Valvulopatii
-
Upload
ranunculus -
Category
Documents
-
view
127 -
download
3
Transcript of Valvulopatii
VALVULOPATIILE
Prof. Dr. Maria Dorobanţu
STENOZA MITRALA
VMA
VMP
AS
VS
VMA VMP
• Definiţie: îngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutivă a umplerii VS
• Etiologie: – reumatismală (90%) – cauze rare:
• congenitală • infiltrare neoplazică • afecţiuni inflamatorii: LES, PAR • mucopolizaharidoze • amiloidoză • tratament cu metysergide
• Asocieri: – cu insuficienţa mitrală (boală mitrală) – insuficienţa aortică – DSA (sd Lutembacher)
Fiziopatologie • ↓SM⇒↑PAS⇒:
– gradient de presiune AS-VS în diastolă ⇒ curgere turbulentă
– creşterea presiunii în venele şi capilarele pulmonare ⇒ HTP venocapilară
• ↑ PCP: – 18-20 mm Hg ⇒ edem interstiţial – ≥30 mm Hg ⇒ edem alveolar (EPA) – cronic >20 mm Hg ⇒ iniţial v-c (HTP arterială
reactivă), ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolară fixă, de rezistenţă)
• HTP ⇒ HVD iar ulterior dilatare VD ⇒ IVD (în acest moment dispar fenomenele de IC stg.)
Parametrii fiziologici mm HG
AD: presiune medie 3-4 VD: -presiunea sistolică la vârf -PTD
20-25 4
a.P.: -PAPs -PAPTD -PAPmedie
20-25 8-9
13-15 PCP ,,blocată’’ medie 9 AS: presiunea medie 9 VS: -presiunea sistolică la vârf -PTD
130 8-12
Aorta: -presiunea sistolică maximă - presiunea telediastolică -presiunea medie
130 70 85
Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100
-rezistenţa pulmonară=70
Clasificare fiziopatologică
Clasa SVM (cm2)
PCP de repaus (mmHg)
DC (R) Simptome
I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară
II: moderată 1,1-2 >11-17 N dispnee uşoară sau moderată; EPA
III: severă 0,8-1 >18 ↓ dispnee de repaus EPA
IV: foarte severă <0,8 >20-25 ↓ ↓ HTP severă, IVD, dispnee de
repaus, cianoză
Clinica • Simptome:
– poate fi asimptomatică (→20 ani de la instalarea leziunii), descoperită la un ex. clinic de rutină
– boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană: • dispnee de efort • tuse de efort • EPA • fatigabilitate • palpitaţii • hemoptizii • complicaţii
Fiziopatologie • ↑ PAS şi HTP=:
• dispnee • EPA • hemoptizie
• dilatare AS: • aritmii • embolism
• HTP de rezistenţă ⇒ IVD • structură aN a valvelor şi turbulenţa
= risc de endocardită infectioasă
Clinica • Semne:
– inspecţie: • facies mitral • cianoză periferică • turgescenţă jugulară • edeme
– palpare N sau: • semn Hartzer • freamăt diastolic apexian • pulsaţie sistolică pulmonară • Z1 sau componenta P a Z2 palpabile
– auscultaţia (=diagnostic): • Z1 întărit la vârf • Z2 dedublat în P • clacment de deschidere
– 0,04-0,12’’ – indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)
• uruitura diastolică • ±suflu de insuficienţă pulmonară (Graham-Steel) • ± suflu de insuficienţă tricuspidiană funcţională
Diagnostic diferenţial
• suflul Carey-Coombs • mixom atrial • vegetaţii mari în cadrul E.I. • uruitura Austin-Flint • stenoza tricuspidiană • DSA • Cor triatriatum
Paraclinic
• EKG • Rx. toracic • Ecocardiografia • angiografia şi cateterismul
cardiac
Rx toracic
Rx. toracic
Ecocardiografie în mod M
Ecocardiografie 2D
Angiografie
Complicaţii • progresia SM • FA • tromboza intraatrială • embolii sistemice • tromboză pulmonară in situ • endocardita bacteriană • IC predom dr. • bronhopatie mitrală • hemosideroză • EPA
Tratament • Curativ=intervenţional:
– valvuloplastie mitrală – valvulotomia – protezarea valvulară – indicaţii:
