MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLT RII RURALE AGEN IA PENTRU FINAN AREA INVESTI IILOR RURALE

…….. 2017 Vers. …….. cu depunere online

SEC IUNE GENERAL

DATE DE ÎNREGISTRARE NUME ŞI PRENUME DIRECTOR GENERAL ADJUNCT CRFIR

Se completează de către Agenția pentru Finanțarea Investițiilor Rurale -Centrul Regional- Programul FEADR 2014-2020 CRFIR

Num r înregistrare

Tip Codificare Codificare Codificare Num r de Cod Cod Num r de ordine cerere de m sur Sub- de rezerv referin al regiune jude în registrul finan are M sur licita iei de Cererilor de

proiecte Finan are

Data Înregistr rii

Numele şi prenumele persoanei care înregistreaz :

Semn tura:

Data primirii cererii de finan are la contractare:

Semn tura Director General Adjunct CRFIR Ştampila CRFIR

Se completează de către solicitant

A PREZENTARE GENERAL

A1 M sura -m sura: 3/6B INVESTI II PENTRU IMBUN T IREA INFRASTRUCTURII I SERVICIILOR LOCALE

Tip investitie: Infrastructura de ap Infrastructura

de ap uzat Infrastructura rutier de

interes local Infrastructura

educational si social Infrastructura

de ap si ap uzat

Con inutul cadru al documenta iei tehnico-economice faza SF/DALI conform :

A2 Denumire solicitant:

H.G. nr. 28/2008

H.G. nr. 907/2016

A3 Titlu proiect:

A4 Descrierea succint a proiectului:

A5 Amplasarea proiectului: Regiunea de dezvoltare: Jude /Municipiul Bucureşti:

Obiectivele investi iei Jude Comun /Oraş Sat/Sector Sat/Sector

A6 Date despre tipul de proiect şi beneficiar:

A 6.1

Investi ie nou

Lucr ri de interven ie

A 6.2 Comune si ADI

Alt tip de solicitant

A 6.3 Prescorare puncte A 6.4 Alocare financiara Restul Teritoriului (N) Suerd (S)

A6.3.1 Detaliere criterii de selec ie îndeplinite:

ITI (I)

Zona Montana (M)

A7 Date despre consultant:

Denumire: Cod Unic de Înregistrare / Codul de Nu ăr de î registrare î registrul o erțului Î registrare Fis ală

A8 Date despre proiectant:

Denumire:

Cod Unic de Înregistrare / Codul de Nu ăr de î registrare î registrul o erțului Î registrare Fis ală

Sud-Vest Mehedinti

semn tur

B INFORMA II PRIVIND SOLICITANTUL

B1 Descrierea solicitantului

B1.1 Informa ii privind solicitantul

Data î fii țării Cod U i de Î registrare și/sau Codul de Î registrare Fis ală Statut juridi al solicitantului Nu ăr de î registrare î registrul o erțului

* Codul unic de înregistrare APIA Anul atribuirii codului

Nr. comune ADI

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

Denumire comune solicitant

B1.2 Sediul social / Domiciliul stabil al solicitantului / Reşedin a din România

Jude Localitate Sat

Cod poştal Strada Nr.

Bloc Scara

Telefon fix / mobil Fax E-mail

B1.3 Numele şi prenumele reprezentantului legal şi func ia acestuia în cadrul organiza iei, precum şi specimenul de semn tur :

Nume Prenume Func ie Reprezentant legal Specimen de

LEGAL

Seria: Nr.

B2 Informa ii referitoare la reprezentantul legal de proiect B2.1 Date de identitate ale reprezentantului legal de proiect

Data naşterii Cod numeric personal

Act de identitate

B.I. C.I. Paşaport

Eliberat la data de de: Valabil pân la:

B2.2 Domiciliul stabil al reprezentantului legal de proiect

Jude Localitate Sat

Cod poştal Strada Nr. Bloc Scara Ap.

Telefon fix Telefon mobil Fax

E-mail

B3 Informa ii privind contul bancar pentru proiect schema de ajutor de stat

B3.1 Denumirea B ncii Denumirea Sucursalei/Filialei

B3.2 Adresa B ncii/Sucursalei

B3.3 Cod IBAN B3.4 Titularul contului bancar

C FINAN RI NERAMBURSABILE OB INUTE, SAU SOLICITATE ?

Dac au fost ob inute finan ri nerambursabile sau au fost solicitate i au fost ob inute par ial, se vor detalia prin completarea tabelului de mai jos.

