MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII,TINERETULUI I SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEAFACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VLAD SILVIU VALENTIN

TEZ DE DOCTORATSTUDIU PRIVIND TRATAMENTUL

FRACTURILOR DE COLOAN VERTEBRAL,

PRIN FIXARE VENTRAL, ENDOSCOPICREZUMAT

Conductor tiinific:Prof. Univ.Dr. Maghiar Adrian

ORADEA2011

Cuprinsul tezei de doctorat

CAPITOLUL I. DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMIC A COLOANEI VERTEBRALE

CAPITOLUL III. ACTUALITI IN TRATAMENTUL FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE

CAPITOLUL IV. MATERIAL I METODE

CAPITOLUL V. STUDIUL I: REZULTATE PE TERMEN LUNG ALE TRATAMENTULUI CONSERVATOR AL FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE TORACO-LOMBARE, BAZATE PE EVALUAREA CLINIC A 67 DE PACIENI

CAPITOLUL VI. STUDIUL II: REZULTATE PE TERMEN LUNG ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL, TORACOSCOPIC, AL FRACTURILOR COLOANEI VERTEBRALE TORACO-LOMBARE, BAZATE PE EVALUAREA CLINIC A 32 DE PACIENI

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

INTRODUCERE

Traumatismele coloanei vertebrale, dei mult mai rare comparativ cu traumatismele extremitilor, de exemplu, produc disfuncii cu o rat mult mai scazut de recuperare funcional i au cea mai sczut rat de reintegrare n munc, comparativ cu toate celelalte organe sau sisteme.

Cercetarea mecanismelor lezionale ct i evaluarea metodelor terapeutice au fost subiecte intensiv abordate n ultimele dou decenii. Aceste eforturi nu au doar meritul descoperirii de noi abordri terapeutice, dar i pe cel al abandonrii unor practici preexistente, dovedite a fi improprii (cum ar fi laminectomia fr stabilizare).

Suferina spinal, post-traumatic sau nu, reprezint un teritoriu imposibil de abordat unidirecional, motiv pentru care, pe acest teritoriu, conlucreaz mai multe specialiti medicale, care ncearc s trateze diferite aspecte: neurochirurgia, ortopedia, chirurgia spinal, fizioterapia, recuperarea medical, balneologia. Nu n ultimul rnd, trebuie amintii psihologii, care se ocup de impactul suferinei asupra psihicului, sau terapeui cu preocupri de genul reflexoterapiei , acupuncturii sau chiropraxiei.

Tratamentul fracturilor coloanei vertebrale a suferit schimbri majore n ultimii ani, n special pe seama metodelor noi i mult mai agresive de tratament chirurgical. Disponibilitatea unor metode chirurgicale sigure i eficiente a devenit o alternativ atractiv pentru muli dintre pacienii cu astfel de leziuni care, dac ar alege tratamentul conservator, ar trebui s fie imobilizai la pat pentru mai multe luni, cu risc semnificativ de durere i diformiti reziduale. Totui, metodele noninvazive i aparent mai ieftine de tratament conservativ continu s ramn alternative terapeutice pentru majoritatea pacienilor.

Debutul toracoscopiei pare s fie n 1910 cnd un chirurg, pe nume Jacobaeus, raporteaz prima dat folosirea unui cistoscop rigid n investigarea cavitii toracice. Procedura a evoluat progresiv de la simpla utilizare n scop diagnostic pn la aplicarea n scop terapeutic. nc din anul 1990 operaii clasice n chirurgia toracic, precum rezecii pulmonare, au nceput s fie, tot mai des, efectuate endoscopic.

Prima meniune a folosirii metodei endoscopice n diagnosticul i tratamentul patologiei coloanei vertebrale apare relativ recent, n 1993, iar primul atlas de chirurgie spinal endoscopic apare n 1995. Beneficiile i

perspectivele pe care aceast nou concept le-a adus au impus rapid, pe de-o parte adaptarea la tehnica endoscopic a implanturilor preexistente, iniial concepute pentru abordul clasic i, pe de alt parte, elaborarea unora noi, cu mai mare specificitate.

Modificrile structurale, posttraumatice, la nivelul coloanei vertebrale sunt, fr ndoial, de o complexitate aparte, aspect susinut i de particularitile anatomice ale acestui segment i reflectat n larga diversitate a modalitilor terapeutice, att chirurgicale ct i conservatorii. Leziuni ale unui sistem biologic att de complex, cum este coloana vertebral, reprezintnceputul unui proces haotic, al crui rezultat este extrem de imprevizibil. Chiar i n aceste condiii trebuie luate decizii, iar aceste decizii trebuie s se bazeze pe criterii prognostice ct mai bine analizate n prealabil, aspecte ce presupun att analiza temeinic i continu, ct i interpretarea corect, a rezultatelor din prezent, cu referiri i raportri constante i raionale la trecut.

