Calitatea Serviciilor Medicale

5/11/2018 Calitatea Serviciilor Medicale - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/calitatea-serviciilor-medicale 1/70

CUPRINS

Introducere..........................................................................................................................................6CAPITOLUL I....................................................................................................................................8

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE............................................81.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL..........................................................8

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................131.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................25CAPITOLUL III...............................................................................................................................51

EVALUAREA SATISFAC IEI PACIEN ILOR CU PRIVIRE LA SERVICIILEȚ Ț MEDICALE I PRESTA IA MEDICILOR satisfac ieiȘ Ț ț ............................................................51CAPITOLUL IV...............................................................................................................................60STIMULAREA CONCUREN EI IN SISTEMUL SANITAR Ț ....................................................60Piata medicala a devenit extrem de concentrata ca urmare a cresterii numarului de fuziuni si

achizitii. Aceste consolidari pe piata medicala poate avea efecte anticoncurentiale siprocompetitive datorita cresterii puterii de piata, economiei de scara, domeniului de aplicare

si consecinte asupra calitatii............................................................................................................60

Calitatea politicilor de preturi compatibile mediului concurential:...........................................60- practice loiale;................................................................................................................................60

Economia medicală este o economie a serviciilor unde se manifestă tendinţa de alunecare apieţii concurenţiale într-un spaţiu în care preţurile nu operează liber, pe bază de cerere şi

ofertă, fiind adeseori convenite prin negocieri ale organismelor colective ce reprezintăautoritatea publică...........................................................................................................................60

Prin acest sistem, resursele sunt distribuite şi procesate astfel, încât să satisfacă anumitecerinţe colective. Indiferent de cantitatea şi tipul serviciilor de sănătate, tranzacţia de piaţă

trebuie să aparţină unei valori neviciate, stabilită concurenţial prin:........................................60- cerere – cantitatea de servicii solicitată la un anumit moment de comunitate (beneficiari).

Principalii factori care influenţează cererea sunt:........................................................................60- costul / preţul serviciilor medicale;...............................................................................................60- costul serviciilor conexe;................................................................................................................60- venitul personal şi nivelul de educaţie;........................................................................................60- vârsta, ocupaţia şi unele obiceiuri familiale;...............................................................................60

- ofertă – cantitatea de servicii pe care producătorii (furnizorii) o oferă într-un anumitmoment şi la un anumit preţ. .........................................................................................................60Principalii factorii care influenţează oferta sunt:.........................................................................60- costul de producţie (frecvent dificil de calculat);........................................................................60- substituirea resurselor (capital / muncă);....................................................................................60- procedeele de plată aplicate (influenţează comportamentul furnizorilor şi beneficiarilor);. .60

- terapii adoptate (raportul îngrijiri primare / secundare);.........................................................60- impactul asupra structurilor sociale (autorităţi administrative, servicii sociale, organizaţiinelucrative)........................................................................................................................................60

Raportul, cerere / ofertă este definit prin preţul de echilibru, respective de calitatea şicantitatea de servicii solicitată ce urmează a fi utilizată de societate..........................................61Nevoia de sănătate este un concept mai nou care implică individul şi societatea şi influenţeazăcomportamentul consumatorilor prin intermediul factorilor:....................................................61- psiho-biologici – nivelul de sănătate şi morbiditate în funcţie de vârstă, sex, natura şi gradulde autonomie precum şi gravitatea şi importanţa comunitară acordată bolii;..........................61

- medicali – felul, tipul, structura şi obiectivele de sănătate urmărite prin derulareaprogramelor;.....................................................................................................................................61

- demo-sociali – caracteristicile demografice ale unei populaţii specifice (categoriaprofesională, nivelul de instruire, structura..................................................................................61

1



menajului), precum şi posibilităţile de a obţine îngrijiri medicale adecvate (publicitate, gradde autonomie şi acces, etc.);.............................................................................................................61- economici – structura şi capacitatea economică a societăţii, costul programelor de sănătate

implementate, precum şi natura, modul de...................................................................................61formare şi funcţiune a preţurilor serviciilor medicale..................................................................61Evaluarea nevoii de sănătate a populaţiei este o activitate dificil de realizat, imprecisă, supusă

hazardului moral, care progresiv se intensifică şi deseori permite consumul excesiv de îngrijiride sănătate în cazul în care beneficiarii nu suportă nemijlocit, integral sau gradual plataserviciilor respective.........................................................................................................................61Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte nevoia de sănătate ca fiind o cerinţă determinată

ştiinţific prin care se cuantifică măsurile preventive, curative şi recuperatorii, necesareindividului şi comunităţii după următoarea structură:................................................................61- nevoi deschise necesare populaţiei, percepute de individ şi recunoscute de autorităţi;..........61

- nevoi dimensionate de profesionişti, care adeseori sunt mai mari decât cele recunoscute deautorităţi;..........................................................................................................................................61- nevoi confirmate ştiinţific;.............................................................................................................61- cerinţa potenţială (estimată);........................................................................................................61

- cerinţa exprimată (reală)...............................................................................................................61Nevoia socială de sănătate este relevată prin următoarele tipuri de informaţii:.......................61

- epidemiologice – gradul de incidenţă şi prevalenţă a afecţiunilor, distribuţia sănătăţii şi abolilor, a factorilor de risc şi a celor de protecţie a comunităţii;.................................................61

- medico-instituţionale – cunoaşterea terapiilor ce pot fi asigurate de către structurile desănătate şi specialiştii în domeniu;..................................................................................................61

- economice – eficienţa şi eficacitatea serviciilor asigurate populaţiei în condiţiile menţineriistandardelor nominale de calitate...................................................................................................61Nevoia de sănătate a individului este dependentă de starea reală, compusă frecvent cu nivelulscăzut de cunoştinţe medicale de care dispune..............................................................................62

Această realitate permite uneori, producerea „relaţiei de agenţie”, prin care cadrul medical(agent) concluzionează şi decide pe bază de diagnostic, în interesul altei persoane (pacient),fenomen cunoscut în sistemul îngrijirilor de sănătate sub denumirea de „cerere indusă de

ofertă”................................................................................................................................................62Raţionalizarea serviciilor necesare, raportate la nevoile de sănătate reale identificate la nivelpopulaţional poate fi asigurată prin separarea entităţilor achizitoare de servicii, în numelepopulaţiei de cele care furnizează servicii, întrucât cumpărătorii sunt frecvent dominaţi de

interesele profesioniştilor.................................................................................................................62Factorii de succes în sănătate sunt dependenţi de contextul concurenţial în care aceasta

acţionează pe piaţa prin:..................................................................................................................62- dinamism; orientarea şi reorientarea perpetuă a deciziilor, implicând uneori forme şi

manifestări radicale;........................................................................................................................62- simplitate; utilizarea unor metode, tehnici şi procedee exprese, uşor de aplicat;....................62- autonomie; atât a personalului executant cât şi autonomia operaţională, exprimată perpetuu

într-o formă dialectică, de încurajare a iniţiativei şi întreprinzătorilor;....................................62- dimensiune; orientarea către afaceri cheie, implicând valori mari, în consecinţa analizei şi

specializării activităţii proprii;........................................................................................................62- control; iniţierea unui sistem eficient de lucru şi utilizarea riguroasă a controlului şi

autocontrolului în toate etapele de activitate.................................................................................62La nivelul relaţiilor interumane se impune un contact real şi permanent cu echipa de lucru şi

pacienţii pentru receptarea factorilor negativi de influenţă, precum şi disfuncţiilor caresolicită modificări în regim de oportunitate. Pentru a nu afecta interesul economic al

cabinetului sau instituţiei vizate este necesară:.............................................................................62- îmbunătăţirea productivităţii proprii şi a salariaţilor;..............................................................62

2



- perfecţionarea pregătirii periodice a personalului prin cursuri sau alte forme moderne,relevante şi cu impact;.....................................................................................................................62- orientarea salariaţilor şi utilizarea acestora în domeniile, activităţile sau acţiunile pe care le

stăpânesc mai bine............................................................................................................................62In România, concuren a din domeniul sanitar este mare, ceea ce îi nemul ume te peț ț ș

reformatori este faptul că, desi concuren a a reu it să dea na tere unor inova ii care auț ș ș ț

contribuit la cre terea calită ii,ea pare să fi dat gre la capitolul esen ial al costurilor. Oș ț ș ț analiză mai atentă arată nu că politica de promovare a concuren ei dă gre , ci că intereseleț ș existente la nivelul sistemului au fost distorsionate într-o asemenea măsură încât regulile

normale ale concuren ei nu se mai aplică. Pre urile rămân mari chiar dacă oferta de serviciiț ț depă e te cu mult cererea. Tehnologiile rămân scumpe, clinicile private si medicii au înș ș

continuare clien i chiar dacă practică pre uri mai mari pentru serviciile de aceea i calitateț ț ș sau nu oferă servicii de calitate superioară. Până de curând, erau stimulate doar inova iileț

care măreau costurile sau îmbunătă eau calitatea indiferent de cost.ț ........................................63Pentru a avea succes, reforma trebuie să înceapă cu în elegerea felului în care sistemul actualț stimulează concuren a neproductivă.ț .........................................................................................63Interesele plătitorilor sunt adeversarele pacien ilor i prestatorilorț ș ...........................................63

În domeniul medical, decizia de cumpărare, plata i recep ia serviciilor sunt separate, astfelș ț clien ii sunt dispusi pe mai mult niveluri: angajatorii, care cumpără servicii medicale pentruț angaja ii lor, al i plătitori, cum ar fi companiile de asigurări i organiza iile de între inere aț ț ș ț ț

sănătă ii, care încasează prime i apoi îi plătesc pe prestatori pentru serviciile oferiteț ș abona iilor lor, pacien ii, care beneficiază în ultimă instan ă de serviciile medicale, i medicii,ț ț ț ș

care stabilesc sau le recomandă pacien ilor analize i tratamente.ț ș .............................................63Ace ti clien i au interese diferite. Angajatorii sunt interesa i să plătească prime cât mai mici iș ț ț ș

să ofere o asigurare medicală cât mai cuprinzătoare pentru a-si păstra angaja iisau aț îndeplini obliga iile contractuale. Ceilal i plătitori sunt interesa i să cheltuiască cu îngrijireaț ț ț pacien ilor mai pu in decât au încasat sub formă de prime. Pacientul asigurat este interesatț ț să găsească servicii medicale de cea mai bună calitate, idiferent de cost, iar medicul care face

trimitrea este interesat de multe ori să solicite mai multe servicii...............................................63Cum plătitorii nu sunt ultimii răspunzători din punct de vedere legal pentru costurile

suportate de pacien ii asigurar i, pacien ii sunt cei care plătesc până la urmă. Conflictul deț ț ț interese dintre plătitor i pacien i ii determină pe cei dintâi să folosească metode originale iș ț ș

complicate cu scopul de a refuza asigurările medicale persoanelor care ar putea ”inghi i” maiț multi bani din acest punct de vedere. Plătitorul devine adversarul, nu aliatul pacientului, el

refuzând să se achite de obliga ii ori de câte ori este posibil.ț .......................................................63Interesul pacien ilor scad importan a acordată costurilorț ț ...........................................................63

În situa iile urgente sau în care via a este pusă in pericol, pacien ii si familiile lor acordăț ț ț rareori importan a pre ului. De când trebuie să beneficieze de servicii de rutină, direc ionareț ț ț

sau să aleagă un program medical, majoritatea pacien ilor nu pare au fost interesa i să ia înț ț calcul costurile. Pacien ii au rareori acces la informa ii cu privire la pre urile practicate.ț ț ț ......63Majoritatea angaja ilor aleg programele de asigurare fără să se uite la pre .Uneori ei nuț ț plătesc deloc pentru serviciile medicale, alteori, pre urile programelor concurente suntț

uniformizate de către angajator, care încasează diferen a, ceea ce îi face pe angaja i să nu maiț ț poată alege un plan mai pu in costisitor.ț ........................................................................................64Interesele prestatarilor contribuie la cre terea costurilorș ............................................................64

Pe o pia ă competitivă care func ionează cum trebuie, dorin a producătorilor de a cre teț ț ț ș pre urile sau de a stimula cererea este contrabalansată de cumpărătorii care achizi ioneazăț ț

doar ceea ce le trebuie si ce- i pot permite. Cererea cre te atunci când pre urile scad sau cândș ș ț calitatea oferită pentru un anumit pre cre te.ț ș ..............................................................................64

Spitalele i policlinicile – interesate să încaseze cât mai mul i baniș ț .............................................64Începând din perioada postbelică, spitalele au fost plătite fără a fi prevăzut un plafon, ceea cea dus la rapida mărire a costurilor acestora. .............................................................................64

3



Sistemul plă ilor neplafonate a trebuit să fie corectat, ceea ce i-a făcut pe prestatori să deaț dovadă de zel exagerat în aplicarea tratamentelor. Însă plata unui pre fix distorisoneazăț

stimulentele în direc ia opusă, oligându-i pe prestatori să aplice tratamente superficiale i să-iț ș trimită prematur acasă pe pacien i. Aceste lucurui creează pericolul ca tratarea superficialăț sau externarea prea devreme a pacien ilor să ducă la cre terea costurilor totale ca urmare aț ș

măririi propor iei problemelor de sănătate recurente sau prelungite.ț .......................................64

Medicii – interesa i să ofere mai multe servicii i să le recomande pe cele scumpeț ș ...................64În prezent medicii sunt interesa i să mărească volumul serviciilor prestate, chiar dacă acesteț servicii prestate suplimentar nu contribuie la reducerea costurilor sau la îmbunătă ireaț

rezultatelor actului medical. Medicii care dispun de timp i de posibilită i materiale pot cre teș ț ș cererea efectuând mai multe analize i proceduri.ș ........................................................................64

Pe lângă îngrijirea pe care o oferă, medicii ac ionează ca niste intermediari în numeleț pacien ilor proprii, cerând efectuarea unor analize sau făcând trimiteri. În mod obisnuit,ț

medicii care fac trimiteri n-au fost interesa i să aleagă un laborator, un serviciu auxiliar sauț un alt prestator cu tarife mai mici din moment ce asigurarea pacien ilor acoperă costulț

serviciilor medicale prestate. În schimb, accesibilitatea, rela iile vechi, calitatea percepută sauț câstigurile rezultate din participarea cu capital la crearea unor laboratoare sau facilită i i-auț

determinat pe medicii independen i să facă trimiteri către anumite unită i.ț ț .............................64Interesul fa ă de efectuarea mai multor analize i proceduri medicale este foarte puternicț ș

atunci când medicul este legat din punct de vedere financiar de o anumită unitate sauaparatură ...................................................................................................................................64

- practice anticoncurentiale;..............................................................................64Investigatii privind posibile cazuri de politici anticoncurentiale ce influienteaza calitatea

actului medical in dauna consumatorilor.......................................................................................65.......................................................................................................................................................65

CONCLUZII.....................................................................................................................................65BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................67

Caracteristica generală a lucrării

Actionand intr-un mediu intern si international, dinamic si adeseori imprevizibil care a

suportat in ultimul timp schimbari profunde,unitatea sanitara, pentru a supravietui, trebuie sa aibacapacitatea de a sesiza transformarile intervenite, oportunitatile si noile sarcini pentru a se adapta la

4



existentele unui mediu care nu este intotdeauna unul favorabil. A sti sa suporte si sa valorifice

schimbarea, sa se adapteze mediului multiform in care se gasesc sursele sale de viata (pacientii,

furnizorii, finante, tehnologii), dar care, in acelasi timp poate exercita presiuni si/sau amenintari

uneori destabilizatoare, devine astfel, o problema majora a unitatii sanitare de care de depinde

resuita si performantele ei, realizarea rolului si finalitatilor intr-o societate pluralista ( Mereuta I.1994, 1996,2002 Kotler Ph, Clarke R. 1987)

Strategia de dezvoltare constituie un ghid pretios pentru fixarea prioritatilor in materie de

alocare a resurselor, pentru concentrarea si orientarea eforturilor in directia atingerii obiectivelor

stabilite – fapt ce intruneste o conditie hotaratoare a eficientei si competivitatii unitatilor sanitare

(Smedescu I. 2002, Lucie C.M Boonekamp, 1995) .

