CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator reprezint totalitatea organelor care servesc la efectuarea respiratiei pulmonare (eliminarea CO2 din sange ,respectiv utilizarea O2 din aerul ambiant ). Aparatul respirator cuprinde : cile respiratorii si plamnii (fig.1).Cile respiratorii sunt reprezentate de cele superioare (nasul, cavitatea nazal si mucoasa nazal ) si cele inferioare (faringe , laringe, trahee si bronhiile principale ).

Fig.1 Aparatul respirator

1. Cile respiratorii superioare

a. Nasul - reprezint primul segment al cilor respiratorii superioare . Rdcina nasului este situat sub glabela , n spaiul dintre cele doua sprncene . Dosul nasului este format din dou versante sau dou fee laterale care se unesc anterior.De la suprafa in profunzime , nasul este alcatuit din patru planuri: Pielea conine numeroase glande sebacee; esutul subcutanat ; Stratul muscular; Scheletul - este captuit la interior de o mucoas.

Stratul muscular conine muschiul nazal cu fasciculul compresor si dilatator al nrii si muschiul ridicator al buzei superioare si al aripii nasului . Scheletul nasului este alctuit din oase si cartilaje . Oasele nasului extern sunt cele dou oase nazale , cele dou procese frontale ale maxilarului si spina nazal anterioar. Cartilajele sunt: cartilajul septului , cartilajele alare mari si alare mici . Vascularizaia nasului este asigurat,m de artera dorsal a nasului si de artera facial . Venele acestuia se vars in vena facial, iar limfaticele sunt tributare nodulilor limfatici parotidieni si submandibulari . Inervaia nasului este asigurat de nervii motori, acetia sunt ramuri din nervul facial (VII) si de nervii senzitivi care sunt ramuri din nervul maxilar.b. Cavitatea nazal- este desparit de septul nazal in dou caviti simetrice (fose nazale) cu direcie antero posterioar , sub baza craniului si deasupra cavittii bucale. Comunic cu exteriorul prin orificiile narinare si cu rinofaringele prin coane. Anterior , fosele nazale sunt protejate de piramida nazal. Aceasta este o proeminen situat pe linia median al feei , cu rol de a proteja fosele nazale. Fosele nazale sunt doua conducte situate napoi a piramidei nazale, de la orificiile narinare pana la coane. Fiecare fos nazal are doua regiuni: vestibulul nazal si fosa nazal propriu zis.Vestibulul nazal este oblic in sus in napoi si este tapetat de piele care conine glande sebacee si foliculi piloi ( primul filtru in calea aerului inspirat ). Fosele nazale propriu zise au patru perei : medial, lateral, inferior, superior. Peretele medial este format din: septul osos (provenit din etmoid si vomer , septul cartilaginos si septul membranos (situate intre cele doua nri). Peretele lateral este format din mai multe oase : osul nazal, procesul frontal al maxilarului, osul lacrimal, maxila, osul palatin. La nivelul peretelui lateral, cavitatea nazal comunic cu sinusul sfenoidal, cu sinusul frontal prin canalul fronto - nazal , cu sinusul etmoid i cu tuba lui Eustachio (fig.2) . Peretele superior are aspectul unui sant ingust; la acest nivel gasim lama ciuruit a etmoidului. Peretele inferior este format din osul palatin .Fosa nazal este captuit de o mucoas nazal.

Fig.2 Peretele lateral al fosei nazale

c. Mucoasa nazal-are un epiteliu cu celule cilindrice ciliate . De la polul apical pleac o dentrit scurt, groas si terminat printr-un buton olfactiv care are circa 10-20 cili. Regiunea respiratorie a mucoasei este mult mai intens, are o bogat vascularizatie si o culoare rosiatic. Ea acoper toi pereii cavitii nazale, cu excepia celui superior unde se afl mucoasa olfactiv. Mucoasa respiratorie are glande tubule acinoase , rolul acesteia este de curare i ncalzirea aerului inspirat. Inervaia mucoasei este asigurarea de ramuri din nervul trigermen.

I.2. Cile respiratorii inferioare

a. Faringele- este locul unde se ncruieaza calea respiratorie cu cea digestiv; se ntinde de la baza craniului pn la deschiderea esofagului . Rolul faringelui este acela de a trece bolul alimentar de la cavitatea bucal la esofag i aerul din cavitatea nazal i cavitatea bucala la laringe. El functioneaza de asemenea, ca o camer de rezonan pentru sunetele produse in laringe.

b. Laringele este un organ de piramid triunghiular trunchiat cu baza in sus(fig.3). Baza comunic cu laringo faringele printr-un orificiu , numit aditus laringis, care , anterior este delimitat de epiglot , posterior de cartilajele aritenoide i lateral de repliurile epiglotico aritenoidiene , ntinse ntre epiglota i cartilajele aritenoidiene. n grosimea acestor plici se afl cartilajele cuneiforme . Vrful laringelui se continu in jos cu traheea. Feele antero laterale ale laringelui vin n raport cu glanda tiroid i cu muchii infrahioidieni. Faa posterioar a laringelui proemin cu faringele i este format din cele dou cartilaje aritenoidiene i din pecetea cartilajului cricoid. De o parte si de alta sunt dou anuri ,anurile piriforme. Marginea anterioar (mrul lui Adam) este reprezentat de muchia unde cele dou lame laterale ale cartilajului tiroid se unesc. Este mai proeminent la brbai. Vine n raport cu istmul glandei tiroide. Marginile posterioare ale laringelui sunt reprezentate de marginile posterioare ale cartilajului tiroidian si vin in raport cu artera carotid, nervul vag si vena jugular intern. Structura laringelui: laringele este format din cartilaje legate ntre ele prin ligament si articulaii. Asupra cartilajelor acioneaza muchii laringelui ( striai ). La exterior este tapetat de o mucoas , sub care se gasete o submucoas. Cartilajele laringelui: cartilaje nepereche ( cartilajul tiroid , epiglota si cartilajul cricoid) si pereche ( aritenoide, corniculate, cuneiforme si cartilaje sesamoide ). Toate acestea sunt formate din cartilaj de tip hialin, exceptnd epiglota, care este format din cartilaj de tip elastic. Muchii laringelui: se mpart in intrinseci si extrinseci. Muchii extrinseci: se insera cu un capt pe laringe ,iar cu cellalt pe organe vecine ( sternotiroidian, tiroidian si constrictor inferior al faringelui, care se insera pe creasta oblic a cartilajului tiroid). Muchii intrinseci: au ambele capete inserate pe cartilagii ale laringelui.

Tunica mucoas: captuete cavitatea laringelui si se continu n sus cu mucoasa faringelui , iar in jos su cea a traheei. Este format din epiteliu si corion. n aceasta se gsete esut limfoid care este bogat la nivelul ventriculilor laringieni. La nivelul plicilor vocale este pluristratificat pavimentos. Tunica mucoas conine glande care secret mucus. Submucoasa- este format din esut conjunctiv lax. Aspectul interior al laringelui: pe pereii laterali se afla dou perechi de plici superioare care sunt plici vestibulare si inferioare care sunt plici vocale. ntre cele dou plici vestibulare se delimiteaz rima vestibular , iar ntre cele dou plici vocale se delimiteaz rima glotidic. Vascularizaia: este asigurat de artera laringian superioar ( din carotida extern ) si artera laringian inferioar ( din artera subclavie ). Sngele venos ajunge in vena jugular intern. Limfaticele ajung in ganglionii cervicali. Inervaia: este asigurat de nervul laringian superior si inferior , ramuri din nervul vag. Nervul laringian inferior inerveaza muchii intrinseci ai laringelui , exceptnd muchiul tirocricoidian. Nervul laringian superior inerveaza mucoasa laringelui si muchiul tirocricoidian.

Fig.3 Laringele

c.Traheea (fig.4) este un organ sub form de tub care continu laringele i se ntinde de la vertebra cervical C6 pana la vertebra toracal T4, unde se mparte n cele dou bronhii. Are o lungime de 10-12 cm si un calibru de 1.6 2 cm. Prezint un segment cervical, acesta vine in raport posterior cu esofagul, anterior cu istmul glandei tiroide, cu muchii infrahioidieni i pielea, i un segment toracal, acesta sunt situate in mediastinul superior. n structura traheei se distinge un schelet fibrocartilaginos, format din 15- 20 inele cartilaginoase incomplete posterior. Cartilajele sunt unite ntre ele prin ligamente fibroelastice. In partea posterioar, unele inele sunt incomplete, existnd fibre de colagen, elastice si fibre musculare netede (muschiul traheal ). La exterior se afl o adventiie format din esut conjunctiv, iar la interior este acoperit de o mucoas cu epiteliu cilindric ciliar. Tunica mucoas este bogat n glande. Vascularizaia traheei este dat de ramuri din arterele tiroidiene, la nivelul gtului, i din arterele bronice, la nivelul toracelui. Venele, n poriunea cervical, se vars n vena jugular intern.

d. Bronhiile primare ramificaii- la nivelul vertebrei T4, traheea se mparte in cele dou bronhii principale:dreapt i stng. Aceste bronhii ptrund n plmn prin hil , unde se ramific intrapulmonar, formnd arborele bronic. Bronhia dreapt este aproape vertical i are un calibru de 1.5 cm i o lungime de 2.5 cm. Aceasta este nconjurat de crosa azygos. Bronhia stang este aproape orizontal i are un calibru de 1 cm i o lungime de 5 cm. Aceasta este nconjurat de crosa aortei.