Plecnd de la ideea c acolo unde exist mai multe variante terapeutice, exist i neansa unor confuzii, i n corelaie cu eforturile unanime, s-a conturat i scopul acestei teze, n sensul identificrii avantajelor pe termen lung (dac acestea exist), a folosirii unui nou sistem (implant) de stabilizare ventral, aplicat printr-o tehnic de ultim generaie abordul ventral, transtoracal, endoscopic (toracoscopic). Ne-am propus sdescoperim aceste aspecte cutnd beneficiile terapeutice pe termen mediu ilung, asupra pacienilor cu o patologie spinal ce s-a preta la acest gen de terapie i la care s-au folosit aceste elemente inovatoare (tehnica operatorie i implantul). n acest sens, am elaborat un studiu care s-a desfurat n doucentre: Spitalul Clinic Universitar din Ulm, Germania, unde ne-am ndreptat atenia asupra grupului de pacieni operai i Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Oradea, unde ne-am concentrat asupra grupului de pacieni tratai conservator.

Acest studiu are sarcina de a analiza evoluia celor dou grupuri de studiu, n vederea identificrii i comparrii rezultatelor pe termen mediu i lung, ale celor dou variante terapeutice: conservativ i chirurgical de tip ventral, endoscopic.

Sperm c dup analiza rezultatelor obinute vom avea, att o imagine de ansamblu, ct i una particular, asupra importanei tratamentului chirurgical de tip endoscopic, ntr-o anumit arie a patologiei coloanei

vertebrale, folosind un sistem de fixare adaptat acestei patologii i acestui tip de abord.

Concomitent, ca scop secundar, n funcie de rezultatele obinute i de colaborarea cu specialiti din centre de profil din Germania, analizm posibilitatea introducerii acestei modaliti terapeutice i n clinica noastr, aceasta nefiind nc (dup cunostinele noastre) prezent n Romnia.

Aspecte teoretice

Statisticile au dovedit creterea semnificativ a incidenei traumatismelor de coloan vertebral odat cu industrializarea mondial din a doua jumtate a secolului 20.

Fracturile de coloan vertebral fac parte din marea familie a traumatismelor vertebro-medulare, acestea reprezentnd 1% din totalul traumatismelor i 43% din patologia vertebral. Segmentele cel mai frecvent lezate sunt: regiunea cervical i regiunea toraco-lombar, brbaii ntre 15 -35 de ani prezentnd cel mai frecvent astfel de leziuni. Etiologia traumatismelor coloanei vertebrale este reprezentat de: accidente rutiere, cderi, agresiuni, accidente de munc, accidente sportive.

Primul pas n terapia adecvat pentru fiecare pacient este un diagnostic de acuratee. Diagnosticul este strns legat de o anumit clasificare . ntotdeauna au existat controverse n ceea ce privete clasificarea fracturilor de coloan vertebral, acestea datorndu-se, pe de o parte faptului c fracturile de coloan vertebral pot avea caracter evolutiv cu accentuarea diformitii i, pe de alt parte, faptului c fracturile de coloan sunt leziuni complexe ale unor oase (vertebrele) formate din pri cu predispoziie diferit la lezare i cu poteniale diferite de vindecare.Printre primii autori care au ncercat s clasifice leziunile coloanei vertebrale a fost Bhler (1043) care a descris cinci tipuri de leziuni: # fracturile prin compresiune cu lezarea corpului vertebral # leziunile prin hiperflexie # leziunile prin hiperextensie # leziunile de forfecare # leziunile prin torsiune

n aceeai perioad Watson-Jones ncerca s clasifice fracturile de coloan punnd mai mare accent pe caracterul instabil al acestor leziuni, el fiind primul care a introdus conceptul de instabilitate.

Concomitent, Nicoll observ c diferitele tipuri de fracturi sunt influenate i de diferenele dintre prile componente ale unei vertebre i clasific fracturile de coloan bazndu-se pe considerente anatomice, n patru tipuri: # fractura n form de ic anterior # fractura n form de ic lateral # fractura-dislocaie # fractura izolat a arcului vertebral

Holdsworth a introdus ideea columnar a coloanei vertebrale prezentnd-o printr-un concept arhitectural abstract bicolumnar. Dei a avut o susinere destul de reprezentativ, conceptul bicolumnar nu a rezistat dect pn n a doua jumtate a anilor 70, cnd a aprut conceptul tricolumnar al coloanei vertebrale, odat cu apariia tomografiei computerizate. Acurateea pe care a adus-o tomografia computerizat n examinrile paraclinice ale coloanei vertebrale a adus i un val de entuziasm i optimism n rndurile clinicienilor si paraclinicienilor i, n 1980, Denis formuleaz un concept tricolumnar al coloanei vertebrale, acesta devenind ulterior sistemul dominant de clasificare. El a considerat coloana anterioar format din ligamentul longitudinal anterior, partea anterioar a discului intervertebral i partea anterioar a corpului vertebral; coloana mijlocie format din ligamentul longitudinal posterior, partea posterioar a discului intervertebral i peretele posterior al corpului vertebral; coloana posterioar format din elementele osoase ale vertebrelor, exceptnd corpurile, mpreun cu complexul ligamentar posterior.