Amplificarea necesitatii de educatie pentru sanatate a populatiei (protectie, comportament

preventiv, tratarea unei maladii), intensificarea concurentei in domeniul serviciilor medicale, cat sispecificul serviciilor medicale a favorizat aparitia unei orientari de marketing, mai mult sau mai

putin pronuntate in cadrul institutiilor medicale. Pozitia, cu totul speciala, a serviciilor medicale a

determinat (si mai determina inca) o reticienta semnificativa a multor institutii din domeniul fata de

activitatea de marketing, considerate a fi ne-conforme eticii. Cu toate acestea, numarul spitalelor,

clinicilor, cabinetelor medicale si laboratoarelor de analiza, ce adopta o orientare de marketing este

intr-o continuare crestere, demonstrand, ca principiile eticii medicale se pot impaca cu marketingul,

in cazul in care este adoptata o politica corecta, utilizata in practica de catre profesionisti.

Specialistii de o deosebita valoare in domeniu (Kotler Ph, Alan R. Anderson, 1991) afirma

ca o diferenta semnificativa de comportament apare in privinta orientarii de marketing in

desfasurarea activitatii lor. In institutiile de stat, obisnuite sa actioneze sub protectia ideii de

monopol, deplasarea spre acceptarea marketingului medical se realizeaza mult mai incet. Faptul ca

serviciile medicale oferite de aceste institutii sunt in majoritatea covarsitoare a lor la un pret mult

mai scazut, iar unele sunt gratuite, decat in institutiile private contribuie la aceasta incetinire a

adaptarii sistemului, la aceptarea si desfasurarea activitatii de marketing.

Prestarea serviciilor medicale de calitate cu securitatea garantata a actului medical, formarea

unei culturi medicale – toate acestea impun o accelerare a procesului de adaptare a unei orientari de

marketing in domeniul sanatatii.

Situatia impune crearea unui cadru specific de relatii si de negocieri cu medicii, deoarece ei

sunt agentul de baza din sistemul de sanatate.

Sunt necesare crearea unor produse si servicii care sa satisfaca nevoile segmentelor de piata,

mai ales a celor dezavantajate din punct de vedere social, stabilirea preturilor la un nivel atractiv,

alegerea si segmentarea canalelor de distributie a serviciilor catre pacienti in asa fel, incat ei sa afle

5



de existenta lor si sa doreasca a le cumpara. Toate aceste presupun o gama larga de aptitudini in

vederea cunosterii, servirii si satisfacerii consumatorilor-pacientilor.

In lucrarea intitulata „ CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE ÎNTR-UN MEDIUL

CONCUREN IALȚ ” vreau sa transpun transformarea ideilor generale si a principiilor de marketing

si management in actiuni, programe si rezolvari de probleme prin crearea cadrului care sa permitamodificari in raporturile dintre activitatile defasurate pe piata serviciilor medicale. Vreau sa

elaborez conceptii metodologice si metodice privind adaptarea institutiilor medicale la mediul

concurential, dezvoltarea competivitatii in baza principiilor moderne de marketing .

Introducere

Calitatea ca şi concept a fost abordată în diferite domenii de specialitate de către specialişti

de-a lungul istoriei.

6



În definirea conceptuală a acesteia există încă păreri contradictorii. Raţiunea percepţiei

diferenţiate sau chiar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multiplă a

beneficiarului acestuia respectiv clientul(în mod specific, pacientul).

Organizaţiile sunt rezultatul menţinerii unei stări de echilibru în condiţiile constrângerilor

interne şi externe pentru obţinerea profitului. Organizaţiile îşi concentrează strategiile managerialeastfel încât eforturile să fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinţelor şi nevoilor acestora în

condiţiile în care încrederea actorilor interesaţi în realizarea produsului să fie demonstrată de

asigurarea calităţii.

Tot mai multe organizaţii şi un număr mereu în creştere de produse/servicii sunt în

competiţie pentru a câştiga o poziţie pe piaţa europeană. Pe pieţele Europei vor avea succes numai

cei care implementează în cadrul organizaţiei sisteme de managementul calităţii având ca referinţă

standardul ISO 9001-2000.Datorită legii Uniunii Europene de responsabilitate juridică pentru produs / serviciu care

deja a fost adoptată ca lege naţională în multe state membre ale Uniunii, organizaţiile prestatoare de

servicii sunt mai mult sau mai puţin obligate să asigure sisteme de Managementul Calităţii cu

înregistrări corespunzătoare, probatorii cu caracter obiectiv în scopul de a putea furniza în justiţie

dovezile necesare examinării dacă este cazul. Managerii vor fi obligaţi să implementeze , să

menţină şi să îmbunătăţească continuu sistemele de managementul calităţii fiind obligaţi să-şi

certifice sistemul implementat.

Realizarea calităţii presupune folosirea de standarde în toate cele teri componente descrise

de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile şi cele legate de îngrijire şi

standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea în termeni operaţionali. Ele stabilesc nivele

minime, de excelenţă sau intervale de compatibilitate a performanţei.

Sistemul de sănătate este un ansamblu de elemente şi relaţii care influenţează starea de

sănătate a indivizilor şi comunităţii.

Sistemele de îngrijiri de sănătate reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate şi

cuprinde subansamble utilizate în combinaţii variabile pentru a produce îngrijiri şi servicii care au

drept scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.

Nevoia îngrijiri de sănătate reprezintă diferenţa dintre starea de sănătate prezentă şi cea

ideală, dezirabilă. După constituţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii "fiecare individ are dreptul la

cea mai bună sănătate posibilă".

Colaborarea între Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi alte organizaţii a dus la realizarea unor

concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru

elaborarea strategiilor proprii de control şi asigurarea a serviciilor medicale. Datorită valorilor

sociale şi a consumului de servicii de sănătate apare importanţa asigurării calităţii serviciilor

7



medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calităţii

în sănătate publică.

În mod punctual, în cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate în

cadrul standardului de rezultat prin analiza infecţiilor nosocomiale.

CAPITOLUL I

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile înfiripării în

conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din perioada timpurie a

epocii primitive.

8



Odată cu apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni, se

dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul

relaţiei producător - piaţă de desfacere -utilizator direct.

Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de

transport, diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi astructurilor organizate de producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a căilor

comerciale de transport şi desfacere a mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări, tehnici şi

metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de realizare şi comercializare a produselor .

Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace de

verificare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul de

conformitate al produselor realizate cu mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite. Este

apreciată şi măiestria artizanală i meseriaşilor.Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea extrem

de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. La obţinerea

calităţii în acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct şi menţinerea proceselor şi

modul de ambalare şi livrare al produselor. Terminologia şi semnificaţia calităţii se dimensionează

acum în raport cu toate aceste aspecte. Se diferenţiază o calitate proiectată, o calitate fabricată şi o

calitate livrată. Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar preocuparea pentru

definirea ei, considerabilă. Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge la un punct de vedere

unitar) cum ar fi :

- satisfacerea unei necesităţi;

- conformitatea faţă de specificaţie;

- gradul de satisfacere al consumatorului;

- conformitatea cu caietul de sarcini;

- un cost mic pentru o utilizare dată;

- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;

- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;

- conformitatea cu un model dat;

- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;

- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;

- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;

- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;

- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface nevoia

pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în

contextul unei eficiente economice.

9



Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei standardului

ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte termenii, definiţiile şi

conceptele aplicabile calităţii.

În conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi caracteristici

ale unei entităţi care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile exprimate şiimplicite.

Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice calităţii.

Calitatea este definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici implicite satisface

cerinţele.

Prin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau obligatorie,

iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de natură: fizică, senzorială, comportamentală,

temporală sau funcţională.Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a noţiunilor referitoare la calitatea produselor

şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările, reglementările şi normele sociale referitoare la

protecţia omului, a mediului înconjurător şi a naturii. Trebuie să se ţină seama de redefinirea

răspunderii juridice ce revine producătorului şi de contextul concurenţial acerb de astăzi de pe

piaţă şi că în adevăratul sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem produsele de tip

material (tangibil) şi produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie intră serviciile.

Sisteme de management al calităţii

Managementul calităţii - coordonează activităţile pentru a direcţiona ii controla o

organizaţie cu privire la calitate.

NOTĂ Coordonare şi control cu privire la calitate include în general sobilirea politicii în

domeniul calităţii şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii, asigurarea

calităţii şi îmbunătăţirea calităţii.

ISO 9000:2000

Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un acord

unanim la nivel internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al calităţii [TQC -

Total Quality Control], controlul calităţii la nivelul tuturor activităţilor companiei [CWQC -

Company Wide Ouality Control], calitatea totală, managementul total al calităţii sau

managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în general toţi cu semnificaţii

apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele mondiale ale caliticienilor

10



de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în domeniul calităţii, căpătând o largă

extindere în ultimul timp (după 1990).

Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat următoarele

aspecte:

- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;

- reprezintă o strategie globală a calităţii;

- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală vizând

mobilizarea întregii organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a clientului la un cost cât

mai mic;

- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii pentru

îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea funcţionării şi a obiectivelor sale în relaţie cu mediul;

- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului, livrarea

cantităţii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru client, în

condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente cu acesta şi ale unui sistem administrativ fără erori,

începând cu elaborarea comenzii şi până la plata facturii în condiţii de rentabilitate pentru

organizaţie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind să stârnească încântarea, entuziasmul

clientului):- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor

membrilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea

clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei şi pentru societate.

Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principii

călăuzitoare care stau la baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi anume:

- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor organizaţiei (toate

acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematică a cerinţelor acestuia);

- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea reprezentând

punctul central al tuturor activităţilor;

- toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi participă efectiv

la realizarea calităţii, fiecare reprezentând câte o verigă care poate întări sau slăbi lanţul calităţii,

fiecare fiind pe rând client şi furnizor al unui serviciu în acest lanţ;

- toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor organizaţiei;

- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu ameliorată, iar

lucrătorii individuali implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit spiritul lor de participare şi de

iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi, continuu instruiţi-formaţi, trebuie dezvoltată participarea lor

11



la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a problemelor şi în fine, trebuie sensibilizaţi

corespunzător;

- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete; activităţile şi

dezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant rentabilitatea şi eficienţa

organizaţiei, iar pe termen lung, avantaje pentru întregul personal al organizaţiei şi pentrusocietate, prestigiul şi succesul acesteia.

Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis accesul, şi

ulterior succesul, pe piaţă a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a produselor din

Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calităţii - KAIZEN - abordat

de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi tehnici aplicate sistematic, cu curaj şi hotărâre şi

au în vedere următoarele aspecte:

- orientarea spre client;- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);

- automatizarea;

- deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la propunerile

cercurilor pentru calitate;

- îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală;

- relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor principii

de bază, care să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii. O importanţă deosebită se

acordă stabilirii unor asemenea principii de bază, în cazul implementării unui sistem de

management al calităţii.

In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de bază ale

managementului calităţii.Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea calităţii

proceselor . Merii, delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului, calitatea pe

primul plan, îmbunătăţirea continuă, implicarea întregului personal. Stora şi Montaige consideră ca

principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii, adeziunea întregului personal,

îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi următoarele: orientarea

spre client, promovarea principiului „zero defecte", îmbunătăţire continuă, accentul pe prevenire.

Juran consideră că, în „managementul calităţii la nivelul întregii organizaţii", este deosebit deimportantă formularea unei politici a calităţii, cu luarea în considerare a următoarelor principii de

12



bază: orientare spre client, competitivitate, îmbunătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei

client - furnizor, iar operaţionalizarea acestor principii este posibilă numai prin implicarea puternică

a conducerii de vârf a organizaţiei .

In urma unei anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de organizaţii,

şi care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate în considerare în procesulîmbunătăţirii continue a performanţelor unei organizaţii, în vederea satisfacerii cerinţelor clienţilor

şi a tuturor părţilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calităţii:

- Focalizare către client;

- Leadership; Implicarea angajaţilor;

- Abordarea bazată pe proces;

- Abordare sistemică a anagementului;

- Îmbunătăţirea continuă;- Luarea deciziilor pe baza faptelor;

- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari

pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau

servicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi

rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor faţă

de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. în

aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de

sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură.

Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate. Pacienţii sunt

interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt

timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă

standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile. Deasupra

tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie care să

favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând munca furnizorului şi

apărând pacientul de deficienţele din sistem.

De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu

implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi

organizaţionale.

13



Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie de

experienţa şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a

calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun

management al calităţii constă în planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor

necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii în

domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:

1. calitatea profesională - produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de

profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de practică);

2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă

pacientul să obţină de la un anumit serviciu;

3. managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de

utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie dedimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere.Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte

"Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de

sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările generale ale populaţiei".

Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea

îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării

pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate

etapele procesului îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).

Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost definite nouă

dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

- competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei medicale, ale

managerilor şi ale echipei de suport;

- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere

geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;

- eficacitatea - procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor

14



dorite;

- eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;

- relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi

(clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijri şi

comunitate;

- continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care

are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor

de diagnostic şi tratament;

- siguranţa - risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse ale

tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;

- infrastructura fizică şi confortul - curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte

importante pentru pacienţi;

- alegerea - pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau

tratamentul.

ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate în

capitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea

profesională, satisfacţia pacientului şi managementul calităţii totale.

Primul care a subliniat natura complexă a calităţii îngrijirilor medicale a fost Donabedian, care însă a

indicat existenţa a două componente: tehnică şi interpersonală (Donabedian, 1980).

Calitatea îngrijirilor medicale

Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică, respectarea

protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecţiilor, informare şi

consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existenţa acesteia conduce către un

mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia pacientului

şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.

Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din

condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. în

15



concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi

folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării

competenţei tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al

infecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite.

Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca

fiind convenabil sau nu.

Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea

pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului,

scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai

important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta

poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o

imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o

consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care

influenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu

medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează accesul laserviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară

respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie diferite de

cele ale evaluării profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe

relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt subiective, spre

deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în

întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Calitatea totală

Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept nou,

dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înţelege

atât calitatea serviciilor cât şi calitatea sistemului.

Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii,

înglobând atât participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.

16



Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare generală

în vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii ce depăşeşte

aşteptările clienţilor. Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate

de proces, nu de personal.

Cele trei principii ale calităţii totale sunt:- focalizarea pe client

- îmbunătăţirea continuă a calităţii

- lucrul în echipă.

Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model

tridimensional al calităţii - modelul structură-proces-rezultat (Figura VI. 1), în acelaşi timp dând şi

definiţia următoarelor componente:

- „structură"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,

instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şi

infrastructurii unde munceşte;

- „proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;

elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost

stabilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.

- „rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi

atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a calităţii,

rezumate în:

- focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) — îmbunătăţirea

calităţii începe cu definirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în

cadrul noţiunii de "client", fiecare angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul

de client pe care el însuşi îl are în cadrul organizaţiei;- focalizarea pe sisteme şi procese - problemele apărute în domeniul calităţii se

17



datorează adeseori deficienţelor existente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemului, sau

eşecului în coordonarea proceselor aflate în interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele

vor fi pe măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor

acceptabile de variaţie în cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei —

îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei privitoare la modul de funcţionare; trebuie

stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;

- focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii - pentru

îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbare

iniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor.

In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de manageri.

Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10 paşi (Joint

Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII

Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of

Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru

furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul actului

medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către comisii de

experţi.

In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor, managerilor,

terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură şi performanţă

aşteptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge obiectivul

propus; nu este necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul

propus a fost îndeplinit sau nu;

- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;

18



- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial nu

coincide cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătăţit (ex.

diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la serviciul de radiologie);

- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;

- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;- să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat.

Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să

definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.

De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului

unde se află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia, şi la atingerea

scopului propus utilizând resursele existente.

Criteriile

Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente

descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice (Joint Commission

of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit

drept indicator al calităţii.Caracteristicile unui criteriu:

- să fie măsurabil, concret;

- să fie specific standardului pe care îl ilustrează;

- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau

dorit;

- să fie uşor de identificat;

- să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;- să fie realist, posibil de atins;

- să fie clar, uşor de înţeles;

- să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:

- structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză,

abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);

19



- proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,

documentare, relaţie medic-pacient etc);

- rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită

procedură etc).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe

metode, stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul

înregistrărilor, observarea directă, ancheta pacienţilor.

Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune accentul

pe documentaţie, uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea complianţei

personalului la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii, crează puncte slabe în

relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite în momentul în care

conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării şi necesitatea introducerii sistemelor

de calitate.

Ghidurile de practică medicală

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre

subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui

fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialişti, privind indicaţiile corespunzătoare pentru

multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanţe, au apărut ghidurile de practică

medicală.

Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru îngrijirea

medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi ştiinţifice ale

eficacităţii cu opinia experţilor".

Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din domeniu, dar

şi pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate şi

crearea unui fundament etic pentru practicieni.

Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea calităţii actului

medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care

conţin recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în

vederea dezvoltării ghidurilor de practică.

20



Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de practică

este deosebit de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecţiunile care

îndeplinesc anumite condiţii şi anume:

- sunt prezente la un număr mare de pacienţi;

- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;- există cercetări (studii) în domeniu;

- prezintă un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:

- profesionalizarea;

- responsabilizarea;

- eficienţa.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa -reprezintă

idealul. în practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le îndeplinească pe

toate. De aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil de

programul de elaborare. Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau casa de asigurări vor

"croi" de la început o imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile profesionale sau de

institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaţii se vor

reflecta în natura, şi, posibil, efectul programelor.Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică

cuprinde următoarele principale etape:

1. design si dezvoltare;

2. diseminare;

3. adaptare la nivel local;

4. implementare;

5. evaluare.

Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:

- utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de

practică; standardele conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde "soft", pe care

medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru

acreditare;

21



- utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare certificării

sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în care standardele "soft" se

transformă în standarde "hard", obligatorii.

- rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai

eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare

nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte ţări folosesc forme ale ghidurilor de practică

pentru pre atestare, dar nu în România.

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de

lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în

domeniul generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calităţii,

tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea

acestor standarde. Pentru a se asigura relevanţa

standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile schimbării permanente a

necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru Standardizare le

revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).

Aceste standarde îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calităţii.

În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii -linii

directoare pentru îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.

Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru

care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat de calitate.

Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de management al calităţii

totale.

Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor furnizoare

de îngrijiri de sănătate:

- existenţa unui scop bine definit,

- responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,

- specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare client,

specificaţii înţelese şi acceptate de către aceştia,

- procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,

22



- mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,

- evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,

- rectificare sistematică a erorilor,

- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,

- mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,

- întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei şi

fiabilităţii acestora,

- identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului, cu

demonstrarea aplicării practice a competenţelor individuale,

- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,

- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducereaorganizaţiei.

Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al calităţii.

Deşi actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de activitatea de

evaluare a personalului şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot ce ţine de

infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va descrie

activităţile şi procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizaţia

mai eficientă prin cele 8 principii de management al calităţii ce reflectă cele mai bune practici de

management. Aceste principii sunt:

- orientarea către client,

- leadership participativ,

- implicarea angajaţilor,

- abordarea bazată pe proces,

- abordarea managerială bazată pe sistem,

- îmbunătăţirea continuă,

- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,

- relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.

23



In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de laborator,

sterilizare şi imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip curăţenie,

bucătărie etc.

Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului

Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-

au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară. Acestea asigură constant şi

permanent monitorizarea internă a calităţii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind

înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată prin Ordinul comun al preşedintelui Casei

Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului

Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt:

- autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor

medicale furnizate;

- eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;

- modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin

creşterea atenţiei acordate pacientului;

- evaluarea satisfacţiei pacienţilor;

pe termen mediu:

- selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile şi

acceptabile la nivel naţional;

- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de

calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate părţile;

pe termen lung:

- proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii

conform ISO 9001:2000 în unităţile spitaliceşti;

- plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de standardele

de calitate atinse de spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

24



Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii realizat de

o unitate sau un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform standardelor

prevăzute.

Primul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de îmbunătăţire.

Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:

- evaluarea internă a calităţii,

- monitorizarea calităţii,

- evaluarea externă a calităţii.

Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed-backului,

formarea şi motivarea personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii.

Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

- observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer

review),

- evaluarea satisfacţiei pacientului,

- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),

- revederea datelor înregistrate,

- testări ale personalului medical,

- ancheta personalului medical,- ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie către

nerealizarea ei sub observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia de la o zi la

alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului şi pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE

În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din subordine

vor fi confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia pot utiliza diferite

tehnici şi instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi apoi foarte bine definite

cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesară înţelegerea modului în care

aceasta afectează desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

25



Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,

amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei

variabile specifice pentru o anumită problemă; este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care

definesc problema.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara două

populaţii sau procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp şi spaţiu a

două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă

fenomenele observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea (standardul,

populaţia generală, valoarea de referinţă). De exemplu: proporţia de cazuri de explorări radiologice

la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în spitalul X:

a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,

b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,

P = proporţia/indicatorul.

Numărător: a

------ =P

Numitor: b

Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentruîmbunătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea

serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de materiale

etc).

Cum se construieşte un indicator de calitate?

Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:

- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;

- descrierea indicatorului;

- stabilirea formulei de calcul;

- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;

- definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.

După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă la

întrebări de tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează. Astfel,indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. în cazul

26



serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului, rezultatelor,

experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.

Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind modul de

exprimare (număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie

ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaţii,

statistici, observaţia directă, cercetarea consensului). Informaţia obţinută trebuie prelucrată

matematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată în manieră grafică prin tabele,

histograme, grafice.

Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie comparat cu

un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o normă tehnică,

performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de posibilităţile de intervenţie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate

corespunzătoare şi la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc).

Astfel de indicatori pot genera informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei materiale

necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile de practică

medicală.Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient căruia i-au fost

acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu infecţii postoperatorii, procent de

pacienţi cu recidive etc). Aceşti indicatori pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru

focalizarea adecvată a intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de

proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare a

numărului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte

externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc.Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.

Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a observaţiei

directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale.

Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De obicei se

referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica şi mai bine nivelul

la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de tratament, procent de

pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin cezariană fără indicaţie etc).

27



Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea sistemului

de clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele administrative obţinute

astfel relativ uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare de cazuri, au permis

dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaţia generală. Aceşti

indicatori pot furniza informaţii screening privind potenţiale probleme de siguranţa pacienţilor,efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în special la nivel de spital, structurile cele mai

mari consumatoare de resurse în orice sistem de sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta

analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor spitale cu rate scăzute de rezultate. De exemplu, un

spital la care se determină rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica

suspiciuni de utilizare inadecvată a acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:

- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz

- definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera gruparea

mai multor cazuri eterogene

- raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe, oprobriu

public, generează suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie presupune

selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr impresionant de

indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a conceptelor. Totuşi,

indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau generarea unora noi

trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:

- colectarea de date trebuie să fie uşoară;

- datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;

- datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;

- datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;

- să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;

- să fie uşor de interpretat;

- să fie sensibili la modificări mici ale datelor;

- să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;

- să fie aplicabili la populaţia generală;

- să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri sociale,

grupuri etnice etc), fără să aibă nevoie de modificări, ajustări;

28



- să

poată fi integraţi în alte seturi de indicatori dezvoltaţi;

- să

aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;

- să permită modificări.Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de

evaluare şi pentru cercetare.

Îmbunătăţirea calităţii

Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii cât şila nivelul unui sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.

Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii paşi: identificarea

problemelor ce pot fi îmbunătăţite, selectarea măsurilor adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii

unei evaluări de bază a practicii medicale, utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea

efectelor şi eforturilor de îmbunătăţire a performanţei. Rezultatele unui indicator de calitate de bază

pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei probleme de calitate, furnizează motivaţia pentru

schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între organizaţii sau în timp. Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute în urma

măsurătorilor repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire

internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de schimbare.

Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau regional,

pentru stimularea organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri interne de

creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar organizaţiile

participante sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de instituţii care colectează

date periodic, le verifică validitatea şi întocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sănătate

furnizate, în formate ce permit, pe de o parte, comparaţii directe între furnizori, dar şi clasificări ale

acestora.

Evaluarea performanţelor

Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea deciziilor

de către cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De asemenea,

utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanţelor poate fi similară cazului îmbunătăţirii externe

a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să utilizeze măsurarea calităţii în ambele scopuri, dar, în acest

29



caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor trebuie să fie foarte mare. Aceasta permite

asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea indicatorilor de performanţă predefiniţi.

Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de servicii de

sănătate (finanţatorii sau pacienţii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru

selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare în vederea recunoaşterii

performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performanţă permite

clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sănătate

obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale performanţelor pentru beneficiari.

în ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe

baza analizelor de calitate.

Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de evaluări

pentru implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea acreditării.

Cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi

informaţii privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de organizaţii şi

determină baza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este adesea necesară în

evaluarea programelor, a impactului schimbărilor generate de diferitele politici de sănătate asupra

calităţii îngrijirilor de sănătate. Utilizarea indicatorilor de calitate în scop de cercetare, în

comparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită obţinerea de date pe loturi mari şi analize

complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte scopuri devine extrem de utilă şi

pentru cercetare.

1.4 VIZIUNEA MEDICALA SI ECONOMICA IN CONTEXTUL CALITATII

ACTULUI MEDICAL

a)Importanta Ministerului Sanatatii;

b)Importanta Casei Nationale de Asigurari de Sanatate

30



Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este definită ca „instituţie publică, autonomă, de

interes naţional, cu personalitate juridică, în coordonarea ministrului sănătăţii care administrează şi

gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor

în domeniul sanitar”. Casa Naţională stabileşte şi conduce politica şi strategia generală în cadrul

sistemului de asigurări sociale de sănătate, funcţionând descentralizat pe baza principiuluisolidarităţii şi al subsidiarităţii în colectarea şi utilizarea fondurilor.

Prin lege, Casa Naţională are stabilite următoarele atribuţii principale:

- administrează fondul naţional unic de asigurări sociale;

- controlează accesul nediscriminatoriu al asiguraţilor la serviciile medicale;

- colaborează cu Ministerul Sănătăţii la întocmirea programelor de sănătate publică şi

participă la realizarea politicii sanitare a statului;

- monitorizează activitatea de eliberare a medicamentelor;

- elaborează criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale;

- participă la elaborarea criteriilor privind calitatea asistenţei sociale;

- acreditează personalul medical şi auxiliar ce prestează activităţi în sistemul de asigurări

sociale;

- participă anual la elaborarea listei cuprinzând medicamentele care se eliberează cu sau fără

contribuţie personală pe baza prescripţiei medicale;

- acreditează furnizorii de materiale sanitare, proteze şi orteze;

- elaborează reglementările privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unele

medicamente precum şi sistemul de asigurare pentru răspundere civilă;

- aprobă bugetele caselor, administrează patrimoniul dobândit în condiţiile legii şi stabileşte

anual cota de contribuţie la constituirea fondului de redistribuire;

- asigură organizarea, ţinerea evidenţei statisticii generale a stării de sănătate a populaţiei şi

organizează direct sau prin intermediary specializaţi sondaje în vederea evaluării gradului de

satisfacţie a asiguraţilor.

Structura funcţională de conducere şi execuţie a Casei Naţionale cuprinde:

- adunarea reprezentanţilor, stabileşte şi aprobă strategia generală;

- consiliul de administraţie, asigură conducerea efectivă a caselor de asigurări prin:

preşedinte, vicepreşedinte, cenzori şi cenzori supleanţi, membri ai consiliului;

31



- departamentul de jurisdicţie, administrează şi asigură aplicarea unei practici unitare de

soluţionare a litigiilor normative;

- casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, sunt structuri care au

ca organ de conducere un consiliu de administraţie cu organigramă funcţională similară consiliului

Casei Naţionale;

- reţeaua sanitară contractuală

Răspunderea majoră a Casei Naţionale o reprezintă gestionarea fondului unic în scopul

asigurării cantităţii şi calităţii serviciilor medicale definite expres prin lege, pentru:

- crearea unui sistem funcţional de bonificaţie propriu zonelor defavorizate;

- promovarea asistenţei medicale primare;

- exercitarea unui management al calităţii în scopul eliminării consumului ineficient şiexcesiv de resurse financiare;

- iniţierea de studii pentru fundamentarea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate,

aplicate în baza unor criterii clare şi exacte în scopul introducerii mecanismelor de plată moderne.

Casa Naţională dispune de buget propriu, având ca principal obiect de activitate asigurarea

funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate. Fondul Casei

Naţionale se formează din:

- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;

- subvenţii bugetare;

- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.).

Controlul activităţii casei se realizează periodic după cum urmează:

- controlul de gestiune, anual de către Curtea de Conturi;

- auditul, este organizat ca structură internă proprie, independentă;

- controlul calităţii serviciilor medicale, de către reprezentanţii colegiului medicilor, al

farmaciştilor şi al ordinului asistenţilor medicali;

- controlul activităţi funcţionale şi de sistem, de către Ministerul Sănătăţii, ca autoritate

naţională de sinteză în domeniul sănătăţii.

Calitatea actului medical si conexarea in circuitul tehnic si economic al societatilor de

asigurari

Sistemul privat de asigurări de sănătate

32



Acest sistem este funcţional cu prioritate în S.U.A. Asigurarea privată a persoanelor care au

posibilităţi materiale adecvate se realizează prin intermediul instituţiilor create în acest scop şi plata

nemijlocită pacient-medic . Primele de asigurare privată pot fi egale pentru toţi asiguraţii (prime

comunitare) sau pot fi diferenţiate în funcţie de riscul de boală al fiecărui asigurat (prime

actuariale).

Cu toate că asigurările private sunt agreate şi s-au dezvoltat continuu, în Europa acestea nu

sunt reprezentative (aproximativ 20%). Şi în cadrul acestui sistem se remarcă o discrepanţă între

necesarul de îngrijiri şi posibilitatea efectivă de administrare a tratamentelor ce se impun.

Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urmăreşte prin programe speciale să

acopere cu servicii de sănătate adecvate, categoriile defavorizate.

Modelul de asigurare privată, permite pacientului să selecteze nu numai instituţia ci şi

serviciul calitativ pe care îl preferă, în care se include relaţia financiară, pacient-medic. În cazul

acestui sistem funcţionează următoarele elemente vectoriale:

- pacientul (asigurat / beneficiar al îngrijirilor);

- casa de asigurări – privată;

- echipa medicală (profesionişti din cabinetul de stomatologie, etc);

- echipa de negociere (care determină standardele tehnice de calitate şi includ specialişti în

domeniu, reprezentanţi ai casei de asigurări private şi ai persoanelor asigurate).Asigurarea privată prezintă dezavantajul că cei cu riscuri mari de boală vor fi excluşi din

sistem ca urmare a primelor substanţiale practicate iar cei admişi vor tinde să obţină facilităţi cât

mai mari ca urmare a primelor suportate. Totodată, sistemul privat va încerca să permită accesul

numai persoanelor cu riscuri prezumtive, îndepărtându-i pe cei cu riscuri majore de îmbolnăvire,

fenomen cunoscut sub denumirea de „selecţie adversă”.

În ţara noastră, asigurările private de sănătate „constituie un sistem facultativ, suplimentar

celui de asigurări de sănătate obligatorii, care acoperă asiguraţilor serviciile medicale în condiţiilelegislaţiei privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate”, de tip:

- complementar – când se suportă total sau parţial, plata serviciilor excluse parţial de către

asigurările obligatorii din pachetul de bază, inclusiv co-plata;

- suplimentar – când se suportă total sau parţial, plata serviciilor care excedează pachetul de

servicii de bază din sistemul asigurărilor obligatorii, în scopul furnizării unor avantaje (ex: grad

ridicat de confort, evitarea listelor de aşteptare, servicii speciale în ţară şi străinătate, etc.);

- substitutiv – când se suportă total sau parţial, plata pentru orice tip de servicii de sănătate.

33



Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate din România

Reforma asigurărilor sociale de sănătate ca principal mijloc de ocrotire a sănătăţii populaţiei

a înregistrat mai multe etape. Postum anului 1990, trecerea la noul sistem s-a efectuat în mod

gradual sub aspect economic, juridic, al modernizării infrastructurilor instituţionale, de dotare, etc.,

inclusive modul de transfer al serviciilor de sănătate către beneficiari. Sistemul implementat

prezintă următoarele caracteristici:

- sursa de finanţare –prin contribuţii obligatorii plătite de angajat şi angajator, caselor de

asigurări de sănătate;

- funcţiune sistem–asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a

ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei, prin care sunt acordate serviciile medicale de bază.

Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează unitar pe baza următoarelor

principii:

- alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate;

- solidaritate şi subsidiaritate în colectarea şi utilizarea fondurilor;

- alegerea liberă de către asiguraţi a medicului de familie, a medicului specialist din

ambulatoriu, a unităţii sanitare ce le va asigura serviciile, precum şi casa de sănătate care le va

efectua plăţile;

- participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru

formarea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

- participarea persoanelor asigurate, a statului şi angajatorilor la managementul fondului

naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

- acordarea unui pachet de servicii medicale de bază în mod echitabil şi nediscriminatoriu,

oricărui asigurat;

- transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate;- concomitent pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii în diferite situaţii speciale

care nu sunt obligatorii;

- constituirea fondului se face din contribuţia de asigurări sociale de sănătate suportată de

asiguraţi (persoane fizice şi juridice care angajează personal salariat), subvenţii de la bugetul de

stat, precum şi din alte surse (donaţii, sponsorizări, dobânzi, etc.);

- administrarea fondului se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (prin

casele judeţene şi casa municipiului Bucureşti), Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor şi

Casa

34



Asigurărilor de Sănătate a Apărării;

- persoanele asigurate sunt contribuabili, cetăţeni români cu domiciliul în ţară, precum şi

cetăţeni străini şi apatrizi care au domiciliul sau reşedinţa în România. Beneficiază de asigurare fără

plata contribuţiei toţi minorii, tinerii dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi nu realizează venituri

din muncă, soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate,

precum şi anumite categorii speciale, nominalizate prin lege (persoane cu handicap, militari în

termen, deţinuţi, etc.);

- drepturile asiguraţilor sunt stipulate anual în contractul cadru şi reprezintă un pachet de

servicii de bază, care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente,

materiale sanitare şi dispozitive medicale. Drepturile sunt elaborate de C.N.A.S. pe baza consultării

Colegiului Medicilor, al Farmaciştilor, al Ordinului Asistenţilor Medicali şi sunt avizate de

Ministerul Sănătăţii după consultarea instituţiilor centrale ce dispun de reţea sanitară proprie;

- contractul cadru reglementează accesul la pachetul de servicii de bază la care au dreptul

persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor medicale

aferente pachetului de servicii de bază, standardele de calitate, alocarea resurselor, controlul

costurilor, preţuri şi tarife practicate, modul de decontare, asigurarea tratamentului preventiv,

curativ, recuperator, prescrierea şi eliberarea reţetelor, etc.;

- pentru a putea beneficia de serviciile menţionate, asiguraţii au următoarele obligaţii:

- să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat;

- să achite contribuţia datorată fondului unic precum şi suma ce reprezintă co-plata aferentă

serviciilor de care a beneficiat;

- să se prezinte la medic pentru controalele profilactice periodice, să respecte tratamentul

prescris, să aibă o atitudine civilizată şi responsabilă.

Serviciile medicale suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate sunt

de natură:

- profilactică, aplicate în scopul prevenirii îmbolnăvirilor, a depistării precoce a bolilor, a

păstrării sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi atenţionare asupra

pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun. Serviciile medicale

stomatologice preventive se suportă de casele de asigurări astfel:

- trimestrial, pentru copii de până la 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de

profilaxie;

- semestrial, pentru tinerii din grupa de vârstă de 18-26 ani, dacă sunt elevi, ucenici sau

studenţi şi nu realizează venituri din muncă;

35



- curativă, reprezentând serviciile medicale necesare vindecării bolii, pentru prevenirea

complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei.

Actul terapeutic se aplică de către medici, asistenţi medicali sau alte categorii de personal

sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.

Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor medicale periodice pot fi

sancţionate prin suportarea costului tratamentului curativ şi / sau de recuperare în cazul afecţiunii

nedepistate la timp.

Medicamentele, materialele sanitare şi dispozitivele medicale sunt utilizate în folosul

asiguraţilor cu sau fără contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală, astfel:

- lista cu medicamente se elaborează anual de către Ministerul Sănătăţii şi C.N.A.S. cu

consultarea altor instituţii centrale;

- materialele şi dispozitivele medicale se asigură după caz.

Asigurarea calităţii pachetului de servicii de bază pentru asiguraţi este în competenţa

C.N.A.S. prin respectarea următoarelor condiţii:

- contractele se încheie numai cu furnizorii acreditaţi;

- implementarea unui sistem informaţional riguros cu privire la evidenţa primară,

diagnosticul stabilit şi terapia aplicată;

- utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a medicamentelor din nomenclatorul de

produse destinate uzului uman;

- utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale autorizate.

Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor se elaborează de

comisiile de specialitate care funcţionează în cadrul Colegiului

Medicilor, se negociază cu C.N.A.S. şi privesc:

- tratamentul medical;

- acţiunile de depistare precoce a afecţiunilor;

- prescrierea de medicamente şi materiale sanitare;

- eliberarea de certificate medicale şi întocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurări

pentru îndeplinirea atribuţiilor.

Colegiul Medicilor are următoarele responsabilităţi în domeniul asigurării calităţii

serviciilor:- elaborează criterii privind calitatea serviciilor medicale ;

36



- elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală;

- participă la acreditarea personalului medical;

- organizează şi participă la acţiuni concrete de îndrumare şi verificare a respectării calităţii

asistenţei medicale.

Controlul calităţii asistenţei se realizează prin acţiuni periodice organizate de către casele de

asigurări de sănătate împreună cu comisiile de specialitate pe problematica criteriilor enunţate.

Acţiunile comune pentru sănătate, organizate de către Ministerul Sănătăţii, C.N.A.S. şi alte

structuri centrale cu competenţe vizează:

- proiectarea, implementarea şi coordonarea programelor naţionale de sănătate pe obiective

şi domenii stabilite de comun acord;

- finanţarea unor activităţi de învăţământ şi cercetare desfăşurate în diverse instituţii,suportate de bugetul de stat;

- achiziţionarea medicamentelor şi materialelor sanitare prin licitaţii organizate la nivel

naţional.

Unele particularităţi ale economiei sanitare

Sănătatea este indispensabilă menţinerii şi dezvoltării economicosociale a unei naţiuni, a

unui stat. Studiile de economie sanitară pot fi de natură sintetică (macroeconomică), când obiectul

de cercetare şi analiză îl au fenomenele ce se desfăşoară la nivelul sistemului sănătăţii, sau pot fi de

tip analitic (microeconomic) atunci când este vizată structura nemijlocită de producţie a serviciilor

de sănătate (cabinet medical, secţie specializată, structură independentă de sănătate).

Spre deosebire de sectoarele care produc bunuri materiale, în domeniul sanitar pot fi

identificate o serie de particularităţi, proprii producţiei serviciilor de sănătate, generate de:

- fluxul financiar adoptat de sistemul de sănătate, ca sistem productiv;

- personalul medical existent şi criteriile de ocupare a forţei de muncă;

- elaborarea, testarea şi implementarea sistemelor (subsistemelor funcţionale), specifice

sănătăţii;

- perfecţionarea metodologică continuă, teoretică şi practică a modelelor funcţionale care să

poată explica şi anticipa producerea sincopelor în domeniu.

Aceste particularităţi pot fi sintetizate după o sumă de criterii, de fond fiind modalitatea de

control operativ a costurilor, condiţionat dialectic de producţia şi consumul serviciilor de sănătate

(Ch. Kleiber).

37



Felul, natura producţiei şi a consumului serviciilor medicale. Sănătatea este esenţială atât

pentru individ cât şi pentru societate, justificată prin raţiuni personale şi de grup, prin specificitatea

lor, astfel:

- consumul medical este dimensionat şi nu coincide cu cererea de servicii de sănătate, care

practic tinde să fie nelimitată, pentru că sunt vectori eterogeni şi parţial individualizaţi;

- dificultatea evaluării eficacităţii este determinată prin caracterul subiectiv şi incert al

producţiei şi consumului de servicii;

- conţinutul informaţional al preţurilor, diminuează posibilităţile de gestiune obiectivă a

sistemului şi nu permite definirea calitativă clară a factorilor rezultativi.

Utilizarea resurselor în condiţii de incertitudine, este generată de următorii factori:

- resursele disponibile, cunoscute şi determinate sunt imprecise agregate în procesul de producţie a serviciilor medicale din cadrul structurii de sănătate;

- asimetria informaţiilor, generată prin efectul selecţiei adverse, care favorizează

manifestarea proeminentă a informaţiei ascunse şi mascarea calităţii prestaţiilor (determină

supraconsum de îngrijiri);

- cererea primară de sănătate (nevoie resimţită şi neexprimată), precum şi cererea secundară

(nevoie exprimată şi diagnosticată), sunt indicatori puţin cunoscuţi sau neutilizaţi sistemic;

- absenţa unor indicatori sintetici determinanţi şi cert exprimaţi, permit exercitarea unui

management frecvent neperformant, prestat în condiţii de dificultate a introducerii, menţinerii şi

perfecţionării unor mecanisme de luare şi coordonare a deciziilor.

Particularităţile proprii domeniului au permis manifestarea reacţiilor adecvate în ceea ce

priveşte:

- riscul – a generat apariţia sistemului de sănătate colectivă;

- costurile – relaţia de solidaritate a grupului;- diagnosticul în condiţii de risc – supradotarea cu echipamente a unităţilor medicale;

- managementul în condiţii de incertitudine – dificultatea de a evalua eficienţa / eficacitatea

serviciilor şi de a sancţiona / recompense performanţele.

Co-plata serviciilor de sănătate

Tendinţa consumului exagerat de servicii medicale, ca manifestare subiectivă a persoanelor

asigurate (efectul preţului scăzut) poate fi stopată sau diminuată prin introducerea unor sisteme de

restricţionare (efectul de substituţie), de natura co-plată, plafon maximal al beneficiilor admise,

38



discount-uri, etc. Cele mai cunoscute, eficiente şi practicate scheme sunt cele prin care se

limitează gradual accesul nejustificat al populaţiei asigurate la serviciile de sănătate, prin:

- co-asigurare („coinsurance”), pacientul suportă un procent fix din costul actului terapeutic

solicitat;

- co-plată („copayment”), pacientul suportă o sumă fixă dintr-un serviciu pe care îl plăteşte.

Cele două scheme de co-plată menţionate (sumă fixă; cotă procentuală) sunt utilizate în

practică, în diverse variante simple sau compuse, în raport cu frecvenţa şi volumul solicitărilor

înregistrate, condiţionate de posibilităţile reale oferite de sistemul de sănătate. De regulă, acestea

influenţează negative grupurile cu venituri mici sau incerte.

Sub aspect tehnic, schema de plată trebuie să asigure o protecţie rezonabilă eşantionului

populaţional reprezentativ, astfel ca riscul asigurării de sănătate să fie disipat într-o formă

funcţională, care să asigure mijloacele financiare necesare de acoperire, prin combinaţia:

- riscurilor bune, includ persoanele tinere şi sănătoase, cu venituri anuale mari şi constante,

care duc o viaţă ordonată, în familii cu un număr redus de membrii (contribuţia pentru sănătate /

persoană / an este semnificativ mai mare decât costul mediu / persoană / servicii medicale real

consumate);

- riscurilor rele, includ persoanele vârstnice şi bolnave, cu venituri anuale modice şi incerte,

care duc o viaţă precară, frecvent în familii cu un număr semnificativ de persoane (contribuţia pentru sănătate / persoană / an este modică, raportată la costul mediu / persoană / servicii medicale

real consumate).

Aplicarea schemelor de co-plată („cost-sharing”), ridică o serie de probleme:

- politice, care privesc impactul includerii (excluderii) unor grupuri de populaţie (veterani

de război, persoane cu handicap,

revoluţionari);

- tehnice, vizează procedura aplicată pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale

necesare asigurării „riscurilor rele”, prin sprijin mutual şi transferul contribuţiilor băneşti ale

„riscurilor bune”;

- de echitate, se referă la cota din venit, virată sistemului de asigurări de sănătate de către

fiecare grup populaţional, care să permită accesul egal la serviciile medicale;

- de fezabilitate, analizează modul în care se combină riscurile „bune” cu cele „rele”, astfel

încât să permită funcţionarea sistemului în condiţii eficiente şi să evite manifestarea „risculuiadvers”.

39



În esenţă, aceste tehnici urmăresc aplicarea principiului solidarităţii umane, în care

contribuţia bănească se face după posibilităţi iar asigurarea serviciilor de sănătate, după nevoi.

Principalele probleme de finanţare au fost sesizate şi analizate de către Organizaţia Mondială a

Sănătăţii, în conţinutul raportului „Financing of Dental Care in Europe”, concluzionând asupra

următoarelor aspecte:

- fondurile alocate acestor servicii sunt constant insuficiente;

- numărul redus şi amploarea modică a programelor în domeniu;

- creşterea continuă a necesarului şi costului îngrijirilor;

- controlul formal al fluxului financiar (intrări şi ieşiri băneşti din sistem), eficienţa şi

eficacitatea incertă / pacient.

În practică, la nivel naţional sunt redactate protocoale terapeutice de către structura abilitatădin Ministerul Sănătăţii, împreună cu specialişti ai C.N.A.S. şi Colegiului Medicilor, prin

intermediul cărora, periodic sunt convenite, testate şi aplicate scheme de plată sub formă compusă,

în baza unui set de principii, care urmăresc:

- selectarea afecţiunilor pentru care asiguraţii beneficiază de avantaje (diagnostic,

tratamente);

- nominalizarea medicamentelor şi a numărului de repere premise asiguratului;

- plafonarea maximală a preţului, precum şi actualizarea periodică a listei medicamentelor

compensate de care poate beneficia asiguratul, urmărind îmbunătăţirea raportului cost-eficienţă.

Monitorizarea pieţei serviciilor de sănătate vizează, atât buna funcţionare a raportului cerere

/ ofertă cât şi identificarea şi uzitarea performantă a pârghiilor de influenţare sistemică.

CAPITOLUL II

ESEN A I CONCEPTUL DE MARKETING ÎN SERVICIILE MEDICALEȚ Ș

I TENDIN ELE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR PUBLICE DEȘ Ț

SĂNĂTATE

40



“Marketing-ul”, potrivit Asociatiei Americane de Marketing, este procesul de planificare si

punere in practica a conceptelor, preturilor, promotiilor si a metodei de distributie a ideilor, a

bunurilor si serviciilor.

”Marketing-ul Medical” extinde definitia marketing-ului catre domeniul medical. La o vedere de

ansamblu, marketing-ul medical implica orice activitate legata de dezvoltarea, prezentarea,stabilirea preturilor si distribuirea de produse de sanatate, si orice mecanism folosit pentru

promovarea acestor produse.

Desi notiunea de marketing a castigat tot mai mult teren in ultima vreme, marketerii din sanatate

continua sa se confrunte cu numeroase probleme. Putini dintre administratorii din sectorul medical

au fost educati in ceea ce priveste aspectele de bussiness ale marketing-ului si mult mai putini au

educatie strict legata de marketing..

Deşi marketingul implică mai mult decât promovare, pentru multe dintre organizaţii acesta erasingura activitate care întruchipa marketingul în perioada respectivă. Specialiştii în marketing înşişi

au contribuit la perpetuarea acestei idei. Chiar şi astăzi, o parte din personalul medical echivalează

marketingul cu promovarea. Creşterea rolului publicităţii a avut o serie de avantaje dar şi

dezavantaje. Campaniile publicitare erau ceva concret în care organizaţiile puteau investi, iar

stabilirea bugetelor de publicitate şi dezvoltarea iniţiativelor în domeniu au reprezentat cel mai

rapid mod de încorporare a marketingului în organizaţiile din domeniul sănătăţii. Pe de altă parte

însă, lipsa succesului multor campanii de publicitate şi efectul negativ pe care l-au generat au fost

considerate eşecuri ale aplicării marketingului în serviciile de sănătate. Astfel că, personalul

medical şi consumatorii au considerat publicitatea făcută de spitale ca inutilă.

De-a lungul dezvoltării sale, activitatea comunicaţională desfăşurată de organizaţiile din

domeniul sănătăţii nu a avut ca ţintă consumatorul final, ci medicii din asistenţa primară, care prin

intermediul sistemului de recomandări şi trimiteri contribuiau la creşterea cererii pentru serviciile

acestora.

