Cazul nr.1

CAZ “V”

Tulburare de personalitate dependenta

Primul meu caz , abordeaza Tulburare de personalitate dependenta

1. Date de identificare

Femeie 41 de ani

Absolventa de ASE lucreaza in marketing, la o firma mica de import - produse cosmetice. Locuieste in concubinaj de 10 ani cu un barbat, intr-un apartament cu trei camere, alaturi

si de mama ei.

Situatie materiala medie

2. Motivele prezentarii la consultatie in ordinea declarata:

· Relatia cu mama care o streseaza „ de cand se stie”

· Dorinta de a slabi pentru ca este obeza

· Sa se calmeze din stresul provocat de serviciu , pe care doreste sa-l schimbe pentru ca are probleme cu colegii :

„ Nimeni nu o baga in seama si se poarta ca si cum nu exista”

· O obosesc responsabilitatile si obligatia de a interactiona cu alte persoane si ar dori sa ajunga din nou intr-un birou de contabilitate unde „stie exact ce are de facut si nu mai sta in incertitudine sa depinda de multa lume”.

· Sa se poata hotari cand decide ceva pentru ca, „si atunci cand este bine hotarat un lucru, se razgandeste in urmatoarea secunda”.

3. Ce asteptari are de la psihoterapie:

· Sa fie cineva langa ea sa poata hotari ce sa faca cu serviciul

· Sa slabeasca pentru ca singura nu poate desi se duce la sala, a fost si la nutritionist, a facut si cure de slabire “pana i-au iesit herpesuri la gura”

· Sa nu se mai razgandeaca cand decide ceva

4. Observatii - Reacţiile la prima intâlnire cu terapeutul: 

O aparitie placuta, decenta si cu gust imbracata

Clienta este retinuta si usor timida, cu un ras fortat si zgomotos pe care l-a pastrat pe tot parcursul terapiei cand situatia i s-a parut incomoda

Asteapta ca terapeutul sa initieze permanent conversatia si tot timpul a spus:

“ Nu stiu ce sa spun, nu am mai fost vreodata la psihoterapie, Puneti-mi intrebari “

…dupa care, a reusit sa se antreneze in fluxul dialogului

Comportamentul - submisiv si cu tendinta de a repeta si accepta verbal uneori parti din frazele discutate.

Atitudinea fata de sine – autocritica, minimalizeaza dificultatile, neincrezatoare si pare detasata

Atitudinea fata de ceilalti - neîncredere (suspicioasă), evitanta, total defensiva

Discursul pare usor superficial si greu a atins in partea afectiva, cu ticuri verbale :

“Iti imaginezi!, prostii d-ale mele “,

Limbaj coerent, mai mult limitat in exprimare decat retinut

Capacitate intelectuala normala, Gandire putin flexibila .

Familia de origine –

Compusa din Mama – fosta contabila, actual pensionara

Parintii au divortat cand era foarte mica – avea in jur de 3 ani

Tatal – nu stie nimic despre el , decat ce i s-a spus: ca era un alcoolic

A fost un copil nedorit – trebuia sa fie baiat , motiv pentru care i-au impus mereu o tunsoare scurta baieteasca

Istoric personal

Clienta a crescut in casa bunicilor unde considera ca a fost un copil rasfatat – bunicul ii facea toate poftele.

Mama locuia separat, era ocupata cu serviciul , dar “foarte grijulie”, o controla saptamanal

Era cicalitoare, tipa si o teroriza tot timpul – era foarte greu de suportat, dar bunica o proteja cat putea de aceasta aparitie.

Tatal a avut cateva tentative de a o vedea, dar bunicul ii interzicea acestuia sa o vada. Nu a suferit si nici nu a cautat sa-l cunoasca. Astazi este decedat.

Nu are amintiri din copilarie, doar ca citea povesti, cu toate astea socoteste ca a avut o copilarie fericita, „era dusa peste tot de mana”, si nu s-a gandit niciodata sa plece de acasa.

Scoala a avut un parcurs normal, a avut note bune. Nu a avut prea multi prieteni.

Cand a ajuns in clasa a 7-a, bunicul a murit si viata s-a schimbat total pentru ea. Bunica nu lucrase niciodata , iar banii bunicului care tineau casa au disparut asa ca, mama a trebuit sa le tina pe amandoua si pe ea si pe bunica. De data asta, controlul din partea mamei s-a inasprit, venea si la 5 dimineata si intra buzna in camera in care dormea sa o controleze. Nu avea voie sa iasa nicaieri si nici sa aduca pe cineva in casa. Clasele a 8 –a, a 9-a, si a 10- a, a fost atat de terorizata incat a refuzat sa mai invete; a trecut insa clasele. Apoi, s-a gandit ca este bine sa dea la facultate si sa urmeze traditia familiei , sa se faca contabila. Asadar dupa liceu, a facut ASE-ul, nu pentru ca a dorit, ci pentru ca in familie era o traditie si mama tinea la asta. Apoi a terminat masterul. In anul de licenta (1999), a murit si bunica si a ramas singura in casa. Mama o ajuta si ii aducea de mancare, intr-o prima etapa de timp, apoi divortand de al doilea barbat, a considerat ca i se cuvine sa stea in apartamentul mamei sale si s-a mutat intempestiv in casa cu clienta , unde traieste si in prezent.

Pacienta, in timpul facultatii la un bal, a cunoscut barbatul cu care traieste astazi in concubinaj. Este mai mare cu 3 ani decat ea, si este primul si singura legatura intima pe care a avut-o.