Aceste eforturi de a clasifica fracturile de coloan, ct i numeroasele clasificri care s-au fcut pe aceast tem, demonstreaz dificultile existente n prezicerea instabilitii acestor leziuni.Una dintre cele mai bune definiii ale instabilitii fracturilor de coloan vertebral a fost enunat n 1978 de White i Panjabi. Acetia afirm c, instabilitatea clinic a acestor fracturi reprezint pierderea abilitii coloanei vertebrale, sub ncrctura fiziologic, de a menine relaiile dintre vertebre, n aa fel nct s nu existe deteriorri sau iritri ale mduvei sau ale rdcinilor nervoase i nici durere sau deformri incapacitante.

Nu cu muli ani n urm a fost stabilit clasificarea AO, clasificare n care clinicienii i pun mari sperane i care, se pare, d cele mai bune rezultate.

n 1994 Magerl mpreun cu ali patru autori ( Aebi, Gertzbein, Harms i Nazarin) reuesc, dup zece ani de eforturi susinute, s stabileasc o clasificare considerat de ei comprehensiv i avizat de asociaia elveian AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) , clasificare susinut i folosit i azi, aa numita clasificare AO. Aceasta are n vedere locaia anatomic i caracteristicile morfologice ( severitatea ) ale leziunilor, i se bazeaz pe un sistem alfa numeric ce descrie localizarea fracturii cu primele dou numere, urmate de o liter i dou numere , ce descriu caracteristicile morfologice ale fracturii. Mai exact, primul numr reprezint osul la nivelul cruia este situat fractura (locaia): 1- Humerus, 2- Radius/ Ulna, 3- Femur, 4- Tibia/ Fibula, 5- Coloana vertebral, 6- Bazinul, 7-Mna, 8-Piciorul. Al doilea numr descrie mai specific localizarea fracturii diviznd oasele lungi n trei (sau patru) segmente: 1- segmentul proximal al unui os lung, 2-segmentul diafizar al unui os lung, 3- segmentul distal al unui os lung, 4-segmentul maleolar al tibiei i fibulei. Litera, care urmeaza dup cele dou cifre, descrie caracterele morfologice ale fracturii: A- fractura simpl/un singur fragment, B- fractur multifragmentar dup reducerea creia se poate stabili contact ntre toate fragmentele, C- fractur multifragmentar dup reducerea creia nu se poate stabili contact ntre toate fragmentele.

Fiind o clasificare a tuturor fracturilor regsim, desigur, i fracturile coloanei vertebrale: A- compresia corpului vertebral, B- leziuni ale elementelor anterioare i posterioare prin traciune, C- leziuni ale elementelor anterioare i posterioare prin rotaie (Fig. II.1.3.:1,2,3,4).

Clasificarea AO este cea mai detaliat i cea mai sofisticat clasificare a fracturilor de pn acum, fiecare leziune putnd fi regsit n una dintre categoriile acesteia. Aplicabilitatea clinic a acestei clasificri se poate restrnge la subgrupe sau chiar la grupe fr a se pierde informaii importante n a defini adevrata natur a leziunii sau n a stabili conduita terapeutic adecvat.

Decizia ntre abordarea chirurgical i cea conservatoare reprezint un pas important n schema terapeutic a fracturilor coloanei vertebrale, cu sau fr interesare mielic. Aceast decizie se ia cu ajutorul unor algoritmi decizionali, algoritmi ce depind de tipul leziunii vertebrale i de leziunea

medulo-radicular. De obicei, n decizie, intervin i factori secundari ca: existena leziunilor traumatice asociate, afeciuni cronice, opiunea pacientului i/sau familiei, etc.

Tratamentul conservator al fracturilor vertebrale presupune reducerea eventualelor dislocaii i corectarea angulaiei n vederea restabilirii curburilor fiziologice vertebrale, fixarea (imobilizarea extern n orteze sau aparat gipsat) i recuperarea (fizio-kineto-terapie).

Imobilizarea extern, pe o perioad de timp necesar obinerii unei consolidri naturale a focarului, reprezint principiul de baz al acestui tip de tratament. Avantajul major al acestei abordri l reprezint evitarea riscurilor chirurgicale (care nu sunt puine n acest teritoriu), iar dezavantajul este perioada mare de imobilizare, prin prisma multitudinii si a gravitii complicaiilor ce pot rezulta pe parcursul acestei imobilizri .

Deosebit de complex, prin amploarea i specificitatea sa, tratamentul chirurgical al fracturilor coloanei vertebrale are dou scopuri majore: decompresiunea chirurgical i stabilizarea coloanei vertebrale; fiecare dintre aceste scopuri necesitnd proceduri chirurgicale proprii.

Raportndu-ne la cile de abord chirurgical, se iau n discuie abordurile anterior i posterior pe lng care, unii autori, descriu i cile laterale i postero-laterale. Date fiind diferenele dintre regiunile topografice ale coloanei vertebrale, abordurile chirurgicale sufer adaptri dictate tocmai de aceste diferene.

