Sub redacfia:

Prof. Dr. Maria DorobantuFESC, FACC, Membru al Academiei de $tiinle Medicale

URGENTE MEDICALE

MEuM

EDITURA MEDICALABUCURE$TI,2017

Cu prins

INTRODUCEREProvocarea medicinei deCe rol mai are clinica?

in era exploririi multimodale.Dorobanfu

urgenfd- Maria

t1

t7

l.

2.

J.

4.5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Durerea toracici acuti - Cdlin pop, Claudia Matei, Carmen_Diana CimpoesuDurerea abdominali acuti la adult * Daniela Bartoq, CristianBalahuraDispneea acuti - Doina DimulescuSincopa - Gheorghe Andrei Dan............Hemoptizia - Tudor Constantinescu, Miron Alexandru Bogdan ....Hipoxemia si cianoza - Adriana Mihaera Ilieqiu, Andreea ii-orruHodorogeasindroame edematoase * Tiberiu Nanea, Silvia Gabriela Gheorghe..Diareea acuti - Gabriel Constantinescu, Vasile $andru, Teo'do.aManucsindroamele icterice - Mdddlina Ilie, oana plotogea, GabrielConstantinescu ...........cefaleea acuti qi subacuti - Simona petrescu, Horia Nicorae,Cristina PaneaAlteririle stirii de conqtienfi. comele - diagnostic diferen{ial giprincipii terapeutice - Ovidiu Bdjenaru, Athena Ribigan ...........Paraliziile centrale si periferice: diagnostic diferenfial gi etio-logic - Ovidiu Bdjenaru, Athena Ribigan

13. stirile confuzionale: diagnostic diferen{ial si etiologic - ovidiuBdjenaru, Athena Ribigan

14. Febra gi hipotermia - Ioana Marina Grinlescu, Liliana Mirea,IoanaCristinaGrinfescu,MihaelaBuiuc'.......

15' Protocoale de management al urgen{elor la primur contact medi-

PARTEA ISINDROAME MEDICALE

cal - Diana Dobrin, Doina Dimulescu

PARTEA A II-AURGENTE CARDIOVASCULARE

Tahiaritmiile supraventriculare - Dan DobreanuTahiaritmiile ventriculare - Radu

2t

23

43596189

99111

127

149

168

189

199

215

222

239

251l.2.3.

253276308

Bradiaritmiile - $tefan BogdanVitisescu, Alexandrina Ndstasd..

t4 Urgenle medicole

4. Insuficienta cardiaci acuti Maria Dorobanfu, Alexandru Deaconu 3245. Tamponada cardiaci - Mircea Cintezd 3466. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST - Maria

Dorobanlu, Silvia Iancovici........... 3607. Sindroamele coronariene acute flri supradeniyelare de segment

ST * Alexandru Scafa UdriEte 3918. Sindromul coronarian acut silen{ios - Vlad Vintil5 4209. Miocardita acutl - Ruxandra Jurcu!, Sebastian Militaru, Carmen

Ginghind 43210. Moartea subiti cardiaci - Gheorghe-Andrei Dan, Anca Dan ...... 45211. Disecfia acuti de aorti - Lucian DorobanJu, Andrada Bogdan... 49012. Regurgitirile valvulare acute qi endocardita infec{ioasX - Andreea

Calarina Popescu, Bogdan Alexandru Popescu, Doina Dimulescu .. 51713. Urgen{ele hipertensive - Maria Dorobanlu, Oana Florentina Tdutu 54014. Sindromul de ischemie periferici acuti a membrelor infe-

rioare - Roxana Darabont, Ruxandra Copciag 55715. Sindromul de ischemie acutd mezenterici - Iulia-Cristina Roca,

Ovidiu Mitu, Mihai Roca, Florin Mitu .......... 57516. Tromboembolismul venos - Crina Sinescu, Alexandru Cristian

Ion, Cdtdlina Andrei 60317. Supradozajul medicamentos (antiaritmice, digoxin, anticoagu-

lante) - Cdtdlina Arsenescu-Georgescu, Dragog Tudor Marius Marcu 62718, Traumatismele cardiace - Silvia Iancovici, Deniz Cadil ............. 644