Structura bronhiilor principale este asemanatoare traheei,bronhiile principale formate din inele cartilaginoase incomplete ( 9 - 11 la stanga , 5 7 la dreapta ). Fig.4 Laringele,traheea i bronhiile(vzute anterior)

Sistemul bronic drept- cuprinde bronhia principal dreapta mpreuna cu ramificaiile ei. Aceasta se situeaz central n mediastin i corespunde anterior spaiului 2 intercostal, puin la dreapta liniei mediane. Ea are traiect descendent spre posterior, descriind o concavitate medial si inferioar cu dou poriuni: intramediastinal i pleural; limita dintre cele dou poriuni este dat de reflexia pleurei mediastinale pe elementele pediculului pulmonar . Raporturile bronhiei principale drepte sunt diferite: la nivelul bifurcaiei, bronhia principal dreapta vine in raport anterior: cu aorta ascendent i vena cav superioar: posterior: cu vertebra T5, artera bronic dreapt, plexul venos peribronic i esofagul inferior cu nodulii limfatici, pericardul i baza cordului ( fundul de sac Haller ). n mediastin, bronhia principal dreapt este ncrutiat anterior de artera pulmonar dreapt i vine in raport anterior cu: vena cav superioar i nervul frenic drept ; superior: cu crosa venei azygos; posterior: vena azygos i nervul vag drept ; inferior : pericardul, atriul drept i venele pulmonare drepte. n segmentul intrapleural , bronhia principal dreapt ia parte la formarea pediculului pulmonar drept, fiind format din :bronhia principal dreapt, artera pulmonar dreapt, venele pulmonare drepte , vasele bronice, limfatice i nervii peribronici. Bronhia principal dreapt se divide la nivelul segmentului pleural n bronhii lobare: Bronhia lobar superioar se desprinde din bronhia principal, aparnd pe cadranul bronhoscopic la orele 4-5 , are o lungime de cca 1 cm i un traiect oblic anterior si lateral. Faa anterioar i superioar vin n raport cu elementele vasculare ale lobului superior, n timp ce faa ei posterioar este acoperit de reflexia pleurei mediastinale. Clasic, bronhia lobar superioar se mparte n trei ramuri segmentare care sunt distribuite segmentelor lobului superior: segment apical (B1 ), segment dorsal (B2) i segment ventral (B3). Fiecare bronhie segmentar dupa un traiect de aproximativ 1 cm se mparte n bronhii subsegmentare. Bronhia intermediar este cuprins ntre bronhia lobar superioar i bronhia lobar medie i are o lungime medie care variaz ntre 1 3 cm. Lungimea acesteia depinde i de locul de desprindere al bronhiei segmentare Fowler (B6 ) care se poate nate direct din bronhia intermediar Bronhia lobar medie se desprinde sub un unghi ascuit pe faa anterioar a bronhiei intermediare . Ea are o lungime de 0.5 1 cm i un diametru de cca. 0.5 cm i vine n raport superior cu poriunea intermediar a arterei pulmonare drepte ; se mparte n dou bronhii segmentare : lateral (B4 ) i medial ( B5 ) care la rndul lor se submpart n dou bronhii subsegmentare. Bronhia lobar inferioar continu bronhia intermediar de la originea bronhiei lobare medii i are o lungime de cca. 0.5 -1 cm. Iniial bronhia lobar inferioar se divide n : trunchi bronic bazal si bronhia apical ( B6).

Sistemul bronic stng- este reprezentat de bronhia principal stnga mpreun cu ramificaiile ei. Ea are o prim poriune concav n sus i n afar care trece pe sub crosa aortei ca apoi s-i schimbe direcia, descriind o curb cu concavitatea inferior i medial , pn la hilul pulmonar stng. Bronhia principal stnga prezint dou poriuni : o poriune mediastinal i o poriune pleural , limita dintre cele dou poriuni fiind dat de reflexia pleurei mediastinale pe elementele pediculului pulmonar. Raporturile bronhiei principale stngi sunt diferite in funcie de : bifurcarea traheei, mediastin sau segment intrapleural. La nivelul bifurcrii traheei , bronhia principal stng se situeaza deasupra i posterior faa de elementele vasculare ale pediculului pulmonar stng. Aceasta vine n raport : anterior cu crosa aortei; posterior cu artera bronic dreapt i esofag; inferior bifurcarea arterei pulmonare , nodulii limfatici intertraheobronici, pericardul i baza cordului. n mediastin , bronhia principal stng este ncruiat, aproape de originea ei, de artera pulmonar care trece apoi deasupra . n aceast poriune cele mai importanta le are cu : anterior artera pulmonar stng i nervul frenic ; posterior aorta descendent toracic , nervul vag , esofagul , vasele bronice stngi; superior crosa aortei , artera pulmonar, ligamentul arterial Botal, nervul recurent stng, nodulii limfatici ai canalului arterial ; inferior venele pulmonare stngi, pericardul i atriul stng.n segmentul intrapleural,bronhia principal stng formeaz pediculul pulmonar stng fiind delimitat pe poriunile anterioare i posterioare ale pleurei mediastinale ce se reflect pe pedicul. Acesta este format din:bronhia principal stng, artera pulmonar stng , venele pulmonare stngi , vasele bronice , limfaticele i nervii peribronici. n totalitatea sa, pediculul pulmonar vine n raport cu : anterior pleura mediastinal prehilar, nervul frenic stng , vasele frenopericardice stngi ; posterior pleura mediastinal retrohil , esofagul , aorta toracic descendent , nervul vag stng , canalul toracic ; superior crosa aortei , ligamentul arterial , nervul laringelui recurent stng, nodulii limfatici ai ligamentului arterial ; inferior ligamentul pulmonar i pericardul . Diviziunea bronhiei principale este urmat i de sistemul arterial care respect n general distribuia bronic , formnd mpreuna axul central al segmentelor i subsegmentelor pulmonare. Bronhia lobat superioar stng se desprinde din bronhia primitiv la cca 5 cm de la bifurcarea traheei. Endoscopic , orificiul acesteia se gsete pe cadranul endoscopic la orele 9-10 avnd o form ovalar cu diametrul de 8 mm i lungimea medie de 1 1.5 cm i se mparte n dou trunchiuri: trunchi bronic culminal i trunchi lingular. Bronhia lobat inferioar stng reprezint segmentul terminal al bronhiei principale i are o lungime medie de 1 cm. Clasic , se divide n : bronhia segmentar Fowler (B6 ) i trunchiul piramidei bazale din care se desprind: trunchi ventroparacardiac (B7 ) , bronhie segmentar laterobazal ( B8 ) i bronhie terminoterminal.Arborele traheo bronic poate fi submprit n dou zone : zona conductiv i zona respiratorie .

Zona conductiv este cale de transport al aerului cu o structur fibrocartilaginoas i o vascularizaie asigurat de vasele bronice dependente de marea circulaie. Aceasta zon ine pn la generaia 17 de diviziune bronic. Zona respiratorie este situat n parenchimul alveolar i nu posed o structur fibrocartilaginoas . Vascularizaia este asigurat de ramuri din arterele bronice. Aceast zon ine de la generaia 17 pn la generaia 23 de diviziunea bronic i poate fi submprit n dou subzone : de tranzit reprezentat de bronhiole respiratorii i ductile alveolare (generaiile 17, 18, 19 ) poriunea respiratorie reprezentat de bronhiolele respiratorii, ductile alveolare , atrium , saci alveolari i alveole pulmonare . Vascularizaia arterial este asigurat de arterele bronice. Sngele venos este colectat de venele bronice care l aduc in sistemul azygos. Limfa ajunge in ganglionii traheobronici i ganglionii mediastinali. Inervaia vegetativ provine din plexul bronhopulmonar.

I.3. Plmnii Definiie sunt organe pereche n care se desfaoar schimburile gazoase dintre snge i mediul extern ( hematoza ). Localizare sunt situai n cavitatea toracic , fiecare fiind acoperit de pleura visceral. Forma plmnii au forma unei jumti de con cu baza orientat inferior pe diafragm , iar vrful aezat cranial , dimensiunile lui variind n raport cu vrsta , sexul i tipul constituional . Se consider ca diametrul vertical al plmnilor este cca. 23 24 cm, cel sagital de 16 cm , iar cel transversal de 8 9 cm Culoarea variaz cu vrsta ; la ft este rou brun ; la copil gri rozie ; la adult cenuiu mai mult sau mai puin nchis. Greutatea este de 700 g pentru plmnul drept i 600 g pentru cel stng. Configuraie extern plamnii prezint dou fee , trei margini , o baz i un vrf. Faa extern a plmnilor este convex i vine n raport cu peretele toracic ( coastele ) . Peste aceasta faa se gsesc anuri adnci , numite scizuri , care mpart plmnii n lobi. Pe faa extern a plmnului drept se gsesc dou scizuri , una oblic care pornete de la colul costei C4 i una orizontal care ajunge anterior pn la cartilajul C4, care ncepe la mijlocul scizurii oblice. Aceste dou scizuri mpart plmnul drept n trei lobi : superior , mijlociu i inferior. Pe faa extern a plmnului stng se gsete o singur scizur ( scizura oblic ) care mparte plmnul stng n doi lobi : superior si inferior. Configuraia intern faa intern este plan i vine n raport cu organele din mediastin. Pe aceast fa , mai aproape de marginea posterioar a plmnilor , se afl hilul pulmonar, pe unde intr sau ies din plmn vasele , nervii i bronhia principal. La plmnul stng , anterior de hil se afl impresiunea cardiac lsat de ventriculul stng i impresiunea lsat de aorta descendent . La plmnul drept , anterior de hil se afl impresiunea cardiac , mai mic dect cea stng lsat de atriul drept , ct i impresiunile lsate de vena cav superioar deasupra impresiunii cardiace i de vena cav inferioar (sub impresiunea cardiac ). Deasupra hilului se afl impresiunea lsat de crosa marii azygos , iar posterior de hil se afl impresiunea marii vene azygos. Baza plmnilor este concav i vine n raport cu diagragmul . Prin intermediul diafragmului , la dreapta vine n raport cu faa superioar a ficatului , iar la stnga cu fundul stomacului i cu splina. Vrful plmnului depete n sus prima coast i vine n raport cu organele de la baza gtului . Marginea anterioar , ascuit , este situata inapoi a sternului si acoperita de recesul costo mediastinal , iar cea posterioar , rotunjit , este n raport cu coloana vertebral i extremitatea posterioar a coastelor. Structura plmnilor plmnii sunt constituii din arborele bronic , lobuli ( formaiuni piramidale , situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic ) , ramificaiile vaselor pulmonare i bronice , nervii i limfatice , toate cuprinse n esutul conjunctiv (fig.5). Arborele bronic Bronhia principal , ptrunznd n plmn prin hil, se mparte intrapulmonar la dreapta n trei bronhii lobare : superioar , mijlocie i inferioar , iar la stnga n dou bronhii lobare : superioar i inferioar . Aceste bronhii lobare se divid apoi n bronhii segmentare care asigur aeraia segmentelor bronhopulmonare. Ele au limite , aeraie, vascularizaie i patologie proprie. Plmnul drept are 10 segmente , iar cel stng 9 , lipsind segmentul medio bazal. Bronhiile segmentare se divid n bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari , uniti morfologice ale plmnului , de form piramidal , cu baza spre periferia plmnului i vrful la hil. Bronhiolele lobulare , la rndul lor , se ramific n bronhiole respiratorii de la care pleac ductile alveolare terminale prin sculei alveolari. Bronhiolele respiratorii , mpreun cu formaiunile derivate din ele (ductile alveolare , sculei alveolari i alveole pulmonare ) formeaz acinii pulmonari. Acinul este unitatea morfofuncional a plmnului. Bronhiile lobare au structur asemntoare bronhiilor principale. Bronhiile segmentare au i ele un schelet cartilaginos, nsa cartilajul este fragmentat , n schimb bronhiile lobulare i respiratorii pierd complet scheletul cartilaginos. Bronhiile lobulare i respiratorii au un perete fibroelastic , peste care sunt dispuse fibre muscular netede , cu dispoziie circular . n pereii ductelor alveolare ntlnim numai membrane fibroelastice acoperite de epiteliu. Alveolele pulmonare au forma unui scule mic , cu peretele extrem de subire , adaptat schimburilor gazoase . Pe membrana fibroelastic exist un epiteliu alveolar cu dubl funcie : fagocitar i respiratorie . Exist cca. 75 100 milioane de alveole , nsumnd o suprafa de 80 120 m2 . n jurul acestora se gsete o bogat reea de capilare perialveolare care mpreuna cu pereii alveolari formeaz bariera alveolo capilar , n a crei structur se gsete epiteliu alveolar , membrane bazal fibroelastic , membrana bazal a capilarului i endoteliul capilar. La nivelul acestei bariere au loc schimburi de gaze dintre alveole si sange.