Abordul anterior este recomandat, n general, pentru decompresia elementelor neurale (medulla, conus medullaris, cauda equina sau rdcinile nervilor spinali) dac o compresie neural anterioar este demonstrat paraclinic (mielografie, CT scanning, RMN), avnd ns i alte indicaii n patologia posttraumatic a coloanei vertebrale (leziuni complete sau incomplete ale mduvei cu compresie extradural anterioar, hernii ale discurilor intervertebrale, etc.).

Abordul anterior pe segmentul toracic al coloanei vertebrale, abord posibil fie clasic (pacientului poziionat n decubit lateral, de preferat drept, i se practica o incizie larg, la nivelul hemitoracelui stng, centrat pe coasta corespunztoare segmentului vertebral implicat; prin acest abord chirurgul beneficiaz de o deschidere larg i un acces comod asupra segmentului vertebral implicat, dar prezint un risc operator ridicat i morbiditate crescut), fie video-asistat (pacientul este poziionat de aceeai manier pe

masa operatorie, abordul presupunnd o incizie minim (aproximativ 1,5 cm, cu plmnul homolateral colabat IOT biluminal) la nivelul spaiului intercostal, pe linia axilar posterioar, pentru trocarul iniial care va facilita accesul vizual si dou sau trei ci de acces, la fel de miniminvazive, pe linia axilar anterioar, acestea reprezentnd portalele de lucru; nici acest tip de abord nu este privat de riscuri operatorii dar, morbiditatea este cu mult sub cea din abordul clasic). Dup poziionarea trocarelor, sub permanent observaie videoscopic, se ndeparteaz, cu mare grij (chiar dac instrumentarul retractor este bont, leziuni organice sau vasculare nu sunt excluse dac se pune presiune excesiv), diafragmul i plmnul colabat n sens medial pn cnd coloana devine vizibil. Frecvent locul vertebrei (vertebrelor) fracturate este marcat de un hematom.

Leziunile situate sub inseria diafragmului sunt accesibile printr-o minim incizie a acestuia.

- abordul anterior pe segmentul toraco-lombar (se recomand a fi lateral stnga, cu pacientul n decubit lateral drept, deoarece, abordul lateral drept este ngreunat de prezena, la acest nivel, a venei cave inferioare i a ficatului) este un abord deosebit de riscant, din punct de vedere tehnic, prin prezena diafragmului la acest nivel i prin necesitatea deschiderii simultane a cavitii toracice i a spatiului retroperitoneal.

- abordul anterior pe segmentul L1- L5, este retroperitoneal, recomandat din partea stng (pentru a evita ficatul i vena cav inferioar), cu pacientul n decubit lateral drept.

- abordul anterior pe segmentul jonciunii lombo-sacrate (L5 S1) poate fi clasic (lateral stnga, trans-peritoneal, cu pacientul n decubit lateral drept pe masa operatorie) sau, video-asistat (anterior, pe linia ce unete ombilicul cu simfiza pubian, cu pacientul n decubit dorsal).

Studiul clinic obiective

Analiza relaiei dintre localizarea fracturii i limitarea micrilor coloanei vertebrale, la fiecare dintre cele dou grupuri de studiu.

Evaluarea relaiei dintre intensitatea durerii i tipul fracturii, ct i dintre intensitatea durerii i localizarea fracturii, pentru fiecare din cele dou loturi de pacieni

Evaluarea relaiei dintre localizarea fracturii i afectarea activitilor cotidiene

Analiza relaiei dintre tipul fracturii i limitarea micrilor coloanei vertebrale, la fiecare dintre cele dou grupuri de studiu.

Stabilirea relaiei dintre tipul fracturii i costurile de spitalizare ct i dintre tipul fracturii i numrul zilelor de spitalizare.

Evaluarea relaiei dintre tipul tratamentului i intensitatea durerii sau dintre tipul tratamentului i afectarea micrilor coloanei vertebrale.

Analiza comparativ a rezultatelor obinute pentru fiecare dintre cele dou grupuri de studiu, n vederea conturrii unor concluzii ct mai clare, pentru atingerea scopului propus la nceputul tezei.

Material i metode de lucru

Studiul urmrit de-a lungul acestei teze s-a derulat pe o perioad de 5 ani (2005 - 2010), n dou centre universitare: Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Oradea i Spitalul Clinic Universitar, Ulm, Germania i s-a adresat unui lot de 99 pacieni ce au suferit fracturi tip A sau B (conform clasificrii A.O.), la nivelul jonciunii toraco-lombare a coloanei vertebrale, mai exact al segmentului T11-L2.