Clienta povesteste ca a profitat de ea, pentru ca barbatul avea deja o legatura atunci cand a sedus-o, dar aceasta a disparut in timp si in final a acceptat legatura cu el, pentru ca “era singurul barbat care a bagat-o in seama”. Conditiile au facut ca printr-o intamplare nefericita el sa ramana fara casa, asa ca ea a s-a oferit sa il primeasca in casa. Mama ei, nu a fost de acord cu legatura celor doi, si a existat o perioada lunga de certuri ca pana la urma “sa fie acceptata situatia dar nu si persoana”. Astazi, stau tot impreuna, ei doi “sigilati intr-o camera si mama in restul casei”. Traiul in casa este deosebit de stresant. La inceput mama intra peste ei fara sa bata la usa, astazi o deranjeaza ca-i atrage atentia asupra defectelor prietenului. Ea refuza cearta cu el, ca sa nu-i ofere ocazie mamei sa intervina. De vorbit nu are cu cine sa vorbeasca, nu are cu cine sa se intalneasca, pentru ca are in jur ori persoane singure, ori divortate.

Relatia cu mama

„Mama – e buna pt toata lumea dar pentru mine nu. Orice i-as spune, nu este bine.. nu m-a ascultat niciodata. Suntem ca 2 straine.”

Spune ca : „orice apropiere de ea – este un repros –si cand taie o ceapa. Tipa continuu” . Niciodata nu s-a ridicat la asteptarile ei nici in clasele mici cand era premianta … dar nu avea 10 pe linie.” Ea nu s-a gandit niciodata ce vrea sa faca in viata- „ s-a simtit doar datoare ca mama o sustinea material si astfel „ nu i-a dat posibilitatea sa se gandeasca ce vrea sa faca” „E bine doar ce spune si ce doreste ea”.

Cand era mica , spune clienta, si-ar fi dorit sa se apropie de mama sa, dar aceasta ii spunea ca nu o iubeste. Acum sunt ca 2 straine, si se cearta continuu din orice motiv.

Nu poate face altceva pentru ca ii este FRICA.

Nu a avut curaj sa faca un credit pentru o casa (si socoteste ca mama ar avea unde sa se duca) Nu a avut curaj sa stea cu chirie de teama ca nu se descurca cu banii.

Nu s-a gandit sa se descurce singura, pentru ca:

“Asa m-am invatat”

“Eu am stat cu cineva intotdeauna si cinevaul ala facea chestii pentru mine.”

Viata sexuala

Un subiect nediscutat in casa. A avut prima relatie si unica, in timpul facultatii. Experienta nu a fost placuta si a acceptat legatura cu el pentru ca „Nu avea ce sa aleaga”, Relatia nu a fost niciodata tandra, el nu este romantic. Barbatul o mintea si se intalnea cu alte femei. A fost un timp revoltata, apoi s-a consolat pentru ca „ era retrasa, rece, distanta, introvertita”.

Daca” nu a primit dragoste, a devenit salbatica”. „Zici ca sunt nebuna” – . Concubinul „nu a acceptat” sa iasa impreuna nici macar 3 zile, un weekend in 10 ani, pentru ca se plictiseste cu ea. Acum „ma refugiaza in munca - zici ca sunt nebuna !” si a renuntat sa mai vrea ceva. Barbatul in intimitate are fantezii sexuale pe care ea nu le poate da curs –

Ea il refuza si renunta , il respinge si relatiile s-au racit. Acum nu simte nevoia apropierii.

· las asa ca oricum nu rezolv nimic - sa fie bine pentru altii … nu pt mine

· cand accept, nu ma deranjeaza …- nu-mi doresc ceva anume de la viata

· “practic toata viata mea se rezuma la el”

· “este o obisnuinta, nu mai este ce era la inceput”.

Istoric medical

Suferinte cu tiroida – la 20 de ani s-a operat de nodul pe tiroida

2007 operatie de endometrioza, chisturi pe ovare, si s-a operat la ovarul drept

2012 au reaparut noduli la tiroida si de atunci ia tratament

Intretimp au aparut noduli la san – Este sub control si face tratament cu eutirox

Pentru ca era stresata la birou dar si acasa s-a dus la psihiatru si a facut tratament cu xanax

Isi dorea sa stea singura si daca nu s-a putut , a refuzat sa se mai gandeasca sau sa mai vrea sa faca ceva sau sa aiba ceva.

“ inainte nu era agitata”

Simptomele resimtite

· Neliniştea, tensiune – nu se poate relaxa

· teama de a fi parasita

· iritabilitate, fluturi in stomac, stomacul intors pe dos

· dificultati in concentrate

· greata, suferinte gastrice

· inclestarea mainilor

· momente de panica

· Relatii interpersonale deteriorate

· Lipsa de speranţă

· Uneori insomnie

· Libidou = 0

Ce doreste

· Sa fie mai impacata si relaxata

· Sa poata refuza cand ceva nu-i convine

· Sa poata aleage cand este vorba de ceva , pentru ca nu poate nici cand este interesul ei

· Sa poata lua o decizie, sa fiu sigura pe mine , sa stiu ce vreau

· Ii este frica ca pierde in fata celuilalt daca refuza ceva

Pur si simplu accepta si daca nu stie cum sa resolve situatia, fuge, se ascunde de rusine

Ce gandeste - credinte

· Ceilalti oameni sunt mai fericiti ca mine

· Mama nu vrea sa plece ; Catalin face si el ce vrea; Ea este ceva de umplutura

· Nimeni nu o vede

· Nici la serviciu nu pot face nimic, colegii se poarta ca si cum nu exista - Deci nu sunt in stare de nimic; Sunt o tuta

· Nu merit nimic si nici sa ma gandesc la mine - Pt ca nu merit sa fiu fericita – nu mertit sa am o casa - Nu sunt atat de buna sa fac atatia bani sa fac o casa

· As vrea o casa, si sa ma plimb, - Nu-mi fac planuri ca nu pot gasi solutii si nu am curaj

· Nu stiu si nu pot - Nu-mi vine –

· Nu-mi plac riscurile

· Nu stiu ce vreau de la viata , nu mi-am propus niciodata niciun obiectiv

La intrebarea : Cum te vezi peste 3 ani ?