SM moderată-severă (≤1,5 cm2), simptomatici (NYHA III-IV) şi cu calcificări valvulare SM moderată-severă (≤1,5 cm2), simptomatici , valva suplă, dar cu trombus în ciuda anticoagulării SM moderată-severă (≤1,5 cm2), simptomatici, cu embolii repetate SM severă (<1 cm2) şi HTP severă (PAPs>60-80 mm Hg)
contraindicaţie relativă: HTP severă, fixă, cu ICD importantă
Tratament • Medical=simptomatic şi al
complicaţiilor: – diminuarea congestiei pulmonare (diuretice,
nitraţi) – profilaxia embolismului (anticoagulante orale) – profilaxia şi tratamentul E.I.: antibiotice – profilaxia şi tratamentul FA (ŞEE, digoxin,
beta-blocant) – EPA:
• diuretic • morfină • O2 • ± digitală
INSUFICIENŢA MITRALĂ
• Definiţie: închidere incompletă a orificiului mitral în sistolă cu regurgitare VS→AS
• Etiologie: – boli inflamatorii:
• RAA • LES • Sclerodermie
– boli degenerative • degenerescenţa mixomatoasă • calcificări valvulare şi de inel
– post E.I. – alterări structurale:
• ruptură de cordaje tendinoase şi/sau muşchi papilari • dilatare de inel mitral • CMHO • paraprotetic
– ischemie – congenitale
Fiziopatologie
• Regurgitare ⇒ supraîncărcare de volum a VS şi AS: – dilataţie, ↑ complianţei, ↑ presiunii AS – HVS excentrică ⇒ dilatare de inel ⇒agravarea IM
• prognostic sever: – FE<40% – VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică:
>55ml/m2) – diametrul TD al VD> 70 mm
Cateterism
Cateterism
Clinica • Simptome:
• asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale
• fatigabilitate ± dispnee
• Obiectiv: – IM uşoară:
• suflu holosistolic I-III/VI • ştergerea Z1 • iradiere: axilă/baza cordului
– IM severă: • facies anxios, transpiraţii • cardiomegalie • suflu gr. IV-VI/VI • Z1 şters • accentuarea sau dedublarea Z2 • ±Z3, Z4 • ±raluri de stază pulmonară, semne de IVD
Paraclinic • EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări
nespecifice ST-T • Rx. toracică:
• dilatare AS/auricul AS ± VS • redistribuţia circulaţiei pulmonare
• Ecocardiografia: • ex. Doppler confirmă IM • poate sugera etiologia pe baza anomaliilor
de arhitectură • apreciază gr. de dilatare a cavităţilor • apreciază funcţia VS • apreciază severitatea (existenţa şi gradul
HTP) • Angiografia şi cateterismul cardiac
Rx. toracic
Ecocardiografie 2D
Doppler color
Diagnostic diferenţial • stenoza aortică • DSV • insuficienţa tricuspidiană
Complicaţii • E.I. • aritmii • IVS → EPA • IC globală
Tratament • Medical (patogenic):
– vasodilatatoare – diuretice – tonicardiace – profilaxia EI cu antibiotice
• Chirurgical (corectiv): – electiv în IM cronică – tipuri de intervenţie:
• reconstrucţia de VM ± anuloplastie • protezare (valva metalică/biologică)
– indicaţii: • IC clasa III NYHA • IC clasa II NYHA dar cu VTSVS>50ml/m2
STENOZA AORTICĂ
• Definiţie: micşorare a ariei orificiului aortic sub 2 cm2 care generează un baraj mecanic în calea ejecţiei VS
• Etiologie: – congenitală:
• bicuspidia • unicuspidia
– reumatismală – degenerativă – boli sistemice, colagenoze:
• b. Paget • amiloidoza • sifilis
Clasificare • S.A. largă:
– aria orificiului aortic = 1 cm2
– gradient V-Ao<30 mm Hg – asimptomatic – fără HVS pe EKG – deschidere largă (12-16mm) a sigmoidelor Ao la
Ecocardiografia M
• S.A. medie: – aria 0,75-1 cm2 – G max≅50 mm Hg – simptomatic la efort – HVS pe EKG, Ecocardio ± Rx (uneori există calcificări) – deschiderea valvelor la Eco M de 8-10 mm – timpul de semiascensiune carotidografic <60 msec