Criterii de includere:- pacieni care au suferit fracturi tip A sau B (conform clasificrii

A.O.) la nivelul T11-L2, n urm cu cel puin 3 ani i care au beneficiat de tratament conservator sau chirurgical, prin abord endoscopic (toracoscopic)

- vrsta peste 18 ani- pacieni fr patologie preexistent la nivelul coloanei

toracolombare, cunoscut naintea traumatismuluiCriterii de excludere:- pacieni cu afeciuni asociate, organice, invalidante

- pacieni cu afeciuni ale coloanei toracolombare, de orice natur, cunoscute dinainte de evenimentul traumatic

- vrsta sub 18 ani- osteoporoz sever- infecie- sarcin- hipersensibilitate preexistent, cunoscut, la materiale de implant

(pentru pacienii care ar fi putut beneficia de tratament chirurgical)

Dintre cei 99 pacieni urmrii, 32 au beneficiat de intervenie chirurgical constnd n stabilizare ventral prin abord endoscopic (toracoscopic), restul de 67 fiind tratai conservator ( nechirurgicalizai).

Ne-am orientat asupra pacienilor cu fracturi tip A i B deoarece, pentru acest tip de fracturi, implantul luat n discuie, MACS TLModular Anterior Construct System for the Thoracic and Lumbar spine Aesculap Implant System, Spine Division, poate fi folosit ca i tratament chirurgical (singular, n cazul fracturilor tip A, sau asociat stabilizrii dorsale, n cazul fracturilor tip B);

S-au urmrit i apoi comparat, pe de-o parte evoluia i rezultatele pe terment lung la pacienii chirurgicalizai, deoarece dispozitivul folosit este un implant de ultim generaie asupra cruia nc nu existau studii clinicepostoperatorii pe termen lung, iar pe de alt parte, evoluia i rezultatele tratamentului conservator la pacieni cu acelasi tip de patologie. Aceste aprecieri s-au fcut printr-o serie de teste clinice, consacrate, care vor fi descrise n paragrafele urmtoare. Pe lng aceast evaluare clinic, obiectiv, am fcut i o evaluare subiectiv, viznd durerea i capacitatea de munc, folosind Scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc, (Pain and work scores according to Denis - 1984).

Aspectele clinice urmrite au fost de natur subiectiv (durerea caracteristicile durerii) i obiectiv (examenul fizic al pacientului: examenul static i dinamic al coloanei vertebrale; examinarea mersului; examenul neurologic - depisteaz tulburri motorii, ale reflexelor osteotendinoase-rotulian i ahilean):

examinarea static:La inspecie, cu pacientul n ortostatism, se urmresc: echilibrul

bazinului inspectnd spinele iliace anterosuperioare i posterosuperioare;

orizontalitatea umerilor (linia biacromial); existena deviaiilor laterale ale coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existena contracturii musculare paravertebrale.

examinarea dinamic:. Testul Schober:

-se palpeaz apofiza spinoas a vertebrei sacrale S1 (reper 1);-se msoar proximal l0 cm (reper 2).-se execut apoi flexia trunchiului, prin care n mod normal

distana dintre cele dou repere crete cu 5cm. Se va nota Schober = 10 / 15cm.

Testul Ott:-se palpeaz apofiza spinoas a vertebrei cervicale C7 (reper 1);-se msoar distal 30 cm (reper 2).-se execut apoi flexia trunchiului, prin care, n mod normal,

distana dintre cele dou repere crete cu 8 cm. Se va nota Ott = 30 / 38cm.

Testul Stibor:-se palpeaz apofiza spinoas a vertebrei sacrale S1(reper ) i a

vertebrei cervicale C7(reper 2)-se msoar distana dintre cele doua repere -se execut apoi flexia trunchiului prin care, n mod normal,

distana dintre cele dou repere crete cu 10 cm.Distana degete - sol se apreciaz prin msurarea distanei dintre

sol i vrful mediusului, dup executarea flexiei coloanei.nclinrile laterale: pentru coloana dorso-lombar se msoar

distana dactilion capul fibulei.Micri n plan transversal (orizontal) - reprezentate de rotaii: pentru

coloana dorso-lombar pacientul se aeaz clare pe un scaun i se msoar gradul deplasrii planului frontal al umerilor n raport cu planul bazinului.

examenul mersului - obinuit, pe vrfuri, pe clcie; examenul neurologic depisteaz tulburri motorii, ale reflexelor

osteotendinoase rotulian i ahilean).Scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc, Pain and work

scores according to Denis (1984):Evaluarea durerii:

-1. Fr durere-2. Durere uoar, ocazional, fr a necesita administrare de

medicamente-3. Durere moderat, care necesit administrare ocazional de

medicamente, dar fr a avea nevoie de ntreruperi la locul de munc, sau care s-i produc schimbri importante n activitile zilnice

-4. Durere moderat sau sever, ce necesit administrare frecvent de medicamente i care, ocazional, necesit absena de la locul de munc, sau presupune schimbri semnificative n activitile de zi cu zi

-5. Durere sever sau constant, incapacitant, ce presupune administrare cronic de medicamente.