· Nu m-am gandit la nimic anume, sa fiu mai linistita - Sa nu mai am atatea ganduri –

· Un loc mai stabil, sa stiu ceva stabil - Ma enerveaza ca apar situatii

· Sa ma calmez sa caut … nu stiu rostul lucrurilor… sunt in panica

Instrumentele aplicate:

a) Inventarul Clinic Multiaxial Millon ( MCMI-III )

b) Chestionarul De Evaluare Al Copingului Cognitiv, Emotional Cerq

c) BDI II

d) DASS 21-R

e) Chestionarul Schemelor Cognitive Young - Forma Scurtă 3 (Ysq-S3)

A. Scorurile MCMI-III – arata

Pe axa I a tulburarilor, o valoare a anxietatii = 77 care este semnificativ si in perfecta concordanta cu contextul si situatia in care se afla clienta – este incordata, nesigura pe ea si nelinistita , nu se poate relaxa. Starea permanenta de vigilenta o face mai sensibila la mediul din jur. Scorul pe scala A – anxietate = 77, este semnificativ. In ce sens?

Pe axa 2 a tulburarilor de personalitate un scor foarte mare , la nivel patologic pentru personalitatea dependenta - scala 3 = 93,

personalitatea de tip compulsiv - scala 7 = 78 si la aceeasi valoare

personalitatea de tip masochist (ego-distonic) - scala 8b = 78 .

Se poate vorbi deci de o tulburare structura de personalitate dependent

cf. ICD??DSM??

Eventual punem aici criteriile si vedem care sunt prezente

· Are nevoie de afectiune, siguranta si ghidare, Lipsita de initiative si autonomie, este o fire docila si pasiva, impaciuitoare. Isi sacrifica perspectivele in favoarea celorlalti. Necompetitiva, evita tensiunea sociala.

O slaba conceptie imagine despre sine subevaluata cu o atitudine naiva si necritica in ceea ce priveste dificultatile de relationare interpersonale. Mecanisme Retragerile defensive excesive care aduc uneori resentimente ascunse fata de cei de care depinde, si de aici starea de anxietate mai ridicata accentuata.

· Aspectul compulsiv arata orientarea ambivalenta pe care o rezolva prin reprimarea resentimentelor emotiilor si sentimentelor??? adunand in spatele aparentei docilitatii si neputintei multa furie.

· Aspectul masochist le ingaduie celorlalti pe care ii incurajeaza sa profite de pe urma ei. Imaginea de sine este foarte scazuta.

Pe scalele Grossman, gasim (este) o detaliere a fatetelor si interpretarea este valabila pentru ce trece de scorul depaseste de 75 pe scala personalitatii ???nu e clar ce ai vrut!

- Predomina latura submisiva in relatiile interpersonale si o imagine de sine scazuta

· Persoana modesta , constiincioasa cu o gandire rigida, formala,

Dependent = 93

Imagine de sine – nepotrivit – 6

Relatii interpersonale- submisiv – 7

Reprezentari – imature - 2

Compulsive= 78

Cognitive – rigid – 7

Relatii interpersonale - respectoase - 5

Imagine de sine – constiincios - 6

Masochist (ego-distonic) = 78

Reprezentari – compromise – 1

Cognitive modest – 5

Imagine de sine nemeritat - 4

B. Chestionarul de Evaluare al Copingului Cognitiv, Emotional CERQ

Scor

Stanine

Cote T

Centile

Interpretare

Autoculpabilizarea

11

7

59

82%

Ridicat

Acceptarea

13

6

56

73%

Peste mediu

Ruminarea

13

6

56

73%

Peste mediu

Refocalizarea pozitiva

9

5

48

42%

Mediu

Refocalizarea pe planificare

11

4

45

31%

Sub mediu

Punerea in perspectiva

13

6

54

66%

Peste mediu

Reevaluarea pozitiva

11

4

47

38%

Sub mediu

Catastrofarea

12

8

64

92%

Foarte Ridicat

Culpabilizarea celorlalti

9

7

60

84%

Ridicat

Cel mai inalt scor este Catastrofarea = 12 - foarte ridicat - 86%

Aproape de fiecare data cand exista o situatie sau un eveniment stresant, gandeste ca a fost cumplit si ca mai rau de atat nu se putea intampla. In 84% din cazuri totul se intampla din pricina celorlalti - Culpabilizarea celorlalti dar isi aduce multe reprosuri , ii pare rau de cum reactioneaza, si se autoinvinovateste Autoculpabilizarea – 82% scor ridicat. Gandurile o framanta mai mult decat ar fi cazul Ruminarea -73% - Peste mediu dar isi poate aduce argumente in favoarea acceptarii situatiei in 73% din situatii – Acceptarea - Peste mediu, ceea ce inseamna ca se resemneaza usor.

Reevaluarea pozitiva 38%, - Aproape ca nu gaseste semnificatii pozitive pentru un eveniment – nu crede ca este o invatatura, o incercare si nu face nimic sa rezolve problema,

Refocalizarea pe planificare 31% - nu se gandeste sa rezolve o problema – este o strategie aproape nefunctionala

si Punerea in perspectiva, inseamna ca nu se putea intampla ceva mai rau, numai mie mi se poate intampla asta (este de fapt o expresie des folosita de clienta ), nu putea fi ceva mai rau de atat.

C. BDI - II

INVENTARUL DE DEPRESIE BECK, BDI-II,

Instrument folosit la evaluarea severitatii depresiei la pacientii diagnosticati cu aceasta tulburare.

Cele 21 de atitudini depresive alese de Beck (1961) nu sunt alese sa descrie depresia ci sunt organizate in functie de severitatea continutului afirmatilor si fiecarui item fiind evaluat pe o scala de la 1 la 3. Scorurile estimeaza severitatea depresiei si de aceea necesita atentie la continutul fiecaruia

Scorurile sugereaza 4 praguri de severitate (nu faptul ca exista depresie, ci procentul care exista este de o anume intensitate )

Nu e cazul sa mentionezi aici scorurile !!!!