DA NU

DENUMIRE PROGRAM

FINAN ARE Num r proiecte

DA

Titlul Proiectui i num rul contractului de

finan are

Data finaliz rii

ll/zz/aaaa

Valoarea NU sprijinului

(EUR)

SAPARD

FEADR

* se completeaz de c tre solicitant cu denumirea programului

REGULI DE COMPLETARE

Câmpurile "Numele şi prenumele persoanei care înregistreaz . Semn tura", se vor completa dup data primirii în format letric a acesteia împreun cu documentele justificative.

Completati devizele aferente capitolelor de cheltuieli, defalcat pe cheltuieli eligibile si neeligibile prin completarea tabelelor incluse in acest document, respectiv :

1. Tabelul "Deviz financiar_cap3" cuprinde cheltuielile aferente capitolului 3 - Cheltuieli pentru proiectare si asistenta tehnica, cheltuieli care trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (Tabel "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si in Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii.

2. Tabelul "Devize obiect" cuprinde formatul cadru al devizului pe obiect, iar solicitantul va completa atatea devize pe obiect cate obiecte definite de proiectant sunt incluse in proiect. Suma tuturor devizelor pe obiect trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (tabelul "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si in Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii In cazul in care proiectul de investitii presupune mai multe devize pe obiect, solicitantul va crea in documentul curent cate o copie a tabelului "Devize obiect" pentru fiecare deviz pe obiect si va detalia cheltuielile eligibile si neeligibile pe fiecare in parte.

3. Tabelul "cap.2+cap.5" cuprinde cheltuieli aferente capitolelor 2 si 5 si trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (tabel "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii.

4. Câmpurile "Prescorare" şi "Detaliere criterii de selec ie îndeplinite" de la sectiunea A6 sunt obligatorii.

5. Pentru proiectele care vizeaza 2 componente in urmatoarele variante: • Modernizare o componenta/extindere componenta complementara • Infiintare o componenta/extindere componenta complementara • Infiintare o componenta/modernizare componenta complementara • Modernizare o componenta/modernizare componenta complementara La punctul A6.1 se vor considera lucrari de interventie .

6. Pentru proiectele care vizeaza 2 componente, ambele extindere, la punctul A6.1 se va considera investitie noua .

Documentele (3.1, 3.2, 3.3, 5, 7.2, 7.2.1, 11.1, 11.2, 12, 14.1, 14.2, 14.3, 14.4, 15, 16) de pe coloana

DEPUNERE - Obligatoriu daca proiectul o impune", din sectiunea E – Lista documentelor anexate - trebuie

bifate şi anexate daca proiectul o impune.

Trebuie bifate si anexate toate documentele (1, 2.1, 6, 7.1, 13, 16) de pe coloana “DEPUNERE -

Obligatoriu pentru toate proiectele” din sectiunea E – Lista documentelor anexate.

Fereastra cu mesajele de avertizare (dac este cazul apare la închiderea formularului) se poate închide i ap sând tasta ENTER

Buget Indicativ - HG 28/2008

MINISTERUL AGRICULTURII SI DEZVOLTARII RURALE

AGEN IA PENTRU FINAN AREA INVESTI IILOR RURALE

Curs EURO Data întocmirii devizului general din SF/DALI

m sura 3/6B

Denumirea capitolelor de cheltuieli Cheltuieli eligibile Cheltuieli neeligibile

Total

EURO EURO EURO 1 2 3 4

Capitolul 1 Cheltuieli pentru obtinerea şi amenajarea terenului - total, din care: 1.1 Cheltuieli pentru ob inerea terenului 1.2 Cheltuieli pentru amenajarea terenului 1.3 Cheltuieli cu amenajari pentru protec ia mediului şi aducerea la starea ini ial Capitolul 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilit ilor necesare obiectivului Capitolul 3 Cheltuieli pentru proiectare şi asisten tehnic - total, din care: 3.1 Studii de teren 3.2 Ob inerea de avize, acorduri şi autoriza ii 3.3 Proiectare şi inginerie 3.4 Organizarea procedurilor de achizi ie 3.5 Consultan 3.6 Asisten tehnic Verificare încadrare cheltuieli capitolul 3 Cheltuieli Cap. u se î adrează i li ita de %

Capitolul 4 Cheltuieli pentru investi ia de baz - total, din care: 4.1 Construc ii şi instala ii 4.2 Montaj utilaj tehnologic 4.3 Utilaje, echipamente tehnologice şi func ionale cu montaj (procurare) 4.4 Utilaje şi echipamente far montaj, mijloace de transport, alte achizi ii specifice 4.5 Dot ri 4.6 Active necorporale Capitolul 5 Alte cheltuieli - total, din care: 5.1 Organizare de şantier 5.1.1 lucr ri de construc ii şi instala ii aferente organiz rii de şantier 5.1.2 cheltuieli conexe org niz rii şantierului 5.2 Comisioane, taxe, costul creditului 5.3 Cheltuieli diverse şi neprev zute Capitolul 6 Cheltuieli pentru darea în exploatare - total, din care: 6.1 Preg tirea personalului de exploatare 6.2 Probe tehnologice şi teste