PARTEA A III-AURGENTE RESPIRATORII 657

1. Aspirafia de corp striin - Ariadna Petronela Fildan, Elena Danteq 6592. Pneumotoraxul - $tefan Dumitrache-Rujinski, Claudia Toma, Miron

Alexandru Bogdan .. 6733. Astmul acut grav al adultului - Cristian Oancea, Ovidiu Fira-

Mlddinescu, Voicu Tudorache ..........,......... 6824. Urgenfe in bronhopneumopatia obstructivi cronici - Claudia Lucia

Toma, $tefan Dumitrache-Rujinski, Ionela Nicoleta Belaconi, TudorConstantinescu, Miron Alexandru Bogdan 695

5. Urgen{e in infecfiile respiratorii - Dragoq Zaharia, AlexandruMuntean, Miron Alexandru Bogdan 105

6. Sindromul de detresi respiratorie acuti - Anca Macri, Radu Stoica,Ruxandra Ulmeanu, Florin Mihdllan 717

7. Managementul insuficienfei respiratorii cronice agravate - DragogBumbdcea, Alexandru Tudor Steriade 739

8. Urgen{e in pneumopatiile interstifiale difuze qi vasculitele cudeterminare pulmonari - Claudia Lucia Toma, Ionela NicoletaBelaconi, Miron Alexandru Bogdan 764

9. Gestica medicali in departamentul de urgen{i in fafa unei ur-genfe respiratorii - Dragog Bumbdcea 118

10. Ecografia toracici in urgen{ele respiratorii - Tudor Toma........ 190

Cuprils 15

801

803827

1.

2.rnsuficienfa renald acuti - Mircea penescu, Luminila Ardelean..complicafiile hemodiarizei - Eugen Mofa, Ilie Robeit Dinu........

PARTEA A V-AURGENTE GASTROINTESTINALE ............... 84g

1. Hernoragii digestive - Ruxandra Oprild g5l2. rnsu-ficienfa hepatici acuti - DanJ romescu, Bogdan Dorobanlu,

Emil Matei, Mihai popescu g753. Encefalopatia hepatici - Alexandru Oproiu4. Pancreatita acutd - cristian Balahura, Gabriel constantinescu..... glg

PARTEA A I/I-AURGENTE NEUROLOGICE s4t

l. Accidentele vasculare cerebrale - cristina Tiu, Rdzvan AlexandruRadu.........

2. Tromboz"t" '"r,.io, ; ;;;;;;;ii;; ;;;;;;;;;;;;;il - A;i;t"*

e43

Tiu, Elena Oana Terecoasd .......... 9673. Sindroamele vertiginoase qi vestibulare acute - diagnostic dife-. qenfial gi etiologic - Ovidiu Bdjenaru, Athena Ribigan gg44. crizele epileptice gi statusul epileptic - Irina popa, iA.nca Arbune,

Ioana Mindru!5 ........... gg35. Yeningite qi encefarite acute - Luminita Alexandra opriqan, Bogdan

Ovidiu Popescu ................... l0l06. Mielitele acute - Eugenia Irene Davidescu ........... 10247. Lombosciatica * Andrei Ddneasa, Ioana Mindruld ............ 10398. Polineuropatii acute gi subacute - vlad Tiu, Nicolae Grecu, IoanaMindruli 1053

PARTEA A I/II-ATULBURARI IMUNOALERGICE SISTEMICE .... IO81

Alergiile, anafilaxia - Elena Camelia Berghea l0g3Vasculitele sistemice acute - Daniela Opriq-Belinski .................... I I l3

PARTEA A IV-AURGENTE NEFROLOGICE

PARTEA A I/III-AURGENTE ENDOCRTNOLOGICE gI METABOLrCE............. 1133

l. Criza hipertensivi din feocromocitom - Diana piun .................. ll352_. Criza adrenali ;i apoplexia pituitari - Diana pdun ................... ll473. criza tireotoxici - cdtilina poiani, Raluca Trifdnescu lr544. coma mixedematoasi - corin Badiu, Monica Livia Gheorghiu... 11635' comele hiperglicemice - Maria Mo!a, Simona Georgiana popa,

, Adina Popa ......... .. tI726. Hipog_licemiile gi coma hipoglicemici ra pacientul cu diabet -Cornelia Bala, Nicolae H6ncu 11967. Acidoza lacticl - Cristian Guja ......... lll3

1.