De abia după anii’90 organizaţiile au început să-şi îndrepte eforturile în mod direct şi spre

consumatorul final. Consumatorul a redevenit centrul acestor preocupări, iar marketingul este privit

ca o funcţie integrată a activităţii organizaţiilor din domeniul sănătăţii. Consumatorul anilor’90 este

mai educat şi mai preocupat de nevoile de sănătate decât cel din perioada anterioară. În cursul

acestei perioade, marketingul a început să fie privit într-o nouă perspectivă, ca urmare şi a noii

generaţii de manageri ai sistemului de sănătate care sunt mai orientaţi spre piaţă şi dezvoltarea

afacerii. În plus, comunicarea şi promovarea sănătăţii nu este utilizată în sănătate doar la nivelul

organizaţiilor, ci reprezintă o componentă importantă a activităţii Ministerului Sănătăţii.

Acest capitol cuprinde analiza literaturii specifice si de specialitate, vizand ca Marketingul

reprezinta procesul de planificare si executare a conceptului de stabilire a pretului, promovarii si

41



distribuirii ideilor, bunurilor si seviciilor pentru crearea de fluxuri, care sa satisfaca obiectivele

individuale si corporative. In acest capitol mai sunt descrise si pilonii si preocuparile activitatii de

marketing.

a)Productia si distributia :-medicamentelor;

aparaturii medicale auxiliarte(proteze etc.)

b)Politici de productie si calitatea actelor de marketing;

2.1 Conceptul de marketing în sănătate

Bazele marketingului tradiţional au fost puse de către Adam Smith la sfârşitul secolului alXVII – lea. Ulterior, s-a înregistrat studiul mai multor etape, de la simpla vânzare a unui produs sau

serviciu până la dezvoltarea în organizaţie a unei culturi de profil. Deşi marketingul în sănătate este

subscris celui general, la nivelul trăsăturilor şi funcţiilor propriu-zise se reţin anumite diferenţieri.

Generic, termenul „marketing” sugerează ideea de acţiune continuă în planul tranzacţiilor de piaţă

(a cumpăra, a vinde, a mijloci, etc.), fiind internaţionalizat şi totodată preluat direct în cultura

economică actuală.

Conceptul de marketing presupune:

- procesul de implementare a unor acţiuni de piaţă concrete, concepute consortat pentru

care există certitudinea atingerii obiectivelor preconizate. Abilităţile aferente vizează identificarea şi

diagnosticarea problemelor care permit funcţionarea eficientă a cabinetului în condiţiile pieţei

concurenţiale;

- evaluarea şi controlul performanţei, monitorizate în scopul identificării şi conformării

schimbărilor produse la nivelul pieţei sănătăţii, oportunitatea programării, aplicării tratamentului,

creşterea performanţelor actului medical concomitent cu diminuarea costurilor, degrevarea

medicului de activităţile administrative.

Procesul de marketing este determinat de conceptul de „schimb”.

Acesta se derulează în dinamica următorilor factori:

- nevoia unei persoane de a-şi trata anumite afecţiuni se transformă în cerere, dacă acesta

dispune financiar de posibilitatea de a-şi plăti serviciul. Medicul, orientat spre piaţă nu solicită ci

identifică pacienţii potenţiali cărora le oferă serviciile adecvate, corespunzător posibilităţilor;

- serviciul oferit este apreciat nu pentru caracteristici ci pentru beneficiile obţinute;

- tranzacţia între medic şi pacient are loc la nivelul pieţei de sănătate.

42



Într-o accepţiune sintetică, reţeaua medicală poate fi descrisă ca o „industrie” a

profesioniştilor care oferă servicii pe o „piaţă” reprezentată prin grup sau comunitate ce este

susţinută nemijlocit sau prin agenţiile publicitare.

Eficienţa procesului de marketing este dependent de următorii factori:

- menţinerea pacienţilor de către cabinet, deoarece costurile de atragere sunt substanţialmai mari decât cele de fixare iar pacienţii fixaţi atrag noi pacienţi;

- centrarea atenţiei profesioniştilor pe calitatea, cantitatea şi nivelul de satisfacţie al actelor

terapeutice administrate;

- cantitatea şi calitatea informaţiilor obţinute de cabinet în referinţă la mediul de marketing;

- gestionarea serviciilor de sănătate după specificul şi caracteristicile acestora:

- intangibilitate, întrucât actele terapeutice nu pot fi apreciate

sau percepute fizic anterior intervenţiei. Pentru diminuarea incertitudinii, pacienţii potidentifica anumite elemente tangibile (dotare cabinet, preţ, timp de aşteptare);

- inseparabilitate, în sensul că temporal serviciile sunt asigurate şi utilizate concomitent;

- variabilitate, determinată de factorii multipli de influenţă (medic-pregătire, experienţă;

dotare tehnică – caracteristici;

pacient-vârstă, afecţiuni);

- perisabilitate, întrucât îngrijirile medicale nu pot fi stocate.

Principalul scop al cabinetului stomatologic este de a crea pacienţi, respectiv de a identifica

şi fixa potenţialul pacient într-o relaţie de piaţă activă, de durată, permanentă.

Conceptul de marketing în sănătate este circumscris noţiunii de „afacere”, prin care se

urmăreşte asigurarea şi potenţarea perpetuă a serviciilor medicale către consumator, în baza unei

armonii funcţionale între posibilităţile de practică, aşteptările clientului şi regimul oportunităţilor

manifestate.

Cercetarea de marketing, urmăreşte cunoaşterea adecvată a pieţelor (produse, servicii,

distribuţie, promovare), informaţiile privind variabilele aferente pieţelor pe orizonturi temporale,

cele referitoare la organizarea activităţii de marketing şi mediul de marketing propriu-zis.

În practică, cercetarea de marketing vizează numai piaţa de sănătate, compusă din pacienţii

reali şi în subsidiar, cei potenţiali.

Cercetarea de marketing urmăreşte asigurarea fundamentării deciziilor de marketing în

baza datelor şi ale informaţiilor culese, înregistrate şi prelucrate adecvat.

Informaţii relevante necesare elaborării unui studiu de marketing al sănătăţii, solicită

categorii de date privind:

43



- piaţa – cuantificarea performanţelor pieţei, cota de piaţă a structurii medicale

(cabinetului), proiectarea indicatorilor cererii şi ofertei pe categorii sau grupe de acte terapeutice,

costuri, etc., în variante posibil profilate (optimiste, medii, pesimiste);

- serviciile medicale – identificarea actelor terapeutice agreate, a celor nou introduse în

practica medicală precum şi a celor existente în curs de perisare, concomitent cu studiulmedicamentelor şi materialelor de susţinere, urmărindu-se comportamentul acestora în diferite

stadii ale ciclului de viaţă;

- promovarea – studiul reclamei şi al volumului serviciilor medicale vândute, în scopul

selectării modelului adecvat şi al mediului de reclamă;

- logistica – studiul canalelor de distribuţie a serviciilor de sănătate, afluenţă a pacienţilor

şi achiziţie de medicamente şi instrumentar specific (decizii privind sursele de aprovizionare,

depozite, stocuri, transport);- preţul – analizează capacitatea de plată a pacienţilor în relaţia cu cabinetul (percepţia

calităţii serviciilor) şi a cabinetului în relaţia cu furnizorii de medicamente, materiale sanitare, etc.

Elaborarea unui studiu de marketing trebuie să abordeze aspectele novatorii în domeniu

(proceduri, tehnici), capacitatea de receptare a serviciilor de sănătate nou introduse (segmente noi

de piaţă), al preţurilor practicate şi previziuni asupra evoluţiei preţurilor şi volumului vânzării,

extrapolate la anumite orizonturi.

2.2 Necesitatea aplicării conceptului de management in domeniul sanitar

De la constituirea sa ca stiinta de sine stătătoare la începutul secolului al XX lea

,managementul a înregistrat un amplu proces de extindere a aplicabilită ii sale, concomitent cu oț

dezvoltare constantă a conceptelor, metodelor, tehnicilor pe care le incorporează.

O componentă firească a acestei evolu ii o constituie proliferarea i maturizarea treptată aț ș

elementelor manageriale, stiintifice, intr-un domeniu vast si nu de putine ori extrem de imprevizibil,

cum este cel al sănătă ii publice.ț

Managementul serviciilor publice de sănătate prezintă un grad ridicat de complexitate i seș

află într-un proces de continuă transformare, constituind nu numai obiectul preocupării salariatilor

din cadrul unită ilor aferente acestora, ci i o prioritate majoră pe agenda politică a guvernelor ț ș

multor tări.Nu putine sunt tările ale căror sectoare sanitare se confruntă cu o situa ie de crizăț

multiplă, manifestată atât pe plan financiar, structural, la nivel de sistem, cât i în ceea ce prive teș ș

comportamentul salara iilor. O astfel de criză se caracterizeaza sub forma unor dificultă i careț ț

diminuează sensibil eficien a serviciilor de sănătate din care amintim:ț

44



- mana

gementul informa ional deficitar ț

- organi

za ia nu este orientată în func ie de obiective i de răspundereț ț ș

- obiective contradictorii

- ”egois

mul” la nivel de sec ieț

- Stimu

lente i metode de motivare inadecvateș

- Perso

nalul medico-sanitar nu este la curent cu legisla ia din domeniu,ț- Comu

nicarea i perfec ionarea pregătirii personalului nu corespund nivelului tehnologic actual,ș ț

- Rămâ

nerea în urmă a optimizării proceselor ,

- Neglij

area integrării obiectivelor economice ale institu iilor medicale la nivelul sec iilor de specialitate,ț ț

- Delim

itarea falsă a sarcinilor manageriale de serviciu ale furnizorilor financiari de cele ale unită ilor ț

sanitare.

Astfel de probleme pot fi solu ionate numai prin îmbunătă irea sistemului de management alț ț

serviciilor de sănătate, la proiectarea căruia trebuie să se ia în considerare caracterul public al

acestor servicii si mediu ambiant în care institu iile medicale i i desfăsoară activitatea. Prin prismaț ș

tendin elor viitoare de dezvoltare a ocrotirii sănătă ii, se poate afirma că sistemul sanitar devine dinț ț

ce in ce mai mult o ”pia ă”care func ioneză pe principiul cererii i ofertei. Pacientul devineț ț ș

consumatorul, se interesează de serviciile medicale i dore te să fie părta la păstrarea iș ș ș ș

ameliorarea stării sale de sănătate.tocmai de aceea, sectorul sanitar românesc trebuie să-si

intensifice eforturile de dezvoltare manageriale, deoarece succesul i existen a sa depind exclusiv deș ț

un sistem de management adecvat, care se perfec ionează permanent în func ie de cerin eleț ț ț

pacientului (”clientul”) i ale economiei de pia ă.ș ț

Analiza atentă a sistemului sanmitar scoate în eviden ă o serie de factori de succes specificiț

unită ilor sanitare, cum ar fi: planificarea, organizarea,managementul resurselor umane,ț

identificarea corporativă, managementul calită ii, sistemele complexe de prelucrare a datelor,ț

utilizarea unor tehnici de management. Orice unitate sanitară trebuie să dezvolte sau să men inăț

45



înalte competen e în cadrul acestor domenii de activitate, asigurându-si astfel avantaje fa ă deț ț

institu iile concuren iale. Factorii specifici demonstrează că o unitate sanitară nu mai poate afirmaț ț

pe ”pia a sănătă ii” numai prin existen a unui know-how medical sau de îngrijire medicală.ț ț ț

Metodele economice i tehnicile manageriale trebuie îmbinate cu experien a specifică domeniului iș ț ș

cu cuno tin ele care sunt permanent actualizate i perfec ionate. Nivelul de calificare, respectiv deș ț ș ț expereien ă profesională a personalului, determină în prezent i,în mod cert, vor determina i înț ș ș

viitor succesul unei unită i sanitare.ț

2.3 Obiectivele generale ale reformei institu iilor medicale i factorii dinamici ai acesteiaț ș

Criza generală cu care se confruntă un număr însemnat de sisteme sanitare na ionale aț

condus la descoperirea, elaborarea i experimentarea unor noi metode, func ii i dimenisiuniș ț ș manageriale a căror aolicare promite succes. Practica a arătat că implementarea unui sistem de

management într-o institu ie medicală este un proces complec, în cadrul căruia adoptarea deciziilor ț

i anumite ”reac ii în lan ” joacă un rol cheie. Succesul unei astfel de implementări depinde, deș ț ț

asemenea, de atitudinea personalului fa ă de sistemul de management, precum i de comunicareaț ș

directă ce are loc între salaria i. Aceste aspecte eviden iază faptul că modernizarea structurilor nu seț ț

poate realiza numai prin simpla utilizare a conceptului de ”management” i nici prin preluarea unor ș

metode sau instrumente manageriale industriale de către institu iile medicale. Activitatea medicalăț

se desfă oară în condi ii specifice, având obiective sensibil diferite de cele ale altor sectoareș ț

economice. În acest sens , în categoria obiectivelor generale ale reformei institu iilor medicaleț

(spitale, institu ii, centre medicale i centre de sănătate) se includ:ș ș

1) cre terea eficien ei tehnice,ș ț respectiv utilizarea adecvată a resurselor limitate de la nivelul

spitalului prin eliminarea risipei. Astfel,reorganizarea structurii spitalului trebuie să conducă la

scaderea costurilor pentru serviciile furnizate.

2) cre sterea eficien ei alocative, care presupune maximizarea valorii ob inute pentruș ț ț

resursele cheltuite prin alocarea acestora în func ie de rezultate i de impactul asupra stării deț ș

sănătate (ani de viată câ tiga i, cre terea calită ii vie ii, cre terea acesului la serviciile prioritare),ș ț ș ț ț ș

3) cre terea accesibilită ii pentru grupuri defavorizate (săraci, persoane din mediul rural) prinș ț

distribu ia resurselor în sistemul public centrată pe cei care au cea mai mare nevoie de servicii iț ș

acces limitat la acestea,

4) adecvarea structurii serviciilor spitalicesti la a teptările utilizatorilor prin restructurareaș

acstora, astfel încat serviciile publice să răspundă a teptărilor publicului cu asumareaș

responsabilită ii fată de acestea.ț

46



Statutul spitalelor i,în general al unită ilor sanitare trebuie redefinit prin prisma viitorului,ș ț

având în vedere faptul că institu iile medicale devin cu timpul ”centre de terapie”, care presteazăț

servicii de sănătate în ambulatoriu i sta ionare, fiind orientate în func ie de client (pacient) i deș ț ț ș

procese. Mentalitatea de a ”administra” institu iile medicale nu mai corespunde progresuluiț

tehnologic i nici profilului actual al cerin elor pacientului. Dispensarele medicale, spitalele,ș ț caminele pentru bătrâni, precum firmele care organizează asistenyă medicală la domiciliu au nevoie

de o conducere care are obiective clare definite i oferă strategii, planuri sau metode ce fac posibilăș

realizarea acestora.