Evaluarea capacittii de munc:-1. Pacientul se ntoarce la locul de munc, dei aceasta presupune

efor fizic susinut-2. Pacientul se ntoarce la locul de munc, cunoscut c nu presupune

efort fizic susinut, sau unde presupune efort fizic, dar cu restricii sau modificri

-3. Pacientul este incapabil s se ntoarc la locul de munc, dar poate lucra, cu norm ntreag, ntr-un alt loc de munc

-4. Pacientul este incapabil s se ntoarc la locul de munc sau lucreaz cu jumtate de norm, sau, din cauza durerii este nevoit sabsenteze frecvent

-5. Incapacitate de muncPentru testarea ipotezei privind existena unor diferene semnificative

statistic ntre mediile variabilelor cantitative i calitative testate in funcie de diferite criterii, s-a utilizat analiza de variaie ANOVA, cu corecie Bonferroni sau Tamhane, Post Hoc Test, testul Levene, T-test.

Rezultate

Cei 99 de pacieni cuprini n studiu (48 femei i 51 brbai; vrsta medie de 54 de ani) au fost mpriti n dou grupuri, n funcie de tipul de tratament de care au beneficiat (67 conservator; 32 chirurgical), datele generale i particulare ale acestora, fiind ulterior analizate pe fiecare grup.

La examinarea clinic, dintre cei 67 de pacieni (tratai consevator), 13 (19,4%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uoar, ocazional, fr

a necesita administrare de medicamente, iar 5 (7,46%) dintre acetia au susinut prezena durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune administrare cronic de medicamente.

S-a constatat ca exist o diferen semnificativ statistic ntre costul mediu al spitalizrii pacienilor cu fracturi tip A3, fa de pacienii cu fracturi tip B2 (p=0.047), (dac eantionul ar fi fost mai mare, probabil c s-ar fi evideniat o semnificaie statistic i ntre pacienii cu fracturi de tip A2 i cei cu fracturi tip B2 (p=0.109) *), iar ntre media zilelor de spitalizare i grupe de vrst (de 10 ani), sau tipul fracturii, nu s-a evideniat o semnificaie statistic.

Testul Fischer a demonstrat existena unei semnificaii statistice ntre localizarea fracturii i intensitatea durerii (p=0.021).

S-a constatat c nu exist o legatur, semnificativ statistic, ntre localizarea fracturii i afectarea activitilor cotidiene (p=0.315) i nici ntre intensitatea durerii i tipul fracturii (p=0.127).

Aprecierea statistic a legturii dintre localizarea fracturii i fiecare dintre testele clinice efectuate a scos la iveal semnificaia statistic, n testul Schober, ntre fracturile cu localizare la L2 i Th11 (p=0.039) i L2 i Th12 (p=0.043), iar evaluarea dintre L2 i L1 a prezentat tendina la semnificaie statistic (p=0.100).

n relaia dintre localizarea fracturii i celelalte teste clinice aplicate nu s-au descoperit diferene semnificative statistic.

S-a fcut analiza statistic ntre fiecare dintre testele clinice i fiecare dintre tipurile de fracturi, dar nu s-au descoperit legturi semnificative statistic ntre acestea.

Durata medie a zilelor de spitalizare a fost de 6,89, cu un cost mediu de 2049,16 RON.

14 dintre pacieni (20,8%) au relatat mers i ortostatism dificil / dureros; dintre acetia, 5 aveau patologie asociat, preexistent, la nivelul oldurilor (coxartroz) i o pacient era obez grad III.

Dintre pacienii chestionai, doar 7 (10,4%) au relatat lipsa afectrii activitilor cotidiene, n timp ce pentru 33 (49,2%) activitile cotidiene au suferit modificri substaniale n perioada de dup traumatism, pn la momentul evalurii fcute de noi.

La examinarea clinic, dintre cei 32 de pacieni (tratai chirurgical), 20 (62,5%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uoar, ocazional, fr

a necesita administrare de medicamente, iar 7 (21,87%) dintre acetia au susinut prezena durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune administrare cronic de medicamente (menionez c pacienta numrul 18 nu a respectat indicaiile medicale, renunnd la procedurile de recuperare pe care ar fi trebuit s le urmeze dup externare ).

S-a constatat c exist o diferen semnificativ statistic ntre costul mediu al spitalizrii pacienilor cu fracturi tip A2, fa de pacienii cu fracturi tip B1 (p=0.008).

Nu s-a demonstrat existena unei semnificaii statistice ntre localizarea fracturii i intensitatea durerii (p=0.249). De asemenea, s-a constatat c nu exist o legatur, semnificativ statistic, ntre localizarea fracturii i afectarea activitilor cotidiene (p=0.797) i nici ntre intensitatea durerii i tipul fracturii (p=0.108).

Aprecierea statistic a legturii dintre localizarea fracturii i fiecare dintre testele clinice efectuate nu a scos la iveal semnificaie statistic n nici una dintre situaiile evaluate, valoarea cea mai mic a lui p fiind de 0.337 (testul de nclinaie lateral, spre stnga).

S-a fcut analiza statistic ntre fiecare dintre testele clinice i fiecare dintre tipurile de fracturi, dar nu s-au descoperit legturi statistic semnificative ntre acestea, valoarea ce mai mic atins de p fiind de 0.365 (testul rotaiei laterale, spre stnga).

