Nu este obligatorie în toate derivaţiile.

Complexul QRS durata acestuia reprezintă timpul necesar depolarizării ventriculare complete. Se măsoară de la debutul complexului la sfârşitul undei S. În frontale are valoare maximă 0,08 sec, iar în precordiale maxim 0,10 sec.

Timpul de activare ventriculară (VAT) sau timpul de ascensiune al deflexiunii intrinsecoide (TADI) este timpul necesar impulsului pentru a traversa grosimea miocardului ventricular de la endocard la epicard, sub un anumit electrod înregistrator. Se măsoară de la debutul complexului ventricular pănâ la ultimul vârf R. Se determină în precordiale şi dă informaţii despre timpul de conducere intraventricular. Are valori normale de maxim 0,03 secunde în precordialele drepte (V1 – V2) şi maxim 0,05 secunde în precordialele stângi (V5 – V6).

Unda T este proiecţia vectorului de repolarizare ventriculară. Este o undă rotunjită, asimetrică, înscrisă de aceeaşi parte cu complexul QRS, cu durata aproximativă 0,02 sec şi amplitudinea 2 – 6 mm. Nu este obligatorie în toate derivaţiile.

Unda U este o deflexiune pozitivă, inconstantă, care urmează undei T şi pecede unda P. Apare probabil în cursul repolarizării tardive a ţesutului Purkinje.

INTERVALELE ECG

Intervalul R- R este distanţa dintre două unde R succesive şi reprezintă durata unui ciclu cardiac. Dacă ritmul ventricular este regulat, intervalul în secunde sau în fracţiuni de secunde între două vârfuri R succesive împărţite la 60 secunde măsoară frecvenţa cardiacă. Dacă ritmul ventricular este nergulat, trebuie făcută media duratei între complexele ventriculare pe o durată de timp mai mare.

Intervalul P – P în cazul ritmului sinusal normal va fi identic cu intevalul R – R. Cînd ritmul ventricular este neregulat sau când frecvenţele atială şi ventriculară sunt diferite dar regulate inatervalul P – P trebuie

măsurat din acelaşi punct a două unde P succesive. Frecvenţa atrială se determină în acelaţi mod ca şi cea ventriculară.

Intervalul P – R (PQ) se măsoară de la începutul undei P până la începutul complexului ventricular. Determină timpul de conducere atrio-ventricular, respectiv întârzierea conducerii impulsului prin acesta. El include timpul necesar depolarizării atriale, întârzierea fiziologică prin nodul AV şi intrarea undei de depolarizare în septul interventricular. Valorile normale sunt cuprinse între 0,12 – 0,20 secunde. Intervalul se corelează cu frecvenţa cardiacă şi reprezintă un criteriu de stabilire al ritmului sinusal.

Intervalul Q – T se măsoară de la debutul complexului ventricular la sfârşitul undei T. Este echivalent cu durata sistolei electro-mecanice ventriculare. Durata acestuia variază cu frecvenţa cardiacă, astfel că se exprimă ca interval QT corectat (QTc). Nu trebuie să depăşească 0,42 secunde la bărbaţi şi 0,43 secunde la femei.

SEGMENTE ȘI JONCȚIUNI

Segmentul P – Q (P – R) este linia izoelectrică măsurată de la sfârşitul undei P la începutul complexului ventricular. Este reperul izoelectic pentru întregul traseu.

Joncţiunea RS – T (punctul J) este punctul în care complexul ventricular ia sfârşit şi începe segmentul ST. Poate fi supra sau subdenivelat faţă de linia izoelectrică cu maxim 0,5 mm în frontale şi maxim 1 mm în precordiale. Denivelarea care depăşeşte aceste valori sugerează leziunea miocardică.

Segmentul ST şi unda T poartă numele de fază terminală a ECG şi oferă informaţii despre eventualele tulburări de irigaţie coronariană sau diselectrolitemii.