Vascularizaia plmnilor este dubl: nutritiva i funcional.Vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice , ramuri ale arterei toracale , care aduc la plmn snge cu oxigen pentru arborele bronic , parenchimul pulmonar i pereii arterelor pulmonare , deoarece acestea din urma conine snge cu CO2. Arterele bronice intr n plmn prin hil i nsoesc arborele bronic , ajungnd numai pn la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termin n reeaua capilar , de la care pornesc venele bronice ce duc sngele cu CO2 n sistemul venelor azygos, acesta terminndu-se n vena cav superioar. Aceasta vascularizaie a plmnului face parte din marea circulaie.Vascularizaia funcional aparine marii circulaiei. Ea ncepe prin trunchiul pulmonar care i are originea n ventriculul drept. Trunchiul pulmonar aduce la plmn snge ncrcat cu CO2. Dup un scurt traiect se mparte n artera pulmonar dreapt i stng , ptrunznd fiecare n plmnul respectiv , prin hil . n plmn , arterele pulmonare se divid n ramuri ce nsoesc ramificaiile arborelui bronic pn n jurul alveolelor , unde formeaz reeaua capilar perialveolar. La acest nivel , sngele cedeaz CO2 i primete O2. De la reeaua capilar pornesc venele pulmonare cte dou pentru fiecare plmn. Ele ies din plmn prin hil i se duc spre atriul stng . Limfa plmnului este colectat de ganglionii din hilul plmnului.

Inervaia provine din plexul bronhopulmonar . Fibrele parasimpatice determin bronhoconstricie i secreia glandelor din mucoasa bronic iar cele simpatice determin bronhodilataie.

Fig.5 Plmnii i arborele bronic

I.4. Pleura Fiecare plmn este nvelit de o seroas numit pleur.Pleura reprezint o foia parietal , care captuesc pereii toracelui i o foia visceral , care acoper plmnul ptrunznd i n scizuri. Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar i al ligamentului pulmonar , care este o formaiunea conjunctiv de forma triunghiular , avnd vrful la pediculul pulmonar i baza la nivelul diafragmei. ntre cele dou foie exist o cavitate virtual , cavitatea pleural , n care se afl o lam fin de lichid pleural. n aceast cavitate exist o uoar presiune negativ care oblig cele dou foie s stea lipite una de cealalt . Cele dou foie ale pleurei se continu una cu cealalt la nivelul hilului. Cavitatea pleural devine real cnd ntre cele dou foie ale pleurei se acumuleaz : snge ( hemotorax ) , lichid ( hidrotorax ) , aer ( pneumotorax ) , puroi ( piotorax ) , limfa (chilotorax ) (fig.6).Pleura parietal prezint trei pri : poriunea costal , n raport cu coastele , poriunea diafragmatic , n raport cu diafragmul si poriunea mediastinal spre mediastin . Cnd trece de pe coaste pe mediastin ocolind vrful pulmonului , se formeaz recesul numit domul pleural , cand trece de pe coaste pe diafragm, ocolind baza pulmonului , se formeaz recesul costo diafragmatic , iar cnd trece de pe coaste pe mediastin , ocolind marginea anterioar a pulmonului , se formeaz recesul costo mediastinal .

Fig.6 Pleura

I.5. Mediastinul -este spaiul cuprins ntre feele mediale ale celor doi plmni , acoperii de pleurele mediastinale . Anterior ajunge pn la stern , posterior pn la coloana vertebral, inferior pn la diafragm iar superior comunic larg cu baza gtului prin aperture superioar a toracelui.n mediastinul superior i inferior se gsesc :a. Ramurile crosei aortei , cele dou vene brahiocefalice , nervii vagi , nervii frenici , timusul , traheaa , esofagul , lanul simpatico toracal , ultima parte a canalului toracic.b. Cordul cu vasele mari care i au originea sau se termin la acest nivel , ct i nervii frenici , iar pe un plan posterior esofagul , nervii vagi, simpaticul toracal , canalul toracic , sistemul azygos i aorta descendenta

Mediastinul comunic superior cu regiunea cervical prin intermediul aperturii toracice superioare . Acest orificiu , cervico mediastinal , este oblic n jos i nainte , existnd un decalaj ntre extremitatea anterioar i cea posterioar de cca. 1 2 vertebre.

I.2 Fiziologia respiratiei

Respiraia , funcie vital a organismelor vii, este un proces continuu, care const n schimbul de gaze respiratorii ( O2 si CO2 ) dintre organism i mediul extern , prin intermediul cilor respiratorii i al plmnilor. Funcia principal a plmnului const n meninerea gradientului de concentraie a gazelor respiratorii. Prin eliminearea CO2 , plmnul intervine n reglarea echilibrului acido bazic al ntregului organism.

Ventilaia pulmonarFiziologia respiraiei se refer la ventilaia ( respiraia ) pulmonar , care include : mecanica ventilaiei pulmonare ; factorii care influeneaz mecanica respiraiei ; volumele i capacitile respiratorii. Mecanica ventilaiei pulmonare Este un proces care const n introducerea aerului atmosferic n alveolele pulmonare ( prin inspiraie ) i eliminarea lui prin parcurgerea unui drum invers ( n expiraie ) , Mecanica ventilaiei pulmonare se refer la modificrile de volum ale cavitii toracice i plmnilor : de distensie ( n inspiraie ) sau retracie (n expiraie ) , n funcie de fazele ciclului respirator. n inspiraie , aerul atmosferic ptrunde n alveolele pulmonare ca urmare a scderii presiunii intraalveolare. Scderea acestei presiuni are loc consecutiv creterii volumului cavitii toracice i plmnului. Datorit contraciei muchiului diafragm crete diametrul longitudinal al cavitii toracice. Fora care determin creterea presiunii intraalveolare n timpul expiraiei este reprezentat de energia potential produs n timpul contraciei muchilor inspiratori i de acumularea ei n structurile elastice toracopulmonare . La sfrsitul contraciei muchilor inspiratori, energia potenial acumulat n structurile elastice devine cinetic , determinnd revenirea la valoarea iniial a volumului cavitii toracice i a volumului pulmonar . Dupa relaxarea muchilor inspiratori i revenirea cavitii toracice la volumul iniial , are loc expiraia . n condiii bazale ( de repaus ) , inspiraia este proces activ , iar expiraia , un proces pasiv . n condiii de efot fizic , inspiraia devine forat , iar expiraia activ. n inspiraie forat intervin muchii inspiratori auxiliari. Expiraia forat, proces activ , este favorizat de contracia muchilor abdominal.

Volume i capaciti respiratoriiPentru studiul ventilaiei pulmonare se utilizeaz spirometre , aparate cu ajutorul crora se determin volumul respirator i capacitatea vitalVolum curent ( V.C 500 ml aer ) reprezint volumul de aer ventilat , care intr i iese din plman ntr-o respiraie normal , dar numai o treime din acest aer , de circa 350 ml , ajunge la alveolele pulmonare , la adultul tnr.Volumul inspirator de rezerv ( V.I.R - 1300 ml de aer ) reprezint volumul de aer ptrund n plmn n timpul unei inspiraii forate , care urmeaz dupa o inspiraie normal.Volumul expirator de rezerv ( V.E.R - 1300 ml de aer ) reprezint volumul de aer eliminat din plmn dupa o expiraie forat.Volumul rezidual ( V.R 1300 ml de aer ) reprezint volumul de aer rmas n plmn dupa o expiraie forat.Capacitatea vital ( C.V ) reprezint suma celor trei volume de aer :Deci : C.V = V.C + V.I.R + V.E.R = 500 + 1 300 + 1 300 = 3 100 mlCapacitatea pulmonar total ( C.P.T ) reprezint suma dintre volumul rezidual si capacitatea vital : Deci : C.P.T = C.V +V.R =3 100 + 1 300 =- 4 400 ml de aerCapacitatea total pulmonar ( C.P.T ) i componentele ei variaz n funcie de nalimea subiectului , vrsta , sex , gradul sau de antrenament , de prezena sau absena unor procese patologice.Debutul ventilator este egal cu volumul curent nmulit cu frecvena respiratorie ( 14 16 respiratii/ min ) . n condiii de repaus , debutul ventilator ( D.V = 6-8 l/ min); n timpul efortului poate crete pn la 30 40 l/min .

Schimburile i transportul sanguin al gazelor respiratoriiAceste schimburi se desfoar n trei etape : pulmonar , transportul sanguin al gazelor respiratorii i tisular.

Etapa pulmonar se desfoar dupa legile fizice ale difuziunii , pe baza diferenei presiunilor pariale ale gazelor respiratorii din cele dou medii ( se realizeaz prin schimbul de gaze respiratorii la nivelul membranei alveolocapilare ntre aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare. Gazele respiratorii trec de o parte i de alta a membranei alveolocapilare ,tinznd spre egalizarea lor . n urma ventilaiei alveolare, O2 difuzeaz prin membrane alveolocapilar , asigurnd oxigenarea permanent a sngelui din capilarele pulmonare (proce numit hematoza pulmonar ) i eliminarea CO2 ( prin parcurgerea drumului invers ). Datorit gradientului presional , O2 difuzeaz de la o presiune parial mai mare ( 100 mmHg ) la una mic , n captul venos al capilarului pulmonar ( 40 mmHg ) , pn cnd presiunea parial ajunge in echilibru ca cea alveolar . CO2 trece din sngele venos, coninut n captul arterial al capilarului pulmonar , de la o presiunea parial mai mare ( 47 mmHg) . Gradientul presional mai mic al CO2 ( 7 mmHg ) de o parte i de alta a membranei alveolocapilare este compensat de solubilitatea CO2 , care este de 20 de ori mai mare decat O2 i viteza de difuziune , de 25 de ori mai mare fa de cea a O2.