2.

Uryenle medicale

PARTEA A IX.AURGENTE TOXrCOLOGICE......... 1229

1. Intoxicafii acute cu substanfe de abuz - Radu Alexandru Macovei,Mihai Ionic6, Anca Monica Macovei Oprescu...... 1231

2. Intoxicafia alcoolic[ - Radu Ciprian Jincu, Cristian Cobilinschi,Radu Alexandru Macovei................ 1256

3. Intoxica{ia acuti cu etilenglicol - Cristian Cobilinschi, RaduCiprian Jincu, Radu Alexandru Macovei........'....... l2'7 1

4. Expunerea acuti la veninuri qi toxine - Elisabeta 84di15.......... 1283

PARTEA A X-APACIENTUL CRITIC. 1313

1. $ocul cardiogen - Andrada Bogdan, Maria Doroban{u..."'...."....' 1315

2. Oprirea cardio-respiratorie qi resuscitarea - Liliana Mirea, Raluca

Ungureanu, Ioana Marina Grinlescu 1343

3. Coagularea intravasculari diseminati - Carmen $aguna, AncaRoxana LuPu........... 1359

4. Sindromul hemoragic sever - Ana-Maria Vlddireanu, MinodoraOnisdi, Alina Mitite1u..........,... 1373

5. Accidentele qi incidentele transfuzionale - Liliana Mirea, Ioana

Cristina Grinlescu, Ioana Marina Grinlescu 1408

6. Tulburlri hidroelectrolitice Ei acido-bazice - Ioana MarinaGrinfescu, Liliana Mirea, Ioana Cristina Grin{escu, Monica Berbec 1420

PARTEA A XI-APROBLEME COMPLEXE DE DIAGNOSTIC $I TRATAMENTMULTIDISCTPLTNAR iX URCEXTELE MEDICALE 1435

i 1. Sindromul coronarian acut la pacientul cu sAngerare activi -Silvia Iancovici, Ruxandra Opri!d.. 1437

2. Asocierea infarct miocardic acut - accident vascular cerebral -Cornelia Predescu, Sebastian Onciul........ .. 1454

3. Sindromul coronarian acut la pacientul neoplazic - Irinel-RalucaParepa, Laura Ma211u................ 1465

4. Sindromul coronarian acut la pacientul cu hemodializi * Oana-Florentina Tdutu, Maria Manea, Luminila Rddulescu... .. 1486

5. Endoscopia interven{ionald la pacientul sub tratament antitrom-botic - Ruxandra Opri{[, Cristian Nedelcu 1496

6. Manifestiri neurologice asociate procedurilor invazive - CorneliaPredescu, Corneliu Iorgulescu, Cosmin Mihai.......... 1509

7. Tromboembolismul pulmonar cu accident vascular cerebral acut -Daniel Lighezan..... 1523

16

Pa rtea I

SINDROAME MEDICALE

d

l.'l . Durerea toracica acutdCSlin Popa, Claudia Matei, Carmen Diana Cimpoegu

Introducere

Durerea toracici acttd, definitd in general cu aparilie qi evolulie<24 ore, este dupd durerea abdominali cea mai frecventd simptoma-tologie pentru care se solicitd asistenJi medicald de urgenJd si are osemnificalie diferitd in func{ie de patologia care o poate determina.Aproximativ 25Yo din populalie a prezentat de-a lungul vielii simpto-matologie dureroasd toracici bine identificatd, (1). cauzele benigne suntcele mai frecvente, dar existenla patologiilor cu risc vital ar trebui sdmotiveze prezentarea cat mai rapidi la medic. cu tqate acestea seestimeaz[ cd 75-77%o dintre pacienlii care prezintd durere toracici nuse prezinti la o consultalie medicald (2).