TEHNICA CITIRII UNEI ECG

În general este recomandabilă următoarea secvenţă:

O privire de ansamblu asupra întregului traseu, pentru a verifica corectitudinea tehnică a înregistrării. Se verifică etalonarea (1 mV = 10 mm amplitudine de deplasare a peniţei pe verticală), şi se notează viteza cu care s-a făcut înregistrarea.

Se determină frrecvenţa cardiacă; în caz de aritmii severe, trebuie determinate atât frecvenţa atrială cât şi frecvenţa ventriculară.

Determinarea ritmului cardiac.

Determinarea duratei undelor şi intervalelor (preferabil pe derivaţiile standard).

Determinarea axului QRS în plan frontal.

Analiza fazei terminale a ECG.

Se notează orice anomalie a undelor; dacă există dubii asupra undei T, se determină axul undei T şi unghiul QRS – T.

Se face studiul derivaţiilor precordiale, cu determinarea zonei de tranziţie şi în funcţie de caz calculul indicelui Sokolov – Lyon şi al deflexiunii intrinsecoide.

Indicele Sokolov – Lyon este unul din criteriile de diagnostic pentru hipertrofiile ventriculare, şi se calculează după cum urmează:

Pentru HVS – R V5(V6) + S V1(V2) ≥ 35 mm.

Pentru HVD -. R V1(V2) + S V5(V6) ≥ 10,5 mm

CONCLUZII

Traseu nromal

Traseu la limită. Există modificări minore a căror semnificaţie depinde de modificările clinice şi de traseele ECG anterioare

Traseu anormal tipic, cu aspect de .....

Traseu anormal, constând în .......

Traseu anormal, necaracteristic pentru nici o entitate specifică.

Interpretarea unui traseu ECG necesită parcurgerea câtorva etape obligatorii:

Stabilirea ritmului

Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal, determinat de funcţia de pace-maker a nodului sino-atrial. Ritmul sinuasal este caracterizat de: prezenţa undei P înaintea fiecărui complex ventricular pe cel puţin o derivaţie, aspectul şi durata undei P normale pentru derivaţia unde această undă este analizată. Intervale R-R normale şi constante. Intervale PQ (PR) normale şi constante. Frecvenţa cardiacă între 60 şi 90 de bătăi/minut.

Stabilirea frecvenţei cardiace

În cazul ritmului sinusal se face măsurând frecvenţa ventriculară. Se poate folosi una din următoarele metode:

Când viteza de derulare a hârtiei este de 25 mm/sec, intervalul de timp parcurs pentru fiecare mm este de 0,04 secunde. Se măsoară distanţa în milimetri dintre două vârfuri R succesive (de exemplu 30 mm). Se determină durata unui ciclu cardiac înmulţind 0,04 secunde cu distanţa dintre cele două unde R succesive (ex: 0,04 x 30 = 1,2 secunde), apoi se împarte durata unui minut la durata unui ciclu cardiac (60 se : 1,2 = 60 bătăi/min).

Dacă ritmul cardiac este neregulat se va face o medie a frecvenţei pentru 3 -4 ciclui cardiace. O metodă mai simplă, mai rapidă şi mai exactă constă în numărarea intervalelor R –R cuprinse într-o perioadă de 6 secunde (care corespund unei lungimi de traseu de 150 mm dacă viteza a fost de 25 mm/sec) şi rezultatul se înmulţeşte cu 10.

Metoda rapidă Dubin: se caută un complex ventricular a cărei undă R se înscrie pe una din liniile groase ale graficului. Dacă următorul complex ventricular se află pe a doua linie groasă, frecvenţa cardiacă este de 300 bătăi/minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a treia linie groasă, frecvenţa cardiacă este de 150 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a patra linie groasă, frecvenţa cardiacă este de 100 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a cincea linie groasă, frecvenţa cardiacă este de 75 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a şasea linie groasă, frecvenţa cardiacă este de 60 bătăi pe minut. Dacă al doilea complex ventricular se află pe a şaptea linie groasă, frecvenţa cardiacă este de 50 bătăi pe minut.