TOTAL GENERAL Verificare actualizare a tualizare ai i ă de 5% di valoarea eligi ilă

ACTUALIZARE Cheltuieli Eligibile (max 5%) TOTAL GENERAL CU ACTUALIZARE Valoare TVA TOTAL GENERAL inclusiv TVA LEI EURO VALOARE TOTAL VALOARE ELIGIBIL VALOARE NEELIGIBIL

Plan Financiar Cheltuieli eligibile Cheltuieli

Total EURO neeligibile EURO

Ajutor public nerambursabil (contribu ie UE şi cofinan are na ional ) Cofinan are privat , din care:

- autofinan ar

-

împrumutur

Buget local TOTAL PROIECT Procent contribu ie public Avans solicitat

Procent avans solicitat ca procent din ajutorul public nerambursabil Suma avans mai mica de

50% din ajutorul public

MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLTĂRII RURALE Anexa A1

AGEN IA PENTRU FINAN AREA INVESTI IILOR RURALE ………… 7

Deviz financiar- Capitolul 3 - Cheltuieli pe tru proie tare şi asiste a teh i ă - EURO

Nr.crt

Specifica ie Valoare eligibil

Valoare

neeligibil 1 Cheltuieli pentru studii de teren (geotehnice, geologice, hidrologice,

hidrogeologice, fotogrammetrice, topografice şi de stabilitate a terenului pe

care se amplaseaz obiectivul de investi ie)

2 Cheltuieli pentru ob inere de avize, acorduri şi autoriza ii - total, din care:

1. ob inerea/prelungirea valabilit ii ceritificatului de urbanism 2. ob inerea/prelungirea valabilit ii autoriza iei de construire/desfiin are, ob inere

autoriza ii de scoatere din circuitul agricol

3. ob inerea avizelor şi acordurilor pentru racorduri şi branşamente la re elele publice de ap , canalizare, gaze, termoficare, energie electric , telefonie, etc.

4. ob inere aviz sanitar, sanitar-veterinar şi fitosanitar 5. ob inerea certificatului de nomenclatur stradal şi adresa 6. întocmirea documenta iei, ob inerea num rului Cadastral provizoriu şi

înregistrarea terenului în Cartea Funciar

7. ob inerea avizului PSI 8. ob inerea acordului de mediu 9. c i ferate 10. alte avize, acorduri şi autoriza ii solicitate prin lege

3 Proiectare şi inginerie - total, din care: 1. Cheltuieli pentru elaborarea tuturor fazelor de proiectare - total, din care: a. studiu de prefezabilitate b. studiu de fezabilitate c. proiect tehnic d. detalii de execu ie e. verificarea tehnic a proiect rii f. elaborarea certificatului de performan a energetic a cl dirii 2. Documenta ii necesare pentru ob inerea acordurilor, avizelor şi autoriza iilor

aferente obiectivului de investitii

3. Cheltuielile pentru expertiza tehnic efectuat pentru construc ii începute şi neterminate sau care urmeaz a fi modificate prin proiect (moderniz ri, consolid ri, etc.)

4. Cheltuielile pentru efectuarea auditului energetic 4 Organizarea procedurilor de achizi ie 5 Cheltuieli pentru consultan - total, din care:

. plata servi iilor de o sulta ă la ela orarea memoriului justificativ, studiilor

de pia ă, de evaluare, la î to irea ererii de fi a are

2. plata serviciilor de consultan în domeniul managementului investi iei sau administrarea contractului de execu ie

6 Cheltuieli pentru asisten a tehnic - total, din care: 1. asisten a tehnic din partea proiectantului în cazul când aceasta nu intr în

tarifarea proiect rii

2. plata dirigin ilor de şantier desemna i de autoritatea contractant , autoriza i conform prevederilor legale pentru verificarea execu iei lucr rilor de construc ii şi instala ii

Total valoare f r TVA Valoare TVA (aferent cheltuielilor eligibile şi neeligibile) TOTAL DEVIZ FINANCIAR 1 (inclusiv TVA)

MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLTĂRII RURALE Anexa A2

AGEN IA PENTRU FINAN AREA INVESTI IILOR RURALE ………… 7

DEVIZ PE OBIECT*

Nr.crt

Denumire Valoarea pe categorii de lucr ri, far TVA - EURO

I – LUCRARI DE CONSTRUCTII SI INSTALATII

Valoare

eligibil

Valoare

neeligibil 1 Terasamente

2 Constructii: rezistenta (fundatii, structura de rezistenta) si arhitectura (inchideri exterioare, compartimentari, finisaje)