Transportul sanguin al gazelor respiratorii se realizeaz n dublu sens O2 este transportat de la plmn la esuturi , iar CO2 n sens invers. -Transportul O2: are loc dup difuziunea lui prin membrana alveolopulmonar. O2 ajuns n captul venos al capilarului pulmonar : se dizolv n plasm un procent mic mrind astfel presiunea parial a oxigenului ( PO2 ) ; un procent mai mare sufer o noua difuziune prin membrana eritrocitelor , venind n contact cu hemoglobina coninut n citoplasma acestor celule sanguine. La acest nivel , O2 se combin cu Fe din structura gruprilor de hem ale hemoglobinei i formeaz un compus labil oxihemoglobina ( HbO2 ). Sngele oxigenat ajunge la inim prin venele pulmonare i pleac prin artera aorta care se ramifica n vase sanguine cu calibru din ce n ce mai mic, pn la formarea capilarelor tisulare. Deci , transportul O2 de la plmn la esuturi se realizeaza sub forma liber , dizolvat n plasm ( 2,5 % ) i sub form combinat ( HbO2 ) (97,5% ). n captul arterial al capilarului tisular are loc disocierea HbO2 = Hb +O2 .-Transportul CO2 : se realizeaz sub forma liber , dizolvat n plasm ( 7 % ) i sub form de bicarbonai ( 70 % ) i carbohemoglobin ( 23 % ). n eritrocite se formeaz carbonatul acid de sodiu ( NaHCO3 ).

Etapa tisular se desfoar n toate celulele metabolice active i const n cedarea O2 esuturilor i legarea CO2 produs n urma reaciilor de oxidoreducere:-O2 difuzeaz prin peretele capilarului ( captul arterial ) , de la o presiune parial mai mare ( 97 mmHg ) n lichidul interstiial , unde presiunea parial este mai mic ( 40 mmHg ) , apoi difuzeaz din nou prin membrana celular , ajungng n celul , unde se consum n reaciile de oxidoreducere- CO2 rezult din metabolismul tuturor celulelor din organism . Dup formare , CO2 difuzeaz prin membrana celulei , ajunge n lichidul interstiial , unde PCO2 este de 47 mmHg , iar de aici difuzeaz prin peretele capilarului tisular ( capatul venor ) . n sngele venos PCO2 = 40 mmHg ; aici are loc formarea HbCO2. Dioxidul de carbon este important pentru meninerea echilibrului acido bazic , deoarece formeaz bicarbonai de sodiu i potasiu.

CAPITOLUL I I

Cancerul pulmonar

II.1. GeneralitaiCancerul pulmonar reprezint una din principalele cauze de mortalitate datorat neoplaziilor, att n cazul brbailor ct i al femeilor. Prevalena lui este depit doar decancerul de prostati decancerul mamar, nsa mortalitatea prin cancerul pulmonar nu este nca surclasat de nici o alta malignitate. De exemplu, n Statele Unite, n anul 2004 erau prognozate 160440 de decese prin cancer pulmonar, comparativ cu 127210 decese prognozate princancerul colorectal, de sn i de prostat, combinate.

Datorit descoperirii tardive, deseori n stadii depaite din punct de vedere terapeutic, doar 14% din pacienii diagnosticai ajung s supravieuiasc o perioad de timp mai ndelungat (5 ani). Se estimeaza c peste 1.3 milioane de persoane mor anual, n ntreaga lume datorit cancerului pulmonar. Incidena de apariie a cancerului pulmonar depinde foarte mult de momentul n care individul se apuca de fumat, acesta fiind considerat principalul factor etiologic, sau de perioada n care este expus unor ali factori de risc. Probablitatea de apariie a cancerului pulmonar este relativ redus pn la vrsta de 39 de ani (pentru ambele sexe), nsa apoi ncepe s creasc pe msur ce individul nainteaza n vrst. Maximul incidenei este n jurul a 70 de ani.

Cancerul pulmonar este o afeciune ce se caracterizeaz, ca i alte neoplazii, prin creterea necontrolat a celulelor n interiorulplmnilor. Aceste celule formeaz n final o mas tumoral care se difereniaz de parenchimul sntos nconjurator. Astfel de tumori sunt periculoase prin faptul c determin un furt cronic de oxigen i substane nutritive, spoliind organismul de ele, dar i prin faptul ca exercit o compresie pe structurile sntoase din jur. n plus, celulele neoplazice pot metastaza, determinnd extinderea cancerului la structuri aflate la distana de sediul principal.

Metastazarea se poate produce pe cale limfatic, sangvin sau prin contiguitate direct, dac tumora devine agresiv i rupe seroasele pulmonare care o in cantonata la nivel local. Aceast agresivitate este caracteristic tumorilor maligne, comparativ cu cele benigne care doar se dezvolt, fr a se extinde i fra a invada i alte structuri snatoase.

Cel mai frecvent agent etiologic implicat in aparitia cancerului pulmonar este reprezentat defumat(activ, dar uneori si pasiv). Totusi, cancerul pulmonar apare si la indivizii nefumatori, in aceste situatii fiind corelat cu expunerea cronica la azbest (azbestoza), cu poluarea exagerata a aerului din zonele industriale, sau chiar cu factori genetici. Cancerul pulmonar poate fi primar sau secundar. Cancerul primar este cel care are origine in structurile plamanului, in timp ce forma secundara apare prin metastazarea altor malignitati. Plamanul este unul din cele mai frecvente organe in care se localizeaza metastazele, alaturi de oase, ficat si creier.

Majoritatea tumorilor pulmonare au origine epiteliala, fiind catalogate carcinoame pulmonare. Exista doua tipuri principale de cancere pulmonare: carcinomul pulmonar cu celule mici (sau microcelular) si carcinomul pulmonar non-microcelular (care poate include, la randul sau, mai multe tipuri de cancere). Denumirile sunt in functie de tipul celulelor descrise. Acestea reprezinta peste 95% din totalitatea tipurilor de cancer pulmonar.

In momentul stabilirii diagnosticului este foarte important de precizat si care este tipul particular, deoarece tratamentul ulterior este influentat de acest detaliu foarte important. Carcinomul cu celule mici raspunde mai frecvent la radio si chimioterapie, in timp ce carcinomul non-microcelular se trateaza chirurgical. Carcinomul cu celule mici apare mai rar comparativ cu cel non-microcelular, insa evolutia sa este mult mai rapida si metastazeaza mult mai frecvent comparativ cu celalalt tip.

In foarte multe cazuri, carcinomul cu celule mici este deja metastazat in momentul diagnosticului, iar sansele de supravietuire ale pacientului sunt foarte reduse inca din start. Aproximativ 5% din cancerele pulmonare sunt cancere cu caracteristici particulare, cu celule mai speciale. Printre acestea se numara tumorile carcinoide, limfoamele si metastazele.

II.2. Tipurile specifice de cancer pulmonar

-Adenocarcinomul: este un carcinom non-microcelular si reprezinta cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat, reprezentand peste 30 - 40% din totalul cazurilor. Un subtip de adenocarcinom este carcinomul bronhoalveolar, o neoplazie foarte periculoasa ce poate fi confundata pe filmele radiografice cu o pneumonie;- Carcinomul cu celule scuamoase (un carcinom non-microcelular) se afla pe locul 2 in ordinea frecventei cancerelor pulmonare, el fiind diagnosticat in 30% din cazuri;- Cancerul cu celule mari reprezinta 10% din totalitatea cancerelor pulmonare;- Carcinomul cu celule mici apare la 20% dintre pacienti;- Carcinoidul pulmonar apare la 1% din pacienti.

II.3. Cauze

Spre deosebire de majoritatea altor tipuri decancer, ale caror cauze sunt adesea necunoscute, cauza principala a cancerului pulmonar este reprezentata, la peste 90% dintre pacienti, de fumat. Corelatia dintre cele doua (fumat si cancer) a fost descoperita inca din anii 1950. In randul barbatilor fumatori riscul de aparitie a cancerului pulmonar este de 17%, in timp ce in randul femeilor fumatoare este de 12%. Specialistii estimeaza ca un individ care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi are un risc de a dezvolta cancer pulmonar de 20 - 25 de ori mai mare comparativ cu un nefumator.

Daca persoana renunta la fumat, riscurile de aparitie a cancerului se reduc treptat in timp, insa destul de greu. Se pare ca abia dupa 15 ani de abstinenta totala de la fumat riscurile de aparitie a cancerului incep sa devina similare cu cele ale unui nefumator, insa ele se reduc la 2% doar dupa 30 de ani de la abandonarea fumatului. In primii 10 ani riscurile se mentin insa foarte ridicate. Fumatul pipei, sau al trabucurilor este si el un important factor de risc, insa nu la fel de semnificativ precum fumatul tigarilor obisnuite. Fumatul pipei este mai frecvent asociat aparitiei cancerului de buza. Aproximativ 85% din totalitatea cancerelor pulmonare apar la fumatori sau la fumatorii care intre timp au abandonat acest viciu.

Cei mai importanti factori de risc care influenteaza aparitia acestui tip de cancer sunt:- Numarul tigarilor fumate;- Varsta la care individul s-a apucat de fumat;- Perioada de timp in care a fumat (sau de cat timp s-a lasat de fumat);- Continutul innicotinaal tigarilor fumate.

Cancerul, indiferent de tipul sau particular, este datorat actiunii carcinogenilor, acestia modificand profund modul in care organismul isi regleaza procesele interne, inclusiv proliferarea si diferentierea celulara. Fumul de tigara contine peste 300 de substante chimice, foarte multe dintre acestea (aproximativ 40) fiind incriminate si recunoscute drept carcinogeni directi. Dintre acestea, hidrocarburile poliaromatice si nitrozaminele se pare ca pot influenta in mod direct AND-ul. De asemenea, benzopirina poate induce mutatii in numeroase gene implicate in supresia tumorilor. Daca aceste gene sunt lezate, este afectata capacitatea organismului de a face fata modificarilor premergatoare dezvoltarii tumorilor.