Evaluarea statistic dintre media zilelor de spitalizare i tipul fracturii sau decade de vrst nu a scos la iveal tendina la semnificaie statistic, reprezentativ fiind diferena dintre decadele a 3-a i a 7-a (p=0,167).

7 dintre pacieni (21,87%) au relatat mers i ortostatism dificil / dureros; dintre acetia, 2 (11 si 24) prezentau patologie asociat, la nivelul oldurilor (coxartroz).

13 (40,6%) dintre pacienii chestionai, au relatat neafectareaactivitilor cotidiene, n timp ce pentru 7 (21,8%) activitile cotidiene au suferit modificri substaniale n perioada de dup traumatism, pn la momentul evalurii fcute de noi.

La examinarea clinic, din totalul celor 99 de pacieni, 33 (33,33%) nu au acuzat durere sau au relatat durere uoar, ocazional, fr a necesita administrare de medicamente, n timp ce 12 (12,12%) dintre acetia au susinut prezena durerii severe sau constante, incapacitante, ce presupune administrare cronic de medicamente.

Concluzii

nainte ca tehnicile chirurgicale s se fi dezvoltat, existau nenumrate discuii cu privire la tratamentul conservator, de genul perioadei i tipului imobilizrii, sau la beneficiile acestuia. Dup perfecionarea variantelor terapeutice de tip chirurgical, au nceput s se ridice alte tipuri de ntrebri cum ar fi: care tip de fractur ar trebui tratat conservator i care chirurgical, iar, dac se decide varianta chirurgical, cu ce tip de implant i ce tip de abord ar trebui folosit.

Studiul are menirea s sublinieze importana existenei unor markeri ai diagnosticului i evoluiei fracturilor regiunii toracolombare a coloanei vertebrale, utili n aprecierea deciziei terapeutice, prin evaluarea rezultatelor pe termen mediu i lung, la pacieni cu asemenea patologie, care au beneficiat de tratament conservator sau chirurgical.

Evaluarea pe sexe a micrilor coloanei vertebrale nu a conturat diferene notabile ntre mediile valorilor obinute. Se poate afirma c micrile n plan sagital i cele n plan axial sunt sensibil mai ample n cazul brbailor, iar cele n plan axial, mai ample n cazul femeilor. Nici costurile sau zilele de spitalizare nu au fost semnificativ diferite ntre cele dou sexe.

Folosind scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc (1-5), Pain and work scores according to Denis (1984), studiul a scos la iveal o diferen relativ mic a mediei intensitii durerii reziduale ntre brbaii (2.98) i femeile (3.21) din grupul de 99 de subieci, dar se remarc diferena semnificativ ntre cele dou grupuri evaluate (2.50 n grupul tratat chirurgical; 3.37 n grupul tratat conservativ), diferen ce pledeaz n favoarea abordrii chirurgicale.

Evaluarea mobilitii coloanei vertebrale n plan sagital aduce cteva informaii care, n msur mai mic sau mai mare, avantajeaz grupul celor care au beneficiat de tratament chirurgical. Mai concret, cu excepia testului Schober (care este minimal n favoarea pacienilor tratai conservator), toate celelalte teste (Ott, Stibor, Deget-sol) arat o medie a valorilor calitativ superioar n grupul pacienilor chirurgicalizai.

Pe de alt parte, analiza capacitii pacienilor din cele dou grupuri, de a se nclina lateral (micrile n plan frontal), att spre stnga ct i spre dreapta, a descoperit un deficit mediu de un centimetru la grupul pacienilor operai.

Evaluarea micrilor n plan axial (rotaia lateral stnga-dreapta) se dovedete a fi n favoarea grupului de pacieni tratai chirurgical.

Specificul i provocrile fiecrei regiuni a coloanei vertebrale au condus la stabilirea mai multor variante terapeutice, iar alegerea celei mai potrivite dintre acestea trebuie s in cont de segmentul vertebral implicat, de patologia abordat, de prezena sau absena semnelor de compresie neural, de vrsta i starea general a pacientului i, nu n ultimul rnd, de experiena si preferinele chirurgului

Bibliografie selectiv:

1. Van der Graaf K.- Human Anatomy, McGraw-Hill Companies, Inc. 2000

2. Gray H.- Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 39th Edition, Ed. Elsevier 2004

3. Netter Frank.H., Hansen, John T.- Atlas of Human Anatomy, ICON Learning Systems 2004

4. Papilian V., -Anatomia omului vol.I . Aparatul locomotor, Ed. All 2006

5. Shier David N., Butler Jackie L., Lewis, R.- Holes Human Anatomy& Physiology ,McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 11 edition, 2006

6. Shier David.N., Butler Jackie. L., Lewis R.- Holes Human Anatomy& Physiology ,McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 8th edition,1999