3 Izolatii

4 Instalatii electrice

5 Instalatii sanitare 6 Instalatii de incalzire, ventilare, climatizare, PSI, radio-tv, intranet 7 Instalatii de alimentare cu gaze natural

8 Instalatii de telecomunicatii TOTAL I (fara TVA) II- MONTAJ

9 Montaj utilaje si echipamente tehnologice TOTAL II (fara TVA)

III - PROCURARE 10 Utilaje si echipamente tehnologice 11 Utilaje si echipamente de transport, utilaje si echipamente fara montaj, mijloace de

transport, alte achizitii specifice

12 Dotari TOTAL III (fara TVA) TOTAL ( TOTAL I + TOTAL II +TOTAL III) f r TVA

cheltuielilor eligibile şi neeligibile

TVA aferent cheltuielilor eligibile şi neeligibile TOTAL DEVIZ PE OBIECT (inclusiv TVA)

*) Se înscrie denumirea obiectului de construc ie sau interven ie

Situa ia achizi iilor publice efectuate pân la depunerea Cererii de finan are cu respectarea condi iilor de eligibilitate a cheltuielilor prev zute în fişa Subm surii 7.2.

Nr. crt

Obiectul contractului

Valoarea reala

(Lei)

Procedura aplicat

Data începerii procedurii (zz/

ll/aaaa)

Data finalizarii procedurii (zz/

ll/aaaa)

Stadiul

procedurii

1

Servicii de consultanta

2 Elaborarea Studiului de

Fezabilitate

Declar pe proprie raspundere ca informatiile din tabelul de mai sus sunt corecte si ca la atribuirea contractelor de servicii mentionate au fost respectate prevederile legislatiei nationale in vigoare privind procedura de achizitie publica

Reprezentant legal, Nume/Prenume

Se atura si şta pila

Cheltuieli eligibile ne I"'URO

MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLTĂRII RURALE Anexa A3

AGEN IA PENTRU FINAN AREA INVESTI IILOR RURALE ………… 7

Deviz capitolul 2- Cheltuieli pentru asigurarea utilit ilor necesare obiectivului - EURO

Nr.

crt.

Specificatie Valoare

eligibil

Valoare

neeligibil 1 Alimentare cu apa

2 Canalizare 3 Alimentare cu gaze natural

4 Alimentare cu agent termic

5 Alimentare cu energie electrica 6 Telecomunicatii (telefonie, radio-tv, etc.) 7 Alte tipuri de retele exterioare

8 Drumuri de acces TOTAL valoare fara TVA

Valoare TVA aferenta cheltuielilor eligibile si neeligibile TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 2 (inclusiv TVA)

Deviz capitolul 5 - Alte cheltuieli - EURO

Nr.

crt.

Specificatie Valoare

eligibil

Valoare

neeligibil

5.1 Organizarea de santier 5.1.1 Lucrari de constructii si instalatii aferente organizarii de santier 5.1.2 Cheltuieli conexe organizarii de santier 5.2 Comisioane si taxe Comisionul bancii finantatoare Cota aferenta Inspectoratului de Stat in Constructii pentru controlul calitatii

lucrarilor de constructii

Cota pentru controlul statului in amenajarea teritoriului, urbanism si pentru autorizarea lucrarilor de constructii

Prime de asigurare din sarcina autoritatii contractante Alte cheltuieli de aceeasi natura, stabilite in conditiile legii Cota aferenta Casei sociale a Constructorilor 5.3 Cheltuieli diverse si neprevazute TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 5 Valoare TVA aferenta cheltuielilor eligibile si neeligibile TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 5 (inclusiv TVA)

documente

SECTIUNE SPECIFICA SUBMASURA 7.2

D. ALTE INFORMA II :

Programarea proiectului: Numar luni de implementare

E. LISTA DOCUMENTELOR ANEXATE PROIECTELOR AFERENTE SUB-M SURII 7.2 OPIS

Documentele se vor anexa cererii de finan are în ordinea de mai jos:

Lista documente

Obligatoriu pentru toate proiectele

Obligatoriu,

dac proiectul impune

PAGINA de la-pân la

Obligatoriu pentru toate proiectele

Obligatoriu,

dac proiectul impune

ETAPA: DEPUNERE CONTRACTARE

1. Studiu de Fezabilitate/Documenta ie de Avizare pentru Lucr ri de Interven ii, întocmite, avizate i verificate în condi iile legii i înso ite de toate studiile, expertizele, avizele i acordurile specifice fiec rui tip de investi ie, conform reglement rilor legale în vigoare. 2.1 Certificat de Urbanism, completat i eliberat conform reglement rilor legale în vigoare i aflate în termenul de valabilitate la data depunerii cererii de finan are. 3.1 Pentru comune i ADI Inventarul bunurilor ce apar in domeniului public al comunei/comunelor, întocmit conform legisla iei în vigoare privind proprietatea public şi regimul juridic al acesteia, atestat prin Hot râre a Guvernului şi publicat în Monitorul Oficial al României. şi 3.2 Hot rârea Consiliului Local privind aprobarea modific rilor şi / sau complet rilor la inventar în sensul includerii în domeniul public sau detalierii pozi iei globale existente sau clasific rii unor drumuri neclasificate, cu respectarea prevederilor Art. 115 alin (7) din Legea nr. 215/ 2001, republicat , cu modific rile şi complet rile ulterioare, a administra iei publice locale, adic s fi fost supus controlului de legalitate al Prefectului, în condi iile legii i/sau

3.3 Avizul administratorului terenului apar inând domeniului public, altul decat cel administrat de primarie (dac este cazul)

3.4 Pentru ONG-uri Documente doveditoare de c tre ONG-uri privind dreptul de

proprietate /administrare pe o perioad de 10 ani, asupra bunurilor imobile la care se vor efectua lucr ri, conform cererii de finan are;

4 Document care s ateste ca solicitantul a depus documenta ia la ANPM:

4.1 Clasarea notific rii sau

4.2 Decizia etapei de încadrare, ca document final (prin care se precizeaz c proiectul nu se supune evalu rii impactului asupra mediului şi nici evalu rii adecvate) sau 4.3 Acord de mediu în cazul în care se impune evaluarea impactului preconizat asupra mediului sau

4.4 Acord de mediu în cazul evalu rii impactului asupra mediului i de evaluare adecvat (dac este cazul).

4.5 Aviz Natura 2000 pentru proiectele care impun doar evaluare adecvat .

5. Avizul de conformitate al Operatorului Regional.

MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLTĂRII RURALE AGEN IA PENTRU FINAN AREA INVESTI IILOR RURALE

6. Hot rârea Consiliului Local / Hotaririle Consiliului Local în cazul ADI/ Hotararea Adunarii Generala în cazul ONG pentru implementarea proiectului, cu referire la urm toarelor puncte (obligatorii):

• necesitatea, oportunitatea i poten ialul economic al investi iei; • lucr rile vor fi prev zute în bugetul/bugetele local/e pentru perioada de

realizare a investi iei; • angajamentul de a suporta cheltuielile de mentenanta a investi iei pe o

perioad de minimum 5 ani de la data efectu rii ultimei pl i; • num rul de locuitori deservi i de proiect / utilizatori direc i (pentru

gr dini e, licee / şcoli profesionale, structuri tip „after-school”, creşe); • caracteristici tehnice (lungimi, arii, volume, capacit i etc.); • agen ii economici deservi i direct de investi ie (dac este cazul, num r

i denumire); • nominalizarea reprezentantului legal al comunei/ADI/ONG pentru

rela ia cu AFIR în derularea proiectului. • angajamentul de asigurare a cofinantarii, daca este cazul.

7.1 Certificatul de înregistrare fiscal

7.2 Încheiere privind înscrierea în Registrul Asocia iilor i Funda iilor, r mas definitiv / Certificat de înregistrare în Registrul Asocia iilor i Funda iilor

7.2.1 Actul de înfiin are şi statutul ADI/ONG

8. Certificate care s ateste lipsa datoriilor fiscale restante i graficul de ree alonare a datoriilor c tre bugetul consolidat (daca este cazul).

9. Certificatul de cazier judiciar

10. Document emis de banc /trezorerie care s con in datele de identificare ale b ncii/trezoreriei i ale contului aferent proiectului pentru care se solicit finan are din PNDR (denumirea, adresa b ncii/ trezoreriei, codul IBAN al contului în care se deruleaz opera iunile cu AFIR).

11.1 Notificare privind conformitatea proiectului cu condi iile de igien şi s n tate public sau

11.2 Notificare c investi ia nu face obiectul evalu rii condi iilor de igien şi s n tate public , dac este cazul.

12. Lista agentilor economici deservi i de proiect, care va con ine denumirea, adresa, activitatea desf şurat , codul proiectului cu finan are european i valoarea total a investi iei, pentru fiecare investi ie accesibilizat şi a institutiilor de sociale i de interes public deservite direct de proiect.