DETERMINAREA AXULUI ELECTRIC AL INIMII

Axul electric al inimii este vectorul mediu de depolarizare ventriculară( QRS) în plan frontal. El se poate determina pe două din derivaţiile standard sau două din deriaţiile unipolare ale membrelor. Nu se utilizează combinaţia dintre două derivaţii cu amplificare diferită (o bipolară cu o unipolară).

Metoda triunghiului Einthoven : se calculează media vectorului de depolarizare ventriculară pe fiecare din cele două derivaţii (suma algebrică), dup care se proiectează vectorii rezultaţi pe derivaţia corespunzătoare, respectând sensul de deplasare al undei faţă de electrodul pozitiv înregistrator (se aplică vectorul rezultat din centrul derivaţiei corespunzătoare spre electrodul corespunzător sensului undei înregistrate). Apoi se coboară perpendiculare din mijlocul fiecărei derivaţii (punctul de potenţial zero), în centrul triunghiului Einthoven, şi se coboară perpendiculare din vârful fiecărui vector până în punctul unde acestea se intersectează. Se uneşte centrul triunghiului cu punctul de intersecţie al vârfului vectorilor. Rezultanta reprezintă vectorul mediu de depolarizare, cu sens, magnitudine şi orientare faţă de planul orizontal care trece la 00.

O altă metodă foloseşte sistemul de referinţă hexaxial Tony – Debre – Palares. Hexaxa se construieşte deplasând în centrul unui cerc cele şase derivaţii în plan frontal, respectând distanţa de 300 între fiecare

derivaţie. Se păstrează poziţia electrozilor pozitivi, înregistratori pe hexaxă. Prin convenţie, jumătatea superioară a cercului este considerată negativă iar cea inferioară pozitivă.

Se proiectează vectorii medii ventriculari pe cele două derivaţii alese, cu punct de aplicare centrul cercului. Se coboară perpendiculare din vârful vectorilor ăână în punctul unde se intersectează. Se uneşte centrul cercului cu punctul de intersecţie obţinul anaterior.

Axul normal în plan frontal se află în cadranul I, între -150 şi +900, cu mici variaţii individuale în funcţie de tipul constituţional. Dacă valoarea depăşeşte +900 se consideră deviere dreaptă sau cord verticalizat. Dacă valoarea este sub -150 se consideră deviere stângă sau cord orizontalizat.

Metoda rapidă: se caută pe cele şase derivaţii frontale un complex echidifazic, respectiv derivaţia care vede cordul sub un unghi de 900. Se apreciază derivaţia perpendiculară pe aceasta, şi deci paralelă cu axa electrică a inimii.

CONDIȚII TEHNICE CARE SE REFLECTĂ ASUPRA ASPECTULUI TRASEULUI ECG

Înregistrare de artefacte sau tehnică defectuoasă a înregistrării:

Înregistrarea trebuie făcută pe un pat confortabil, suficient de lat pentru ca pacientul să încapă. Pacientul trebuie să fie relaxat, iar în cameră temperatura trebuie să fie reglată pentru a nu solicita mecanismele de termoreglare ale subiectului. Este preferabil să îi explicaţi întregul procedeu pacientului

înainte de a face înregistraea. Orice contractură musculară sau tresărire a pacientului poate modifica traseul.

Trebuie să ne asigurăm că există un contact bun între piele şi electorzi. Un contact slab duce la inregistrea unui traseu cu defedte.

Aparatul trebuie etalonat corect. Etalonarea incorectă va duce la înscrierea unui amplitudini necorespunzătoare a traseului şi la interpretare greşită.

Pacientul şi aparatul trevuiesc corect conectaţi la pământ pentru a evita interferenţa cu o serie de curenţi alternativ.

Dextrocardia tehnică: uneori din neatenţie, electrozii înregistratori pot fi inversaţi în timpul conectării la pacient (între braţul drept şi braţul stâng). Aceste defect de ănregistrare generează trasee caracteristice dextocaridiei în derivaţiile standard şi unipolarele membrelor, dar nu va modifica traseul în precordiale.