7. Cramer G., Darby S.- Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS,Mosby 2005

8. Sobotta J., Atlas der Anatomie des Menschen, Urban&Fischer , 2000

9. Manoj Todkar: Unusual Mechanism Of Chance Fracture In An Adult. The Internet Journal of Orthopedic Surgery. Volume 3, Number 1, 2006

10. I.Beggs, J. Addison: Posterior Vertebral Rim Fractures. The Brithish Journal of Radiology, 71 ( 1998 )

11. M. Sincari : Diagnosticul i tratamentul traumatismelor vertebromeulare a joncinii toraco-lombare, 2005

12. M. Gorgan: Traumatisme vertebromedulare. Actualiti neurochirurgicale, Trgovite, 2005

13. N.Boos, R.Khazim, R.W. Kerslake, J. K. Webb, H. Mehdian: Atlanto-Axial Diaslocation Without Fracture,Case Report of an Ejection Injury,J Bone Joint Surg [Br] ,1997

14. F Magerl, M Aebi, SD Gertzbein, J Harms, S Nazarian: A Comprehensive Classification of Thoracic and Lumbar Injuries. Eur Spine J ,1994;

15. Chetan K. Patel, , Eeric Truumees, Jeffrey S. Fischgrund, Harry N. Herkowitz: Evaluation and Treatment of Thoracolumbar Junction Trauma.Volume 15 ,Spring 2002

16. P.A. Anderson et al:The Epidemiology of Seatbelt Associated Injuries. J. Trauma. Vol 31, 1991.

17. WheelessTextbook of Orthopaedics: Data Trace Internet Publishing, LLC, 2007

18. W.Herring: Learning Radiology; Recognizing the basics; With Student Consult Online Acces, 2007.

19. Larson JL: Injuries to the spine. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000.

20. Bruecker KA: Principles of vertebral fracture management.Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1996.

21. Ellis GL: Imaging of the atlas (C1) and axis (C2). Emerg Med Clin North Am 1991 Nov

22. Hills MW, Deane SA: Head injury and facial injury: is there an increased risk of cervical spine injury? J Trauma 1993 Apr

23. Hockberger RS, Kirshebaum KJ, Doris PE: Spinal Injuries. In: Rosen P, Barkin R, Danzl DF, et al, eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 4th ed. Mosby-Year Book; 1998

24. Mahoney BD: Spinal Injuries: In: Tintinalli JE, Krone RL, Ruiz E, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. McGraw Hill Text; 1996

25. M. Schultheiss, E. Hartwig, L. Kinzl, L. Claes, H.-J. Wilke: Thoracolumbar fracture stabilization: comparative biomechanical evaluation of a new video-assisted

implantable system. Eur Spine J. (2004) 13: 93 100 DOI 10.1007/s00586-003-0640-x

26. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al: The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001 Oct 17

27. Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, et al: Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of cervical spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma 2006 Jan

28. Rockwood end Greens Fractures in Adults. Fourth Edition. Edited by Charles A. Rockwood, David P. Green, Robert W. Bucholz and James D. Heckman; Lippincott Raven Publisher, Philadelphia, 1996: 1529 1544.

29. Acbarnia B.A., Crandall D.G., Burkus K. and Mattheus T.; Use of Long Rods and Schort Arthrodesis for Burst Fracture of the Thoracolumbar Spine: A long-Term Follow-up Study. J. Bone Joint Surg. 76A: 1629 35, 1994

30. Markus Schultheiss, Erich Hartwig, Michael Sarkar, Lothar Kinzl, Lutz Claes, Hans-Joachim Wilke: Biomechanical in vitro comparation of different mono- and bisegmental anterior procedures with regard to the strategy for fracture stabilization using minimally invasive techniques. Eur Spine J. (2006) 15: 82 89 DOI 10.1007/s00586-004-0837-7

31. Antonescu D., Barbu D., Niculescu L., Panait Gh., Popescu M., Purghel Fl., Stanculescu D., Stoica C., Cristea St.; Elemente de Ortopedie si Traumatologie, Bucuresti 2004, 191 199.

32. Lucaciu D., Hopulele S., Hopulele I.; Traumatologie Osteoarticulara, Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca, 2001, 199 216

33. Markus Schultheiss, Lothar Kinzl, Lutz Claes, Hans-Joachim Wilke, , Erich Hartwig: Minimally invasive ventral spondylodesis for thoracolumbar fracture treatment: surgical tehnique and first clinical outcome. Eur Spine J. (2003) 12:618 624 DOI 10.1007/s00586-003-0564-5

34. Rudolf Beisse, Endoscopic surgeryon the thoracolumbar junction of the spinal, European Spine Jurnal (2006) 15: 687-704 DOI 10.1007/s00586-005-0994-3

35. Markus Schultheiss, Michael Sarkar, Markus Arand, Michael Kramer, Hans-Joachim Wilke, Lothar Kinzl, Erich Hartwig: Solvent-preserved, bovine cancellos bone blocks used for reconstruction of thoracolumbar fractures in minimally invasive spinal surgery first clinical results. Eur Spine J. (2005) 14:192 196 DOI 10.1007/s00586-004-0764-7-0764-7