13. Raport asupra utiliz rii programelor de finan are nerambursabil întocmit de solicitant (va cuprinde amplasamentul, obiective, tip de investi ie, lista cheltuielilor eligibile, costurile i stadiul proiectului, perioada derul rii contractului), pentru solicitantii care au mai beneficiat de finan are nerambursabil începând cu anul 2007, pentru acelea i tipuri de investi ii.

14.1. Autoriza ia de func ionare pentru infrastructura de ap uzat în cazul proiectelor care vizeaz înfiintarea, extinderea sau modernizarea infrastructurii de ap : sau

14.2 Autorizatia de functionare a infrastructurii existente de apa/apa uzata în cazul extinderii infrastructurii ap /ap uzat .

14.3 Programul de m suri dispus de autorit ile competente în domeniul gospod ririi apelor, s n tate public , mediu în vederea îndeplinirii normelor de calitate stabilite de legisla ia în vigoare privind calitatea apei/ apei epurate în cazul în care autoriza ia de exploatare este suspendat . sau

14.4 Procesul verbal de recep ie la terminarea lucr rilor si Documentele care atest c beneficiarul a solicitat organelor competente în domeniu emiterea autoriza iilor de func ionare (daca este cazul)

15. Notificare, care sa certifice conformitatea proiectului cu legislatia iîn vigoare pentru domeniul sanitar veterinar i ca prin realizarea investi iei în conformitate cu proiectul verificat de DSVSA jude ean , construc ia va fi în concordan cu legisla ia în vigoare pentru domeniul sanitar veterinar i pentru siguran a alimentelor, dac este cazul.

16. Extrasul din strategie, care confirma daca investi ia este în corelare cu orice strategie de dezvoltare na ional / regional / jude ean / local aprobat , corespunz toare domeniului de investi ii precum i copia hot rârii de aprobare a strategiei. sau

Aviz de conformitate a proiectului cu obiectivele Strategiei Integrate de Dezvoltare Durabil pentru Delta Dun rii emis de Asocia ia Dezvoltare Intercomunitar Delta Dun rii.

17. Proiectul tehnic va respecta prevederile legale în vigoare privind con inutului-cadru al documenta iei tehnico-economice aferente investi iilor publice, precum şi a structurii şi metodologiei de elaborare a devizului general pentru obiective de investi ii şi lucr ri de interven ii.

18. Copia Documentului de identitate al reprezentantului legal al beneficiarului.

19. Dovada achitarii integrale a datoriei fa de AFIR, inclusiv dobânzile i major rile de întârziere, dac este cazul

20. Alte documente justificative (Se vor specifica dupa caz)

F. DECLARA IE PE PROPRIA R SPUNDERE A SOLICITANTULUI Prin aceast declara ie solicitantul

care solicit asisten financiar nerambursabil prin programul FEADR pentru proiectul intitulat

prin reprezentant legal

cunoscând prevederile legii penale cu privire la falsul în declara ii:

1. Declar c proiectul propus asisten ei financiare nerambursabile FEADR nu beneficiaz de alt finan are din programe de finan are nerambursabil . De asemenea m angajez ca în cazul în care proiectul va fi selectat pentru finan are FEADR, nu voi depune acest proiect la nici un alt program de finan are nerambursabil la care proiectul poate fi în întregime sau par ial eligibil

pentru asisten . 2. Declar c îndeplinesc condi iile de eligibilitate prev zute în fi a sub-m surii i Ghidul Solicitantului i m angajez

s le respect pe perioada de valabilitate a contractului de finan are i monitorizare a investi iei, inclusiv criteriile de

selec ie pentru care proiectul a fost punctat. 3. Declar c toate informa iile din prezenta cerere de finan are i din documentele anexate sunt corecte i m angajez

s respect condi iile cerute în reglement rile referitoare la prezentul program i pe cele legate de proiectul anexat i s furnizez periodic, la cerere, documentele justificative necesare.

4. Declar pe propria r spundere c orice modific ri aduse dreptului de proprietate sau de folosin vor fi notificate

AFIR în termen de trei zile de la data producerii lor.

5. Declar c eu i organiza ia mea (UAT sau ONG) nu ne afl m într-unul din urm toarele cazuri: Acuzat din cauza unei gre eli privind conduita profesional având ca solu ie final res judicata (împotriva c reia nici un apel nu este posibil)

Vinovat de grave deficien e de conduit profesional dovedite prin orice mijloace pe care Agen ia le poate justifica.

Vinovat de faptul c nu am prezentat informa iile cerute de autoritatea contractant ca o condi ie de participare la licita ie sau contractare

Înc lcarea prevederilor contractuale prin care nu mi-am îndeplinit obliga iile contractuale în leg tur cu un alt contract cu Agen ia sau alte contracte finan ate din fonduri comunitare.