Deoarece nu toti pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar sunt fumatori, specialistii au descoperit si alte cauze care pot determina aparitia acestei neoplazii. Rolul lor este relativ bine stabilit, insa exista factori, precum cei genetici a caror influenta ramane de stabilit.Fumatul pasiv(prin expunerea cronica a unui nefumator la fumul de tigara) este incriminat in 25% din totalitatea cazurilor de cancer pulmonar care apare la nefumatori.

El este deja recunoscut ca un carcinogen foarte periculos, acesta fiind si motivul pentru care autoritatile au decis ca fumatul in locuri publice sa fie interzis. Din pacate insa, aceasta hotarare nu este aplicata corespunzator, ceea ce semnifica faptul ca majoritatea indivizilor inca nu constientizeaza riscul asociat fumatului si expunerii al fumul de tigara.

Un individ nefumator, care traieste alaturi de o persoana care fumeaza are un risc de doua ori mai mare de a dezvolta cancer pulmonar. Fumatorii pasivi sunt expusi in principal nitrozaminelor, studiile demonstrand faptul ca acesti compusi se elimina urinar la persoanele nefumatoare dar expuse la fumul de tigara in procent de 1-5% fata de cele care se determina la fumatorii activi.

Azbestoza(afectiune indusa de expunerea cronica la azbest) este unul din cei mai importanti factori de risc neasociati fumatului care poate determina aparitia cancerului pulmonar. Azbestoza este corelata si cu aparitia mezoteliomului malign si a fibrozei pulmonare. Expunerea cronica la azbest se pare ca poate creste riscul de cancer de pana la 5 ori la indivizii expusi, comparativ cu populatia care nu vine in contact cu azbestul.

Fumatul si azbestoza isi potenteaza efectele carcinogenice, si actioneaza sinergic, deci riscul este de 90 de ori mai crescut fata de indivizii cu un stil de viata sanatos si care nu sunt expusi azbestului. Afectiunile pulmonare cronice de tipultuberculozeisaubolii pulmonare cronica obstructive(BPOC) sunt si ele factori de risc pentru aparitia cancerului pulmonar. Un pacient diagnosticat cu o astfel de afectiune are un risc de 4-6 ori mai mare decat un individ sanatos, chiar daca pacientul respectiv nu fumeaza si nu are alti factori de risc adaugati bolii de fond.

Expunerea la radon (element ce apare prin descompunerea radioactiva a radiului) este un alt factor de risc ce poate determina dezvoltarea cancerului pulmonar. El este un factor incriminat in aparitia cancerului la minerii din minele de uraniu. Se aproximeaza ca 2% din cazurile diagnosticate anual de cancer pulmonar apar prin expunere la radon. Radonul este un element prezent si in aerul atmosferic, insa pana in prezent nu s-a demonstrat daca o astfel de expunere poate influenta riscul de aparitie al cancerului.

Infectia HIVpare a fi corelata cu un risc mai ridicat de cancer pulmonar, un studiu recent sugerand faptul ca riscul pacientilor HIV pozitiv este de 6 ori mai mare comparativ cu al pacientilor neinfectati. Exista si alti agenti prezenti in mediu care pot fi implicati in aparitia cancerului, cum ar fi cuprul, aluminiul, beriliul, cromul, cadminiul, hidrocarburile aromatice - au actiune cancerigena dovedita.

In plus, se pare ca o persoana diagnosticata cu cancer pulmonar, chiar daca poate fi trata, are un risc mult mai crescut de aparitie a unui cancer pulmonar secundar. Studii recente au demonstrat faptul ca fibrele vegetale din dietele bogate in fructe si legume au un important rol in protectia anticanceroasa, insa alfa-tocoferolii si carotenoizii, chiar daca au proprietati antioxidante, nu influenteaza benefic riscul de aparitie al cancerului pulmonar.

Studii genetice au demonstrat faptul ca in aparitia cancerului pulmonar sunt incriminate si oncogene apartinand familiei ras (care include genele H-ras, K-ras si N-ras). Studiile efectuate la animalele de laborator demonstreaza insa faptul ca aceste oncogene sunt implicate doar in etiologia adenocarcinomului si influenteaza in special modul in care cancerul evolueaza.

II.4. Simptomatologie

Aproximativ o patrime din totalitatea pacientilor nu prezinta simptome sugestive in momentul in care se stabileste diagnosticul de cancer pulmonar. In aceste cazuri cancerul este diagnosticat prin efectuarea deradiografiisautomografii computerizate(CT)pentru alte probleme de sanatate.

Restul pacientilor (3/4) au anumite simptome, chiar daca unele sunt nespecifice, care ii determina sa se adreseze medicului. Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in restul organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.

Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.

Simptomele cancerului pulmonar primar includ:

- Tuse:tuseapoate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si daca isi modifica principalele caracteristici (daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;

-Hemoptizie(expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;

-Wheezingapar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia neoplaziei;

-Dureri toraciceapar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;

-Dispneeapoate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;

- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.

Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:

- Obstructie de vena cava superioara;- Paralizie de nerv laringeu recurent;- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand instalarea sindromului Horner;- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o exercita;-Pleurezie;- Compresie de cai respiratorii superioare.

Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea prin:

- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;- Sindrom de hipercoagulabilitate;-Sindrom Cushingin cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);-Astenie;- Scadere ponderala;-Anemie;-Hiponatremie;-Hipocratism digital.

Simptomele tumorilor pulmonare metastazice variaza in functie de tumora primara, de localizare si de marime. Aproximativ 30 - 40% dintre pacientii cu cancer pulmonar au si semne sau simptome de tumora metastatica. Printre cele mai frecvente organe in care pot metastaza cancerele pulmonare sunt incluse ficatul, glandele suprarenale, creierul si sistemul osos. Metastazele hepatice nu determina o simptomatologie anume, cel putin nu in momentul diagnosticarii initiale. In unele cazuri insa poate sa aparahepatomegalia.

De asemenea, nici extinderea suprarenala nu este acompaniata de simptome specifice. Metastazele osoase apar frecvent in cazurile cancerelor cu celule mici, dar pot fi prezente si in alte tipuri de cancere pulmonare. Simptomele care acompaniaza o astfel de metastazare sunt de cele mai multe ori: durere osoasa cu localizare vertebrala, femurala sau costala. Metastazele cerebrale determina aparitia cefaleei, a scaderii acuitatii vizuale, astenie pronuntata, pareza unilaterala si/ sau convulsii.

II.5. Investigatii paraclinice

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in vederea investigarii starii de sanatate, stabilirii unui diagnostic si instituirii unui tratament adecvat. Simptomele cancerului pulmonar sunt relativ nespecifice, iar investigarea pacientului trebuie facuta din acest motiv foarte amanuntit.Anamnezaeste cea care poate stabili debutul simptomelor, caracterul lor initial si evolutia lor in timp. Antecedentele familiale si cele personale sunt foarte importante si medicul trebuie sa intrebe pacientul amanunte referitoare la acestea.

Factorii de risc trebuie si ei precizati, fumatul indelungat fiind corelat cu aparitia cancerului pulmonar. In cazul in care simptomele pulmonare apar pe un teren cu predispozitie (genetica sau dobandita) fata de cancerul pulmonar, si restul investigatiilor vor fi mult mai tintite iar diagnosticul va fi stabilit mai rapid. Pacientii sunt sfatuiti sa fie sinceri cu medicul si sa nu ascunda faptul ca fumeaza sau ca lucreaza intr-un mediu cu potential toxic. Informatiile obtinute in urma anamnezei pot ajuta clinicianul in formularea unui diagnostic de suspiciune, care va fi ulterior supus unor revizuiri in functie de datele obtinute la investigatiile de specialitate.

Anamneza este urmata de efectuarea unui examen fizic general. Aproximativ doua treimi din cazurile de cancer pulmonar sunt diagnosticate in stadii avansate. Pacientii pot aparea casectici si cu probleme evidente de respiratie.

Alte semne ce atrag atentia la examenul fizic includ:- Limfadenopatie ganglionara localizata la nivelul ganglionilor supraclaviculari;- Semne alesindromului Horner(aparut prin compresia exercitata pe plexul cervical simpatic de o tumora cu localizare apicala superioara): ptoza palpebrala ipsilaterala,mioza,anhidroza, si enoftalmie;- Murmur vezicular diminuat sau absent in cazul in care tumora a determinat colapsul plamanului;- Matitate la percutie si zgomote respiratorii diminuate (in cazul in care doar o parte a plamanului este colabata);- Hepatomegalie dureroasa (in cazul in care exista si implicare hepatica metastatica);- Durere osoasa si existenta unor puncte osoase foarte sensibile la palpare;- Deficite neurologice focale sau semne de compresie de maduva spinala;

Diagnosticul diferential al cancerului pulmonar se realizeaza de obicei cu pleurezii, cu tumori carcinoide si cu tumori pulmonare benigne. Cu exceptia unui procent restrans din pacienti care la prezentare sunt asimptomatici si in cazul carora diagnosticarea unui cancer se face intamplator, marea majoritate a pacientilor au semne si simptome care pot fi investigate paraclinic in vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine.

In prezenta unor simptome sugestive si a unui istoric indelungat de fumat sau de expunere la iritanti toxici (azbest, radon), pacientului i se vor efectua radiografii toracice. Chiar daca la radiografie tumora va fi vizibila, ea trebuie ulterior biopsiata, deoarece cancerul pulmonar poate mima sau poate fi mimat de o serie de afectiuni cu caracter benign, chiar si de pneumonii.

Investigarea unui pacient suspectat de cancer pulmonar este, deci, foarte complexa si include:- Efectuarea radiografiilor pulmonare:pot evidentia sau nu anomalii localizate in parenchim. Cel mai adesea se observa noduli solitari sau mase de noduli ce pot conflua formand structuri radioopace mari. Nu toate formatiunile evidentiate pe o radiografie sunt insa cancere. Exista, de exemplu, numeroase formatiuni benigne ce pot sa apara, precum si depozite de calciu, cicatrici fibroase. Radiografiile sunt primele investigatii care se realizeaza in acest caz.- Efectuarea unortomografii computerizate:CT-urile sunt utile atat in aprecierea existentei unor leziuni cu potential neoplazic cat si pentru determinarea unor eventuale extinderi metastatice in restul corpului. Prin realizarea unor tomografii complete se poate investiga concomitent si abdomenul si pelvisul, in specialficatulsi glandele suprarenale, cele mai frecvente localizari ale metastazelor pulmonare. In cazul in care sunt prezente simptome neurologice se pot efectua si CT-uri cerebrale. Majoritatea chirurgilor prefera ca pacientului sa i se efectueze astfel de investigatii pentru a putea localiza tumora cat mai exact si pentru a stabili daca rezectia este sau nu posibila. Daca simptomele sunt grave, medicul poate decide efectuarea imediata a unei tomografii, radiografia in aceasta situatie nefiind utila. Avantajele CT asupra radiografiei clasice sunt reprezentate de faptul ca CT ofera o viziune multidimensionala a organismului, in timp ce radiografia nu.