0-13 grad minim deprimat

11 - 19 grad usor deprimat

20 - 28 grad moderat deprimat

29 - 63 grad sever deprimat

Clienta V. a obtinut un scor total de 26 puncte, 8 puncte – pagina 1 si 18 puncte – pagina 2, - ceea ce reprezinta un grad moderat de depresie

Se simte trista in cea mai mare parte a timpului , se simte descurajata in fata viitorului. Considera ca a avut esecuri mai multe decat ar fi fost cazul. Lucrurile care ii placeau odata , acum o nemultumesc si se simte vinovata pentru multe din ceea ce a facut, isi aduce reprosuri. Are sentimentul ca este pedepsita in ceea ce I se intampla si si-a pierdut orice speranta si incredere in ea.

Se simte mai tensionata ca altadata, simte ca e mai detasata si mai dezinteresata de ce este in jurul ei. Nu se considera o persoana valoroasa . se simte mai iritabila, oboseste mai repede si sexul nu o mai intereseaza .

D. DASS 21-R

Severitatea pe scala DASS-21R

Clienta C. a obtinut urmatoarele rezultate:

Cote Z

Centile

Scala de anxietate

8

Usor

0,96

84

Scala de depresie

8

Moderat

1,22

90

Scala de stress

12

Sever

1,78

95

Dintre cele trei scale de evaluare se citesc doar comparative. Adica???ce ai vrut sa zici?

Componenta de stres este cea reprezentativa ca scor – sever- , anxietatea fiind la un nivel mai usor ca depresia care este moderata.

Acest lucru inseamna ca are dificultati in relaxare, ii este greu sa se relaxeze cand se supara.

Iritabilitate - Simte ca se consuma nervos.se agita cu usurinta. Are tendinta de a raspunde exagerat la situatii – irascibila.

Nerabdatoare - O deranjeaza cand asteapta dupa ceilalti sau este intrerupta intr-ale ei???

Exprimare neacademica !!!

E. CHESTIONARUL SCHEMELOR COGNITIVE YOUNG - FORMA SCURTĂ 3 (YSQ-S3)

Rezultatele la schemele dezadaptative si conform etalonarii

1. Deprivare Emoţională (ED): = 22 Foarte ridicat

2. Abandon/Instabilitate (AB): = 23 Foarte ridicat

3. Neîncredere/Abuz (MA): = 21 Foarte ridicat

4. Izolare Socială/Înstrăinare (SI): = 19 Foarte ridicat

5.Defect/Ruşine (DS): = 17 Foarte ridicat

6. Eşec (FA): = 16 Foarte ridicat

7. Dependenţă/Incompetenţă (DI): = 15 Foarte ridicat

8.Vulnerabilitate la rău şi boală (VH): = 16 Foarte ridicat

9. Protecţionism/Ego infantil (EM): = 18; Ridicat

10. Revendicare/Grandomanie (ET): = 18 Ridicat

11. Autocontrol/Auto-disciplină insuficientă (IS): = 18 Foarte ridicat

12. Subjugare (SB): = 20 Foarte ridicat

13. Auto-sacrificiu (SS): = 23 Foarte ridicat

14. Căutarea Aprobării/Recunoaşterii (AS): = 57 Foarte ridicat

15. Negativism/Pasivitate (NP): = 45; Foarte ridicat

16. Inhibiţie Emoţională (EI): = 22 Foarte ridicat

17. Standarde nerealiste/Hipercriticism (US): = 20 Foarte ridicat

18. Penalizare (PU): = 54 Foarte ridicat

Scorul cel mai mare arata ca in mod exagerat cauta parerea celorlalti, este dependenta de reactia lor, pana la a-si anula identitatea de sine

Căutarea Aprobării/Recunoaşterii (AS): = 57

Aduce reprosuri altora dar si propriei personae, si nu uita usor greselile, este intoleranta. Expectante exagerate – critica sever , se infurie (PU): = 54

Isi amplifica doar evenimentele negative , iar pe cele positive , optimiste, placute le minimizeaza (NP): = 45

Doua scoruri ridicate dar nu exagerat de mari , sunt:

Convingerea că nu va putea trăi fără cealaltă persoana care sa o sprijine (EM):= 18

Un sentiment de superiorittate, care se manifestă cu scopul de a obţine control şi putere si revendica dreptul e a face ce vrea (ET): = 18

Restul scorurilor sunt foarte ridicate , ceea ce inseamna ca pacienta a dezvoltat in copilarie si a elaborat de-a lungul vietii multe scheme de gandire dezadaptative raportate la

1. separare şi respingere - deprivare Emoţională, abandon / instabilitate, neîncredere, izolare sociala, rusine,

2. autonomie si performanta – care inseamna aspect legate de esec, dependenta, ego infantil, vulnerabilitate la boala

3. incapacitatea de a stabili limite interne sau a responsabilităţilor faţă de ceilalţi- autocontrol / auto-disciplină insuficientă

4. focalizarea excesiva pe satisfacerea dorinţelor, nevoilor altora în detrimentul satisfacerii propriilor dorinţe şi nevoi - Auto-sacrificiul

Aceste scheme disfunctionale au aparut în relaţia copilului cu persoanele apropiate,. impiedică dezvoltarea autonomiei si a propriei exprimări si ca adult afecteaza relatiile cu ceilalti din jur, aducand prejudicii importante in viata persoanei.

Diagnostic prezumtiv???