Încercarea de a ob ine informa ii confiden iale sau de influen are a Agen iei în timpul procesului de evaluare a proiectului i nu voi face presiuni la adresa evaluatorului.

6. Declar c organiza ia pe care o reprezint ARE datorii c tre institu ii de credit i/sau institu ii financiare nebancare. În acest sens, ata ez Graficul de rambursare a datoriilor i document de la banc pentru certificarea respect rii graficului de rambursare.

Declar c organiza ia pe care o reprezint NU are datorii c tre institu ii de credit şi/sau institu ii financiare nebancare.

7. Declar pe propria r spundere ca în cazul în care nu respect oricare din punctele prev zute în aceast declara ie proiectul s devin neeligibil în baza criteriului "Eligibilitatea solicitantului" sau contractul s fie reziliat.

8. Declar pe propria r spundere c : Nu sunt înregistrat în scopuri TVA i c m angajez s notific Agen iei orice modificare a situatiei privind înregistrarea ca pl titor de TVA, în maximum 10 (zece) zile de la data înregistr rii în scopuri TVA. Sunt înregistrat în scopuri de TVA (certificat de înregistrare fiscal în scopuri de TVA).

9. Declar pe propria r spundere c nu am înscrieri care privesc sanc iuni economico-financiare în cazierul judiciar

pe care m oblig s îl depun la încheierea contractului de finan are. 10. Declar pe propria raspundere c nu am fapte înscrise în cazierul fiscal.

11. Declar pe propria r spundere c toate cheltuielile neeligibile vor fi suportate de solicitant i c acestea vor fi realizate pân la finalizarea proiectului.

12. Ma angajez ca in termenul precizat in Ghidul Solicitantului, de la data primirii "Notificarii benficiarului privind

selectarea cererii de finantare si semnarea contractului de finantare", sa asigur si sa prezint documentele

obligatorii mentionate in Ghidul solicitantului pentru contractarea proiectului. 13. Declar pe proprie raspundere ca voi achita integral datoria fata de AFIR, inclusiv dobanzile si majorarile de

intarziere pana la semnarea contractului de finantare (pentru solicitantii inregistrati in registrul debitorilor AFIR atat pentru programul SAPARD cat si pentru FEADR).

14. Declar pe propria r spundere ca nu sunt în insolvent sau incapacitate de plat . 15. Declar pe propria r spundere c în conformitate cu termenul men ionat în notificarea AFIR privind selec ia cererii de finan are, voi ob ine şi depune, înainte de semnarea contractului de finan are, documentul emis de ANPM men ionat în sec iunea E punctul 4 a cererii de finan are.

16. Accept publicarea pe site-ul AFIR a datelor mele, cu respectarea legisla iei na ionale şi europene privind transparen a. Semn tura reprezentant legal şi ştampila Data

Anexa INDICATORI DE MONITORIZARE M sura 3/6b - Investitii pentru imbunatatirea infrastructurii si serviciilor locale

1. Tipul de sprijin

a. Construc ia, extinderea i/ sau modernizarea re elei de drumuri de interes local

b. Construc ia, extinderea i/ sau modernizarea re elei publice de ap

c. Construc ia, extinderea i/ sau modernizarea re elei publice de ap uzat ;

d. Construc ia, extinderea i/ sau modernizarea infrastructurii integrate de ap i ap uzat

e. Înfiin area şi modernizarea gr dini elor, numai a celor din afara incintei colilor din mediul rural;

f. Înfiin area şi modernizarea creşelor precum şi a infrastructurii de tip after-school, numai a celor din afara incintei colilor din mediul rural;

g. Extinderea i modernizarea institu iilor de înv mânt secundar superior, filiera tehnologic cu profil resurse naturale şi protec ia mediului şi a şcolilor profesionale în domeniul agricol.

2. Num rul comunelor sprijinite 3. Num r KM de drum Nou construi i

Moderniza i

4. Num r KM de conducte de alimentare cu ap

Noi lucr ri

Extindere şi/ sau modernizare

5. Num r KM de conducte de canalizare Noi lucr ri

Extindere şi/ sau modernizare

6. Num r locuitori deservi i

7. Zon montan (DA/ NU)

8. Contribuie la Prioritatea 1 M01 - Transfer de cunoştin e şi ac iuni de informare

M02 - Servicii de consiliere

M16 - Cooperare

Indic. nr. 1 - se va bifa doar o singura categorie/ categoria majoritar

Indic. nr. 2 - se va completa num rul comunelor sprijinite prin proiect Indic. nr. 3, 4, 5 - se va completa num rul de KM de drum, de conducte de alimentare cu ap şi de conducte de canalizare realizate prin proiect Indic. nr. 6 - se va completa num rul locuitorilor deservi i Indic. nr. 7 - se va completa cu "DA" în cazul în care investi ia este amplasat în zon montan (cf. Listei UAT din Zonele Montane); în caz contrar se va completa "NU" Indic. nr. 8 - se va completa din momentul demararii M01, M02, respectiv M16, cu bifa în dreptul m surii corespunz toare, dac va fi cazul. Pentru indicatorii de tip numeric care nu fac obiectul investitiei sa va completa valoarea zero.