Fiziopatologie • baraj mecanic ⇒ ↑PVS ⇒:
– G V-Ao – suprasarcină de P pt. VS
• G V-Ao: – invers proporţional cu aria valvulară – ,,critic’’=50 mm Hg=apar simptomele – ,,sever’’≥70 mm Hg=necesită corecţie
chirurgicală chiar dacă este asimptomatic • suprasarcină de P pt. VS:
– HVS concentrică ⇒: • alterarea funcţiei diastolice⇒:
– HAS – simptome în situaţii cu micşorare a diastolei sau
alterare a pompei atriale • ischemie miocardică
Fiziopatologie
Clinica • Simptome:
– asimtomatic 10-15 ani – simptome în momentul atingerii
gradientului critic: • dispnee: de efort→EPA • angor pectoris (30-50%) • sincopă de efort
NB!: boala este evolutivă, apare dilatarea VS, simptome în repaus (cu prognostic sever = deces în următorii 3 ani)
Clinica • Semne (=diagnostic):
– suflul sistolic caracteristic – clic de ejecţie – Z2 dedublat paradoxal – galop presistolic şi/sau protodiastolic – puls parvus et tardus – dublu şoc apexian – freamăt
Z 1 Z 2
A P
Paraclinic
• EKG: HVS, HAS • Rx. toracic:
– calcificări – HVS
• fonocardiograma • carotidograma • Ecocardiografia • Angiografie ± coronarografia
EKG
Rx toracic
Carotidograma
Ecocardiografia în mod M
Ecocardiografia Doppler
Gmax=30 mmHg Gmax=85 mm Hg
Ecocardiografia 2 D transvesal
Ecocardiografia 2D
Clasificare • SA severă:
– aria <0,7 cm2 – deschiderea aortică < 8 mm la Eco M – Gmax>70 mm Hg şi G mediu>50 mm Hg – simptomatic – Z2 dedublat paradoxal – galop – suflu cu întărire telesistolică – timpul de semiascensiune carotidografic > 60
msec – HVS, ecografic cu pereţi > 15 mm – calcificări valve Rx
Diagnostic diferenţial
• CMHO • Coarctaţia de aortă • insuficienţa mitrală • stenoza pulmonară • DSV • DSA • suflul de aterom
Complicaţii
• IC • moarte subită • aritmii • tulburări de conducere • EI • embolii calcare • acocierea cu BCI
Tratament • Curativ=chirurgica/intervenţional: • proteza valvulară:
– clasa I: • simptomatic cu SA severă • SA severă + BCI • SA severă + altă valvulopatie
– clasa Iia: • SA moderată + BCI/altă valvulopatie • asimptomatici cu SA severă şi:
» disfuncţie sistolică » răspuns aN la efort » TV » HSV importantă (>15 mm) » SVA<0,6 cm2
• valvuloplastie: – paleativ la cei instabili hemodinamic până la protejare – paleativ la cei cu afecţiuni asociate – refuză protezarea
Tratament • Medical=paleativ, simptomatic
– tonicardiace în FA cr. (se preferă conversia la RS + profilaxie)
– diuretice – betablocante – antiaritmice – coronarodilatatoare – se c-indică vasodilatatoarele
arteriale
INSUFICIENŢA AORTICĂ
• Definiţie: închidere incorectă a valvelor aortice în diastolă cu regurgitarea consecutivă a unei părţi din Vb al VS
• Etiologie: – leziuni valvulare intrinseci:
• RAA • EI • sifilis • congenital: bicuspidia, DSV membranos • degenerescenţa mixomatoasă
– leziuni ale inelului • spondilita ankiopoetică • PAR • Marfan • b. anuloectazică • anevrism de sinus Valsalva • dilataţia idiopatică de inel la vârstnici • b. Takayasu
Fiziopatologie • regugitare 10-15→60% din Vb • suprasarcină de volum pentru VS ⇒ ↑
VTDVS şi o mai mică ↑ a PTDVS: – ↑ T parietală sistolică ⇒ HVS excentrică – dilatare VS – tahicardie – ↑ TAs – ↓TAd
• tardiv apar IVS de repaus şi apoi IC globală
• VTSVS: indicator al funcţiei VS şi al prognosticului
Legea lui Laplace
Clinica • Simptome:
– de obicei asimptomatic mult timp (10-15 ani) sau – sd. hiperkinetic:
• ↑ TA • cefalee • tahicardie • anxietate
– uneori şi angor de efort (dacă există afectare coronariană în cadrul bolii ce a determinat IA
– dispnee NB!: apariţia simptomelor=limitarea
supravieţuirii la 2-3 ani
Clinica • Semne:
– inspecţia: • hiperpulsatilitate a vaselor gâtului, a luetei,
mişcări ale capului sau ale pupilelor concomitente cu pulsul arterial
– palpare: • şoc apexian amplu, deplasat → stânga şi în
jos • puls celer et altus, bisferins
– percuţia: • cardiomegalie
Clinica
• Semne: – auscultaţia:
• suflu diastolic caracteristic • Z1 N/↓ • ± suflu sistolic de însoţire • uruitura Austin-Flint • dublu suflu (Traube) şi dublu ton la femurală
• în formele avansate semne de IC
Paraclinic
• EKG: HVS, HAS, aritmii • Rx. toracic • fonocardiograma • carotidograma: puls bisferins • ecocardiografia
Rx. toracic
Ecocardiografia în mod M
Ecocardiografia în mod M
Ecocardiografia 2D
Ecocardiografia 2D
Doppler color
Ecocardiografia transesofagiană
Clasificare • Uşoară:
– volumul regurgitant 10-15% – suflu diastolic scurt – asimtomatic/doar palpitaţii la efort – fără semne periferice – ecocardiografic jet de regurgitare
• Medie: – regugitare 40% – suflu diastolic clar audibil – semne periferice + cardiomegalie – dispnee la efort – HVS
• Severă: – regurgitare >50% – apare IC – Tad<60 mm Hg – EKG: HVS, BAV, FA – Ecocardiografic: VTSVS>70 mm, extensia jetului regurgitant până la
vârful camerei de admisie
Diagnostic diferenţial
• insuficienţa pulmonară • stenoza mitrală • persistenţa can. arterial • fistula arterio-venoasă
Complicaţii
• EI • IC • tulburări de ritm şi de conducere
Tratament • Medical:
– vasodilatatoare (IEC) – diuretice – tonicardiace – betablocant pt. sd. hiperkinetic – antibiotic pt. profilaxia EI
• Chirurgical: – plastie:
• inel • valve
– proteza valvulară
REGURGITĂRI ACUTE
INSUFICIENŢA MITRALĂ ACUTĂ
• Etiologie: – traumatisme toracice – disfuncţii severe sau rupturi de muşchi
papilari – rupturi de cordaje – EI – dezinserţie proteză valvulară – ruptura elementului mobil al protezei – post valvuloplastie mitrală – tumori valvulare – RAA în perioada acută
Fiziopatologie
• regurgitare bruscă în AS necompliant ⇒ ↑↑PAS ⇒ ↑ presiunea retrograd ⇒ ↑PCP ⇒ EPA
• ulterior ↑PAP ⇒ ICD acută • mecanisme compensatorii:
– tahicardie – hipercontractilitate
IM cronică IM acută
Debut Simptome TA Tahicardie Freamăt Z1 Z3 Z4 suflu sistolic apexian iradiere
în ani adesea asimptomatică variabilă variabilă posibil ↓/absent comun rar holosistolic în axilă
imediat sever simptomatică variabilă 100% nu normal comun comun uşor sau moderat, protositolic în axilă sau la bază
Clinica
Paraclinic
*Ecocardiografia evidenţiază leziunea, severitatea şi cauza ei
IM cronică IM acută
EKG Rx. toracic Ecocardiografie*
AS VS
FEVS PAS
PTDVS Dc
frecvent cardiomegalie stângă congestie pulmonară ↑ ↑ variabilă N/↑ N/↑ N/↓
normal sau semne ale cauzei (IMA etc) EPA N N hiperactivitate ↑ ↑ ↑
Ecocardiografie 2D la un pacient cu infarct miocardic
Ecocardiografie transesofagiană în EI
Tratament
• Medical: – de trecere (echilibrare hemodinamică)
până la intervenţia chirurgicală • Chirurgical:
– obligatoriu, de urgenţă – plastie/protezare valvulară
INSUFICIENŢA AORTICĂ ACUTĂ
• Etiologie: – EI – traumatisme toracice – disecţia acută de aortă – ruptură spontană de valve mixomatoase – iatrogen (post valvuloplastie) – dezinserţie de proteză
Fiziopatologie