Psihodiagnostic ipotetic/prezumtiv coroborat cu diagnosticele medicale

Dupa ce anume???incadrarea

AXA I – Tulburare de adaptare cu anxietate 309.24 (F43.22)

AXA II – Tulburare de personalitate dependenta

AXA III – tiroida operata, noduli la san

AXA IV - familie disfuncţionala, neadaptare in casa, la serviciu

AXA V - 80 (sunt prezente reacţii expectabile şi tranzitorii la stresori psihosociali)

Conform DSM V – Tulburarile asociate traumei si factorilor la stress – Cu anxietate – in care predomina starea de nervozitate, ingrijorare, lipsa de astampar si anxietatea de separare

Caracteristica este ca simptomele emotionale sau comportamentle sa fie raspunsuri la un factor de stres identificabil sau poate fi vorba de mai multi factori de stres. Ei pot insoti deasemenea evenimente specifice etapelor de dezvoltare – (esecul la locul de munca)

In cazul clientei mele , evenimentul deosebit este cel legat de cautarea schimbarii serviciului .

· Tulb. de atasament reactiva,

· Tulb. de atrasament social dezinhibat

· Tulb. de stres postraumatic

· Tulb. acuta de stres si

· Tulb de adaptare

Factorii de stres pot fi recurenti cu crize sezoniere, in afaceri, relatii sociale, relatii sexuale nesatisfacatoare, sau pot actiona continuu.

Prevalenta – tulburarile de adaptare sunt frecvente si prevalenta lor oscileaza functie de populatia studiata - intre 5% - 20%

Evolutie - debutul este in primele 3 luni de la aparitia factorului de stres si dureaza cel mult 6 luni din momentul in carte factorul de stres inceteaza. Daca stresul continua , tulburarea poate deveni permanenta.

Diagnostic diferential

· Tulburarea de stres posttraumatic sau tulburarea acuta de stres (conteaza tipul de stres , nu intensitatea)

· Tulburarea de personalitate – unele se pot asocia – cele care creeaza vulnerabilitate la stres

· Reactiile normale la stres – este tulburare atunci cand evenimentul negativ precipita deficitul functional

Conform ICD 10 - (F43.22) = sunt stari de suferinta subiectiva si de afectare emotionala interferand de obicei cu functionarea sociala si cu performantele.

Debutul este pana intr-o luna de la aparitia evenimentuluii stresant sau a schimbarii de viata

Dureaza cam 6 luni. Daca simptomele persista se incadreaza la codurile Z, cap. XXI din ICD-10 ( Z59 – probleme legate de circumstante domestice si economice)

· TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

Clasificari pentru Tulburarea de personalitate dependenta

“Prin definiție, tulburările de personalitate sunt exagerări ale trăsăturilor normale de personalitate, exagerări care sunt atât inflexibile, cât și neadaptive” (Widiger și Trull, 1985).

Inainte se numeau nevrotici, termen disparut odata cu DSM III.

DSM IV incadreaza tulburarea de pers. dependenta in cluster C, alaturi de cea evitanta si cea obsesiv compulsiva. Omul are un comportament submisiv si cu frica de separare. Are dificultati in luarea deciziilor si are nevoie continuu de sfatul altora. Nu are initiative dar si le si infrange. Este in permanenta nehotarat. De teama ca pierde suportul celuilalt nu-si exprima dezaprobarea sau sprijinul. Stima de sine este redusa, isi subestimeaza calitatile. De teama abandonului are o toleranta excesiva. Isi limiteaza relatiile sociale in special la cei de care depinde. Frica de a ramane singur este exagerata.

DSM V - Tulburarea de pers. Dependenta 301.6 (F60.7)

Nevoia exagerata si pervaziva a unei persone ca altcineva sa aiba grija de ea.

Pesimisti si neincrezatori in sine se devalorizeaza constant, nu-si asuma riscuri , au probleme la locul de munca. Relatii sociale limitate. Modelul debuteaza la varsta de adult tanar si se manifesta in diferite situatii, dar se manifesta si la copii si adolescent.

ICD 10 - F60.7

Tulburarea dependenta de personalitate – include (tulburarea de):

· Personalitate astenica - Inadecvata - Pasiva si defetista

Diagnostic diferntial –

Componenta de supunere si nevoia de atasament difera de alte personalitati in care apare dependenta (Borderline – gol emotional, manie si revendicari, Histrionic – nevoie de incurajare si aprobare, Evitanta – frica de respingere)

· Comportamentul dependent ale tulburarilor mentale (tulb, depresiva, tulb. de panica, agorafobie) sau alte afectiuni medicale

· Modificari de personalitate secundare unei afectiuni medicale,

· Tulburari ale consumului de substante

Conceptualizarea cazului - Urmarind Modelul cognitiv a lui Beck, am luat in calcul

1) problemele curente

· sa poata hotari singura ce are de facut

· sa aiba curaj si sa poata lua decizii

· sa nu se mai razgandeasca (indoiala si nesiguranta in orice situatie)

· Sa traiasca fara furia neputintei

· Sa slabeasca

2) problemele din istoricul de viata

· Relatia cu mama care o streseaza

· Stresul provocat de serviciu – relatiile cu colegii care se poarta ca si cum nu exista

· Relatia intima nesatisfacatoare

· Neacceptarea formei corporale – stima de sine scazuta - care o imping la eforturi supradimensionate de a slabi pentru ca se vede urata si obeza si din pricina asta nu o vad cei din jur

· Intoleranta la frustrare - o obosesc responsabilitatile si ar dori un job unde stie de unde pana unde are de facut ca sa evite relatiile cu ceilalti

Ipoteza principala

Există o corelatie semnificativa intre strategiile de coping adaptativ, înțelese ca mijloace de autoreglare emoțională , şi tulburările de personalitate manifestate (adica, o cauza importanta a tulburarii de personalitate este o insuficienta dezvoltare a strategiilor de coping adaptativ, care sunt vazute ca un sistem de gandire si in final de atitudini).