Diagnostic etiologic

O anamnezd minulioasd rdmAne cheia diagnosticului etiologic aldurerii toracice acute, chiar qi in epoca modernd, in care accesul ladiferite examene gi investigaJii paraclinice specifice este mult maifacil. Aceasta trebuie sd identifice toate informaliile referitoare lamodul de aparilie gi frecvenla crizelor dureroase, a sediului qiintensit[1ii lor, a iradierii, precum gi a modului de disparilie. Se vaurmiri dacd, simptomatologia dureroasd cedeazd la anumitemedicamente qi in special la nitroglicerind (NTG) fiind de interes Einumirul de tablete consumate. Diagnosticul diferenJial al durerii toraci-ce se face de principiu cu toate afec{iunile care pot genera dureritoracice acute qi care sunt prezentate schematic in figura I.1.1. o seriede particularitili ale examenului obiectiv coroborate cu rezultateleexamindrilor paraclinice tranqeazd in cele mai multe dintre cazuri eti-ologia.

24 Urgen,te medicale

k**U*l** $ ettot*g&l *€*rii ttrlc*+ **rt!*r*&mls

I*dr*Jkfrdsxfi*lSraqASdry*iLx*:rdrdrsM

hu{*&sfk*s#tuf

I***tad6#rtklrui***d$

ktMk*WrSd

"ffib*qi.r&!.Mr,FSd:p&d

Wb.*do€*s.t*w*p#d

tAdsldighefGdlrES*G*!t€d

&G&{d-dir€*Ei*ddktdk*M

*!rx*e1* F#rlrldd}fi..€'"rd e6*t#**{kb lClrl€.&ndc*

*-- Srl:-/F- fu*r*srd

:- hGrcG6-g.rr$f*xsd#&rS*Ahec*e#frxd**x*ddacrdrtstGrf.fE*d.fkls**rci.rtu6#krclhdr*isxlud

te1tu|3r&MttKdrffic**e6d!*a, irM*sffc*ttxS@llsc*dscridM

Fig. 1.1.1.

1 . Durerile cardiopericardice

. in angina pectorald (AP), durerea este descrisd ca un discon-fort sau senzalie constrictiva toracicd, localizatd, uneod gi la baza gdtu-lui, cu sau fara iradiere dorsal[ sau la nivelul umerilor qi bralilor,mai frecvent interesat fiind cel stAng. Caracterul paroxistic al dureriieste tipic pentru AP. Simptomatologia este declan$ati de efort saustres emolional, dispare in repaus $i este calmati prin administrareade NTG sublingual. Simptomatologia este denumitd instabili atuncicdnd forma clinicd preexistenti se agraveazd brusc ;i fdrd un motivaparent, dacd manifest[rile clinice apar la sarcina relativ redusd qi inrepaus, sau survin la un subiect care pAnd atunci nu prezentase sim-ptomatologie anginoasd. Durata durerii este in medie de 3-5 minute,dar poate fi pdnd la 15-30 minute. peste acest interval, dacd seprstreazd caracterele tipice, vorbim de infarct miocardic acut (IMA),atunci cdnd nu existd rdspuns ta NTG administrati sublingual qi seconstatd modificdri electrocardiografice (ECG) gi enzimatice sugestive(3 ). . in diseclia de aortA durerea toracic[ debuteazl brusc (,,ca olovituri de pumnal") gi frecv ent iradiazd posterior sau interscapulo-vertebral stang. Examenul clinic poate evidenfia o inegalitate a pul-sului qi a tensiunii arteriale sistolice la cele dou6 bra1e, iar auscrilta-fia cordului poate surprinde existenfa unui suflu diastolic sugestiv pen-tru insuficienld aortici. Traseul ECG nu indic6, de obicei, supradeni-velare de segment ST sugestivd pentru STEMI (infarct miocardic acutcu supradenivelare de segment sr), dar exist[ disec{ii de aortd tora-

Durerea toracicd acuti

cicd ascendentd, la care faldul de diseclie progreseazd gi pe una din-tre arterele coronare, inducdnd ischemie in teritoriul coronarian res-pectiv qi chiar IMA. Examenul ecocardiografic poate tranqa diagnos-ticul prin evidenJierea faldului de diseclie.