• regurgitare bruscă într-un VS necompliant ⇒ ↑↑ PTDVS care se transmite retrograd în AS şi circulaţia pulmonară ⇒ EPA
• concomitent ↓↓↓ Fevs ⇒ fenomene compensatorii: – tahicardie
Clinica • bolnav în stare critică • dispnee de diferite grade • ±şoc cardiogen • Obiectiv:
– suflu diastolic scurt – Z1 diminuat – prăbuşirea TA ± semne de debit mic:
• oligurie • tulburări neurologice
– semne IVS →EPA – galop protodiastolic
Paraclinic
• EKG: N sau cu semne de HVS • Rx. toracic:
– cord de dimensiuni N – stază pulmonară
• Ecocardiografia: – certifică diagnosticul – apreciază severitatea (Doppler)
Ecocardiografie 2D şi Doppler color
Ecocardiografie 2D
Tratament • Medical:
– pentru ameliorare hemodinamică până la corecţia chirurgicală:
• vasodilatatoare • diuretice • inotrop pozitive
– în disecţia acută de aortă: • betablocante + vasodilatatoare (NTP)
– excepţional se poate temporiza în IA acută din EI dacă se obţine stabilitate hemodinamică (se încearcă strilizarea vegetaţiilor cu antibiotic 10-14 zile)
• Chirurgical (de urgenţă): – protezare – plastie (dacă este posibil)
PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ
• Definiţie: balonizarea sau căderea uneia sau ambelor foiţe ale valvei mitrale în AS în timpul sistolei ventriculare
• Etiologie: – primar (degenerescenţa mixomatoasă a valvei
mitrale) – secundar:
• sd. Marfan • sd. Ehler-Danlos • distrofia musculară • BCI • boli de colagen • CMH • boli congenitale cardiace • mixom atrial
Fiziopatologie
• mecanism: – degenerescenţa mixomatoasă a
valvelor/cordajelor ⇒ ↑ laxitatea ⇒ balonizarea valvelor în AS
– ruptura de cordaje sau pilieri – diskinezia de pilieri
• regurgitare variabilă în AS: – cu umplerea ventriculară – IM poate fi cronică sau acută
Clinica • Simptome variate şi nespecifice:
– asimptomatic → IC de diferite grade: • dureri toracice atipice • palpitaţii • dispnee • intoleranţă la efort • vertij • sincope • atacuri de panică sau tulburări anxioase • hipoestezii/parestezii • anomalii scheletale
Clinica
• Semne: – clic mezotelesistolic – suflu tele/pansistolic
• iradiere axilară • iradiere spre baza cordului (prolapsul
valvei posterioare) ⇒ !!! la dg. diferenţial cu S.A.
Paraclinic • EKG N sau modificări de repaus/la
efort: – aritmii – QT lung – modificări nespecifice de undă T (negativă în DII, DIII,
aVF)
• Rx. toracic: modificări doar dacă există I.M. importantă
• Ecocardiografia: – deplasarea VM cu >3 mm în PVM telesistolic – deplasarea VM cu >5 mm în PVM pansistolic – cordaje rupte – regurgitarea (Doppler)
Ecocardiografia M
Ecocardiografia M
Ecocardiografia M
Ecocardiografia 2D
Ecocadiografie
Ecocardiografie 2D
Ecocardiografia 2D
Ecocardiografia Doppler
Criterii de diagnostic • Majore:
– clinic: sd. clic-suflu – ecografic:
• prolabarea uneia sau a ambelor foiţe mitrale faţă de inelul mitral
• cordaje rupte • regurgitare Doppler
• Minore: – clinic: Z1 întărit cu suflu holosistolic – ecografic: deplasare a VM deasupra inelului mitral
• De suspiciune: – clinic: toracalgii, ameţeli, sincope, anomalii ale cutiei
toracice – EKG: T negativ în derivaţiile inferioare şi laterale – ecografic: balonizarea VM
Complicaţii • IM progresivă • EI • aritmii:
– TPSV – TV – FV
• moarte subită (cei cu QT↑) • IC • embolii sistemice (m.a. AIT)
Complicaţii
Tratament
• Medical (profilaxia complicaţiilor): – betablocante – antiaritmice
• Chiruragical – reconstrucţie – protezare