1) gandurile sunt rezultatul evaluarilor pe care subiectul le face asupra realitatii

2) gandul precede emotia

3) schimbarea cea mai importanta apare dupa modificarea schemelor de gandire disfunctionale

Scopul psihoterapiei este de a creste nivelul de autoeficienta si autonomie, in conditiile in care subiectul ramane in relatii cu persoanele abuzive si are un comportament submisiv care intareste convingerea de inadecvare si neajutorare. Are rezerve limitate de coping asa cum arata si rezultatele testului CERQ. (Este obligata sa tolereze acelasi mediu )

TRATAMENT PENTRU TULBURĂRE DE PERSONALITATE

Terapia se concentrează în principal pe modul de comunicare în care pacienții interacționează cu familia și prietenii.

Terapia cognitivă are la bază schimbarea percepției și a gandirii, bazate pe credințe nerealiste sau chiar imposibil de trait. Acestea, la rândul lor, genereaza sentimente negative care alimentează anxietatea si dependenta (in cazul de fata).

Hipnoterapia

Ajuta mult cu toate acestea, succesul depinde de disponibilitatea persoanei pentru schimbare, de capacitatea mentala (ca si sanatate), de puterea de intelegere si de gradul de sugestibilitate.

Abordarea terapeutica

Am inceput cu construirea unei relatii terapeutice bazate pe empatie si congruenta

Resurse – Clienta este o persoana blanda, submisiva si dispusa sa primeasca sugestii - o ajuta sa ramana in terapie

Evaluarea clinica a pus in evidenta diagnosticul prezumtiv de tulburare de pesonalitate dependenta, astfel ca interventia a avut in vedere si unele aspecte legate de motivele ce au condus la ideea de tulburare de personalitate:

a) La intrebarile puse : “de ce crezi ca ai astfel de probleme”, “care crezi ca sunt cauzele problemelor tale?” raspunsul clientei s-a regasit si in motivul prezentarii la terapie– relatia cu mama.

b) pacienta nu este motivata sa schimbe ceva ci asteapta rezolvarea punctuala a ceea ce intampina apeland la ajutorul din partea terapeutului. Valoarea ridicata pe scala anxietatii din inventarul Millon, arata prezenta unor evenimente perturbatoare, la care de fapt asteapta rezolvare. A intrat in terapie cu neincredere si teama de a fi controlata, pentru ca a manifestat chiar o teama de schimbare.

Planul therapeutic l-am, gandit pornind de la ideea desensibilizarii in cadrul relatiilor, care de fapt sunt cauza disfunctionalitatilor, conflictele ca atare fiind o consecinta a acestora. Freud spunea : “acolo unde a fost o nefericire nevrotica, sa devina o nefericire banala.” Adica, o mai buna tolerare a situatiei care sa faca posibila excluderea frustrarilor din istoria ei de viata. Hipnoza este un instrument bun de interventie prin prezentarea unui alt drum posibil de a deveni mai functionala pe care pacienta sa il poata prelua si interioriza in masura in care sugestiile o vor ajuta sa inteleaga alte modalitati de interrelationare mai adaptate situatiilor si evenimentelor ei de viata.

PLANUL TERAPEUTIC

Obiective -

1 Restructurarea credintelor centrale de neajutorare si a gandurilor automate

Daca devin independent -> ceilalti ma vor abandona –

“ nu pot trai singura” “am nevoie de atentie”

Scopuri specifice - Ierarhizarea gandurilor

Restructurarea credintelor absolutiste -

Ceilelti trebuie sa aiba grija de mine – “nu ma pot descurca“

Evaluarea globala negativa a propriei personae

“Nu pot sa fac asta - Nu ma duce capul

Sunt o tuta - Nu merit nimic si nici sa ma gandesc la mine

Nici la serviciu nu pot face nimic , Deci nu sunt in stare de nimic”

· Catastrofarea - “Ar fi groaznic (raman singura)”

“Nu pot, nu ma descurc, nu sunt in stare , nu sunt capabila”

3 Dezvoltarea abilitatilor sociale si cele de rezolvare de probleme

· Abilitati de functionare sociala si profesionala

· Comunicare asertiva

Exercitii de expunere pentru luarea deciziilor

DETALIEREA ȘEDINȚELOR:

Sedinta 1

Intalnirea a debutat cu etapa cunoasterii si stabilirea cadrului terapeutic. Au fost stabilite intalniri de 60 de minute, o data pe saptamana. Am costruit treptat relatia terapeutica desi in ciuda tonului deschis si disponibil, am resimtit multa rezistenta la ideea de schimbaree prin tendinta de minimalizare a oricarui subiect atins. Am prezentat o scurta informare despre ceea ce urmareste in principal psihoterapia, care ar fi beneficiile ei. Am vorbit despre modelul Beck, dar si despre puterea relaxarii, aducand vorba despre sugestii si cum ar putea ajuta ele.

Asa ca am incheiat prima sedinta cu un exercitiu de 15 minute , de relaxare musculara progresiva. Antrenamentul de relaxare impreuna cu autocontrolul respiratiei, au facut ca starea de emotie si agitatie sa se diminueze. Sub puterea comenzilor date pe timpul expiratiei prin limbajul interior , cu cuvintele : liniste, calm, relaxare, pacienta a simtit o buna detensionare.

Tema pentru acasa a fost de a-si aduna gandurile, foarte ravasite dealfel, si de a le nota intr-un jurnal astfel incat sa le poata ierarhiza intr-o ordine a puterii lor de impact legata de situatiile pe care le traieste.