Institu iile sanitare se pot dezvolta i transforma în centre ultra moderne de asisten ă iț ș ț ș

servicii medicale numai pe baza aplicării i perfec ionării continue a managementului care tineș ț

seama de toate condi iile i cerin ele specifice domeniului medical. Explozia costurilor la nivelulț ș ț

tuturor unită ilor sanitare, descoperirile revolu ionare în domniulul medicinei i tehnicii,ț ț ș amplificarea concuren ei dintre institu iile medicale, calitatea municii sunt numai câ iva dintreț ș ț

factorii dinamici care ac ionează în domeniul serviciilor publice de sănătate.ț

Explozia costurilor la nivelul unită ilor sanitare conduce la apari ia sau modificarea unor acteț ț

juridice care vizează reducerea acestor costuri. Dinamica legisla iei, precum i diminuarea sau chiar ț ș

lipsa mijloacelor financiare impun existen a unui management flexibil al serviciilor publice deț

sănătate caracterizat prin folosirea efectivă i eficientă a resurselor disponibile.ș

Descoperirile revolu ionare în medicină i tehnică deschid noi perspective i posibilită iț ș ș ț

pentru diagnosticarea i tratarea bolilor. Datorită acestei dezvoltări fără precedent, cerin eleș ț

societă ii în ceea ce prive te serviciile medicale sporesc tot mai mult, fapt ce conduce la cre tereaț ș ș

costurilor. Medicina poate realiza foarte mult, însă nu tot ce este realizabil poate fi i plătit. Deș

aceea, autorită ilor din sectorul de sănătate le revine pe viitor misiunea de a planifica, în consens cuț

to i participan ii, un program de de finan are adecvat pentru introducerea procesului tehnic înț ț ț

domeniul sanitare. Având în vedere faptul că amplificarea concuren ei dintre institu iile medicale seț ț

resimte din ce în ce mai mult, unită ile sanitare trebuie să-si dezvolte anumite avantaje competitiveț

prin diversificarea materială i morală a pacien ilor, respectiv a personalului medico-sanitar.ș ț

Constituirea de re ele, grupări sau asocia ii între unită ile sanitare cu acela i profil sau cu profiluriț ț ț ș

diferite s-a intensificat, urmărindu-se asigurarea superiorită ii fa ă de institu iile concuren iale iț ț ț ț ș

atragerea unui număr cât mai mare de pacien i. În acest sens, unită ile sanitare de prestigiu auț ț

dezvoltat i un compartiment propriu de marketing.ș

O dată cu sporirea concuren ei în sectorul sanitar, calitatea muncii devine un factor strategicț

de succes. În toate institu iile medicale este necesară implementarea unui management al calită ii,ț ț

care să îmbine calită ile serviciilor oferite cu eficien a lor economică. Acest tip de management areț ț

în centrul său concep ional pacientul, pe care îl consideră ”client” i,deci, element determinantț ș

47



pentru activitatea unei unită i sanitare. Managementul serviciilor publice de sănătate conceput înț

func ie de pacient i nevoile sale va revolu iona în viitor întreaga structură i func ionalitate aț ș ț ș ț

institu iilor medicale.ț

Factorii dinamici mai sus prezenta i modifică sensibil profilul cerin elor pretinse de pacien iț ț ț

de la toate categoriile de institu ii medicale. Dintre elementele ce determină noul profil alț ccerin elor pacien ilor amintesc:ț ț

- Intens

ificarea activită ii de prevenire a bolilor prin diferite programe la nivel regional i na ional,ț ș ț

respectiv prin mijloace specializate de informare în masă,

- Diagn

osticarea rapidă i cât mai exactă, în condi iile unei contribu ii financiare minime din parteaș ț ț

pacientului,- Utiliz

area în practica medicală a unor echipamente, aparate i instrumente de înaltă performantă,ș

- Perfec

ionarea pregătirii personalului,ț

- Optim

izarea calită ii servicilor medicale,ț

- Ampl

asarea terirorială echilibrată a unită ilor sanitare,ț

- Crear

ea unor sisteme corecte de concuren ă în cadrul domeniului medical, astfel încat să se înregistreze oț

scădere a pre urilor serviciilor oferite.ț

Corela ia dintre eficien a economică a institu iilor i obiectivele acestora este determinată deț ț ț ș

pacient cu cerin ele sale. Misiunea prioritară a oricărei unită i sanitare trebuie să rămânăț ț

îmbunătă irea stării de sănătate a pacientului, chiar dacă profilul financiar ob inut nu poate fiț ț

maxim.

Spitalele împreună cu celelalte unită i din sistemul sanitar românesc (cabinetele medicaleț

pentru practica individuală, centrele de diagnostic i tratament) se încadrează în categoriaș

institu iilor publice. Unitatea cea mai importantă care asigură servicii de sănătate este spitalul, înț

cadrul acestuia oferindu-se asisten ă medicală completă – prevenitivă, curativă i de recuperare aț ș

sănătă ii popula iei – la nivelul unei anumite zone teriroriale. În raport cu specificul patologiei,ț ț

spitalele sunt organizate ca spitale generale sau spitale de unică specialitate i au în structura lor ș

sec ii distincte pentru tratamentul i îngrijirea bolnavilor cu afec iuni acute i afec iuni cronice. Eleț ș ț ș ț

participă în sistem integrat cu asisten a medicală primară i ambulatorie de specialitate la asigurareaț ș

48



stării de sănătate în teriroriu. Spitalul are însă i un statut de institu ie publică. El este asadar unș ț

element principal atat în sistemul sanitar, cât i în sistemul de servicii publice.ș

2.4 Roluri, responsabilită i, ac iuni strategice i opera ionale în procesul deț ț ș ț

descentralizare a serviciilor sanitare

Pe măsură ce procesul de descentralizare avansează, rolurile i responsabilită ile la nivelș ț

local i central trebuie să fie formulate definitiv. Astfel. Ministerulului Sănătă ii îi revine îndatorireaș ț

de a coordona i supraveghea întregul proces de reformă în domeniul sănătă ii i, de asemenea, de aș ț ș

formula, în cooperare cu unită ilr subordonate, direc iile viitoare de perfec ionare a managementuluiț ț ț

serviciilor publice de sănătate. În acest sens, au fost identificate unele ac iuni strategice iț ș

opera ionale necesare la nivel central sau local :ț1.definirea organizării i func ionalită ii spitalelor publice ca unităti non-profit,ș ț ț

prestatoare de servicii pentru popula ie,ț

2. evaluarea performan elor spitalelor cu ajutorul unor indicatori, cum ar fi :ț

durata medie de spitalizare, rata de ocupare a paturilor, numărul de pacien i în func ie deș ț

morbiditatea intraspitalicească diagnosticată, numărul de urgen e, reinternări, transferuri,ț

mod de internare. Principalele actiunii necesare constau în:

- definirea rolurilor i responsabilitătilor membrilor echiperi de managementș

sptalicesc,

- evaluarea performan ei managementului spitalicesc în baza contractului deț

administrare,

- analiza comparativă a performan ei spitalelor pe baza unor indicatori specifici,ț

- monitorizarea lunară a structurii cheltuielilor,

3. reorganizarea structurii spitalelor în vederea reducerii costurilor fixe (sec ii,ț

compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliare). Dintre ac iunileț

necesare în aceasta direc ie amintim :ț

- reorganizarea spitalelor pe principii de performan ă, în concordan ă cu nevoiaț ț

de servicii medicale,

- crearea unui sistem de stimulente pentru furnizarea de servicii medicale în

sistem ambulatoriu

Reforma unită ilor sanitare i în special a spitalelor presupune un set de ac iuniț ș ț

care să conducă la realizarea anumitor obiective în concordan ă cu strategiile înț

domeniul serviciilor de sănătate. Cu alte cuvinte dacă obiectivele constau în

49



imbunătă irea efiecien ei i cresterii capacită ii spitalelor de a răspunde cerin elor iț ț ș ț ț ș

a teptărilor pacien ilor, reforma organiza ională are un poten ial real de succes.ș ț ț ț

Principalele ac iuni strategice i opera ionale necesare la nivelul spitalelor sunt :ț ș ț

1.îmbunătă irea managementului spitalului, care presupune o serie deț

activită i:ț

- implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor.

- definirea indicatorilor de performan ă a echipei manageriale,ț

- evaluarea performan ei spitalului i eleborarea de măsuri privindț ș

îmbunătă irea acesteia,ț

2.îmbunătă irea structurii spitalului, care implică :ț

- organizarea evaluării i a măsurilor necesare pentru ob inerea autoriza ieiș ț ț

sanitare de dunc ionare a spitalelor,ț- reorganizarea sec iilor, compartimentelor, în vederea cre terii eficien ei,ț ș ț

- utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitalice ti iș ș

cele ambulatorii, cu reducerea numărului de internări care nu sunt necesare,

3. utilizarea eficientă a resurselor umane ale spitalului, prin realizarea

următoarelor activită i necesare :ț

- încadrarea în norme maximale de personal pentru diferitele structuri ale

spitalului,

- stabilirea unor criterii precise de avaluare i stimulare a personalului,ș

- elaborarea unor planuri de recrutare a personalului de specialitate în

vederea asigurării serviciilor necesare pacien ilor asigura i,ț ț

4. eleborarea unui sistem de monitorizare a calită ii îngrijirilor, careț

implică o serie de activită i :ț

- utilizarea unui sistem de evaluare a satisfac iei pacien ilor privindț ț

serviciile furnizate de spital.

- infiintarea unor comisii interdisciplinare de etică i analiza a incidentelor ș

i accidentelor clinice, inclusiv a implica iilor financiareș ț ș

- utilizarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea

îngrijirilor la nivelul fiecărei sec ii sau departament al spitalului.ț

50



CAPITOLUL III

EVALUAREA SATISFAC IEI PACIEN ILOR CU PRIVIRE LAȚ Ț

SERVICIILE MEDICALE I PRESTA IA MEDICILOR satisfac ieiȘ Ț ț

Introducere

Majoritatea studiilor cu privire la satisfac ia pacien ilor din Romania s-au derulat în urmaț ț

reformării sistemului sanitar din 1997 i cu precadere pentru a afla reac ia popula iei (adica aș ț ț

beneficiarului de asigurare de sanatate) la introducerea noului sistem de asigurări medicale. La nivel

interna ional se desfasoară de mult timp diverse cercetări care au ca obiectiv central satisfac iaț ț

pacien ilor i care sunt tot mai des folosite ca baza pentru imbunatatirea calitătii serviciilor medicaleț ș

i a managementului unită ilor medicale.ș ț

Pentru acest studiu am ales ca defini ie a pacientului : o persoană care prime te tratamentț ș

medical, într-un spital. Acest studiu pilot are ca obiect de studiu beneficiarii serviciilor de sănătate

în momentul i în loca ia primirii acestor servicii – în timpul internării lor în spital. Cât despreș ț

definirea satisfac iei pacien ilor, am ales explica ia ”o măsură prin care se ob ine de la pacien i unț ț ț ț ț

raport despre serviciile care le sunt furnizate de o organiza ie de sănătate, de un spital sau de unț

medic”.

Scop,obiectiv,loca ieț

Scopul studiului este imbunatatirea calită ii sistemului medical actual i derivă din scopulț ș

general al oricărui sistem de sanătate : îmbunătă irea calită ii vie ii. Nu întâmplător calitateaț ț ț

serviciilor sanitare este considerate o component a calită ii vie ii.ț ț

Inten iile finale ale studiului ”Evaluarea satisfac iei pacien ilor cu privire la serviciileț ț ț medicale i presta ia medicilor” sunt îndrăzne e, deoarece căut atât să ofer o imagine de ansamblu aș ț ț

51



sistemului sanitar national i international, cât i să realizez compara ii pertinente între unită ileș ș ț ț

medicale din ară i, mai ales, între cele din România i din alte tări membre ale Uniunii Europene.ț ș ș

Problemele de sănătate sunt chestiuni care îi îndreaptă pe indivizi spre unită ile spitalicestiț

sunt extreme de diferite, iar diversitatea lor poate fi cauza unor factori la fel de varia i (amplasareaț

geografică, nivelul umidită ii, clima,poluare). Dar cu siguran ă nu pot nega faptul că, în oricareț ț dintre tări, va exista mereu un motiv i totodată o caracteristică extreme de semnificativă pe careș

pacientele sec iilor clinice de maternite o vor avea in comun : sarcina. Astfel, am avut în vedereț

noile mămici din unită ile pe care le voi studia, voi efectua compara ii ale gradului de satisfac ieț ț ț

oferit de fiecare dintre ele i voi amite rezolvări la problemele unora adoptate de alte clinici. Pentruș

studiul pilot, m-am oprit asupra uneia dintre cele mai representative unită i spitalice ti publice deț ș

acest fel a Municipiului Bucuresti : Materinitatea Polizu. Pentru a întării bazele acestui studiu iș

pentru a oferi o imagine cât mai detaliată despre situa ia sistemului sanitar, voi face i o scurtăț ș descriere a fiecărei unită i spitalice ti care m-a găzduie te, subliniiind principalele caracteristici deț ș ș

ordin professional (calitativ i cantitativ) ale acesteia, în termeni de avantaje i dezavantaje.ș ș

Voi explica în cele ce urmează primul avantaj pe care l-am sesizat ca autoare a studiului cu

privire la Maternitatea Polizu –cel cantitativ. Serviciile pe care maternitatea le oferă sunt variate: o

viitoare mamă găse te în personalul medical calificat al maternită ii consultant specializa i iș ț ț ș

experimenta i, încă din primele zile ale sarcinii – de la monitorizare, consulta ii constant pre-ț ț

partum, până la ”Scoala Mamei” organizată peripartum pentru noile mame, cu participarea

specialistilor în psihologie, medicină, profilaxie, care să le faciliteze atât depă irea durerulor deș

na tere i în general a problemelor legate de această etapă a vie ii, dintre care cea mai de seamă esteș ș ț

”depresia de lăuzie”, cât i integrarea cu success în comunitate.ș

Mai mult, Maternitatea Polizu este participant i, mai ales, organizator cu tradi ie atât deș ț

cursuri interne de formare continua, cât i de cursuri de expertiză destinate personalului altor unită iș ț

spitalice ti, ac iune pentru care este necesară o autoperfec ionare continua i pentru care i-aș ț ț ș ș

asigurat nu doar un partener extern.

Pentru a nu mă îndepărta de măsura cantitativă, mă văd nevoită să men ionez i aspecteleț ș

negative aferente. Un aspect negative este redat de sistemul de autoevaluare al clinicii prin

chestionarul de satosfac ie al pacien ilor oferit de Casa de Asigurări de Sanătate Bucure ti. Pentru oț ț ș

evaluare cît mai riguroasă a propriului studiu i pentru o comparative pertinentă între rezultateleș

relevate de cele două tipuri de chestionare, am ales să analizez căteva aspect ale chestionarului casei

de asigurări.Astfel am luat în considerare inciden a răspunsurilor positive, în comparative cu celeț

negative, precum i reclama iile asupra unită ii în care pacientele au fost tratate. Pentru oș ț ț

comparative corectă a reclama iilor i sugestiilor cu cele făcute în chestionarul meu de aproximativț ș

52



acelea i paciente am examinat rezultatele lunare din perioada decembrie 2009- septembrie 2010,ș

perioadă care a coincis cu lunile în care au fost aplicare i chestionarele propuse de acest studiu.ș

Am ajuns astfel în centru problemei anun ate în paragramul anterior : în 3 dintre cele 10ț

luni, rezultatele indică o nevoie acută de compartimente i dotare a saloanelor, precum i cre tereaș ș ș

semnificativă a grupurilor sanitare- acum mult prea pu ine fa ă de numărul paturilor.ț ț

S-a în eles recent că efectul produs de actul medical asupra consumatorului de servicii deț

sănătate este de o importan ă majoră i că aspectul social al actului medical are o însemnătate celț ș

pu in la fel de mare ca i a performan ei tehnice sau economice. Nu este de ajuns un personal foarteț ș ț

bine pregătit, i nici eforturile depuse de acesta pentru a crea pacientelor o atmosferă cât maiș

familiar, prietenoasă. De i sunt deosebit de valoroase, importan a lor pare uneori să se dizolve înș ț

confruntarea cu lipsa grupurilor sanitare, atât ca numar, cât i ca nivel calitativ deziderabil. ”Esteș

esten ială acordarea de servicii medicale impecabile ”, sus ine seful maternită ii , ”însă in niciun cazț ț ț nu sunt de neglijat condi iile hoteliere de înaltă calitate pe care o unitate medicală trebuie să leț

ofere”. Astfel, ”de i s-a constatat că este neproductiv din punct de vedere psihologic ca un pacientș

să rămână singur în salon, numărul crescut de paturi (uneori chiar 8+8 în salon, respective 8 pentru

mămici si 8 pentru nou-născu ii lor) determină lipsa unui climat adecvat odihnei i refaceriiț ș

pacientei, continua seful unită ii, această din urmă problemă este reclamată i de consumatoarele deț ș

servicii medicale din aceasta unitate, în chestionarul de satisfac ie oferit de casa de asigurări.ț

Despre avantajele din punct de vedere calitativ ale acestei maternită i, pot adăuga la celeț

corelate cu aspectul cantitativ un lucru deloc lipsit de importan ă. Maternitatea Polizu a fost printer ț

primele 10 care si-au exprimat dorin a de a participa la initiative UNICEF de promovare a alăptăriiț

corecte.