-Scintigrafiaosoasa:este o investigatie necesara deoarece osul este o alta localizare predilecta a metastazelor pulmonare. Daca pacientii acuza dureri osoase, se va efectua o scintigrafie osoasa pentru a se stabili cu certitudine daca exista invazie osoasa.

-Rezonanta magnetica nucleara(RMN)este o investigatie foarte utila pentru investigarea pacientilor cu semne de compresie medulara. Ea este o investigatie mult mai sensibila pentru evaluarea metastazelorsistemului nervos central, comparativ cu tomografia computerizata.

Daca in urma efectuarii unor investigatii imagistice rezultatele par a sugera prezenta unei tumori, cel mai probabil se vor realiza investigatii si analize ulterioare. In vederea stabilirii naturii tumorii (maligne sau benigne) se va efectua biopsia tumorii sau se va extrage si o cantitate mica de lichid pleural, in cazul in care exista pleurezie.Biopsiapoate fi efectuata sub ghidaj tomografic, pentru a nu se penetra alte organe din vecinatate.

Este o procedura preferata in special daca tumora este localizata la periferia plamanului si poate fi accesibila punctiei percutane. Daca tumora se localizeaza in interiorul parenchimului, cel mai probabil va fi investigata direct prin bronhoscopie.Biopsia cu ac fineste recomandata in cazurile in care tumora se localizeaza la periferia plamanului si este astfel inaccesibila bronhoscopului. Sub ghidaj imagistic, medicul va localiza tumora si va introduce un ac percutanat pana in profunzimea tumorii. Se va recolta apoi un fragment tisular care poate fi analizat microscopic de catre un medic anatomopatolog in vederea stabilirii naturii tumorii.

Procedura se efectueaza sub anestezie locala, disconfortul pacientului fiind minim. Cea mai de temut complicatie (si cea mai frecventa) este aparitia pneumotoraxului iatrogen. Incidenta de aparitie a complicatiei este de 3-5% si in ciuda faptului ca afectiunea poate fi destul de periculoasa, ea este foarte prompt recunoscuta si tratata, astfel incat pacientul sa nu fie in pericol.

Bronhoscopiaeste metoda preferata daca localizarea cancerului este centrala. Bronhoscopia poate determina gradul extinderii tumorale, precum si daca tumora determina femonene obstructive sau nu. Procedura in sine este una endoscopica, bronhoscopul fiind un tub foarte subtire si flexibil care la capat are o camera video prin care sunt captate si transmise imagini catre un ecran extern. Bronhoscopul este introdus prin cavitatea bucala sau nazala, si apoi de-a lungul traheei. Din trahee, bronhoscopul ajunge in bronhii, medicul examinandu-le alternativ.

Imaginile captate in interiorul traheei si bronhiilor sunt vizualizate de catre medic in timp real pe monitorul video extern. Bronhoscopia are numeroase avantaje, printre care se numara vizualizarea directa a tumorii dar si recoltarea de fragmente tisulare din interiorul ei. Bronhoscopia este o metoda la indemana daca se doreste aprecierea extinderii tumorii. Deoarece procedura este relativ disconfortanta, pacientul va fi anesteziat local, astfel incat sa nu simta pasajul tubului si i se va administra de asemenea si un sedativ, care sa atenueze din axietate. Efectuarea bronhoscopiei trebuie realizata de catre un specialist cu experienta in astfel de proceduri deoarece exista anumite riscuri si pot sa apara chiar si incidente nedorite in cursul bronhoscopiei.

Alte proceduri endoscopice includ:-Mediastinoscopia, procedura care este efectuata pentru a se evalua statusul ganglionilor mediastinali si pentru a se aprecia daca s-a extins cancerul si in structurile mediastinale. Se recomanda realizarea acesteia inaintea procedurilor chirurgicale care vor sa rezece tumora. Pentru realizarea procedurii se va efectua o incizie la baza gatului, in furculita sternala (in incizura sternala). Mediastinoscopul se va introduce prin aceasta incizura si va fi ghidat apoi prin spatele sternului, in mediastin.-Toracoscopiaeste rezervata tumorilor care raman nediagnosticate chiar si dupa efectuarea bronhoscopiei sau a biopsiei ghidate tomografic. Toracoscopia are de asemenea un important rol in managementul revarsatelor pleurale maligne.

Toracotomia reprezinta de fapt desfacere chirurgicala a cutiei toracice pentru recoltarea de mostre tisulare in vederea diagnosticarii sau pentru stadializarea cancerului, cand aceste operatiuni nu pot fi realizate, din diferite motive, nici prin bronhoscopie nici prin biopsia cu ac fin. In cadrul toracotomiei se poate exciza tumora, operatia fiind complexa si permitand chirurgului un acces foarte bun si o vizualizare buna.

Daca insa tumora s-a extins si a invadat ganglionii locoregionali, nici chirurgia nu poate face minuni. Se considera ca in acest caz starea pacientului este depasita din punct de vedere chirurgical si ca se pot realiza doar chimio sau radioterapie. Toracotomia este o operatie foarte dificila iar pacientul este sub anestezie totala. Bolnavul trebuie internat in spital cateva zile pentru ca starea lui sa poata fi urmarita corespunzator si daca este necesar sa se intervina la timp.

Toracocenteza este procedura diagnostica si terapeutica prin care se dreneaza lichidul de pleurezie din cavitatea pleurala. Pleurezia este o complicatie frecventa a cancerului pulmonar si o astfel de procedura este relativ des utilizata. Lichidul poate contine substante ce sugereaza natura lui neoplazica si chiar celule maligne. Toracocenteza se realizeaza prin introducerea unui ac in spatiul pleural, ac conectat cu un tub de dren prin care se va scurge fluidul. Toracocenteza este foarte importanta atat in stadializarea cat si in diagnosticarea de certitudine a acestei afectiuni.

Foarte importante in stabilirea diagnosticului de certitudine sunt si:-Examenul citologic al sputei:este foarte important deoarece din tumorile cu localizare endobronsica centrala se pot exfolia celule maligne care sunt apoi eliminate prin sputa (substanta vascoasa ce se poate elimina prin tuse). De aceea, investigarea sputei este unul din cele mai recomandate examene efectuate unui pacient suspectat de cancer, fiind necostisitor si oferind informatii foarte utile. Rata rezultatelor fals pozitive este de 1%, insa rata rezultatelor fals negative este de 40%. Din acest motiv, toate rezultatele negative in care exista o suspiciune clinica ridicata, trebuie investigate suplimentar;- Realizareahemoleucogrameieste importanta pentru identificarea unor eventuale anemii, tulburari de coagulare, dezechilibre electrolitice. Hemograma trebuie realizata in special anterior instituirii tratamentului chimiostatic;- Investigarea functiei renale poate obiectiva unsindrom paraneoplazic;- Determinarea functiei pulmonare pentru detectarea aparitiei unui sindrom obstructiv ca urmare a compresiei exercitate de tumora asupra parenchimului pulmonar si asupra cailor respiratorii.

Stadializarea cancerului pulmonar

Datorita implicatiilor terapeutice si prognostice, stadializarea cancerului pulmonar este foarte importanta. In functie de stadiul in care este diagnosticat, specialistii pot face anumite previziuni referitoare la evolutia si la speranta de viata a pacientului.

Procedurile standard care trebuie realizate pentru ca sa se poata stabili cu precizie stadiul cancerului includ:- Anamneza si examinarea fizica completa;- Tomografie computerizata a intregului abdomen;- Hemograma;- Evaluarea functiei hepatice si a celei renale;- Determinarea electrolitilor serici.

Informatiile obtinute in urma efectuarii acestor investigatii pot fi utilizate si pentru ghidarea unor analize si teste suplimentare. In vederea evaluariiganglionilor limfatici, se pot realiza si mediastinoscopii sau mediastinotomii. Cancerul pulmonar poate fi stadializat in functie de marimea tumorii, de localizarea acesteia, de implicarea ganglionilor limfatici si de existenta unormetastazela distanta. Acestea sunt criteriile incluse in sistemul de stadializare TNM (tumora, nodul limfatic, metastaze). Dintre criteriile incluse in acest sistem, cele mai importante in prognostic sunt afectarea ganglionara (nodulara) si gradul de evolutie al bolii.

In continuare sunt prezentate semnificatiile notatiilor din sistemul TNM:1. Tumora (T)TX - leziunile nu sunt vizibile, tumora nu apare macroscopic, insa examenul citologic a iesit pozitiv pentru celule maligne;T1 - tumora este vizibila, dar are un diametru mai mic de 3 cm;T2 - tumora are un diametru mai mare de 3 cm;T3 - tumora este extinsa in pleura, la nivelul peretelui toracic, diafragmei, pericardului sau determina atelectazie pulmonara totala;T4 - apare invazia organelor mediastinale (esofag, trachee, vase principale, inima).

2. Nodulii limfatici locoregionaliN0 - nu exista afectarea nodulilor limfatici locoregionali;N1 - apare afectare ganglionara ipsilaterala sau a nodulilor hilari;N2 - apare afectarea ganglionilor mediastinali ispsilaterali;N3 - exista si afectarea ganglionilor contralaterali medistainali, hilari sau supraclaviculari.

3. MetastazeM0 - fara metastaze;M1 - cu metastaze la distanta.

In functie de acestea se va stabili ulterior stadiul de evolutie al cancerului. Acest stadiu este cel care orienteaza terapia ce trebuie instituita, deoarece ghidurile actuale antineoplazice sunt bazate pe acest sistem.

Stadiile evolutive ale cancerului pulmonar sunt:- Stadiul I A: este alcatuit din T1 N0 M0;- Stadiul I B: este alcatuit din T2 N0 M0;- Stadiul II A: este alcatuit din T1 N1 M0;- Stadiul II B: este alcatuit din T2 N1 M0 sau din T3 N1 M0;- Stadiul III A: este alcatuit din oricare T1-3 N2 M0 sau din T3 N1 M0;- Stadiul III B: este alcatuit din oricare T4 sau din oricare N3 M0;- Stadiul IV: este alcatuit din oricare T1-3 N1- 3 SI M1.