Sedinta 2

Am discutat despre gandurile si trairile adunate in jurnal si am facut o scurta retrospectiva a ceea ce a intampinat saptamana care tocmai a trecut. Am continuat adunarea informatiilor urmarind interviul Lazarus. Discutiile s-au axat pe explicarea terapiei anxietăţii bazată pe conceptul lui Beck care spune ca emoţiile - fie ele pozitive sau triste - sunt precedate de regulă de reprezentarea mentală a unor imagini. Aceasta mi-a permis o tehnica pentru diminuarea starilor de anxietate - de data aceasta in intervenţia hipnotică am alaturat sugestiilor de relaxare, cateva exercitii de respiratie abdominala si sugestii de sanatate si armonie a formelor corpului. Pentru controlul stărilor anxioase am utilizat metafora „anxiometrul", un aparat pe ecranul mintii , a carui ac poate sa regleze intensitatea senzatiilor la parametrii doriti. Am rugat clienta sa-si imagineze ca pe ecranul mintii apare silueta ei si poate regla formele corpului asa cum le viseaza. Apoi am invitat-o intr-un timp viitor printre persoanele pe care stie ca ar putea fi impresionate de noile ei transformari si sa observe reactiile.

Transa a durat cam 30 de minute, am înregistrat-o si i-am dat-o clientei sa o asculte acasa in fiecare zi. Acceptarea formei corpului aduce o atingere pozitiva stimei de sine.

Tema pentru acasa am completat-o cu o cautare a beneficiilor aduse si a daunelor pe care considera ca le traieste din pricina acelor ganduri notate in jurnal. Este acum posibila o ierarhizare a lor si o masurare pe o scara de la 0 la 10 a cat de mult clienta resimte sentimentul de furie si descurajare, predominant aparute in jurnalul ei.

Sedinta 3

Am povestit dialogat pe despre tema pe care a avut-o si am putut discuta si rezultatele la testele facute si a caror raspunsuri le-am obtinut. Am sustinut o scurta psihoeducatie oferit sugestii care sa ofere explicatii legate de tipul sau de personalitate si modul cum functioneaza aceasta, ceea ce elucideaza si modul de manifestare al ei in situatiile grele.

Din p. d v. cognitiv, schemele dezadaptative se dezvolta din copilarie ca urmare a interactuiunii negative (abuz, trauma, negljare), existente la nivelul tipului de atasament cu persoanele semnificative din prima etapa de viata. Manifestarea cognitiv – afectiva este o consecinta directa a efectelor produse de aceste scheme, si foloseste strategii de ineficienta in relatii. Asta inseamna o stima de sine scazuta , neincredere in fortele proprii si autodevalorizare. Copiii unor parinti autoritari chiar daca obţin performanţe şcolare şi nu au probleme de comportament, nu vor demonstra abilităţi sociale. Starea de neajutorare si incompetenta, sentimentul lipsei de valoare sunt invatate prin credinta nevoii permanente de sprijin si indrumare din partea celorlalti

Am discutat detaliat schemele dezadaptative din testul Young- YSQ S3 dar si strategiile de coping din testul CERQ.

Optimizarea modului de a gândi se face prin transmiterea unor sugestii care să înlocuiască tiparul vechi de gandire. Intervenţia hipnotică a durat cam 25 de minute. Exercitiul facut in transa hipnotica a avut ca tema Increderea in sine. Este un exercitiu facut cu intentia sa intareasca puterea in propria persoana , sa consolideze sentimentul de incredere în abilitățile personale. Am rugat clienta sa-si imagineze ca are in fata o oglinda si incepe sa observe in imaginea reflectata o mare diferenta la persoana aceea. Devine si se simte mai increzatoare si hotarata, traieste sentimentul de incredere in sine pe care acum îl are adânc în interiorul sau si poate observa cum acest sentiment ii cuprinde fiecare bucatica din trup pana ce senzatia de incredere, cuprinde fiecare celula.Persoana capata o minunata libertate de a fi ceea ce vrea sa devina.

Exercitiul de imagerie indrepta ochii mintii spre ocaziile generatoare de stres iar comenzile intaresc atentia asupra senzatiilor din corp, a gandurilor, impresiilor. Asa vor controla tabloul tuturor simturilor ce urmeaza a fi constientizate si diminuate: culori, forme, mirosuri, sunete, atingeri, fiind astfel posibila o aducere in costiinta a multor ganduri si trairi.

Tema pentru acasa a fost sa-si noteze ce resurse considera ca o defines si in ce mod le foloseste si le mai poate altfel folosi.

Sedinta 4

Dupa discutarea celor trecute in jurmal ca tema, am facut un rezumat a ceea ce am facut cu o sedinta in urma. Mi-a spus ca a simtit cum a fost mai atenta la ceea ce face in relatie cu ceilalti. Isi da seama ca este greu sa-si exprime un punct de vedere, sa faca ce nu a facut niciodata.

Interventia hipnotica a avut ca tema vindecarea copilului interior.

Rănile emoționale ne determină să ne retragem și să dezvoltăm limitări în viața noastră, iar subconștientul continuă să poarte aceste răni si in viata de adult, contribuind la conflictele și problemele cu care ne confruntăm în situațiile prezente.

Copilul interior este o metaforă pentru părțile din fiinta noastra care s-au creat și au luat ființă în dezvoltarea noastră. Aceste părți ce par separate cresc si se intregesc prin personalitatea noastra. Copilul vede lumea cu ochi de încredere, dragoste, iertare... O parte a psihicului său cand este rănit poate fi fragmentata sau despărțită de întregul său Sine ca o masura de protectie. Am facut asadar, un exercitiu pentru intarirea Eu-lui. In starea de transa persoana poate ajunge si mangaia ranile copilului , asigurandu-l ca are toata dragostea si sprijinul pentru a creste încrezător, în siguranță.

In urma transei, clienta si-a amintit o scena din cursul primar, cand invatatoarea a certat-o pentru o tema si de atunci nu a mai putut niciodata sa raspunda cuiva, nu a mai avut curajul sa vorbeasca ce gandeste.

Tema pentru acasa a fost sa stabileasca cu prioritate o ocazie dintre cele povestite care la job ii creaza neplaceri si o face sa doreasca sa schimbe serviciul. Sa faca un exercitiu de introspectie sa afle ce simte si ce gandeste si cum ar putea rezolva in alta varianta impedimentul.