Ca autoare a acestui studiu consider că beneficiarii serviciilor medicale sunt cel mai în

măsură să-si exprime o părere validă i relevantă cu privire la calitatea celor din urmă i înș ș

concordantă cu hotărârerea lor am elaborate obiectivul studiului : măsurarea nivelului până la care

sunt satisfăcute asteptările pacien ilor. Pentru îndeplinirea cât mai nepărtinitoare a obiectivului, s-auț

eles două momente de abordare a pacien ilor: în timpul spitalizării i la externare .ț ș

Instrumente i metodeș

Metoda aleasa de mine a fost chestionarul aplicat pacientului. Chestionarul include date

demografice despre pacient (vârstă, studii, religie,mediu- rural sau urban, situa ia financiarăț

aproximativa ) i întrebări – atât inchise, cât i deschise - privind calitatea actului medical de careș ș

beneficiază, presta ia personalului medical calificat i diferen a pe care acesta o percepe întreț ș ț

unită ile medicale publice si cele private.ț

53



Chestionarul a fost calibrat prin aplicarea lui la un numar de 13 paciente (7 internate i 6 inș

curs de externare) cu ajutorul cărora s-au putut în elege neajunsurile instrumentului folosit în chiar ț

procesul aplicării lui. În decurs de aproape 10 luni, au fost intervievate 190 de paciente. Interviurile

s-au desfă urat de 2 ori pe săptămână.ș

Nu au existat criteria specific de selec ie au fost acceptate ca participante toate pacienteleț Ș cărora starea fizică i psihică le-a permis o conversa ie fără prea mult discomfort. Participarea a fostș ț

voluntară, le-am explicat în scris i oral inten iile, implica iile studiului i rolul răspunsuluiș ț ț ș

subiec ilor, înainte de începerea interviului.ț

Rezultate

Din cele 190 paciente intervievate,145 au răspuns chestionarului aplicat în timpul internării,

iar 45 celui aplicat la externare. În cazul ambelor chestionare, grupa de vârstă care a predominat a

fost de 18-30 de ani (67,6% în cazul chestionarului de la internare, 75,6% pentru chestionarul de la

externare), mediul din care provin cele mai multe paciente este cel urban (63,2%, respective

64,4%), iar nivelul de educa ie variază, dar procentajul cel mai ridicat se înregistrează, inț

chestionarul aplicat în timpul internării, la subiec ii care au terminat fie studiile liceale (20,3%), fieț

cele universitare (32,2%). În cazul chestionarului aplicat la externare ne confruntăm cu aceeasi

situa ie, cel mai mare număr de paciente au absolvit liceul (23,8%) sau facultatea (26,4%). Câtș

despre o altă variant relevantă care a fost luată în considerare, i anume venitul lunar net al familiei,ș

diferen ele nu sunt la fel de mari de la o categorie la alta, ca i până acum. Astfel, din cele 145 deț ș

paciente care au răspuns la chestionarul la internare, 19,3% au declarant că au venitul sub 100

euro,26,2 % între 100-200 euro, 29% între 200-400 euro, 23,4% peste 400 euro, iar 2,1% nu au

răspuns. În chestionarul de la externare se regăsesc 6,7% participante cu venitul lunar net sub 100

euro, 42,2 % între 100-200 euro, 20% între 200-400 euro, 26,7% cu venitul peste 400 de eurosi

4,4% care au refuzat să răspundă.

Am analizat răspunsurile pacientelor la cerin ele ddeschise ”vă rugăm sa ne spune i 3ț ț

lucururi de care sunte i nemultumită cu privire la acest spital” i ” vă rugăm să ne spune i 3 lucururiț ș ț

de care sunte i multumită la acest spital”. Am apreciat că aceste răspunsuri sunt esen iale pentruț ț

aflarea diverselor problem cu care se confruntă unită ile spitalice ti în general i acestă lucrare amț ș ș

luat în considerare prima preferin ă exprimată de paciente. Întrebările intite au, fire te, o importan ăț ț ș ț

i o valoare de netăgăduit pentru o unitate spitalicească, sau cel mult pentru un system sanitar.ș

Însă, mau mult trebuincios obiectivul acestui studiu este răspunsul oferit de fiecare subiect

în func ie de priorită ile, de observa iile i de nevoile proprii.Preten ia pe care o emite acest studiuț ț ț ș ț

54



este de a prexenta un caz universal de spitalizare (na terea) va fi verificată i confirmată chiar prinș ș

aceste răspunsuri, care au rolul de a eviden ia particularită ile problemelor întâlnite în fiecare unitateț ț

spitalicească, respective în fiecare sistem sanitar.

Din totalul chestionarelor de la internare, 51,7% au avut aprecieri positive cu privire la

calitatea serviciilor i a personalului, la condi ii hoteliere – 3,3% i la igiena unită ii – 2,8%. În ceeaș ț ș ț ce prive te chestionarul la externare, s-au înregistrat o rată de răspuns mai mare, de 75,6%, dispuseș

în felul următor : 56,8% cu privire la calitatea serviciilor i a personalului, 4,4 % la condi iileș ț

hoteliere i 13.3% la igiena unită ii.ș ț

În ceea ce prive te aprecierile negative, rata de răspuns este mai mica la ambele chestionare.ș

Chestionarul la internare include 40,7% aprecieri toatele, cu 11% mai pu in decăt cele positive, iar ț

chestionarul la externare 55,6 %, cu 20% mai putin decât cele pozitive. Cu toate că numărul de

cazuri investigate prin chestionarul la externare constituie doar o treime din cele investigate princhestionarul la internare, diferen a dintre ratele de răspuns este destul de mare încât sa permitț

inferen a obiectivită ii în răspuns i înainte de externare, la nivelul compara iei dintre momenteleț ț ș ț

spitalizării în care au fost aplicate chestionarele. La aplicarea chestionarelor asupra unui e antionș

mai mare ar fi posibilă chiar observarea unui grad mai ridicat de obiectivitate i relevan ă pentruș ț

problemele întâmpinate în spital în timpul internării, iar nu în momentul externării. Unul dintre

motive este dat de observa iile făcute de operatorii de mine, relativa grabă în care mămicileț

răspund la întrebări, tendin a pe care de regulă nu o manifestă în timpul spitalizării.ț

Con inutul aprecierilor negative se referă, in chestionarul de la internare, la calitateaț

serviciilor i a personalului în 12,4 % din cazuri, la condi iile hoteliere în 13,1%, la igiena unită ii înș ț ț

11% i la lipsa dotărilor în 4,1% dintre cazuri. În chestionarul de la externare, există un număr egalș

de nemultumiri cu privire la calitatea serviciilor i a personalului, la condi iile hoteliere i la igienă:ș ț ș

8 paciente, adică 17,8% din total.

În acest moment datele ne permit să observăm în ce măsură problemele sesizate de

chestionarul oferit de Casa de Asigurări coincide cu cele exprimate de subiec i în instrumental oferitț

de acest studiu. Marea majoritate a nemultumirilor înregistrate de chestionarul maternită ii seț

refereau la nevoia de a compartimenta saloanele i de a mări numarul de grupuri sanitare. Ei bine,ș

într-adevăr găsim prezente aceste nevoi i în chestionarele acestei cercetări.ș

În continuare, am ales doua variabile, în func ie de care m-am referit la răspunsurileț

acelora i ăntrebari deschise: vârsta i venitul lunar al familiei. Din motive de sinteză, am alesș ș

răspunsurile din chestionarul de la internare, întrucât con ine mai multe interviuri decât cel de-alț

doile. În primele două grafice (figura 1 i figura 2) se regăsesc aprecierile negative i,respectiveș ș

pozitive, cu explica iile lor. Următoarele graficeț (figura 3 i figura 4) eviden iază aprecierileș ț

pozitive i, respectiv, negative din chestionarul de la internare în raport cu venitul lunar net.ș

55



A a cum se observă din figura 1,cel mai mare procent de paciente cu vărstă cuprinsă întreș

18-30 de ani, 62,2% nu si-au exprimat vreo nemultumire fa ă de unitatea spitalicească în care seț

aflau. Pe de altă parte, din cele 37,7% rata de răspuns, cele mai mari nemul umiri exprimate au avutț

legătură cu nivelul calitativ al serviciilor i al personalului medical,ș în aceea i măsură ca iș ș

condi iile hoteliere, ambele se ridică la 13,3% din numărul celor mai tinere dintre mame. Pentruț pacientele între 31-45 de ani, în schimb, cea mai mare problemă o constituie igiena unită ii: aceastăț

afirma ie este sus inută de cele 15,6% participante care pun restul nemul umirilor în urma celeiț ț ț

men ionate. Se observă deci o oarecare diferen ă între rezultatele acestei evaluari i a celei făcute deț ț ș

maternitate.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

18-30 ani 31-45 ani ns/nr

calitatea servicii sipersonal

conditii hoteliere

igiena

lipsa dotari

nu mentioneaza

Figura 1. Aprecieri negative

0

10

20

30

40

50


calitatea servicii si

personal

conditii hoteliere

igiena

nu mentioneaza

Figura 2. Aprecieri pozitive

Se observă o rată mai mare de răspuns,50% i un procent foarte ridicat de aprecieri pozitiveș

la adresa calită ii serviciilor i a personalului : 43,9% din pacientele de 18-30 de ani i 51,1% dinț ș ș

56



totalul pacientelor de vărstă cuprinsă între 31-45 de ani, care au ales să- i exprime deschisș

răspunsul.

0

5

10

1520

25

sub

100

euro

101-

200

euro

201-

400

peste

400

ns/nr

calitate servicii sipersonal

conditii hoteliere

igiena

nu mentioneaza

Figura 3. Aprecieri pozitive in functie de venitul net familie

A a cum reiese i din figura 3, din cele 51,7 % cazuri în care s-a înregistrat un răspuns, rataș ș

cea mai mare de nemultumire fa ă de unitatea spitalicească o au pacientele cu un venit de peste 400ț

euro lunar. Din 58,8%, 42,9% reprezintă persoanele multumite în primul rând de calitatea

serviciilor i a personalului i 5,9% cele satisfăcute de condi iile hoteliere.ș ș ț

0

5

10

15

20

25

sub 100

euro

101-200

euro

201-400

euro

peste

400

euro

ns/nr

calitatea servicii personal

conditii hoteliere

igiena unitatii

lipsa dotari

nu mentioneaza

Figura 4. Aprecieri negative in functie de venitul net familie

Înregistram i în cazul figurii 4 o rată de răspuns destul de mica. De 40,7% din totalulș

pacientelor intervievate. Dintre participantele care au răspuns însă, frecven a cea mai mare o areț

nemul umirea cu privire la condi iile hoteliere (una din temerile principale ale personalului iț ț ș totodată o problemă pentru a cărei rezolvare se fac eforturi constant, de i insuficiente ănș

57



comparative cu cererea pie ei), începănd de la pacientele cu venit de peste 101 euro (4 din 48ț

paciente cu venit între 101-200 euro, 6 din 42 cu venit între 201-400, i 8 din 34 cu venit peste 400ș

euro).

În urma aplicării chestionarului în saloane, reiese un feneomen pe cât de interesant, pe atît

de pu in surprinzător : apari ia clinicilor private determină o preferin ă pentru acestea chiar i dinț ț ț ș partea indivizilor care nu au mai avut vreodată contact cu ele. Aceste tendin e sunt redate în cele ceț

urmeaza, in ultimul graphic prezentate în această lucrare.

0

10

20

30

40

50

60

70


spital privat

spital public

indiferent

nc/nr

Figura 4. Preferinta spital

Se observă o prevalen ă a preferin ei mamelor tinere (18-30 ani) pentru spitalul privat, înț ț

compara ie cu cele de vârstă mijlocie (31-45 ani) care prefer încă spitalele publice. De i toateț ș pacientele se află internate într-un spital public, cele din prima categorie de vârstă reprezintă o

tendin ă destul de generală în ultimii ani, aceea de a acorda mai multă încredere firmelor private.ț

Concluzii

Aplicarea regulate a unor chestionare care să măsoare satisfac ia pacien ilor, punerea înț ț

func iune a unui sistem de măsurare a calită ii serviciilor medicale oferite care să fie centrat peț ț pacient i pe nevoile acestuia va permite imbunătă irea calită ii actului medical atât în institu iileș ț ț ț

publice cât i în cele private.ș

Pentru a-si restabili prestigiul, clinicile publice vor trebui să- i înte ească eforturile deș ț

autoîmbunătă ire, sub toate aspectele. Aceasta nu doar din pricina necesită ii de a se conformaț ț

normelor europene, ci si dintr-un alt considerent, mult mai simplu i totodată mai puternic :ș legea

concurentei. Îmbunătă irea calită ii vie ii este esen ială, iar daca autorită ile nu iau măsuri în acestț ț ț ț ț

sens cât mai curând, companiile particulare cu siguran ă o vor face. Care ar fi rolul specialistilor înț sănătate publică? Cred că Acela de a asista pe oricare dintre ini iatori în trasarea direc iilor corecteț ț

58



pentru producerea schimbărilor necesare, pentru optimizarea condi iilor i a calită ii actuluiț ș ț

medical.

59



CAPITOLUL IV

STIMULAREA CONCUREN EI IN SISTEMUL SANITAR Ț

Piata medicala a devenit extrem de concentrata ca urmare a cresterii numarului de fuziuni si

achizitii. Aceste consolidari pe piata medicala poate avea efecte anticoncurentiale si procompetitive

datorita cresterii puterii de piata, economiei de scara, domeniului de aplicare si consecinte asupra

calitatii.

Calitatea politicilor de preturi compatibile mediului concurential:

- practice loiale;

Economia medicală este o economie a serviciilor unde se manifestă tendinţa de alunecare

a pieţii concurenţiale într-un spaţiu în care preţurile nu operează liber, pe bază de cerere şi ofertă,

fiind adeseori convenite prin negocieri ale organismelor colective ce reprezintă autoritatea publică.

Prin acest sistem, resursele sunt distribuite şi procesate astfel, încât să satisfacă anumite

cerinţe colective. Indiferent de cantitatea şi tipul serviciilor de sănătate, tranzacţia de piaţă trebuie să

aparţină unei valori neviciate, stabilită concurenţial prin:

- cerere – cantitatea de servicii solicitată la un anumit moment de comunitate (beneficiari).

Principalii factori care influenţează cererea sunt:

- costul / preţul serviciilor medicale;

- costul serviciilor conexe;

- venitul personal şi nivelul de educaţie;

- vârsta, ocupaţia şi unele obiceiuri familiale;

- ofertă – cantitatea de servicii pe care producătorii (furnizorii) o oferă într-un anumit

moment şi la un anumit preţ.Principalii factorii care influenţează oferta sunt:

- costul de producţie (frecvent dificil de calculat);

- substituirea resurselor (capital / muncă);

- procedeele de plată aplicate (influenţează comportamentul furnizorilor şi beneficiarilor);

- terapii adoptate (raportul îngrijiri primare / secundare);

- impactul asupra structurilor sociale (autorităţi administrative, servicii sociale, organizaţii

nelucrative).

60



Raportul, cerere / ofertă este definit prin preţul de echilibru, respective de calitatea şi

cantitatea de servicii solicitată ce urmează a fi utilizată de societate.

Nevoia de sănătate este un concept mai nou care implică individul şi societatea şi

influenţează comportamentul consumatorilor prin intermediul factorilor:

- psiho-biologici – nivelul de sănătate şi morbiditate în funcţie de vârstă, sex, natura şigradul de autonomie precum şi gravitatea şi importanţa comunitară acordată bolii;

- medicali – felul, tipul, structura şi obiectivele de sănătate urmărite prin derularea

programelor;

- demo-sociali – caracteristicile demografice ale unei populaţii specifice (categoria

profesională, nivelul de instruire, structura

menajului), precum şi posibilităţile de a obţine îngrijiri medicale adecvate (publicitate, grad

de autonomie şi acces, etc.);- economici – structura şi capacitatea economică a societăţii, costul programelor de sănătate

implementate, precum şi natura, modul de

formare şi funcţiune a preţurilor serviciilor medicale.

Evaluarea nevoii de sănătate a populaţiei este o activitate dificil de realizat, imprecisă,

supusă hazardului moral, care progresiv se intensifică şi deseori permite consumul excesiv de

îngrijiri de sănătate în cazul în care beneficiarii nu suportă nemijlocit, integral sau gradual plata

serviciilor respective.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte nevoia de sănătate ca fiind o cerinţă determinată

ştiinţific prin care se cuantifică măsurile preventive, curative şi recuperatorii, necesare individului şi

comunităţii după următoarea structură:

- nevoi deschise necesare populaţiei, percepute de individ şi recunoscute de autorităţi;

- nevoi dimensionate de profesionişti, care adeseori sunt mai mari decât cele recunoscute de

autorităţi;

- nevoi confirmate ştiinţific;

- cerinţa potenţială (estimată);

- cerinţa exprimată (reală).