Dextrocardie adevărată: este o anomalie congenitală în care apare tranpoziţia completă a atriilor şi ventriculilor, unghiul aortei este de asemeni la dreapta. Din punct de vedere electric pe traseu apare inversarea polarităţii din axele S – R (DI). Astfel vectorul P este orientat spre dreapta, inferior şi anterior, producânt o undă P inversată în DI şi o undă P pozitivă în Avr. Vectorul mediu de depolarizare ventriculară este orientat spre dreapta, inferior ş uşor posterior. Vectorul T este de asemeni orientat spre dreapta, inferior şi anterior.

Derivaţiile precordiale vor arăta complexe ventriculare drepte epicardice şi orientate posterior. Dacă se vor înregistra trasee în precordialele din hejitoracele drepte, vor rezulta trasee caracteristice normale.

Dextroversie – anomalie congenitală în care cordul se află deplasat în hemitoracele drept iar ventriculii au suferit un proces de rotaţie anterioară. Vectorul undei P reămâne în poziţie normală. Mectorul mediu QRS este orientat mai anteroro. Vectorul undei T este orientat anterior şi spsre dreapta

Efectul ingestiei de alimente asupra ECG: după un prânz bogat, mai ales cu hidraţi de carbone, va apărea depresia segmentului ST şi/sau inversarea undei T este un fenomen fiziologic datorat secreţiei de insulină, care deplasează ionii de potasiu în interiorul celuleă

Tabel 1 Aspectul undelor ECG în funcţie de derivaţie

Derivaţia P Q R S T STI Deflexiune

pozitivăSub 0,04 sec şi sub 25% din R

Dominantă Mai mică decât R

Pozitivă Izoelectic sau denivelat cu 0,5 mm

II Deflexiune pozitivă

Mică sau lipsă Dominantă Mai mică decât R

Pozitivă Izoelectic sau denivelat cu 0,5 mm

III Pozitivă, plată sau inverstă

Mică sau lipsă Cu mărime variabilă în funcţie de axa în plan frontal

Mărime variabilă în funcţie de axa în plan frontal

Pozitivă, plată sau inversată

Izoelectic sau denivelat cu 0,5 mm

aVR Negativă Mică sau lipsă sau mare

Mică Dominanată (poate fi aspect QS)

Negativă Izoelectic sau denivelat cu 0,5 mm

aVL Pozitivă, plată, bifazică sau inversată

Mică sau lipsă sau mare

Mică sau dominantă în funcţie de axa în plan frontal

Lipsă sau dominantă în funcţie de axa în plan frontal

Pozitivă , turtită, bifazică sau inversată

Izoelectic sau denivelat cu 0,5 mm

aVF Deflexiune pozitivă

Mică sau lipsă Dominantă Lipsă sau mică în funcţie de axa în plan frontal

Pozitivă, turtită sau bifazică

Izoelectic sau denivelat cu 0,5 mm

V1 Negativă, aplatizată sau bifazică

Lipsă Mai mică decât S (aspect r)

Dominantă Pozitivă, turtită, bifazică sau inversată

Izoelectic sau denivelat cu max. 1 mm

V2 Pozitivă Lipsă Mai mică decât S (aspect r)

Dominantă Pozitivă, rareori aplatizată

Izoelectic sau denivelat cu max. 1 mm

V3 Pozitivă Mică sau lipsă Mică sau egală cu unda S

Mare sau egală cu unda R

Pozitivă Izoelectic sau denivelat cu max. 1 mm

V4 Pozitivă Mică sau lipsă Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau denivelat cu max. 1 mm

V5 Pozitivă Mică Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau denivelat cu max. 1 mm

V6 Pozitivă Mică Dominantă Mică Pozitivă Izoelectic sau denivelat cu max. 1 mm

Tulburări ECG înregistrate în diselectorlitemii şi hipotermie – vezi Power Point.