Sedinta 5

Pentru inceput am revizuit cele dezbatute in sedinta anterioara si am discutat tema pe care a avut-o. Apoi am abordat evenimentul cel mai presant al momentului , situatia la serviciu, modul in care poti comunica cu ceilalti astfel incat sa poti reduce stresul intr-un conflict, si să nu te simți inadecvat, vinovat sau sa regreti. Este un lucru care se poate exersa si invata si se numeste asertivitate. Am vorbit despre comunicarea asertivă si privind-o in termeni de metafora , ea apare ca o ușă ... care deschide oportunități pentru un dialog productiv ... si “daca dialogul este un dans, dezbaterea este un meci de box”.

...a-si exprima opiniile și nevoile, sa stie ca poate spune da si ca poate refuza ceea ce nu doreste, era de fapt si dezideratul inconstient al clientei mele, care pana la urma a fost exprimat.

Pentru ca emotiile sunt resursele de care ai sigur nevoie sa ai success, m-am gandit i-am propus sa facem un exercitiu inspirit din tehnicile NLP, despre increderea in imaginea de sine. Scopul exercitiului este sa inveti cum sa ai curaj sa iti exprimi parerea cand toti o fac si pe tine te retine teama, cand vrei sa ai entuziasm si sa scapi de senzatia ca nu iti vine sa faci acel lucru. In viata sociala cu cat respecti mai multe reguli, cu atat devii mai ingradit si mai nefericit. Dar poti deveni fericit atunci cand gasesti in tine sursa de libertate de a simti si a spune creierului tau sa te pregateasca pentru succes sau esec. Am indus o transa usoara de relaxare, si am pus cateva intrebari:

Ce as putea simti daca doresc sa fiu eficienta?

Ce emotie ar fi potrivit sa simt daca intentionez sa fac acum acesta actiune?

Cum doresc sa ma simt in timp ce fac acest lucru ?

Cum doresc sa ma simt cand termin aceasta actiune?

Sa caute in interiorul sau emotia de implinire si satisfacie, potrivita acelui moment si acelei actiuni si sa-si poata imagina ca se repeta in prezent avand toate conditiile acelui moment. (imagini, sunete, mirosuri, miscari, atingeri…).

I-am recomandat sa gaseasca timp zilnic sa faca acest antrenament, in fiecare seara inainte de culcare cand poate sa analizeze ce i s-a intamplat, cum a reactionat si cum ar fi eficient sa faca si sa modifice in minte scena.

Concluzii

Scorurile MCMI-III

Personalitate de tip dependent (93) ce explica lipsa de initiativa si autonomie, firea docila si pasiva, impaciuitoare, si necompetitiva, si care evita tensiunea sociala. Accentele compulsive si ego-distonice vorbesc despre resentimente si multa furie . O slaba conceptie imagine despre sine, cu o atitudine naiva si necritica in ceea ce priveste dificultatile interpersonale. Retragerile defensive excesive aduc uneori resentimente ascunse si multa furie fata de cei de care depinde, si de aici starea de anxietate foarte ridicata de pe axa tulburarilor ???exprimarea??. Starea de anxietate are o valoare semnificativ ridicata (77) si este in perfecta concordanta cu contextul si situatia in care se afla clienta – este incordata, nesigura pe ea si nelinistita , nu se poate relaxa. O starea permanenta de vigilenta o face mai sensibila la mediul din jur.

Chestionarul de Evaluare al Copingului Cognitiv, Emotional CERQ

Aproape de fiecare data cand exista o situatie sau un eveniment stresant, clienta gandeste ca i s-a intamplat cel mai cumplit lucru (Catastrofarea = 86% ) si de cele mai multe ori este framantata de ganduri si se autoinvinvinovateste (Ruminarea= 73%), iar strategiile legate de o mai buna fuctionalitate au scoruri foarte mici pentru ca nu gaseste nici o semnificatie pozitiva evenimentului (Reevaluarea pozitiva 38% ), si nu se gandeste sa rezolve problema (Refocalizarea pe planificare 31% ).

BDI - II

La inventarul de depresie rezultatul arata un grad moderat (26 de puncte), ceea ce arata ca se simte trista si descurajata in fata viitorului. Se autoinvinvateste, isi aduce reprosuri si crede ca nu este o persoana valoroasa.

Scorul depresiei la MMCI = 60, valoarea fiind un scor de atentionare.

DASS 21-R

La testul ce separa procentele: anxietate, depresie si stres, a obtinut un nivel sever pe scala stresului ( centile = 95, cote Z= 1,78), ceea ce inseamna ca este tensionata si irascibila

Chestionarul YOUNG - FORMA SCURTĂ 3 (YSQ-S3)

Arata ca este dependenta de reactia celor din jur, pana la a-si anula identitatea de sine; este o fire furioasa care se critica sever, si care amplifica doar evenimentele negative.

In urma sedintelor de terapie, clienta a reusit sa constientizeze multe aspecte pe care nu reusea sa le defineasca ca posibile obstacole in a intelege ce o face sa fie atat de neincrezatoare in fortele ei proprii. Pe parcursul terapiei a avut cateva intamplari in care a reusit sa schimbe atitudinea avuta in relatiile interpersonale astfel incat, dupa un interviu deja aprobat pentru schimbarea serviciului din pricina neintelegerilor, a putut modifica raportul in dialogul cu colegii si a ramas la vechiul serviciu, gasind formula de comunicare cu persoanele care “nici nu o observau”. A fost uimita ca atitudinea ei a intors o situatie pe care ar fi regretat-o. Pacienta a declarant ca intentioneaza sa continuie sa lucreze si cu anxietatea sa de fond in viitor si va relua terapia.

Demersul terapeutic a confirmat ipoteza gandita in sensul ca, optimizand strategiile de coping in gandire, poti optimiza intr-un procent bun calitatea relatiilor cu cei din jur si implicit calitatea vietii.

20