. in pericardita qi miocardita acutd, precum gi in formele com-binate, durerea toracici debtteazd progresiv, are intensitate moderatd,se exacerbeazd in inspir qi eventual la digitopresiunea exercitatd inspaliile intercostale st6ngi qi se atenueazd in pozilie ,,aplecat in fa!6".Durerea nu are iradierea tipicd din etiologia ischemicd, dar existisitualii in care prin iritarea nervului frenic stAng, aceasta poate ira-dia supraclavicular. La auscultalia cordului se poate surprinde prezenlafrecdturii pericardice. ECG poate inregistra supradenivelare de segmentST cu aspect concav gi de tip concordant (vizibilS in mai toate deri-vafiile), dar existi qi cazuri in care supradenivelarea de segment STapare localizatd intr-un teritoriu limitat mim6nd aspectul IMA.Ecocardiografia transtoracici poate ajttta la definitivarea diagnosti-cului. in miocardita acutd este mai frecvent tabloul clinic de

insuficienli cardiac6 gi existd reacjie enzimaticd miocardicd. Cele 2

entitdli evolueazd adesea impreund qi survin cel mai frecvent lapacienli tineri care nu prezintd factori de risc cardiovasculari majori,dar care au fost expuqi recent la o infeclie virali sau bacterian[ insfera respiratorie.

. Cordul neurogen qi sindromul tako-tsubo se referd la o pato-logie cardiacd ce apare la pacienlii cu accidente vasculare cerebrale,de reguld hemoragice (in special hemoragia subarahnoidianb) qi care

se traduce prin modificiri de contractilitate ale ventriculului stAng qi

modificdri ECG asemdndtoare cu cele din ischemia miocardic6.Sindromul tako-tsubo, mai frecvent la femei, se referi la o patologiecardiaci identici cu cea int6lnitd in cordul neurogen, diferenla con-stAnd din faptul ci tulburirile sunt induse de un stres emolional foar-te puternic. Durerea toracicd poate mima durerea din IMA, dispneeaeste uneori foarte severe, palpitaliile sunt frecvente, evolulia se poate

face cu colaps qi chiar aspect de qoc cardiogen. in ambele entit[tridiagnosticul este sugerat de aspectul ecocardiografic particular, carac'terizat prin hipokinezie sau akinezie apicald a ventriculului stdng, aso-

ciatd cu hiperkinezia segmentelor bazale ce realizeazd o balonizareapicald a ventriculului stdng (4).

2. Durerile pleuropulmonare

Prezintd o serie de caracteristici care permit asocierea cu o

afecfiune pleuropulm onard:

25

26 Urgenle medicale

- se insotesc de tuse, stare generald, altentd cu febrd qi frisoane;- se asociazd, cu sindrom de condensare pulmonard sau sindrompleural;

- se intensificd cu miqcirile respiratorii, pot iradia dorsal sau inepigastru;

- se amelioreazl, la imobilizarea hemitoracelui afectatpartea bolnavd) qi se agraveazd, la flectarea acestuias[nitoas5.

arterei

(aqezare pespre partea

' in tromboembolismul pulmonar (TEp) durerea toracicd se insta-leazi brusc, poate fi exacerbatd (uneori) de inspirul profund, se inso-leqte de dispnee de intensitate variabild pdnd la o iormd severd, cia-nozd, anxietate, astenie fizicd marcatd. Asociat, poate fi prezentd tusea,sputa hemoptoicd sau hemoptizia franci qi sincopa care poate fi giprima manifestare a TEP. Anamneza poate depista existentra unor con-dilii emboligene: imobilizari prelungite prin aparat gipsat sau inter-venlii chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, intirvenlii chirur-gicale recente pe abdomen sau in sfera urologici, naqtere recentd,insuficienld venoasd cronicd la nivelul membrelor pelvine, anteceden-te neoplazice, tromboflebitd acutd sau ptezentd in antecedentele recen-te, zbor cu avionul pe distanle lungi.

Examenul clinic poate depista:- semne de tromboflebiti profundd la nivelul membrelor pelvi-

ne;hipotensiune arteriald;puls paradoxal (Kusmaul);jugulare turgescente;zgomorul II intirit gi/sau dedublat in focarul de auscultalie alpulmonare:

- galop protodiastolic drept (audibil pe marginea stdngd a ster-nului la nivelul spaliului IV-V intercostal);

- suflu sistolic de insuficienld tricuspidiand func{ional[.ECG poate evidenfia: aspectul speciiic de 51 e111, supradenive-

lare de segment ST in derivaliile infirioare (Drr,'Dlri,' aVb) qi mairar supradenivelare de segment ST in derivatiile^v1-v3, sau unde Tnegative in derivafiile precordiale drepte. Modificirit" -gcc

pot creaconfuzia cu un infarct miocardic inferior sau anteroseptal. in irp u*uelectricd a QRS este deviati spre dreapta (fapt care creeazd aspectulde ,,undd S in derivalia D1 - undi e 1n derivalia D111.,) ,p." d"or"_bire de infarctul miocardic inferior sau anteroseptal in .ur" axa estedeviati la st6nga.