II.6. Tratament

Majoritatea cancerelor pulmonare nu pot fi vindecate prin tratamentul actual, insa acest fapt se datoreaza in principal descoperirii tardive a neoplaziei, adesea intr-un stadiu depasit. Tratamentul simptomatic si cel paleativ sunt printre singurele modalitati terapeutice aplicabile pacientilor cu cancer pulmonar. In alegerea tratamentului trebuie sa se tina cont de foarte multe aspecte, in principal de tipul cancerului (cancer cu celule mici sau cancer non-microcelular), de stadiul evolutiei si de rezervele functionale ale organismului. Stadializarea este foarte importanta, in special in cazul cancerului non-microcelular. Tratamentul poate fi chirurgical, chimiostatic sau prin iradiere si respecta principiile clasice ale tratamentului antitumoral.Ghidurile internationale recomanda urmatoarele atitudine terapeutice, in functie de stadiul cancerului:- Stadiul I: rezectie chirurgicala, terapie adjuvanta (chimio sau/si radioterapie) si chemopreventie;- Stadiul II: similar stadiului I (rezectie chirurgicala si terapie adjuvanta);- Stadiul III A: chemoradioterapie de prima intentie si interventie chirurgicala doar in anumite cazuri, atent selectionate;- Stadiul III B: chemoterapie si masuri adjuvante care sa reduca dimensiunile si sa incetineasca dezvoltarea tumorii primare;- Stadiul IV: chemoterapie bazata pe cisplatina, rezectie chirurgicala in cazul in care leziunea maligna este unica si este accesibila rezectiei.

II.6.1 Terapia medicala

Terapia medicala includechimioterapiesiradioterapia. Ele se pot dovedi eficiente, insa doar un procent relativ redus dintre pacienti raporteaza o ameliorare semnificativa a simptomelor. Regresia tumorii sub tratament medical este inceata si nesigura. Totusi, ambele metode terapeutice pot prelungi supravietuirea pacientilor si pot imbunatati uneori calitatea vietii acestora, ameliorand unele simptome.

Carcinoamele non-microcelulare neoperabile sunt printre cele mai frecvente cancere pulmonare care se trateaza astfel. Combinatia de chimioterapice cu radioterapia pare a fi in prezent singura alternativa pentru acest grup de pacienti. Radioterapia este o alternativa doar in cazurile depasite chirurgical, atunci cand tumora s-a extins sau cand are o localizare ce nu permite rezectia ei. Radioterapia aplicata local, ca unica forma de tratament a fost asociata cu o supravietuire la 5 ani de 13-39% pentru pacientii diagnosticati in stadii incipiente (T1 sau T2).

Procentul relativ scazut oglindeste starea de sanatate precara a pacientilor, al caror organism nu poate lupta impotriva cancerului si nu poate suporta nici reactiile radioterapiei. Studii recente indica o posibila radioterapie cu un procent mai mare al supravietuirii. Se pare ca ablatia prin radiofrecventa are o supravietuire la 2 ani de 75% in cazul in care cancerul tratat este in stadiul I, iar tumora nu depaseste 3 cm. O astfel de metoda poate reprezenta o alternativa ce trebuie luata in considerare in cazul pacientilor inoperabili si al celor care nu pot suporta tratamentul iradiant clasic.

Rolul radioterapiei dupa rezectia tumorii primare ramane controversat. Ea pare a reduce zonele de extindere neoplazica ce nu au fost excizate prin chirurgie, insa nu influenteaza rata supravietuirii in ansamblu. In unele situatii se practica si iradierea cerebrala, chiar daca nu exista o tumora prezenta. Este vorba de o practica profilactica ce poate preveni aparitia unor tumori viitoare. Deoarece efectele secundare sunt semnificative, o astfel de practica nu este recomandata tuturor pacientilor.

Chemoterapia, ca tratament unic al cancerelor pulmonare, nu pare a ameliora semnificativ rata supravietuirii. Ea este insa foarte indicata dupa rezectia tumorii, ca tratament adjuvant antineoplazic. Carcinomul non-microcelular este slab sensibil la chemoterapie, doar 15% din cazuri raspunzand adecvat la acest tip de tratament.

Combinatia de chimioterapie si radioterapie se recomanda in urmatoarele situatii:- Carcinom cu celule mici in stadiu initial (tumora cu evolutie lenta si restransa la o zona anume din parenchimul pulmonar);- Tratarea metastazelor extratoracice.

Tratamentul combinat pare a avea o rata mai mare de succes, supravietuirea pacientilor fiind mai lunga. Cele mai studiate combinatii de chimioterapice si radioterapie includcisplatina/vinblastinasi cisplatina/etopozid. Carcinomul non-microcelular se trateaza cel mai frecvent prin combinarea cisplatinei sau carboplatinei cu genmcitabina, paclitaxel, etopozid, docetaxel. Carcinomul cu celule mici este tratat cu cisplatina si etopozid.

Carcinomul cu celule mici, care nu este extins in afara cavitatii toracice are o rata de raspuns la combinatia chimioterapie - radioterapie de 80 - 90%. Remisiunea radiologica (absenta semnelor de cancer detectate in urma efectuarii radiografiilor) apare in 50 - 60% din cazuri. Chimioterapicele pot fi utilizate si ca medicatie adjuvanta, dupa rezectia tumorii, cu scopul de a ameliora prognosticul si supravietuirea. De obicei, in cazul in care pacientul este operat, in timpul operatiei i se vor recolta si biopsii ganglionare care vor fi analizate apoi de catre medicul anatomopatolog.

Daca se dovedeste ca nodulii ganglionari sunt infiltrati, cancerul va fi clasificat in stadiul II sau III si se va recurge la administrarea ulterioara de chimioterapie adjuvanta. Aceasta poate creste supravietuirea la 5 ani cu pana la 15%. Regimurile standard in aceasta situatie includ administrare compusilor pe baza de platina: cisplatina sau carboplatina. Studii recente au demonstrat beneficiile administrarii chemoterapiei ca adjuvant dupa excizia chirurgicala, pentru carcinoamele pulmonare non-microcelulare aflate in stadii incipiente.

Chimioterapia poate induce remisie pentru 50% din cancerele cu celule mici si pentru 15- 40% din cancerele non-microcelulare. In situatia in care apar reactivari maligne se va incerca un regim chimioterapic diferit care sa poata ameliora simptomele. In ciuda faptului ca initial cancerul cu celule mici are un raspuns favorabil la chimioterapie, dupa 1-2 ani, cel mai adesea, va reaparea. Riscul recurentei este cu atat mai crescut cu cat afectiunea initiala a fost mai extinsa.

Chimioterapicele sunt medicamente cu actiune sistemica. Ele pot fi foarte toxice pentru tesuturile normale, sanatoase, acesta fiind principlul motiv care impune prudenta crescuta in administrarea lor. Nefrotoxicitatea, ototoxicitatea sau mielotoxicitatea sunt doar cateva din reactiile de care specialistii se tem atunci cand prescriu un astfel de tratament pacientilor. In plus, chimioterapicele interactioneaza cu alte medicamente, efectele lor adverse potentandu-se reciproc. De exemplu, administrarea carboplatinei cu anticoagulante sau chiar cuantiinflamatoare nesteroidiene(aspirina,ibuprofen) poate creste foarte mult riscul sangerarilor, iar adminsitrarea concomitenta cu aminoglicozide creste riscul de aparitie a nefrotoxicitatii.

Cisplatina este unul din cele mai utilizate chimioterapice, recomandate si incancerul testiculare, ovarian. Ea este un agent alchilant care produce modificari in structura ADN-ului celular. Se administreaza pe cale intravenoasa, insa fiecare doza trebuie insotita anterior administrarii de o prehidratare foarte buna.

De retinut !Nici un chimioterapic si nici radioterapia nu sunt sigure in sarcina deoarece sunt asociate cu aparitia unor malformatii congenitale grave, uneori chiar incompatibile cu viata. Cele mai frecvente reactii adverse ale chimioterapiei includ:-Greturi si varsaturi;-Caderea parului;- Probleme tegumentare;- Aparitialeziunilor de cavitate bucala;-Astenie.

Greturile si varsaturile asociate terapiei pot fi atat de intense incat impun un tratament particular. Pentru prevenirea lor se vor administra antiemetice speciale, cum ar fi ondansetronul, granisetronul sau dolasetronul. Acestia actioneaza prin blocarea receptorilor dehistamina5 - HT3, insa nu se cunoaste exact mecanismul de actiune (daca este unul central, periferic sau mixt). Trebuie precizat ca astfel de compusi nu vindeca greturile si varsaturile ci se recomanda pentru profilaxia acestora.

Radioterapia nu are efecte sistemice atat de intense precum chimioterapia. Ea este aplicata tintit, pe o anumita zona, deci si reactiile ei vor fi mai limitate. Sunt lezate in principal tesuturile din jurul tumorii, precum si cele supraiacente ei. Extinderea reactiilor adverse variaza foarte mult in functie de zona supusa iradierii.

Studiile clinice prezentate de catre specialisti in ultimul timp sugereaza faptul ca o metoda foarte eficienta de combatere a cancerului pulmonar, in special a celui non-microcelular in stadiile I si II este chimioterapia. Procentul supravietuirii pare a creste cu 5 - 15% in cazul pacientilor cu carcinom non-microcelular tratati astfel. Schemele terapeutice sunt individualizate pentru fiecare pacient in parte si sunt stabilite de catre un medic oncolog. Managementul cancerului pulmonar este insa mult mai complex si adesea echipa de specialisti care se ocupa de pacient este multidisciplinara, incluzand si un pneumolog si un chirurg.

II.6.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical, reprezentat de rezectia tumorii, este preferat pentru pacientii diagnosticati intr-un stadiu incipient de cancer non-microcelular (in special). Din pacate insa, acest tip de cancer este doar rar diagnosticat intr-un stadiu care sa permita o astfel de abordare terapeutica. In 60-80% din situatii pacientii sunt diagnosticati cand deja cancerul s-a extins si chiar a metastazat.