Nevoia socială de sănătate este relevată prin următoarele tipuri de informaţii:

- epidemiologice – gradul de incidenţă şi prevalenţă a afecţiunilor, distribuţia sănătăţii şi a

bolilor, a factorilor de risc şi a celor de protecţie a comunităţii;

- medico-instituţionale – cunoaşterea terapiilor ce pot fi asigurate de către structurile de

sănătate şi specialiştii în domeniu;

- economice – eficienţa şi eficacitatea serviciilor asigurate populaţiei în condiţiile menţinerii

standardelor nominale de calitate.

61



Nevoia de sănătate a individului este dependentă de starea reală, compusă frecvent cu

nivelul scăzut de cunoştinţe medicale de care dispune.

Această realitate permite uneori, producerea „relaţiei de agenţie”, prin care cadrul medical

(agent) concluzionează şi decide pe bază de diagnostic, în interesul altei persoane (pacient),

fenomen cunoscut în sistemul îngrijirilor de sănătate sub denumirea de „cerere indusă de ofertă”.Raţionalizarea serviciilor necesare, raportate la nevoile de sănătate reale identificate la nivel

populaţional poate fi asigurată prin separarea entităţilor achizitoare de servicii, în numele populaţiei

de cele care furnizează servicii, întrucât cumpărătorii sunt frecvent dominaţi de interesele

profesioniştilor.

Factorii de succes în sănătate sunt dependenţi de contextul concurenţial în care

aceasta acţionează pe piaţa prin:

- dinamism; orientarea şi reorientarea perpetuă a deciziilor, implicând uneori forme şimanifestări radicale;

- simplitate; utilizarea unor metode, tehnici şi procedee exprese, uşor de aplicat;

- autonomie; atât a personalului executant cât şi autonomia operaţională, exprimată perpetuu

într-o formă dialectică, de încurajare a iniţiativei şi întreprinzătorilor;

- dimensiune; orientarea către afaceri cheie, implicând valori mari, în consecinţa analizei şi

specializării activităţii proprii;

- control; iniţierea unui sistem eficient de lucru şi utilizarea riguroasă a controlului şi

autocontrolului în toate etapele de activitate.

La nivelul relaţiilor interumane se impune un contact real şi permanent cu echipa de lucru şi

pacienţii pentru receptarea factorilor negativi de influenţă, precum şi disfuncţiilor care solicită

modificări în regim de oportunitate. Pentru a nu afecta interesul economic al cabinetului sau

instituţiei vizate este necesară:

- îmbunătăţirea productivităţii proprii şi a salariaţilor;

- perfecţionarea pregătirii periodice a personalului prin cursuri sau alte forme moderne,

relevante şi cu impact;

- orientarea salariaţilor şi utilizarea acestora în domeniile, activităţile sau acţiunile pe care le

stăpânesc mai bine.

62



In România, concuren a din domeniul sanitar este mare, ceea ce îi nemul ume te peț ț ș

reformatori este faptul că, desi concuren a a reu it să dea na tere unor inova ii care au contribuit laț ș ș ț

cre terea calită ii,ea pare să fi dat gre la capitolul esen ial al costurilor. O analiză mai atentă aratăș ț ș ț

nu că politica de promovare a concuren ei dă gre , ci că interesele existente la nivelul sistemului auț ș

fost distorsionate într-o asemenea măsură încât regulile normale ale concuren ei nu se mai aplică.ț Pre urile rămân mari chiar dacă oferta de servicii depă e te cu mult cererea. Tehnologiile rămânț ș ș

scumpe, clinicile private si medicii au în continuare clien i chiar dacă practică pre uri mai mariț ț

pentru serviciile de aceea i calitate sau nu oferă servicii de calitate superioară. Până de curând, erauș

stimulate doar inova iile care măreau costurile sau îmbunătă eau calitatea indiferent de cost.ț ț

Pentru a avea succes, reforma trebuie să înceapă cu în elegerea felului în care sistemul actualț

stimulează concuren a neproductivă.ț

Interesele plătitorilor sunt adeversarele pacien ilor i prestatorilor ț șÎn domeniul medical, decizia de cumpărare, plata i recep ia serviciilor sunt separate, astfelș ț

clien ii sunt dispusi pe mai mult niveluri: angajatorii, care cumpără servicii medicale pentruț

angaja ii lor, al i plătitori, cum ar fi companiile de asigurări i organiza iile de între inere a sănătă ii,ț ț ș ț ț ț

care încasează prime i apoi îi plătesc pe prestatori pentru serviciile oferite abona iilor lor, pacien ii,ș ț ț

care beneficiază în ultimă instan ă de serviciile medicale, i medicii, care stabilesc sau le recomandăț ș

pacien ilor analize i tratamente.ț ș

Ace ti clien i au interese diferite. Angajatorii sunt interesa i să plătească prime cât mai miciș ț ț

i să ofere o asigurare medicală cât mai cuprinzătoare pentru a-si păstra angaja iisau a îndepliniș ț

obliga iile contractuale. Ceilal i plătitori sunt interesa i să cheltuiască cu îngrijirea pacien ilor maiț ț ț ț

pu in decât au încasat sub formă de prime. Pacientul asigurat este interesat să găsească serviciiț

medicale de cea mai bună calitate, idiferent de cost, iar medicul care face trimitrea este interesat de

multe ori să solicite mai multe servicii.

Cum plătitorii nu sunt ultimii răspunzători din punct de vedere legal pentru costurile

suportate de pacien ii asigurar i, pacien ii sunt cei care plătesc până la urmă. Conflictul de intereseț ț ț

dintre plătitor i pacien i ii determină pe cei dintâi să folosească metode originale i complicate cuș ț ș

scopul de a refuza asigurările medicale persoanelor care ar putea ”inghi i” mai multi bani din acestț

punct de vedere. Plătitorul devine adversarul, nu aliatul pacientului, el refuzând să se achite de

obliga ii ori de câte ori este posibil.ț

Interesul pacien ilor scad importan a acordată costurilor ț ț

În situa iile urgente sau în care via a este pusă in pericol, pacien ii si familiile lor acordăț ț ț

rareori importan a pre ului. De când trebuie să beneficieze de servicii de rutină, direc ionare sau săț ț ț

aleagă un program medical, majoritatea pacien ilor nu pare au fost interesa i să ia în calcul costurile.ț ț

Pacien ii au rareori acces la informa ii cu privire la pre urile practicate.ț ț ț

63



Majoritatea angaja ilor aleg programele de asigurare fără să se uite la pre .Uneori ei nuț ț

plătesc deloc pentru serviciile medicale, alteori, pre urile programelor concurente sunt uniformizateț

de către angajator, care încasează diferen a, ceea ce îi face pe angaja i să nu mai poată alege un planț ț

mai pu in costisitor.ț

Interesele prestatarilor contribuie la cre terea costurilor ș

Pe o pia ă competitivă care func ionează cum trebuie, dorin a producătorilor de a cre teț ț ț ș

pre urile sau de a stimula cererea este contrabalansată de cumpărătorii care achizi ionează doar ceeaț ț

ce le trebuie si ce- i pot permite. Cererea cre te atunci când pre urile scad sau când calitatea oferităș ș ț

pentru un anumit pre cre te.ț ș

Spitalele i policlinicile – interesate să încaseze cât mai mul i baniș ț

Începând din perioada postbelică, spitalele au fost plătite fără a fi prevăzut un plafon, ceea

ce a dus la rapida mărire a costurilor acestora.Sistemul plă ilor neplafonate a trebuit să fie corectat, ceea ce i-a făcut pe prestatori să deaț

dovadă de zel exagerat în aplicarea tratamentelor. Însă plata unui pre fix distorisoneazăț

stimulentele în direc ia opusă, oligându-i pe prestatori să aplice tratamente superficiale i să-iț ș

trimită prematur acasă pe pacien i. Aceste lucurui creează pericolul ca tratarea superficială sauț

externarea prea devreme a pacien ilor să ducă la cre terea costurilor totale ca urmare a măririiț ș

propor iei problemelor de sănătate recurente sau prelungite.ț

Medicii – interesa i să ofere mai multe servicii i să le recomande pe cele scumpeț ș

În prezent medicii sunt interesa i să mărească volumul serviciilor prestate, chiar dacă acesteț

servicii prestate suplimentar nu contribuie la reducerea costurilor sau la îmbunătă irea rezultatelor ț

actului medical. Medicii care dispun de timp i de posibilită i materiale pot cre te cererea efectuândș ț ș

mai multe analize i proceduri.ș

Pe lângă îngrijirea pe care o oferă, medicii ac ionează ca niste intermediari în numeleț

pacien ilor proprii, cerând efectuarea unor analize sau făcând trimiteri. În mod obisnuit, mediciiț

care fac trimiteri n-au fost interesa i să aleagă un laborator, un serviciu auxiliar sau un alt prestator ț

cu tarife mai mici din moment ce asigurarea pacien ilor acoperă costul serviciilor medicale prestate.ț

În schimb, accesibilitatea, rela iile vechi, calitatea percepută sau câstigurile rezultate dinț

participarea cu capital la crearea unor laboratoare sau facilită i i-au determinat pe mediciiț

independen i să facă trimiteri către anumite unită i.ț ț

Interesul fa ă de efectuarea mai multor analize i proceduri medicale este foarte puternicț ș

atunci când medicul este legat din punct de vedere financiar de o anumită unitate sau aparatură

- practice anticoncurentiale;

64



Investigatii privind posibile cazuri de politici anticoncurentiale ce influienteaza

calitatea actului medical in dauna consumatorilor

CONCLUZII

Statutul spitalelor i,în general al unită ilor sanitare trebuie redefinit prin prisma viitorului,ș ț

având în vedere faptul că institu iile medicale devin cu timpul ”centre de terapie”, care presteazăț

servicii de sănătate în ambulatoriu i sta ionare, fiind orientate în func ie de client (pacient) i deș ț ț ș

procese. Mentalitatea de a ”administra” institu iile medicale nu mai corespunde progresuluiț tehnologic i nici profilului actual al cerin elor pacientului. Dispensarele medicale, spitalele,ș ț

caminele pentru bătrâni, precum firmele care organizează asistenyă medicală la domiciliu au nevoie

de o conducere care are obiective clare definite i oferă strategii, planuri sau metode ce fac posibilăș

realizarea acestora.

Institu iile sanitare se pot dezvolta i transforma în centre ultra moderne de asisten ă iț ș ț ș

servicii medicale numai pe baza aplicării i perfec ionării continue a managementului care tineș ț

seama de toate condi iile i cerin ele specifice domeniului medical. Explozia costurilor la nivelulț ș ț

tuturor unită ilor sanitare, descoperirile revolu ionare în domniulul medicinei i tehnicii,ț ț ș

amplificarea concuren ei dintre institu iile medicale, calitatea municii sunt numai câ iva dintreț ș ț

factorii dinamici care ac ionează în domeniul serviciilor publice de sănătate.ț

Explozia costurilor la nivelul unită ilor sanitare conduce la apari ia sau modificarea unor ț ț

acte juridice care vizează reducerea acestor costuri. Dinamica legisla iei, precum i diminuarea sauț ș

chiar lipsa mijloacelor financiare impun existen a unui management flexibil al serviciilor publice deț

sănătate caracterizat prin folosirea efectivă i eficientă a resurselor disponibile.ș

Descoperirile revolu ionare în medicină i tehnică deschid noi perspective i posibilită iț ș ș ț

pentru diagnosticarea i tratarea bolilor. Datorită acestei dezvoltări fără precedent, cerin eleș ț

societă ii în ceea ce prive te serviciile medicale sporesc tot mai mult, fapt ce conduce la cre tereaț ș ș

costurilor. Medicina poate realiza foarte mult, însă nu tot ce este realizabil poate fi i plătit. Deș

aceea, autorită ilor din sectorul de sănătate le revine pe viitor misiunea de a planifica, în consens cuț

to i participan ii, un program de de finan are adecvat pentru introducerea procesului tehnic înț ț ț

domeniul sanitare. Având în vedere faptul că amplificarea concuren ei dintre institu iile medicale seț ț

resimte din ce în ce mai mult, unită ile sanitare trebuie să-si dezvolte anumite avantaje competitiveț

prin diversificarea materială i morală a pacien ilor, respectiv a personalului medico-sanitar.ș ț

65



Constituirea de re ele, grupări sau asocia ii între unită ile sanitare cu acela i profil sau cu profiluriț ț ț ș

diferite s-a intensificat, urmărindu-se asigurarea superiorită ii fa ă de institu iile concuren iale iț ț ț ț ș

atragerea unui număr cât mai mare de pacien i. În acest sens, unită ile sanitare de prestigiu auț ț

dezvoltat i un compartiment propriu de marketing.ș

O dată cu sporirea concuren ei în sectorul sanitar, calitatea muncii devine un factor strategicț de succes. În toate institu iile medicale este necesară implementarea unui management al calită ii,ț ț

care să îmbine calită ile serviciilor oferite cu eficien a lor economică. Acest tip de management areț ț

în centrul său concep ional pacientul, pe care îl consideră ”client” i,deci, element determinantț ș

pentru activitatea unei unită i sanitare. Managementul serviciilor publice de sănătate conceput înț

func ie de pacient i nevoile sale va revolu iona în viitor întreaga structură i func ionalitate aț ș ț ș ț

institu iilor medicale.ț

Aplicarea regulate a unor chestionare care să măsoare satisfac ia pacien ilor, punerea înț ț func iune a unui sistem de măsurare a calită ii serviciilor medicale oferite care să fie centrat peț ț

pacient i pe nevoile acestuia va permite imbunătă irea calită ii actului medical atât în institu iileș ț ț ț

publice cât i în cele private.ș

Pentru a-si restabili prestigiul, clinicile publice vor trebui să- i înte ească eforturile deș ț

autoîmbunătă ire, sub toate aspectele. Aceasta nu doar din pricina necesită ii de a se conformaț ț

normelor europene, ci si dintr-un alt considerent, mult mai simplu i totodată mai puternic : legeaș

concurentei. Îmbunătă irea calită ii vie ii este esen ială, iar daca autorită ile nu iau măsuri în acestț ț ț ț ț

sens cât mai curând, companiile particulare cu siguran ă o vor face. Care ar fi rolul specialistilor înț

sănătate publică? Cred că Acela de a asista pe oricare dintre ini iatori în trasarea direc iilor corecteț ț

pentru producerea schimbărilor necesare, pentru optimizarea condi iilor i a calită ii actuluiț ș ț

medical.

66



BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureşti,2004

2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureşti,2002

3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van

den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for

Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.

4. Enachescu, D. Sănătate publică i management sanitar, Editura All, Bucure ti 1994ș ș

5. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,2003

6. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International

Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.

7. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.

8. Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj-

Napoca,2004

9. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii10. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul

organizaţional din sănătatea publică.Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003

11. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţile

sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004

12. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,

2004.

13. Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,

Bucureşti, 2006.

15. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura AGIR,

Bucureşti, 2006.

16. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.

17. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic. Editura

ULBS, Sibiu, 2004.

18. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei, Bucureşti, 2004.

67



19. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga

din Sibiu, Sibiu, 2000.

20. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii

„Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2006.

21. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004

22. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a infecţiilor

nosocomiale

23. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucureşti,

2002.

24. Plumb,I. Managementul serviciilor publice, Editura ASE Bucure ti, 2003ș

25. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii 950/26.07.200426. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Quality

in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.

27. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring quality

of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care,

2000; 12 (4): 281-295.

28. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision,

Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington,

D.C., 2005.

29. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.Managementul Spitalului.

Editura Public H Press,Bucureşti,2006

30. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Quality

and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. International

Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.

31. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii din Piteşti,

Piteşti, 2007.

32. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs universitar. Editura

Universităţii din Piteşti, Piteşti, 2007.

33. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării

durabile în organizaţia bazată pe cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.

34. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor.

Studii de caz, Editura Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.

35. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate.Editura Expert,Bucureşti,2000

68



69



70

Calitatea Serviciilor Medicale

Documents

Transcript of Calitatea Serviciilor Medicale