' In pneumotorax durerea toracici apare brusc, violent, fiind dese-ori declangatd de efortul de tuse sau de strdnut. Dispneea, de obiceiprezentd, este severd in caz de pneumotorax masirr. sirrcopa poate fi

Durerea toracici acuti

o modalitate de debut. Examenul obiectiv este diagnostic prin con-statarea unui timpanism la perculia unui hemitorace qi absenla mur-murului veziclular in acelagi teritoriu. ECG nu eviden{iazd modificdri-le ST-T sugestive pentru IMA. Examenul radiologic poate tranqa dia-gnosticul prin eviden{ierea parenchimului pulmonar colabat.

. In pneumonia acutd durerea este de tip pleuritic cu debutuneori insidios, asociatd cu febrb, tuse, expectora{ie hemoptoici saupurulentd. La auscultalie se deceleazd raluri pulmonare Ei diminuareamurmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat. Examenul radio-logic clarificd diagnosticul prin evidenlierea focarului de condesarepulmonard (4).

3. Durerile mediastinale

Apar qi se manifestd ca o evolulie a proceselor inflamatorii sauinfec!ioase (mediastinite acute sau cronice), infiltrative (vasculare,mezenchimale, ganglionare) qi a tumorilor cu localizare sau extensiein compartimentele mediastinale (guqd, timoame, limfoame, adenopatiietc.). Caracteristicile generale sunt reprezentate de:

- localizarea retrosternald cu senzalia de plenitudine, uneoriinsoliti de dureri iritative ale nervilor toracici intercostali, paraliziiale plexului cervico-branhial, sau sindrom Claude Bernard Horner(ptoza palpebrald, enoftalmie gi mioza unilaterald)

- exacerbarea in decubit dorsal sau lateral, la miqcbrile toracelui,prin tuse sau rAs.

Asociazd- tuse firi expectora{ie, iritativd;- dispnee;- hemoptizii;- tiraj, cornaj;- ,,edem in pelerini" - prin comprimarea vaselor toracice;- bradicardie, sialoree, paralizia vagului;- sughil, parahzia hemidiafragmului prin iritalia nervului frenic.

4. Durerile peretelui toracic

Sunt cele mai frecvente (-75Vo din cazlurile cu dureri toracice)qi au drept caracteristici:

- durerea de scurtd duratd (secunde) sau durerea prelungit[ (ore,zile) care dispare la administrarea de antalgice sau antiinflamatorii qinu este influenfatd de NTG: nevralgii asociate cu afecliuni vertebralesau pe traiectul nervilor intercostali in caz de zona Zoster (arsurd cuparestezie local6; precedi leziunea veziclulard cu 2-3 siptimdni), mas-todinia in afecliunile glandelor mamare;

27

28 Urgenle medicale

- durerea acuti sub formi de junghiuri, impunsdturi (fracturilecostale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri lacompresiune qi miqcdri toracice);

- declanqarea durerii prin miqciri ale toracelui, bralelor, deanumite pozi\ii, sau de respiralia profundi (afecjiunile pielii gi !esu-tului subcutanat cu congestie, edem, celulitd, durere vie la palpare;artroze sternocostale, artroza de umdr, periartrita scapulohumerald)

- sensibilitatea regiunii la palpare sau digitopresiune (sindromulTietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaliilor sterno-clavicu-lare I-IV, limitate, durere la miqc[rile toracice);

- dureri ,,in centur6" cu limitarea miqcrrilor de flexie a coloaneivertebrale; pozilia fixd, prelungitd agraveazd, durerea, in timp cemigcarea moderatd o amelioreazi (discopatii, spondilitd, traumatiime).