Factori de risc

I1. Valoarea sprijinului public nerambursabil (EURO)

Punctaj ob inut

• 2.500.001 > 4.000.000 5

• 1.000.001 > 2.500.000 4

• 500.001 > 1.000.000 3

• 5.000 ≤ 500.000 1

I2. Complexitatea investitiei

Solicitan i Publici

Punctaj ob inut

Solicitan i Priva i

Punctaj ob inut

• Investi ie nou

• Investi ie nou 5

• Moderniz ri cu C+M

• Moderniz ri cu C+M 4

I3. Riscul proiectului d.p.d.v. al raportului procentual între Cheltuielile suportate de solicitant i Valoarea ajutorului nerambursabil

Total valoare proiect(fără TVA) % = --------------------------------------------------------- x 100

Valoarea ajutorului nerambursabil solicitat

Punctaj ob inut

• > 110% 5

• între 101 si 110% 3

• = 100% 1

I4. Capacitatea solicitantului de a manageria proiectul, experien a în implementarea proiectelor finan ate din fonduri comunitare

Punctaj obtinut

• Solicitant care nu a implementat un alt proiect SAPARD/FEADR, comunitar sau nu a ob inut asisten financiar nerambursabil din partea altui instrument financiar.

5

• Solicitant care are experien a implement rii i care a finalizat un proiect SAPARD/FEADR, comunitar sau ob inut asisten financiar nerambursabil din partea altui instrument financiar

3

• Solicitant care are experien a implement rii i care a finalizat un proiect SAPARD/FEADR i un alt proiect comunitar sau ob inut din asisten a financiar nerambursabil din partea altui instrument financiar

1

TOTAL

Pentru selectarea proiectelor ce vor fi verificate prin sondaj, se va determina riscul fiec rui proiect folosind cei 4 factori de risc

(I1, I2, I3 i I4 ). Factorii de risc sunt adapta i conform specificului Sub-M surii 7.2 din PNDR 2014-2020.

Pentru fiecare proiect se va determina punctajul fiec rui factor de risc pe o scar de la 1 la 5.

Codul unic de înregistrare APIA

În cazul în care nu ave i un cod unic de înregistrare APIA, completa i acest formular. Informa iile care există în sec iunea "B INFORMA II PRIVIND

SOLICITANTUL" se preiau prin click pe butonul "Completare automată".

FORMULAR

de înscriere în Registrul unic de identificare pentru solicitanţii de finanţare prin măsurile Programului naţional de dezvoltare rurală 2014 - 2020

Denumire solicitant:

Categorie Solicitant:

Sediul / Adresa

ara Jude ul oraşul

comuna satul strada

nr bl. et. ap. sectorul codul po tal

Num r de telefon Fax E-mail

Num r de înregistrare în registrul comer ului/Registrul asocia iilor i funda iilor

CUI / CIF

Cod CAEN pentru activitatea principal

Cod CAEN pentru activitatea secundar pentru care se solicit înregistrarea în Registrul unic de identificare

Cod IBAN

deschis la Banca

Sucursala / Agen ie

Prin reprezentant legal, doamna/domnul

cu CNP , solicit înscrierea în Registrul unic de îdentificare - Agen ia de Pl i şi Interven ie pentru Agricultur .

Am luat la cunoştin c orice modificare a informa iilor de mai sus trebuie furnizat c tre APIA în termen de maximum 10 zile lucr toare de la producerea acestora. Declar pe propria r spundere c cele de mai sus sunt conforme cu realitatea. Sunt de acord ca datele din cerere s fie introduse în baza de date a Sistemului Integrat de Administrare şi Control, procesate şi verificate în vederea înscrierii în Registrul unic de identificare şi transmise autorit ilor responsabile în vederea elabor rii de studii statistice şi de evalu ri economice, în condi iile Legii nr. 677-2001 pentru protec ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circula ie a acestor date, cu modificarile şi complet rile ulterioare.

Reprezentant legal Data

Numele şi prenumele

Semn tura .................................................................................................................................