Specialistii apreciaza ca pacientii cu carcinom non-microcelular aflat intr-un stadiu precoce si a caror functionalitate pulmonara se pastreaza in parametri optimi pot suporta o interventie chirurgicala curativa. De fapt, chirurgia ramane principala optiune terapeutica pentru acestia, cat timp nu apar metastaze locale. In aceasta situatie se poate exciza o portiune din plaman (un lob, segment) sau chiar intregul plaman. Partea excizata variaza in functie de localizarea tumorii, dimensiunile si extinderea ei (atat macroscopica cat si microscopica). Pentru excizia carcinomului non-microcelular se pot folosi si metode criochirurgicale. Prin aceste metode tumora este intai ingheata si apoi distrusa.

Criochirurgia nu este folosita insa decat pentru scopuri paleative si nu curative. Rata succesului in cancerele mici cu localizare periferica este in jur de 80%. In ciuda rezultatelor incurajatoare ale tratamentului chirurgical, in cele mai multe situatii cancerul reapare si, in final, pacientii mor. Tratamentul chirurgical nu este o alternativa terapeutica utila si in cazul pacientilor cu carcinom cu celule mici. Datorita faptului ca un astfel de cancer se extinde foarte rapid in organism si are o mare capacitate de diseminare, chirurgia nu ii poate opri evolutia.

Interventiile pentru tratamentul cancerului pulmonar sunt foarte laborioase. Stresul chirurgical la care este supus organismul este intens, astfel ca numerosi pacienti se resimt chiar si la cateva zile dupa operatie. Cele mai frecvente acuze suntoboseala, astenie, slabiciunea musculara, durerea generalizata si dispneea importanta. Pacientii se deplaseaza cu dificultate, tusesc si nu pot respira normal. Perioada de recuperare dupa o astfel de interventie poate dura cateva saptamani sau chiar luni, mai ales daca organismul era deja slabit prin cancer. Cancerul este in sine o boala consumptiva ce epuizeaza energia si rezervele functionale ale organismului.

De retinut !Rata complicatiilor aparute perioperator depind de tipul interventiei practicate. Cea mai mare mortalitate o au pneumectomiile (rezectii pulmonare complete) (6%), in timp ce lobectomiile (excizia unui lob pulmonar) si segmentomiile (rezectia unui segment) au o mortalitate mai redusa: 3%, respectiv 1%.

II.6.3. Tratamentul in functie de stadiul evolutivIn cazul cancerului diagnosticat in stadiul I se recomanda ca tratament de prima intentie chirurgia, mai ales daca este un cancer non-microcelular. Starea pacientului trebuie atent investigata anterior operatiei pentru a se stabili daca organismul poate face fata unei astfel de interventii sau nu. Procedura optima intr-o astfel de situatie este lobectomia, insa daca limitele functionale pulmonare nu o permit, se poate practica si o rezectie partiala. In acest stadiu se poate recomanda si chimioterapie adjuvanta, dupa rezectia tumorii studiile demonstrand faptul ca aceasta poate ameliora supravietuirea la 5 ani.

Cancerul diagnosticat in stadiul II poate fi tratat si el chirurgical, doar daca nu exista comorbiditati care sa contraindice interventia.Radioterapiase pare ca are si ea rezultate bune daca este folosita in doze mari, pentru scop curativ. Pacientii cu tumora stadiul II rezecata sunt candidati buni pentru chimioterapia adjuvanta cucisplatinasau compusi din aceasta clasa.

Tratamentul cancerului pulmonar in stadiul III este controversat, parerile specialistilor fiind impartite. Se poate utiliza radioterapie,chimioterapiesau combinatia celor doua. Supravietuirea la 5 ani, in aceasta situatie, este de 15%. In cazul in care exista extinderea neoplaziei si la structurile din mediastin, prognosticul pacientilor este mai rezervat. Daca exista leziuni satelite, acestea ar trebui indepartate chirurgical.

Cancerul metastazat (stadiul IV) se poate trata prin administrarea pe cale intravenoasa a regimurilor combinate de chimioterapice. Combinatiile incluzand cisplatina par a ameliora cel mai bine simptomele si par de asemenea a creste durata supravietuirii. Cele mai bune rezultate se obtin prin administrarea unor biterapii (compuse din doua substante chimioterapice).

II.6.4. Tratamente ulterioare

Chiar daca operatia de rezectie a tumorii s-a incheiat cu succes si tumora a fost inlaturata, in cazul cancerelor pulmonare exista un risc foarte crescut de aparitie a recurentelor. Din pacate, acestea sunt cele care in final epuizeaza organismul si induc decesul pacientului. In plus, tratamentul chimioterapic in sine are riscul de inducere a altor cancere.

Majoritatea cancerelor pulmonare recidiveaza dupa o perioada medie de 2 ani. Din acest motiv pacientul trebuie sa se prezinte cu regularitate la controalele programate de catre medicul specialist si trebuie sa respecte recomandarile terapeutice care i se fac, chiar daca tumora a fost inlaturata, pericolul nu a trecut. Cu cat recurentele sunt identificate mai precoce, cu atat se pot pregati scheme terapeutice eficiente care sa le stagneze evolutia si sa le reduca dezvoltarea. Pacientii care au fost tratati chirurgical trebuie sa se prezinte la controale la fiecare 3 luni in primi doi ani (cand riscul de recurenta maligna este maxim) si la fiecare 6-12 luni dupa ce aceasta perioada trece.

II.6.5. Tratamentul paleativ si ingrijiri terminale

Ingrijirile paleative sunt adresate ameliorarii simptomelor si imbunatatirii calitatii vietii fara a se incerca sa se vindece cauza de baza a bolii. Astfel de ingrijiri sunt adresate pacientilor pentru care nu exista o alta alternativa terapeutica si care nu pot fi ajutati in alt mod. Deoarece mortalitatea prin cancer pulmonar se mentine foarte crescuta si nu exista un tratament curativ pentru acesta, scopurile reale ale terapiei sunt atinse prin tratamentul paleativ: imbunatatirea calitatii vietii. De cele mai multe ori medicul, insa si familia pacientului sau chiar acesta, recunosc momentul in care este necesara instituirea unui astfel de terapii, chiar daca ea semnifica de fapt acceptarea finalului tragic al bolii.

Ori de cate ori este posibil, medicul trebuie sa ii explice pacientului inca de la inceput ca acest moment va sosi, la un moment dat, in cursul evolutiei bolii. Tranzitia de la atitudinea activa, de lupta impotriva bolii la atitudinea pasiva, de acceptare, trebuie sa fie cat mai usoara. Planificarea instituirii acestei terapii trebuie facuta de catre medicul curant alaturi de pacient si de un membru al familiei, aceasta fiind persoana care va acorda sprijin moral si fizic pacientului. In cadrul intalnirilor cu medicul se pot discuta eventuale probleme medicale sautemeri, anxietati si sfarsiturile probabile. Pacientul are dreptul sa i se explice ce urmeaza sa se intample, pentru a nu se simti singur si pierdut in fata a ceea ce va urma.

Tratamentul paleativ poate fi urmat si la domiciliu, si nu necesita internarea intr-un spital sau intr-un centru special, daca pacientul nu doreste acest lucru. In cadrul metodelor paleative sunt incluse si diverse tratamente medicamentoase care pot suprima durerea, disconfortul, dispneea. In cadrul schemelor terapeutice sunt incluse: administrarea de oxigen, demetadona,morfinasaucodeina(analgezice opioide foarte puternice).

Se pot administra si analgezice obisnuite, insa eficienta acestora este discutabila. Pacientii cu dureri neoplazice reprezinta o categorie speciala de bolnavi care pot primi medicatie antialgica puternica, de tipul morfinei. Anxietatea,insomniile, depresia sunt tratate in functie de recomandarile unui medic psihiatru, iar uneori se poate apela si laterapii complementare.

II.7. Preventie

Cancerul pulmonar este o afectiune care poate fi prevenita, fiind una din putinele neoplazii cu aceasta caracteristica. Peste 85% din totalitatea cancerelor apar la pacientii cu un istoric indelungat de fumat. De aceea, specialistii sunt de parere ca cea mai buna metoda de a preveni aparitia cancerului pulmonar este evitarea fumatului.Fumatul pasiveste si el aproape la fel de periculos. Deoarecefumatuleste un viciu ce creeaza dependenta, renuntarea la fumat este greu de realizat. Totusi, campaniile intense antitutun par a fi redus, in ultimii ani, procentul fumatorilor.

Medicii, in principal cei de familie, au un rol foarte important in ajutarea fumatorilor sa abandoneze acest obicei, deoarece ei sunt cei care vin cel mai frecvent in contact cu invidizii. In prezent sunt disponibile o gama foarte variata de metode derenuntare la fumat, cele mai eficiente dovedindu-se cele in care terapia de grup este combinata cu utilizarea plasturilor nicotinici si cu modificarea comportamentului.Cele mai importante metode menite sa reduca fumatul sunt:- Educarea populatiei cu privire la pericolele induse de fumat si constientizarea faptului ca aceste pericole sunt reale si ca, de foarte multi ani, cancerul pulmonar se mentine in fruntea cauzelor de mortalitate prin malignitati;- Inasprirea legislatiei care sa reglementeze fumatul in spatii publice;- Cresterea taxelor pe viciu;- Sfatuirea pacientilor in legatura cu metodele eficiente de abandonare a fumatului si integrarea lor in grupuri de sprijin reciproc.

II.8. Prognostic

Prognosticul pacientilor diagnosticati cu cancer pulmonar variaza in functie de stadiul in care boala a fost descoperita. Astfel, in stadiul I speranta de viata la 5 ani este de 75%, in timp ce pentru stadiul III si IV aceasta este mai mica de 5%.

In general, se apreciaza ca mai putin de 14% dintre pacienti supravietuiesc o perioada medie de 5 ani de la stabilirea diagnosticului. In cazul pacientilor cu carcinom non-microcelular diagnosticat in stadiul I si tratat chirurgical, sansele de supravietuire la 5 ani sunt de 60 - 70%. Pacientii din stadiul II au o sansa de supravietuire de 30 - 40%, in timp ce pacientii din stadiul III A au o sansa de 20%. Daca neoplazia este neoperabila si foarte avansata, supravietuirea este mai redusa, la aproximativ 9 luni.

II.9. Complicaii

Cele mai frecvente complicaii ale cancerului pulmonar sunt:- Compresia medular spinal: aparut prin metastaze osoase;- Complicaii metabolice:hipercalcemia,hiponatremie;- Complicaii terapeutice:neutropenie, hiponatremie sau hipomagneziemie,insuficien renal,nefrotoxicitate,ototoxicitate, hemoragii recurente.

43