Se pot asocia cu dispnee, palpitalii, vertij, astenie, antecedentetraumatice.

5. Boli ale esofagului, stomacului sau colecistului

' Spasmul esofagian gi boala de reflux gastroesofagian sunt dese-ori greu de diferenliat de o durere anginoas[, dat fiind localizarearetrosternald a durerii, precum gi faptul ci spasmul esofagian poateceda la administrarea de nitroglicerini. ECG nu eviden!iazd, modificd,-rile ST-T sugestive pentru IMA.

. Ulcerul gastroduodenal evolueazd cu durerea ce apare in epi-gastru gi are ritmicitate qi periodicitate tipicd.

' In colica biliar[ durerea apare in hipocondrul drept gi areintensitate variabild", palparea abdomenului poate rocaliza dureiea inepigastru qi/sau in hipocondrul drept, evidenliind, eventual qi apiraremusculard la acest nivel.

in pancreatira actt1 qi cronicd in puseu, durerile sunt in bard,legate de mese sau consumul de alcool, poate exista apilrare muscular[abdominalS qi reaclie enzimaticd liticd sugestivd.

confuzia clasic[ constd in considerarea unui IMA de topografieinferioari drept spasm esofagian, ulcer esofagian, ulcer gastroduode-nal sau colecistitd acutd gi (net mai rar) invers. ECG nu eviden{iaz[,la acegti pacienli, modificdrile sugestive ale unui infarct de miocard (4j

6. Afecliuni psihiatrice - atacul de paniciAtacul de panicd poate mima simptomatologia dureroasi din

IMA. Simptomul dominant in aceste cazuri este anxietatea extremd cusenzafie de moarte iminentS, insolitd de dureri toracice, de reguli pre-cordiale, raportate sub formi de presiune, inlepdturi, arsuri, u

"^drotlocalizare se schimbd rapid gi a cdror intensitate este, de regul6,

Durerea toracici acut5

suportabili. Traseele ECG nu sunt sugestive pentru ischemie miocar-dicd. Totugi, mai ales la femei (cele mai frecvente paciente), se potinregistra modificdri tranzitorii ale segmentului ST qi ale undei T, care?n contextul clinic enuntat pot ridica suspiciunea unui IMA. De relinutfaptul cd atacul de panicd poate apdrea gi la pacien{ii cu cardiopatieischemicd documentat5, situalie in care diagnosticul diferen{ial devinemai dificil. in astfel de situaJii este bine ca pacientul sd fie trans-portat la un departament de urgen!5 unde sd fie supravegheat pe par-cursul urmitoarelor ore, inclusiv prin determinarea seriatd a markeri-lor de necrozd miocardici. De reguld, durata unui atac de panicd estede 5-20 de minute dupi care simptomatologia se remite complet (4).Tabelul l.l.l, realizeazd o sintezd a principalelor etiologii ale durerii tora-cice acute, precum qi a probabilitefii ca in funclie de simptomatologiaqi semiologia clinicd o anumitd etiologie si fie prezentd (adaptat dupn 5).

Tubelal 1.1.1

Diagnosticul etiologic al durerilor toracice acute precum qi probabilita-tea ca in funcfie de simptomatologia qi semiologia clinici o anumiti

29

etiolo sA fie adaptat du

Etiologie Simptomatologie qi semneclinice

Probabilitate+

Probabilitate

Infarct miocardicacut (6)

Durere toracicd care iradia-zd, in ambele braleZgomot de galop la auscul-ta!ieHipotensiune arteriald

'7)

7'.)3.1

0,6'7

0,880.96

PericarditS/Miocar-dits (7)

Durere toracici agravatd deinspir qi diminuatl depozilia aplecat inainte, fre-cdturd pericardicd, modifi-cdri ECG difuze cu fST qi

JPR, cu absenla modificiri-lor reciproce

NA NA

Insuficien!5 car-diacd (8)

Semne radiologice de incdr-care vasculardSemne clinice de congestievasculardIstoric de insuficienld car-diacdIstoric de IMA

11

9,9

5,83,1

0,48

0,65

0,450,69

Diseclia acutd deaortd (9)

Durere toracicd cu iradiereposterioard gi inegalitate depuls qi presionald la nivelulmembrelor superioare

5? NA